ICU Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage

(Neurology and Neurosurgery, Boston University School of Medicine, BostonMedical Center, Boston, MA, USA)

Green, et al *

J Intensive Care Med 2013 28: 341

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Recopilacion y Traducción:

JC. Vergara. (diciembre 2013)

Recognition/Clinical Manifestations/ Diagnosis

1. Noncontrast head CT should be obtained in any patientwith signs and symptoms suggestive of aneurysmal SAH(class I, level B).

2. Lumbar puncture should be obtained in any patient withsigns and symptoms suggestive of aneurysmal SAH whenthe CT is negative (class I, level B).

3. Conventional catheter angiography should be performed tolocate aneurysms in patients with clinical evidence ofaneurysmal SAH (class I, level B).

4. Both CTA and MRA can be used to locate aneurysmsin patients with aneurysmal SAH when an immediateconventional angiogram cannot be obtained (class IIa,level B).

Treatment Pre-Securing of Aneurysm

1. The blood pressure should be closely monitored andcontrolled to a maximum systolic blood pressure of 150to 160 mm Hg in the pre-securing phase (class I, level B).

2. Sodium nitroprusside should be avoided in patients withaneurysmal SAH (class III, level C).

3. A short course (<24 hours) of antifibrinolytic therapy thatis discontinued after early aneurysm securing may beconsidered to reduce the risk of rebleeding (class IIb, level B).

Treatment of Aneurysm

1. Ruptured aneurysms should be secured by surgicalclipping or endovascular coiling to reduce the risk ofrebleeding (class I, level B).

2. Ruptured aneurysms should be secured early (class IIa,level B).

3. The decision to treat with surgical clipping or endovascularcoiling should be made by teams with expertise in bothtechniques and should be based on characteristics of theindividual patient and aneurysm (class I, level B).

4. For patients with ruptured aneurysms for which treatmentby surgical clipping and endovascular coiling are determinedto be equally appropriate by a team of neurosurgeonsand neurointerventionalists, endovascular coilingis the preferred technique (class I, level B)

Treatment Post-Securing of Aneurysm

1. An external ventricular drain should be urgently placed inpatients with SAH with imaging evidence of hydrocephalusand altered consciousness (class IIa, level B).

2. Intracranial pressure monitoring should be considered inthose patients with SAH having somnolence, headache,nausea, vomiting, and pupil changes such as dilationand/or sluggish to no constriction to light stimulus (classIIa, level C).

Reconocimiento/ Manifestaciones clínicas / Diagnóstico

1 . Una CT craneal sin contraste se debe obtener en cualquier paciente con signos y síntomas sugestivos de HSA por aneurisma (clase I, nivel B).

2 . Una P. lumbar se debe obtener en cualquier paciente con signos y síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea por aneurisma cuando la TC es negativa (clase I, nivel B).

3 . La Angiografía por catéter convencional se debe realizar para localizar aneurismas en pacientes con evidencia clínica de HSA por aneurisma (clase I, nivel B).

4 . Tanto la CTA como la MRA se pueden utilizar para localizar los aneurismas en pacientes con HSA por aneurisma cuando no se puede obtener una inmediataangiografía convencional (clase IIa, nivel B).

Tratamiento Pre- Aseguramiento de Aneurisma

1 . La presión arterial debe controlarse estrechamente para lograr una presión máxima arterial sistólica de 150 a 160 mm Hg en la fase de pre - aseguramiento (clase I, nivel B).

2 . El nitroprusiato de sodio debe evitarse en pacientes conHSA por aneurisma ( Clase III, Nivel C).

3 . Puede considerarse un curso corto (<24 horas) de tratamiento antifibrinolítico, que se interrumpe después del aseguramiento precoz del aneurisma, para reducir el riesgo de resangrado (clase IIb , nivel B).

Tratamiento del aneurisma

1 . Los Aneurismas rotos deben ser asegurados por clipping quirúrgico o coiling endovascular para reducir el riesgo deresangrado (clase I, nivel B).

2 . Los Aneurismas rotos se deben asegurar precozmente ( clase IIa, nivel B).

3 . La decisión de tratar con clipping quirúrgico o coiling endovascular debe tomarse por equipos con experiencia en ambas técnicas y debe basarse en las características individuales del paciente y del aneurisma (clase I, nivel B).

4 . En pacientes con aneurismas rotos y cuyo tratamientopor clipping quirúrgico o coiling endovascular se consideraser igualmente apropiado por un equipo de neurocirujanosy neurocirujanos , el coiling endovascular es la técnica preferida (clase I, nivel B)

Tratamiento Post- Aseguramiento de Aneurisma

1 . Un drenaje ventricular externo se debe colocar con urgencia en pacientes con HSA con hidrocefalia en pruebas de imagen y alteración de la conciencia (clase IIa, nivel B).

2 . La Monitorización de la presión intracraneal se debe considerar en aquellos pacientes con HSA y somnolencia , dolor de cabeza , náuseas, vómitos , y cambios pupilare como dilatación y / o lenta o ninguna constricción al estímulo luminoso (clase IIa, nivel C) .

3. The choice of osmotic agent for the treatment of intracranial hypertension in patients with SAH should be based on the hemodynamic status of the individual patient.However, hypertonic saline may be more beneficial thanmannitol as it does not lead to volume depletion (classIIb, level C).

4. The prophylactic use of antiepileptic drugs such as phenytoinor levetiracetam should be considered in the presecuring phase (class IIb, level B).

5. Antiepileptic drugs should not be routinely used after theaneurysm is secured (class IIb, level B).

6. The treatment of head and neck pain after SAH should becarefully treated, balancing patient comfort with avoidanceof oversedation and inability to distinguish signs of neurologic worsening from cerebral vasospasm or other causes. Use of a tiered system of analgesics may help achieve this goal (class IIb, level C).

7. The modified Fisher scale should be applied to the admission CT to determine the patient’s risk of vasospasm(class IIa, level B).

8. Frequent serial neurologic examinations and TCD studiesshould be used to detect the earliest evidence of vasospasm(class IIa, level B)

9. Enteral nimodipine at a dose of 60 mg every 4 hoursshould be used to prevent poor outcome in all patientswith aneurysmal SAH (class I, level A).

10. Euvolemia, as determined by fluid balance, urine output,and/or central venous pressure, should be strictlymaintained with the use of isotonic fluids (class IIa,level B).

11. Hemodynamic augmentation in the form of euvolemichypertension should be used as the first-line treatmentof symptomatic vasospasm (class IIa, level B).

12. Urgent endovascular therapy is indicated for patients withsymptomatic vasospasm who do not respond within 2 to 4hours of adequate hemodynamic augmentation (class IIb,level B).

Medical Complications

1. Advanced fever control can be considered for patients withSAH (class IIB, level B).

2. Patients with SAH should be investigated and monitoredfor cardiac complications with electrocardiography andcontinuous cardiac telemetry (class IIa, level B). Measurement of cardiac enzymes on admission, and transthoracic echocardiography should also be considered (class IIb, level B).

3. Volume overload should be avoided after SAH (class I,level B).

4. Serum sodium levels should be carefully monitored afterSAH (class I, level B).

1. A high-normal serum magnesium level should be maintained in patients after SAH (class IIb, level C).

3 . La elección del agente osmótico para el tratamiento de hipertensión intracraneal en pacientes con HSA debe basarse en el estado hemodinámico del paciente individual .Sin embargo , la solución salina hipertónica puede ser más beneficiosa que el manitol , ya que no conduce a depleción de volumen ( clase IIb , nivel C) .

4 . El uso profiláctico de fármacos antiepilépticos , como la fenitoínao levetiracetam debe ser considerado en lal fase presecuring (clase IIb , nivel B).

5 . Los antiepilépticos no deben ser utilizados de manera rutinaria tras asegurar el aneurisma (clase IIb, nivel B).

6 . El tratamiento del dolor de cabeza y cuello tras la HSA debe ser se trató cuidadosamente, balanceando el confort del paciente con evitar la sobresedación y la incapacidad para distinguir signos de empeoramiento neurológico por vasoespasmo cerebral u otras causas . El uso de un sistema escalonado de analgésicos puede contribuir al logro de este objetivo (IIb clase , nivel C) .

7 . La escala de Fisher modificada se debe aplicar a la CT de admisión para determinar el riesgo de vasoespasmo del paciente (clase IIa, nivel B).

8 . Deben utilizarse exámenes neurológicos seriados frecuente y estudios TCD para detectar la más temprana evidencia de vasoespasmo. (clase IIa, nivel B)

9 . La Nimodipina enteral a dosis de 60 mg cada 4 horasse debe utilizar para evitar un mal resultado en todos los pacientes con HSA por aneurisma ( clase I, grado A).

10 . La Euvolemia , según lo determinado por balance de líquidos , la producción de orina ,y / o la presión venosa central , debe ser estrictamente procurada con el uso de líquidos isotónicos (clase IIa, nivel B).

11 . El incremento hemodinámico en forma de hipertensión euvolemica debe ser utilizado como tratamiento de primera línea del vasoespasmo sintomático (clase IIa, nivel B).

12 . La terapia endovascular urgente está indicada en pacientes con vasoespasmo sintomático que no responden en el plazo de 2 a 4 horas de aumento hemodinámico adecuado (clase IIb , nivel B).

Complicaciones médicas

1 . Se puede considerar Control avanzado de la fiebre en los pacientes con HSA (Clase IIb , nivel B).

2 . Los pacientes con HSA deben ser investigados y monitorizados con electrocardiografía y telemetría cardiaca continua para descartar complicaciones cardiacas . (clase IIa, nivel B). La medición de las enzimas cardíacas en la admisión , y la ecocardiografía transtorácica también deben ser consideradas (clase IIb , nivel B).

3 . La sobrecarga de volumen debe ser evitada tras la HSA (clase I, nivel B).

4 . Los niveles de sodio sérico deben ser monitorizados cuidadosamente tras la HSA (clase I, nivel B).

1 . Un nivel alto / normal de magnesio en suero debe mantenerse en los pacientes tras HSA ( Clase IIb , nivel C) .

2. Serum glucose should be strictly maintained between 120and 180 mg/dL in the acute period after SAH (class IIa,level B).

3. The hemoglobin concentration should be maintained >8g/dL in the acute period after SAH (class IIb, level C).

Neurointensivist/Neurologic Intensive Care Unit

1. It is preferable for patients with SAH to be admitted to adedicated neurologic ICU (class IIa, level B).

2 . La glucosa sérica se debe mantener estrictamente entre 120 y 180 mg / dl en el período agudo después de la HSA (clase IIa, nivel B).

3 . La concentración de hemoglobina se debe mantener > 8g / dl en el período agudo tras la HSA ( Clase IIb , nivel C)

Unidad Neurointensivista / intensiva neurológica

1 . Es preferible para los pacientes con HSA ser admitidos en una UCI neurológica dedicada ( clase IIa, nivel B).