2011 Terapia de Movimiento Inducido Por Restricción Del Lado Sano. Alternativa en Pacientes Post-ictus

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Fisioterapia. 2011;33(6):273---277

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REVISIÓN

Terapia de movimiento inducido por restricción del lado sano.

¿Alternativa en pacientes post-ictus?

L. Díaz, A. Pinel ∗ y J. Gueita

Universidad CEU San Pablo, Servicio de Neurología, Hospital Universitario de Getafe, Madrid, España

Recibido el 16 de mayo de 2011; aceptado el 20 de julio de 2011

PALABRAS CLAVEIctus;Neuroplasticidad;Rehabilitación;Terapia porrestricción del ladosano

Resumen

Introducción: Partiendo del concepto de neuroplasticidad, Taub et al. introducen el término deterapia de movimiento inducido por restricción del lado sano (CIMT), demostrando su efectivi-dad por primera vez en humanos y estableciendo las bases de una nueva terapia rehabilitadora.Objetivos: Analizar la evidencia de la efectividad de CIMT.Material y métodos: Se realiza revisión bibliográfica de estudios aleatorizados de CIMT frentea tratamiento rehabilitador convencional en pacientes con ictus y hemiparesia secundaria.Resultados: Numerosos trabajos demuestran diferencias significativas en la mejoría de la fun-ción motora, pero no definitivos en la disminución de la discapacidad. A pesar de la extensa

bibliografía de los últimos 15 años, sigue sin estar establecida la pauta más adecuada en eltiempo de restricción, la intensidad y la duración del programa.Conclusiones: Se precisan nuevos estudios controlados con series más amplias para sentar lasindicaciones de la aplicación de terapia de movimiento inducido por restricción del lado sano.© 2011 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos losderechos reservados.

KEYWORDSConstraint-inducedmovement therapy;Neuroplasticity;Rehabilitation;Stroke

Constraint-induced movement therapy. alternative in stroke patient?

Abstract

Introduction: Based on the concept of neuroplasticity Taub et al. introduced the termconstraint-induced movement therapy (CIMT). They demonstrated its effectiveness for the firsttime in humans and established standards for a new rehabilitation therapy.

Objectives: To analyze the evidence of the effectiveness of CIMT.Material and methods: We review CIMT trials in stroke patients with secondary hemiparesis.Results: Numerous studies show significant differences in improvement in motor function, butwhich were not definitive in reducing disability. Despite the extensive literature of the past15 years, the most adequate treatment regime in proper time constraint, training intensity andprogram duration has still not been established.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (A. Pinel).

0211-5638/$ – see front matter © 2011 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.doi:10.1016/j.ft.2011.07.008

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Conclusions: Further controlled studies with larger series are needed to establish the indica-tions for CIMT.© 2011 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L. All rightsreserved.

Introducción

La enfermedad cerebrovascular aguda (ictus) supone lacausa más prevalente de daño cerebral adquirido. De todoslos pacientes que sobreviven, hasta un 30% precisa asistenciaen el desempeño de sus actividades diarias, lo que planteala necesidad de buscar nuevas técnicas rehabilitadoras paradisminuir el menoscabo que conllevan e intentar mejorar lacalidad de vida del paciente.

Las primeras referencias de tratamiento rehabilitador enpacientes neurológicos aparecen en el siglo xx, donde Lovettaplicó un método de reeducación muscular para pacientesafectados de poliomielitis. En la década de los a ños cua-renta, Elizabeth Kenny, desarrolló la masoterapia, efectivapara aliviar las contracturas dolorosas en los niños afecta-dos por poliomielitis y, posteriormente, el Dr. Herman Kabatdescribió el método de facilitación neuromuscular propio-ceptiva que lleva su nombre. Todos ellos son solo algunosejemplos de lo que se ha ido avanzando a lo largo de losaños1.

Durante años, se pensó que tras un accidente cerebro-vascular se perdía para siempre la función neuronal delárea afectada. Sin embargo, las secuelas del daño cere-bral adquirido (fundamentalmente en el ictus) pueden serparcialmente «reversibles» o «compensadas». Hoy se hablade neuroplasticidad como término que define los ajustesanatomo-funcionales que realizan determinados sectoresque habían permanecido «silentes» o sin una función defi-

nida, en rescate de las funciones que se han perdidoa consecuencia de una lesión anatómica adquirida1. Estapotencialidad para el cambio que posee el SNC se pone enevidencia días después de sufrir una lesión cerebral, inicián-dose un proceso de recuperación que va a depender de laedad del paciente, la dominancia cerebral, el nivel intelec-tual premórbido, el tiempo transcurrido desde su aparición,la magnitud, la extensión y la etiología de la lesión (vascular,traumática, tumoral, degenerativa), entre otras variables.Esta recuperación espontánea tiene sus límites, por lo quedeterminadas estrategias (farmacológicas, físicas y cogniti-vas) pueden estimular, modular y controlar estos procesos2.

En los pacientes con ictus, inicialmente la parálisisque se produce es totalmente fláccida y, posteriormente,

comienza la recuperación de algunos movimientos conpatrones sinérgicos marcados por la espasticidad. En elmiembro inferior dominará un patrón extensor, mientrasque en el miembro superior será un patrón flexor3. Unprograma de rehabilitación iniciado en un tiempo adecuadoposterior al ictus, logra en mayor o menor grado objetivoscomo la independencia para la marcha, la independenciaen las actividades de la vida diaria y el ajuste psicológicoante la nueva situación4. Sin embargo, en la mayor parte delos casos se observan mejores resultados en la recuperaciónfuncional del miembro inferior que en el miembro superior,motivado por la complejidad funcional de este último, ala que se unen con frecuencia complicaciones derivadas de

la espasticidad, como subluxación por retracciones tendi-

nosas, y un hombro doloroso secundario5

. La evolución delmiembro parético llega a alcanzar una movilidad limitadabajo un patrón sinérgico en flexión poco funcional, porlo que el paciente resuelve sus necesidades utilizando laextremidad superior no afectada. Es lo que denominamos«aprendizaje del no uso»: el individuo ha aprendido a nousar la extremidad afectada.

La terapia de movimiento inducido por restricción dellado sano (constraint-induced movement therapy [CIMT])se plantea en el año 1977 con estudios experimentales enprimates, provocándoles un daño neurológico, dando lugara una hemiparesia en una de las extremidades superiores.Mediante la inmovilización de la extremidad sana, y el entre-namiento de la extremidad afectada con tareas repetitivas y

específicas, se inducía su uso de forma permanente, mante-niéndose durante el resto de la vida del primate. Partiendode este concepto, en la última década, a partir de los traba-jos de investigación de Taub et al.5 se introduce en humanos,como alternativa de tratamiento fisioterapéutico en pacien-tes que sufren una hemiparesia posterior a un ictus. Elobjetivo es la restauración funcional de la extremidad supe-rior afectada.

Objetivos

Este trabajo intenta dar una visión general de la situaciónactual de la terapia por restricción del lado sano, de sus

bases e indicaciones. Mediante la revisión de la bibliografíaen las últimas dos décadas se intenta analizar la eviden-cia de la efectividad de la CIMT en pacientes con dañocerebral adquirido (fundamentalmente patología cerebro-vascular) con hemiparesia secundaria.

Estrategia de búsqueda

Se realizó una búsqueda bibliográfica en múltiples bases dedatos y otros recursos de medicina basada en la evidencia:Biblioteca Cochrane Plus, EMBASE, MEDLINE, MD-CONSULT yEBSCO. Las palabras claves de búsqueda fueron ictus, neuro-plasticidad, rehabilitación y terapia por restricción del lado

sano. También se revisan trabajos realizados con neuroima-gen funcional y CIMT, y series de casos de CIMT aplicada endaño cerebral adquirido de causa no vascular.

Selección de estudios

Se seleccionaron todos los estudios aleatorizados publicadoshasta junio de 2011 que incluían ensayos aleatorizados conCIMT, o CIMT modificada (mCIMT) frente a terapia rehabilita-dora convencional. Se seleccionaron un total de 24 trabajos.Se excluyeron artículos que incluían series de casos. Elobjetivo primario de todos ellos fue la disminución de la dis-capacidad (medida según el uso de la extremidad afectada


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en las actividades diarias) y el secundario la mejoría en lafunción motora de la extremidad afectada, valoradas segúndiferentes escalas de medición (ARAT, WMFT, MAL).

Síntesis de resultados

Taub et al. realizan el primer ensayo de CIMT frente a rehabi-

litación convencional en pacientes con hemiparesia por ictuscrónico (> 1 año de evolución). Entre los criterios de inclu-sión se precisaba mantener una habilidad para la extensióndel carpo > 20◦ y de metacarpo-falángicas e interfalángicasde 10◦. Se aplicó un entrenamiento intensivo de 6 h al díadurante 2 semanas mediante la realización de tareas repeti-tivas (actividades típicas de la vida diaria) con complejidadcreciente, y con restricción de la extremidad sana en el 90%de las horas de vigilia.

El grupo de Taub es el primero en conseguir resultadosfavorables con terapia de restricción del lado sano esta-dísticamente significativos5. Posteriormente, durante lasúltimas dos décadas, la terapia por restricción se ha ava-lado por importante evidencia científica. En el año 2009la Cochrane publica una revisión sistemática de 19 estu-dios aleatorizados6 comparativos de CIMT, o su versiónmodificada en cuanto al tiempo de restricción (5-8 h/día)o las horas de tratamiento rehabilitador intensivo (5-45h/semana, durante 2-10 semanas), con las técnicas de reha-bilitación convencional. Los criterios de inclusión incluíana pacientes con ictus y hemiparesia secundaria capaces demantener 20◦ la extensión de carpo, 10◦ en metacarpofa-lángicas e interfalángicas, ausencia de espasticidad grave yde deterioro cognitivo. El tiempo medio transcurrido desdeel ictus hasta el inicio del tratamiento fue de 14 días a92 meses. Los resultados fueron favorables, aunque modes-tos y con series cortas, con una media de 15 pacientes7-20

El ensayo EXCITE, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego,del grupo de Wolf et al, publicado en el año 2006, es elque consigue reclutar un número más grande de pacien-tes, con un total de 19920. Los pacientes fueron divididosen dos grupos: el grupo control recibió tratamiento reha-bilitador convencional y el grupo de casos fue sometido aun programa de CIMT durante 2 semanas, mediante inmovi-lización del 90% del tiempo de vigilia de la extremidad noafectada, y un programa de entrenamiento intensivo de 6h diarias. Se demostró una mejoría estadísticamente signi-ficativa, medida 2 semanas después de la intervención, ypersistente un año después. Se demostró una reducción enel tiempo necesario para la realización de algunas tareasespecíficas (Wolf Motor Function Test), y también se demos-

traron diferencias significativas en la cantidad de uso y lacalidad del movimiento del brazo (Motor Activity Log)20.Posteriormente, se publican 4 trabajos más, con un totalde 146 pacientes, con mejoría significativa en cuanto a lamejoría de la función motora, pero no definitivos en ladisminución de la discapacidad21-24. Wang et al. publicanel último trabajo, donde aleatorizan a 30 pacientes en 3brazos: terapia convencional, terapia intensiva y CIMT modi-ficada, con aparente ventaja de esta última sobre las demás,medida mediante la escala de Wolf a las 2 y a las 4 semanaspostratamiento25.

Basándose en el concepto de neuroplasticidad y su posibi-lidad de modulación, existen varios trabajos realizados con

pruebas funcionales con tomografía con emisión de positro-nes (PET) o con resonancia magnética (RM) que demuestranel incremento de la extensión de la representación de lamano en la corteza motora contralateral y activación de lacorteza motora ipsolateral a la extremidad afectada despuésde la terapia por restricción del lado sano26,27. No se eviden-cian cambios con el movimiento de la mano no afectada.En la estimulación magnética transcraneal los potencia-

les evocados motores del hemisferio afectado aumentansignificativamente de amplitud, frente al hemisferio noafectado28.

Por otra parte, aunque la idea inicial de aplicación deesta terapia se plantea para la hemiparesia braquial secun-daria a ictus, también se han realizado trabajos en pacientescon ictus con afectación de las extremidades inferiores, entrastornos de la marcha y en otras patologías neurológicas,como traumatismo craneoencefálico y medular, enfermedadde Parkinson29, distonías focales y esclerosis múltiple30. Enalgunos de ellos se obtienen efectos positivos y significati-vos, aunque con series muy cortas que no permite establecerconclusiones. En niños, se han realizado trabajos con ictuscrónico31, traumatismo craneoencefálico32 y con parálisiscerebral infantil (PCI)33,34. Gordon et al. reclutan un totalde 42 niños con PCI entre 3,5-10 años para un estudio dobleciego de CIMT, 90 h frente al equivalente en terapia bima-nual, sin encontrar diferencias significativas entre ambasterapias35.

Conclusiones

Dentro del equipo multidisciplinar de rehabilitación, el fisio-terapeuta y el terapeuta ocupacional son algunos de losprofesionales imprescindibles que tratan las alteraciones dela función motora y favorecen la adquisición de la máxima

autonomía o independencia del paciente con daño cerebraladquirido. Entre los objetivos de la rehabilitación destacala reeducación en las actividades de la vida diaria, básicase instrumentales.

En el campo de la rehabilitación neurológica existe unamplio abanico de métodos propuestos, sin que ningunohayademostrado ser superior a los demás. La elección entre ellosva a estar determinada sobre la base de la etiología deldaño cerebral, el momento evolutivo, las características delpaciente y los objetivos planteados. Tampoco la intensidadidónea de la terapia ha sido determinada sin haber podidoestablecer un mayor beneficio con programas más inten-sivos. A las técnicas más clásicas de rehabilitación, comoson las técnicas de compensación y facilitación (incluyen

terapias como la de Bobath, Brunstrom y facilitación neuro-muscular tipo Kabat), se han añadido las últimas dos décadasnuevos enfoques basados en los descubrimientos sobre laplasticidad del cerebro adulto y la posibilidad de influir enla reorganización cerebral tras un ictus, mediante técnicasespecíficas de rehabilitación como la CIMT.

La bibliografía revisada de CIMT muestra una mejoratanto del déficit motor, como del uso funcional del miembrosuperior afectado en pacientes con ictus crónico, subagudoy agudo, siempre que el ictus provoque un déficit motorincompleto. Existen numerosos trabajos que demuestran suefectividad, incluso su superioridad frente a la terapia reha-bilitadora tradicional en cuanto a la mejoría de la función


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motora, pero no definitivos en la disminución de la discapa-cidad.

Sobre la base de estos resultados, queda sin responder labaja aceptación y seguimiento, tanto por parte de los tera-peutas como de los pacientes. Esto podría deberse a dosrazones fundamentales; por una parte, el coste de la CIMT y,por otra, el entrenamiento es muy intensivo y cansado parapacientes que han sufrido un ictus. Se han planteado solucio-

nes para abaratar costes como la aplicación en el domiciliomediante instrucción a un familiar, con una evolución tanfavorable como en el centro de rehabilitación. También sehan propuesto diferentes modificaciones en la técnica ini-cial de Taub para mejorar la tolerabilidad al disminuir laintensidad de entrenamiento.

Por último, se plantea la hipótesis de si esta terapia demovimiento inducido por restricción del lado sano. Se podríaaplicar a otras patologías neurológicas que producen déficitmotor progresivo, como en el caso del Parkinson o esclerosismúltiple, que pueden producir el «desuso» de las extremi-dades afectadas.

A pesar de la bibliografía extensa de los últimos 15años, actualmente sigue sin quedar establecida la pauta máscorrecta de tratamiento, como el tiempo adecuado de la res-tricción, la intensidad del entrenamiento y la duración delprograma.

Por lo tanto, se precisan nuevos estudios controlados conseries más amplias para sentar las indicaciones de la aplica-ción de la terapia por restricción del lado sano.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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