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■ 가슴의 개요 / 74

■ 가슴벽 / 74

가슴벽의뼈대 / 76가슴우리문 / 81가슴벽의관절 / 81

표표 11--11 가슴벽의 관절 / 82

가슴벽의운동 / 85

임임상상질질환환 :: 가가슴슴벽벽. 가슴통증, 갈비뼈골절, 동요가슴, 개흉술·갈비사이공간 절개·갈비뼈 절제, 과잉갈비뼈, 갈비연골의 보호기능과 노화, 칼돌기 골화, 복장뼈골절, 정중복장뼈절개, 복장뼈 조직검사,복장뼈 기형, 가슴문증후군, 갈비뼈탈구, 갈비뼈의분리, 가로막 마비 / 85

가슴벽의근육 / 88

표표 11--22 가슴벽의 근육 / 90

가슴벽의근막 / 94가슴벽의신경 / 94가슴벽의혈관 / 96

표표 11--33 가슴벽의 동맥분포 / 98

임임상상질질환환 :: 가가슴슴벽벽의의 근근육육과과 신신경경혈혈관관. 호흡곤란:숨쉬기 어려움, 가슴막바깥 가슴안의 외과적 접근, 척수신경절의 대상포진감염, 갈비사이신경 차단 / 99

젖(유방) / 100가슴벽의표면해부학 / 104

임임상상질질환환 :: 젖젖((유유방방)). 젖의 변화, 젖의 사분역, 젖암(유방암), 유방조 술, 유방암의 외과적 절개, 유방과다증·유두과다증·유방없음증, 남자의 유방암,여성유방증 / 106

■ 가슴안의 내장 / 109

가슴막과허파및기관기관지나무 / 109

임임상상질질환환 :: 가가슴슴막막,, 허허파파,, 기기관관기기관관지지나나무무. 가슴막꼭대기와 허파꼭대기의 손상, 가슴막 다른 부분의손상, 허파허탈, 공기가슴증·물가슴증·혈액가슴증, 가슴천자, 가슴관의 삽입, 가슴막절제술과 가슴막유착술, 가슴안보개검사, 가슴막염, 허파엽의변이, 탄소입자와 자극성 물질을 들이쉰 허파의모습, 허파의 청진과 가슴의 타진, 이물질의 흡인,기관지보개검사, 허파의 절제, 구역무기폐, 허파색전증, 림프의 흐름과 가슴막유착, 객혈, 기관지유래암, 폐암과 세로칸신경, 가슴막통증, 가슴 X선 /123

가슴세로칸의개요 / 132심장막 / 132

임임상상질질환환 :: 가가슴슴세세로로칸칸의의 개개요요와와 심심장장막막.. 가슴세로칸구분에 따른 내장의 높이, 세로칸보개검사와 세로칸 생검, 가슴세로칸의 확장, 가로심장막굴의 외과적 중요성, 아래대정맥과 위대정맥의 노출, 심장막염·심장막마찰음·심장막삼출, 심장눌림증, 심장막천자, 심장의 위치이상 / 136

심장 / 139

표표 11--44 심장의 동맥 분포 / 152

임임상상질질환환 :: 심심장장. 심장도관삽입술, 오른심방의 발생학, 사이막결손, 심장 타진, 뇌졸중이나 뇌혈관 사고, 대동맥판막과 허파동맥판막을 구성하는 첨판에 이름을 붙이는 원칙, 심장판막질환, 심장초음파검사, 심장동맥조 술, 심장동맥질환, 협심증, 심장동맥우회로이식술, 심장혈관성형술, 최소심장정맥을 통한 곁순환, 심전도법, 심장동맥막힘과 심장전도계통, 인공심장박동조율기, 심장을 다시 뛰게 하기, 심장의 잔떨림, 심장의 잔떨림제거(제세동), 심장연관통증 / 157

11111111111111111111111111111111가슴Thorax

인제대 의과대학 해부학교실 허허 대대

CHAPTER

1장 2010.2.11 11:52 AM 페이지 73 1 PagePro 9100 1200DPI 106LPI

가가슴슴(흉부, thorax)은 목과 복부 사이에 위치한 몸통의 위부분이다. 일반적으로 사용되는 어적 개념의 가슴(chest)이란 용어는 해부학적 용어인 가슴(thorax)과 동의어로 사용되는데, 몸통의 위부분이란 뜻으로 가슴벽과 가슴안의 내장을 포함하는 것보다 더 광범위한 개념으로 사용된다. 일반적으로 가가슴슴(chest)이란가슴(pectoral), 어깨, 팔이음뼈〔빗장뼈(쇄골)와 어깨뼈(견갑골)〕로 구성되는 가슴의 위쪽 가장 넓은 부분의 개념으로, 실제 가슴둘레의 많은 부분이 가슴근육과 어깨(팔)근육에 의해 형성된다.

잘 형성된 가슴에 대한 일반적인 개념은 아래쪽으로 허리부위의좁아지는 부분까지이고, 성인 여성에서는 젖(breast)의 부피를 포함한다.

인체에서 실제 해부학적인 가가슴슴안안(흉강, thoracic cavity)과가슴벽은 원뿔대 모양으로 위쪽이 가장 좁고 아래로 갈수록 둘레가 증가하여 몸통의 배부위와 만나는 부위에서 최고가 된다. 가슴안의 벽은 비교적 뼈대의 두께만큼 얇다. 가슴 뼈대는 둥근 지붕(돔) 형 새장 형태의 가가슴슴우우리리(thoracic cage; 갈비뼈우리, rib

cage)를 형성하는데, 수직의 복장뼈(흉골, sternum)와 등뼈(흉추골, thoracic vertebrae)에 의해 지지되는 갈비뼈(늑골, rib)와 갈비연골(늑연골, costal cartilage)이 형성하는 수평대(horizontal

bar)에 의해 이루어진다(그림 1-1). 가슴가로막(thoracic

diaphragm)이 이루고 있는 가슴안의 바닥은 배안의 장기들에 의해 위쪽으로 려 들어와 깊이 함몰되어 있다. 결과적으로 가슴벽의 아래 절반의 대부분은 가슴안 장기보다 오히려 배안 장기(예:간, liver)들을 싸고 보호하고 있다. 이렇게 실제 가슴(thorax), 특히 가슴안은 가슴(chest)의 외형 기준으로 생각되는 것보다는 훨씬 작은 형태를 이루고 있다.

가슴(thorax)은 호흡기계와 심혈관계의 주요 장기를 포함하고있다. 가슴안은 세 공간으로 나뉜다: 중심부분인 세로칸(medi-

astinum)에는 허파(폐, lung)를 제외한 가슴장기를 구성하는 심

혈관계 주요장기가 놓여 있다. 허파는 세로칸의 양쪽에 존재하는가쪽부분인 오른쪽과 왼쪽 허파공간(pulmonary cavity)을 차지하고 있다.

이렇게 가슴안의 대부분은 허파가 차지하고 있는데, 허파는 공기와 혈액 사이의 산소와 이산화탄소의 교환이 일어나는 곳이다.

가슴안의 나머지 대부분은 심장과 허파로 들어가고 나오는 공기와 혈액의 전달을 담당하는 구조물로 차 있다. 음식물 등의 양물질은 섭취 장기인 입에서 연결된 식도를 통해 가슴안을 지나 소화 및 흡수 장소인 복부로 전달된다.

기능과 발생학적으로 젖샘(mammary gland)은 생식기관(reproductive organ)과 보다 접하게 연관되어 있지만, 젖(유방, breast)은 가슴벽에 위치하고 이 부위에서 함께 해부되기때문에 이 장에 포함되었다.

인체에서 실제 가슴벽은 가슴우리의 앞가쪽면을 덮고 있는 피부, 피부밑조직, 근육과 근막뿐만 아니라 갈비뼈(늑골, rib) 사이에 존재하는 근육 모두를 포함한다. 가슴우리의 뒤면을 덮고 있는이와 같은 구조물은 등(back)부위로 분류된다. 젖(유방, breast)

의 젖샘은 가슴벽의 피부밑조직 속에 존재한다. 어깨는 정확하게는 팔의 일부분이지만, 가슴우리 위에 존재하며 젖의 바닥(큰가슴근과 앞톱니근-기능과 신경지배를 기준으로 볼 때 분명히 팔근육에 속함)을 형성하는 앞가쪽 가슴팔근육(제6장 참조)이 가슴벽에서 관찰되기 때문에 가슴의 일부로 분류하기도 한다. 이러한 이유로 이들 근육에 대해 여기서는 간단히 기술한다.

둥근 지붕 형태의 가슴우리는 구성하는 성분이 가볍지만 단단한 구조를 이루고 있어 다음과 같은 기능이 가능하다:

외력으로부터 중요한 가슴과 배안 장기를 보호(대부분 공기나액체로 채워져 있다).

가슴벽(THORACIC WALL)

가슴의개요(OVERVIEW OF THORAX)

74 무어 임상해부학

위세로칸과큰혈관 / 167뒤세로칸 / 172

표표 11--55 가슴의 대동맥에서 나오는 가지 / 176

앞세로칸 / 178심장과세로칸내장의표면해부학 / 178

표표 11--66 가슴의 신경 / 179

청진구역 / 181

임임상상질질환환 :: 위위··뒤뒤··앞앞세세로로칸칸.. 큰동맥의 변이, 오름대동맥류, 대동맥협착, 되돌이후두신경의 손상, 식도막힘, 가슴림프관찢김, 가슴림프관의 변이, 심장으로들어오는 정맥의 다른 경로, 가슴샘의 나이에 따른변화, 대동맥조 술, 세로칸의 방사선촬 술, 컴퓨터단층촬 ·자기공명 상 / 181


1. 가슴 75

그림 1-1 가슴뼈대. 뼈연골가슴우리에는복장뼈, 12쌍의갈비뼈와갈비연골, 12개의등뼈와척추사이원반이포함된다. 빗장뼈와어깨뼈가팔이음뼈를형성한다. 이 그림에서는 가슴과 팔 골격 사이의 관계를 보여주기 위해 한쪽 빗장뼈와 어깨뼈가 포함되어 있다. 빨간 점선은 가슴안과 배안을 나누고 있는 가로막의위치를나타낸다.


허파의 탄성과 들숨 운동으로 생기는 속 음압에 대항하여 구조를 유지.

팔의 부착부위를 제공하고 팔 무게를 지탱.

배, 목, 등, 호흡에 관여하는 근육의 부착부위를 제공할 뿐만아니라 몸통에 관련된 팔의 자세를 유지하고 운동을 수행하는많은 근육의 부착부위 제공.

가슴우리의 형태가 단단한 구조를 형성하지만 구성하고 있는관절과 갈비뼈가 얇고 유연성이 있어 가슴우리도 상당부분 유연성을 가지게 되어, 많은 외력과 압박을 골절 없이 흡수하고 호흡에서 요구되는 반복적인 형태의 변화가 충분히 가능하다. 가슴의바닥과 벽뿐만 아니라 가슴안의 가장 중요한 구조물(심장, 큰혈관, 허파, 기도)들이 끊임없이 운동(변화)하고 있기 때문에, 가슴은 몸에서 가장 동적인 부위이다. 숨을 쉴 때마다 가슴벽의 근육은─가로막과 배벽의 근육이 협력하여 움직이므로─가슴안의부피를 변화시키는데, 먼저 가슴안 부피를 팽창시키고 이로 인해허파가 팽창하고 공기가 들어오게 된다. 그 다음 (대부분 허파의탄성과 근육의 이완으로 인해) 가슴안의 부피가 줄어들고 허파를압박하여 공기를 내보내게 된다.

가가슴슴벽벽의의 뼈뼈대대((SSkkeelleettoonn ooff tthhee TThhoorraacciicc WWaallll))

가가슴슴골골격격(thoracic skeleton)은 뼈연골 가슴우리(thoracic

cage)를 형성하고 있으며(그림 1-1), 가슴 장기와 일부 배안 장기를 보호한다. 가슴골격은 12쌍의 갈비뼈(늑골, rib)와 연결된 가슴연골(costal cartilage), 12개의 등뼈(thoracic vertebrae)와 사이에 끼어 있는 척추사이원반(intervertebral disc), 복장뼈(흉골,

sternum)로 구성된다. 갈비뼈와 갈비연골은 가슴우리에서 가장많은 부위를 구성하고 있는데, 맨 위쪽의 첫째갈비뼈와 갈비연골에서부터 맨 아래쪽 열두째갈비뼈와 갈비연골까지 같은 수로 존재한다.

갈갈비비뼈뼈와와 갈갈비비연연골골 및및 갈갈비비사사이이공공간간

갈갈비비뼈뼈는 휘어져 있는 납작뼈로 가슴우리의 대부분을 형성하고있다(그림 1-1, 1-2). 갈비뼈는 무게가 상당히 가볍지만 매우 큰탄력성을 가지고 있다. 각각의 갈비뼈는 속에 골수(bone

marrow, 혈구형성 조직)가 존재하는 해면뼈 구조로 되어 있고,

여기서 혈구를 형성한다. 갈비뼈는 세 가지 형태로 분류되는데,

형태에 따라 전형적인 갈비뼈와 비전형적인 갈비뼈로 분류할 수도 있다:

1. 참참갈갈비비뼈뼈〔true (vertebrocostal) r ib〕(첫째-일곱째갈비뼈):갈비뼈에연결된갈비연골을통해복장뼈에직접부착한다.

2. 거거짓짓갈갈비비뼈뼈〔false (vertebrochondral) r ib〕(여덟째, 아홉째와 보통 열째갈비뼈): 연결된 갈비연골은 위쪽 순번의 갈비연골에 연결되고, 이로 인해 복장뼈와 간접적으로 연결된다.

3. 뜬뜬갈갈비비뼈뼈〔floating (vertebral, free) r ib〕(열한째, 열두째와때로 열째갈비뼈): 갈비뼈의 갈비연골은 흔적적이며 복장뼈와간접적으로도 연결되지 않는다. 대신에 이들은 뒤배벽의 근육속에서 끝난다.

전전형형적적인인 갈갈비비뼈뼈(셋째-아홉째)는 다음과 같은 구성요소를 가진다:

머머리리(head): 쐐기 모양으로 갈갈비비뼈뼈머머리리능능선선(crest of head)

에 의해 나눠진 두 개의 면을 가지는데(그림 1-2, 1-3) 한 면은 동일한 순번의 등뼈와 관절하고 나머지 한 면은 순번의 위쪽 등뼈와 관절한다.

목목(neck): 결절 수준에서 머리와 몸통을 연결한다.

갈갈비비뼈뼈결결절절(tubercle): 목과 몸통의 연결부위에 존재하며 등뼈의 가로돌기와 관절하는 매끈한 관절부분과 갈비가로인대가부착하는 거친 비관절면을 가지고 있다(그림 1-8B).

몸몸통통(shaft): 얇고, 납작하고 갈비뼈가 앞가쪽으로 회전하는갈갈비비각각(costal angle)부위에서 가장 많이 휘어져 있다. 갈비각은 또한 갈비뼈의 깊은등근육이 부착하는 부위의 가쪽끝 경계를 구분지어 준다(제4장의 표 4-6 참조). 오목한 몸통의 속면에는 갈비뼈 아래모서리와 평행으로 달리는 갈갈비비뼈뼈고고랑랑(costal groove)이 존재하여 갈비사이신경과 혈관을 일부 보호하는 역할을 한다.

비비전전형형적적인인 갈갈비비뼈뼈(첫째, 둘째, 열째-열두째)는 서로 다르다(그림 1-3):

첫째갈비뼈는 가장 넓고(몸통이 가장 넓고 거의 수평에 가깝다), 짧으며 7개 참갈비뼈 중에서 가장 예각으로 휘어져 있다.

머리에 T1과 관절하는 하나의 관절면을 가지고 있고 위면에빗장밑 혈관이 지나는 두 개의 가로방향 고랑이 존재한다. 두고랑은 목목갈갈비비근근결결절절 및 능선에 의해 나누어져 있고 결절에는


가가슴슴의의 개개요요((OOvveerrvviieeww ooff TThhoorraaxx))

가슴안과 그 안의 내용물, 그리고 이를 둘러싸고 있는 가슴벽으로 구성되어 있는 가슴은 목과 배 사이의 몸통부분이다. ◆ 가슴안과 가슴벽의 모양과 크기는 실제 외관상의 가슴(uppertorso)과는 매우 다른데, 이는 외관상의 가슴은 약간의 팔뼈와근육 그리고 성인의 여자에서는 젖을 포함하기 때문이다. ◆ 가슴에는 호흡기계와 심혈관계의 주요장기가 위치한다. ◆ 가슴안은 심장과 공기, 혈액, 음식을 전달하는 구조가 들어 있는 중심의 세로칸과 허파가 들어 있는 오른쪽과 왼쪽 허파공간의 세 공간으로 구분된다.

핵 심 정 리핵 심 정 리


1. 가슴 77

그림 1-2 전형적인 갈비뼈. A. 셋째-아홉째갈비뼈는 공통된 특징을 가진다. 각 갈비뼈에는 머리, 목, 결절, 몸통이 있다. B. 몸통 중간지점에서의 갈비뼈단면.

그림 1-3 비전형적인갈비뼈. 비전형적인첫째, 둘째, 열한째, 열두째갈비뼈는전형적인갈비뼈(예: 그림중간의여덟째갈비뼈)와차이가난다.


앞목갈비근이 부착한다.

둘째갈비뼈의 몸통은 보다 얇고, 덜 휘어져 있고 첫째갈비뼈보다 길며, 머리는 T1, T2와 관절하는 두 개의 면을 가지고 있다.

주요 특징은 위면에 앞톱니근의 일부가 이는 부위인 앞앞톱톱니니근근거거친친면면(전거근조면, tuberosity for serratus anterior)이존재하는 것이다.

열째-열두째갈비뼈는 첫째갈비뼈와 같이 머리에 하나의 면을가지고 하나의 등뼈와 관절한다.

열한째와 열두째갈비뼈는 짧고 목과 결절이 없다.

갈갈비비연연골골(costal cartilages)은 갈비뼈를 앞으로 연장시키고가슴벽이 탄성을 가질 수 있게 하여 갈비뼈가 앞쪽 또는 먼쪽 끝이 유연하게 부착할 수 있게 한다. 연골은 일곱째까지는 갈수록길이가 길어지다 이후 점차적으로 줄어든다. 위쪽 7쌍의 갈비연골은 복장뼈에 직접적으로 그리고 독립적으로 부착한다. 여덟째-열째연골은 그 위쪽 갈비연골과 관절하여 연속적으로 관절하는연골성 갈갈비비모모서서리리(늑골모서리, costal margin)를 형성한다(그림 1-1A, 그림 1-13). 열한째와열두째갈비연골은이들갈비뼈의앞쪽 끝에 모자 형태로 존재하고, 다른 뼈나 연골과 관절하지 않는다. 첫째-열째갈비연골은 갈비뼈의 앞쪽 끝을 복장뼈에 단단히 고정시켜, 뒤쪽 끝이 갈비뼈의 수평축을 중심으로 운동하는 것을 제한하고있다(그림 1-5).

갈갈비비사사이이공공간간(intercostal space)은 갈비뼈와 갈비연골을 위아래로 서로 구분되게 한다(그림 1-1A). 갈비사이공간은 공간의위쪽 모서리를 형성하고 있는 갈비뼈의 순서에 따라 명명된다. 예를 들어 넷째갈비사이공간은 넷째와 다섯째갈비뼈 사이에 위치한다. 전체적으로 11개의 갈비사이공간이 존재하고 11개의 갈비사이신경이 존재한다. 갈비사이공간은 갈비사이근육과 막에 의해 채워져있고두조(주가지, 곁가지)의갈비사이혈관과신경이지나고있고지나는갈비사이공간의순번과동일한순번의이름이명명된다. 열두째갈비뼈아래공간은 아래에 갈비뼈가 존재하지 않기 때문에 갈갈비비아아래래공공간간(늑골밑공간, subcostal space)이라고 하며 T12

신경의 앞가지는 갈비아래신경이 된다. 갈비사이공간은 앞가쪽에서 가장 넓고, 들숨(inspiration) 동안 넓어지고, 등부위 척주의 폄운동이나반대편으로가쪽굽힘운동시더넓어진다.

등등뼈뼈

대부분의 등등뼈뼈(thoracic vertebrae)는 전형적인 척추뼈 모양으로 각각 독립적으로 몸통과 척추뼈고리와 일곱 개의 돌기를 가지고 근육 및 관절 연결을 이루고 있다(그림 1-4, 1-5). 등뼈의특징은 다음과 같다:

등뼈 몸통의 양가쪽에는 갈비뼈 머리와 관절하는 갈비오목(늑골와, costal facet)이 존재하는데, 대부분 아래와 위 쌍으로 존재한다.

아래 둘 또는 세 개의 등뼈를 제외한 가로돌기에는 갈비뼈의결절과 관절하는 가로돌기갈비오목(횡돌기늑골와, costal

facet of transverse process)이 존재한다.

길고, 아래로 경사진 가시돌기.

위위·아아래래갈갈비비오오목목(superior and inferior costal facet)의대부분은 반관절면(demifacet) 형태로 양가쪽에 쌍으로 존재하며, 전형적인 등뼈(T2-T9)에서 몸통의 위·아래뒤가쪽모서리에편평한 면의 형태를 이루고 있다. 기능적으로, 갈비오목은 인접한등뼈에 존재하는 갈비오목과 쌍으로 위쪽 척추뼈의 아래 반관절면과 아래쪽 척추뼈의 위반관절면 형태로 배열되며 등뼈몸통 사이의 갈비사이원반의 옆면에 위치한다. 전형적인 갈비오목은 두개의 반관절면이 이와 같이 1쌍으로 존재하고 이들 사이의 갈비사이원반의 뒤가쪽 모서리가 아래쪽 척추뼈와 같은 숫자의 갈비뼈 머리를 수용(예: T6의 위갈비오목에 여섯째갈비뼈 머리가 관절)하는 하나의 구멍을 형성하고 있다.

비전형적인 등뼈는 반관절면이 존재하는 곳에 하나의 온갈비오목(whole costal facet)을 가지고 있다:

T1의 위갈비오목은 위의 C7에 반관절면이 없기 때문에 온관절오목 형태로, 첫째갈비뼈는 T1과만 관절한다. T1은 전형적인 반관절면의 아래갈비오목을 가지고 있다.

T10는 오직 양가쪽에 1쌍의 온관절면 갈비오목만을 가지고 있는데, 일부는 몸통에 일부는 척추뼈고리뿌리에 위치한다.

T11, T12에는 척추뼈고리뿌리에 위치한 단 1쌍의 온관절면 갈비오목만이 존재한다.

전형적인 등뼈(예: T6, T7)의 척추뼈고리(추궁)에서 돌출한 가가시시돌돌기기(극돌기, spinous process)는 길고 아래로 경사져 있어,

보통은 아래 등뼈를 덮고 있는 형태를 이룬다(그림 1-4D, 1-5).

이 가시돌기는 인접한 등뼈의 척척추추뼈뼈고고리리뿌뿌리리(척추골궁판, lami-

n a) 사이의 간격을 덮어 칼과 같은 예리한 도구가 척추관(verte-

bral canal)을통과하여척수를손상시키는것을방지한다. 위위관관절절돌돌기기(superior articular process)의 볼록한 위위관관절절면면(superi-

or articular facet)은 주로 뒤쪽과 약간 가쪽으로 향하고 있는데,

반면에 아아래래관관절절돌돌기기(inferior articular process)의 오목한 아아래래관관절절면면(inferior articular facet)은 주로 앞쪽과 약간 안쪽으로향하고있다. 인접한등뼈의각관절면사이의양가쪽관절의운동 면은 척추뼈 몸통 내에서 돌림 운동의 축을 중심으로 하는 호를그린다(그림 1-4A~C). 이렇게 인접한 척추뼈 사이의 작은 돌림운동은가능하지만부착된갈비뼈우리에의해운동은제한된다.

복복장장뼈뼈

복복장장뼈뼈〔흉골, sternum; 그리스어 sternon(가슴)에서 유래〕는납작하고 긴 뼈로 가슴우리 앞쪽부분의 중간부위를 형성한다(그림 1-6). 복장뼈는 직접적으로 세로칸 장기와 특히, 심장의 대부분 위에 위치하여 이를 보호하고 있다. 복장뼈는 복장뼈자루(흉골병, manubrium), 복장뼈몸통(흉골체, body of sternum)과 칼돌기(검상돌기 xiphoid process)의 세 부분으로 구성된다. 청소년



1. 가슴 79

그림 1-4 등뼈. A. T1는 목뼈와 유사한 형태의 척추뼈구멍과 몸통을 가지고 있다. B. T5-T9는 등뼈의 전형적인 특징을 가지고 있다. C. T12는 허리뼈와유사한 뼈돌기와 뼈몸통 크기를 가지고 있다. 등뼈의 위·아래관절돌기의 관절면에 의해 형성되는(빨간 화살표) 면은 수직으로 등뼈몸통을 지나는 축을 중심으로활(arc) 형태를이룬다. D. 척추뼈몸통의위·아래갈비오목(반관절면)과가로갈비오목, 길고경사진가시돌기는등뼈의특징이다.

그림 1-5 전형적갈비뼈의척추갈비관절. 척추갈비관절에는갈비뼈머리관절와척추뼈몸통및척추사이원반사이의관절과, 갈비뼈결절그리고척추뼈가로돌기사이의관절에의해형성된다. 갈비뼈는갈비뼈머리와목을가로지르는축을중심으로움직인다(올림과내림, 화살표).


기와 젊은 성인에서 이 세부분은 연골 관절(유리연골결합, syn-

chondroses) 형태로 연결되어 있다가 중년에서 말년 성인기 사이에 골화된다.

복복장장뼈뼈자자루루〔흉골병, manubrium; 라틴어 handle(칼의 자루)

에서 유래, 복장뼈몸통은 칼날에 해당〕는 대략 사다리꼴 모양의뼈이다. 복장뼈자루는 복장뼈의 세 부분 중에서 가장 넓고 두껍다. 복장뼈자루 위모서리의 쉽게 만져지는 오목한 중앙부위를 목목아아래래패패임임(경절흔, jugular notch; 복복장장뼈뼈위위패패임임, suprasternal

notch)이라 한다. 목아래패임은 빗장뼈의 안쪽끝(복장끝)에 의해 관절되어 있는 골격상태(실제 살아 있는 몸)에서 더 깊어지는데, 이것은 복장빗장관절〔흉쇄관절, sternoclavicular (SC) joint〕을 형성하는 복장뼈자루의 비교적 작은 빗장패임(쇄골절흔 clav-

icular notch)보다 관절하는 빗장뼈(쇄골) 안쪽끝이 크기 때문이다. 빗장패임의 아래가쪽으로 첫째갈비뼈의 갈비연골이 복장뼈자루의 가쪽모서리에 단단히 부착한다─첫첫째째갈갈비비뼈뼈의의 유유리리연연골골결결합합(syndondrosis of the first rib)(그림 1-1A, 1-6A). 복장뼈자루와 몸통은 서로 약간 다른 평면에 놓여 있는데 이러한 이유로 서로 만나 형성하는 자자루루몸몸통통결결합합 (흉골병연골결합 ,

manubriosternal joint)은 돌출된 복복장장뼈뼈각각〔흉골각, sternal

angle (of Louis)〕을 형성한다(그림 1-6A, B).

복장뼈몸몸통통은 복장뼈자루보다 길고 좁으며 얇은데, T5-T9 높이에 위치한다(그림 1-6A~C). 복장뼈의 너비는 다양한데 이는가쪽모서리가 갈갈비비패패임임(늑골절흔, costal notch)에 의해 부채꼴모양을 형성하기 때문이다. 어린이에서는, 네 개의 복장뼈분절

(sternebrae; 복장뼈 원시분절, primordial segments of ster-

num)이 명확히 구분된다. 복장뼈분절은 서로 일차연골성관절(복장뼈 유리연골결합, sternal synchondroses)로 관절한다. 이 관절은 사춘기와 25세 사이의 나이에 아래쪽부터 융합되기 시작된다.

어른에서는 복장뼈몸통은 거의 편평한 앞면을 가지며 세 개의 다양한 가가로로능능선선(transverse ridges)이 남게 되는데(그림 1-6A),

이는네개의기원이된복장뼈분절이융합된선을나타낸다.

칼칼돌돌기기(xiphoid process)는 복장뼈 중에서 가장 작고 변이가심한 부위로 얇고 길쭉하다. T10 높이에 위치한다. 돌기의 아래쪽끝은 무딘 형태를 취하거나, 두 갈래로 나뉘어져 있는 형태나, 휘어져 있거나, 옆으로나 앞으로 삐뚤어져 있는 경우도 있다. 어린이에서는 연골형태로 존재하다 40세 이상의 성인에서 대체로 뼈로 된다. 노인에서 칼돌기는 복장뼈몸통과 융합되기도 한다.

칼돌기는 정중면에서 다음과 같은 이유로 중요한 기준점이된다:

몸통과 만나는 칼칼몸몸통통관관절절(xiphisternal joint)부위는 앞몸통벽에 돌출한 가슴안 중앙부분의 아래경계를 나타낸다. 이 관절은 또한 아래가슴우리문의 오른쪽과 왼쪽 갈비모서리에 의해 형성되는 명명치치각각(흉골하각, infrasternal angle;; 갈비밑각, subcostal angle)부위다(그림 1-1A).

칼돌기는 간과 가로막의 중심널힘줄의 위경계와 심장의 아래모서리를 나타내는 정중선의 표지자이다.


그림 1-6 복장뼈. A. 갈비연골에서부터복장뼈의앞과위면으로뻗어있는부채꼴복장갈비인대의얇고넓은막성띠가오른쪽위쪽에보인다. B. 빗장패임사이에복장뼈자루의위쪽 1/3의두께를관찰하여라. C. 복장뼈와척주와의높이관계를보여준다.


가가슴슴우우리리문문((TThhoorraacciicc AAppeerrttuurreess))

가슴우리가 표면적으로는 완전한 벽 형태를 하고 있지만, 실제위쪽과 아래쪽으로 열려진 구조이다. 상대적으로 매우 작은 위쪽구멍은 목 및 팔과의 교통이 가능한 통로를 제공한다. 이보다 큰아래구멍은 반지 모양 형태로 가로막(횡격막, diaphragm)의 이는곳을 제공하는데, 가로막에 의해 완전히 폐쇄된다. 가로막의 운동은 가슴안의 부피/속압력 비를 일차적으로 조절하게 하고 일회호흡(호흡교환)을 위한 바닥을 제공한다.

위위가가슴슴우우리리문문

해부학적 가슴 입구(thoracic inlet)인 위위가가슴슴우우리리문문(superior

thoracic aperture)의 경계는 다음과 같다(그림 1-7):

뒤쪽경계는 T1로 몸통이 위가슴우리문 앞쪽으로 돌출함.

가쪽경계는 첫째갈비뼈와 갈비연골 1쌍.

앞쪽경계는 복장뼈자루의 위모서리.

비스듬한 콩팥 모양의 위가슴문을 통해 가슴안과 목 사이를 지나는 구조물은 기도(trachea), 식도(esophagus)와 머리, 목, 팔에공급되는 신경과 혈관 등이다. 어른의 위가슴문은 대략 앞뒤로6.5cm, 가로로 11cm 정도이다. 이 구멍의 크기를 가시적으로 나타내면 2×4 inch 조각의 허리뼈가 통과할 수 있는 크기보다 약

간 큰 정도이다. 첫째갈비뼈의 경사도 때문에 위가슴우리문은 앞아래쪽으로 경사져 있다.

아아래래가가슴슴우우리리문문

해부학적으로 가슴 출구(thoracic outlet)인 아래가슴우리문(흉곽하구, inferior thoracic aperture)의 경계는 다음과 같다:

뒤쪽경계는 T12로 몸통은 아래가슴우리문의 앞쪽으로 돌출함.

뒤가쪽경계는 열한째와 열두째 한 쌍의 갈비뼈.

앞가쪽경계는 갈비모서리를 형성하는 일곱째-열째갈비뼈의갈비연골.

앞쪽경계는 칼몸통관절(흉골검상관절, xiphisternal joint).

아래가슴우리문은 위가슴우리문보다 넓고 경계가 불규칙하다.

아래가슴우리문 역시 뒤가슴벽이 앞가슴벽보다 훨씬 길기 때문에비스듬하다. 아래가슴우리문는 가로막에 의해 닫히는데, 가로막은 가슴안과 복막안을 완전히 분리시킨다. 가슴에서 배로 들어가는 구조물과 배에서 가슴으로 들어가는 구조물은 가로막을 가로지르는 구멍을 통과하거나(예: 식도와 아래대정맥) 가로막의 뒤쪽으로 지난다(예: 대동맥).

가슴안의 크기가 종종 실제보다 과도하게 추정되어지는 것과마찬가지로, 가슴우리의 아래 범위(가슴안과 배안 사이의 경계에따라)도 살아있는 사람에게서 아래가슴우리문과 가로막(가슴안의바닥) 사이의 불일치 때문에 잘못 추정되는 경우가 많다. 가로막이 아래가슴우리문을 구성하는 구조물들에서 기원하지만 가로막의 볼록한 둥근 지붕은 넷째갈비사이공간 높이까지 올라가고, 간,

지라, 위 등의 배안 장기들은 가슴벽 속인 아래가슴우리문 면의위쪽에 위치한다(그림 1-1A, B).

가가슴슴벽벽의의 관관절절((JJooiinnttss ooff TThhoorraacciicc WWaallll))

가슴벽 관절의 운동은 빈번하지만─예를 들어, 정상호흡과 관련된 운동─개개의 관절에서 운동의 범위는 비교적 작다. 그럼에도 불구하고, 이러한 관절의 운동성을 감소시키는 어떠한 장애도호흡에 지장을 줄 수 있다. 깊은 호흡을 하는 동안, 가슴우리의 팽창운동(앞, 위 또는 가쪽)은 상당히 중요하다. 척주의 폄운동은 가슴의 앞뒤지름을 증가시킨다. 가슴벽의 관절은 그림 1-8에 설명되어있다. 관절의형태와관절면및가슴벽관절의인대는표 1-1

에 정리되어 있다.

인접한 등뼈 몸통 사이의 등뼈사이관절(intervertebral joint)은세로인대와 척추사이원반(intervertebral disc)이 함께 포함된다.

이러한 관절은 제4장‘등’에서 자세히 다뤄진다. 복장빗장관절(흉쇄관절, sternoclavicular joint)은 제6장에 설명되어 있다.

갈갈비비척척추추관관절절

전형적인 갈비뼈는 척주와 갈비뼈머리관절과 갈비가로돌기관절의 두 부위에서 관절하고 있다(그림 1-5).

1. 가슴 81

그림 1-7 가슴우리문. 위가슴우리문은 가슴안과목, 팔사이의관문이다. 아래가슴우리문은 가로막이 부착되는 부위를 제공하고, 가로막은 위쪽으로볼록하게돌출되어있어위쪽배안의장기(예: 간)를가슴우리가보호하고있다.일곱째-열째(거짓)갈비뼈의 관절연골에 의해 형성되는 연속되는 연골성 막대는갈비모서리를형성한다.



그림 1-8 가슴벽의관절.

관절이름 종류(형태) 관절 인대 추가설명

척추사이관절(intervertebral)

섬유연골결합(이차연골관절)

척추사이원반에 의해 결합된 인접한척추뼈몸통

앞·뒤세로인대 대부분 움직임은 약간의 회전으로 제한됨

갈비척추관절(costovertebral)갈비뼈머리관절(joints of head of rib)

갈비가로관절(costotransverse)

윤활 평면관절 각 갈비뼈머리와 같은 순서의 척추뼈몸통의 위갈비오목 또는 반오목과 위쪽 척추뼈몸통의 아래갈비오목 또는반오목과 이들 사이의 척추사이원반

갈비뼈결절은 같은 순번의 등뼈가로돌기와 결절

갈비뼈머리의 부채꼴인대 및 관절속인대

갈비가로. 가쪽과 위쪽 갈비가로인대

첫째, 열한째, 열두째(때로는 열째)갈비뼈머리는 같은 순서의 하나의 척추뼈몸통 관절 갈비뼈결절은 같은 순번의 등뼈가로돌기와 관절

열한째와 열두째갈비뼈는 같은 순번의등뼈가로돌기와 관절하지 않음

갈비연골관절(costochondral)

일차(유리)연골관절 갈비뼈복장끝과 갈비연골의 가쪽끝 사이의 관절

뼈막에 의해 결합된연골과 뼈

이 관절에서 정상적으로 움직임이 없음.갈비연골은유연성을제공하여줌

연골사이관절(interchondral)

윤활 평면관절 여섯째와 일곱째, 일곱째와 여덟째, 여덟째와 아홉째갈비연골 사이의 관절

연골사이 인대 아홉째갈비연골과 열째갈비뼈사이의관절은 섬유성 관절

복장갈비관절(sternocostal)

첫째: 일차연골관절(유리연골결합)

둘째-일곱째: 윤활평면관절

첫째갈비연골과 복장뼈자루사이관절

둘째-일곱째갈비연골 쌍과 복장뼈사이관절

앞·뒤부채꼴복장갈비인대. 관절속인대

종종 관절강은 없음. 섬유연골이 관절면을 덮음

복장빗장관절(sternoclavicular)

안장관절 형태의 윤활관절

빗장뼈 복장끝과 복장뼈자루및 첫째갈비연골사이관절

앞·뒤복장빗장인대.갈비빗장인대

이 관절은 관절원반에 의해 두 부분으로 나뉨

자루몸통결합(manubriosternal)

이차연골관절(섬유연골결합)

복장뼈자루와 복장뼈몸통사이관절

노인들에서 이 관절은 흔히 융합되어뼈융합이 됨

칼몸통결합(xiphisternal)

일차연골관절(유리연골결합)

복장뼈 칼돌기와 복장뼈몸통사이관절

표 1-1 가슴벽의관절


갈갈비비뼈뼈머머리리관관절절(joints of heads of ribs). 갈비뼈머리는 연결되는 (동일 순서의) 등뼈 위부분과, 이 등뼈의 위쪽 등뼈의 아래부분, 그리고 두 등뼈를 연결하는 척추사이원반과 관절하고 있다(그림 1-4, 1-8A). 예를 들어 여섯째갈비뼈머리는 T6 몸통의 위부분과 T5 아래부분, 그리고 이들 등뼈 사이의 척추사이원반과관절하고 있다. 갈비뼈머리 모서리(늑골머리능선, crest of head

of rib)는 관절 속의 관관절절속속갈갈비비뼈뼈머머리리인인대대(관절내늑골두인대,

intra-articular ligament of head of rib)에 의해 척추사이원반에 부착되고, 이 인대에 의해 2개의 윤활공간(synovial cavity)

으로 나눠진다.

관절주머니의 섬유층(fibrous layer of joint capsule)은 앞쪽으로 갈수록 두꺼워져 부채꼴갈비머리인대(방사상늑골머리인대,

radiate ligament of head of rib)를 형성하는데, 이 인대는 갈비뼈머리의 앞모서리부터 관절하는 두 등뼈몸통과 몸통 사이의 척추사이원반까지 부채꼴로 펼쳐져 있다(그림 1-8A, B). 갈비뼈머리는 등뼈몸통과 매우 단단히 연결되어 있어 갈비뼈머리관절의관절면에서 약간의 미끄럼운동(관절속갈비뼈머리인대를 중심으로 중쇠운동)만 가능하다. 하지만, 이 부위에서의 가벼운 운동은갈비뼈 먼쪽끝(복장끝 또는 앞쪽끝)에서의 상대적으로 큰 운동을유발할 수 있다.

갈갈비비가가로로돌돌기기관관절절(늑늑횡횡돌돌기기관관절절, costotransverse joints).

척추뼈 뒤부분(척추뼈고리, vertebral arch)의 가쪽에는 풍부한 인대들이 부착하여 이 관절을 강화시키고 운동을 제한하는데 단지얇은 관절낭만 존재한다. 갈비뼈목과 등뼈의 가로돌기 사이에 존재하는 갈갈비비가가로로돌돌기기인인대대(늑횡돌기인대, costotransverse liga-

ment)와 갈비뼈결절에서 등뼈의 가로돌기 사이에 존재하는 가가쪽쪽갈갈비비가가로로돌돌기기인인대대(외측늑횡돌기인대, lateral costotransverse

ligament)는 관절의 앞면과 뒤면을 각각 강화시킨다. 위위갈갈비비가가로로돌돌기기인인대대(상늑횡돌기인대, superior costotransverse l iga-

ment)는 갈비뼈목능선(늑골경릉, crest of neck of rib)과 순번상의위쪽등뼈가로돌기를연결하는넓은띠다. 이인대와등뼈사이의 구멍으로 척수신경과 갈비사이동맥의 뒤가지가 지난다. 위갈비가로돌기인대는 강한 앞갈비가로돌기인대와 약한 뒤갈비가로돌기인대로나뉠수도있다.

이들 관절에 결합되어 있는 강한 갈비가로돌기인대 때문에 이관절에서는 약한의 미끄럼운동만이 가능하다. 위쪽 6개 갈비뼈의갈비뼈결절관절면은볼록하여가로돌기의오목한관절면에잘들어맞는다(그림 1-9). 결과적으로, 관절속관절인대와 갈비뼈머리와목을가로지르는대부분의가로축을중심으로하는돌림운동이일어난다(그림 1-8A, B). 이로 인하여 시상면에서 갈비뼈 복장끝과 복장뼈의 올림과 내림운동이 일어난다(펌프손잡이 운동, 그림1-10A, C). 일곱째-열째갈비뼈의 갈비뼈결절과 가로돌기의 편평한 관절면에서는 미끄럼운동이 가능한데(그림 1-9), 이 결과로 가로면에서이러한갈비뼈의가쪽대부분의올림과내림운동이일어난다(양동이손잡이운동, 그림 1-10B, C).

복복장장갈갈비비관관절절

첫째갈비연골쌍은 복장뼈자루(흉골병, manubrium)와 갈비연골과 복장뼈자루 사이에 삽입되어 단단히 부착되어 있는 섬유연골의 얇은 치 층에 의해 관절하고 있는데 이를 첫첫째째갈갈비비뼈뼈 유유리리연연골골결결합합(synchondrosis of 1st rib)이라 한다. 둘째-일곱째갈비연골쌍은 연골쪽과 복장뼈쪽 두 면 모두 섬유연골 관절면에의해 윤활관절 형태로 복장뼈와 관절하고 있어 호흡하는 동안 운동이 가능하다. 이 관절의 관절주머니는 약한데, 앞쪽과 뒤쪽으로두꺼워져 부부채채꼴꼴복복장장갈갈비비인인대대(radiate sternocostal l iga-

ments)를 형성한다. 이 인대는 얇고 넓은 막성 띠로 되어 갈비연골에서부터 복장뼈의 앞면과 뒤면까지 연속하여 뻗어 있어, 허리띠 모양의 복장뼈 덮개를 형성한다.

1. 가슴 83

그림 1-9 갈비가로관절. 갈비가로관절의 사상단면에서 보여 지는 관절면의 형태는 첫째-일곱째갈비뼈가 갈비뼈목을 세로로 지나는 축을 중심으로 회전운동(왼쪽그림)을하는데반하여여덟째-열째갈비뼈는미끄럼운동(오른쪽그림)을하는것을보여준다.



그림 1-10 가슴벽의 운동. A. 위쪽 갈비뼈가 올라갔을 때, 가슴의 앞뒤 길이는 증가한다(펌프손잡이 운동), 이 때 손잡이의 끝인 아래쪽으로 갈수록 보다큰운동이발생한다. B. 갈비뼈가올라갔을때, 아래쪽갈비뼈의중간부위는가쪽으로움직여가로길이를증가시킨다(양동이손잡이운동). C. 강제들숨동안생기는 갈비뼈의 복합운동(화살표)은 가슴우리의 앞뒤와 가로 길이를 증가시킨다. D. 강제들숨 동안 갈비뼈가 올라감으로 가슴우리는 넓어진다(화살표). E. 강제날숨동안 갈비뼈가 내려감으로 가슴우리는 좁아진다(화살표). F. 들숨(안정 또는 강제)의 일차적 운동은 가로막의 수축이고, 이는 가슴안의 수직 길이를 증가시킨다(화살표). 가로막이이완되었을때, 배안장기의감압은가로막을위쪽으로 어날숨시수직길이를감소시킨다.


가가슴슴벽벽의의 운운동동((MMoovveemmeennttss ooff tthhee TThhoorraacciicc WWaallll))

들숨(흡기, inspiration) 때 가슴벽과 가로막의 움직임은 가슴안부피와 가슴의 지름을 증가시킨다(그림 1-10D, F). 이 결과로 인한 압력의 변화는 번갈아서 (들숨 때는) 공기가 코, 입, 인두, 기도를 지나 허파로 들어가게 하거나, (날숨 때는) 동일한 통로를 통해 공기를 배출시킨다. 수동적 날숨을 쉴 동안, 가로막과 갈비사이근육 및 다른 호흡관련 근육들은 이완되어 가슴안 부피를 감소시키고 가슴안 압력(intrathoracic pressure)은 증가하게 된다(그림 1-10E, C). 이와 동시에, 배안 압력(intra-abdominal pres-

sure)은 감소하고 배안 장기에 대한 압박은 줄어들게 된다. 이로인해 허파의 신장된 탄력조직이 다시 꼬이면서 공기의 대부분을배출한다.

들숨 시 가로막의 수축으로 인해 가로막의 높이가 내려가 배안장기를 누르게 되는데 이런 작용으로 가슴안 중앙부위의 세로길이(높이, vertical dimension)는 증가한다(그림 1-10F). 날숨 시

에는 허파의 탄성에 의해 허파와 가슴벽 사이의 가슴막안에 대기보다 낮은 음압이 생겨 세로길이는 정상위치로 돌아간다. 이 결과로 장기를 누르던 힘은 없어지고, 가로막의 둥근 지붕은 올라가고세로길이는 감소한다.

가슴의 앞뒤길이(AP dimension)는 갈비사이근육이 수축할 때상당히증가한다. 갈비뼈(주로둘째-여섯째)의갈비등뼈관절에서갈비뼈목을 지나는 축을 중심으로 한 움직임으로 갈비뼈의 앞쪽끝이 올라가게 된다─펌프손잡이 운동(그림 1-10A, C). 갈비뼈가 아래로 기울어져 있기 때문에, 갈비뼈의 올림은, 특히 아래끝에서 아직 뼈발생이 안 된 어린이에서 자루몸통관절에서 발생하는약간의운동으로인해복장뼈의앞-뒤운동을일으키게된다.

가슴의 가로길이(transverse dimension)도 갈비사이근의 수축으로 갈비뼈의 중간(가쪽 대부분)이 올라감으로 인해 약간 증가한다─양동이손잡이 운동(그림 1-10B, C). 이러한 운동의 복합작용은 가슴우리를 앞, 위, 가쪽으로 움직인다(그림 1-10C, F).

1. 가슴 85

임 / 상 / 질 / 환

가슴벽(Thoracic Wall)

가슴통증

가슴통증(흉통, chest pain)은 허파질환에 의해 발생할수 있긴 하지만, 아마도 심장질환의 가장 중요한 증상이다(Swartz, 2005). 하지만 가슴통증은 장, 쓸개 및 근골

격계 질환에서도 발생할 수 있다. 가슴통증 환자를 진찰할 때에는심각한 상태와 여러 부수적인 원인에 의한 통증 사이의 감별에 주로 관심을 갖는다. 심장발작(heart attack)을 경험한 사람들은 대개 관련된 통증이 휴식을 취해도 사라지지 않는‘압착하는’복장밑 통증(substernal pain)으로 기술한다.

갈비뼈골절

짧고 넓은 첫째갈비뼈는 빗장뼈의 뒤쪽 아래에 위치한다. 이 갈비뼈는 이러한 위치 때문에 보호가 잘 되어 있어 거의 부러지지 않는다(만져지지 않는다). 하지만 골

절되었을 때는 위면을 지나 팔로 가는 구조물인 팔신경얼기(완신경총, brachial plexus) 신경들과 빗장밑혈관(쇄골밑혈관, sub-

clavian vessel)이 손상될 수 있다. 보통은 가운데 갈비뼈들이 잘부러진다. 갈비뼈골절(rib fracture)은 대개 타박이나 압착 손상에 의해 발생한다. 갈비뼈에서는 갈비뼈각의 바로 앞쪽이 가장 약하나, 직접 손상을 받았을 때는 어디나 부러질 수 있고 부러진 끝이 허파(폐)나 지라(비장)와 같은 속 장기를 손상시킬 수 있다. 아래쪽 갈비뼈골절(lower rib fracture)은 가로막을 찢을 수 있고,

이로 인해 가로막탈장(diaphragmatic hernia)이 생길 수 있다(제2장 참조). 갈비뼈골절은 호흡할 때, 기침할 때, 웃을 때 그리고 재채기 할 때 부러진 부분이 움직이기 때문에 아프다.

동요가슴

여러 개의 갈비뼈가 골절되면 상당한 크기의 앞쪽 그리고 혹은 옆쪽 가슴벽 구획이 자유롭게 움직이게 된다.

가슴벽에서 골절에 의해 분리된 부분은 숨을 들이쉴 때들어가고 내쉴 때 나오는 정상과 반대의 움직임을 보인다. 이러한임상 증상을 동요가슴(flail chest)이라 하는데, 이는 극도로 심한통증을 유발하는 손상이고 환기에 장애를 준다. 그 결과 혈액의산소화에 향을 준다. 동요가슴을 치료하는 동안 골절에 의해 분리된 부분은 갈고리 그리고/또는 철사로 고정시켜 움직이지 못하도록 한다.

개흉술, 갈비사이공간절개, 갈비뼈절제

가슴벽을 통해 가슴막공간에 들어가기 위한 과정으로구멍을 만드는 것을 개흉술(thoracotomy)이라고 한다(그림 B1-1). 앞개흉술(anterior thoracotomy)은 하나

이상의 갈비뼈연골을 연골막을 따라 H자 모양으로 절제하여 갈비뼈연골의 일부를 들어내고 가슴안으로 들어가는 과정이다(그림1-13).

후개흉술(posterior thoracotomy) 절개는 다섯째-일곱째갈비사이공간의 뒤가쪽 측면에서 이루어진다. 대개 가쪽으로 접근하는 것이 가슴안으로 들어가는데 가장 만족스럽다(그림 B1-1). 환자가 맞은편으로 누운 상태에서, 팔을 완전히 벌리고 아래팔은 환자의 머리 뒤에 위치시킨다. 이렇게 하면 어깨뼈 아래각이 들리고가쪽으로 회전하여 높게는 넷째갈비뼈사이공간까지도 들어갈 수있게 된다.

외과 의사들은 갈비뼈를 싸고 있는 뼈막 표면을 절개하기 위해


H자 모양의 절개를 하고 갈비뼈에서 골막을 벗겨낸 뒤, 가슴안으로 보다 쉽게 들어가기 위해 갈비뼈의 큰 부분을 제거한다. 이러한 갈비뼈 절제는 예를 들어 가슴 안으로 들어가 허파를 제거(허파절제술; 폐절제술, pneumonectomy)하기 위해 필요하다. 갈비뼈가 없는 경우, 가까운 갈비뼈사이근육을 다치지 않으면서 뼈막집(periosteal sheath)의 깊은 면을 통해 가슴안으로 들어갈 수있다. 수술 후, 갈비뼈를 들어낸 부분은 불완전하긴 하지만 손상되지 않은 뼈막에서 재생된다.

과잉갈비뼈

사람들은 보통 양쪽에 12개의 갈비뼈가 있지만, 목 또는 허리갈비뼈에 있어 숫자가 증가하거나 열두째갈비뼈가 만들어지지 않을 경우 숫자가 적어진다(제4장 참

조). 목갈비뼈가 상대적으로 흔하고(0.5~2%) 허리갈비뼈는 덜 흔하다. 목갈비뼈는 위가슴우리문(superior thoracic aperture)으로나가는 신경혈관 구조물에 이상을 초래할 수도 있다. 과잉갈비뼈(supernumerary rib)들은 방사선사진이나 다른 진단 상검사에서 등뼈 위치 확인에 혼란을 줄 수도 있다.

갈비연골의보호기능과노화

갈비연골은 가슴우리에 탄성을 제공하고 많은 타박(타격)으로부터 복장뼈와 갈비뼈의 골절을 방지한다. 어린이에서 갈비뼈와 갈비연골이 상당한 탄력성을 가지고

있어, 갈비뼈골절 없이 가슴안에 손상이 생길 수도 있다. 노인에서는 갈비연골은 이러한 탄력성이 소실되고 약해지는데, 갈비연

골은 석회화가 일어나 방사선사진에서 방사선 비투과성을 보이기도 한다.

칼돌기골화

40대 초반의 많은 사람들이 자신의 칼돌기가 일부 골화(ossified xiphoid process)되었음을 갑자기 깨닫게 된다. 사람들은 의사에게 명치오목(epigastric fossa)에 딱

딱한 덩어리가 있다고 말한다. 이전에는 칼돌기에 대해 인식하지못해 왔기 때문에 그들은 위암과 같은 종양이 발생했을까봐 두려워하게 된다.

복장뼈골절

피부 아래에 위치하고 있지만 복장뼈골절(sternal frac-

ture)은 흔하지 않다. 압궤 손상은 가슴벽이 사고로 눌렸을 때 발생할 수 있는데, 예를 들어 교통사고에서 운

전자의 가슴이 운전대에 부딪혔을 때와 같은 경우이다. 차량에 에어백이 장착됨에 따라 복장뼈골절의 빈도는 감소하 다. 복장뼈몸통골절은 대개가 분쇄골절(comminuted fracture)로 여러 조각으로 부서진다. 뼈조각의 위치이동은 드문데, 이는 복장뼈가 깊은근막(deep fascia, 부채꼴복장갈비인대의 섬유성 연결부분, 그림1-6A)에싸여있고, 큰가슴근이복장뼈에붙어있기때문이다. 나이든 노인에서 복장뼈골절이 일어나는 가장 흔한 부위는 복장뼈각(흉골각, sternal angle)부위인데, 이곳은 복장뼈몸통자루 관절(흉골병연골결합, manubriosternal joint)이 융합된 곳이다. 이 부위골절에의해복장뼈흉골몸통자루관절의탈구가일어난다.


그림 B1-1 가슴절개술(개흉술).


복장뼈 손상에서는 골절 자체보다는 심장 손상(심근좌상, 심장파열, 심장눌림증) 또는 허파 손상(폐 손상) 가능성에 더 관심을두게 된다. 대부분 이러한 손상들 때문에 복장뼈골절과 관련된 사망률은 25~45%나 된다. 이러한 이유로 복장뼈 좌상을 입은 모든환자를 진찰할 때는 반드시 내부 장기 손상에 대한 평가를 해야한다(Rosen, 2005).

정중복장뼈절개

심장동맥우회술(관상동맥우회로술이식, coronary artery

bypass grafting)과 같은 세로칸 수술에서 가슴안으로들어가기 위해 복장뼈는 정중면에서 분리되어, 젖혀진

다. 갈비뼈와 갈비뼈연골의 유연성 때문에 정중복장뼈절개(정중흉골절개, median sternotomy)가 요구되는 수술이 이루어지는동안 복장뼈 절반이 젖혀질 수 있다. 이와 같은 복장뼈 분리는 허파의 위엽(폐상엽)에 있는 종양의 절제를 위한 좋은 수술 시야를확보할 수 있게 해준다. 수술 후 복장뼈 절반은 철사봉합을 이용하여 다시 결합된다.

복장뼈조직검사

복장뼈몸통은 피하에 위치하고 형태가 넙적하여 종종골수생검(bone marrow needle biopsy)이 시술된다.

바늘은 얇은 겉질뼈(피질골, cortical bone)를 뚫고 혈관이 풍부한 갯솜뼈(해면뼈, spongy bone) 속으로 들어간다. 대부분 복장뼈 조직검사는 골수이식을 위한 검사표본을 얻거나 전이암 및 혈액질환(blood dyscrasia)의 진단을 위해 시행된다.

복장뼈기형

복장뼈(흉골)는 복장뼈대(흉골대, sternal band 또는bar)라고 하는 풋연골(전연골)조직이 양쪽에서 수직으로 뭉쳐진 막대 부분이 융합된 부분에서 발생한다. 이러

한 발생으로 인해 태아 복장뼈의 융합이상이 발생할 수 있다. 복장뼈의 융합이상에 의해 심장이 돌출되는 증상(심장딴곳증,

ectopia cordis)을 보이는 완전복장뼈갈림(완전흉골열, complete

sternal cleft)은 드물다. 복장뼈자루(흉골병)와 몸통의 위절반이포함되는 부분적인 복장뼈갈림(흉골열)은 V 또는 U자 모양으로나타나고, 아기에 연골성 복장뼈 절반 부분을 직접 덧붙여(direct apposition) 고정하는 시술로 교정될 수 있다. 때로 태아복장뼈판(sternal plate)의 융합이 불완전하여 복장뼈 몸통에 구멍이 남아 있을 수 있다(복장뼈구멍, sternal foramen). 이는 임상적 중요성은 없으나 방사선검사에서 총상으로 잘못 해석될 수있기 때문에 구멍의 존재가능성에 대해서 알고 있어야 한다. 오목가슴(pectus excavatum, funnel chest)과 새가슴(pectus cav-

inatum, pigeon chest)은 아동기 때 두드러져 명확하게 판단되어질 수 있는 복장뼈 기형의 다양한 형태이다.

칼돌기의 천공은 노인에서 흔히 발생하나 이는 노화현상으로,

임상적인 의의는 없다. 유사하게 칼돌기가 아기에 돌출되는 경

우도 드물지 않은데, 있더라도 대개 교정은 필요하지 않다.

가슴문증후군

해부학자들은 위가슴우리문을 가슴문입구(흉곽입구,

thoracic inlet)라고 하는데 공기나 음식물이 이 문을통해서만 들어올 수 있기 때문이다. 임상의들이 위가슴

우리문을 가슴문출구(흉곽출구, thoracic outlet)라고 하기도 하는데, 이는 가슴에서 나와 이 문을 통해 목아래와 위팔로 들어가는 동맥과 T1 신경(첫째가슴신경)을 강조하는 용어이다. 따라서위가슴우리문이 막혀 향을 받는 구조물에 따라 다양한 형태의가슴문증후군(thoracic outlet syndrome)이 존재한다(Rowland,

2005). 가슴문증후군은 가슴이라는 위치를 의미하지만, 실제로폐쇄는 문 밖의 목천장부위(roof of the neck)에서 발생하는데증후군의 증상에는 위팔의 이상이 포함된다(제6장, 제8장 참조).

갈비뼈탈구

갈비뼈탈구(rib dislocation,‘slipping rib’syndrome)

는 갈비뼈연골이 복장뼈로부터 위치가 이탈되는 것으로, 복장갈비관절의 탈구(dislocation of sternocostal

joint) 또는 연골사이관절이 전위되는 것을 말한다. 갈비뼈탈구는신체접촉 운동경기에서 흔하다. 인접한 신경, 혈관 및 근육의 압력이나 손상에 의한 합병증이 발생할 수 있다. 연골사이관절의 전위(displacement of interchondral joint)는 대개 한쪽성으로 여덟째에서 열째갈비뼈에서 발생한다. 이런 관절전위를 유발하는정도의 외상은 종종 가로막이나 간과 같은 갈비뼈 내부의 구조물도 손상시켜 심한 통증을 유발하기도 하는데 특히 깊이 들이쉴 때통증이 심하다. 손상에 의해 관절의 전위가 발생한 부위는 덩어리처럼 변형된다.

갈비뼈의분리

‘갈비뼈분리(rib separation)’는 갈비뼈와 연골사이 연결부위의 탈구를 말한다. 셋째-열째갈비뼈의 분리의경우, 대개는 연골막과 골막이 찢어진다(tearing). 이로

인해 갈비뼈가 위쪽으로 이동하여, 위쪽 갈비뼈 위로 겹쳐져 통증을 일으킨다.

가로막마비

가로막절반의 마비는 가로막으로 공급되는 운동신경(가로막신경, phrenic nerve)의 손상 때문인데 오른쪽과 왼쪽 가로막은 각각 따로 신경공급을 받기 때문에

한쪽 마비는 다른 한쪽에 향을 미치지 않는다. 가로막 마비(paralysis of the diaphragm)는 방사선 검사에서 가로막의 모순운동을 관찰함으로 알 수 있다. 들숨(흡기, inspiration) 동안 수축에 의해 가로막이 내려가는 대신(그림 B1-2A), 마비된 가로막은상승하게 되는데, 이는 들숨 때 수축하는 반대쪽 가로막에 의해눌린 내장이 마비된 가로막을 위로 기 때문이다(그림 B1-2B).

1. 가슴 87


가가슴슴벽벽의의 근근육육((MMuusscclleess ooff TThhoorraacciicc WWaallll))

가슴우리를 덮고 있거나 부착되어 있는 일부의 근육은 기능적으로 다른 부위에 속한다. 가슴팔근육(axioappendicular mus-

cle)에 속하는 일부 근육은 가슴우리(축골격)에서부터 팔뼈(팔다리골격, 사지골격)까지 뻗어 있다. 이러한 근육과 유사하게 앞가쪽 배벽, 등 및 목의 일부 근육이 가슴우리에 부착부위가 존재한다(그림 1-11). 이러한 가슴팔근육은 주로 팔의 운동에 관여한다(제6장 참조). 하지만 이들 근육 중의 큰큰가가슴슴근근(pectora l i s

major)과 작작은은가가슴슴근근(pectoralis minor) 및 앞앞톱톱니니근근(serra-

tus anterior) 등의 근육은 깊은 강제 들숨 시(예: 100m 달리기후)에 가슴안을 팽창시키기 위해 갈비뼈를 들어 올리는 것과 같이호흡 보조근육으로서의 기능도 한다. 목목갈갈비비근근육육(사각근, sca-

lene muscle)은 목부위 척추뼈에서부터 시작되어 첫째와 둘째갈비뼈까지 내려오는데, 주로 척주의 운동에 관여한다. 하지만 이근육 역시 이들 갈비뼈를 고정시키고 갈비뼈를 연결하고 있는 근육으로 강제 들숨 시 아래쪽 갈비뼈를 들어 올리는 데 보다 효과적으로 작용할 수 있게 하는 호흡 보조근육으로 작용한다.

가슴벽의 참근육(true muscle)에는 뒤톱니근(후거근, serratus

posterior), 갈비올림근(늑골거근, levatores costarum), 갈비사이근(늑간근, intercostal), 갈비밑근(늑하근, subcostal), 가슴가로근(흉횡근, transversus thoracis)이 있다. 그림 1-12A, B에 이들 근육의 그림이 설명되어 있고, 부착부위와 신경지배 및 기능은표 1-2에 정리되어 있다.

뒤톱니근육(serratus posterior muscle)은 전통적으로 호흡근육으로 여겨졌지만 근전도검사법 또는 다른 증거들을 볼 때 호흡 작


마비된 가로막은 날숨(호기, expiration) 동안 올라가지 않고 허파 내의 양압에 의해 내려가게 된다.

그림 B1-2 가로막의정상운동과모순운동.

가가슴슴벽벽의의 골골격격,, 가가슴슴문문,, 관관절절,, 운운동동

가가슴슴벽벽의의 골골격격: 가슴벽은 ① 가슴안 내용물의 보호 ② 호흡을 위한역학(mechanic)을 제공 ③ 목과 등, 팔과 복부 근육의 부착부위를제공 등의 기능을 가지고 있다. ◆ 둥근 지붕 모양의 형태는 가슴우리의 적절한 단단함과 가벼움을 제공해주며, 비교적 유연한 뼈연골구성요소와 관절은 특히 호흡에 필요한 유연성을 제공해 준다. ◆ 뒤쪽의 가슴우리는 열두 개의 등뼈의 기능과 등뼈 사이에 낀 척추사이원반으로 구성된다. ◆ 가쪽과 앞쪽의 가슴우리는 열두 개의 갈비뼈와 갈비뼈에서 앞쪽으로 이어져 직접 또는 간접적으로 복장뼈와관절하는 갈비연골로 구성된다. 앞쪽으로는 세 부분으로 구성된 복장뼈가 중심부위의 가슴안 장기를 보호한다. 가가슴슴문문(aappeerrttuurreess ooff tthhoorraacciicc wwaallll): 가슴벽은 표면적으로 완전한형태를 이루지만, 가슴우리는 위쪽과 아래쪽으로 열려있다. ◆ 위가슴우리문은 목과 팔로 들어가거나 나오는 구조물들이 통과하는 비교적 작은 통로이다. ◆ 아래가슴우리문은 가로막이 부착하는 테두리를 제공한다. 가슴과 배 사이를 지나는 구조물은 가로막의 구멍(예:

식도)이나 뒤쪽 틈새(예: 대동맥)를 지난다. 가가슴슴벽벽의의 관관절절: 가슴벽의 관절은 가슴벽의 운동을 가능하게 하고 운동범위를 결정한다. ◆ 뒤쪽으로 갈비뼈는 약간의 유연성이 존재하는가슴부위 척주와 갈비척추관절을 이루고 있다. ◆ 앞쪽으로 갈비뼈는갈비연골과 갈비연골관절을 이루고 있다. ◆ 첫째-일곱째갈비연골은복장뼈와 직접, 여덟째-열째갈비뼈는 복장뼈와 간접으로 관절하는데, 첫째갈비연골는 유리연골결합를 이루고 나머지는 윤활관절인복장갈비관절과 연골사이관절을 이루고 있다. 가가슴슴벽벽의의 운운동동: 대부분 갈비뼈의 운동은 갈비뼈 머리, 목, 결절을지나는 일반적인 가로축 중심으로 일어난다. ◆ 이 축에 갈비뼈의 기울기와 휘어짐이 더하여 가슴의 가로지름을 변화시키는 양동이손잡이 형태의 운동과 앞뒤지름을 변화시키는 펌프손잡이 형의 운동이일어난다. ◆ 위쪽으로 볼록한 가로막의 수축과 이완이 가슴의 수직부피를 변화시킨다. ◆ 증가된 부피만큼 숨을 들이쉬게 되고 감소된부피만큼 숨을 내쉬게 된다.

핵 심 정 리핵 심 정 리

((SSkkeelleettoonn,, AAppeerrttuurreess,, JJooiinnttss,, aanndd MMoovveemmeennttss ooff TThhoorraacciicc WWaallll))


용은 확실하지 않은 것으로 밝혀졌다. 근육의 부착부위와 위치를기준으로 위쪽의 위위뒤뒤톱톱니니근근(상후거근, serratus poster ior

superior)은 위쪽 네 개의 갈비뼈를 올려 가슴의 앞뒤지름을 증가시키고 복장뼈를 들어올리는 것으로 여겨지고 있다. 근육의 부착부위와 위치를 기준으로 아래쪽의 아아래래뒤뒤톱톱니니근근(하후거근,

serratus posterior inferior)은 아래쪽 갈비뼈를 아래로 내려갈비뼈가 가로막에 의해 위쪽으로 당겨 올라가는 것을 방지한다.

하지만 최근의 연구(Vilensky et al., 2001)들은 이러한 근육이 비교적 유연하지 않은 등부위 척주를 보다 유연한 목부분과 허리부분의 척주로 이어주며 위가슴문과 아래가슴문을 넓혀주는 기능을하지만 일차적으로 운동 기능을 담당하는 것은 아닐 것이라 추정하고 있다. 이보다는 이 근육은 고유감각 기능을 가지고 있을 것으로 생각된다. 이들 근육은 특히 위뒤톱니근의 경우 안면근 동통증후군(myofacial pain syndrome)의 만성 통증의 원인으로 여겨지고 있다.

갈갈비비올올림림근근(늑골거근, levatores costarum muscle)은 열두개의 부채꼴 모양 근육으로 갈비뼈를 올린다. 그러나 정상적인 들숨에서 갈비뼈를 들어 올리는 작용을 하는지는 확실하지 않다.

갈비사이근(늑간근, intercostal muscles)은 갈비사이공간에 존재한다(그림 1-11~1-14, 표 1-2). 얕은층은 바깥갈비사이근(외늑간근, external intercostal m)에 의해 형성되고, 속층은 속갈비사이근(내늑간근, internal intercostal)에 의해 형성된다. 속갈비사이근의 가장 깊은 섬유는 갈비사이혈관의 속에 놓이기 때문에,

때로는 분리된 맨속갈비사이근(최내늑간근, innermost inter-

costals)으로 인위적인 구분을 하기도 한다:

바바깥깥갈갈비비사사이이근근(11쌍, 외늑간근 external intercostal mus-

cles)은 뒤쪽의 갈비뼈결절에서부터 앞쪽의 갈비연골관절까지의 갈비사이공간을 차지하고 있다(그림 1-11~1-13, 1-15).

앞쪽에서는 근육섬유가 바바깥깥갈갈비비사사이이막막(외늑간막, external

intercostal membrane)으로 대치된다(그림 1-15A). 이 근육들은 갈비뼈 사이를 아래앞쪽으로 달린다. 각 근육은 위쪽으로는 갈비뼈의 아래모서리에 부착하고 아래쪽으로는 갈비뼈의위모서리에 부착한다(그림 1-15C). 이 근육들은 아래쪽으로앞가쪽 배벽에 존재하는 배바깥빗근(외복사근, external

abdominal oblique muscles)으로 연속된다. 바깥갈비사이근은 들숨 때 가장 큰 역할을 하는 근육이다.

속속갈갈비비사사이이근근(11쌍, 내늑간근, internal intercostal mus-

cles)은 바깥갈비사이근보다 깊이 그리고 직각을 이루며 주행한다(그림 1-12B, 1-14, 1-15C). 근육섬유는 아래뒤쪽으로갈비뼈고랑의 바닥에서부터 아래쪽 갈비뼈의 위모서리로 달린다. 속갈비사이근은 갈비뼈몸통과 갈비연골에 앞쪽으로는 복장뼈까지, 뒤쪽으로는 갈비뼈각까지 부착되어 있다(그림 1-16). 뒤쪽으로 갈비뼈각 안쪽의 갈비뼈 사이에는 속갈비사이근이 속속갈갈비비사사이이막막(내늑간막, internal intercostal mem-

brane)으로 바뀐다(그림 1-15A). 아래쪽 속갈비사이근은 앞가쪽 배벽의 배속빗근(내복사근, internal abdominal oblique

muscle)으로 이어진다. 바깥갈비사이근보다 약한 속갈비사이

1. 가슴 89

그림 1-11 가슴벽을덮고있는가슴팔근육과앞가쪽배근육. 왼쪽의큰가슴근은작은가슴근과빗장밑근, 바깥갈비사이근을볼수있게제거되었다. 위팔근육이제거되었을때, 가슴우리는둥근지붕(돔) 형태가된다.



그림 1-12 가슴벽의근육.

근육 위부착부위 아래부착부위 신경지배 주요작용

위뒤톱니근(Serratus posterior superior)

목덜미인대, C7-T3까지의 가시돌기

둘째-넷째갈비뼈 위모서리 둘째-다섯째갈비사이신경

고유감각(갈비뼈 올림)b

아래뒤톱니근(Serratus posterior inferior)

T11-L2 사이의 가시돌기

여덟째-열두째갈비뼈의 갈비뼈각 근처 아래모서리

T9-T12 신경의 앞가지 고유감각(갈비뼈 내림)b

갈비올림근(Levator costarum)

일곱째-열한째가로돌기

아래쪽 갈비뼈의 갈비뼈결절과 갈비뼈각 사이

C8-T11 신경의 일차뒤가지

갈비뼈 올림

바깥갈비사이근(External intercostal)

갈비뼈 아래모서리 아래갈비뼈 위모서리

갈비사이신경

강제들숨 동안 갈비뼈 올림

속갈비사이근(Internal intercostal)

뼈사이부분: 갈비뼈 내림

연골사이부분: 갈비뼈 올림

능동(강제)호흡 동안a

맨속갈비사이근(Innermost intercostal)

갈비밑근(Subcostal)

아래쪽 갈비뼈의 갈비뼈각 근처 속면

아래 둘째와 셋째갈비뼈 위모서리

속갈비사이근과 동일하게 작용

가슴가로근(Transversus thoracis)

아래쪽 복장뼈 뒤면 둘째-여섯째갈비연골의 속면 갈비뼈를 약하게 내림b

고유감각

표 1-2 가슴벽의근육

a 모든 갈비사이근육은 갈비사이공간을 단단하게 한다, 이렇게 하여 갈비사이공간이 날숨 동안 부풀어 오르는 것과 들숨 동안 가슴안공간으로 당겨져 들어가는 것을 막는다. 개개의갈비사이근육과 호흡 보조근육의 갈비뼈를 움직이는 것에 대한 역할을 해석하는 것은 많은 근전도검사 연구에도 아직 어렵다.

b 부착에 따라 전통적으로 부여된 기능. 대부분 고유감각기능을 보인다.


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