2010.pdf · evaluation of pain types metastatic patterns and fentanyl tts usage in home terminal cancer patients followed by andaf onlus alÌ m., milazzo l.w., riolo o., d’agostino

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BOOKAssociazione Italiana per lo Studio del Dolore

Italian Association for the Study of Pain

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BOOK33° Congresso nazionale

aisD - associazione italiana per lo studio del Dolore

le nuove Frontiere della Medicina del Dolore

23-25 maggio 2010

Firenze

In collaborazione con l’Associazione

Sanmarinese per lo Studio del Dolore

Sotto l’Alto Patrocinio

della Presidenza del Consiglio dei Ministri

e con il Patrocinio della Regione Toscana

e del Comune di Firenze

Supplemento a:DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI n. 2 - giugno 2010

Direttore responsabile: Giustino Varrassi

TRIMESTRALEPrima Reg. Trib. dell’Aquila n. 335/97Seconda Reg. Trib. dell’Aquila n. 571 del 18/12/2007Finito di stampare nel mese di maggio 2010 da Tipograf srl, Roma

Tutti i diritti riservati.A causa dei rapidi progressi della scienza medica si raccomanda sempre una verifica indipendente delle diagnosi e dei dosaggi farmacologici riportati.

Abstract 5

Concorso “AISD per i g iovani” 51

Indici

Abstract 73

Concorso AISD per i g iovani 77

Autor i 78

SOMM

ARIO

Le nuove frontiere della medicina del dolore23-25 maggio 2010 - Firenze

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EVALUATION OF PAIN TYPES METASTATIC PATTERNSAND FENTANYL TTS USAGE IN HOME TERMINALCANCER PATIENTS FOLLOWED BY ANDAF ONLUSALÌ M., MILAZZO L.W., RIOLO O., D’AGOSTINO A., SCIRÈ F.,SCUDERI M.G., SCIUTO G., STERRANTINO G., PARLABENE S.,PELUSO R.D., NAVARRIA M., COLTRARO R. ANDAF Onlus, Catania

INTRODUCTION Pain is the most frequent discomfort experienced by terminal

cancer patients and occurs in almost 70% of patients in hospitaland in home care setting so palliativist should be expert in themanagement of this symptom to accompany these patients afterbeing discharged from hospital to home care. The aim of thestudy, was to determine if an accurate evaluation of pain types,metastatic patterns, and opioid induced adverse events beforedischarging from hospital to home care and in home care settingcould be advantageous.

PATIENTS AND METHODS 37 patients terminal cancer patients, 18 M, 19 F (M/F ratio=

0,9) followed in home care setting followed by ANDAF Onlus wereevaluated during 56 days of assistance with te use of ameticolous clinical report.The mean age of the patients was 74years (range 32-90). Median Karnofsky PS= 30 (range 20 to 60).Metastasis sites were liver 40%, bone 35%, lung 30%, linfonodal27%, brain 22%, peritoneal 13%, pericardial 3%. In 57% of caseswere present >2 site of metastasis, single metastasis in 16%and absence of metastases in 27%. Primary histotypes were:lung 19% colon-rectum 16%, breast 13% prostate 8%glioblastoma 8%, pancreas 5,4%, biliary tract 5,4%, esophagus2,8%, hcc 2,8%, cerebellar lymphoma 2,8%, cutaneousmelanoma 2,8%, non Hodgkin lymphoma 2,8%, kidney 2,8%,bladder 2,8 %, Hodgkin lymphoma 2,8%, ovarian 2,8%. Paintypes were: mixed 40%, nociceptive somatic 34%, nociceptivevisceral 26%. The pain intensity (PI) on the numerical rating scale0-10 (NRS) was assessed at inclusion (T0), and at day 3rd, 7th,14th, 21th, 28th, 35th, 42th and 56th. Oral route at the baselineevaluation was impossible in the 23% of cases. Median oralmorphine equivalent dose at T0 was 120 mg.

RESULTSThe most frequent adverse events was 13% nausea, 13%

constipation, 11%, somnolence 5,4%, asthenia 5,4%. At thebaseline mean NRS PI was 3. At the end of the study mean NRSPI was 1.

CONCLUSIONSThe present data confirms the validity of accurate evaluation

of pain types, metastatic patterns and opioid induced adverseevents in terminal cancer patient how an essential instrumentbefore discharging from hospital to home care and in home caresetting, when the essential therapeutic option is represented bystrong opioids. Particularly useful in our experience was theusage of transdermal fentanyl, administrated in 50% of patientsat T0 and mantained in 47% of cases until T56 in considerationof apreciable pain relief obtained when oral route was impossibleand coadministration of several drugs unavoidable.

Reference 1. Farrar JT, Young JP, La Moreaux L, Werth JL, Poole RM.

Clinical importance of changes in chronic pain intensitymeasured on an 11-points numerical pain rating scale. Pain2001; 94: 149-158.

A CLINICAL CASE OF LOW BACK PAIN DUE TOSUBARACHNOID HEMORRHAGE ANGELETTI C., PALESSE N.1, GUETTI C., MARIANI R., PETRUCCI E., LIPPA M.L., PIROLI A., PALADINI A., VARRASSI G.University of L’Aquila, Department of Anesthesiology and PainTreatment, L’Aquila, Italy1 S. Salvatore Hospital of L’Aquila, Department of Neurology,Italy

BACKGROUND Clinical case of severe low back pain due to subarachnoid

hemorrhage (SAH) for micro-rupture of anterior communicatingcerebral artery (ACA) aneurysm. We describe onset time,diagnosis and symptomatological picture of SAH’s rare and itsmisunderstanding presentation.

METHODSA 53-years-old man, in hypertensive crisis (220/130 mmHg),

with 2-week history of deep occipital headache, developedsevere low back pain (VAS=10), radiating to lower limbs. He wasalert and fully oriented. Neurological examination disclosed nonystagm, Lasègue’s test bilaterally positive, normal symmetricalreflexes, no intracranial hypertension, no meningism signs orsensorial-motor deficits. His low back pain gradually increasedover 25 days and several antalgic treatments were attempted tocontrol pain. The pain was the only symptom and showedspontaneous resolution at six weeks of conservative therapy withketorolac 30mg for episodic pain and paracetamol 500mg +codeine 30mg for maintenance. Standard radiographs and MRexamination of lumbar spine and pelvis revealed noabnormalities.

RESULTSCerebral RM and angiography of Willis’s circle, showed an

unruptured saccular aneurysm located on the ACA. The patientunderwent aneurysm neck clipping through pterional approach.Symptoms disappeared completely.

CONCLUSIONThere are no certain mechanism for pathophysiology of this

case. It could be that a sudden increase in systemic bloodpressure determined a micro-bleeding of the aneurysm andpropagation of blood from cranial to lumbar subarachnoid spaceleading to low back pain, for the micro-sediment of haemosiderin.This case suggests that SAH should be included in thedifferential diagnosis of acute back pain even in absence ofneurological deficits.

IL CONTROLLO DEL DOLORE NELLE FERITE DIFFICILI:APPROCCIO MULTIMODALEANGELETTI C., GUETTI C., MARSILI I., ALFONSI B., LIPPA M.L.,PETRUCCI E., CERASANI E., PIROLI A., PALADINI A., VARRASSI G. Cattedra di Anestesia e Rianimazione, Università di L’Aquila V.A.DO. – Volontariato per l’Assistenza Domiciliare

INTRODUZIONEI pazienti con ferite croniche sono una popolazione spesso

inopportunamente considerata e scarsamente trattata dallamedicina antalgica. Solo il 6% dei casi di dolore severo associatoa ulcere croniche riceve un’adeguata pianificazione analgesica,sebbene il 75% di questi pazienti riferisca un’algia intollerabile1.

OBIETTIVODescrivere efficacia e tollerabilità degli oppioidi forti in 5 casi

di ferite difficili con dolore moderato-severo.

METODISono stati osservati, per un periodo di tre mesi, 5 pazienti

con ferite difficili. Tre pazienti con ulcera diabetica, una pazientecon ulcera neoplastica (linfoma cutaneo) e una paziente conun’ulcera vascolare-linfatica. Tutti trattati con oppioidi forti e/odeboli e adiuvanti per un dolore di tipo misto (nocicettivo-neuropatico) valutato mediante scala analogica verbale (NRS


6 Abstract Book

score, da 0=no dolore a 10=peggior dolore) che come è notocorrela in modo significativo con lo stadio della ferita2. Alla primavisita veniva raccolta l’anamnesi generale e algologica (Tb) eintrodotto un narcotico a rilascio controllato (Ossicodone CR) peril dolore continuo (NRS ≥7-10) e veniva riportata la frequenza el’intensità degli episodi di dolore incidente (DEI) e del dolore allamedicazione della ferita, al fine di introdurre un agente a rilascioimmediato (Tramadolo IR 50mg) e Pregabalin ove fosse presenteuna importante componente neuropatica dell’algia. Nei follow up(a T15-T30-T60-T90 gg), si valutava la variazione del NRS score,l’opportunità di incrementare i dosaggi dell’oppioide CR, sullabase delle dosi aggiuntive di farmaco IR, frequenza e intensitàdel DEI, insorgenza e severità degli effetti collaterali. Venivadefinita la qualità della vita (QoL) nei termini di recupero diautonomia funzionale dell’arto affetto, del recupero del sonno,miglioramento di altre funzioni (umore e appetito), nonchétolleranza delle terapie farmacologiche e del curettage delleferite.

RISULTATISono stati trattati e seguiti 5 pazienti (3 donne, 2 uomini di

età media 70,8±14,6) affetti da dolore da ulcera diabetica (n=3),ulcera neoplastica (n=1), ulcera linfatico vascolare (n=1). Ilrilevamento del NRS al Tb è stata 9±1. Il confronto dei valori delNRS durante i successivi follow-up ha mostrato un significativomiglioramento del sintomo dolore (T15: 5,4±1,5; T30:4,2±2,1;T60: 3,2±0,8; T90: 2±1,2 P<0,001), anche il valore del NRSscore del DEI indica significativa riduzione dell’intensitàdall’inizio del trattamento al controllo a 90 giorni (Tb =9±1,4;T60= 3,6±2,3; T90=2,2±3; P=0,004). Il numero di picchigiornalieri di DEI decrementano significativamente dal Tb (7,2±3)al T90 (0,8±1) (p=0,008) (figura 1A/B). La massima dose dioppiaceo forte utilizzato giornalmente è stata 40 mg/die in unsolo paziente. Il dosaggio medio nei restanti 4 pazienti è stato di15mg/die. Il pregabalin (150mg/die) è stato utilizzato in 3pazienti. Non sono stati registrati effetti collaterali rilevanti perseverità o durata dei sintomi, solo lieve sonnolenza in un casodurante il periodo di titrazione dell’oppiaceo. Soddisfacente laQoL ed il controllo del dolore durante la medicazione della ferita.

CONCLUSIONIUn approccio multimodale è di cruciale utilità nel controlla

del dolore da ferite difficili. Come si evidenzia nella esperienza

riportata, sono necessari oppioidi e adiuvanti che possanosinergicamente contrastare sia il dolore continuo che incidentecon netto miglioramento della qualità della vita dei pazienti afronte di una eccellente tollerabilità del trattamento eaccettazione del piano terapeutico.

Bibliografia1. Ribu L, Rustøen T, Birkeland K, Hanestad BR. The

Prevalence and Occurrence of Diabetic Foot Ulcer Pain and ItsImpact on Health-Related Quality of Life. The Journal of Pain, 7;2006: 290-299.

2. Dallam L, Smyth C, Jackson BS, Krinsky R, O’Dell C,Rooney J, Badillo C, Amella E, Ferrara L, Freeman K. Pressureulcer pain: assessment and quantification. J Wound OstomyContinence Nurs. 1995 Sep; 22 (5): 211-5; discussion 217-8.

AMBULATORIO DI MEDICINA INTEGRATA PER LASALUTE DELLA DONNA:UN PROGETTO AZIENDALE INNOVATIVO VOLTO ALLAMEDICINA INTEGRATA E DI GENEREBALDINI P., CERIOLI S.1, CASTIGLION A.2, CARRARA G.3,RICCARDI C.S.4Anestesista, S.D. Terapia del dolore, AUSL Valle d’Aosta1 Anestesista, S.C. Anestesia e terapia perioperatoria, AUSLValle d’Aosta2 Referente Progetti Innovativi, S.C. Comunicazione, AUSL Valled’Aosta3 Psicologa, S.S. Psicologia, AUSL Valle d’Aosta4 Direttore Generale AUSL Valle d’Aosta

INTRODUZIONEL’idea progettuale nasce dalla riflessione che il genere è un

determinante di salute. Riconoscere le differenze biologiche,sociali, culturali, di risposta al dolore e ai farmaci è essenzialeper delineare programmi ed azioni volte alla promozione dellasalute della donna.

La donna, infatti, vive situazioni e fasi della vita fisiologiche(gravidanza, puerperio, menopausa) che possono presentareproblemi più o meno gravi (nausea e vomito, dolori,presentazione podalica, disturbi dell’allattamento, irregolarità edolori mestruali, disturbi della fertilità e della menopausa) chespesso non hanno bisogno di essere medicalizzate, ma chevanno affrontate nel modo più conservativo possibile.

Alcune patologie dolorose, poi, sono nettamente più diffusetra le donne (cefalea, dolori pelvici cronici, fibromialgia) e simanifestano in maniera complessa e globale per cui hannobisogno di un approccio integrato.

Nell’ambito della terapia del dolore cronico è riconosciutal’importanza di un approccio multidisciplinare, ma il passoulteriore è l’approccio integrato in cui si considera l’integrazionedegli approcci terapeutici, l’integrazione dei punti di vista deglioperatori che hanno in cura la paziente, degli aspetti fisici,psichici, culturali, familiari, sociali, lavorativi della paziente e lariabilitazione nelle varie dimensioni, non ultima l’integrazionedelle medicine non convenzionali.

In questo senso l’agopuntura, che si applica da anni nelnostro servizio di Terapia Antalgica, come metodica terapeuticadel dolore, rappresenta un prezioso strumento non invasivo,olistico, con sempre più evidenze scientifiche, non solosintomatico, ma volto al riequilibrio della persona malata che puòdavvero rappresentare l’enzima catalizzatore dell’integrazionedei vari approcci.

MATERIALI E METODI Nell’ambito dei progetti HPH dell’Azienda USL della Valle

d’Aosta è stato accettato ed è in corso di realizzazione unprogetto di ambulatorio bisettimanale con la collaborazione didue medici, terapiste del dolore e agopuntrici, due psicologhe,tre fisioterapiste, volto alla presa in carico integrata dellepazienti, a opere di informazione, educazione e prevenzione dellapopolazione, ginnastiche psicocorporee, gruppi di autoaiuto,supporto psicologico, percorsi di preparazione al mantenimentodella salute. La modalità di lavoro dell’équipe così compostaprevede la presa in cura della paziente attraverso percorsi

ABSTRACT

DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010 7

terapeutici programmati e monitorati in modo integrato ancheattraverso una riunione settimanale, come strumentofondamentale per la condivisione del lavoro di presa in caricodella paziente con l’équipe assistenziale.

VALUTAZIONI EMATOCHIMICHE E STRUMENTALI DIALCUNI MEDIATORI DEL DOLORE IN PAZIENTISOTTOPOSTI AD OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA:NOSTRA ESPERIENZABARBERIO M., CELANI F., MARMO M.1, DI MINNO R.M.1, DI IORIO C.1, CIRILLO S.T., CHIEFARI M.Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione,Seconda Università degli Studi di Napoli1 U.O.S.C. di Anestesia, Terapia Intensiva Post-Operatoria,Centro Grandi Ustionati ed Ossigenoterapia IperbaricaA.O.R.N. “A. Cardarelli”, Napoli

INTRODUZIONELa terapia iperbarica, come ampiamente descritto in

letteratura (1,2,3), può comportare uno stress, dipendente dallecondizioni particolari in cui l’organismo viene a trovarsi durantela terapia, quali l’ambiente iperbarico, l’iperossia marcata, ilsoggiorno prolungato in un ambiente chiuso, le variazioni ditemperatura ed umidità soprattutto nella fasi di compressione edecompressione. Queste condizioni, inevitabilmente, in unindividuo che per la prima volta si sottopone a ossigenoterapiaiperbarica (O.T.I.), determinano variazioni a carico dei parametribioumorali (4).

Scopo del nostro studio è stato quello di valutare la rispostaal dolore ed allo stress d’individui sottoposti a ciclid’ossigenoterapia iperbarica per la prima volta.

MATERIALI E METODIAbbiamo esaminato 20 pazienti adulti, d’entrambi i sessi (12

maschi e 8 femmine), età compresa tra i 25 ed i 60 anni affettida ulcere metaboliche e traumatiche, indirizzati per la prima voltaad un ciclo di O.T.I.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad un ciclo di ventisedute, con schemi di trattamento di cinque sedute allasettimana, alle ore 08.30 del mattino. Ogni seduta di terapia èstata condotta ad una pressione di 1.77 BAR (2,8 ATA), talevalore massimo di compressione veniva raggiunto in circa 9’, edi pazienti respiravano ossigeno al 100% mediante maschera per60’suddivisi in tre periodi di 20’ minuti ciascuno, intervallati daperiodi di cinque minuti di pausa in aria ambiente.

L’erogazione di O2 avveniva a “demande”, medianteerogatore a Mark 5; in contemporanea veniva misurata la FiO2 inmaschera tramite analizzatore rapido posto all’esterno dellacamera. Ciò consentiva di controllare che il FiO2 fossecostantemente superiore allo 0.95.

Abbiamo sottoposto i pazienti a prelievi ematochimici il 1° il10° ed il 20° giorno di O.T.I..In ciascuno di questi giorni sonostati effettuati due prelievi: il primo trenta minuti primadell’ingresso in camera iperbarica (valori basali), momento in cuis’incannulava una vena periferica mediante un agocannula da 16Gauge, il secondo prelievo avveniva al termine della seduta. Iparametri ematologici studiati sono stati l’emocromo, l’acidolattico, la prolattina, il cortisolo, ACTH e β-endorfina.

Abbiamo inoltre, valutato la perfusione tessutale medianteuno dei più moderni laser Doppler PERIFLUX System 5000Perimed AB, capace di valutare l’ossigeno e l’anidride carbonicadisciolti nei tessuti (tcpO2 e tcpCO2), la valutazione della TcpO2per la predittività nella prognosi è determinata seguendo ilmetodo di Mathieu, Kram e Schoemaker.

Inoltre abbiamo misurato la risposta dolorifica mediante VAS(Scala visiva analogica), la VRS (Scala verbale), la NRS (ScalaNumerica).

RISULTATI E DISCUSSIONEDalla disamina dei risultati ottenuti, nessun parametro

dell’emocromo ha mostrato alcuna variazione in corso di O.T.I. Ivalori dei globuli rossi, dei globuli bianchi, dell’emoglobina,dell’ematocrito e delle piastrine ottenuti prima e dopo iltrattamento ossi-iperbarico non hanno mostrato variazioni

statisticamente significative. Anche l’ultimo giorno di terapia (20°giorno) sono stati rivelati valori sovrapponibili a quelli del primogiorno di terapia: ciò non ci sorprende in quanto i nostri pazientinon erano mai stati sottoposti a cicli di O.T.I.

Per quanto riguarda i valori dei lattati a fine seduta c’èsempre stata una loro riduzione, tale dato è, da un punto di vistastatistico, altamente significativa (p=0.001). Ciò permette ditrarre due importanti conclusioni: 1) la diminuzione ditemperatura che si verifica in corso di decompressione noninduce un aumento dei lattati (non provoca brivido). 2) unavasocostrizione iperossica, seppure avviene, non è tale daprovocare ischemia dei tessuti con conseguente aumento dellalattacidemia, come dimostrato dalla flussimetria doppler trans-cutanea, esame a cui abbiamo sottoposto tutti i pazienti durantee dopo la seduta iperbarica.

Non vi è quindi rischio di provocare danni ischemici tessutaliperiferici in distretti con una perfusione già parzialmentecompromessa. La riduzione dei lattati è da ricondurre sia adun’esaltazione del metabolismo aerobio indotta dall’ossigenoiperbarico, sia al fatto che i pazienti restano per un periodo dicirca un’ora e più seduti, a riposo, riducendo al minimo il lavoromuscolare.

Abbiamo inoltre valutato le modificazioni di alcuni ormoniquali il cortisolo. Dai dati emersi si è accertata una riduzionedell’ormone prima e dopo ogni seduta, altamente significativa(p=0.001). Altri parametri misurati sono stati l’ACTH e le β-endorfine, entrambi mostrano una chiara tendenza all’aumentostatisticamente significativo (p<0.01).

Riteniamo che l’incremento dell’ACTH sia ascrivibile ad unmeccanismo di compenso secondario alla diminuzione dicortisolo osservata. L’ossigeno, inoltre, è capace di stimolare ilcomune precursore prooppiomelancortina (P.O.M.C.) da cuiprendono origine le due molecole di ACTH e β-endorfine, secreteparallelamente dall’ipofisi anteriore in risposta a numerosi edif ferenti stimoli; tale effetto dell’ossigeno si esplicaprobabilmente in seguito ad un accelerato metabolismocellulare, come avviene per la proliferazione fibroblastica e dicollagene. Tale effetto è spiegato con la contemporaneasensazione di benessere e migliorata sintomatologia algica chela maggioranza dei soggetti ci riferiscono al terminedell’ossigenoterapia iperbarica, suffragata anche dai migliorativalori delle scale alla risposta dolorifica VAS (Scala VisivaAnalogica), la VRS (Scala Verbale), la NRS (Scala Numerica)adoperati prima e dopo O.T.I.

Risultano essere modificati i valori ormonali della prolattina,dopo ossigenoterapia iperbarica, che sono risultati aumentati.Questi risultati risultano sovrapponibili ai dati di studi che liritengono secondari ad un aumento dello stress fisico dovuto allevariazioni di temperatura, pressione o all’effetto dell’ossigeno. Ilnostro parere è discorde in quanto riteniamo che tale stress nonsia da attribuire all’escursione termica che si rileva incompressione e decompressione, limitata ad appena ± 7°C eneppure alla pressione di 2.8 ATA.

CONCLUSIONILe variazioni più significative sono state riscontrate a carico

della prolattina, del cortisolo e dei lattati nonché sono statiriscontrati significativi aumenti delle β-endorfine e dell’ACTH.

Dal punto di vista clinico tali variazioni spiegherebbero ilmiglioramento della sintomatologia algica, nonché di queisintomi (sudorazioni, tremori, dolore, ecc.) caratteristici deipazienti portatori di lesioni traumatiche e/o metaboliche.

Inoltre, i risultati del nostro studio, suffragati dagli esamilaser-doppler eseguiti sui pazienti durante l’O.T.I.,ridimensionano le passate preoccupazioni per un’eventualeischemia tessutale periferica da vasocostrizione iperossica.

Segnaliamo, inoltre, la necessità di ulteriori approfondimenticirca la risposta cor tico-surrenalica e le variazioni delmetabolismo aerobio in corso di ossigenoterapia iperbarica,attraverso la realizzazione di studi multicentrici.

Bibliografia1. Vezzani G. Vescovi P.P. Effetto dell’esposizione acuta

all’iperbarismo in ossigeno ed in aria sulla secrezione di ACTH eB-EP nell’uomo. Med. Subacquea ed Iperbarica 6: 10-12; 1991.


8 Abstract Book

2. Gianni G., Pilotti L., Boccardi F. et all. Effetti dell’HBO sugliormoni dello stress. Minerva Anest. 57 (10): 954-955; 1991.

3. Vescovi P.P., Gerra G. Pedrazzoni M., Maninetti L., PasseriM. Circulating opioid peptides during thermal stress. HormonMetab. Res. 22, 44-46, 1990.

4. Marmo M., Luongo C. Turnover of Adrenergic andDopaminergic System in patients undergoing to HyperbaricOxygen Therapy. comun. al World Meeting Of HyperbaricMedicine; V Simposium Of International Society Of HyperbaricMedicine Capri, Settembre1991. Poster presentato al XXVINational Congress of the Italian Society of Pharmacology. Naples,Italy, Sept. 29 Octob. 3/1992. Pubbl. su: PharmacologicalResearch. vol. 26 - 1992.

SINDROME DOLOROSA POST TORACOTOMICA:MECCANISMI PATOGENETICI E STRATEGIE PER LAPREVENZIONEBARILLARI D., RAGAZZI R., GEMELLI B., VERRI M., VOLTA C.A.,ALVISI R.Istituto di Anestesiologia e RianimazioneDipartimento di Emergenze, Azienda Ospedaliero-Universitaria diFerrara

INTRODUZIONERecenti meta analisi riportano un’incidenza di sindrome

dolorosa post toracotomica (PTPS) tra il 40 ed il 60%. Laprevalenza è la stessa sia per gli interventi toracotomici che perquelli toracoscopici. Differentemente da quanto finora sostenuto,il dolore solo nella metà dei casi sembra essere di tiponeuropatico (1,2).

Queste osservazioni pongono alcuni interrogativi sullafisiopatologia del dolore cronico post toracotomico, sui fattori dirischio ad esso correlati ed in particolare sulle possibili strategiedi prevenzione del PTPS.

MATERIALI E METODISono stati inclusi i pazienti sottoposti ad intervento di

chirurgia toracica presso la nostra Azienda nel periodo giugno2008 – maggio 2009. Durante la visita di controllo è stato lorosottoposto un questionario (LANNS – Leeds Assessment ofNeuropathic Symptoms and Signs).

Sono stati analizzati dati relativi al paziente (datiantropometrici, scolarità, comorbidità, patologia neoplastica,esecuzione di chemio/radio terapia ecc), all’intervento chirurgico(tipologia, durata), al tipo di anestesia ed analgesiapostoperatoria. Per definizione della IASP è stato consideratocome cronico un dolore presente a distanza di almeno due mesidalla data dell’intervento chirurgico. L’entità del dolore è statavalutata con NRS da 0 a 10, e stabilito un cutoff per un valore≥4. Per il confronto delle variabili è stato consideratostatisticamente significativo un valore di p<0.05.

RISULTATI E CONCLUSIONISono stati reclutati in tutto 81 pazienti. L’incidenza di PTPS

nella popolazione studiata è stata del 60%, senza differenzesignificative tra i pazienti sottoposti a toracotomia vstoracoscopia, ed indipendente dalla tecnica anestesiologica oanalgesia postoperatoria adottate. Solo nel 41% dei casi il doloreera neuropatico, nel 59% dei casi aveva invece caratteristichesomatiche-viscerali. In entrambi i casi solo il 30% circa deipazienti accusavano un dolore con nrs ≥4.

Tra tutte le variabili indagate spicca la forte relazione trainsorgenza di dolore cronico e scarso controllo del dolore acutopostoperatorio. L’81% dei pazienti con nrs ≥4 nelle prime 48dopo l’intervento ha infatti sviluppato PTPS contro solo il 38% deipazienti che riferivano un buon controllo del dolore in reparto.

Altri fattori predittivi sono risultati essere la minore età, il piùalto livello di istruzione, la maggior durata dell’interventochirurgico.

Questi dati, che in gran parte confermano quanto riportatodalla più recente letteratura, evidenziano come non tanto i diversiapprocci chirurgici, quanto un più attento controllo del doloreacuto postoperatorio, sia di fondamentale importanza nellaprevenzione del dolore cronico posttoracotomico.

Ulteriori studi potrebbero indagare l’impatto sul PTPS delladiverse tecniche anestesiologiche ed analgesiche a confronto.

Bibliografia1. Wildgaard K et al. Chronic post toracotomy pain: a critical

review of pathogenic mechanisms and strategies for prevention.European Journal of Cardio thoracic Surgery 2009; 36: 170-80

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L’AGOPUNTURA AURICOLARE NEL TRATTAMENTODELLA LOMBOSCIATALGIABAZZONI G.G.Scuola Italiana di Agopuntura Auricoloterapia G.S.A.T.N., Sassari

Numerosi lavori presenti nella letteratura internazionaleconfermano il ruolo dell’agopuntura auricolare (auricoloterapia)nella terapia del dolore acuto e cronico. La nascitadell’agopuntura auricolare è strettamente legata al nome di PaulNogier (1908-1196), che partì per i suoi studi da una praticadella medicina popolare, che prevedeva la cauterizzazione delpadiglione auricolare proprio per la cura della sciatica. Il datoempirico che l’agopuntura auricolare sia un metodo capace diintervenire in tempi rapidi e con una buona efficacia sul doloreacuto e cronico di origine vertebrale è solo parzialmentesostenuto da una corrispondente ricchezza di contributi dellaletteratura scientifica internazionale. Nella relazione sarannopresentati i risultati di uno studio osservazionale sulla rispostaal trattamento con agopuntura auricolare di un gruppo di pazientiaffetti da lombosciatalgia. Successivamente verrà discusso ilmodello diagnostico-terapeutico dell’agopuntura auricolareapplicato sui pazienti, messo a punto dalla nostra Scuola,risultato della pluriennale esperienza nel trattamento dellesindromi algiche ver tebrali. Nello studio svoltosi pressol’ambulatorio di Agopuntura e Auricoloterapia GSATN sono statiarruolati 16 pazienti (11 maschi e 5 femmine) di età compresatra 28 e 59 anni, con diagnosi di lombosciatalgia da sofferenzaradicolare e sintomatologia dolorosa da almeno tre mesi. Ladiagnosi era stata effettuata da uno specialistaor topedico/neurologo/neurochirurgo e confermata tramiteesami radiologici per immagini (TAC, RMN). I pazienti sono statisottoposti a 4 sedute consecutive di agopuntura auricolare, concadenza settimanale. È stato applicato un protocollostandardizzato di 6 punti auricolari omolaterali alla sede algica:3 punti neuro riflessi localizzati nella zona di rappresentazionedel dolore lombosciatalgico, individuato dall’integrazione deimetodi della diagnosi elettrica differenziale, della diagnosibaroestesica e del test del contatto dell’ago. Gli altri 3 puntisono stati scelti tra quelli ad azione generale (Punti funzionali diI livello e II livello) Shen Men (TF2) Thalamus Point (CW2/IC4),Antidepressant Point (LO8), individuati tramite la diagnosielettrica diffrenziale. La terapia auricolare prevedeva:• Stimolazioni con aghi filiformi lasciati in situ per 10 minuti,

sui tre punti neuro riflessi e sui tre punti ad azione generale(punti funzionali);

• Stimolazione continua ottenuta posizionando tre aghi asemipermanenza (ASP – Titanium Sedatelec – France) suipunti neuro riflessi e tre aghi asemipermanenza (Pyonex 0.9mm) sui punti ad azione generale (funzionali).Gli aghi a semipermanenza lasciati in situ sul padiglione

venivano rimossi dallo stesso paziente 36 ore prima della sedutasuccessiva. Per ciascun paziente è stata valutata, tramite scalaanalogico visuale (VAS), l’intensità del dolore lombosciatalgicopresente di ciascun trattamento. I valori ottenuti sono quindistati raffrontati nel loro andamento e valutati statisticamente.

La neurostimolazione del microsistema auricolarerappresenta, nella nostra pratica clinica, un valido strumentonella terapia delle diverse forme di sciatica. Il modello propostodalla nostra Scuola prevede che la terapia auricolare debba tenerconto non soltanto della topografia, ma anche del tipo del dolore.

Una mappa auricolare è dunque interpretabile come unmodello (teoria dei modelli finzionali) del dolore stesso, larappresentazione auricolare è regolata non solo dalla topografia

ABSTRACT


periferica del dolore ma anche dalla sua classificazioneeziopatogenetica.

Nel dolore lombosciatalgico da conflitto disco radicolare èpossibile distinguere:• Discal Pain primario;• Dolore in regione lombare (nocicettivo);• Dolore in regione lombare paraspinale (nocicettivo);• Discal Pain secondario;• Dolore secondario irradiato all’arto inferiore;• Dolore secondario irradiato all’arto inferiore - nerve trunk

pain (nocicettivo);• Dolore radicolare neuropatico (non nocicettivo).

La possibilità di individuare diverse localizzazioni auricolariin relazione al tipo di dolore in causa permette di elaborare unprotocollo terapeutico personalizzato, ottimizzando le possibilitàterapeutiche della terapia con agopuntura auricolare.

INCIDENZA DEL DOLORE IN RIABILITAZIONEBETTINARDI O.1, MAINI M.2, CHIMENTO P.3, FUNDARÒ C.3,CASALE R.31 Servizio di Psicologia 2 Direzione Sanitaria, San Giacomo Ospedale PrivatoAccreditato di Medicina Riabilitativa, Ponte dell’Olio (Piacenza)3 Dipartimento di Neurofisiologia Clinica e Unità diRiabilitazione del Dolore, IRCCS Fondazione S. Maugeri, Istitutodi Montescano (Pavia)

INTRODUZIONEStudi recenti riportano nel nostro Paese un’incidenza del

dolore in pazienti ospedalizzati pari al 57%, percentuale chetende a crescere in modo significativo nelle fasce di età piùelevate. Mancano invece dati epidemiologici di riferimentospecificamente attinenti alla medicina riabilitativa. Scopo diquesto studio è stato quello di indagare l’incidenza del dolore nelsetting riabilitativo e l’efficacia percepita dai pazienti per itrattamenti antalgici ricevuti.

MATERIALI E METODISono stati arruolati 97 pazienti (età 74 ± 10 anni, 36% M

64% F), consecutivamente ricoverati per un ciclo di riabilitazionespecialistica ortopedica, che all’ingresso presentavano unpunteggio alla Scala Analogica del dolore VAS ≥ a 5.

RISULTATIIl confronto tra la VAS rilevata all’ingresso e alla dimissione

è risultato statisticamente significativo (Media VAS ingresso 6,89± 1,5 vs Media VAS dimissioni 4,45 ± 2,5 t=8,862 p=0,0001),ad indicare una significativa riduzione del dolore percepito. Ilgiudizio dei pazienti, rilevato alle dimissioni, sui trattamentiantalgici ricevuti indica che il 20% lo giudica molto buono, il 48%buono, il 25% sufficiente ed il 7% insufficiente. L’incidenza deldolore, rilevata all’ingresso, è risultata essere così distribuita frai pazienti: 44% con punteggio tra 5 e 6 (Gruppo A), 44% conpunteggio fra 7 e 8 (Gruppo B), 12% con punteggio fra 9 e 10(Gruppo C). I tre gruppi risultano omogenei per sesso (ChiQuadro 1,978 p=n.s.), età (F=2,606 p=n.s.), punteggio medioVAS rilevato alle dimissioni (F=1,321 p=n.s.) e soddisfazionepercepita per i trattamenti antalgici avuti (F=1,23 p=n.s.).

CONCLUSIONIQuesti dati preliminari confermano l’importanza di un

monitoraggio del dolore volto all’individuazione di indicatori diincidenza nel settino riabilitativo; infatti in questo ambito ilsintomo dolore può costituire un ostacolo rilevante per l’efficaciacomplessiva del trattamento e per il raggiungimento degli obiettivispecifici e globali del progetto riabilitativo individuale nei tempipreventivamente programmati. Sarà oggetto di ulteriori studiindagare l’influenza di fattori emozionali, quali la depressione,sulla percezione di efficacia dei trattamenti effettuati.

Bibliografia1. Costantini M, Viterbori P, Flego G. Prevalence of pain in

Italian hospitals: results of a regional cross-sectional survey. JPain Symptom Manage 2002, 23 (3): 221-30.

2. Scott J, Huskisson EC. Graphic representation of pain.Pain 1976, 2 (2): 175-84.

DISPAREUNIA NELLE PAZIENTI FIBROMIALGICHE: GLI ANTIOSSIDANTI SONO UTILI?BETTONI L., BANI L., FACCHETTI S., SANTANGELO F., MANISCO L.Servizio di Reumatologia ed Immunologia Clinica eTrasfusionaleOspedale di Manerbio (Brescia)

INTRODUZIONELo studio si propone di valutare l’efficacia degli agenti

antiossidanti sulla dispareunia in pazienti fibromialgiche.

PAZIENTI E METODI Trentaquattro pazienti affette da sindrome fibromialgica

primaria, in accordo con i criteri ACR 1990, (età media 34,8 anni;range 21-49 anni), con vulvodinia non responsiva a trattamenticon Amitriptilina sono state inserite nello studio.

La presenza di dispareunia fu indagata e graduata in ognipaziente secondo lo score compreso tra 0-3 della specifica Scaladi Marinoff.

13/34 pazienti presentavano alla visita iniziale uno scorepari a 2.

21/34 pazienti uno score pari a 3.La sintomatologia algica fu valutata anche tramite la scala

visu-analogica per il dolore (VAS) con score 0-10 cm. Tutteriportarono valori di VAS alla visita iniziale >8 cm.

Le pazienti inserite nello studio furono trattate con acido alfa-lipoico (600 mg/die), cianocobalamina (15000 mcg/settimanasuddivisi in 3 somministrazioni), metilsulfonilmetano (CellfoodMSM®, 2 somministrazioni sublinguali per 3 volte al dì).

RISULTATILe pazienti sono state rivalutate clinicamente dopo 2 mesi

dall’inizio della terapia con antiossidanti. Delle 13 pazienti chepresentavano uno score minore di dispareunia (score = 2),nessuna ha mostrato variazioni significative sui sintomi algici(VAS media = 7,3)

Al contrario, tra le 21 pazienti con alto score della scala diMarinoff per la dispareunia (score = 3), ben 20 hanno riportatoun miglioramento significativo del dolore (VAS media 5,4) ed unconseguente incremento della frequenza dei rapporti sessuali(media di 1 ogni 12,9 giorni).

CONCLUSIONIGli antiossidanti sono generalmente utilizzati nel trattamento

della fibromialgia. In letteratura vi sono alcuni case reportssull’efficacia dell’acido alfa lipoico e della cianocobalamina(mentre il metilsulfonilmetano è solo brevemente descritto) neltrattamento del dolore neuropatico.

Dai risultati del nostro studio, gli antiossidanti pare possanoavere un ruolo positivo nella terapia della vestibulodinia cronicasevera e, più estesamente, nel benessere della sfera sessualedelle pazienti. Ulteriori trials clinici randomizzati saranno peraltronecessari per poter confermare l’efficacia di questi trattamenti.

MORFINA NEL POLITRAUMA: CASO CLINICOBLANCO CABANA M., DE PETRIS A. Dipartimento Emergenza e AccettazioneOspedale Civile dello Spirito Santo, Pescara

Si riporta il caso di una paziente di cinquantadue anni, arrivataal pronto soccorso di Pescara per trauma da schiacciamento, inparticolare la paziente era rimasta schiacciata sotto le ruote di uncamion per diversi minuti prima dell’arrivo dei soccorsi. Lapressione arteriosa rivelata all’ingresso era di 120/79;saturazione di Ossigeno 99%; esame obiettivo neurologico nellanorma; CGS 15; EO del torace nella norma; addome trattabile nondolente; polsi tibiali post presenti; urine chiare.

VAS e scala di Ramsay al momento dell’accesso in prontosoccorso erano rispettivamente pari a 9 e 1.


10 Abstract Book

Il trattamento in pronto soccorso ha previsto: fisiologica 500cc, morfina 10 mg, voluvent 1 flacone, ed emotrasfusione 2sacche, Ig tetano e cateterismo vescicale.

Sono stati seguiti, inoltre: profilo chirurgico, emocromo, PT-PTT_INR, emogas arterioso, TAC total body senza e con MDC, Rxfemore sinistro, Rx gamba sinistra, Rx caviglia sinistra.

Diagnosi di pronto soccorso: politrauma da schiacciamentocon scuoiamento-avulsione sub totali e perdita di sostanza deitessuti della gamba e della coscia destra con fratture dell’artoinferiore sinistro.

Ricovero d’urgenza nel reparto di anestesia-rianimazione esuccessivo trasferimento protetto presso la chirurgia plasticaO.C. di Torino.

La somministrazione di morfina 10 mg e.v. ha consentito diottenere un controllo del dolore e una sedazione ottimali con unvalore di VAS pari a 3 e un valore della scala di Ramsey pari a 2,che ha permesso di completare la fase diagnostica e inviare lapz alle cure successive (sala operatoria per interventod’urgenza).

CONCLUSIONINonostante le raccomandazioni della Joint Commission on

Accreditation of Health Care Organizations (1) e dell’OrganizzazioneMondiale della Sanità (OMS) in quanto all’utilizzo della morfinacome farmaco di prima scelta in emergenza, la stessa è a tuttoggi“inspiegabilmente” sottoutilizzata.

La nostra esperienza ci conferma la sua efficacia emaneggevolezza, anche in pazienti con traumi particolarmenteestesi, e ci porta ad auspicare un sempre maggiore utilizzo inemergenza urgenza di questo farmaco.

Bibliografia1. Joint Commission on Accreditation of Healthcare

Organizations (JACHO).

LA VALUTAZIONE PSICODIAGNOSTICA IN PAZIENTI CON DOLORE CRONICO NON ONCOLOGICOBONAMASSA L.1, BRACALI L.1, DITTA M.1, FERRARA M.2,MANNONI A.3, RUSSO F.1, SCARSELLA P.4, SASSU B.41 Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche,Università di Firenze2 Salute Mentale Adulti, M.O.M 3, ASF3 Medicina Interna e Reumatologia, Ospedale Santa MariaNuova, ASF4 S.S. Algologia, ASF

INTRODUZIONE Il dolore, come dimostrano numerosi studi, è un’esperienza

prevalentemente soggettiva e costituisce un fenomenoneuropsicologico pluridimensionale. Si ritiene che il peso deifattori psichici sia maggiore nei casi di dolore cronico rispetto aquelli di dolore acuto essendo per definizione un dolore chepersiste da almeno 3-6 mesi, che non risponde ad alcunafunzione biologica adattiva e che appare al soggetto privo disignificato, alterando profondamente la qualità di vita di chi nesoffre. È frequente, in questi pazienti, rilevare la presenza direazioni psicologiche di ansia e depressione secondarie al doloreo la presenza di malattie psichiatriche clinicamente rilevanticome Disturbi Depressivi, Disturbi d’Ansia e DisturbiSomatoformi.

Nel presente studio, viene messa in luce l’appropriatezza diun intervento psico-diagnostico di screening nei pazienti condolore cronico.

MATERIALI E METODISono stati reclutati con criterio randomizzato 133 pazienti

con dolore cronico (superiore a 6 mesi). Ciascun paziente è statosottoposto ad una valutazione psicodiagnostica categoriale (MiniInternational Neuropsychiatric Interview, M.I.N.I) e valutazionepsicodiagnostica dimensionale (Beck Depression Inventory, BDIe State Trait Anxiety Inventory, STAIs/STAIt).

RISULTATI Sul totale di 133 pazienti con dolore cronico emerge che il

51,1% ha una diagnosi categoriale di disturbo psichiatricosecondo i criteri DSM-IV-TR. Nello specifico, il 6,8% dei pazientipresenta un Disturbo dell’Umore non in comorbilità con altridisturbi; il 12% dei soggetti presenta un Disturbo d’Ansia non incomorbilità; il 15,8% presenta un Disturbo Somatoforme semprein assenza di comorbilità. Nel 16,5% dei soggetti in esame èinvece presente una comorbilità di due o più disturbi. Talipercentuali sono significativamente più elevate rispetto allapopolazione generale.

Dall’analisi dimensionale risulta che il 55,6% dei pazientipresenta o sintomi depressivi o sintomi d’ansia stato/trattorilevanti. Interessante notare che tra coloro che non ricevonoalcuna diagnosi psichiatrica ben il 38,4% accusano sintomid’ansia e/o di depressione. Sintomi depressivi di entitàmoderata/grave sono presenti nel 17,2% dei pazienti non affettida alcuna patologia psichiatrica clinicamente rilevante.

CONCLUSIONINel presente studio si evidenzia non solo l’elevata frequenza

di diagnosi psichiatriche in pazienti con dolore cronico, ma anchela presenza di sintomi d’ansia e depressione sottosoglia rispettoad un disturbo clinico rilevante. Uno screening dei sintomid’ansia e/o depressivi permette di selezionare coloro chenecessitano di una valutazione psichiatrica e psicologica piùapprofondita, così da permettere la costruzione di un programmadi cura integrato.

TERAPIA ANTIDEPRESSIVA NEL DOLORE PELVICOCRONICO: NOSTRA ESPERIENZABONETTI C.1#, DE SANTIS S.1#, MARZILLI S.1#, MARINANGELI F.1#, MARSILI I.1#, PALADINI A.1#, PIROLI A.1#,CICCOZZI A.1#, DI CERBO D.2, VARRASSI G.11 Cattedra di Anestesia e Rianimazione, L’Aquila# V.A.Do. Volontariato per l’assistenza domiciliare2 MD, Azienda ospedaliera Santa Croce e Carle, Cuneo

INTRODUZIONEIl dolore pelvico cronico è una sindrome complessa, con un

variegato ventaglio eziologico e differenti meccanismi di azione,che ha una incidenza dal 2.7% al 5.7%.1,2,3

L’Associazione Europea di Urologi lo definisce come undolore “benigno”, riferito, sia nell’uomo che nella donna, nellapiccola pelvi, che si manifesti per un periodo superiore a seimesi e la cui causa non sia rintracciabile con esami diagnostici,sia di routine che specialistici.

Sia nell’uomo che nella donna, questo è accompagnato dauna influenza negativa sullo stato psichico, caratterizzato daumore depresso4, abulia, fobia sociale ed insonnia. Il dolorepelvico può essere accompagnato a disturbi di origineginecologica e/o urologica, dolori del basso tratto urinario, similia cistiti, dolori prostatici e/o vescicali, senza l’evidenza diinfezioni.

CASE REPORTUna donna di 58 anni giunge alla nostra osservazione

lamentando dolore pelvico cronico insorto a seguito di interventodi isterectomia ed annessiectomia nel 1997.

La paziente, del peso di 51kg, presentava alla prima visita undolore di base NRS =8, Hamilton’s scale 24, QoL scarsa, sonnonotturno di 3 ore, PA 140/85, FC 76 bpm.

Dopo essere stata sottoposta a varie indagini strumentali, leè stata diagnosticata la Sindrome pelvica cronica, trattata per iprimi due anni con FANS (farie tipologie) e 4 gtt/die diamitriptilina/die. L’assunzione continuativa della terapia aveva

ABSTRACT


portato all’insorgenza di epigastralgia, nausea e vomito associatialla persistenza del dolore, NRS 7 di base con DEI NRS 9,spossatezza ed irritabilità colica. A questa terapia ne eranoseguite molte altre, tutte basate sull’associazione di analgesicie/o FANS e/o antispastici, in varie combinazioni, senza alcunrisultato. Per molti anni la paziente era stata trattata anche conterapia fisica e riabilitativa, anche in questo caso senza risultati.

L’insorgenza di uno stato ansioso-depressivo reattivosevero, peraltro non trattato, avevano fatto desistere la paziente,già da alcuni mesi precedenti la nostra visita, dal prosieguo diqualsiasi terapia farmacologica. Giunta alla nostra osservazione,infatti, non aveva una terapia di base per la gestione del dolore.

Dopo un colloquio prolungato con la paziente, si è deciso diprescrivere codeina e paracetamolo una volta al giorno, alle ore21, ed una compressa di 10 mg di domperidone solo per i primidue giorni, come profilassi antiemetica. Dal terzo giorno si èintrodotta una compressa di duloxetina 30 mg alle dopo pranzo.

Nei giorni successivi, in cui peraltro non si è notato alcunmiglioramento della sintomatologia, il principale effettocollaterale lamentato è stata la stitichezza, trattata per 5 giornicon l’assunzione di lattulosio serale e successivamente con larivalutazione dell’introito di fibre ed acqua nella dieta quotidiana.

La terapia prescritta è stata continuata per 10 settimane,con lente variazioni dei parametri iniziali.

La paziente è stata contattata telefonicamente ogni duegiorni e visitata ogni settimana per la valutazione del dolore evariazioni NRS, dell’Hamilton’s scale e del QoL.

A distanza di 2 mesi la paziente ha riferito una riduzione dellasintomatologia algica pelvica stabilizzata a NRS=2, Hamilton’sscale 14, QoL ottimo, sonno notturno di 5 ore, peso corporeo di54 kg, PA 130/80, FC 70 bpm. In seguito a tale risultati, siritiene pienamente soddisfatta della terapia in atto.

CONCLUSIONILa lenta titolazione del terapia e l’associazione sinergica di

analgesici ed antidepressivi hanno dimostrato effetti positivinella gestione totale della paziente, non solo sul piano dellasintomatologia algica ma anche su quello psichico. Nonostantele evidenze scientifiche5,6,7., il precedente case report evidenziaun soddisfacente controllo della sintomatologia algica nel dolorepelvico cronico con l’utilizzo di codeina e duloxetina, ai minimidosaggi e con la presenza di effetti collaterali trascurabili, qualila stipsi, o comunque facilmente gestibili.

Bibliografia1. Papandreou C, Skapinakis P, Giannakis D, Sofikitis N,

Mavreas V. Antidepressant drugs for chronic urological pelvicpain: an evidence-based review. Adv Urol. 2009; 2009: 797031.Epub 2010 Feb 14.

2. Marszalek M, Wehrberger C, Temml C, Ponholzer A, BergerI, Madersbacher S. Chronic pelvic pain and lower urinary tractsymptoms in both sexes: analysis of 2749 participants of anurban screening project. European Urology. 2009; 55 (2): 499-508.

3. Zondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP, Dawes MG, BarlowDH, Kennedy SH. Prevalence and incidence of chronic pelvic painin primary care: evidence from a national general practicedatabase. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1999;106 (11): 1149-1155.

4. Fall M, Baranowski AP, Elneil S, et al. EAU guidelines onchronic pelvic pain. EAU Guidelines, 2008, http://www.uroweb.org/nc/professional-resources/guidelines/online.

5. Walker EA, Roy-Byrne PP, Katon WJ, Jemelka R. An opentrial of nor triptyline in women with chronic pelvic pain.International Journal of Psychiatry in Medicine. 1991; 21 (3):245-252.

6. Van Ophoven A, Hertle L. The dual serotonin andnoradrenaline reuptake inhibitor duloxetine for the treatment ofinterstitial cystitis: results of an observational study. Journal ofUrology. 2007; 177 (2): 552-555.

7. Brown CS, Franks AS, Wan J, Ling FW. Citalopram in thetreatment of women with chronic pelvic pain: an open-label trial.Journal of Reproductive Medicine. 2008; 53 (3): 191-195.

IL TERZO SETTORE A SUPPORTO DELL’OSPEDALE“SAN SALVATORE” DELL’AQUILA: ATTIVAZIONE DIPERCORSI PREFERENZIALI PER PAZIENTI ONCOLOGICIIN REPARTO DI CHIRURGIA BONETTI C.1*, DE SANTIS S.1*, PETRUCCI E.1*, DI PARDO M.1*,NICOLOSI F.M.2#, BONANNI L.2#, MARINANGELI F.1*, MARZILLI C.*, DI CARLO M.1*, CICCOZZI A.1*, PIROLI A.1*,PALADINI A.1*, MARSILI I.1*, ANTONUCCI A.2#, VARRASSI G.1*1 Cattedra di Anestesia e Rianimazione di L’Aquila2 U.O. Chirurgia Generale di L’Aquila* V.A.DO – Volontariato per l’assistenza domiciliare # Associazione di volontariato Humanitas

Il dolore è spesso dominante in patologie, acute e croniche,che rendono il paziente non autosufficiente. Sia che si tratti dipazienti con cancro che affetti da patologie degenerative odinfettive, si va rendendo sempre più necessario un adeguamentoorganizzativo sanitario ad una realtà in evoluzione. La diffusionedel controllo e del trattamento del dolore rappresenta unobiettivo strategico nella programmazione sanitaria, regionale enazionale. La cultura del diritto a non soffrire inutilmente si stalentamente diffondendo nel nostro Paese. Il lento cammino allaaffermazione di questa passa attraverso la creazione di una reteassistenziale sanitaria nella quale vengano adottati strumenti daoffrire alla popolazione. L’Ospedale, luogo storicamentedeputato alla cura della persona malata nel corpo e nello spirito,vede una altissima percentuale di persone affette dal sintomoDolore, sintomo non trattato ma trattabile con efficacia conl’attuazione di procedure terapeutiche multidisciplinari. Il dolorestoricamente è stato sottovalutato, la nostra cultura ha dasempre ritenuto che la mente mediasse, interpretasse,manifestasse, “parlasse” il dolore; la misura del dolore è statada sempre considerata cosa molto difficile proprio per la natura“mentale” e fisica di questo sintomo.

Obiettivo delle associazioni V.A.DO. e Humanitas è statoquello di porre l’uomo al centro della propria attività, con ilpresupposto comune di curare la patologia di base con l’attochirurgico, ma anche il dolore da essa derivato e l’aspettopsicologico dei malati, evitando quella solitudine psicologica chespesso domina nella fase postoperatoria e post-dimissione. Lacollaborazione, iniziata a gennaio 2010, si è prefissa di arruolarei pazienti sottoposti ad interventi chirurgici maggiori (duodenocefalo-pancreasectomia, resezione epatica da M+, politraumi) edi seguirne in maniera approfondita ed efficace tutta la faseperioperatoria, con adeguata terapia di supporto.

I pazienti sono stati gestiti da Sanitari con un particolarevalore aggiunto, l’appartenenza ad associazioni di volontariato agaranzia di un comportamento altamente etico ed un approccioolistico ad essi. I dati dei pazienti sono registrati con una schedache prevede i parametri vitali, PAS, PAD, FC, FR, SpO2, deiparametri algologici, NRS, SED, SDS, l’effettivasomministrazione del farmaco di base e per la rescuemedication, variazioni degli schemi terapeutici, effetti collateralie presidi adottati o sospesi, esami aggiuntivi.

L’accesso dell’anestesista-volontario è stato fissato a duevolte al giorno con reperibilità al bisogno.

L’attuazione del progetto ha determinato un immediatomiglioramento, oggettivo, della qualità di vita dei pazienti e dellivello della qualità percepita dagli stessi.


12 Abstract Book

INCIDENZA DELLA DEPRESSIONE SULLA PERCEZIONESOGGETTIVA DEL DOLORE: RISULTATI PRELIMINARIBONETTI C.1#, DE SANTIS S.1#, PETRUCCI E.1#, MARZILLI C.1#,ALFONSI B.1#, MARINANGELI F.1#, MARSILI I.1#, PALADINI A.1#,PIROLI A.1#, CICCOZZI A.1#, VARRASSI G.1#1 Cattedra di Anestesia e Rianimazione, L’Aquila# V.A.DO. Volontariato per l’assistenza domiciliare 2 MD, Azienda ospedaliera Santa Croce e Carle di Cuneo

INTRODUZIONEIl complesso corteo sintomatologico che accompagna il

dolore cronico assume un aspetto delimitabile non solo alla sferafisica, ma presenta una componente psichica che può diventarepredominante, tale da influenzare negativamente la qualità delpaziente che ne è affetto.

MATERIALI E METODIIl presente studio aveva l’obiettivo di valutare la possibilità di

riduzione del dolore percepito in pazienti affetti da depressionereattiva moderata (Hamilton >18), secondaria a patologiacronica, con l’uso di doluxetina. Durante la titolazione eraprevista la profilassi antiemetica con domperidone 10 mg neidue gg antecedenti l’inizio delle stessa.

Sono stati inclusi nello studio pazienti con età >18 anni, condolore cronico non da cancro severo, con NRS >=4 dopotrattamento per 30 gg con ossicodone, a dosaggio tale da evitaregli effetti collaterali dello stesso.

Essi, se evidenziavano un valore di depressione >18secondo la scala di Hamilton, venivano trattati con 30 mg diduloxetina, con assunzione serale per i primi tre giorni, quindi dalquarto dopo pranzo, per poi passare al dosaggio di 60 mg dopo10 gg. I pazienti venivano valutati per un periodo di 4 mesi per iseguenti parametri: Dolore (valutazione NRS settimanale),Qualità della vita (QoL), Depressione (scala di valutazioneHamilton, indicatori funzionali), Effetti collaterali, Efficacia eTollerabilità della terapia e Soddisfazione della stessa. I pazientisono stati controllati con accessi settimanali domiciliari econtatti telefonici ogni due giorni.

RISULTATISono stati reclutati 10 pazienti, di sesso femminile, età

compresa tra i 38 e 86 anni, affette dalle seguenti patologiecroniche: neuropatia periferica, dolore addominale continuo,dolore ar ticolare, ar trosi colonna ver tebrale concervicobrachialgia, rotoscoliosi sinistro-convessa concontrocurva compensatoria dorsale, sindrome talamica e dolorepelvico cronico. NRS iniziale = 8,2 ± 1,03, dopo trattamento conossicodone NRS = 5 ± 1,05. L’Hamilton’s scale era maggiore di20 in tutte le pazienti. La associazione quotidiana di ossicodonein dose media di 22mg ± 9,18 e duloxetina 60 mg ha dimostratouna ottima efficacia nella gestione della sintomatologia algica.Dopo 12 settimane di trattamento si è avuta una riduzione mediadi NRS ad una valore di 3,4 ± 1,07, e un miglioramento delladepressione valutabile con la Hamilton’s scale con valori tra 12e 18.

CONCLUSIONII dati, da considerare preliminari, hanno evidenziato come la

combinazione dell’ossicodone per os, a rilascio bifasico, conprima fase relativamente veloce per la gestione precocedell’analgesia e il secondo lento e controllato per una coperturaantalgica prolungata, e della duloxetina, inibitore delriassorbimento della serotonina e della norepinefrina,somministrati a dosaggi tali da non indurre effetti collateraliderivanti del loro utilizzo, ha evidenziato una gestione del doloresoddisfacente, scevro da effetti collaterali classici che induconola maggior parte dei pazienti ad abbandonare la terapia in atto.Si è notato, inoltre, che il trattamento combinato in pazienti condolore NRS>4 e con depressione reattiva moderata riduca anchei sintomi emotivi della depressione e diminuisca l’interferenzadel dolore con la vita sociale.

TERAPIA MULTIDISCIPLINARE DELLE CERVICALGIE EDELLE NEVRALGIE CERVICO-BRACHIALIBRENNER T., CAPPELLETTI A. A.I.MA.R., Modena

Cervicalgia e cervico-brachialgia sono patologie comunioggigiorno, soprattutto come esiti di traumi stradali (colpi difrusta) o come conseguenza di diversi tipi di attività lavorative (ades.: videoterminalisti e operatori telefonici) o, in alcuni casi,possono essere originate da cause odontostomatognatiche. Èstato analizzato un campione di 360 pazienti affetti da questepatologie, precedentemente trattati farmacologicamente (il 40%è stato sottoposto a una prolungata terapia farmacologia e il60% a una breve), entrambe senza giovamenti rilevanti.

Nella fase iperalgica in genere i pazienti sono stati trattaticon agopuntura e auricoloterapia o auricoloterapia emesopuntura (con farmaci omotossicologici). In una fasesuccessiva, ove non vi fossero controindicazioni, ci si è avvalsi inassociazione alle precedenti metodiche della chiroterapia, conmobilizzazione manuale del rachide in toto.

I benefici ottenuti sono stati riscontrati nell’89% dei casi.Avendo ottenuto buoni o ottimi risultati dal punto di vista

clinico, si è potuto dedurre che l’impiego combinato epersonalizzato di diverse tecniche neuroriflessoterapiche dia piùrisultati qualitativamente e quantitativamente che l’utilizzo di unasola metodica terapeutica ma, soprattutto, rispetto allemetodologie farmacologiche classiche della medicina ufficiale.

VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DI UN PERCORSOFORMATIVO SUL DOLORE POSTOPERATORIO IN UNREPARTO DI OTORINOLARINGOIATRIACANTINI Q., SIGNORINI P.Servizio di Anestesia, Dipartimento degli Organi di SensoAzienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Firenze

Il dolore postoperatorio, come quinto parametro vitale, deveessere valutato, monitorizzato e trattato. Nel 2008, presso ilServizio di Otorinolaringoiatria del DAI Organi di Senso, si èsvolto un corso formativo che ha coinvolto tutto il personale eche si è concluso con la realizzazione di un percorso clinico sullagestione del dolore postoperatorio. Negli altri servizi delDipartimento il corso non si è ancora svolto.

Scopo del lavoro è stato quello di valutare, doposomministrazione di un questionario, l’efficacia del percorsoformativo svolto.

METODO A tutto il personale del Dipartimento degli Organi di Senso è

stato somministrato un questionario regionale, anonimo di 13domande sull’uso degli oppioidi nel dolore postoperatorio cheriguardavano gli aspetti farmacologici, fisiopatologici, psicologici,gestionali, aspetti che erano stati affrontati durante il corso. Iquestionari compilati sono stati suddivisi in due gruppi: quellodel personale formato (F) e quello del personale non formato(NF).

Sono state valutate le percentuali delle risposte errate dellesingole domande nei due gruppi F e NF ed è stata calcolata lasignificatività dei differenti risultati nei due gruppi, considerandoun p<0.005 come statisticamente significativo. È stata inoltrecalcolata la percentuale grezza di errori tra i singoli professionisti(medici, infermieri professionali, altro personale: tecnici,operatori sanitari, studenti di odontoiatria).

RISULTATISono stati raccolti 122 questionari suddivisi in due gruppi: F

(n. 54) e NF (n. 68); essi sono risultati omogenei perdistribuzione del personale (medici, infermieri professionali, altropersonale). In tutte le domande, le differenze tra le risposteerrate nei due gruppi (F e NF) sono risultate statisticamentesignificative o con trend alla significatività, tranne la domandache riguardava il diritto del paziente a non avere dolore e che nonè risultata significativa. Gli errori più frequenti nel gruppo F – macomunque inferiori rispetto al gruppo NF – hanno riguardato ilconcetto che gli oppioidi diano depressione respiratoria con

ABSTRACT


elevata frequenza (51% gruppo F, 76% gruppo NF, x2: 0,033),che gli oppioidi non debbano essere utilizzati nei pazientipediatrici (30% gruppo F, 46% gruppo NF; X2: 0,051), che nonesista un dosaggio massimo di oppioidi (48% gruppo F, 67%gruppo NF, x2: 0,026).

La differenza tra errori dei singoli gruppi di professionisti(infermieri professionali F rispetto agli NF, operatori sanitari Frispetto ai NF, medici F rispetto a medici NF, x2: 0,045) èrisultata significativa. La maggiore significatività ha riguardato ilgruppo di altro personale (x2: 0,011)

DISCUSSIONE Le risposte date dal gruppo F rispetto al gruppo NF sono

risultate nella maggior parte dei casi migliori; questo hariguardato alcuni messaggi chiave che sono stati sviluppatidurante la formazione (“bisogna sempre credere ai pazienti cheriferiscono dolore”, “tutti hanno diritto a non avere dolore”, “ildolore va misurato e monitorizzato”, “l’uso del placebo èsconsigliato”). Tuttavia, alcune convinzioni non sono statesufficientemente modificate (la depressione respiratoria comecomplicanza più frequente dell’uso di oppioidi, il sovraddosaggiopossibile, l’uso di oppioidi nei pazienti con dolore cronico). Perquanto concerne le singole figure professionali, sembra chel’effetto formativo sia maggiore nelle figure professionali abackground culturale inferiore.

CONCLUSIONIIl corso formativo sulla gestione del dolore postoperatorio e

sull’utilizzo corretto degli oppioidi è risultato complessivamenteefficace, rispetto all’individuazione di comportamenti che ilpersonale sanitario deve tenere di fronte ad un paziente cheriferisce dolore; gli aspetti critici che sono stati affrontati dai duegruppi allo stesso modo hanno riguardato la farmacologia deglioppioidi. Il questionario conoscitivo, come feed-back per gliorganizzatori del corso è risultato utile nel guidare gli obiettivi deifuturi corsi formativi, focalizzando l’attenzione su criticità specifiche.

(Si ringrazia Jacopo Sala, dottore in otorinolaringoiatria, per ilcontributo statistico)

INATTESO GOAL TERAPEUTICO DEI BLOCCHIANESTETICI DEI NERVI EPICRANICI CAPUTI C., COPPARONI L.Dipartimento di Neuroscienze, SOD Medicina del dolore epalliativaAzienda Ospedaliera Universitaria “Ospedali Riuniti”, Ancona

CASE REPORTD.B. donna di 53 anni, anamnesi negativa per patologie

sistemiche, non assumeva farmaci e non riferiva allergie.In data 15/02/2009 subiva un trauma cranico senza perdita

di coscienza in un incidente sul lavoro. Al pronto soccorso riferivacefalea intensa e vertigine in assenza di segni obiettivineurologici. La TAC cerebrale e spirale cervicali risultavanonegative. Trattenuta in osservazione, il giorno successivolamentava rachialgia cervicale e persistente cefalea di intensitànon severa con un episodio di nausea e vomito postprandialetrattato con somministrazione di metoclopramide (10mg e.v.). Adue giorni dal trauma, improvviso malessere con vomito elipotimia. Un ulteriore Tac cranio risultava normale. L’esameclinico vestibolare ed otoscopico, eseguiti per la ricomparsa diuna intensa vertigine oggettiva posturale, non evidenziavanonistagmo spontaneo. Si prescriveva betaistina 16 mg due volteal giorno per 15 giorni.

La paziente giungeva alla nostra osservazione il 27 febbraioriferendo cefalea quotidiana, resistente a trattamentofarmacologico ed episodi di vertigine accompagnati a nausea,oltre alla comparsa di fastidiosi acufeni all’orecchio destro.Obiettivamente presentava intensa allodinia meccanica dinamicadiffusa al cuoio capelluto, tale da impedire lo sfioramento deicapelli, indossare gli occhiali e tale da disturbare un normaleriposo notturno. I punti di emergenza sottocutanei dei nervisovraorbitario (NS) e grande occipitale (GON) risultavanointensamente iperalgici alla digitopressione bilateralmente.

Sulla base di tale sintomatologia, si iniziava un trattamentoiposensibilizzante loco- regionale di 5 sedute mediante blocchianestetici dei nervi epicranici bilateralmente, secondo il nostroschema terapeutico(1-2).

La paziente terminava il primo ciclo in data 11/03, concompleta e definitiva scomparsa dell’allodinia del cuoio capellutoe delle regioni sovrauricolari (riferiva la possibilità di rimettersi gliocchiali fino ad allora non più tollerati) con remissione degliacufeni durante l’effetto anestetico. Si decideva comunque perun secondo ciclo iposensibilizzante a partire dal 25/03 quandopur con remissione completa dell’allodinia del capo, la pazienteriferiva l’insorgenza di cefalea pulsante, notturna quotidiana,localizzata in sede parietale destra. Il GON ed il NS destririsultavano iperalgici alla digitopressione. Al termine deltrattamento avvenuto in data 31/03 si otteneva la completaremissione anche della cefalea. Ad un follow-up in data 14/04permaneva la remissione completa della cefalea, dell’allodinia edegli acufeni, con persistenza di sporadiche ed episodichevertigini, di lieve intensità e breve durata. A 6 mesi la paziente èdel tutto asintomatica in assenza di qualsiasi terapiafarmacologica.

Il caso clinico è inquadrabile, secondo la ICHD-II(3), comecefalea acuta post-traumatica da trauma cranico lieve. Levertigini sono la manifestazione più frequente dopo la cefalea(4).Il trauma può provocare un danno assonale dif fuso dastiramento delle terminazioni nervose e può anche essere causadi alterazioni dell’emodinamica cerebrale e di modificazionimetaboliche come il rilascio di neurotrasmettitori inibitori eaminoacidi eccitatori(5).

Il caso descritto conferma l’efficacia dei blocchi anesteticidei nervi epicranici nel controllo della cefalea e dell’allodinia, inquesto caso, postumi di un trauma cranico. Imprevedibilmente iltrattamento si è rivelato altrettanto efficace anche nel controllodelle vertigini e in modo netto degli acufeni. A tale risultato si puòtentare una spiegazione fisiopatologica; infatti nell’ambito di unacorretta regolazione degli impulsi uditivi, entrano in giocoafferenze somatosensoriali dal V° nervo cranico che proiettanoal nucleo cocleare. Il trauma cranico potrebbe alterare lamodulazione inibitoria delle afferenze provenienti dalle strutturetrigeminali, con conseguente ipersensibilità dei neuroni nell’areacerebrale collegata all’udito e generare tinnito.

Il trattamento con anestetico locale sui punti di emergenzasottocutanei delle branche trigeminali e del GON, funzionalmenteconnesso al nucleo caudale spinale del trigemino, potrebbedeterminare una deafferentazione somatica periferica conl’effetto di una rimodulazione della neuroeccitabilità centrale.

Iperalgesia e allodinia sono riconosciute espressioni diipersensibilizzazione nervosa con evidenze cliniche del loroefficace controllo mediante blocchi anestetici. Non ancoradescritto, come nel nostro caso, un controllo clinico di fenomeniquali la vertigine e gli acufeni; anch’essi probabile espressionedi una “irritazione” nervosa centrale. Vertigini ed acufeni,insieme alla cefalea, alla nausea, al vomito, alla allodinia si sonomanifestati nella sindrome post traumatica della nostra paziente.Il trauma è stato quindi causa di una turba della complessa retedi circuiti di regolazione cerebrale. È sorprendente ed inattesoverificare come un trattamento periferico con blocchi anesteticisia risultato terapeutico, laddove farmaci, specificamente attivi,non sono stati efficaci. Riteniamo pertanto possibile, chel’anestetico locale bloccando i flussi del nervo possa interferiresul traspor to assonale di neurotrasmettitori vasottivi edipersensibilizzanti(2).

Bibliografia1. Caputi CA, Firetto V. Therapeutic blockade of greater

occipital and supraorbital nerves in migraine patients. Headache1997; 37: 174-179.

2. Caputi CA, Firetto V. Hypostimulation of epicranial nervesin the prophilactic treatment of migraine. J Headache Pain 2006;7: 267-268.

3. Headache Classification Commitee of internationalHeadache Society. The international classification of headachedisorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1): 131-160.

4. Solomon S. Post –traumatic headache: Commentary: anOverview Headache 2009 July Volume 49, Issue 7 pp 1112-1115.


14 Abstract Book

5. Stritch SJ. Shearing of nerve fibres as a cause of braindamage due to head injury: a pathological study of twenty cases.Lancet 1961; 2: 443-448.

6. Hayes RL, Dixon CE. Neurochemical changes in mild headinjury. Semin Neurol 1994; 14: 25-31.

SINDROME ALGODISTROFICA O COMPLEX REGIONALPAIN SYNDROME TYPE I, COMPLETA E INCOMPLETA:L’EFFICACIA RICONOSCIUTA DEI BISFOSFONATI CASSISI G.1*, CECCHERELLI F.2*, SARTORI L.31 Branca di Reumatologia, Poliambulatorio Specialistico, ULSS1 Belluno2 Dipartimento di Farmacologia e Anestesiologia, Università diPadova; Istituto Oncologico Veneto, I.R.C.C.S., Padova3 Clinica Medica I, Azienda Ospedaliera, Università di Padova* A.I.R.A.S. Associazione Italiana per la Ricerca el’Aggiornamento Scientifico, Padova

INTRODUZIONELa sindrome algodistrofica o Complex Regional Pain

Syndrome type I (CRPS I) è un’affezione dolorosa regionale nonmetamerica, che può associarsi a edema, alterazionivasomotorie e sudomotorie, rigidità articolare ed osteoporosi,con possibile esito verso alterazioni distrofiche ed atrofiche.Accanto alla forma tipica, non sempre rilevabile, esistono formeincomplete o regionali, quali l’osteoporosi transitoria dell’anca,l’osteoporosi ricorrente migrante e la sindrome da edema osseomidollare. Queste ultime, accomunate dal riscontro di edemamidollare alla RMN (come per la forma completa), nonrispondono ai criteri diagnostici IASP e presentano caratteristichecliniche che le distinguono dai classici quadri di CRPS I. In circala metà dei casi l’evento scatenante di una CRPS I è un trauma;altre cause correlabili l’infarto del miocardio, le sindromiemiplegiche e il diabete mellito. Nel 10-26% dei casi nonpossibile identificare alcun evento scatenante. Le incertezzesull’eziopatogenesi si riflettono sull’impostazione terapeutica. Itrattamenti in letteratura sono infatti numerosissimi (circa 60) ei più disparati; tra i farmaci, i più studiati sono i bisfosfonati (BP).

MATERIALI E METODISono stati ricercati documenti sui principali database

scientifici e su google usando parole chiavi quali complexregional pain syndrome type I, reflex sympathetic syndrome,algodistrophy, bone marrow edema syndrome, transientosteoporosis, in combinazione con bisphosphonates ebisphosphonate therapy e in archivi privati (atti di congresso eriviste non indicizzate).

RISULTATIL’utilizzo dei BP ad alte dosi nel trattamento della CRPS I

trova riscontro in contributi scientifici, studi in aperto econtrollati, che ne mettono in relazione l’efficacia con lespecifiche proprietà biologiche e le molteplici azioni a livellolocale. Nel corso degli anni sono apparse in letteratura differentipubblicazioni, anche in forma di comunicazioni a congressi, purese con riferimento a terminologie nel tempo modificate.Clodronato, pamidronato, alendronato, neridronato eibandronato sembrano possedere un considerevole profilod’efficacia e di tollerabilità, non solo per via endovenosa, maanche intramuscolare o per os, per forme complete eincomplete.

DISCUSSIONEI BP rappresentano i farmaci per i quali abbiamo più dati in

termini di studi clinici. Il loro meccanismo d’azione è tuttaviaancora controverso; possibili un effetto di inibizione delladissoluzione dei cristalli di idrossiapatite dovuta all’acidosi,un’azione citotossica sulle popolazioni midollari (inibizione delmetabolismo anaerobio, riduzione dell’acido lattico e dellastimolazione nocicettiva pH-mediata), un blocco del rilascio dimediatori del riassorbimento osteoclastico da parte dei monociti-macrofagi. I non-aminoBP, il cui meccanismo d’azione è, permolti aspetti, nettamente distinto da quello degli aminoBP,potrebbero avere un ruolo particolare. L’inibizione specifica che

i BP hanno sull’attività osteoclastica è sicuramente alla basedella loro efficacia nella CRPS I, caratterizzata appunto da altaattività riassorbitiva, particolarmente nelle fasi precoci dellamalattia. Va segnalato che, rispetto a molte altre terapieproposte, spesso invasive e non supportate da dimostrazioniscientifiche convincenti, i BP sono associati ad una buonatollerabilità e ad un’incidenza trascurabile di effetti collaterali. Iltrattamento tradizionale prevede l’infusione endovenosa, ma nonè escludibile il trattamento intramuscolare (es. clodronato eneridronato) data l’equivalenza nota dei BP per via endovenosa,intramuscolare, per os.

AGOPUNTURA E ANALGESIA VAGALECECCHERELLI F.1#, GAGLIARDI G.*#, MUSTO M.*#, GOBBI E.1#,ORI C.11 Dipartimento di Farmacologia ed Anestesiologia, Università diPadova* Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva, OspedaleSant’Antonio, Padova # A.I.R.A.S., Padova

Evidenze sperimentali e cliniche hanno dimostrato che ilsistema nervoso autonomo parasimpatico gioca un ruoloimportante nel controllo inibitorio sulla sintesi delle citokine e sulcontenimento dell’infiammazione somatica. L’efferenza vagaleche possiede un’azione bradicardizzante a livello cardiaco econtrolla il sistema digestivo, innerva anche il sistema reticolo-endoteliale. Tracey (1) ha osservato che esso gioca un ruoloimmunoregolatore ed omeostatico sistemico, così importante daaver coniato il termine di: “vie antinfiammatorie colinergiche”.

È stato identificato un recettore nicotinico colinergico 7(7nAChR) presente sulla superficie dei macrofagi tramite cuil’efferenza vagale inibisce la sintesi di citokine proinfiammatoriema non di quelle antinfiammatorie.

L’origine parasimpatica dell’azione antinfiammatoriaaspecifica dell’agopuntura è supportata anche dall’osservazioneche l’elettrostimolazione del ramo efferente del vago nei gattiinibisce la sintesi di TNF a livello degli organi in cui siarappresentato il sistema monociti-macrofagi.

Vi sono, inoltre, evidenze sperimentali che dimostrano che lastimolazione del vago efferente riduce l’attivazione macrofagicain roditori con endotossinemia e shock. Anche in un modello diileo paralitico postoperatorio nel ratto, la stimolazione colinergicaattenua l’infiammazione intestinale migliorando la motilitàgastrica.

L’azione antinfiammatoria dell’agopuntura, oltre ad esseredovuta alla modulazione centrale e periferica dell’infiammazioneneurogena (2), potrebbe provare anche un’ulteriore spiegazionenella via antinfiammatoria colinergica. È dimostrato che lastimolazione di punti auricolari della conca auricolare, innervatadal vago, determina una reazione parasimpatica, e che alcunipunti somatici possiedono un’azione antipiretica che si esplicamediante una down-regulation di due specifiche citokine: IL-6 edIL-1.

Haker et al. hanno osservato che stimolazioni agopunturali inpunti diversi sono associati a cambiamenti della funzione orto- oparasimpatica differente. La differenza critica sembra essere illocus di stimolazione, la sua intensità ed il periodo diosservazione.

La stimolazione auricolare determina un incrementosignificativo dell’attivita parasimpatica durante e dopo lastimolazione; la stimolazione di un ago profondo sull’eminenzatenar determina attivazione orto- e parasimpatica durante lastimolazione, mentre dopo la stimolazione si attivamaggiormente il parasimpatico. L’infissione superficiale dell’agodetermina una lieve attivazione orto- e parasimpatica dopo lastimolazione, mentre durante la stimolazione nulla accade.

Bibliografia1. Tracey KJ. The inflammatory reflex. Nature 2002; 420:

853-859.2. Cecche relli F, Gagliardi G, Matterazzo G, Visentin R, Giron

GP. The role of manual acupuncture and morphine administrationon the modulation of capsaicin-induced edema in rat paw. A blind

ABSTRACT


controlled study. Acupuncture & Electro-Therapeutic. Res Int J1996; 21: 7-14.

3. Haker E, Egekvist H, Bjerring P. Effect of sensorystimulation (acupuncture) on sympathetic and parasympatheticactivities in healthy subjects. Journal of the Autonomic NervousSystem 2000; 79: 52–59.

ANIMAL MODEL FOR PAIN MECHANISMS RESEARCHCHERVOVA L.Faculty of Biology, Lomonosov Moscow State University, Russia

BACKGROUND AND AIMS The sensation of pain as a factor for protection has been

formed during natural selection and is inherent, to a certaindegree, in representatives of all phylogenetic. A lot of testselaborated on for the quantitative assessment of manifestationof pain in mammals to damaging stimuli, e.g., tail-flick etc. Infrogs, pain is investigated by means of testing the withdrawal ofa limb. Our aim to show that fish similarly to higher vertebratescan be model subject for pain research.

METHODSExperiments were performed on common carp Cyprinus

carpio. To investigate the responses of fish to painful stimulation,an originally optico-mechanical system was designed to recordthe locomotor responses of fish (jerk of the tail) to aversive(electrical) stimuli. The stimulating electrodes were inserted intothe caudal fin blade in order to exclude the direct stimulation ofmuscle fibers. The stimulation (bursts of short pulses 0.5 ms ofcurrent 0.5-2.0 mkA, with frequency 300/s), and registration ofthe caudal peduncle moving were made by computer control.Analgesia was assessed as increase of nociceptive thresholds(NT). NT were measured at 5-min intervals for 1 h before and 1-2 h after administration of analgesic agent. Drugs used werenovocaine (2%) and mu agonist tramadol of dif ferentconcentrations. Sodium chloride (0.9%) served as the solventand a control solution.

RESULTSThe intramuscular injections of tramadol solutions produced

dose-dependent and lasting for at least 1 h (up to 2-3 h in somefish) increase of NT in 1.5-3.0 times. The higher the dose, themore quickly it acted. Tramadol had no analgesic effect ifnaloxone, an antagonist of opioid receptors, was administeredbefore. The nociceptive responses were fully blocked up afterperipheral injection of novocaine.

CONCLUSIONThese results 1) suggest that fish as higher vertebrates have

nociceptive and opioid antinociceptive systems wich take part inthe control of fish behavior on the level of central mechanisms,2) nociceptive thresholds to painful stimuli can be measured, 3)fish can be model subject for pain research.

(Funded by Russian Foundation for Basic Research N 08-04-00729, by the Council on Grants by the President of the RussianFederation, State Leading Scientific Schools, and the Programm“Universities of Russia”)

LA FREMS NEL DOLORE FIBROMIALGICO: STUDIO PILOTA IN SINGOLO CIECOCHIMENTO P.1, FUNDARÒ C.1, DAMIANI C.2, ROSATI V.3, FOTI C.4, CASALE R.11 Dipartimento di Neurofisiologia Clinica e Unità diRiabilitazione del Dolore, IRCCS Fondazione S. Maugeri, Istitutodi Montescano (Pavia)2 San Raffaele Pisana IRCCS, Tosinvest, Roma3 San Raffaele Portuense Tosinvest, Roma4 Cattedra di Medicina Fisica e Riabilitazione, Università di TorVergata Roma

INTRODUZIONELa fibromialgia è una sindrome dolorosa caratterizzata da

un’alterazione dei processi di percezione e controllo delleafferenze sensoriali, che si manifesta prevalentemente comeuna sindrome dolorosa cronica a carico dell’apparato muscolo-scheletrico associata a numerosi sintomi di accompagnamento.Sfortunatamente nessuna delle terapie farmacologiche utilizzatesi è rivelata completamente efficace, così come non c’è accordosulla efficacia o superiorità di una terapia fisica rispetto all’altranel controllo del dolore fibromialgico. La FREMS (FrequencyRhythmic Electrical Modulation System) è una tecnica distimolazione elettrica transcutanea caratterizzata da sequenzeprogrammate di impulsi elettrici bifasici che variano in frequenza,intensità e durata permettendo una modulazione dei meccanismidi controllo del dolore su più canali. La FREMS si è dimostrataefficace nella sindrome miofasciale, ma fino ad ora non è statautilizzata nei pazienti affetti da sindrome fibromialgica. Scopo diquesto lavoro è stato di studiare l’efficacia antalgica dellaFREMS multicanale nel controllo del dolore fibromialgico.

MATERIALI E METODIIn questo studio pilota in singolo cieco, sono stati studiati 20

soggetti di sesso femminile e di età compresa fra i 23 ed i 69anni con fibromialgia diagnosticata secondo i criteridell’American College of Rheumatology. In uno studio in aperto èstata utilizzata stimolazione FREMS applicata bilateralmentenelle aree di maggior dolore (16 canali). La seduta distimolazione aveva la durata di 35 minuti per 5 giorni settimanaliper tre settimane. La sequenza di stimolazione nei vari canaliavveniva con una sequenza prossimo distale con inizio dellasequenza negli elettrodi assiali. Il solo parametro generalemisurato è stato il dolore con l’analogo visivo (VAS).

RISULTATIL’intensità media del dolore valutata con VAS prima del

trattamento era 5,67 (DS 1,8), dopo il trattamento si è ridotta a4,8 (DS 0,4) con una significatività statistica (p 0,001).

CONCLUSIONIConfrontando i nostri risultati con quelli presenti in

letteratura, FREMS nel dolore fibromialgico si è rivelata più utiledi elettroterapie consolidate come la TENS, che in tale patologianon hanno mostrato nessun sostanziale beneficio. Tale migliorrisultato può trovare una giustificazione nella continua eprogrammata variazione delle intensità e frequenze distimolazione e nella possibilità di FREMS di essere erogata constimolazione multicanale anch’essa programmata.

Bibliografia1. Casale R, Cazzola M, Arioli G, et al. Italian Fibromyalgia

Network. Non pharmacological treatments in fibromyalgia.Reumatismo.2008 Jul-Sep; 60 Suppl 1: 59-69.

DISTURBI DELL’UMORE E PERCEZIONE DEL DOLORECRONICOCIARAMELLA A., PAROLI M., POLI P.Unità Operativa di Terapia Antalgica, Dipartimento di Oncologia,Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana

INTRODUZIONEIl dolore è una complessa e spiacevole esperienza

sensoriale ed emozionale che si associa ad un danno reale opotenziale o descritto come tale (Merskey e Bogdud,1994).L’esperienza dolore è tuttavia influenzata dalla presenzadi condizioni psichiche o comportamentali che ne modificano lapercezione. Due sono le principali componenti del dolore: a)sensoriale discriminativa b) affettiva motivazionale. Quest’ultimacomponente è legata alla sensazione di spiacevolezza dellostimolo e genera reazioni comportamentali e neurovegetative(Fernandez and Turk 1992; Melzack and Casey 1968; Price et al.1987) associate al dolore. La componente di spiacevolezzacontribuisce all’apprendimento dello stimolo doloroso ed alla suamemorizzazione (Riley III e Wade JB, 2004). Secondo laclassificazione del DSM IV i principali disturbi dell’umorecomprendono la depressione maggiore e il disturbo bipolare. Ingenerale la diagnosi differenziale è determinata dalla presenza di


16 Abstract Book

almeno un episodio depressivo maggiore nel primo caso e dialmeno un episodio ipo o maniacale nel secondo. La letteraturaevidenzia un importante associazione tra depressione e dolore(70% secondo Poole e coll., 2009) tuttavia la distinzione in basealle varie forme cliniche della depressione e la loro influenzasulla percezione del dolore è scarsamente indagata.

MATERIALI E METODI I pazienti inviati dai terapisti del dolore dal 2006 al 2009

presso il laboratorio di psicofisica del centro di Terapia Antalgicadell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana sono stati valutatimediante l’intervista semi-strutturata Mini InternationalNeuropsychiatric Interview (MINI) (Sheehan et al., 1998) per lapresenza lifetime di disturbi in Asse I del DSM IV in accordo aicriteri dell’ICD-10. Tale intervista si è rivelata valida ed affidabileper l’indagine della patologia psichiatrica nei soggetti con dolorecronico (Ciaramella e coll., 2004). Il dolore è stato indagatomediante il questionario Italiano del dolore (IPQ) (de Benedittis etal., 1988). Il questionario multidimensionale IPQ indaga il doloremediante 3 fattori o classi proposti da Melzack and Torgerson(1971): Sensoriale, Affettiva e Valutativa.

RISULTATI Sono stati valutati 424 soggetti con un range di età

compresa tra i 19 e gli 87 anni (xM=57,59; ds=15,62); di cui149 maschi e 275 femmine. Il Disturbo dell’umore prevalente èla depressione maggiore (n. 142; 33,49%) seguita dal disturbobipolare (n.64; 15,05%). Non si evidenzia differenza fra i sessinell’incidenza del disturbo depressivo (c2= 0,007). I soggetti dimaggiore età presentano una incidenza superiore di depressionemaggiore (t value=2,28; p=0.005). Anche per il disturbo bipolarenon si evidenzia differenza fra i sessi, mentre l’incidenza èmaggiore in soggetti più giovani (t value: 2,52; p= 0.01).Nessuna differenza nella percezione del dolore si è evidenziatafra i soggetti affetti da un disturbo bipolare rispetto al resto delcampione. Mentre i soggetti con depressione maggiorepresentano elevati livelli nella dimensione affettiva (t value=3,91; p=0.0001), valutativa (t value= 2,69; p=0,007) ed altivalori nell’intensità del dolore (t value: 2,30; p=0,02).

CONCLUSIONI La depressione maggiore più che il disturbo bipolare

modifica la percezione del dolore. L’incremento della dimensioneaffettiva del dolore è strettamente legato alla presenza di unepisodio depressivo attuale o in anamnesi.

IL RISENTIMENTO PREDISPONE ALL’INSORGENZADELL’ODONTALGIA ATIPICA E NON AD ALTRE FORMEDI DOLORE FACCIALECIARAMELLA A., LETIZIA L., BOSCO M.1, POLI P.Unità Operativa di Terapia Antalgica, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana1 Dipartimento di Discipline Odontostomatologiche, Universitàdi Pavia

INTRODUZIONE L’odontalgia atipica (AO) è una condizione di dolore

persistente localizzato a livello dentale, mascellare,mandibolare. Viene descritto come un dolore neuropatico chepuò insorgere in seguito alla deafferentazione di una fibra delnervo trigemino dopo un trattamento al canale radicolare,apicectomia, estrazione dentale o può essere di origineidiopatica (Koratkar et al., 2008).

La International Headache Society (HIS 2004) definisce laAO un tipo di dolore oro facciale persistente idiopatico. Lafisiopatologia di questa forma di dolore è poco conosciuta.Marbach e collaboratori (1993) hanno prospettato dei criteri perla diagnosi ed hanno coniato il termine di dolore da dentefantasma (Phantom Tooth Pain o PTP) per la somiglianza aldolore da arto fantasma (Marbach and Raphael; 2000). Alcuniautori prospettano un’alterazione nella elaborazione centrale deldolore alla base di tale disturbo (Baad-Hansen et al., 2006).Elevata è l’associazione con disturbi psichici quali la depressionee la somatizzazione (List et al., 2007).

MATERIALI E METODI Soggetti con dolore facciale sono stati confrontati con

soggetti senza dolore. Tutti i soggetti sono stati valutati in 2sessioni: 1) somministrazione del test Neurometrico (CurrentPerception Threshold, CPT) con elettrodi posizionati a livello deltrago bilateralmente; 2) Interviste e questionari di autosomministrazione per Ansia e depressione (Irritability-Depression-Anxiety-Scale; Snaith et al., 1978; adattamentoitaliano di Conti L., 1999) e comportamento aggressivo(Inventory for Assessing Different Kind of Hostility; Buss andDurkee, 1957 o BDHI o QTA adattamento italiano diCastrogiovanni et al., 1982).

RISULTATISono stati reclutati 18 soggetti con AO, 16 con nevralgia del

trigemino (TN), 17 con emicrania (M), 14 con disturbo temporo-mandibolare (TMD) e 14 soggetti senza dolore. Se si considerala media della somma dei valori del CPT registrati bilateralmentesi evidenzia che solo Il gruppo AO ha riportato soglie più basse(Mann-Whitney come analisi statistica) alla stimolazione dellefibre Ab (z-value: 3,07; p<0.01), A� (z-value: 3,01; p<0.01) e C (z-value: 2,64; p<0.01) rispetto ai soggetti sani. In accordo con laletteratura la bassa soglia delle fibre Ab può essere consideratoil substrato dell’allodinia (Baron and Mayer 1995) mentre labassa soglia delle fibre C il substrato psicofisico dell’iperalgesia.

Il fattore risentimento del QTA è associato ad AO (p= 0.001).Si è evidenziato inoltre che il fattore risentimento correlanegativamente con tutte le soglie del CPT (coefficiente Rho diSpearman) (Ab: 0,62; p< 0.05; A�: 0,53; p<0.05; C: 0,54;p<0.05).

CONCLUSIONIQuesto studio dimostra che I pazienti con AO hanno una

maggiore allodinia delle altre forme di dolore facciale indagate.L’iperalgesia è stata riscontrata nel gruppo AO come nel gruppoTN. Il nostro studio conferma l’alterazione nella elaborazionedelle informazioni somatosensoriali in soggetti affetti da AOcome riportato in letteratura (Jocobs et al., 2002; Woolf eDoubell, 1994). Inoltre il nostro studio evidenzia una forteassociazione tra AO e risentimento, maggiore sia nei pazientisenza dolore che in altre forme di dolore facciale.

RIDUZIONE DEL DOLORE NELLA RIZOARTROSI CONL’IMPIEGO DI ACIDO JALURONICO INTRA-ARTICOLARE:ESPERIENZA PERSONALECOACCIOLI S., PINOCA F., DI CATO L., LANDUCCI P., SABATINI C., PALADINI A.1, MARINANGELI F.1, PIROLI A.1,PUXEDDU A.Clinica Medica e Reumatologia, Università di Perugina,Polo diTerni 1 Dip.to di Scienze della Salute, Università dell’Aquila

INTRODUZIONEL’acido jaluronico (HA) trova impiego nel trattamento intra-

articolare (1) in corso di osteoartrosi (OA) grazie al fatto che lecaratteristiche di viscoelasticità del liquido sinoviale (LS) sonodovute al contenuto intra-articolare in HA (2) e che l’OA ècaratterizzata dalla perdita di tale proprietà e di HA in particolare(3).

SCOPO DELLO STUDIOLo scopo dello studio è stato quello di valutare la tollerabilità

e l’efficacia della infiltrazione intra-articolare di HA nella OAdell’articolazione trapeziometacarpale (TMC).

MATERIALI E METODISono stati arruolati, dopo consenso informato, 48 pazienti

per un totale di 62 articolazioni TMC. Sono stati rilevati 5parametri: dolore spontaneo, dolore provocato, motilitàarticolare e dolore correlato, indice algofunzionale di Dreiser efabbisogno di farmaci analgesici. È stata utilizzata una quantitàstandard di HA pari a 0.5 ml per ciascuna infiltrazione.

ABSTRACT


RISULTATIIl comportamento del dolore ha mostrato una riduzione

statisticamente significativa (p<0.0005 per tutti i confronti)rispetto ai valori di base; l’incide di Dreiser è altrettantosignificativamente (p<0.0005) aumentato. In condizioni basalil’84.1% dei pazienti assumeva analgesici anti-infiammatori non-steroidei (FANS) e il 12% analgesici puri; al temine per periodo diosservazione si è rilevata una riduzione del consumo di FANS(18%). Nessun paziente ha mostrato eventi avversi alla terapiainfiltrativi.

CONCLUSIONILa somministrazione intra-articolare di HA sembra essere

ben tollerata e significativamente efficace nella terapia a brevetermine della rizoartrosi. È in corso la raccolta di dati circa laterapia in un più lungo periodo.

Bibliografia1. Peyron JG. Osteoarthr Cartil 1993; 1: 85-7. 2. Laurent TC. FASEB J 1973; 6: 2397-404.3. Dougados M. Osteoarthr Cartil 1993; 1: 97-103.

PROPOSTA DI UN QUESTIONARIO PER LAVALUTAZIONE DEL DOLORE E DELLA FUNZIONALITÀDEL PIEDE NELLE MALATTIE REUMATICHECOACCIOLI S., PINOCA F., DI CATO L., PANACCIONE A.,PALADINI A.1, MARINANGELI F.1, PIROLI A.1, PUXEDDU A.Clinica Medica e Reumatologia, Università di Perugia – Polo diTerni;1 Dip.to di Scienze della Salute, Università dell’Aquila

INTRODUZIONE Nelle malattie reumatiche (MR) degenerative infiammatorie il

coinvolgimento del piede è frequente (1,2), mentre la letteraturaè priva di un questionario volto alla valutazione algofunzionale diquesto distretto articolare (3).

SCOPO DELLO STUDIOQuesto studio ha voluto tentare di disegnare un questionario

(FHQ, da foot health questionnaire) che possa rivelarsi in gradodi colmare tale lacuna metodologica.

MATERIALI E METODI Sono stati studiati 63 soggetti (14 con osteoartrosi (OA); 25

con artrite reumatoide (AR); 10 con connettiviti sistemiche(CTDs); 14 controlli sani (NS) asintomatici). FHQ è suddiviso in 2parti. La prima comprende 5 domande riguardo l’entità di dolore(su scala 0-100): dolore a riposo, dolore alla stazione eretta,dolore al cammino, dolore nel salire una rampa di scale, dolorenello scendere una rampa di scale. La seconda pone le seguenti6 domande (risposta: sì-no, per le prime 5): necessità di unausilio (bastone), possibilità di guidare un automezzo, possibilitàdi muoversi in bicicletta, possibilità di alzarsi sulla punta deipiedi, preferenza di camminare a piedi nudi/con scarpe,valutazione personale delle condizioni dei piedi. Il calcolo del FHQviene eseguito attraverso l’impiego di un algoritmo(FHQ=Spivi/Spj, dove pi è il peso per ciascuna domanda, vi ilvalore dato a ciascuna risposta, pj=pi eccetto per le domande1.2.3 nella seconda sezione dove pj=pi solo se la prima rispostaè affermativa).

RISULTATIIl valore medio più elevato del FHQ si rileva nei pazienti con

AR (41) e nell’OA (37); più basso il valore nelle CTDs (14),negativo nei NS (0).

CONCLUSIONIL’impiego di un nuovo indice algofunzionale del piede nei

pazienti con MR può costituire un ulteriore e valido strumentonella pratica clinica quotidiana.

Bibliografia 1. Budiman-Mak E. J Clin Epidemiol 1991; 44 (6): 561-70.2. Fries JF. Arthr Rheum 1980; 23: 137-45.

3. Salaffi F. Scale di valutazione e malattie reumatiche.Mattioli 1885 Milano 2001.

LONG-TERM THERAPY WITH TRANSDERMALBUPRENORPHINE IN CHRONIC MUSCULOSKELETALPAIN OF THE ELDERLY: IMPACT ON PAIN AND QUALITYOF LIFECOLONNA U., BEDNAROVA R., PADDEU M., SANDRI T.Department of Anesthesia, Intensive Care and Pain Therapy,Ass. 5 “Bassa Friulana” – Latisana (UD), Italy

INTRODUCTIONMusculoskeletal pathologies have a substantial impact on

health and quality of life and cause high costs for the healthsystems (1-2).

Objective: The purpose was to assess the efficacy, quality oflife, tolerability of Buprenorphine TDS in the long-term treatmentof chronic musculoskeletal nociceptive and mixed pain in oldpatients.

METHODSDesign: prospective open-label study.Patients: 26 patients (24 F and 2 M, 68 to 94 years, 13 with

nociceptive pain and 13 with mixed pain), resistant to othertreatment, with baseline pain at rest (mean VAS 4.8) and withmovement (mean VAS 8.4).

Initial Buprenorphine dose was determined on individualbasis. A rescue medication, and anti-emetic prophylaxis wasapplied.

We used to increase the dose by 30% when VAS>4, andlower the dose by 30% when nausea could not be controlled byanti-emetic drugs, or when sleepiness and sedation wasrecorded.

The follow-up lasted three months with prosecution in asubgroup of patients, until 6 months and 12 months.

The efficacy of the treatment was evaluated by the followingprimary endpoints:

– intensity of pain, on control visit, at rest and duringmovement, incidence of breakthrough pain, measured by VAS.

Weekly control was performed. Analgesia, drug acceptanceand side effects were registered. Quality of life was evaluatedusing SF-36 questionnaire at the beginning, after 3, 6 and 12months.

RESULTSThe initial dose of Buprenorphine TDS was between 8.75

mg/h and 35 µg/h, mean 27.58 ± 10.02 µg/h; the medium doseexhibited a moderate increase during the one year follow-upbecoming stable on values of 35 µg/h.

The reduction of severity of pain at rest was =75%, a similarreduction was found in pain with movement =60.3% (see figure1).

Figure 1 – Mean of pain severity during movement in 26 oldpatients with chronic musculoskeletal pain treated withBuprenorphine TDS for 12 months (13 patients with nociceptivepain and 13 patients with mixed pain): percentage reduction inpain severity from baseline.


18 Abstract Book

We observed also a considerable reduction on breakthroughpain.

The use of Buprenorphine TDS improved sleep quality andduration.

Quality of life demonstrated improvement in all items,reaching statistical significance for physical and mental healthwithout significant differences between nociceptive and mixedpain.

Drug tolerability was good in most cases for whole follow-upperiod.

CONCLUSIONSThe patch matrix of Buprenorphine TDS, which guarantees a

continuous and constant release of the drug for 96 hours allowedus to administer lower doses than the minimal available cutting(dividing) the patch into 2, 3, or 4 equal and efficacious surfaceareas, for pain therapy in the elderly who require lower opioiddoses and develop more frequently side-effects (3-4).

On the rather long follow-up, the dose of Buprenorphine TDSremained stable at 35 mg/h. This denotes that BuprenorphineTDS is able to control the musculoskeletal pain at low doses withminimal development of tolerance.

Buprenorphine TDS is therefore a useful option in the elderlywhen long term therapy is required.

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DISTURBI DELL’IMMAGINE CORPOREA IN PAZIENTIAMPUTATI D’ARTO INFERIOREDAMIANI C.1, ROSATI V.1, CASALE R.2, CHIMENTO P.2, FUNDARÒ C.2, FOTI C.31 San Raffaele Portuense Tosinvest, Roma2 Dipartimento di Neurofisiologia Clinica e Unità diRiabilitazione del Dolore, IRCCS Fondazione S. Maugeri, Istitutodi Montescano (Pavia)3 Cattedra di Medicina Fisica e Riabilitazione, Università degliStudi Tor Vergata, Roma

INTRODUZIONEIl disturbo dell’immagine corporea, dovuto sia alla perdita

dell’arto che alla sindrome dell’arto fantasma, sembra esserefortemente correlato all’outcome della riabilitazione del dolore,nonostante questa correlazione non sia stata fino ad oradescritta in letteratura. Lo scopo di questo studio pilotamonocentrico è stato di verificare e quantificare i disturbidell’immagine corporea negli amputati e il loro impatto suiprogrammi di riabilitazione del dolore e sull’adattamento allaprotesi.

MATERIALI E METODIIn questo studio sperimentale sono stati arruolati 33

soggetti in regime di ricovero ospedaliero che avevano subitoamputazione agli arti inferiori. Tutti i pazienti hanno partecipatoad un programma convenzionale di riabilitazione per amputati.Criteri di esclusione erano la mancanza di collaborazione, ildecadimento cognitivo di grado severo, la presenza i malattie delsistema nervoso centrale e di severe co-morbidità internistiche.Le principali misure di outcome, misurate all’inizio e alla fine delprogramma riabilitativo, sono state: FIM, MMSE, ABIS, TAPES,MPQ, CES-D, STAI-Y.

RISULTATITutti i pazienti hanno avuto miglioramenti funzionali

consistenti. Si è vista una forte correlazione negativa tra disturbodell’immagine di sè e adattamento sociale che generale allaprotesi. Si sono osservate forti correlazioni positive tra disturbodell’immagine corporea e stato e tratto d’ansia e di depressionee dolore.

CONCLUSIONIQuesto studio mostra l’importanza di un programma

riabilitativo specifico. In particolare, abbiamo osservato chel’uso precoce ed appropriato della protesi è indispensabile per laricostruzione di una corretta immagine corporea e nellariabilitazione del dolore.

Bibliografia1. Alesii, A, Damiani C, Pernice D. Europa TAPES (Trinity

Amputation and Prosthesis Experience Scales): traduzione eadattamento italiani-fase preliminare. Europa Medicophisica 40(3 Suppl.1): 653-4.

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LA NEUROMODULAZIONE NELLE CRPS TIPO II E TIPO IDELL’ANNA C., DI MUGNO B., MARCELLINI L., BARRELLA M.Rome American Hospital, Roma

Le CRPS costituiscono un vasto territorio di confine tra areedi diversa competenza specialistica ove quotidianamente sicimentano ortopedici, fisiatri, reumatologi, neurologi, algologi eriabilitatori spesso senza che alcuno di essi riesca a sentirsi acasa propria. Non sembra perciò ancor oggi pienamenteconseguito il risultato che la International Association Study ofPain si prefisse nel 1995 proponendo che, data l’evidenza di unmeccanismo patogenetico comune, malattie anche molto diversetra loro per espressività clinica e distribuzione somatica fosseroassociate nella grande categoria delle “CRPS”. L’elementopatogenetico comune venne allora identificato nell’intreccio tradinamiche di eccitazione neuronale patologica cronica edinamiche dell’infiammazione neurogenica ed è proprio questodato (largamente confermato nell’ultimo quindicennio) che fa sìche la “complessità” caratterizzi fortemente tali quadri clinicifrustrando la maggior parte delle scelte mediche, chirurgiche eriabilitative che tentino scorciatoie nel senso della linearitàcausa-effettuale.

Al nostro servizio di terapia del dolore del Rome AmericanHospital afferiscono numerosi quadri di CRPS di tipo ll e di tipol, anche in stato di avanzata evoluzione, provenienti da percorsiclinico-terapeutici giudicati insoddisfacenti dagli stessi pazientie/o dai medici invianti.

Sono stati trattati con un ciclo di blocchi con anesteticolocale (lidocaina) del ganglio stellato due gruppi di pazienti (ottosoggetti per ogni gruppo; un gruppo di CRPS tipo ll ed un gruppodi CRPS di tipo l) e controllati con follow-up di 24 mesi. Alla lucedi questa esperienza ci sembra di poter proporre anzitutto cherisulta estremamente difficile identificare gruppi omogenei per laricerca clinica in questa categoria di malattie: è come se dalledinamiche patogenetiche la complessità ricadesse sul pianodelle manifestazioni cliniche realizzando, caso per caso,numerosi e mutevoli mosaici costituiti da dolore, disturbi trofici,circolatori, funzionali e sintomi infiammatori.

Complessivamente l’esperienza maturata ci fa ritenere chela pratica dei blocchi gangliari possa risultare estremamente utilenella terapia delle CRPS tipo ll e tipo l ma, benché possasembrare ovvio che questo intervento possa dimostrarsi tantopiù efficace quanto più sia attuato precocemente, non è statopossibile estrarre una regola; alcuni casi cronicizzati hannoinfatti risposto meglio di altri di ben più recente esordio. Èverosimile che la risposta al quesito risieda nei meccanismi concui, più o meno rapidamente, si realizza la scalata dei processieccitoinfiammatori ai livelli più elevati del sistema nervosocentrale col superamento dei livelli segmentari spinali distrutturazione di queste forme morbose (centralizzazione); se

ABSTRACT


fosse questo il motivo saranno i veloci progressi sul fronte dellaneuroimaging ad offrirci lumi sulla materia.

L’incidenza statistica, gli alti costi socio-sanitari e il rischio dicomplicanze iatrogene impongono queste malattie all’attenzionedei clinici e degli amministratori della sanità

e va sottolineato che tanto i risultati clinici quanto laconoscenza dei meccanismi patogenetici alla basedelle CRPSsuggeriscono che la neuromodulazione con anestetici locali vadaconsiderata intervento terapeutico tra quelli di prima opzione.

BURNING MOUTH SYNDROME E COMORBILITÀPSICHIATRICA: PRIMA L’UOVO O LA GALLINA?DE NOTARIS E.B.1, MIGNOGNA M.D.2, MORLINO M.1, ADAMO D.2, FORTUNA G.2, KUSMANN F.1, LEUCI S.2,PIANTADOSI M.3, POLLIO A.M.2, RAVEL M.G.1, RUOPPO E.2,VENTRELLA G.4, SCHIAVONE V.11 Dipartimento di Neuroscienze, A.F. di Psichiatria2 Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche,3 Università “Federico II”, Napoli4 Dipartimento Scienze Neurologiche, Università “Federico II”,Napoli

INTRODUZIONELa Burning Mouth Syndrome (BMS) è un’entità

nosologicamente distinta, ad etiologia sconosciuta, checomprende tutte le forme di bruciore cronico del cavo orale, inpresenza di una mucosa indenne ed in assenza di patologielocali o sistemiche. La prevalenza del sintomo nella popolazionegenerale varia tra lo 0.7% ed il 15%, è colpito prevalentemente ilsesso femminile, con incremento all’aumentare dell’età.Frequente l’associazione tra BMS e disturbi psichiatrici. Èdifficile determinare se le manifestazioni psichiatriche sianosecondarie al disturbo, come accade nei disturbi da dolorecronico, o se siano parte integrante della sindrome. Il presentestudio ha lo scopo di valutare l’associazione tra BMS e disturbipsichiatrici e fornire un possibile modello etiopatologico dellasindrome.

MATERIALI E METODI

Sono stati arruolati 104 soggetti, 53 affetti (37 F) e 51volontari sani (34 F). I soggetti affetti sono stati valutatimediante: Hamilton Rating Scale for Depression, State-TraitAnxiety Inventory Form Y 1-2, Symptom Checklist-90-R, ShortForm McGill Pain Questionnaire. I volontari sani sono statisottoposti alla medesima batteria con l’eccezione del SF-MPQ.L’inter rater agreement tra esaminatori è ottimo (Fleiss’ k=0,82).La confrontabilità tra gruppi è stata valutata mediante ANOVA. Ipunteggi ottenuti alle scale di valutazione sono stati confrontaticon una MANOVA per misure indipendenti. La relazione dicausalità tra le variabili correlate (r di Pearson) è stata valutatamediante un’analisi della regressione multipla (stepwise).

RISULTATII due gruppi sono sovrapponibili per le caratteristiche

sociodemografiche. Gli affetti presentano dif ferenzestatisticamente significative in 7/15 test eseguiti (tab. 1);l’analisi di regressione mostra che il “dolore” (VAS) è funzionedalla depressione (R = 0,373; R2 corrected = 0,123; F = 8,563;p<0,005) e che la “depressione” è funzione “dell’ansia” (R =0,512; R2 corrected = 0,248; F = 18,519; p<0,000

Tabella 1 – Confronto tra gruppi

Measure BMS patients Control subject ANOVAN = 53 N = 51

Mean S. D. Mean S. D. F p.

SCL 90 RSomatization 1,21 0,76 0,90 0,73 4,540 0,036Obsessive-Compulsive 0,94 0,74 0,82 0,81 0,665 0,417InterpersonalSensitivity 0,76 0,57 0,67 0,60 0,530 0,468Depression 1,35 0,85 0,76 0,74 13,994 0,000Anxiety 1,16 0,85 0,67 0,68 10,397 0,002Hostility 0,90 0,76 0,58 0,70 4,992 0,028Phobic Anxiety 0,50 0,68 0,37 0,56 1,063 0,305Paranoid Ideation 1,02 0,65 0,86 0,84 1,225 0,271Psychoticism 0,54 0,49 0,44 0,52 0,976 0,326

Q-LES-Q - SF 2,84 0,64 2,79 0,73 0,141 0,708STAI Y1 48,73 11,65 44,49 6,80 5,078 0,026STAI Y2 47,46 10,70 43,61 8,57 4,093 0,046HAM-D 13,60 6,35 6,04 5,56 41,668 0,000SF-MPQ 8,57 9,71 N/A N/A N/A N/AVAS cm 0-10 5,53 2,84 N/A N/A N/A N/A

DISCUSSIONEL’analisi di regressione permette di ipotizzare che l’ansia

possa determinare una demoralizzazione secondaria in soggettiaffetti da BMS e che i sintomi depressivi possano contribuire allasintomatologia dolorosa. Il dolore potrebbe dunquerappresentare una manifestazione somatica della depressione insoggetti con un tratto ansioso e sintomi d’ansia di stato. Ulterioristudi sono necessari per confermare tale ipotesi.

DOLORE POSTOPERATORIO IN CHIRURGIA SPINALEDOPO BLOCCO CAUDALEDI CERBO D., IUORIO P., BONETTI C.1, PETRUCCI E.1, DE SANTIS S.1, CORNARA G.Azienda Ospedaliera Santa Croce E Carle Di Cuneo1 Cattedra di Anestesia e Rianimazione, Università dell’Aquila

OBIETTIVOValutare la riduzione del dolore post-operatorio e il consumo

di oppioidi intraoperatorio nei pazienti trattati con blocco caudaleperidurale pre-incisionale negli interventri di neurochirurgiaspinale a carico del segmento lombare.

METODIStudio prospettico, randomizzato, doppio cieco. Sono stati

arruolati 30 pz da sottoporre ad intervento di laminectomia perstenosi lombare e stabilizzazione lombare per spondilolistesi. Lapopolazione investigata è stata suddivisa in 3 gruppi: gruppocontrollo (10 pz), gruppo levobupivacaina (10 pz) e grupporopivacaina (10 pz).

La somministrazione del farmaco veniva effettuata, previaanestesia generale (Propofol + Remifenatanil) e posizionamentoprono del paziente, nello spazio peridurale, con approcciocaudale, secondo il seguente schema farmacologico(levobupivacaina 2 mg/kg, ropivacaina 2 mg/kg). Tutti i pazientivenivano poi trattati con morfina cloridrato 10 mg/die emetoclopramide 20 mg/die in pompa elastomerica.

È stato valutato il dolore medio percepito nelle prime 24 ore,secondo la scala VAS, e la necessità di analgesici aggiuntivi.

RISULTATI Sono stati arruolati 18 F e 12 M, di età media 57,3 ± 10,6

aa. Non vi erano differenze statisticamente significative tra i tregruppi in studio. Si è rilevata una significativa riduzione (p<0,05)del dolore post-operatorio nei pz trattati con blocco periduralecaudale (VAS medio 3,4) nei confronti del gruppo di controllo nontrattato (VAS medio 5,2), ma non differenze tra i due gruppitrattati con blocco caudale. In entrambi questi gruppi si è


20 Abstract Book

evidenziato un ridotto consumo di analgesici nel post-operatorio.In questi due gruppi, è stato inoltre osservato un ridottoconsumo di remifentanil nel corso dell’intervento chirurgico.

CONCLUSIONI I risultati, per quanto riguardo il dolore post operatorio,

concordano con quelli già descritti per la medesima tecnicaeffettuata con l’impiego della bupivacaina (1). La minoretossicità della levobupivacaina e della ropivacaina rispetto allabupivacaina rendono questi anestetici di nuova generazione unavalida alternativa farmacologia per la realizzazione del bloccocaudale che, nel presente studio, si conferma quale validoausilio per interventi a carico del distretto lombare della colonnavertebrale.

Bibliografia1. Kakiuchi M.,Abe K. Pre incisional caudal epidural blockade

and the relief of pain after lumbar spine operation. InternationalOrthopaedics 1997; 21: 62-66.

GALENICA ANTALGICA PER I PAZIENTI DOMICILIARIAFFETTI DA DOLORE SEVERO: COMPETENZE ERESPONSABILITÀ DEL FARMACISTA NELLA GESTIONEDEL RISCHIO CLINICODI FRANCESCO E., COSTANTINI P.Farmacista ospedaliero, Presidio Ospedaliero San Liberatore diAtri, Teramo

INTRODUZIONEIl dolore rappresenta un’emergenza medica, sanitaria e

sociale. Tra tutti i sintomi è quello che più mina l’integrità psico-fisica del paziente e maggiormente angoscia e preoccupa ifamiliari, con un notevole impatto sulla qualità della vita, lacapacità lavorativa e le relazioni sociali. Il dolore oncologico è unsintomo presente nel 96% dei malati in assistenza palliativamentre il dolore non oncologico nella forma cronica ha unaincidenza nella popolazione di circa il 25-30%. Il doloreoncologico, in più della metà dei casi, ha diverse localizzazioni edè per il 40% di tipo nocicettivo, per il 10% neuropatico e per il50% è misto. Nella nostra esperienza nel 2007 è stata realizzatauna procedura di continuità terapeutica Ospedale-Territorio per ipazienti domiciliari affetti da dolore severo che prevede lapreparazione nel laboratorio galenico della Farmacia Ospedalieradi elastomeri a base di soluzioni antalgiche, personalizzate inbase alle esigenze cliniche del singolo caso. Lo scopo delprotocollo è garantire al paziente domiciliare una terapia deldolore appropriata, sicura e di qualità poiché, trattandosi dimiscele di più farmaci, è importante valutare in modo accurato econ attenzione le problematiche attinenti alle compatibilitàchimico-fisica e stabilità dei farmaci miscelati.

MATERIALI E METODIGli elastomeri sono preparati dal farmacista secondo le

Norme di Buona Preparazione FU XII ed. e in considerazione deidati di stabilità desunti dalla consultazione delle schede tecnichedelle singole molecole, banche dati e riferimenti bibliografici.

RISULTATILe terapie antalgiche allestite nella nostra esperienza sono

somministrate in infusione sottocutanea continuaprevalentemente per il controllo del dolore oncologico, e circa il25% degli elastomeri preparati nel 2009 contiene morfina inassociazione con farmaci adiuvanti. La ricerca bibliograficacondotta ha consentito la stesura di tabelle di stabilità che sonostate condivise con il clinico esperto nella terapia del dolore. Ivantaggi terapeutici ed economici ottenuti sono statiinnumerevoli: realizzazione di terapie non disponibili incommercio personalizzate per singolo paziente; monitoraggiodell’appropriatezza prescrittiva; prevenzione degli errori di terapiaconseguenti ad errori di allestimento, confezionamento edetichettatura del prodotto galenico; ottimizzazione della aderenzaalla terapia da parte del paziente; riduzione dei giorni di ricoveroospedaliero con conseguente diminuzione dei costi di gestionedel paziente affetto da dolore severo; ottimizzazione della risorsa

“tempo” che l’infermiere può dedicare allo svolgimento delleattività clinico-assistenziali per il paziente domiciliare.

CONCLUSIONILa galenica clinica rappresenta uno strumento importante di

risk management degli errori di terapia dovuti ad errori dipreparazione. Essa consente di monitorare il processo diallestimento e di mettere in atto procedure e controlli per larisoluzione di eventuali criticità. La gestione del pazientedomiciliare in trattamento antalgico richiede la collaborazione didiverse figure professionali, clinici, farmacisti e infermieri. Tra levarie professionalità, di particolare rilievo è la figura delfarmacista, che, coordinando le varie fasi del percorso ancheattraverso attività di formazione/informazione rivolta aglioperatori coinvolti, è riuscito nella nostra esperienza arelazionarsi sia con il clinico che con il personale di assistenza adimostrazione del suo ruolo strategico a supporto della terapiaantalgica.

APPROCCIO AL DOLORE CRONICO ONCOLOGICO CONIDROMORFONE OROS E MORFINA A RILASCIOCONTROLLATODI GENNARO T.L., SANSONE P., POTA V., STUMBO R.,D’ARIENZO S., BOTTIGLIERI T., BRUNITTO L., BOVA M.,PASSAVANTI M.B.Dipartimento di Scienze Anestesiologiche Chirurgiche edell’Emergenza, Seconda Università degli Studi di Napoli

INTRODUZIONELa somministrazione ad orari prefissati di oppioidi forti a

rilascio controllato è raccomandata per il trattamento a lungotermine dei pazienti affetti da dolore cronico severo. Il nostrostudio ha come scopo quello di confrontare l’efficaciadell’idromorfone OROS e della morfina a rilascio controllato neltrattamento del dolore oncologico.

MATERIALI E METODINel nostro studio randomizzato in singolo cieco abbiamo

arruolato 60 pazienti con dolore oncologico da carcinomaprostatico, suddivisi a mezzo di randomizzazione generata da uncomputer in due gruppi, HO ed MRC di 30 componenti ciascuno,omogenei per età ed etnia. Ai pazienti appartenenti al gruppo HOveniva somministrato per la terapia antalgica idromorfone OROSda 8 a 64 mg/die mentre i pazienti del gruppo MRC venivanotrattati con morfina a rilascio controllato da 40 a 320 mg/diecome da tabella di conversione (idromorfone: morfina= 1:5). Lostudio ha avuto una durata di 30 giorni. Ai tempi T0-T3corrispondenti al 1°, 7°, 15°, 30° giorno abbiamo valutatol’efficacia dei due farmaci con PPI, scala VAS, SF-MPQ el’eventuale presenza di reazioni avverse.

RISULTATI Le caratteristiche demografiche apparivano omogenee in

entrambi i gruppi. In caso di comparsa di più di 3 episodi algiorno di breakthrough pain (riportato in 2 pazienti del gruppo HOvs 3 pazienti del gruppo MRC) si praticava titrazione del dosaggiodell’oppiaceo assunto ad una posologia più elevata.

Dal tempo T0 al tempo T3 abbiamo riscontrato riduzione delpunteggio VAS sia nel gruppo HO (da 77 ± 13 a 24 ± 4, p<0.01)che nel gruppo MRC (da 75 ± 7 a 32 ± 6, p<0.01). Si riportava,infatti, alla valutazione PPI dolore lieve in 47 pazienti del gruppoHO vs 31 del gruppo MRC, dolore moderato in 11 pazienti delgruppo HO vs 26 pazienti del gruppo MRC, dolore forte in nessunpaziente del gruppo HO vs 3 pazienti del gruppo MRC e assenzadi dolore solamente in 2 pazienti del gruppo MRC. Alla SF-MPQveniva registrata una variazione di punteggio da 30 a 14 nelgruppo HO e da 32 a 15 nel gruppo MRC.

Per ciò che concerne l’incidenza di nausea, vomito, stipsi,sonnolenza, essa risultava più elevata nel gruppo MRC che nelgruppo HO (rispettivamente 11 vs 4 pazienti, p<0.05; 9 vs 2pazienti, p<0.05; 7 vs 6 pazienti; 5 vs 3 pazienti).

CONCLUSIONIL’idromorfone OROS rappresenta una valida alternativa alla

ABSTRACT


terapia con morfina a rilascio prolungato risultando gravata dauna minore incidenza di stipsi, nausea, vomito, sonnolenza.

Bibliografia1. Magdi H, Thippawong J,118 study group A randomized,

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POST-DURAL PUNCTURE HEADACHE FOLLOWINGLUMBAR TRANSFORAMINAL EPIDURAL STEROIDINJECTIONELBAZ T., SREEDHARAN D., BLANCO C.St. Luke’s-Roosevelt Hospital, New York, NY, USA

INTRODUCTIONPost-dural puncture headache [PDPH] is a well-known

complication of neuraxial anesthesia. The epidural blood patch[EBP] is the gold standard of treatment when conservativeoptions fail. PDPH is usually the result of dural puncture duringinterlaminar Epidural approach. The following is a case report isof a patient with a chronic PDPH after lumbar transforaminalepidural steroid injection [TFESI] with documentation of apersistent subdural CSF leak for four months. PDPH has notresponded to multiple EBPs.

CASE REPORTA 68 year old female with a past medical history of complex

regional pain syndrome [CRPS] Type 1, reflux disease and uterinecancer presented with post laminectomy pain syndrome followingL5/S1 laminectomy in 2005. She was treated with epiduralsteroid injections [ESI] in the past at another institution withmoderate relief.

In mid 2009, she returned to that institution for a left L4-5TFESI and left L5 medial branch nerve pulsed waveradiofrequency ablation for increasing pain and tingling in the leftfoot. Under a meticulous sterile technique, a 22 gauge 3.5 inchspinal needle was placed at the superolateral aspect of the leftL4-5 neural foramen. A 22 gauge 5mm active tip Neurothermneedle was placed at the superolateral aspect of the left L5-S1neural foramen. This was confirmed with the AP and lateralviews. Omnipaque 180 revealed good spread around the exitingL4 nerve root and the exiting L5 nerve root. At the L4-5 level,60mg of Kenalog plus 2ml of 0.5% lidocaine was injected. At theL5 level, sensory testing revealed stimulation in the left L5distribution at 0.57 volts. Thereafter, a pulsed dose program wasinitiated with a dose of 360 hertz and thereafter, a two minutepulsed wave radiofrequency treatment, maximum temperature42 degrees C was performed. Ten mg of Kenalog and 1ml of0.5% Lidocaine was injected through the L5 needle. The patienttolerated the procedure well.

The patient presented to our office 48 hours later fortreatment of her CRPS complaining of a postural headache. Apresumptive diagnosis of PDPH was made. After initial EBP failedto relieve symptoms an MRI of the brain and cervical, thoracicand lumbar spine was obtained. MRI demonstrated a subduralCSF leak, which circumferentially narrows the thecal sac andcauda equina. She underwent a series of 2 more epidural bloodpatches over the next eight weeks for persistent headache withonly partial relief. Intermittent sphenopalantine blocks andketamine infusion have also provided some relief. The patientwas referred to a spine surgeon for consideration of alternatetreatment modalities.

She had surgical repair of the dural tear with completeresolution of her headaches.

In parturients, the incidence of PDPH using a blindtranslaminar epidural approach is 1.7%. (Chan, 2003). Theincidence of accidental dural puncture following transforaminalESIs under fluoroscopy is reported as between 0% and 0.1%.(Slipman, Meyers, Chou, Sterenfeld, & Abrams, 1995; Kenneth,

Robert, Constantine, Francisco, & Ted, 2000) The incidence ofPDPH following dural puncture ranges from 7.5% to 75% (Boys,1975).

Typical PDPH presents as a postural headache associatedwith neck pain and disturbances of vision, hearing and balance.The onset of headache is between 48 hours and twelve days.(Brian, 2009; Chan, 2003) Most PDPH will resolve within 2weeks with spontaneous closure of the dural tear. (Gielen, 1989)There are a few case reports of PDPH persisting for greater thantwo months and for as long as two years. (Abouleish & Rashid,1995) Symptoms lasting longer than two weeks mandateexcluding withdrawal headache, migraines, cerebral veinthrombosis, meningitis, intracranial mass and CSF fistula amongothers.

Treatment includes bed rest, fluids, abdominal binders,caffeine and analgesics. More invasive treatment modalitiesinvolve infusing dextrose, saline or more commonly, autologousblood into the epidural space. The immediate onset of relieffollowing EBP likely results from the infusate increasing CSFpressure by compression of the thecal sac. Long term reliefresults from tamponade and clot formation over the dural tear(Safa-Tisseront, et al., 2001) In post-partum patients, completerelief after one EBP is reported as 65%. Symptoms can reoccurin 1/3 of these patients. In fact, 12% of post-partum patients willreceive no relief after 3 EBPs. (Banks, Paech, & Gurrin, 2001).

An interlaminar EBP may not be effective in treating all duralpunctures, however. There have been two reports in the literaturedocumenting the effectiveness of transforaminal epidural bloodpatch [TFEBP] in treating PDPH. In one case, L4-5, L5-S1 TFESIwas performed for post laminectomy syndrome. (Weil, Gracer, &Frauwirth, 2007) This resulted in PDPH resistant to conservativemanagement. Interlaminar EBP was excluded as the patient hadlaminectomy at L5-S1. Two ml. of autologous TFEBP performedunder fluoroscopy at the two levels resulted in full resolution ofsymptoms for one week with no follow up reported thereafter. Ina second case report, the patient developed PDPH following C5-6 interlaminar ESIs for cervical discogenic neck pain. (Slipman,El Abd, Bhargava, DePalma, & Chin, 2005) After three monthsand two blind interlaminar EBPs failed to resolve headache, afluoroscopically guided TFEBP was performed. Following infusionof 6 ml. of autologous blood at C5-6 the patient reportedimmediate resolution of headache. Resolution of symptomspersisted until the last followup one year later.

The patient presented here has a PDPH with no relief afterfour months following three fluoroscopically guided interlaminarEBPs. Given her history of multiple steroid injections it ishypothesized that the existence of septae may preclude spreadof blood from the translaminar to the neural foraminal epiduralspace in this patient.

CONCLUSIONPDPH typically lasts less than 2 weeks. There are case

reports of PDPH lasting up to 2 years.PDPH not resolved with multiple EBP may respond to

alternate treatments including Ketamine infusion,Sphenopalantine block, transforaminal EBP and surgical duralclosure.

We report PDPH resulting from transforaminal ESI that isresistant to interlaminal EBP.

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22 Abstract Book

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9. Slipman, C.W., El Abd, O.H., Bhargava, A., DePalma, M. J.,& Chin, K.R. (2005). Transforaminal Cervical Blood Patch for theTreatmet of Post-Dural Puncture Headache. Am. J. Phys. Med.Rehabil., 76-80.

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11. Weil, L., Gracer, R.I., & Frauwir th, N. (2007).Transforaminal Epidural Blood Patch. Pain Physician, 579-582.

EFFETTI DEL TRAMADOLO SULLA IPERALGESIAVISCERO-VISCERALE: STUDIO SU UN MODELLOANIMALE DI ENDOMETRIOSI + CALCOLOSI URETERALESPERIMENTALEFABRIZIO A., AFFAITATI G., ROSSI C.Laboratorio di Fisiopatologia del Dolore, Ce.S.I., Fondazione “G.D’Annunzio”, Chieti

PREMESSA L’endometriosi associata a calcolosi ureterale (endo+cal) nel

ratto femmina riproduce il fenomeno dell’“iperalgesia viscero-viscerale” (mutua esacerbazione di sintomi dolorosi)riscontrabile in pazienti con due condizioni algogene visceraliconcomitanti in distretti neuromericamente connessi. Mentre lasola endometriosi nel ratto è asintomatica per fenomenidolorosi, la sua combinazione con la calcolosi esacerba icomportamenti di dolore urinario e slatentizza comportamenti didolore pelvico nella fase post-calcolo. In questo studio sono stativalutati nei ratti “endo+cal” gli effetti della somministrazione,durante la formazione delle cisti endometriotiche ma prima delcalcolo, di un analgesico centrale (tramadolo) sui comportamentidolorosi post-calcolo. Scopo dell’indagine è stato verificare senell’iperalgesia viscero-viscerale il trattamento di una solacondizione algogena - pur nella fase di “latenza clinica” - produceeffetti significativi sulla globalità dei sintomi dolorosi dovutiall’interazione fra i due distretti viscerali coinvolti.

MATERIALI E METODIQuaranta ratti Sprague-Dawley femmina (180-200gr) sono

stati sottoposti ad intervento di induzione di endometriosi. Dopo14 giorni sono stati suddivisi in 4 gruppi di 10, e trattati i.p. ogni12 ore per 5 giorni con: -tramadolo 1.25 mg/kg, -tramadolo 2.5mg/kg, -tramadolo 5 mg/kg, -placebo. Dopo 2 giorni di wash-outè stato effettuato l’intervento di formazione di calcolonell’uretere sinistro; dopo 4 giorni gli animali sono statisoppressi con overdose di barbiturici. Tutti i ratti sono stati video-registrati non-stop per 7 giorni prima e 4 giorni dopo il calcolo perrilevare le crisi di dolore viscerale ureterale e pelvico.Quotidianamente è stata valutata l’iperalgesia riferita nellamuscolatura obliqua esterna, bilateralmente, registrandopresenza/assenza di vocalizzazione al pinzettamento construmento calibrato (valore predeterminato: 1 kg).

Analisi statistica. Per ciascun ratto sono stati calcolati:numero, durata globale e complessità media delle crisi ureterali,durata globale delle crisi pelviche, percentuale di rispostepositive sul numero totale dei tests di pinzettamento muscolare.Per ciascun gruppo sono state calcolate medie+/-DS (confrontocon ANOVA ad 1 via, significatività p<0.05).

RISULTATI Nella settimana antecedente la formazione del calcolo

nessun ratto ha mostrato comportamenti di dolore viscerale ediperalgesia muscolare. Numero e diametro delle cistiendometriali (rilevati durante l’intervento di calcolo) non sono

risultati significativamente diversi nei 4 gruppi sperimentali. Nei 4 giorni successivi al calcolo tutti i ratti hanno mostrato

comportamenti spontanei di dolore ed iperalgesia riferita. I rattitrattati con tramadolo hanno presentato numero e durata globale(ma non complessità media) delle crisi ureterali, durata globaledelle manifestazioni di dolore pelvico ed iperalgesia del muscoloobliquo esterno significativamente inferiori rispetto ai ratti trattaticon placebo (p<0.001), con effetto non dose-dipendente.

CONCLUSIONI I risultati evidenziano che la somministrazione di tramadolo

nella fase di “latenza clinica” dell’endometriosi è efficace nelprevenire il potenziamento delle manifestazioni comportamentaliindicative di dolore viscerale, sia ureterale che pelvico,successivo ad impianto di calcolo ureterale, potenziamentodovuto alla condizione algogena latente determinatadall’endometriosi stessa. Tali risultati sono a sostegno dellapossibilità clinica, in pazienti con patologie algogeneconcomitanti, di modulare il dolore da un organo interno ancheagendo su un altro distretto viscerale neuromericamentecorrelato.

ESPRESSIONE DEL C-FOS NEL MIDOLLO SPINALE INRATTI FEMMINA CON CALCOLOSI URETERALE CON ESENZA ENDOMETRIOSIFABRIZIO A., ALOISI A.1, FIORENZANI P.1, AFFAITATI G.Ce.S.I., Fondazione “G. d’Annunzio”, Chieti1 Istituto di Fisiologia, Università di Siena

PREMESSAStudi clinici precedenti in pazienti con due patologie

algogene concomitanti - una latente e l’altra manifesta - di organiinterni che condividono in parte l’innervazione sensitiva hannoevidenziato un peggioramento significativo sia del doloreviscerale diretto che dell’iperalgesia muscolare riferita apartenza dalla patologia manifesta (iperalgesia viscero-viscerale- IVV). Nel presente studio è stata valutata l’espressione del c-Fos nel midollo spinale (MS) in un modello animale di IVV(Endometriosi sperimentale + Calcolosi ureterale artificiale)(ENDO+CAL) vs un modello di singola patologia viscerale (solacalcolosi) (CAL) allo scopo di indagare le possibili basifisiopatogenetiche del fenomeno.

MATERIALE E METODOSono stati utilizzati 17 ratti Sprague-Dawley femmina (peso

200gr). Di questi, 8 ratti sono stati sottoposti ad induzione diendometriosi e dopo 21 giorni ad impianto di calcolo nel terzosuperiore dell’uretere sinistro, mentre 9 ratti hanno ricevutounicamente l’impianto di calcolo. Successivamente al calcolo ilcomportamento di tutti gli animali è stato monitorato perindividuare gli episodi comportamentali indicativi di doloreviscerale diretto. Ogni animale è stato soppresso 2 ore dopo laprima crisi viscerale e sottoposto a perfusione endocardica per ilprelievo del MS (T10-L2) per la valutazione dell’espressione delc-fos; di ogni ratto sono state esaminate, al microscopio ottico,4-5 sezioni per segmento di midollo.

Analisi statisticaPer ogni ratto ed ogni emimidollo cono state calcolate

Medie±DS delle cellule marcate nel corno dorsale (lamine I-V) enella lamina IX (sede dei motoneuroni). I confronti fra i due lati ei due gruppi di ratti sono stati effettuati con test t-Studentrispettivamente per dati appaiati ed indipendenti (significativitàp<0.05).

RISULTATINei ratti di entrambi i gruppi, cellule c-fos positive erano

presenti nei segmenti T10-L2 sia nel corno dorsale che nellalamina IX del MS.

Nel corno dorsale il numero di neuroni marcati erasignificativamente più alto a sinistra che a destra sia nei rattiENDO+CAL che CAL (0.002<p<0.003). Nella lamina IX il numeroera comparabile nei due lati in ENDO+CAL e significativamentepiù alto a sinistra in CAL (p<0.03, livello T11-T12).

ABSTRACT


Il confronto fra i due gruppi ha mostrato che i ratti ENDO+CALrispetto ai ratti CAL presentavano un numero significativamentesuperiore di cellule marcate sia nel corno dorsale (p<0.0003,bilateralmente) che nella lamina IX (p<0.05, a sinistra).

CONCLUSIONEI risultati evidenziano che l’input nocicettivo a partenza

dall’uretere attiva, a livello del MS, sia i neuroni sensitivi che imotoneuroni con maggiore espressione a sinistra giustificando lalateralità dei fenomeni di dolore diretto ed iperalgesia muscolare.

Il confronto tra i due modelli mette in luce una maggioreattivazione sia del compartimento sensitivo che motoneuronalenell’IVV. Questi dati permettono di ipotizzare che l’incremento deifenomeni algogeni (dolore, iperalgesia muscolare riferita)nell’iperalgesia viscero-viscerale possa essere sostenuto sia dameccanismi centrali (“sensibilizzazione” di un maggior numero dineuroni sensitivi) che riflessi (incrementata attivazione di arcoriflesso viscero-muscolare).

EFFICACIA DEL FENTANYL TRANSDERMICO NELTRATTAMENTO A LUNGO TERMINE DEL DOLORECRONICO ONCOLOGICOFERRARO A., MEO V., ESPOSITO O.UOC di Anestesia e Rianimazione, Ambulatorio di Terapia delDolore, Ospedale S.G. Bosco ASL NA1 Centro

INTRODUZIONE L’Organizzazione Mondiale della Sanità ritiene che almeno 4

milioni di persone presentino dolore da cancro. Nonostante ladisponibilità di linee guida di trattamento e di conoscenzeacquisite nell’ambito della terapia farmacologica del dolore dacancro, recenti dati della letteratura mostrano che il 42-51% deipazienti con cancro riceve una analgesia inadeguata ed il 30%non riceve alcun farmaco per lenire il dolore. Ancora non si èraggiunto un consenso unanime sulla somministrazione a lungotermine degli oppioidi, in questi pazienti, sia per questioni legalied etiche, che per i potenziali effetti farmacologici prodotti daglistessi (tolleranza, dipendenza fisica, assuefazione,deterioramento neuropsicologico e cognitivo, disfunzionigastrointestinali, riproduttive, genitourinarie e respiratorie). IlFentanyl, somministrato per via transdermica, costituisceun’importante strategia nella farmacologia clinica dell’analgesiaper il controllo del dolore cronico oncologico, in quantorappresenta una modalità non invasiva alternativa allasomministrazione orale ed inoltre è stato formulato in modo daavere durata plurigiornaliera, così da rendere il paziente menodipendente da assunzioni frequenti del farmaco.

OBIETTIVO Obiettivo dello studio è stato di valutare l’efficacia e la

sicurezza della somministrazione di Fentanyl TTS per iltrattamento a lungo termine del dolore cronico oncologiconell’attività clinica routinaria.

METODI Previo consenso informato scritto, sono stati arruolati 20

pazienti di entrambi i sessi, di età compresa tra i 45 e i 72 annicon dolore cronico oncologico continuo di intensità da moderataa severa (VAS> 60), nonostante l’uso di terapia analgesica. Allavisita di arruolamento è stato applicato ad ogni paziente uncerotto di Fentanyl TTS 25 mcg/h da sostituire ogni 72 h.

In tutti i casi sono stati valutati: – l’intensità del dolore mediante VAS (0-100); le misurazioni

sono state effettuate a 0, 15 e 30 giorni dall’inizio deltrattamento e dopo 3 mesi;

– la comparsa eventuale di effetti collaterali; – il grado di soddisfazione globale dei pazienti (0 = scarso, 1

= discreto, 2 = buono, 3 = ottimo, 4 = eccellente). In caso didolore episodico intenso erano previsti 20 mg di morfina orale arilascio immediato come rescue medication.

RISULTATI Tutti i pazienti hanno completato lo studio. Il valore VAS

medio di partenza risultava di 64.4. Le misurazioni eseguite hanno evidenziato una progressiva

diminuzione di VAS con riscontro di valori medi di 39,5 dopo 15giorni, di 32,7 dopo 30 giorni e di 30.5 dopo 3 mesi.

Per l’intero periodo di trattamento è stato utilizzato undosaggio costante di 25 mcg/h di Fentanyl TTS.

Gli effetti collaterali registrati consistevano in:nausea/vomito (5 pz.), vertigini (1 pz.), prurito (4 pz) e stipsi (6pz); tali effetti tuttavia non hanno comportato la sospensione deltrattamento. Non sono stati registrati casi di depressionerespiratoria.

Al termine dello studio l’88% dei pazienti ha espresso unlivello di soddisfazione tra buono ed ottimo, manifestando lavolontà a continuare il trattamento con Fentanyl TTS.

CONCLUSIONI Il Fentanyl TTS si è rivelato un presidio farmacologico

efficace e sicuro nella gestione dei pazienti con dolore cronicooncologico; inoltre è una formulazione particolarmente gradita aipazienti perché non interferisce con le abitudini di vita quotidianee non è invasiva. Speriamo, dunque che vengano eseguitiulteriori studi su queste nuove formulazioni di oppiacei, in mododa incoraggiare il loro uso nella pratica clinica quotidiana comeavviene negli altri paesi dell’unione europea e negli Stati Uniti.

EDUCATION ON PREHOSPITAL PAIN MANAGEMENT: AFOLLOW UP STUDYFRENCH S.1,2, CHAN S.1, RAMAKER J.31 Resurrection Emergency Medicine Residency Program,Resurrection Medical Center, Chicago, Illinois,USA2 Resurrection Emergency medicine Residency Program, St.Francis Hospital, Evanston, Illinois, USA3 Evanston Hospital, NorthShore University HealthSystem,Evanston, Illinois, USA

BACKGROUND AND AIMS The most common reason patients seek medical attention is

because they are experiencing pain. Despite a chief complaint ofpain, there may be significant delays in the emergencydepartment until initiating pain therapy. As a result, the initialassessment and management of pain must begin in theprehospital setting. In a 2001 quality improvement (QI) study, wedemonstrated, through an educational intervention (EI),improvement in paramedic knowledge, perceptions, andmanagement of pain. This follow-up study examines the impactof this QI program, repeated EI, and effectiveness of a new painmanagement standard operating procedure for use byparamedics.

METHODSAll paramedics from ten urban and suburban fire

departments and two private ambulance services participated ina three hour EI. The paramedics were blinded to the study. Theformat of the continuing education (CE) sessions was taughtusing a power point presentation with discussion. Aquestionnaire was completed prior to the EI and repeated onemonth after the EI. The questionnaire was used to assess theparamedics’ basic knowledge and perceptions of pain. In order toassess the paramedics’ prehospital management of pain, wereviewed emergency medical services (EMS) run reports withpain complaints prior to the EI and one month after the EI. Followup results were compared to our prior study. Data analysis wasperformed using descriptive statistics and chi-square tests.

RESULTSThe authors reviewed 352 questionnaires and 438 EMS runs

with pain complaints. Even before the EI, paramedics in 2007demonstrated significant improvement in the baselineknowledge, perceptions, and management of pain compared to2001. Following the EI in 2007, there were no significantimprovements in the baseline knowledge or perceptions of painbut significant improvements in the management of pain.


24 Abstract Book

CONCLUSIONIn this follow up study, we learned that paramedics retained

improved baseline knowledge, perceptions, and prehospitalmanagement of pain from six years ago. Following a repeat EI,paramedics further improved their field management of pain.This suggests that even with better baseline knowledge,perceptions, and management of pain, paramedics will benefitfrom further CE on the topic of prehospital pain management.

EFFETTO DELLA ELETTRO-AGOPUNTURA AURICOLARESUL FLUSSO MICROCIRCOLATORIO CUTANEO: TRIAL INCROSS-OVER SU VOLONTARI SANIGAGLIARDI G.1,3, ZARANTONELLO F.1, CECCHERELLI F.2,3,MUSTO M.2,3, GOBBI E.2,31 Dipartimento di Anestesia e terapia Intensiva, OspedaleSant’Antonio, Padova2 Dipartimento di Farmacologia ed Anestesiologia, Università diPadova3 A.I.R.A.S., Padova

INTRODUZIONEÈ dimostrato che la stimolazione con elettroagopuntura può

influenzare il flusso microcircolatorio, con azione diretta a livelloarteriolare (1), effetto questo dimostrato in diversi distretti: alivello ovarico (2), del nervo periferico (3, 4), con effetti diversi inbase alla sede, frequenza ed intensità di stimolazione, Taleazione è imputabile a modificazioni indotte a livello dellaregolazione del sistema nervoso autonomo. Infatti recenti studihanno dimostrato come la stimolazione agopunturale possaindurre importanti cambiamenti fisiologici a livello del sistemanervoso autonomo, in particolare la stimolazione auricolareinduce un significativo incremento dell’attività parasimpaticasenza significativi cambiamenti dell’attività simpatica (5). Ladimostrazione di questo effetto nel meccanismo azionedell’agopuntura rende più chiaro il suo impiego in quelle sindromidolorose in cui l’iperattività del sistema simpatico è parteintegrante del meccanismo eziopatogenetico. Ne sono esempiola fibromialgia primaria (6), la distrofia simpatica riflessa (7), isintomi correlati alla sindrome da colpo di frusta (8). L’obiettivodi questo studio è quello di valutare l’effetto dellaelettroagopuntura auricolare a bassa ed alta frequenza sul flussomicrocircolatorio cutaneo a livello della mano.

MATERIALI E METODISono stati studiati 18 volontari sani, trattati in maniera

randomizzata in cross over con elettroagopuntura auricolare a 2Hz e 100 Hz. L’agopuntura è stata fatta sull’orecchio dominante(tutti dx), i punti utilizzati sono stati il punto Shenmenn situatoall’apice della fossetta triangolare ed il punto talamo sul bordointerno dell’antitrago. I parametri misurati prima e durante lastimolazione sono stati la frequenza cardiaca, la pressionearteriosa ed il flusso microcircolatorio cutaneo misurato con unflussimetro laser-doppler (Periflux, PF4000, Perimed AB) con lesonde applicate sul dorso della mano sul primo e secondometacarpo. Il sistema Periflux esprime la perfusione come PU(Unità di Perfusione) arbitrarie quindi come flusso relativo.L’analisi dello spettro di potenza identifica il sito del microcircoloresponsabile delle variazioni.

RISULTATIDurante tutto il periodo di stimolazione non si sono

osservate variazioni significative dei valori di frequenza cardiacae pressione arteriosa. I valori di PU mostrano invece dellevariazioni significative in relazione alla frequenza di stimolazioneimpiegata. La stimolazione a bassa frequenza mostra unincremento del PU ai tempi T1 e T2 del 11,28% e 13,86%rispetto al valore basale (p<0.05). La stimolazione ad altafrequenza mostra invece una riduzione del PU ai tempi T1 e T2 di13.04% e 22.09 % rispettivamente in confronto al valore basale,differenza statisticamente significativa (p<0.05).

CONCLUSIONELa stimolazione auricolare è in grado di modificare il flusso

cutaneo e la frequenza di stimolazione sembra essere la

variabile determinante. Il meccanismo non è ancora ben definito,l’ipotesi più verosimile è che la stimolazione ad alta frequenzaprovochi un incremento del tono simpatico che si traduce inriduzione del flusso, la stimolazione a bassa frequenza ha inveceuna azione di modulazione del sistema nervoso autonomo, conuna riduzione del tono simpatico come già descritto in letteratura(9) ma anche con aumento dell’attività parasimpatica (5). Lamiglior definizione dell’azione della elettroagopuntura sulsistema nervoso autonomo è di fondamentale importanza perdefinire meglio il meccanismo d’azione e soprattutto la modalitàdi applicazione nella pratica clinica.

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Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2009, 296: 1124-31.

ASSOCIAZIONE DELLA SINDROME VULVOVESTIBOLARECON LA SINDROME FIBROMIALGICAGHIZZANI A.1, SUMAN A.L.2, CALONACI N.4, DI SABATINO V.3, CARLI G.21 Dipartimento di Pediatria, Ostetricia e Medicina dellaRiproduzione e 2 Dipartimento di Fisiologia sez. Neuroscienze e FisiologiaApplicata, Università degli Studi di Siena 3 Dipartimento di Medicina Clinica e Scienze Immunologichesezione di Reumatologia Scuola di Spec. in ReumatologiaUniversità degli Studi di Siena4 U.O.C. Ostetricia e Ginecologia,USL 6”Area Livornese”

INTRODUZIONEDa esperienze cliniche e da dati presenti in letteratura è noto

che le malattie ad etiologia sconosciuta tendono ad associarsi inuno stesso paziente.

MATERIALI E METODIIl campione di soggetti comprende 117 donne provenienti dal

Laboratorio di Psicofisica del Dolore del Dipartimento diFisiologia dell’Università di Siena dove era stata effettuata lorola diagnosi di FM; le pazienti sono state invitate telefonicamentea sottoporsi ad una visita ginecologica supplementare. Traqueste, 37 sono state selezionate in base ai seguenti criteri: etànon superiore ai 65 anni, assenza di altre malattie importantioltre la FM e residenza nell’Italia Centrale. La visita ginecologicastrutturata per la diagnosi della sindrome vulvo-vestibolare (VV)comprende una raccolta dettagliata di: a) dati anamnestici, qualile informazioni relative all’insorgenza del dolore VV, alle primemanifestazioni, agli eventi scatenanti e ai possibili fattori cheerano ritenuti responsabili della modulazione dei sintomi, b) daticlinici quali la misura del pH vaginale, la risposta alla pressionelieve esercitata in punti precisi del vestibolo vulvare con cottonfioc, la vulvoscopia e la biopsia a livello della fossetta navicolare.

RISULTATINessuna paziente ha riferito una storia di dolore spontaneo

vulvo vaginale. L’analisi complessiva dei dati ha mostrato 3quadri differenti in base all’aspetto esteriore della vulva eall’importanza della sintomatologia algica e cioè: I) nessunaalterazione dell’aspetto della mucosa vulvare, del pH e della

ABSTRACT


reattività alla pressione al cotton fioc, assenza del sintomopatognomonico della VV cioè dolore da sesso, bicicletta e jeans);II) assenza di alterazioni locali e del sintomo patognomonicotipico della VV ma presenza di dolore al cotton fioc (iperalgesialocale); III) presenza di edema, eritema o fissurazioniall’ispezione dei genitali, dolore alla pressione al cotton fioc e lasintomatologia patognomonica della VVS. In particolare, inquest’ultimo gruppo di 11 pazienti (29%), 4 di essepresentavano altre condizioni, quali la depressione, lamenopausa e perdita di desiderio sessuale che possono essereconsiderate “concause” dell’iperalgesia genitale.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONEIl nostro studio conferma che le sindromi di dolore cronico ad

etiologia ignota hanno tendenza ad associarsi ma il numeroesiguo di pazienti esaminate non ci permette alcuna conclusionesulla frequenza di questa associazione. In considerazione delfatto che per la VV sono disponibili approcci terapeuticimultidisciplinari in grado di lenirne la sintomatologia, proponiamoche ai normali protocolli per la diagnosi della FM sia inclusal’opzione di una visita ginecologica.

OSSICODONE A RILASCIO CONTROLLATO AD ALTEDOSI IN PAZIENTE CON DOLORE ONCOLOGICONOCICETTIVO E NEUROPATICO: UN CASO CLINICOGRAVINA S., ESPOSITO G.A.S.L.CE, Distretto 21, Caserta

CASO CLINICODiagnosi di adecarcinoma duttale metastatico: lesioni

polmonari, epatiche ed ossee. Effettuata chemioterapiaadiuvante CMF e ormono terapia con tamoxifene (20mg/die percinque anni). Chemioterapia di prima linea metastatica conepirubicina (75mg/mq) e taxotere (75mg/mq) per sei cicli;chemioterapia di seconda linea metastatica con gemzarg1+taxolo, gemzar g8+zometa per sei cicli.

La paziente entra in assistenza domiciliare il 18/04/2009con la seguente terapia antalgica:

buprenorfina transdermica 35µg, morfina al bisogno 10mg,paracetamolo 1000mg al bisogno, pregabalin 50mg 1cpx2. Allaprima visita la paziente lamenta astenia, anoressia e caloponderale con difficoltà di deambulazione per dolori alle gambe,parestesie diffuse e difficoltà nel riposo notturno. NRS 9.

Aumentato il dosaggio di buprenorfina transdermica 70µg epregabalin 75mg 1cpx2, morfina orale 30 mg al bisogno. NRS 3.Dopo un periodo di relativo benessere ricompaiono parestesie edolori al fianco dx ed in regione inguinale che non permettono dicamminare ed eseguire movimenti, costringendo la paziente aletto. NRS 10.

Sostituita la buprenor fina con oppiacei maggiori:idromorfone 16mg ogni 24 h, morfina 30mg al bisogno (BTP),pregabalin 75mg 1cpx2. Sospensione della terapia dopo qualchegiorno per comparsa di intenso prurito e aumento dellasintomatologia algica della paziente. NRS 10.

Di sua iniziativa la paziente riprende buprenor finatransdermica 70µg con lieve miglioramento della sintomatologiadolorosa; il dosaggio viene portato a 140µ/h. Dopo tre giorni:NRS 3. Dopo un mese si osserva un nuovo peggioramento dellasintomatologia dolorosa e comparsa di sudorazioni notturnecontinue che svegliano la paziente e non le consentono diriposare né di camminare. NRS 9.

Iniziata terapia con morfina solfato 60mg ogni otto ore, emorfina cloridrato 20mg per via s.c. per il controllo del BTP.Sospeso pregabalin per sonnolenza. Dopo tre giorni di terapia:NRS 3.

Dopo qualche mese: NRS 9. Terapia: morfina solfato120mgx3 e morfina cloridrato 30 mg nel BTP. Dopo qualchegiorno la paziente ricomincia a compiere qualche movimento(NRS 3) ma presenta parestesie al piede destro.

Dopo 15 giorni, per stipsi ostinata resistente a qualunquetipo di lassativo, si sospende la morfina solfato e, considerandola notevole componente neuropatica della sintomatologiadolorosa, si passa ad ossicodone a rilascio controllato (CR)160mgx2. NRS 4 dopo tre giorni. Si aumenta il dosaggio a

200mgx2. NRS 2 dopo tre giorni. Dopo circa un mese dall’iniziodella terapia la paziente ha ricominciato a camminare, nonpresenta alcun effetto collaterale, compresa la stipsi e staricominciando a svolgere una vita quasi normale.

CONCLUSIONILa terapia con ossicodone CR ha permesso di controllare il

dolore oncologico caratterizzato da diverse componenti(nocicettiva e neuropatica). Questo caso clinico confermal’efficacia di ossicodone ed evidenzia il migliore profilo ditollerabilità e sicurezza di questo farmaco rispetto a morfina,buprenorfina e idromorfone. Con ossicodone CR non si èmanifestato alcun tipo di effetto collaterale e, nonostante ildosaggio elevato, la paziente riesce ad evacuare con regolaritàutilizzando lassativi come il macrogol.

STIPSI INDOTTA DA OPPIOIDI IN CURE PALLIATIVE: UNNUOVO STRUMENTO DI MONITORAGGIOGUARDAMAGNA V.1, MORONI GRANDINI R.1, DI LEONARDO A.1,VECCHI F.2, ZUCCO F.11 UCPMD Az. Osped. “G. Salvini”, Garbagnate Milanese2 Dedalus Informatica, Modena

Obiettivo principale del Progetto è quello di stimare l’impattoeconomico e clinico di un sintomo di particolare rilevanza edincidenza nell’ambito delle cure palliative quale è la stipsi ed inparticolare quella indotta da oppioidi, attraverso uno strumentoinformatico semplice, immediato e di facile lettura sia da partedel personale medico che infermieristico interessato allagestione della CIO (Costipazione Indotta da Oppioidi).

Ogni anno presso la Unità Operativa Complessa di CurePalliative e Medicina del dolore (UOCPMD) dell’AO G. Salvini diGarbagnate Milanese vengono assistiti circa 1500 pazienti infase avanzata e terminale di malattia o affetti da patologiedolorose che richiedono trattamento con farmaci oppioidi.

Aspetto significativo della nostra UOCPMD è la presenza distrumenti informatizzati d’avanguardia come la Cartella ClinicaInformatizzata con connettività remota.

Elevato numero di pazienti e informatizzazione avanzatahanno consentito l’elaborazione di un software in grado divalutare la prevalenza e l’incidenza della stipsi nei nostriprincipali setting assistenziali: hospice, domicilio e ambulatorioin particolare.

Nel software applicativo sviluppato sono stati individuati iprincipali indicatori diagnostici di stipsi ed in particolare di CIO,con particolare attenzione ai fattori di rischio, alle caratteristichedella evacuazione, alle modalità di trattamento farmacologiche,fisiche, educazionali.

È stata assegnata rilevanza significativa alle scale divalutazione, in particolare ai criteri di definizione diagnostica -criteri di Roma III modificati - al fine di individuare uno strumentooggettivabile e riproducibile.

Il software è dotato di sistemi di allarme, attivati dallacompilazione da parte dell’operatore di campi sensibili, in gradodi identificare il paziente affetto da CIO. Ugualmente è in gradodi segnalare la presenza di un rischio significativo di CIO inpresenza di indicatori specifici.

Peculiarità fondamentale dello strumento è la possibilitàdi stimare l’impatto economico del problema stipsi, tramitel’identificazione di indicatori farmaco-economici in termini dicosti diretti - farmaci, materiale di consumo – e indiretti –costo del personale per unità di tempo impiegato per ladiagnosi, per il trattamento, per il monitoraggio del pazienteaffetto o a rischio di CIO -. In particolare il software permettedi rilevare il tempo impiegato per l’educazione del paziente edella famiglia, per la eventuale gestione delle stomie, per lemanovre manuali diagnostiche ed evacuative, per le irrigazioniintestinali.

Tra i costi diretti sono stati individuati i costi del materiale diconsumo, dei farmaci utilizzati, dei presidi ma anche i costi perunità di tempo del personale medico ed infermieristico e perquanto riguarda lo specifico del setting domiciliare anche i costiper il trasferimento dell’operatore a domicilio del paziente.

Particolare interessante è che tra i costi diretti sono stati


26 Abstract Book

introdotti anche i nuovi farmaci della target terapy che allo statoattuale rappresenta la terapia più mirata alla risoluzione delproblema della CIO.

L’applicativo informatico rappresenta uno strumentogestionale di elevato livello che permette di affrontare unproblema di grande impatto clinico nei pazienti affetti dapatologia dolorosa maligna e benigna.

La sua riproducibilità è data dall’utilizzo di indicatoririconosciuti e validati a livello internazionale.

IL SINTOMO DOLORE NELLA POPOLAZIONE COLPITADAL SISMA DELL’AQUILA (6 APRILE 2009): STUDIOOSSERVAZIONALEGUETTI C.1, ANGELETTI C.1, PAPOLA R.1, URSINI M.L.1,PETRUCCI E.1, CICCOZZI A.1, MARINANGELI F.1, ZOLOTHAKI M.1,VARRASSI G.1, RUSSO M.R.2, SQUARCIONE S.31 Università degli Studi di L’aquila- Cattedra di Anestesia eRianimazione VADO, Volontariato per l’Assistenza Domiciliare2 Università degli Studi L’Aquila – Cattedra di Igiene e MedicinaPreventiva3 Dipartimento della Protezione Civile, Servizio Rischio Sanitario– Roma

INTRODUZIONE Il 6 aprile alle ore 3.32, si verificava un sisma di magnitudo

6.3 Richter, con epicentro all’Aquila, che distruggeva l’intera cittàe i piccoli centri compresi nel raggio di 25km (cratere sismico).L’evento sismico determinava la morte di 308 civili, circaduemila feriti, 66.000 sfollati. L’ospedale civile S. Salvatoredell’Aquila, veniva evacuato per inagibilità e i pazienti trasferitinelle Aziende Sanitarie limitrofe. Per arginare un’emergenzasanitaria di tali dimensioni sono stati allestiti dalla P. C. i PresidiMedici Avanzati, in ciascuna delle 190 tendopoli dove hannooperato medici volontari sia delle Misericordie sia della C.R.I.,psicologi e personale paramedico.

METODI Indagine osservazionale condotta nel corso del primo mese

dal sisma sui registri di triage e accettazione dei pazientiafferenti ai P.M.A. di Bazzano, Paganica, San Biagio, Onna.Codici d’emergenza utilizzati: ROSSO Estrema urgenza; GIALLOUrgenza primaria; VERDE Urgenza secondaria; BIANCO Nonurgente. Obiettivi del TRIAGE:

1. Assicurare immediata assistenza al malato;2. Diagnosi e trattamento;3. Ridurre i tempi di attesa;4. Trasferimento ai presidi ospedalieri più vicini secondo

priorità;Per ciascun paziente venivano registrati dati anagrafici ed

anamnestici. Veniva condotto l’esame obiettivo e registrati iparametri vitali tra i quali anche il dolore mediante NRS (scalanumerica da 1 a 10). Veniva, infine, formulata una diagnosi eattuato un piano terapeutico.

RISULTATI Sono state valutate 958 schede di triage di pazienti che

hanno effettuato il primo accesso ai PMA, su una popolazionecomplessiva di 1777 civili e 635 volontari, per un totale di 2412persone. Sono stati visitati 546 (57%) maschi e 412 (43%)femmine. Il codice di triage, (assegnato mediante colori, bianco,verde, giallo rosso e nero, corrispondenti ad un criterio diseverità crescente del quadro clinico) si è ripartito secondo unapiù netta frequenza dei codici verdi con 604 primi accessi, cioèil 63% del totale, rispetto al 23,2% dei codici bianchi, 11,5% dicodici gialli, 1,8% codici rossi e 0,5% codici neri come mostrato.I pazienti giunti alla prima osservazione clinica a causa dellasintomatologia dolorosa sono stati 319, pari al 33%, del totaledelle prestazioni eseguite nelle 5 settimane di osservazione(174 maschi 55%; 145 femmine 45%). La prevalenza dellasintomatologia dolorosa, calcolata sulla popolazione residente,nelle quattro tendopoli di riferimento, è stata complessivamentedell’11.7%. La valutazione del dolore eseguita tramite scalaverbale NRS (0=nessun dolore a 10=il peggior dolore possibile),

ha mostrato come il dolore severo (NRS score compreso tra 7-10) sia stato quello più rappresentato con 176 casi (55%), conuna prevalenza nella popolazione del 6,7% e una mediadell’intensità pari a 8±0,9. La distribuzione delle patologiedolorose, osservate al primo accesso, ha mostrato la maggiorfrequenza di traumi contusivi (23%), seguiti da cefalea muscolotensiva (17%) e ferite lacero-contuse (16%). La riacutizzazionedelle sindromi dolorose già preesistenti si è verificata in 66 casi(21%) in totale. In particolare, la riacutizzazione di quadri algicipreesistenti, si è osservata in 44 casi di dolore artro-osteo-muscolare benigno, in 14 casi di cefalea, in 2 casi di nevralgiaessenziale del trigemino e 6 casi di nevralgia posterpetica. Ifarmaci antinfiammatori sono stati utilizzati nel 36% dei casi, ilparacetamolo nel 24%, l’associazione oppiacei deboli-paracetamolo nel 12%, gli oppiacei deboli nel 22%, oppiacei fortinel 4%, i glucocorticoidi nell’8%, l’associazione antinfiammatorio-miorilassante nel 16%, gli adiuvanti nel 2% e gli anestetici localisono stati utilizzati nel 2%.

CONCLUSIONI La complessa gestione dell’emergenza sisma a L’Aquila,

nelle prime fasi dopo l’evento, è stata quasi interamente affidataai P.M.A. e ai volontari presenti sul territorio. Pur avendo scarsadisponibilità di farmaci di ogni classe, in particolar modoanalgesici, per la difficoltà nel reperimento e nel trasferimentodegli stessi, si è riusciti, comunque, a fronteggiare l’emergenzanel primo periodo post-terremoto. In questi scenari dovrebberoessere individuati e applicati protocolli gestionali di emergenza dimassa più incisivi ed efficaci, congiuntamente ad una maggiorepreparazione ed educazione del personale sanitario.

STENOSIS OF CERVICAL MEDULLARY CANAL TREATEDWITH PREGABALIN AND TRAMADOLGUETTI C., ANGELETTI C., SCIMIA P., DI CARLO M., DE SANTIS S., LIPPA M.L., MARINANGELI F., PALADINI A.,VARRASSI G.University of L’Aquila, Department of Anesthesiology and PainTreatment, L’Aquila

INTRODUCTIONDescription of a clinical case reporting the treatment with

pregabalin and tramadol of a severe secondary neuropathic paindue to cervical spinal canal stenosis.

METHODSAn unemployable, 60 years old, patient, tormented by

secondary spastic paraparesis due to cervical vertebral canalstenosis, presents severe (Visual Analogical Scale score=10),continuous and burning pain, accompanied by paresthesia andsensation of “shock wave”. He described pain, during acutecrisis, as an electric shock-like sensation. The patientexperienced at the same time a severe worsening ofdeambulation, of coordination during moderate physical activity,even on the postural changes. The clinical picture, resulting froma previous trauma for a car accident, and followed by a non-resolutive cervical laminectomy surgery, was characterized by:

• Sensory disorders: hypoesthesia, painful paresthesias;• Motor disorders: paraparesis and hyposthenia, neurogenic

claudication;• Alteration of O.T.R.: tetrahyperreflexia• Alterations of muscle tone: spasticity (muscular

hypertonicity)• Alterations of muscle trophism: hypotrophy

RESULTSAt the time of the first visit, it was been prescribed to patient:

Pregabalin 150 mg (75 mg x 2/day, at the second visit, resultingin reduction of electric shock- like episodes in the legs, butpersistence of continuous pain, therefore antiepileptic drug wasincreased up to 225 mg (75 mg in the morning; 150 mg in theevening) and it was associated with Tramadol 150 mg (50 mg x3/day). At the third visit, four months later, the patient reportedconsiderable relief of pain, with great satisfaction and therapycompliance, progressive functional rehabilitation (reduced

ABSTRACT


hypostenia and claudication) and disappearance of anxiouscomponent.

DISCUSSION/CONCLUSIONStenosis is a painful condition characterized by multilevel

narrowing of the cervical spinal canal, congenital or acquired,with chronic beginning. Most of affected patients are old whenfirst symptoms appear; there is also a rare progression to asevere neurological deficit. However, neurological signs appearslowly and progressively, always ineluctably preceded by andaccompanied with pain. The severity of stenosis is not related tothe severity of pain. In elderly patients, frequent comorbiditiesoften limit surgery, increasing contextually the risk of relapse,therefore a suitable analgesic approach is required. There is alively clinical debate about conservative treatment in medullarystenosis because several authors would reserve medicaltreatment only to patients that don’t benefit fromdecompression.

If therapy has specific targets and results well tolerated,including new generation antiepileptic drugs and centralanalgesic, the results are significantly effective and safe in mostof cases.

TRATTAMENTO DEI DOLORI NEUROPATICI CRONICICON LA STIMOLAZIONE MAGNETICA TRANS-CRANICARIPETITIVAHODAJ H.¹, MAINDET DOMINICI C.¹, SZEKELY D.², JACQUOT C.¹,ALIBEU J.P.¹ ¹ Centre de la Douleur, Pôle Anesthésie – Réanimation, CHU deGrenoble 2 Pôle Psychiatrie – Neurologie, CHU de Grenoble

INTRODUZIONEMolti studi hanno confermato l’effetto antalgico della

Stimolazione Magnetica Trans-cranica Ripetitiva (SMTr) nei doloricronici neuropatici, soprattutto nelle sedute quotidiane ofrequenti.

Riportiamo la nostra esperienza recente dell’utilizzo delSMTr.

Il nostro obiettivo è la valutazione della sua efficacia e ladeterminazione delle modalità del follow-up e del trattamento alungo termine.

MATERIALI E METODI24 Pazienti (17 uomini e 7 donne) affetti da dolori

neuropatici severi e refrattari, sono stati trattati con SMTr alCentro del Dolore (Dicembre 2008 – Gennaio 2010). Età media:55.8 anni.

Parametri di stimolazione: 40 sessioni di 5 secondi, con unintervallo di 25 secondi; frequenza 10Hz, in tutto 2000 impulsiin 20 minuti.

Intensità: 80% della soglia motore.Le zone di stimolazione: cor teccia motore primaria,

controlateralmente alla zona dolorosa (dolore facciale: l’areadella faccia; altre patologie: l’area dei tenari).

Numero delle sedute: 5 sedute consecutive/settimana per 2

settimane seguite da 5 sedute di mantenimento (2volte/settimana, 1 volta / settimana, 1 volta/15 giorni, 1volta/mese).

La prosecuzione delle sedute di mantenimento dipende dallarisposta terapeutica:

– Sospensione delle sedute mensili nei pazientiasintomatici per 2 mesi.

– La prosecuzione delle sedute mensili per mantenerel’efficacia nei pazienti parzialmente responsivi (durata 1 anno).

– Sospensione delle sedute nei pazienti non-responsivi nelleprime due settimane.

Valutazione sistematica del dolore prima di ogni seduta finoal 90-esimo giorno.

RISULTATIValutazione prima delle sedute di SMTr.Scala Analogica Visiva (VAS) media del dolore permanente:

6.1/10.Valutazione al 90-esimo giorno.VAS media: vedere la tabella.

Impressione Clinica Globale (scala CGI-I):Notevole o notevolissimo miglioramento: 50% dei pazienti.Moderato miglioramento: 33,3%.Nessuno miglioramento: 16,7%.Il trattamento farmacologico è stato interrotto in 20.8% dei

pazienti e più che dimezzato nel 33.4%.

CONCLUSIONIPer i pazienti responsivi, questa tecnica sembra essere un

opzione terapeutica interessante permettendo di ottenere uneffetto antalgico cumulativo tramite la ripetizione delle sedute,evitando il poli-trattamento farmacologico e i suoi effetti avversi.

Osserviamo che i pazienti affetti da algie facciali, rispondonomeglio a questo trattamento. La stessa conclusione è statamenzionata in in un altro studio (1).

Dopo il trattamento iniziale, spesso sono necessarie dellesedute di mantenimento per mantenere l’efficacia antalgica neltempo, ma il loro numero e la loro frequenza e la durata dellecure sono ancora da valutare.

Sono indispensabili studi multi-centrici per confermarel’efficacia di SMTr e per poter precisare i parametri distimolazione e le indicazioni al trattamento.

Bibliografia1. J-P Lefaucheur and coll. Neurogenic pain relief by

repetitive transcranial magnetic cortical stimulation depends onthe origin and the site ofpain. J Neurol Neurosurg Psychiatry2004; 75: 612-616.


28 Abstract Book

Patologie N. VAS VAS Notevolissimo Notevole Moderato Nessunpazienti Prima 90 miglioramento miglioramento miglioramento miglioramento

SMTr giorno

Algie facciali 13 5.9 2.5 4 5 47 Nevralgia del trigemino 4 Algie vascolari de la faccia 2 Nevralgie post-erpetiche

Sindrome dell’arto fantasma 2 7 4.9 2

SDRC tipo I 5 6.3 4.8 1 1 1 2

Lesione del plesso brachiale 4 6.2 5 1 1 2

Totale 24 5 (20.8%) 7 (29.2%) 8 (33,3%) 4 (16.7%)

ZICONOTIDE (PRIALT®): A REPORT ON 57 CHRONICPAIN PATIENTS WITH INTRATHECAL TREATMENTILIAS W., WOHAK K. Dept. Anaesthesiology, Intensive Care Med. & Pain Therapy atthe Academic Teaching Hospital St. John of God(Fatebenefratelli), Vienna

Intrathecal therapy by means of implanted devices such aselectronically and mechanically controlled devices is a wellaccepted method for treatment of complicated pain states. Whiththe introduction of the sea snail toxin Ziconotide a promising newdrug because of supposedly less side effects than commonintrathecal drugs such as opioids, baclofen, clonidine and localanaesthetics was scheduled as one of the first choice drugs inthe most recent recommendation of intrathecal drugs (Deer etal).

Since 2006, 57 patients f 32, m 25 suffering on chronictherapy resistant pain states have been treated by intrathecalziconotide. Because of clinical necessities, ziconotide was notonly uses as a monotherapy but als applicated together withopioids such as morphine n= sufentanil n= clonidine n= baclofenn= and chirocaine. In some patients even three of the listeddrugs had been succsessfully used in combination and mixturerespectively. 16 patients dropped out of the treatment 14because of side effects (headache 5, drowsiness 4,dysaesthesias 4, speaking problems 1) in one patient the pumphad to b removed because of repeated infections at the pumpimplantation site, one patient died because of cancer.

Table shows daily ziconotide doses, VAS-values treatmentdays until march 15th 2010. In 18 patients with Synchromed IIthe patient controlled PA mode was activated.

n=41 Dose treatment start PA- VAS VASµg/day days dose dose before after

Max 36,77 1207,00 3,50 2,70 9,00 6,00Mean 4,55 710,07 1,25 0,53 7,20 3,70Min 0,24 14,00 0,20 0,01 6,00 0,00

Ziconotide proved to be a potent and useful pain killer forintrathecal application by mechanically and electronicallycontrolled implantable devices. Although there are concerns ondrug activity when mixed with other agents used for intrathecaltherapy (Shields), there was no sign of chemical andphysiological interference with opioids, the local anaestheticchirocaine as well as clonidine and baclofen when mixed in thepump reservoirs. The drop outs mentioned above have to beseen under recognition of the fact, that all patients who had beenselected to be treated with this (expensive) drug because theyhad been resistant or oversensitive to any other treatmentbefore. As to our opinion, ziconotide is a very useful drug forintrathecal treatment of chronic neuropathic pain although it maypointed out, that smooth start with daily dosages below 1 µg/dayand increase of dosage not faster than every 4th to 7th day isnecessary to decrease the incidence of unwanted side effectsand to increase the rate of success.

References1. Deer, T. K. E., Hassenbusch, et.al. (2007). “Polyanalgesic

Consensus Conference 2007: Recommendations for theManagement of Pain by Intrathecal (Intraspinal) Drug Delivery:Report of an Interdisciplinary Expert Panel”. Neuromodulation10(4): 300-328.

2. Shields, D., Montenegro, R.; (2007). “Chemical Stability ofZiconotide-Clonidine Hydrochloride Admixtures With and WithoutMorphine Sulfate During Simulated Intrathecal Administration.”Neuromodulation 10(s 1): 6-11.

ELEMENTI DELL’INCONSCIO “ANESTETIZZATI”IGNACIO SACCO H.Psicologa clinica, psicoterapeuta transpersonale, membro della Società Italiana di PsicoNeuroEndocrinoImmunologia(SIPNEI)

L’anestesia generale, nella sua componente analgesica,determina una depressione dell’attività dei neuroni del sistemanocicettivo. Essa provoca perdita della coscienza e assenza disé – ossia alterazione della percezione e reazione agli stimoli –e amnesia.

Nella peridurale in certo qual modo la donna partecipa; nellaspinale non c’è partecipazione. Inoltre la somministrazione dellaflebo di ossitocina esogena, altera il ritmo già instauratosi framadre e bambino.

Madri ansiose, per tutto il periodo della gravidanza,producono cortisolo in eccesso, rispetto al bisogno del feto; ilfeto è dunque precocemente esposto allo stress. Queste stessedonne hanno una diminuita secrezione degli ormoni chefavoriscono le contrazioni uterine e l’espletamento del parto.

Scegliendo la peridurale o la spinale, la madre vive “da sola”l’esperienza del parto e lascia il bambino “da solo” a viverel’esperienza della nascita. Entrambi passano “anestetizzati” perl’esperienza di nascere e di far nascere.

Questi pazienti non sono stati allattati al seno e, quandosono stati allattati, solo per pochi giorni. Il mancato allattamentomaterno e le cure materne date con difficoltà di contattoaggravano il trauma nel bambino.

Ho notato, nella mia pratica clinica di psicoterapeutatranspersonale, che il paziente ha la possibilità di esprimereanche in stato alterato di coscienza le emozioni delle proprieesperienze perinatali con il sentirsi nella propria pelle (il piùesteso organo di senso e di feedback) per percepire e ritrovareil proprio ritmo interiore. Le persone che hanno subìto unaspinale o un’anestesia per il parto cesareo hanno maggioridifficoltà a relazionarsi e ad esprimere le proprie emozioni.

Dall’inconscio di questi pazienti, insieme agli elementi deitraumi perinatali, emergono, frequentemente questi sintomi:secchezza delle fauci, sudorazione profusa, freddo intenso,diminuzione delle capacità visive, amnesie, disturbi del sonno.

Essi vivono queste impronte - che emergono con evidenzaogni qualvolta debbono affrontare situazioni nuove ed importantidella loro vita quotidiana - con sorda sofferenza.

Sono inoltre persone senza grinta, con scarsa iniziativa, conbassi livelli di attenzione, con meno senso di collaborazione, disolidarietà, di condivisione.

Il bambino già ha vissuto il tempo della gestazioneconfrontato allo stress della madre; per di più passa“anestetizzato” attraverso l’esperienza del nascere. L’anestesiasarebbe allora una concausa di una difficile nascita del sé.

Si potrebbe aiutare la donna incinta ad affrontare in modopiù sereno la gravidanza: con metodi di rilassamento e dimeditazione, con l’agopuntura, ecc. Questi metodiincrementerebbero la secrezione di ormoni per favorire lagravidanza e il parto fisiologico e, allora, si farebbe ricorsoall’anestesia solo in caso di necessità perché non è semplice inpsicoterapia trattare processi così complessi come la vitaintrauterina e la nascita.

TRATTAMENTO DEL DOLORE MEDIANTE LASTIMOLAZIONE MAGNETICA TRANSCRANICARIPETITIVA PROFONDA APPLICATA CON H-COILINGHILLERI M., GILIO F., IACOVELLI E., GABRIELE M.,GIACOMELLI E., MARINI BETTOLO C., FRASCA V., PICHIORRI F.,TRUINI A., BIASIOTTA A., CRUCCU G.Dipartimento di Scienze Neurologiche, Universita di Roma“Sapienza”,Unità di Neurologia e Neurofisiopatologia, Ospedale S. Pertini,Roma

OBIETTIVIH-coil è una bobina particolare che permette la stimolazione

dell’area motoria dell’arto inferiore o di aree cerebrali profondecon intensità inferiori rispetto alle bobine circolari e a forma di

ABSTRACT


otto comunemente utilizzate. Lo scopo del presente studio,cross-over doppio cieco placebo-controllato, è stato di applicarela stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS) incorrispondenza dell’area motoria dell’arto inferiore utilizzando unH-coil per il trattamento del dolore neuropatico diabete-correlatofarmaco-resistente.

METODIOtto pazienti sono stati arruolati nello studio e

randomicamente sottoposti alla stimolazione placebo (mediantecoil sham) e reale (30 treni di 50 stimoli, intervalli intertreno di30 s, frequenza di 20 Hz, intensità 100% della soglia motoria ariposo) in due sessione separate con un intervallo di almeno unmese. Gli effetti soggettivi della rTMS (reale vs placebo) sullasintomatologia dolorosa sono stati valutati dai pazienti medianteVAS, DN IV, NPSI, MMPI, questionario sul dolore di McGill, BeckDepression Inventory.

RISULTATIIn entrambe le sessioni di stimolazione i pazienti riferivano

una percezione soggettiva del dolore simile (VAS pre real e shamrange 3-8; media±SD pre real 5.4±1.9, pre sham 5.5±2.1).Immediatamente dopo la sessione di stimolazione e allarivalutazione a 3 settimane vi era un significativo effetto sullapercezione del dolore dopo la stimolazione reale (4.8±2.2 e3.7±2.6) ma non dopo la sham (5.2±2.4 e 5.4±2.2).

CONCLUSIONII nostri risultati in 8 pazienti mostrano che la rTMS erogata

sull’area motoria dell’arto inferiore mediante l’H-coil migliorasignificativamente la percezione soggettiva di dolore. Questi datisuggeriscono il possible impiego della rTMS con H-coil neltrattamento del dolore farmaco resistente.

QUALITY OF LIFE IN THE OUT-PATIENT POPULATION OFELDERLY WITH LONG LASTING NEUROPATHIC PAIN JOVANOVIC L.Subdivision for Pain Management, Department for MentalHealth, Institute for Gerontology, Belgrade

The population of out-patient elderly is characterized byadvanced age, polymorbidity, functional disability, mentalimpairments, solitary life in their homes, high prevalence ofchronic pain, polytherapy. Neuropathic pain is recognized indiseases such as post-herpetic neuralgia, stroke, traumaticevents, cancer and applied therapy, metabolic or dysfunctionaldisorders.

The aim of the study was to analyze quality of life in thepopulation of elderly with long lasting neuropathic pain accordingto degree of functional disability for ADL and IADL, and psycho-social features.

METHODOLOGYThe study was descriptive-analytical. Investigated population

was elderly patients with neuropathic pain treated in therehomes. Data has been obtained interviewing patients in theirhomes (face to face) and from medical data history. The appliedquestionnaire covered the items of detailed pain assessment,McGill descriptors, Functional Status Index test and affective-emotional status. Data was analyzed on a PC (SPSS databaseand statistics).

RESULTSNeuropathic pain was recognized in N=49 (18f/31m) very old

patients (Mean 75.24 ± St. dev. 9.51 y) who already had adiagnosis (ICD-10) of neoplasm (10.2%), diabetes mellitus (8%),history of cerebrovascular events (28.6%) and a neurologicaldisease (34.7%) such as Parkinson’s disease,haemiplegia/paralegia, sclerosis multiplex. They sufferedneuropathic pain syndromes classified as: Peripheral Neuropathy(N=12); Sump Pain (N=4); Central Pain (N=22); TrigeminalNeuralgia (N=1); Occipital Neuralgia (N=2); Headache post

radiation (n=1) and unknown (n=2); Chronic nonmalignant postmastectomy pain syndrome (N=1); Late post mastectomy Pain orRegional carcinoma (N=1); Osteomyelitis of vertebral body (N=1);Femoral Neuralgia (N=1); Injection neuropathy (N=1). Pain wasmainly localized and/or referred in low limbs (71.4%). Painpattern was mainly continuous-fluctuating (95.9%). According toverbally interpreted Descriptive scale 83.67 % patients appraisedpain intensity as a very strong (21.95 %), strong (36.59 %) ormoderate pain (36.59 %).

The neuropathic pain population of frail aged comprisedpatients in terminal stages of diseases, functionally disabled,able to make a conversation but in a different stages of cognitiveimpairments and emotional suffering, who have been living intheir homes alone or with spouse unable to take care about them(63.27 % widow/widower, divorced or unmarried). Only 20.4% ptswere able to independently walk in the home, move from bed tochair or use the stairs. Others obtained high dependence ondevices and other person help in performing activity of moving or26.4% pts were totally disabled and permanently situated in thebed. 30.6% pts were totally disabled to open the drug box, writeor use the phone or to take care of their body (washing,dressing), 16.3%. Many patients were totally disabled to performinstrumental activity of daily living e.g. interpersonal activities(69.4%) and home chores (98.2%). The consequences were highsocial isolation and development of feeling of sadness (32.7%),unhappiness (51.0%) or 26.5% pts were anxious or shamed(6.1%).

CONCLUSIONComplexity of ageing demands the proper, detailed,

multidimensional overall assessment of individual and its pain,taking care about gender specifities, social and environmentalconditions, in the aim of adequate management includingpharmacotherapy, physical rehabilitation and psychologicalsupport.

HOSPITAL PAIN CONTROL USING NETWORKS ANDDISTANCE LEARNING INFRASTRUCTURESLA MURA F.1, MARZI R.21 UO Terapia Antalgica e Cure Palliative, Istituti OspedalieriOpera Don Uva, Bisceglie2 Centro di Terapia Antalgica, Azienda Ospedaliero Universitaria“Maggiore della Carità”, Novara

BACKGROUND The Hospital Committee for Pain Control (Comitato Ospedale

Senza Dolore) in our University Hospital is composed of a PainClinic (in and out patients, day hospital), an APS, the PalliativeCare Unit, with cooperating units such as Pharmacy, Psychologyand others. Our web site, ALGONET.IT, was created both as ameans of sharing information among patients and as a bridge forsharing clinical data among professionals, beloning to differentHospitals.

METHODSA web portal with multiuser capability was created by us, and

made available to the public. Every Unit has its section andusers. An Editorial board is in charg of editing contents. Thanksto the Computer Science dpt, a Distance Learning platform(Moodle) was created, with capabilities for asynchronous (files,forums, exercises, polls) and synchronous (webinars andvideoconferencing) means of communication. A Virtual Libraryabout pain was also created, with an in-built powerful searchengine.

RESULTSThe Italian Ministry of Health’s web site links Algonet.it as an

example of COSD.

CONCLUSIONS Algonet.it succeeds in aggregating professionals in several

fields. Our next step will be the creation of a shared interactiveclinical chart with the potential to be used in several italianHospitals.


30 Abstract Book

PAIN THERAPY ON THE WEB: WHAT DO PEOPLESEARCH ABOUT PAIN?LA MURA F.1, MARZI R.21 UO di Terapia Antalgica e Cure Palliative, Istituti Ospedalieri“Opera Don Uva”, Bisceglie2 Centro di Terapia Antalgica, Azienda Ospedaliero Universitaria“Maggiore della Carità”, Novara

BACKGROUNDThis abstract aims at poiting out what are the most common

search terms that people use when seeking information aboutPain Therapy, in Italy. Time range explored: December 2009 –March 2010.

METHODSA statistics module has been implemented in our Hospital

Pain Committee web portal, algonet.it. We tracked the followingitems: O.S. Used, Browser, Search engines, search terms,Contries and most visited pages. The IP were neither tracked norstored.

RESULTSOur visitors come from Italy (60,4%), USA (10%) and rest of

Europe (28,6%). The portal is browsed using notebooks anddesktop PC (84%) and Mobiles/PDAs (16%). The most commonsearch terms and phrases were: dolore (28,4%), comitatoospedale senza dolore (21,6%), dolore neuropatico (20,9%),neuropatia diabetica, acute pain service, blocco paravertebraleand other 10 main keywords or phrases.

DISCUSSION AND CONCLUSIONSSince the web portal is in italian, almost all the visitors are

connecting from Italy. Many of them (16%) use a Mobile Phone ora PDA to view the pages, and this is possible thanks to the factthat algonet.it is compliant with all the possible browsers andapparatuses. “Dolore”, not surprisingly, is the most commonsearch term. Despite the presented data are related only to ourportal, they could be considered reliable enough in depictingwhat are the most common pain therapy relarted searches,because algonet.it is shown in the first 5 results of the mostcommon search engines.

TRATTAMENTO DELLA INFEZIONE DI UNA POMPAIMPIANTABILE PER INFUSIONE INTRATECALE DIZICONOTIDE SENZA RIMOZIONE DEL SISTEMALA GRUA M.1, DEL CHIARO P.2, TOMMASINI L.21 Sezione di Terapia de Dolore e Cure Palliative, Ospedale diPrato, Azienda USL 4 Toscana2 U.O. Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica, Ospedale diPescia, Azienda USL 3 Toscana

INTRODUZIONEL’infezione del sistema impiantabile per somministrazione

intratecale di farmaci è una delle complicanze maggiori legate aquesto tipo di procedura. Il trattamento, in base alla letteraturaed all’esperienza clinica corrente, prevede l’espianto del sistemastesso in aggiunta alla terapia antibiotica. Questo case reportdescrive un caso di trattamento coronato da successo di unainfezione della tasca sottocutanea senza dover ricorrereall’espianto del sistema.

CASO CLINICOUn uomo di 64 anni, affetto da dolore neuropatico centrale

causato da una lesione midollare traumatica a livello D12, vienesottoposto ad infusione intratecale di ziconotide.

A distanza di tre settimane dal posizionamento di una pompaprogrammabile Synchromed Medtronic® collegata ad un cateteresub aracnoideo la ferita addominale, dopo un iniziale buondecorso, diviene arrossata con gemizio sieroso. Una punturaesplorativa della tasca evacua una consistente quantità diliquido siero ematico torbido, che viene inviato per esamecolturale e antibiogramma; prima della rimozione dell’ago sisomministra nella borsa sottocutanea gentamicina 80 mg eceftriaxone 1 gr. Il paziente inizia inoltre terapia sistemica con gli

stessi antibiotici. Dopo 3 giorni la terapia antibiotica viene modificata in base

all’antibiogramma, dimostrante la presenza di staffilococcoaureo; si esegue una nuova somministrazione intrabursalesostituendo il ceftriaxone con teicoplanina (400 mg) sempreassociato a Gentamicina 80 mg e nelle successive tre settimanevengono eseguite settimanalmente tali somministrazioni, mentreil paziente prosegue anche terapia antibiotica sistemica, pur inassenza di sintomi sistemici.

A distanza di una settimana dall’ultima somministrazioneintrabursale viene quindi eseguito prelievo colturale dalla tasca,ripetuto poi dopo una settimana. Dato la negatività di entrambi iprelievi si considera l’infezione eradicata e la viene rifornitapompa per la prosecuzione della terapia infusiva subaracnoidea,comunque mai interrotta.

DISCUSSIONEL’infezione del sistema impiantabile per l’infusione

subaracnoidea di farmaci è una delle complicanze maggiori ditale procedura; il trattamento di elezione, secondo quantoriportato in letteratura e dalla esperienza clinica corrente,consiste nella rimozione del sistema dato che l’infezione risultadifficilmente trattabile anche a causa della scarsa penetrazionedegli antibiotici a livello della tasca sottocutanea in cui èalloggiata la pompa dopo che si è formata la guaina fibrosa cheriveste il materiale impiantato. La rimozione del sistema e lasospensione della infusione comportano importantiproblematiche cliniche, connesse alla possibile insorgenza dicrisi astinenziali e/o dolore non controllato, oltre alla perdita dimateriale estremamente costoso. Esistono in letteratura rareesperienze relative al trattamento di infezione senza espianto delsistema (1-3); su tali esperienze ci siamo basati per gestire consuccesso il caso clinico qui riportato.

Bibliografia1. Boviatsis EJ, Kouyalis AT, Boutsikakis I, Korfias S, Sakas

DE: Infected CNS infusion pumps. Is there a chance of treatmentwithout removal? Acta Neruochir (Wien) 2004; 146 (5): 436-7.

2. Peederman SM, de Groot V, Feller RE. In situ treatment ofan infected intrathecal baclofen pump implant with gentamicin-ipregnated collagen fleece. J Neurosurg 2009; Sept (4): 1-3.

3. Galloway A, Falope FZ. Pesudomonas aeruginosa infectionin an intrathecal baclofen pump: successful treatment withadjunct intra-reservoir gentamicin. Spinal Cord 2000; 38: 126-8.

DULOXETINA: NOSTRA ESPERIENZA IN PAZIENTI CONDOLORE NEUROPATICOLAZZARI M., TRENCA I., DI PAOLO A., FAVARO P., GRASSO R.,SCORDO G., CASALI M., SILVESTRI C., CALDARULO C., GATTI A.Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”Cattedra di Anestesia e Rianimazione

INTRODUZIONE La Duloxetina cloridrato è un inibitore selettivo del reuptake

della serotonina e dell’adrenalina (recettori 5HT e NA), inoltreinibisce debolmente la ricaptazione della dopamina. La suaefficacia sul dolore è dovuta al potenziamento delle viediscendenti inibitorie del dolore, agendo quindi in particolarmodo sul dolore neuropatico. Agisce anche al livello dei recettoriAch ed H1, responsabili degli effetti indesiderati, ma tali effettinon risultano essere dose dipendenti, al contrario degli altrifarmaci della stessa categoria.

MATERIALI E METODINel periodo compreso tra gennaio e giugno 2009, sono stati

arruolati 110 pazienti di età compresa tra 40 e 75 anni (etàmedia 65,4) di cui 63 femmine (età media 62,6) e 47 maschi(età media 67,1).

I pazienti arruolati erano affetti dalle seguenti patologie:neuropatia diabetica (24pz, NRS 4-9 media 7,2), radicolopatia(63pz, NRS 3-8 media 5,4), dolore neuropatico post-chirurgico(16pz, NRS 4-7 media 6,2), neuropatia post-herpetica (7pz, NRS5-9 media 7,4), presentavano un NRS compreso tra 4 e 9 (media6,8).

ABSTRACT


I pazienti erano gia in terapia con oppioidi maggiori da seimesi e tale terapia non è stata modificata nel periodoosservazionale.

Il protocollo prevedeva una visita basale (T0) durante laquale è stata prescritta duloxetina 30 mg/die, un follow-up ad unmese (T1) in cui si aumentava il dosaggio di duloxetina a 60mg/die, poi un follow-up a tre mesi (T2) ed uno a sei mesi (T3).

Ad ogni controllo è stata valutata la scala NRS ed indagatal’eventuale comparsa di effetti avversi.

RISULTATIAl termine del periodo d’osservazione si è riscontrata una

riduzione del valore medio di NRS di 3,1 punti (NRS medio ridottoda 6,8 a 3,7).

Nello specifico si è riscontrata una riduzione del NRS del47,5% nei pz affetti da neuropatia diabetica (NRS medio da 7,2a 3,8); del 44,6% nei pz affetti da neuropatia post-herpetica(NRS medio da 7,4 a 4,1); del 34,8% nei pz affetti daradicolopatia (NRS medio da 5,4 a 3,6); del 28,7 nei pz affettida dolore neuropatico post-chirurgico (NRS medio da 6,2 a 4,5).

Gli effetti avversi riscontrati a T1 sono stati: nausea,sonnolenza, cefalea, xerostomia (4 pz); stipsi, capogiri, ansia,palpitazioni (4pz); iperglicemia, aumento di peso, midriasi,disuria, crisi ipertensive (6 pz). A causa degli effetti indesideratisono quindi usciti dallo studio 14 pz (3 pz con neuropatiadiabetica; 1 pz con neuropatia post-herpetica, 7 pz conradicolopatia; 3 pz con dolore neuropatico post-chirurgico).

A T2 e a T3 invece non è stato riscontrato alcun effettoavverso.

CONCLUSIONILo studio ha evidenziato una riduzione significativa sulla

scala NRS in seguito all’assunzione di Duloxetina, determinandoun netto miglioramento nel controllo del dolore neuropatico,soprattutto nei pazienti affetti da neuropatia diabetica e post-herpetica.

La Duloxetina si è dimostrata un farmaco ben tollerato,avendo provocato un drop-out di soli 14 pz su 110 (12,7%); hapresentato inoltre una buona tolleranza anche a lungo termine,non evidenziandosi comparsa d’effetti avversi nei tempi T2 e T3.

IL NORMAST NEL TRATTAMENTO DEL DOLORENEUROPATICO: LA NOSTRA ESPERIENZALAZZARI M., SABATO E., CARUCCI A., FRASCA M.G., SCORDO G., DI PAOLO A., FAVARO P., MALARA G., SILVESTRI C.,GATTI A.Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”Cattedra di Anestesia e Rianimazione

INTRODUZIONELa palmitoiletanolamide (PEA), è un fattore nutrizionale che

nell’organismo agisce come modulatore biologico, favorendo ilcontrollo della fisiologica reattività tissutale.

La PEA è utile nella sofferenza del nervo periferico,sostenuta da edema endoneurale determinato dall’iper-reattivitàdel mastocita locale.

L’assunzione della palmitoiletanolamide permette direintegrare le riserve endogene di PEA, che diminuiscono incondizioni di sofferenza del nervo periferico, sostenute da iper-reattività tissutale mastocita-indotta. Esistono situazioni in cui lacapacità del mastocita di rispondere a stimoli agonisti risultasovraespressa, che si esplica attraverso la liberazione dimacromolecole ad elevata potenzialità proinfiammatoria,algogena e pruritogena (per es. citochine, amine vasoattive,enzimi proteolitici, bradichinina, istamina). Le aliamidi,esercitano un’azione antagonista di natura locale nei confrontidell’infiammazione modulando la reattività mastocitaria.

MATERIALI E METODIPresso l’U.O.S.D. di Medicina del Dolore della Fondazione

Universitaria Policlinico “Tor Vergata” di Roma nel periodocompreso tra giugno e luglio 2009 sono stati arruolati 53pazienti, di cui 37 donne e 16 uomini, di età compresa tra 43 e91 anni (età media 63). Dei 53 pazienti arruolati 9 pz

presentavano dolore neuropatico post-chirurgico, 5 pz neuropatiapost-herpetica, 8 pz neuropatia diabetica, 1 pz poliomielite e 30pz dolore neuropatico da radicolopatia da compressione a livellocervicale e lombare. I criteri d’inclusione sono stati: etàmaggiore di 18 anni, dolore neuropatico d’intensità moderato-severa (VAS: 6-7), che non potevano effettuare terapia conantiepilettici per effetti indesiderati o per grave insufficienzarenale ed epatica. Al campione preso in esame è stato prescrittopalmitoiletanolamide cpr, 300mg, 1 cpr la mattina e 1 cpr la seraper 21 giorni, e successivamente 1 cpr la sera per 30 giorni.Sono stati effettuati controlli periodici ad 2 mesi, 4 mesi, 6 mesied è stato valutato il VAS pre-trattamento e VAS post-trattamento.

RISULTATIDei 53 pazienti arruolati, 4 (7.5%) pazienti non hanno

terminato il protocollo, in quanto non sono tornati al controllosuccessivo o non hanno concluso il ciclo di trattamento. Dei 49(92.5%) pazienti che hanno portato a termine lo studio il 62.1%sono risultati responder alla terapia con PEA con una riduzionedel VAS> 50% rispetto al valore assegnato alla prima visita;l’12.2% ha avuto una riduzione del VAS tra il 50% e il 25%rispetto alla prima visita; il 18.2% hanno riportato una riduzionedel VAS inferiore al 25% rispetto alla prima visita.

CONCLUSIONIL’analisi dei dati ha evidenziato l’impor tanza della

palmitoiletanolamide nel trattamento del dolore neuropaticoinducendo una significativa riduzione della sintomatologiadolorosa.

La PEA è risultata, inoltre, un’alternativa valida all’utilizzodegli antiepilettici in pazienti che non possono effettuare taletrattamento per effetto collaterali o per patologie concomitanti.

CASE REPORT: PAZIENTE CON POLINEUROPATIAALCOLICALAZZARI M., DE VIVO B., FAVARO P., DI PAOLO A., FRASCA M.G.,GRASSO R., SCORDO G., BELLINO R., CALDARULO C., GATTI A.Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”Cattedra di Anestesia e Rianimazione

INTRODUZIONELa polineuropatia alcolica è la più frequente polineuropatia

nutrizionale-carenziale, insieme a quella diabetica: colpendocirca il 10% degli etilisti cronici.

È definita come nutrizionale-carenziale in quanto l’effettoneurotossico è dovuto principalmente a malnutrizione ed ainsufficienze digestive che causano mancanta assunzione oassorbimento di sostanze nutritive, contenenti vitamine delgruppo B (Tiamina e Cobalamina).

Vengono colpite le parti distali delle fibre lunghe mieliniche edi maggior calibro in particolar modo quelle degli arti inferiori.

Anatomo-patologicamente si riscontra degenerazioneassonale, con distruzione dell’assone e della guaina mielinica.

CASO CLINICONel maggio 2009 giunge presso l’U.O.S.D. Terapia Antalgica

della Fondazione PTV Policlinico Tor Vergata paziente maschio, di54 anni, affetto da polineuropatia alcolica.

Il paziente riferisce storia di abuso di alcol che ha provocato:una epatopatia alcolica da 10 anni, pancreatopatia da circa 2anni e diabete mellito di tipo 2 dal novembre 2008.

Il paziente lamenta una sintomatologia algica localizzata agliarti inferiori, soprattutto ai piedi di tipo urente, a morsa eall’esame obiettivo presenta allodinia negli stessi distretti (NRS8); il paziente inoltre presenta diminuzione della sensibilità tattilee dolorifica ai piedi e sulle creste tibiali.

L’esame elettromiografico portato in visione evidenzia unariduzione della velocità di conduzione sensitiva e motoria degliarti inferiori.

Il paziente viene sottoposto ad esame QST che rivelaalterazione della soglia di sensazione al freddo (6,8C) e al caldo(49C).

Si prescrive allora Ossicodone Cloridrato a rilascioprolungato 20mg/die e Pregabalin 150mg/die e una dieta ricca


32 Abstract Book

di Tiamina. Dopo il primo mese il paziente presenta riduzione della

sensazione di morsa, del dolore urente e dell’allodinia (NRS 7) eassenza di effetti avversi per cui si aumenta OssicodoneCloridrato CR a 40mg/die e Pregabalin a 200mg/die.

Dopo 3 mesi il paziente riferisce completa scomparsadell’allodinia ed ulteriore riduzione della sensazione di morsa ebruciore (NRS 4), nega comparsa di effetti avversi. Si aumenta ildosaggio di Pregabalin a 300mg/die e si conferma il dosaggio diOssicodone Cloridrato CR 40mg/die.

Dopo 6 mesi dall’inizio della terapia il paziente presentaulteriore riduzione dalla sensazione di morsa e bruciore (NRS 2)e viene sottoposto nuovamente ad esame QST che evidenzia“Significativo cambiamento della soglia di sensazione al freddoda 6,8C a 26,7C (∆ 19,9C) ed al caldo da 49C a 43,9C (∆ 5,1C),suggestivo di un miglioramento della funzione delle fibre nervosesensitive A-Delta e C”. Pertanto si riduce il dosaggio diOssicodone Cloridrato CR 30mg/die e si conferma quello delPregabalin 300mg/die.

CONCLUSIONIQuesto case repor t mette in evidenza l’efficacia

farmacologica e la tolleranza dell’associazione OssicodoneCloridrato CR-Pregabalin nel trattamento della polineuropatiaalcolica determinando riduzione dell’NRS del 75% (NRS da 8 a2), nonché un recupero della funzione delle fibre sensitive A-Delta e C riscontrato attraverso esame QST.

LA SCRAMBLER THERAPY NEL TRATTAMENTO DELDOLORE NEUROPATICO CRONICO BENIGNO E MALIGNOLAZZARI M., SABATO E., GRASSO R., FRASCA M.G., FAVARO P.,DI PAOLO A., TURRIZIANI F., CASALI M., CALDARULO C., GATTI A.Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”Cattedra di Anestesia e Rianimazione

INTRODUZIONELa Scrambler Therapy è un dispositivo elettromedicale

sviluppato per il controllo del dolore, che sfrutta l’alto contenutod’informazione veicolato dal sistema nervoso, annullando lapercezione del dolore in tempo reale, non “bloccando”l’informazione algica, ma sostituendola con un’altra compatibiledi non dolore.

La ST usa un approccio terapeutico alla malattia nonbiochimico, ma biofisico, attraverso la bioingegneria anziché lafarmacologia. Questa apparecchiatura “maschera” il segnale didolore mediante segnali elettrici appositamente progettati,formati da “pacchetti” di segnali analoghi a quelli di “quiete”dello stimolo prealgico, utili a far riconoscere come self ilsegnale simulato, con frequenza ed ampiezza tale da esseredecodificato come stimolo non algico e predominante.

In questo modo i circuiti neuronali, resi sensibili dallo stimoloalgico cronico, vengono rieducati verso uno stato non-algico,innalzando così la soglia del dolore.

Il 20 Febbraio 2009 la Food & Drug Administration (FDA),autorità USA di controllo sui trattamenti medici, ha approvato laST come presidio elettromedicale per il trattamento del doloreneuropatico e con tale provvedimento, dopo quello ottenutodall’Unione Europea, tale dispositivo è stato introdotto incommercio in 29 Paesi.

MATERIALI E METODIPresso l’U.O.S.D. di Medicina del Dolore della Fondazione

Universitaria Policlinico “Tor Vergata” di Roma, nel periodocompreso tra Gennaio 2005 e Dicembre 2009, sono statisottoposti a Scrambler Therapy 4102 pazienti d’età compresa tra20 e 94 anni (età media: ca. 62 anni), di cui 63% donne e37%uomini.

Il protocollo terapeutico è basato su un ciclo di 10 sedute.Il campo d’applicazione della ST è il Dolore Neuropatico

Cronico Benigno e Maligno.La risposta al ciclo ST è stata valutata mediante Visual

Analogic Scale (VAS).

RISULTATI L’analisi dettagliata dei risultati ottenuti con la Scrambler

Therapy ha mostrato che complessivamente:• il 79,57% dei pazienti risponde con una sostanziale

riduzione della VAS > del 50 %;• il 12,07% dei pazienti risponde al trattamento con una

riduzione della VAS tra 50%-25%;• l’8,36% dei pazienti non risponde con una riduzione della

VAS < al 25%. Le patologie, che hanno risposto con maggior efficacia al

ciclo di terapia, sono state: • la Neuropatia Post-erpetica con una percentuale

dell’80,4%; • il Dolore Neuropatico Cervicale e Lombare con una

percentuale dell’80,2%; • la Nevralgia Trigeminale, con una percentuale dell’80,1%; • il Dolore Neuropatico Oncologico con una percentuale

dell’80,3%.

CONCLUSIONIDallo studio si può notare come il valore del VAS subisca una

riduzione di oltre il 66%, passando dal valore medio pre-trattamento di 5,9 al valore medio post-trattamento di 2.

Si è dimostrato come la ST possa essere considerata unvalido supporto per la diagnosi di dolore neuropatico e unsupporto terapeutico alla terapia farmacologica.

È emerso inoltre come l’incidenza percentuale dei pazientinon rispondenti alla terapia sia in costante decremento, grazie alcostante perfezionamento delle tecniche di cura ed alla continuaricerca di nuove strategie per il controllo del dolore neuropatico.

LA SCRAMBLER THERAPY NEL DOLORE NEUROPATICOONCOLOGICOLAZZARI M., BOCCIA M.T.Y., GRASSO R., SCORDO G., FRASCA M.G., DI PAOLO A., TURRIZIANI F., DI TIZIO M., MALARA G., GATTI A.Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”Cattedra di Anestesia e Rianimazione

INTRODUZIONE Il dolore neuropatico è un dolore che origina come diretta

conseguenza di una lesione o malattia del sistema somato-sensoriale. Nei pazienti con patologia neoplastica può essereconseguenza d’infiltrazione o compressione delle strutturenervose, o può essere provocato da chemioterapia o radioterapia(dolore neuropatico post-attinico) o da lesioni chirurgiche.

Nello studio condotto è stata valutata l’efficacia dellaScrambler Therapy nel dolore neuropatico cronico oncologico, inpazienti non responder alla terapia farmacologica.

MATERIALI E METODIPresso l’U.O.S.D di Medicina del Dolore della Fondazione

Universitaria Policlinico “Tor Vergata” di Roma, nel periodocompreso tra Gennaio 2005 e Dicembre 2009, sono statisottoposti a Scrambler Therapy 305 pazienti affetti da patologiaoncologica, che presentavano un dolore di tipo neuropatico,d’età compresa tra 20 e 94 anni (età media: 62 anni), di cui 192donne e 113 uomini, e che non rispondevano alla terapia conoppiaceo ed antiepilettico.

Gli unici pazienti esclusi dal protocollo sono stati i pazientiportatori di pacemaker e le donne in gravidanza.

I pazienti da noi esaminati presentavano:• il 17.3% k mammella;• il 21.7% k polmone;• il 15.2% k pancreas;• il 10.9% mieloma multiplo;• il 7.6% k colon;• il 5.4% k epatico;• il 13.5% k apparato urogenitale;• l’8.4% k testa- collo.Il protocollo terapeutico prevedeva un ciclo di 10 sedute di

ST.La risposta al trattamento è stata valutata tramite la Visual

Analogic Scale (VAS).

ABSTRACT


RISULTATIL’analisi dei dati ottenuti ha mostrato che il 79.8% dei

pazienti ha avuto una riduzione della VAS > del 50% dopo ciclocompleto di ST, il 6.9% dei pazienti una riduzione della VAS tra il50-25%, il 13.5% dei pazienti una riduzione dellaVAS < al 25%.

Complessivamente si è potuto notare come il valore mediodella VAS abbia subito una riduzione di oltre il 61%, passando dalvalore pre-trattamento di 7.2 al valore post-trattamento di 2.9.

La valutazione della VAS pre e post trattamento ci hapermesso d’individuare le patologie oncologiche che megliohanno risposto alla terapia ST.

In particolare si è evidenziato che i pazienti affetti da kpancreas sono risultanti responder nel 66.8%; i pz con kmammella nel 80.02%, i pz con k polmone nel 85.7%; i pz con kcolon nel 83.6%; i pz con mieloma nel 81.5%, i pz con k epaticonel 83.4%, i pz con k urogenitale nel 78.5% e i pz con k testa-collo nel 79.2%.

CONCLUSIONIL’analisi dettagliata dei risultati ottenuti con la Scrambler

Therapy ha mostrato che complessivamente il 79.8% dei pazientiaffetti da dolore neuropatico di tipo oncologico risponde con unasostanziale riduzione della VAS.

Dallo studio si evince pertanto che la ST sia una validaalternativa terapeutica alla terapia farmacologica.

La riduzione della VAS ha garantito al paziente unmiglioramento della qualità della vita e del sonno.

LA SCRAMBLER THERAPY NELLA POLINEUROPATIA INPAZIENTE CON AMILOIDOSI EREDITARIA: CASEREPORTLAZZARI M., LONGO G., SCORDO G., GRASSO R., FRASCA M.G.,DI PAOLO A., FAVARO P., DI TIZIO M., CASALI M., GATTI A.Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”Cattedra di Anestesia e Rianimazione

INTRODUZIONEL’amiloidosi è una malattia caratterizzata dalla deposizione

in sede extracellulare di materiale proteico fibrillare a ridottopeso molecolare ed insolubile (detto amiloide).

L’amiloidosi viene classificata come primitiva o idiopatica,quando non è associata ad alcuna malattia, secondaria, quandoè associata a malattie croniche, infettive o infiammatorie; edereditaria. Quest’ultima esordisce in età adulta con unapolineuropatia sensitivo-motoria progressiva e coninteressamento anche del sistema autonomo.

Si manifesta con disturbi della sensibilità: disestesie,allodinia, iperalgesia, caulsalgia, dolore spontaneo, ipo-anestesia e disturbi motori quali fibrillazioni, fascicolazioni,miochinie, paresi, paralisi, atrofia muscolare, ipostenia, ipo-reflessia osteotendinea. L’accumulo di fibrille a livello renale,epatico, cardiaco e cerebrale può determinarne unacompromissione della funzionalità.

CASO CLINICO Paziente donna, di 43 anni, affetta da Amiloidosi ereditaria,

effettuava una visita presso l’ambulatorio di terapia l’U.O.S.D. diMedicina del Dolore della Fondazione Universitaria Policlinico“Tor Vergata”, riferendo sintomatologia dolorosa a livello degliarti superiori bilateralmente di tipo urente, associata a formicolioe sensazione di punture di spillo, d’intensità moderato-forte (VAS6-7). Riferiva inoltre sintomatologia dolorosa a livello lombare,irradiata agli arti inferiori bilateralmente, di tipo “a morsa”,associata a sensazione di scossa elettrica, formicolio,intorpidimento e crampi (VAS: 6-7).

Effettuava presso il nostro ambulatorio il “QuantitativeSomatosensory Test”, che aveva evidenziato a livello L4-L5bilateralmente, severa alterazione nella percezione sia dellostimolo caldo che dello stimolo freddo e a livello C5 a sinistramoderata alterazione della percezione allo stimolo caldo esevera a quello freddo. Riferiva di aver assunto in passatooppiacei maggiori a bassi dosaggi, sospesi per la comparsa dieffetti indesiderati (nausea, vomito, confusione mentale) escarso controllo della sintomatologia dolorosa. Si prescriveva

pertanto il Pregabalin cps, fino al dosaggio di 300 mg/die ed ilParacetamolo cpr eff, e Tramadolo gtt, come Rescue Medication.Effettuava inoltre un ciclo di dieci sedute di Scrambler Therapy.

RISULTATILa paziente, dopo aver effettuato 5 sedute delle dieci

previste di Scrambler Therapy, riferiva riduzione significativadell’intensità del dolore a livello dei distretti superiori ed inferiori,la scomparsa della sensazione di “scossa elettrica” e delbruciore, riduzione del formicolio e dell’intorpidimento (VAS:3).Terminato il ciclo di ST la paziente riferiva assenza dellasintomatologia dolorosa, dei sintomi motori e sensitivi e ripresadelle normali attività quotidiane(VAS:1/2). Si riducevagradualmente fino a sospensione il Pregabalin cps e siconfermava la Rescue Medication. La paziente tornava alcontrollo dopo 2 mesi confermando il miglioramento dellasintomatologia dolorosa (VAS:1).

CONCLUSIONII dati dello studio evidenziano come la ST risulti efficace nel

dolore neuropatico cronico benigno, garantendo una riduzionesignificativa della VAS anche in malattie multisistemiche.

Si rileva come la ST possa portare un innalzamento dellapercezione della soglia del dolore, permettendo di ridurre neltempo la terapia farmacologica e mantenendo allo stesso tempoun buon controllo della sintomatologia algica.

La ST può essere considerata pertanto un valido supportoterapeutico in pazienti, che per la comparsa di effetti collaterali,non possono assumere terapia con antiepilettici od oppiacei alledosi consigliate.

VASCULOPATIA PERIFERICA: TRATTAMENTO PBK-2CLAZZARI M., LONGO G., MANNI C., SCORDO G., DI PAOLO A.,GRASSO R., TURRIZIANI F., BELLINO R., MALARA G., GATTI A.Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”Cattedra di Anestesia e Rianimazione

INTRODUZIONELa PBK-2C è un apparecchio elettromedicale non invasivo

che agisce generando impulsi di tensione dell’ordine dinanosecondi che stimolano risposte fisiologiche sia a livellocellulare sia tissutale determinando il rilascio topico di VEGF e diNO.

Il QST Quantitative Somatosensory Test consente di valutarela funzionalità termica delle piccole fibre nervose dopo lapresentazione di stimoli per la sensibilità termica e dolorifica. Lacapacità di percepire lo stimolo viene valutata a livello cutaneo edistinta in quattro gradi di capacità percettiva(Severa/Moderata/Lieve alterazione di percezione degli stimoli,o assenza di alterazione di percezione degli stimoli).

MATERIALI E METODINel periodo compreso tra Gennaio 2008 e Novembre 2009,

sono stati arruolati 33 pazienti di età compresa tra 58 e 74 anni(età media 66,8 anni) di cui 19 femmine e 14 maschi.

I pazienti presentavano un quadro di vasculopatia perifericadi cui 16 metabolica, 5 arteriosa, 12 venosa. In tali pazienti si èdimostrato impossibile impostare un’adeguata terapia antalgicafarmacologica in quanto: 14 presentavano un quadrod’insufficienza renale cronica, i restanti 19 avevano manifestatoeffetti collaterali tali da determinare la spontanea sospensionedella terapia farmacologica. Pertanto è stata impostata unaterapia fisica PBK-2C che prevedeva 10 applicazioni suddivise inun arco temporale di due settimane.

I pazienti sono stati valutati attraverso la somministrazionedella scala NRS e attraverso l’impiego del QST (QuantitativeSomatosensory Test) 3 giorni prima della prima seduta di terapiaPBK-2C (t0) al termine del ciclo di sedute PBK-2C (t1) e 45 giornidopo l’ultima seduta di terapia PBK-2C (t2).

RISULTATIAbbiamo rilevato: T0 NRS medio di 7,24; tramite esame QST: il 75,76% dei

pazienti mostrava una severa alterazione di percezione allo


34 Abstract Book

stimolo termico e dolorifico, il 18,18%, un’alterazione moderatadella percezione, il 6,06% una lieve alterazione.

T1 NRS medio di 6,03; tramite esame QST il 60,2%presentava un’alterazione severa, 25,84% alterazione moderata,10,14% alterazione lieve ed il 3,82% dei pazienti non mostravaalcuna alterazione della percezione termica né dolorifica.

T2 NRS medio di 2,47; tramite esame QST il 9,19% deipazienti mostrava un’alterazione severa di percezione, il 18,78%un’alterazione moderata, il 59,9% una lieve alterazione ed il12,13% dei pazienti non presentava alcuna alterazione dipercezione allo stimolo caldo né allo stimolo freddo.

CONCLUSIONITramite la valutazione della scala NRS si è rilevata una

riduzione dell’intensità del dolore: NRS medio da 7,24 a2,47(riduzione di 4,77).Tramite l’esame QST si è riscontrato unrecupero della capacità percettiva delle piccole fibre nervose:riduzione del 66,57% dei pz con alterazione severa, del 2,4% diquelli con alterazione moderata, aumento del 56,84% dei pz conalterazione lieve ed il 12,13% dei pz non presentava alterazioni.Ciò ha evidenziato l’efficacia della terapia PBK-2C nellevasculopatie periferiche.

CASE REPORT: PAZIENTE CON SINDROME DI ARNOLD-CHIARILAZZARI M., FRISO M., GRASSO R., FRASCA M.G., CALDARULO C., MALARA G., CASALI M., GATTI A.Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”Cattedra di Anestesia e Rianimazione

INTRODUZIONELa sindrome di Arnold-Chiari è una malformazione congenita

in cui, durante lo sviluppo, le tonsille cerebellari e la porzionedistale del midollo allungato erniano attraverso il grande forameoccipitale all’interno del canale vertebrale. Questa sindrome puòessere associata a mielo-meningocele, a siringomielia, a spinabifida e ad idrocefalo. Si distinguono tre varianti principali: il tipoI, che può essere clinicamente asintomatico, oppuremanifestarsi in età adulta con segni e sintomi neurologici dainteressamento cerebellare; il tipo II, la forma più frequente chesi presenta con ipertensione endocranica e deficit degli ultiminervi cranici; infine il tipo III,la forma più grave e incompatibilecon la vita.

La malformazione può essere asintomatica o presentarsi consegni e sintomi neurologici quali: atassia, vertigini e nistagmo,cefalea e la rigidità nucale, apnee notturne e aritmie cardiache,disfagia, disfonia, ipoacusia, paresi, anestesia, disturbi del tonomuscolare, perdita della motilità fine, disfunzioni sfinteriche dipostura,disturbi visivi, offuscamento del visus, fotofobia,diplopia.

CASO CLINICONel gennaio 2007 giunge presso l’U.O.S.D. Terapia Antalgica

della Fondazione PTV Policlinico Tor Vergata un paziente maschio,di 36 anni affetto da sindrome di Arnold-Chiari di tipo I.

Riferiva sintomatologia algica a livello cervicale insortaimprovvisamente nel 2000, che si irradiava agli arti superiori, ditipo urente, a “morsa”, associata a formicolio, intorpidimento,sensazione di “punture di spillo” e di scosse elettriche (VAS: 6-7).

Si consigliava terapia farmacologica con Pregabalin cps,25mg, 1 cps la mattina ed 1 cps la sera, e Paracetamolo1000mg cps eff. e con Tramadolo 6-8 gtt al bisogno comeRescue Medication.

Al controllo successivo il paziente riferiva la comparsa dieffetti collaterali dopo l’assunzione di Pregabalin (offuscamentointenso del visus, confusione mentale e capogiri) e persistenzadella sintomatologia algica (VAS. 6-7). Pertanto si sospendeva laterapia farmacologica con Pregabalin.

Il paziente effettuava inoltre, un ciclo di dieci sedute diScrambler Therapy.

Il paziente veniva sottoposto a controlli periodici a 3 mesi ea 6 mesi e 12 mesi con valutazione del VAS.

RISULTATIIl paziente, dopo aver terminato le dieci sedute di Scrambler

Therapy, riferiva scomparsa della sintomatologia algica a livellocervicale e degli arti superiori, dei sintomi motori e sensitivi eripresa delle normali attività quotidiane (VAS:0). Il paziente, neicontrolli successivi a 3-6-12 mesi, confermava benessere eassenza della sintomatologia algica anche senza assumereterapia farmacologica per la comparsa di effetti collaterali.

CONCLUSIONII dati sperimentali sul dolore neuropatico benigno hanno

dimostrato un riduzione della percezione del dolore conl’esecuzione della terapia ST in pazienti, che per la comparsa dieffetti collaterali, non possono assumere terapia conantiepilettci od oppiacei alle dosi consigliate.

Tali dati inoltre, confermano la straordinaria efficacia delleterapia ST nella modulazione della percezione del dolore conottima permanenza dell’analgesia anche a fine trattamento.Dallo studio si evince pertanto che la ST possa essereconsiderata una valida alternativa alla terapia farmacologica neipazienti non responder.

STUDIO CLINICO, RANDOMIZZATO SULLAASSOCIAZIONE DI PREGABALIN E OSSICODONE ARILASCIO PROLUNGATO NELLA NEVRALGIAPOSTHERPETICA LEONE S., FERRARO A., MEO V., ESPOSITO O.UOC di Anestesia e Rianimazione-Ambulatorio di Terapia delDolore-Ospedale S.G.Bosco ASL NA1 Centro

INTRODUZIONELa nevralgia postherpetica (NPH) è una sindrome dolorosa

cronica di tipo neuropatico che può complicare il decorsodell’herpes zoster e persistere alla sua guarigione clinica.

OBIETTIVOL’obiettivo del nostro studio, randomizzato in singolo cieco,

ancora in corso di svolgimento, sarà quello di valutare l’efficaciae il profilo di sicurezza dell’associazione di ossicodone a rilascioprolungato a basso dosaggio con il pregabalin in pazienti affettida nevralgia postherpetica di grado severo.

MATERIALI E METODI Sono stati finora arruolati da Settembre 2009 dieci pazienti

con diagnosi di nevralgia postherpetica. Lo studio è composto dauna visita di arruolamento (V0) al termine della quale tutti ipazienti hanno ricevuto pregabalin 150mg*2 fino alla prima visitadi controllo (V1) dopo una settimana. I pazienti con VAS > 40hanno modificato la terapia con pregabalin 300mg*2 daassumere fino alla seconda visita di controllo(V2) dopo 2settimane. I pazienti che al termine di tale visita avevano unaVAS< 30 sono stati esclusi dallo studio. I pazienti con VAS >30sono stati randomizzati in due gruppi:

A. Pregabalin 300mg*2 + Ossicodone a rilascio prolungato10mg * 2.

B. Pregabalin 300mg *2 + Placebo. Il periodo di randomizzazione ha avuto una durata di 10

settimane. Le visite di controllo sono state effettuate a distanza di una

settimana per 4 settimane (V4,V5,V6,V7). La V8 è stata eseguitaa distanza di 3 settimane e la V9 è stata eseguita a distanza di4 settimane dalla precedente ed ha rappresentato la visitafinale. Come parametri di valutazione sono stati utilizzate:

– le matrici progressive di Raven, che costituiscono un testdi efficienza intellettiva composto da una serie di tavole figurativeda completare.

– le scale atte a valutare la sintomatologia dolorosa (VAS ENPSI)

– il test atto a valutare la soddisfazione del paziente (PGIC).

RISULTATI Sono stati arruolati 12 pazienti con VAS media 86,25. 2

pazienti sono stati esclusi in V2 per riduzione della VAS al disotto di 30mm.

ABSTRACT


Il gruppo A alla visita di controllo presentava i seguentiparametri: VAS 45±5,77, NPSI 24,25±8,88, mentre il gruppo B:VAS 47,5±5; Al termine dello studio i pazienti appartenenti algruppo A hanno presentato una riduzione della sintomatologiadolorosa maggiore del gruppo B e un maggior grado sisoddisfazione, (VAS A 2,5±5 vs VAS B 27,5±5; NPSI A13,5±2,38 vs NPSI B 17,75±8,18, PGIC A1vsPGIC B3). Perquanto attiene gli eventi avversi 4 pazienti hanno presentatovertigini (2 gruppo A e 2 gruppo B), 3 pazienti stipsi (3 gruppo Avs 0 gruppo B), 1 paziente nausea (1 gruppo A vs 0 gruppo B),nessun paziente ha presentato disforia, nessun paziente hapresentato prurito. Pregabalin da solo riesce a diminuirenotevolmente la sintomatologia dolorosa, tanto da poter essereutilizzato come unico farmaco in 2 pazienti. In 6 pazienti invecela sintomatologia dolorosa si è ridotta circa del 40% con il solopregabalin ma l’aggiunta dell’ossicodone nel gruppo A hadeterminato l’abbattimento del dolore un aumento del grado disoddisfazione del paziente senza la presenza di eventi avversipericolosi.

TRATTAMENTO DEL DOLORE CRONICO BENIGNO:NOSTRA ESPERIENZA CON OSSICODONE A RILASCIOCONTROLLATO LOMBARDO N., PALOMBA R., BILANCIO F., MELILLO R., VOZZA M., VISCARDI D.Dipartimento di Anestesia, Rianimazione, Terapia Intensiva,Terapia Iperbarica e Terapia Antalgica- Azienda OspedalieraUniversitaria Federico II, Napoli

INTRODUZIONELe principali linee guida raccomandano l’utilizzo degli

oppioidi per il trattamento del dolore cronico oncologico e non. Lelinee guida OMS relative ai farmaci analgesici suggerisconol’impiego della terapia orale come prima scelta, sottolineandol’utilizzo dei farmaci transdermici in pazienti con esigenzeoppiacee stabili. Analgesici oppioidi deboli vengono impiegati peril controllo del dolore moderato non controllato da analgesici nonoppioidi; tuttavia le linee guida dell’ESMO riportano che bassedosi di oppioidi for ti sono una ragionevole alternativa,specialmente se è prevista una progressione del dolore. Diversistudi evidenziano l’efficacia di ossicodone a rilascio controllato(CR) per il controllo del dolore non oncologico con componentenocicettiva, neuropatica, viscerale, mista, anche nel lungoperiodo.

MATERIALI E METODINello studio sono stati arruolati 114 pazienti (41 uomini e 73

donne) con età media di 60,4 anni, affetti da dolore nononcologico di varia natura e che ricevevano FANS(35%), oppioidideboli(46%), FANS+oppioidi deboli(19%). A tutti i pazienti è stataimpostata una terapia a base di ossicodone CR. L’intensità deldolore, qualità di vita ed effetti collaterali sono stati valutati finoa 180 giorni.I pz che richiedevano dosi di ossicodone >40mgvenivano esclusi dallo studio. I dati sono stati analizzatimediante T-test (p<0,001).

RISULTATILa percentuale di pazienti che accusavano un dolore severo

(NRS>7) all’arruolamento era pari a 78%. Dopo 4 giorni questapercentuale è scesa al 43% (p<0,001), continuando a diminuirecostantemente per tutto il periodo di osservazione, raggiungendoquota 3% al 180° giorno (p<0,001). Alla fine dello studio 76% deipazienti consideravano il trattamento efficace/molto efficace(p<0,001). Il dosaggio medio giornaliero del farmaco al T0 era di15,3mg, ed è aumentato dopo un mese a 23,9mg (p<0,001). Ladose del farmaco ha continuato a stabilizzarsi durante tutta ladurata dello studio, raggiungendo 32,2mg/die dopo 180 giorni(p<0,001). Gli effetti collaterali sono statti generalmente diintensità lieve/moderata e la loro incidenza è diminuitaprogressivamente nel corso dello studio. L’1% dei pz ha avutobisogno di dosi di ossicodone >40mg. Dopo 180 giorni solo 19%dei pazienti accusavano effetti collaterali (p=0,0001). Iparamenti relativi alla qualità di vita, valutati mediante ilquestionario SF12, sono migliorati in modo significativo.

CONCLUSIONILo studio conferma l’importante efficacia di ossicodone CR

per il trattamento di diverse tipologie di dolore di natura nononcologica. L’effetto analgesico, raggiunto rapidamente, è statomantenuto per tutto il periodo di osservazione, senza lanecessità di aumentare in modo significativo il dosaggio delfarmaco. L’incidenza e la gravità degli effetti collateraliconfermano la sicurezza del trattamento con ossicodone CR. Iltrattamento con questo farmaco ha permesso di ottenere unsignificativo miglioramento della qualità di vita dei pazienti.

EVALUATING AND MONITORING ANALGESIA IN OURINTENSIVE CARE UNITMARCHIANI S., MARINI F.1, ORZALESI V., DONATI D.1,PIERACCIONI P.1, SARTI A.1Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale C.Magati,Scandiano – A.U.S.L. Reggio Emilia1 U.O. Anestesia e Rianimazione Ospedale Santa Maria Nuova –Azienda Sanitaria Firenze

BACKGROUNDManagement of analgesia in Intensive Care Unit (ICU)

requires evaluation of different parameters in order to quantifypain and sedation or agitation. Patient self-report is the bestindicator of pain, specifically using the numeric pain or visualanalogical scale ranging from 0 to 10. However, many critically illpatient are unable to communicate effectively because ofcognitive impairment, sedation, paralysis or mechanicalventilation.

METHODSWe analysed 150 medical records of patient that are

admitted in our ICU in 2009 and pain was mentioned only in the47% of cases. In the records, pain was mentioned but notregularly registered like a parameter. We planned a change andwe now include pain like a parameter that must be registered likeheart rate, blood pressure or temperature. For communicativepatients we use the visual analogical scale and for critically illpatients, who are unable to communicate, we observe facialexpression, movements, compliance with mechanical ventilation(Behavioural Pain Scale) and haemodynamic parameters.Documented pain episodes are registered and treatedaccordingly. During painful procedures, patients receive rescuemedication. The drug used and the effectiveness of thetreatment are registered. Ramsay scale is used as anassessment of agitation-sedation. In the next months, Richmondscale will be introduce in the protocol.

CONCLUSIONSInadequate pain control is largely due to inconsistent use of

standardized tools. More work is needed to promote widespreaduse of these attitudes.

References1. Sessler C.N., Grap M.J., Ramsay M. AE., “Evaluating and

monitoring analgesia and sedation in the intensive care unit”Critical Care 2008, 12 (suppl 3): S2.


36 Abstract Book

OSSICODONE A RILASCIO CONTROLLATO INASSOCIAZIONE A DULOXETINA PER LA GESTIONE DELDOLORE CRONICO NON ONCOLOGICOMASCOLO M.D., SANTIROCCO S.1Istituto Neuroriabilitativo G. Barellai di Grado (GO)Neurologo1 Fisiatra

INTRODUZIONEDiverse pubblicazioni riportano l’utilità della terapia orale a

base di ossicodone a rilascio controllato (CR) in pazienti condolore cronico di natura non oncologica. Rispetto ad altrioppioidi, ossicodone, agonista puro dei recettori µ e k, sembraavere caratteristiche farmacocinetiche che ne favorisconol’efficacia farmacologica verso componenti neuropatiche deldolore.

MATERIALI E METODIVentinove pazienti in trattamento con duloxetina 60 mg/die

sono stati inclusi nello studio osservazionale della durata di 28giorni. La condizione di selezione si basava sulla parziale edinsufficiente risposta al dolore.

All’inizio dello studio, alla duloxetina 60mg/die si èassociato ossicodone a rilascio controllato (CR). L’intensità deldolore è stata monitorata mediante la scala NRS. La comparsadi effetti collaterali, la loro evoluzione e la qualità di vita sonostati anch’essi valutati fino al termine dello studio.

RISULTATIVentinove pazienti (14 uomini, 15 donne), con età media di

66 anni, in trattamento con duloxetina al baseline, sono statiavviati alla terapia con ossicodone CR al dosaggio inizialegiornaliero di 10 mg. Dopo 7 giorni il dosaggio medio èaumentato a 10,34 mg/die ed è rimasto costante fino alla finedello studio. Tutti i pazienti soffrivano di dolore non oncologico divaria natura. Al baseline l’intensità media del dolore era di 7,76;scesa dopo 7 e 14 giorni rispettivamente a 6 (p=0,0001) e 4,79(p<0,001). Al termine dello studio si registrava un valore NRS di3,43 (p<0,001). All’inizio dello studio 7 pazienti avevano effetticollaterali; la loro incidenza è aumentata fino al settimo giorno(19 pazienti, p=0,0032), per poi diminuire progressivamente finoal T28 (6 pazienti, p=0,5971). Tutti i paramenti relativi allaqualità di vita hanno fatto registrare un significativomiglioramento già al settimo giorno di terapia con ossicodone CR(p<0,001).

CONCLUSIONILa somministrazione di ossicodone CR associato a

duloxetina ha permesso di controllare il dolore mistocaratterizzato da una forte componente neuropatica. Nonostantesiano stati somministrati bassi dosaggi di ossicodone CR, èstato comunque mantenuto un buon controllo del dolore, conpochi effetti collaterali fino all’ultimo giorno di osservazione. Nelcorso del trattamento con ossicodone CR, tutti i pazienti hannobeneficiato di un significativo miglioramento della qualità dellavita.

IMPIEGO DELLA ‘MANOVRA DI GRIMALDI’ NELLATERAPIA DELLA SPALLA DOLOROSA DOVUTA A‘CONFLITTO’ SUBACROMIALE: RILIEVI CLINICI EDECOGRAFICIMELCHIORRE D., MARESCA M., BRACCI R.1, RAVASCHIO A.1,VALIENSI B.1, CASALE R.2, MATUCCI CERINIC M.Dipartimento di Medicina Interna, Sezione di Reumatologia,Università di Firenze 1 ASL 2, Servizio di Riabilitazione Neurologica, Lucca2 Servizio di Neurofisiopatologia, Istituto di Riabilitazione diMontescano (Pavia)

INTRODUZIONE È stato osservato che nel trattamento della spalla dolorosa

dovuta a ‘conflitto’ (‘impingement’) subacromiale tecnichefisioterapiche e tecniche chirurgiche hanno evidenziato risultatianaloghi. Nella presente ricerca è stata valutata l’efficacia di una

tecnica fisioterapica, ‘manovra di Grimaldi’, fondata su unadinamica di rapido allungamento ed accorciamento dideterminati gruppi muscolari.

MATERIALE E METODI Sono stati esaminati 48 pazienti con spalla dolorosa dovuta

a ‘conflitto’ subacromiale (30 maschi e 18 femmine con etàmedia 58,6 anni), nei quali la diagnosi clinica era stataconfermata dall’esame ecografico. 16 pazienti sono stati trattaticon la ‘manovra di Grimaldi’. Il soggetto era disteso in posizionesupina con l’arto superiore posto verticalmente e con la spallaleggermente debordante dal lettino; a carico della spalla erafissato un peso di Kg 12 tramite una cinghia elastica e la manoera vincolata ad una molla collegata ad una corda attraverso unsistema di pulegge. L’arto superiore veniva sottoposto ad unaserie di accelerazioni, con una frequenza di 2 Hz, per la durata di10 minuti. In 16 pazienti (primo gruppo di controllo) l’artosuperiore è stato sottoposto ad una semplice trazione per 10minuti con un peso di Kg 12 applicato alla spalla. Gli altri 16pazienti (secondo gruppo di controllo) sono stati trattati con unatecnica fisioterapica tradizionale (mobilizzazione passiva dellascapola). In tutti i pazienti, prima del trattamento,immediatamente dopo e a distanza di 15 giorni, è stata eseguitauna valutazione dell’intensità del dolore mediante una scalaanalogica visiva (VAS), associata ad una valutazionedell’ampiezza dei movimenti della spalla (ROM) e alla ricerca del‘segno di Neer’ ed è stato eseguito un esame ecografico (US).

RISULTATI Nei soggetti trattati con la ‘manovra di Grimaldi’ è stato

ottenuto: riduzione dell’intensità del dolore (VAS: p<0.02),aumento dell’ampiezza dei movimenti della spalla (ROM: p<0.01)e scomparsa del ‘segno di Neer’. L’esame ecograficoconfermava i dati clinici ed in particolare metteva in evidenzal’assenza di “conflitto” in tutti i pazienti. Il miglioramento deirilievi clinici ed ecografici era ancora evidente 15 giorni dopo lamanovra. I valori della VAS dopo il trattamento risultavanoinvariati nel primo gruppo di controllo e lievemente ridotti nelsecondo gruppo. Il ROM e la presenza del segno di Neerrisultavano invariati dopo il trattamento sia nel primo che nelsecondo gruppo di controllo. L’US ha evidenziato l’assenza di“conflitto” in 5 pazienti del secondo gruppo dopo il trattamento.

CONCLUSIONI I risultati osservati dimostrano che la ‘manovra di Grimaldi’

è una tecnica terapeutica utile nella spalla dolorosa dovuta a“conflitto” subacromiale attraverso il recupero di traiettorie dimovimento e quindi il ripristino di una normale funzionalità dellestrutture periarticolari.

Bibliografia1. Haahr JP, Ostergaard S, Dalsgaard J, Norup K, Frost P,

Lausen S, Holm EA, and Andersen JH. Exercises versusarthroscopic decompression in patients with subacromialimpingment: a randomized, controlled study in 90 cases with aone year follow up. Ann Rheum Dis 2005; 64: 760-764.

2. Grimaldi L, Lippi P, Marri P, Fantozzi M, Bracci R. Evokingof absent motor components in CNS lesions Pisa, EditoriGiardini. 1986-88.

TRATTAMENTO CON AGOPUNTURA DELLALOMBOSCIATALGIA IN GRAVIDANZAMELONCELLI S., RINALDI R., SPONZILLI O.Roma

L’utilizzo dell’agopuntura in gravidanza sta senza dubbiodiventando sempre più popolare e diffuso. Non esistono almomento dei lavori presenti in letteratura validabiliscientificamente capaci di stabilire senza riserve l’efficaciadell’agopuntura nei differenti quadri morbosi che possonopresentarsi in gravidanza. Una review della letteratura recenteindica un potenziale beneficio dell’agopuntura nel trattamentodell’iperemesi gravidica, nel trattamento del low back pain ingravidanza, nel rivolgimento podalico o nell’induzione del

ABSTRACT


travaglio di parto. La scarsa accuratezza con cui vengonocondotti i lavori riguardanti l’agopuntura impedisce però diquantificare in maniera accurata e soprattutto di poter affermarecon chiarezza l’efficacia clinica dell’agopuntura in questaparticolare situazione clinica (1).

L’utilizzo di farmaci analgesici in gravidanza rimanecontroverso in quanto se è vero che non esistono studi chedimostrano chiaramente una diretta associazione tral’assunzione di farmaci e potenziali rischi materno-fetali, è altresìvero che un potenziale effetto teratogeno non può essereescluso. Il lavoro pubblicato da Malaika dimostra come tra i varifarmaci analgesici solo il paracetamolo può esseresomministrato in sicurezza, mentre i FANS sono stati associati aprimitiva chiusura del dotto arterioso, soprattutto se assuntinell’ultimo trimestre di gravidanza. Discorso a parte meritano glioppioidi, che hanno si uno spettro d’azione più ampio e piùsicuro dei FANS, ma che possono portare se somministrati nelterzo trimestre in maniera continuativa a sindromi da astinenzadel neonato dopo il parto (2).

Scopo dello studio è quello di valutare l’efficaciadell’agopuntura antalgica nel trattamento della lombo sciatalgiain gravidanza. Lo studio è stato condotto su 25 pazienti affetteda lombo-sciatalgia in gravidanza (età gestazionale con un range12 sett – 38 sett, media 28 sett). Le pazienti sono giunte allanostra osservazione dopo essere state sottoposte a trattamentomedico (paracetamolo 3 gr/die). Tutte le pazienti sono statetrattate con agopuntura nei punti descritti dalla MTC (medicinatradizionale cinese) per la lombo-sciatalgia. Al momentodell’inizio del trattamento con agopuntura è stata sospesa intutte le pazienti la somministrazione di paracetamolo. Le pazientisono state trattate con sedute bisettimanali. La durata media deltrattamento è stata di 8 sedute (range 2 – 9). Per valutarel’efficacia della terapia è stato somministrato a tutte le pazientiil NRS all’inizio del trattamento (T0), dopo 1 settimana (T1), dopo1 mese dall’inizio della terapia (T2). Non sono state registratecomplicanze durante e dopo il trattamento.

RISULTATIIl valore medio del NRS è passato da un valore di 8,9 (range

7-10) a T0 ad un valore di 5,4 (range 4-6) a T1 ad un valoremedio di 3,2 (range 3-4) ad un mese dall’inizio della terapia.

CONCLUSIONI La lombalgia-lombosciatalgia in gravidanza rappresenta una

delle condizioni morbose più frequenti e più difficili da trattare inquanto ad oggi non esistono farmaci veramente efficaci del tuttoprivi di possibili effetti collaterali e il ricorso a molte delle terapiecomunemente usate è limitato dalla gravidanza. L’agopunturapuò senza dubbio rappresentare una valida alternativa in questaparticolare condizione morbosa in quanto i risultati da noiottenuti dimostrano che questa metodica riduce in manierasignificativa (p<0.005) il dolore nelle pazienti affette da lombo-sciatalgia. La riduzione del dolore si osserva già dopo 2 sedutedi agopuntura con un massimo di efficacia dopo 8 sedute (1mese di trattamento).

Bibliografia1. Smith CA, Cochrane S. Does acupuncture have a place as

an adjunct treatment during pregnancy? A review of randomizedcontrolled trials and systematic reviews. Birth. 2009 Sep; 36 (3):246-53.

2. Babb M, Koren G, Einarson A. Treating pain duringpregnancy. Can Fam Physician 2010; 56 (No. 1, January): 25 -27.

ROPIVACAINA vs LEVOBUPIVACAINA NELTRATTAMENTO DI CRPSMEO V., FERRARO A., ESPOSITO O.UOC di Anestesia e Rianimazione-Ambulatorio di Terapia delDolore-Ospedale S.G.Bosco ASL NA1 Centro

INTRODUZIONEDiversi studi clinici hanno sottolineato l’utilità e l’efficacia

dei blocchi periferici continui, sia per i loro effetti benefici sulcontrollo del dolore, sia per il loro impiego nella successiva fase

di riabilitazione e recupero funzionale, poiché consentono diprolungare mediante l’infusione perineurale continua dianestetico locale l’analgesia post-operatoria. Tale approccio,risulta estremamente favorevole per le seguenti ragioni:inclusioni del nervo muscolo-cutaneo, relativa semplicità diapproccio e di cateterizzazione, sicura fissazione al pianocutaneo, minori complicanze da blocco di strutture nervosecentrali. La CRPS è una rara sindrome dolorosa, caratterizzata dadisordini simpatici, motori e sensitivi quali bruciore, sensibilità altatto, eruzioni cutanee, gonfiore, debolezza e diminuzione dellafunzionalità della mano e del piede.

OBIETTIVOLo scopo del nostro studio è valutare l’efficacia del blocco

continuo del plesso brachiale per via subclaveare medianteropivacaina vs levobupivacaina nella mobilizzazione precoceprima passiva e poi attiva dell’arto superiore interessato inpazienti con CRPS.

MATERIALI E METODIPrevia approvazione del comitato etico e consenso informato

scritto, sono stati reclutati 30 pazienti che presentavanoimpotenza funzionale associata ad allodinia ed iperalgesia, conlesioni trofiche dei tessuti dell’estremità distale degli artisuperiori (dita mano dx o sx). I pazienti sono stati suddivisi, inmaniera random, in due gruppi R e L, ognuno composto da 15pazienti. Al gruppo R è stata somministrata ropivacaina 12 mg/h,mentre per il gruppo L si è utilizzata levobupivacaina 5 mg/h,mediante infusione con pompa elastomerica. Per ilposizionamento del catetere in regione subclaveare è statautilizzata la tecnica di RAJ modificata.

RISULTATIPer 13 pazienti del gruppo R e 12 del gruppo L tale

trattamento analgesico è risultato efficace, determinandoremissione sintomatologica e mobilizzazione passiva ed attivadelle dita della mano interessata da CRPS.

CONCLUSIONIA breve termine, non si sono evidenziate sostanziali

differenze tra i due gruppi per ciò che concerne il recupero deltrofismo e della funzionalità muscolo-articolare; i pazienti hannoriferito una riduzione della sensazione di bruciore e del gonfiore,recupero della sensibilità tattile e un miglioramento dellafunzionalità muscolare degli arti interessati.

Bibliografia1. Ilfeld BM, Morey TE, Enneking FK. Continuous

infraclavicular brachial plexus block for postoperative pain controlat home: a randomized, double-blinded, placebo-controlled study.Anesthesiology. 2002 Jun; 96 (6): 1297-304.

2. Day M, Pasupuleti R, Jacobs S. Infraclavicular brachial plexusblock and infusion treatment of long-standing complex regionalsyndrome type I; Pain Physician. 2004 vol. 7 (2) pagg. 265-8.

BENEFITS OF PHYSICAL THERAPY ON STROKESURVIVORSNICA S.A., MITOIU B.I., MURGU A. Rehabilitation Department, University of Medicine andPharmacy “Carol Davila”, Bucharest, Romania

BACKGROUND AND AIMS More than half of the patients admitted in the Universitary

Rehabilitation Clinic III (Medical Complex Filantropia) inBucharest are stroke survivors. This study intends to analize theclinical-functional dynamic of different groups of stroke survivorspatients following a complex rehabilition program.

METHODSWe compared two similar (age, sex, diagnose, functional

status) groups of patients of 75 patients each: one study groupof 40 males and 35 women were treated with drugs and physicaltherapy for pains and dysfunction, the control group of 75patients, 45 males and 30 women, were treated only with drugs.


38 Abstract Book

The main problems we had to deal with were: shouldersubluxation and pains 65% of patients, CRPS type I 20% ofpatients, low back pain 25% of patients, neuropathic pain 40% ofpatients, peripheral joint pain 30% of patients, osteoporosis 25%of patients. To evaluate the patients we used different scores:Barthel Index, Womac Score, FIM scale, NIH stroke scale, DRS,Quallefo 41, VAS and Quick-DASH Score. We used low frequency,medium and high frequency electric currents, massage andanalytic kinetic therapy.

RESULTS We obtained globally better results in the study group

compared with the control group, pain improved with 67%compared with 56% in the control group, and functionalimprovement: 89% in the study group compared with 55% in thecontrol group. We encountered difficulties in dividing patientsinto the 2 groups and with compliance to the drugs therapy in thecontrol group.

CONCLUSIONSPhysical therapy in addition with drug therapy has evident

benefits on stroke survivors’ quality of life more than drugtherapy alone.

REHABILITATION PROGRAM IN A PATIENT WITH AHEEL SPUR SYNDROMENICA S.A., MITOIU B.I., MURGU A., OJOGA I., MOLOGHIANU G.,SCARLET R., BRAILESCU C., IVASCU M.Rehabilitation Department, University of Medicine andPharmacy “Carol Davila”, Bucharest, Romania

BACKGROUND AND AIMS Heel pain is certainly a frequent complaint among our out-

patients in the rehabilitation clinic. Plantar heel pain is by far themost common location with proximal plantar fasciitis (heel spursyndrome) accounting for the majority of cases. Proximal plantarfasciitis, otherwise referred to as heel spur syndrome is one ofthe most frequently encountered etiology of heel pain. Heel spuris an osteophytic outgrowth just anterior to the tuberosity of thecalcaneus. The apex of the spur is embedded in the plantarfascia directly anterior to its origin. The condition may existwithout producing symptoms, or it may become very painful, evendisabling.

A lateral x-ray view of the foot will commonly confirm theexistence of a spur. However, the bony spur may not be thecause of heel or foot pain.

Plantar spurs occur in 20 percent of normal subjects withoutheel pain, and in nearly half of patients with painful plantarfasciitis.

By the following we would like to emphasize the importanceof conservative rehabilitation treatment in the pain managementof a patient with a heel spur.

METHODSWe present here a case report of a patient, SA, male, 66

years old, from the rural environment, now retired, but still veryactive who came to us accusing pain in the calcaneal area, onthe left foot, especially after long standing or walking.

Once other causes of heel pain have been considered andremoved and an X-ray was performed showing a heel spur on theleft foot, we began the rehabilitation program, an adaptedmixture of massage, therapeutic ultrasounds and laserapplications and kinetotherapy, including special orthosis. Theprogram was applied for two weeks, using the VAS scale toassess pain, the values of the inflammatory parameters andthose obtain with a thermographic device at the beginning of thetreatment, at the end and at 4 weeks later to monitor thepatient’s evolution.

RESULTSWe noted a significant improvement of pain and inflammatory

process at the end of the rehabilitation program, but especiallyafter one month. The blood circulation in the area was also incourse of being regulated.

CONCLUSIONAfter treating not only that case, but many alike, we noticed

the importance of a well designed rehabilitation program suitedfor each patient suffering for pain due to a heel spur. Of course,there are also other factors to be taken into account like weightloss, wearing suited shoes and in sports a more graduatedathletic training schedule.

CARDIOVASCULAR CORRELATES OF DEEPNOCICEPTIVE STIMULATION AS A FUNCTION OFHYPNOTIZABILITY: SUGGESTIONS OF ANALGESIA ANDPAIN IMAGERY PAOLETTI G., VARANINI M.1, SANTARCANGELO E.L.2Department of Physiology, University of Siena1 Institute of Clinical Physiology, National Counsil of Research,Pisa 2 Institute of Physiological Sciences University of Pisa

Aim of the study was the characterization of thecardiovascular correlates of deep pain induced by nociceptivepressor stimulation without (PAIN) and with (AN) suggestions foranalgesia, pain imagery/perception (IM) and mental computation(MC) in not hypnotized highly (Highs) and low (Lows) hypnotizablehealthy subjects of both genders. The subjective experience ofpain intensity, relaxation and task related fatigue were measuredthrough a structured interview. Heart rate, blood pressure, skinblood flow and respiratory activity were monitored throughout theexperimental session. Only Highs perceived lower pain intensityduring AN with respect to PAIN and were able to perceive painduring IM. Heart rate decreased during PAIN, increased duringMC and did not change during AN and IM in both groups. On thewhole, the hemodynamic response consisted of decreasedsystolic/mean blood pressure and maximum skin blood flowtogether with increased diastolic blood pressure/minimum skinblood flow in both groups during all conditions. Scarcedifferences were observed between Highs and Lows (in systolicblood pressure during IM and in respiratory amplitude duringPAIN, AN and IM, modulated by gender). The results indicate thatin not hypnotized subjects hypnotizability is not associated withrelevant differences in the autonomic responses to deep pain,suggestions for analgesia, pain imagery/perception andcognitive load.

BACKGROUND AND AIMSFlow mediated dilation (FMD) is elicited by shear stress

induced nitric oxide (NO) release from endothelial cells occurs invessels after their occlusion. Endothelial dysfunction – that is areduced FMD-in basal conditions is predictive of cardiovasculardisease. In the general healthy population endothelialdysfunction is transiently induced during nociceptive stimulationand cognitive load. Hypnotizability is a cognitive trait modulatingsome physiological responses to cognitive and physicalstimulation also in the normal awake state and in the absence ofspecific suggestions. In highly hypnotizable subjects (Highs) theendothelial dysfunction associated with mental computation (MC)and nociceptive stimulation with (AN) and without (PAIN)suggestion of analgesia is absent or negligible, respectively, withrespect to low hypnotizable individuals (Lows) (Jambrik et al.,2004; 2005).

Aim of the present study was to investigate possibledifferences between Highs and Lows in the hemodynamicresponse to these stimulations possibly accounting for thehypnotizability-related difference in endothelial dysfunction. Inaddition, the autonomic correlates of pain imagery (IM) werestudied, as it had been suggested that the higher imagery abilityof Highs let them re-experience pain vividly, repeatedly andassociated with autonomic activation, thus favouring the shiftfrom acute to chronic pain (Crawford. 1998; Wickramasekera,1996).

METHODSTwenty-two not hypnotized Highs (12 females) and 23 Lows

(12 females) underwent 4 experimental conditions lasting 2minutes each (PAIN-nociceptive stimulation with pressure pain on

ABSTRACT


the chest; AN- same nociceptive stimulation with instructions foranalgesia; IM- pain imagery task; MC-mental computation)separated by basal conditions lasting 5 minutes. Thecardiovascular variables analyzed were: RR (R –R distance seriesextracted form ECG), Blood Pressure (BPmax, BPmin, BP mean),skin blood flow (Fmax, Fmin). Respiratory frequency andamplitude (RF, RA) were extracted from respirogram. A structuredinterview provided the scores of the perceived pain intensity,relaxation and cognitive task related fatigue.

RESULTSNot hypnotized Highs and Lows perceived the same pain

intensity during PAIN. Only Highs reported lower pain during ANand perceived pain during IM. In both groups RR decreasedsignificantly during PAIN and increased during MC; BPmax andBPmean decreased while BP min increased in all conditions. Thecardiovascular responses did not differ significantly betweenHighs and Lows. The only hypnotizability related differenceobserved was a larger decrease of the systolic blood pressureduring IM in Highs. Significant hypnotizability-related differenceswere found in respiratory variables: RA increased in all conditionsin both groups but significantly more in Lows than Highs duringPAIN. RF significantly increased in both groups during AN and MCbut not during PAIN and IM. Gender differences were alsoobserved.

CONCLUSIONSThe absence of significant differences between the two

groups in the hemodynamic responses indicate that these arenot responsible for the FMD differences previously observedbetween Highs and Lows. Thus, lower thresholds for NOproduction in Highs might account for previous FMD results.Since the autonomic correlates of pain imagery are scarcelydifferent between Highs and Lows, the present findings do notsupport the hypothesis that higher autonomic involvement inHighs could induce higher vulnerability to a shift from acute tochronic pain in these subjects.

Acknowledgments: I am grateful to my tutor, ProfessorGiancarlo Carli, in the Ph.D in Cognitive, Neuroscience ofUniversity of Siena

References1. H.J. Crawford, T. Knebel, L. Kaplan, J.M. Vendemia, M. Xie,

S. Jamieson, K.H. Pribram, Hypnotic analgesia: 1.Somatosensory event-related potential changes to noxiousstimuli and 2. Transfer learning to reduce chronic low back pain.Int. J. Clin. Exp. Hypn. 46 (1998) 92-132.

2. Z. Jambrik, E.L. Santarcangelo, B. Ghelarducci, E. Picano,L. Sebastiani, Does hypnotisability modulate the stress-relatedendothelial dysfunction? Brain Res. Bull. 63 (2004) 213-21.

3. Z. Jambrik, G. Carli, T. Rudish, A. Varga, T. Forster, E.L.Santarcangelo, Modulation of pain-induced endothelialdysfunction by hypnotisability. Pain 116 (2005) 181-86.

4. I. Wickramasekera, A.T. Pope, P. Kolm, On the interactionof hypnotizability and negative affect in chronic pain. Implicationsfor the somatization of trauma. J. Ment. Nerv. Dis. 184 (1996)628-35.

METILNATREXONE NELLE DISFUNZIONI INTESTINALIOPPIOIDI-INDOTTE: GESTIONE DOMICILIARE PAPOLA R., GUETTI C., ANGELETTI C., BIANCHETTI S., ZOLOTAKI M., PETRUCCI E., MARINANGELI F., PIROLI A.,PALADINI A., VARRASSI G.Cattedra di Anestesia e Rianimazione, Università di L’Aquila V.A.DO. – Volontariato per l’Assistenza Domiciliare

INTRODUZIONELa terapia oppiacea svolge un ruolo chiave nella gestione del

dolore cronico. Purtroppo la stipsi può rimanere un problemacostante e significativo e di solito influisce negativamente sullaqualità della vita dei pazienti che ne soffrono. La profilassidovrebbe essere considerata all’inizio della terapia, anche se lestrategie più comuni (per esempio, fibra, fluidi, esercizio fisico)potrebbero non essere sufficienti per i pazienti sottoposti a

trattamento analgesico con oppiodi. I lassativi sono stati richiestidall’87% dei pazienti trattati con oppioidi forti per via orale, dal74% di quelli in terapia con oppioidi deboli e dal 64% di coloroche non ricevono analgesici oppioidi1. I risultati con gli agentilassativi sono attualmente imprevedibili. Questa mancanza disuccesso terapeutico è legata ai meccanismi centrali e perifericialla base della costipazione2. Somministrato per via orale ilnaloxone, antagonista puro degli oppioidi, migliora la stipsiidiopatica. Attualmente, il metilnaltrexone, un antagonista deirecettori periferici degli oppioidi, è disponibile come soluzione(liquido) da iniettare per via sottocutanea (SC) per la stipsiindotta da oppioidi nei pazienti con malattia avanzata chevengono trattati con narcotici per il dolore. Questo studio havalutato la sicurezza e l’efficacia del metilnaltrexone per viasottocutanea per la stipsi indotta da oppioidi (OIC) in pazienti conscarse condizioni fisiche e dolore cronico moderato-grave, comeschema di profilassi in relazione alla terapia oppiacea.

METODIPazienti oppiodi-naives, con dolore cronico moderato-grave

non maligno e stipsi precedenti, in assistenza domiciliare per lecattive condizioni fisiche (con KPS-score di 50 o inferiore) sonostati osservati per un periodo di un mese (T0-4). La stipsi è statarefrattaria ai lassativi comuni. Durante la fase di trattamento deipazienti è stata titolata fino ad un adeguato controllo del dolorecon oppioidi forti (TTS fentanil, idromorfone, morfina). Ai pazientiè stato inoltre raccomandato l’utilizzo di metilnaltrexone sc, 0,4ml, a giorni alterni, prima dell’assunzione di oppioidi. La scala divalutazione numerica (NRS = 0-10), la Bristol Stool Scale Form(BSFS) (tipo 1-7) e la funzionalità intestinale Index (BFI) (0-100)sono stati utilizzati per valutare il dolore, la presenza e lafrequenza dei movimenti intestinali.

RISULTATISette pazienti sono stati inclusi, 4 femmine e 3 maschio. Età

media era di 78,6 ± 3. All’ammissione tutti i pazienti hannoriferito una storia di dolore cronico artritico moderato-grave (T0NRS = 8,3 ± 0,5) e stipsi (T0 BFI = 38-40 e T0 BSFS = 1-2)refrattaria ai lassativi più comuni come i lassativi osmotici(lattulosio)(, gli stimolanti (senna) e la soluzione salina (citrato dimagnesio). I pazienti alla fine del trattamento analgesico (T4NRS = 2,3 ± 0,5) assumevano: 4 pazienti fentanyl TTS 25 mcg /h ogni 72 ore, 1 paziente morfina solfato SR 30 mg/die, 2pazienti idromorfone 8 mg/die. Dopo un mese di combinazionedi oppiacei e metilnaltrexone sc, il T4-BFI è = 70 T4 e BSFS = 5-6.

CONCLUSIONII pazienti, trattati in maniera profilattica con metilnaltrexone

durante tutta la durata dello studio, hanno mostrato unmiglioramento clinicamente significativo della funzioneintestinale e una buona e sicura analgesia nel trattamento conanalgesici oppiacei.

Bibliografia1. Sykes NP. The relationship between opioid use and

laxative use in terminally ill cancer patients. Palliat Med. 1998;12: 375-82.

2. Thomas J, Karver S, Cooney GA, Chamberlain BH, WattCK, Slatkin NE, Stambler N, Kremer AB, Israel RJ.Methylnaltrexone for opioid-induced constipation in advancedillness. N Engl J Med. 2008; 358: 2332-43.


40 Abstract Book

DOLORE ED ASSISTENZA DOMICILIARE: ESPERIENZA DELL’ASSOCIAZIONE VADO PETRUCCI E., DE SANTIS S., BONETTI C., ANGELETTI C., GUETTI C., PILERCI G., DI CARLO M., SCIMIA P., BIANCHETTI B.,ALFONSI B., MARZILLI C., CICCOZZI A., PIROLI A., MARSILI I.,PALADINI A., VARRASSI G.Cattedra di Anestesia e Rianimazione, Università di L’Aquila V.A.DO. – Volontariato per l’Assistenza Domiciliare

INTRODUZIONEL’assistenza sanitaria non implica solo la mera cura del

processo morboso che affligge il sofferente, ma deve essereconsiderata come il farsi carico completo dei bisogni e dellenecessità del malato.

MATERIALI L’Associazione V.A.DO. ha attivato un sistema di gestione

computerizzato che permette di memorizzare e condividere inmaniera completa i dati dei pazienti. Ad ogni contatto vienecompilata una cartella clinica cartacea ed elettronica con undiario clinico e telefonico. In tal modo è possibile effettuareannualmente controlli di qualità per orientare in maniera piùprecisa gli obiettivi futuri. Tale sistema è stato utilizzato pervalutare i risultati ottenuti nel 2009.

RISULTATI Nel 2009 VADO ha trattato 107 pazienti, di cui 41 maschi e

66 femmine, con età media di 68,5 anni. Sono state condotte1056 visite, con una media di 3 incontri a settimana perpaziente. I 107 assistiti sono stati dislocati nel territorio dellaProvincia di L’Aquila, di Roma, di Rieti, di Chieti e Pescara. Sonostati garantiti 3 contatti a settimana per paziente. V.A.DO. si èimpegnata nel garantire al paziente il sostegno medico,economico e psicologico per affrontare l’esperienza del dolore.Ventotto pazienti erano affetti da dolore di natura neoplastica e79 pazienti con dolore di origine non neoplastica.. Si è garantitaai pazienti un’assistenza continua 24 ore su 24. I pazienti sonostati visitati per la prima volta o nell’Ambulatorio di Terapia delDolore dell’Ospedale S. Salvatore di L’Aquila o nel loro domicilio.Si è ottenuta una significativa riduzione della sintomatologiaalgica in termini di scala NRS. Nel gruppo dei pazienti conneoplasie, gruppo C, T0 = 6,6±2,1 T1= 4,2±1,8 Tn = 2,7±1,4(P<0,001) e nel gruppo dei pazienti non affetti da patologianeoplastica, gruppo NC, T0 = 7,8±1,8 T1=4,3±1,5 Ttn =3,1±1,5 (P<0,001) (figura 1A.).Abbiamo effettuato le nostrevalutazioni durante la prima visita (T0) e di due visite successive(T1 e Tn), a sei mesi e a un anno dall’inizio del trattamento; incaso di decesso o di fine trattamento sono stati presi inconsiderazione i dati dell’ultima visita. La progressivadiminuzione dell’indice di Karnofsky, nei pazienti oncologici, èdovuta alla escalation della malattia. Ottimi risultati si sonoottenuti nei pazienti affetti da dolore di origine non neoplastica.Nel gruppo C il Ks era a T0= 45±12, a T1 = 50±18 e a Tn =50±18, mentre nel gruppo NC il Ks era a T0 = 50±22, aT1=50±20 e a Tn =60±22 (figura 1B.). I pazienti in finetrattamento sono stati 59 di cui 25 con NRS maggiore o ugualea 3 e indice di Karnofsky 80-90. Si è ottenuto un notevolecontrollo della sintomatologia algica (NRS≤3) nel 64% dei casi.Mediante l’impiego di questionari è stato riportato il grado disoddisfazione degli assistiti, ricevendo nella maggior parte deicasi un giudizio positivo. Dai questionari risulta che più del 75%delle persone che si rivolge alla associazione VADO ritiene che ildolore e la sofferenza siano condizioni “connaturate” nellamalattia. I pazienti sottoposti a trattamento con oppiacei, nel67% dei casi riferiscono di avere avuto inizialmente estremadiffidenza verso la terapia loro prescritta, mentre nel 7% dei casiaffermano di accettarla di buon grado. I risultati fin qui ottenutisono incoraggianti ma si ritiene di potere ottenerne ancora dimigliori.

CONCLUSIONIConsiderando i dati riportati in ragione di un bacino di

utenza, di una provincia come quella dell’Aquila, si ritiene che ilterzo settore, nell’ambito del dolore, rappresenti una risorsanecessaria per i pazienti. Senza il supporto di associazioni di

volontariato di questo tipo, le Istituzioni non sono attualmente ingrado di garantire risultati clinicamente ed eticamente accettabiliper i pazienti.

UTILIZZO DEL TRAMADOLO A LENTO RILASCIO NELDOLORE DA SPONDILITE ANCHILOSANTE: CASOCLINICOPILERCI G., ZOLOTAKI M., DI VENANZIO C., BIANCHETTI S.,PALADINI A., CICCOZZI A., PIROLI A., MARSILI I., MARINANGELI F., VARRASSI G.Università degli Studi di L’AquilaCattedra di Anestesia e Rianimazione

INTRODUZIONELa spondilite anchilosante (SA) è una malattia infiammatoria

cronica sistemica delle entesi, dell’osso subcondrale esubentesico e delle articolazioni, che interessa prevalentementelo scheletro assiale, conducendo alla fibrosi progressiva ed allaossificazione delle strutture coinvolte. La prevalenza dellaspondilite nella popolazione bianca è di circa 0,25-1%, ed è piùfrequente nei maschi che nelle femmine: con un rapporto di 5:1.L’età di esordio è compresa tra i 20-40 anni. Il tipico sintomo diesordio è rappresentato da una lombalgia e/o da un doloregluteo (“sciatica mozza”) di tipo infiammatorio. Il dolore ètipicamente a esordio insidioso, profondo e mal definito. Siassocia al dolore una rigidità che si accentua al mattino e chepuò avere una durata anche di alcune ore.

Trattamenti terapeutici: La terapia dello SA è una terapiacombinata: immunosoppressori quali gli agenti anti TNFα eriabilitazione motoria.

Per il controllo del dolore si somministrano: FANS ecorticosteroidi.

MATERIALI E METODIPaziente maschio, 79 anni, diagnosi di SA nel 2005. Ad un

esame TC delle articolazioni sacroiliache, presentava irregolaritàdei profili articolari a livello ileo-sacrale con sclerosi subcondraleed associati fenomeni osteopenici macrolacunari.

Il paziente è stato sottoposto a trattamento con cortisonici efarmaco biologico. La sintomatologia algica e la progressionedella malattia sono state controllate fino al settembre 2009. Adottobre per un episodio febbrile viene ospedalizzato e trattatocon farmaco biologico. Nei giorni successivi all’inoculazione delfarmaco, si manifesta un rialzo febbrile e viene sospeso ilfarmaco Anti TNF α nel sospetto di un effetto collaterale. Allasospensione dell’anti-TNF α si presenta sintomatologia algicalocalizzata al rachide lombosacrale e alle ar ticolazionisacroiliache con irradiazione alla regione inguinale e alla regione

ABSTRACT


interna della coscia. La VAS è di 9-10 ed il dolore si accentuadurante la notte impedendo il riposo. Viene introdotto un nuovofarmaco analgesico: Tramadolo RP 50mg.

RISULTATIA due giorni dall’inizio della terapia l’intensità del dolore è

risultata essere, in riferimento alla scala VAS di 4-5 con nettomiglioramento del riposo notturno. A due settimane dall’iniziodella terapia la VAS torna a 7-8, per cui viene aumentata la dosea 100mg/die. A quattro settimane la VAS ritorna a valori di 3-4.

CONCLUSIONIIn quanto patologia cronica i pazienti per lunghi periodi

assumono in associazione farmaci cor tisonici e FANSesponendosi ad un alto rischio di gastrolesività. L’utilizzo dioppiacei non espone a tale rischio, inoltre, le formulazioni a lentorilascio permettono di ottenere una “finestra terapeutica” didurata maggiore derivando per il paziente un intervallo più lungodalla sintomatologia algica nonché una migliore compliance allaterapia.

OSSICODONE A RILASCIO CONTROLLATOSOMMINISTRATO AD ALTE DOSI (>120mg/die):TOLLERABILITÀ ED EFFICACIAPINTO D.2, FEBBRARO E.2, MARINELLI F.1,21 Dipartimento di anestesia, rianimazione e terapia del dolore,Ospedale San Giuliano, Giugliano (NA)2 Dipartimento of anestesia, rianimazione e terapia antalgica,Azienda ospedaliera universitaria Federico II, Napoli

INTRODUZIONEOssicodone è un farmaco analgesico oppioide sintetizzato

dalla tebaina. Sulla base di studi condotti su ratti nel 1997, ungruppo di ricercatori australiani ha proposto che l’ossicodone, adifferenza della morfina, agisca anche sui recettori per glioppioidi tipo k (�2b-oppioide agonista). Lo scopo dello studio èstato quello di valutare l’efficacia e la tollerabilitàdell’ossicodone a rilascio controllato (CR) in pazienti affetti dadolore cronico dove è stato raggiunto un dosaggio dello stesso di120 mg/die, o di altri oppioidi forti con un dosaggio equipotente,che non riferivano un controllo ottimale della sintomatologiaalgica (vas>6).

MATERIALI E METODILo studio è stato condotto nell’ambulatorio di terapia

antalgica dell’ospedale San Giuliano di Giugliano (NA). Periodo direclutamento: Maggio 2008– Marzo 2009. Periodo follow-up: 3mesi per paziente con 2 follow-up mensili ognuno. Un totale di 25pazienti sono stati reclutati, due sono usciti dallo studio. Al primoreclutamento abbiamo ottenuto il consenso informato, diagnosidella patologia, definizione della tipologia di dolore e suaintensità misurata mediante la scala VAS, trattamentofarmacologico in atto. I pazienti venivano trattati con FANS,oppioidi deboli, oppioidi forti. Questi ultimi, in alcuni casi,raggiungevano un dosaggio corrispondente a 120mg/die diossicodone CR. Tutti i pazienti venivano avviati al trattamentocon ossicodone CR in sostituzione della terapia in atto. Tutti ipazienti che ricevevano 120mg/die di ossicodone CR e avevanouna VAS>6 entravano nello studio. Per oggettivare e verificare irisultati, l’analisi statistica è stata condotta attraverso T-studenttest applicando lo Statistical Package for Social Sciences(SPSS™). Caratteristiche del gruppo di studio: 23 pazienti (12maschi, 11 femmine), età media 67,4 anni (47 – 83). Patologie:tumore pancreas 6; tumore polmone 5; tumore colon 4; altritumori 2; discopatia cervicale 2; sclerosi multipla 2; altrepatologie non tumorali 2.

RISULTATIVAS media: T0=7,6; T15=5,9; T30=3,3; T45=4,1; T60=2,7;

T75=2,7; T90=2,3.Dosaggio medio (mg/die): T0=120; T15=148,5; T30=172,0;

T45=172,0; T60=198,2; T75=198,2; T90=212,5. Intervallo didose giornaliera al termine del follow up (T90) mg/die (160 -240) (Fig. 1).

CONCLUSIONIL’efficacia di ossicodone CR si è dimostrata notevole, con

una riduzione superiore al 50% della VAS media entro 30 giornidall’inizio dello studio. La tollerabilità è stata soddisfacente,considerando che sui 25 pazienti reclutati all’origine, solo 2hanno sospeso l’assunzione del farmaco a causa di effettiindesiderati: un caso di sonnolenza eccessiva e uno di dispneaingravescente. Questo studio pilota mostra che ossicodone arilascio controllato è un farmaco sicuro che permette di ottenereun controllo ottimale del dolore in quei pazienti che necessitanosomministrazioni giornaliere superiori a 120 mg/die.

UTILITÁ DEI DISTANZIATORI INTERSPINOSI NELLAGESTIONE DEL DOLORE E INABILITÁ DA STENOSICANALARE E/O FORAMINALE NEL PAZIENTE ANZIANOPINTORE M., PAPPALARDO G., DE PRISCO M.L., SICILIA R.,CHIUMIENTO F.U.O. Dipartimentale Medicina del DoloreP.O. “S. Francesco d’Assisi”, Oliveto Citra (SA)

INTRODUZIONELa stenosi canalare e/o foraminale è una delle cause più

frequenti di lombosciatalgia e lombocruralgia associata aclaudicatio neurogena dell’anziano. Il dolore persistentecomplicato ed il deficit funzionale associato condizionano laqualità di vita del paziente. I dati pubblicati in letteraturadimostrano come il trattamento chirurgico tradizionale(laminectomia) non garantisca sempre i risultati antalgici efunzionali e possa essere gravato da elevate percentuali dirischio e da complicanze maggiori perioperatorie.

MATERIALI E METODIAbbiamo analizzato un campione di 100 pazienti, di età

compresa fra 50 e 85 anni, affetti da lombosciatalgia e/olombocruralgia dovuta a stenosi canalare e/o foraminale nonserrata, complicata anche da ipertrofia delle faccette articolari edei legamenti gialli. Il campione è stato suddiviso in 3 gruppi.

Gruppo A: 28 pazienti (13 maschi e 15 femmine) sottopostia laminectomia decompressiva e/o foraminotomia. Gruppo B: 39pazienti (14 femmine e 25 maschi) trattati con terapieconservative (farmacoterapia - FKT - blocchi nervosi centraliantalgici). Gruppo C: 33 pazienti (18 maschi e 15 femmine)sottoposti ad impianto percutaneo di distanziatore interspinososotto visione radioscopica.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a RX standard, RMlombosacrale ed EMG per identificare lo spazio interspinosoidoneo all’impianto. Sono state utilizzate in tutti i gruppi primadel trattamento e dopo a 1, 3 e 6 mesi, la scala V.A.S. per lavalutazione del dolore e il questionario Oswestry per la qualità divita.

RISULTATI I pazienti con outcome migliore sono quelli appartenenti al

gruppo C (80%). Nel gruppo A si è registrata una percentuale disuccesso antalgico del 40%, inficiata da complicanze maggioriperioperatorie che hanno richiesto degenza in Terapia Intensiva


42 Abstract Book

(20%) ed 1 decesso. Nel gruppo B si è ottenuto un risultatoantalgico e funzionale soddisfacente in circa il 30% dei casi,accompagnato però da costi elevati (farmaci e FKT).

CONCLUSIONINella nostra esperienza una metodica mini-invasiva come

l’impianto di distanziatore interspinoso, nel paziente anzianoaffetto da stenosi del canale, rappresenta un buoncompromesso in termini di rapporto costi/benefici. La tecnica,praticabile in regime di Day Surgery, in anestesia locale +analgosedazione, minimizza i tempi di degenza con conseguentivantaggi in termini di comfort del paziente e di spesa sanitaria.

RUOLO DEL TRATTAMENTO DEL DOLORE MIOFASCIALE“P.T.” E CONTROLLO DELLA RISPOSTANEUROVEGETATIVA IN CASO DI EMICRANIA CRONICAFARMACORESISTENTEPIRO C. Specialista in Terapia del dolore, cefalee, anestesia erianimazioneResponsabile Ambulatorio terapia del dolore(benigno–oncologico) e cefalee della ASL /FG – Foggia

Nelle cefalee croniche, che evidenziano all’esame obbiettivopresenza di P.T. miofasciali nei muscoli pericranici, l’approccioterapeutico si basa su tecniche reflessoterapiche sia dirette(blocco P.T. con ago a secco o neural terapia),che indirette, e sulcontrollo della risposta neurovegetativa alla nocicezione (BGS).

L’attuale orientamento terapeutico del dolore in sensoolistico prende altresi in considerazione il controllo dellesensibilità d’organo legate alla predisposizione biologica (Mg –Ca – transmetilanti – glutatione), nonchè il potenziamento delsistema serotoninergico e quindi, con la reflessoterapia, deisistemi antinocicettivi endogeni sia ascendenti che discendenti.L’aspetto preventivo si fonda sul controllo dei pricipali fattoritriggeranti sia endogeni che esogeni: cardiocircolatori,metabolici, ponderali, alimentari, endocrini e dell’equilibriopsichico, nonché correzione delle inadeguatezze strutturali(visive, occlusali, podaliche). L’insegnamento della posturologiae degli esercizi di stretching completano il quadro terapeutico.

APPLICAZIONE DI OZONO MEDICALE (O3) INSOSPENSIONE GELIFICATA O PER INSUFFLAZIONEGASSOSA SU LESIONI OSTEONECROTICHE DELLAMANDIBOLA (ONJ) IN PAZIENTI TRATTATI CONBISFOSFONATI (BPs): RISULTATI PRELIMINARIRIPAMONTI C.1, MANIEZZO M.2, GHIRINGHELLI R.3, CISLAGHI E.2, MARIANI L.41 Supportive Care in Cancer Unit, IRCCS Foundation, NationalCancer Institute of Milan2 Dental Team, IRCCS Foundation, National Cancer Institute ofMilan3 Dental Team, Sanipan S.r.l., Clivio 4 Medical Statistic and Biometry Unit, IRCCS Foundation,National Cancer Institute of Milan

INTRODUZIONEL’uso dei bisfosfonati per la prevenzione degli eventi

scheletrici (SRE) in pazienti con metastasi ossee, ha come raracomplicanza l’insorgenza di ONJ (<1%) (Hoff, JBMR.2008). Laprevenzione odontoiatrica è una semplice ed efficace metodicaclinica per ridurre di oltre il 75% l’incidenza di insorgenza di ONJ(Ripamonti, Ann Oncol. 2009).

Ad oggi non esiste una terapia standardizzata per la curadell’ONJ.

MATERIALI E METODIIl presente studio descrive l’utilizzo di O3 in sospensione

gelificata o per insuflazione gassosa dinamica in pazienti affettida patologia oncologica (tumori della mammella 12, prostata 4,non-Hodgkin linfoma 3, tumori polmonari 2, e mieloma multiplo3) seguiti presso l’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano.

Tutti i pazienti che hanno sviluppato ONJ erano stati

sottoposti a terapia con bisfosfonati senza essere statisottoposti a visita odontoiatrica preventiva. Dal punto di vistaoncologico tutti i pazienti erano in fase di regressione parziale dimalattia.

RISULTATIDieci pazienti avevavo lesioni ONJ ≤ a 2.5 cm e profondità ≤

0.5 e sono stati trattati con ozono medicale in sospensionegelificata direttamente sulla lesione. I pazienti con lesioni ≥2.5cm o con localizzazioni plurifocali sono stati trattati coninsufflazione dinamiche di O3 gassoso tramite applicazione diidonea campana insufflativa individualizzata.

Tutti i pazienti hanno ricevuto le applicazioni ogni 3 giorni etutti erano stati trattati con azitromicina per os per 10 giorniprima delle applicazioni per ridurre le eventuali sovrainfezionibatteriche.

Nella presente analisi preliminare ci siamo focalizzati sui 10pazienti trattati con O3 in sospensione gelificata per i qualiabbiamo una mediana di follow-up di 8 mesi e 12 pazienti conozono medicale gassoso.

Il 73% dei pazienti trattati (16) ha avuto una rispostacompleta in termini di scomparsa radiologica delle lesioni ecompleta ricostruzione dei tessuti mucosi. Per 14 di essi si èregistrata l’espulsione spontanea dell’osso necrotico, in 2 casi èstata necessaria la rimozione chirurgica dell’area necroticamobilizzata per le dimensioni ed il coinvolgimento dei tessutimucosi.

Il 70% dei pazienti trattati con la sospensione gelificatahanno avuto una risposta completa dopo 4 applicazioni i restanticasi anche per insuflazione hanno registrato le risposte in unrange di applicazioni tra 4 e 16 (in funzione della severità dellelesioni) Nessun paziente ha presentato sintomi dolore durante edopo i trattamenti. Sei pazienti sono tutt’ora in trattamento.

CONCLUSIONIAnche se occorre un tempo di osservazione di follow-up

idoneo dopo il completamento del trattamento degli ultimi casi,in accordo con i dati presentati, possiamo sin d’ora affermareche non solo le lesioni ONJ sono una condizione patologicaprevedibile e contenibile, in forza della prevenzioneodontostomatognatica, ma anche un evento curabile con risultatisoddisfacenti.

UN CASO CLINICO DI SINDROME DI CHARLIN(NEVRALGIA NASO-CILIARE)ROSSI C.1, BINI P.21 Neurologia -Stroke Unit, e2 Servizio Oncologico, Ospedale di Città della Pieve, ASL 2Perugia

INTRODUZIONELa sindrome di Charlin (SC), o nevralgia naso-ciliare, è una

rara causa di dolore facciale trafittivo, che può durare da secondia ore, a esordio da un lato del naso e irradiazione verso la zonamediale della fronte, scatenato dal toccamento del bordo dellanarice omolaterale. La diagnosi differenziale principale è con lanevralgia del trigemino (NT), da cui si distingue in base a critericlinici e a test diagnostici: il dolore nella SC ècaratteristicamente abolito dal blocco del nervo naso-ciliare odall’applicazione di cocaina nella narice interessata (ICHD II).

CASO CLINICOUn uomo di 79 anni veniva a visita per un dolore facciale

insorto 5 anni prima, per il quale era già stato valutato altrove etrattato con scarso successo. Erano presenti episodi di doloretrafittivo, di forte intensità (VAS 8), della durata di alcuni secondi,localizzato nella par te esterna della narice sinistra conirradiazione all’occhio omolaterale e alla zona mediale dellafronte. Gli episodi erano scatenati dallo sfioramento della narice;nessun sintomo nel periodo intercritico.

L’EON era negativo. Toccando la narice sinistra si provocavala crisi dolorosa e la comparsa di modesta iperemiacongiuntivale con lacrimazione, che regredivano poco dopo. UnaRM encefalica non evidenziava alterazioni.

ABSTRACT


La sintomatologia era stata in precedenza interpretata comeNT e trattata con oxcarbazepina 600 mg bid; poi, per la scarsaefficacia, con pregabalin 150 mg bid associato a venlafaxina 75mg qd, senza beneficio.

La diagnosi di SC veniva posta in base alle caratteristiche deldolore, alla negatività dell’EON intercritico e degli esamistrumentali, e al risultato favorevole del test diagnostico,consistente nella applicazione di lidocaina topica sulla mucosadella narice interessata e nella infiltrazione di lidocaina nelsottocute della narice stessa, che determinavano,rispettivamente, la riduzione e la abolizione del dolore per alcuneore. È stata quindi intrapresa terapia con carbamazepina 200 mgbid, che ha portato alla scomparsa della sintomatologia dolorosanell’arco di alcuni giorni. Dopo 10 mesi di trattamento il pazienteè asintomatico; non è stato possibile portare la carbamazepinaa 200 mg die per la ricomparsa di crisi dolorose lievi (VAS 3) altentativo di riduzione.

CONCLUSIONILa descrizione di questo caso è utile a sottolineare alcuni

elementi interessanti:1. una accurata anamnesi e un meticoloso esame obiettivo,

associati ad un elevato indice di sospetto clinico, sono fattoriindispensabili per poter porre diagnosi di condizioni rare come laSC, spesso confuse con patologie più comuni come, in questocaso, la NT;

2. la carbamazepina, unico farmaco autorizzato per nevralgiecraniche, è efficace nel controllare gli episodi dolorosi associatialla SC, a condizione che esso venga utilizzato a dose piena econ costante monitoraggio dei potenziali effetti avversi;

3. farmaci più recenti, ma di non comprovata maggioreefficacia rispetto a quelli più tradizionali, dovrebbero essereutilizzati in seconda linea, in caso di fallimento terapeutico o ditossicità inaccettabile dei farmaci di prima istanza.

METHYLNALTREXONE FOR OPIOID-INDUCEDCONSTIPATION IN PATIENTS WITH ADVANCEDCANCER: RESULTS OF A RETROSPECTIVE STUDYRUSSO G.1, PICCIRILLO M.C.2, MORABITO A.3, COSTANZO R.3,DI MAIO M.2, FORTE C.A.1, ESPOSITO G.1, PERRONE F.2,CUOMO A.11 Pain Therapy Unit2 Clinical Trials Unit3 Thoraco-Pulmonary Medical Oncology UnitNational Cancer Institute of Naples

BACKGROUNDConstipation is among the most common side effects of

opioid treatment. Methylnaltrexone, a peripherally-active opioidantagonist, has been recently approved for the treatment ofopioid-induced constipation refractory to other laxatives. Weperformed a retrospective study to evaluate the activity ofmethylnaltrexone in patients with advanced cancer affected byrefractory, opioid-induced constipation.

METHODSBetween June 2009 and January 2010, methylnaltrexone

was available in a compassionate use setting at the Pain TherapyUnit of National Cancer Institute of Naples eligible. All thepatients who received methylnaltrexone in that period wereeligible for this analysis. Methylnaltrexone was administeredsubcutaneously at the dose of 8 mg for patients <61 kg or 12 mgfor those ≥ 61 kg. We evaluated laxation response, time to bowelmovement and laxation, treatment associated-symptoms andpatient satisfaction (measured by a 5-point scale), following asingle administration of the drug.

RESULTSTwenty patients with advanced cancer receiving daily opioid

therapy were evaluated. Median age was 58 (range, 33-82)years, median body weight was 72 (range, 50-88) kg, 65% weremales, 45% were affected by lung cancer and 85% were ECOGPS 4. Most patients (80%) were using two or more laxatives andmedian duration of constipation was 96 hours (range, 73-102).

The drug was administered at the dose of 8 / 12 mg in 6 (35%)and 14 (65%) patients, respectively. Eighty-five per cent ofpatients reported a laxation response. Median time to bowelmovement was 3.5 hours (range, 0.17-44.25), median time tolaxation was 4.25 hours (range, 0.17-46.5). Most of patient withlaxation response reported no or slight difficulty passing stool(70%), and no adverse events (76%). No evidence of opioidwithdrawal or pain changes was reported. Patient satisfactionwas high (70% satisfied or very satisfied).

CONCLUSIONSIn this retrospective evaluation of compassionate use

setting, subcutaneous methylnaltrexone rapidly relievedrefractory opioid-induced constipation, without relevant toxicityand without impairment of analgesia.

LA ROTAZIONE DEGLI OPPIACEI: UN CASE REPORTSAMOLSKY DEKEL B.G., GORI A., SORELLA C., VASARRI A.,TOMASI M., SPINELLI A., BARBERA N., DI NINO G.F.Dipartimento di Scienze Chirurgiche Specialistiche eAnestesiologiche, Università di Bologna; APS ed Ambulatorio diTerapia Antalgica Azienda Universitaria-Ospedaliera di BolognaS. Orsola-Malpighi

INTRODUZIONEIl concetto della “rotazione degli oppiacei” prevede la

sostituzione di un oppiaceo con un altro oppure il cambio dellaloro via di somministrazione allo scopo di migliorare l’analgesiae/o di ridurre gli effetti collaterali. 1 Il processo della rotazioneprevede un’attenta scelta del farmaco e la sua dose iniziale,monitoraggio dell’efficacia in termini di analgesia e degli effetticollaterale e graduale titolazione.2

CASE REPORTUn paziente di 65 anni affetto da linfoma Non Hodgkin a

cellule B a carattere aggressivo in progressione, diagnosticatonel 2003, pluri-trattato con radioterapia e cicli dipolichemioterapia. Giunge all’osservazione del Servizio diTerapia Antalgica Intra-Ospedaliero in seguito al ricovero nelrepar to di Medicina Interna dovuto ad un doloremoderato/severo (VASs=5 VASd=7) da compromissione abestrinseco della vena iliaca esterna da parte di un pacchettolinfonodale ed episodio di insufficienza renale acuta. Alla primavisita, seppure vigile e collaborante, il pz presenta un tonodell’umore fortemente depresso e dolore non ben controllatoall’inguine sn irradiato alla radice della coscia e alla facciainterna dell’arto inferiore. La terapia antalgica consiste, da alcunianni, in fentanile TDS 300 mcg/h ogni 2 gg e pregabalin450mg/die. Parallelamente alla terapia per le concomitantipatologie, si propone di effettuare una rotazione degli oppiacei edella loro via di somministrazione: si consiglia di sospendere laterapia transdermica e dopo 12 ore di iniziare la somministrarecontinua di morfina cloridrato alla dose di 2mg/ora; pregabalin450mg/die; paracetamolo 1500mg die; metoclopramide 30mgdie; mor fina solfato 30mg, dose rescue, fino a 4somministrazioni nelle 24 ore. Il paziente viene attentamenterassicurato ed istruito sia per il nuovo programma terapeuticoche per il corretto utilizzo della dose rescue.

Dopo le prime 24 ore il paziente riferisce miglioramento dellasintomatologia algica e di aver consumato due volte il farmacorescue; il regime infusionale si mantiene per altre 48 ore permonitorare le dosi rescue a cui il paziente farà ricorso. In 4ªgiornata il paziente risulta vigile collaborante e con un buoncontrollo del dolore avendo consumato una sola dose rescuenelle 24 ore. Si decide di sospendere l’infusione e.v. di morfinaed a fronte di un consumo di 70 mg di morfina e.v. nelle 24 ore,si prescrive ossicodone a lento rilascio per os (25 mg duevolte/die); si mantiene la dose rescue di morfina solfato 30mgfino a quattro volte die. Nei successivi 4 giorni il pazienteriferisce un buon controllo del dolore e viene dimesso con lastessa terapia.

DISCUSSIONELa rotazione degli oppiacei è uno strumento prezioso nel


44 Abstract Book

trattamento del dolore. A tutt’oggi non ci sono linee guidainequivocabili per questa procedura. 2 Molti protocolli invitano adeffettuare complessi calcoli tra la dose dell’oppiaceo dasostituire, quella di equianalgesia della morfina e quindi la dosedel ‘nuovo’ oppiaceo. Nel caso riportato, la rotazione è stataeffettuata in due fasi: la prima ha consentito di trovare la realedose di morfina richiesta dal paziente e la seconda la suatrasformazione in dosaggio adeguato di un oppiaceo per os.

Bibliografia1. Ripamonti C. La rotazione degli oppioidi in presenza di

effetti collaterali. In: Valutazione, diagnosi e trattamento deldolore da cancro (Mercadante S, Ripamonti C, Eds). Masson2001 cap. 7 pag. 92-101.

2. Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et al. APS/AAPM clinicalguidelines for the use of chronic opioid therapy in chronicnoncancer pain. J Pain. 2009 (Feb); 10 (2): 113-130.

INDICE DI PROGETTUALITÀ TERAPEUTICA IPTSECONDO IL “SANTORO SCORE”SANTORO S.Chirurgo Oncologo Day Surgery Oncologico-Senologico Asl Na 1 (p.o. Loreto Crispi)Senologia, Oncologia S.M.P.O. Incurabili. ResponsabileSenologia Oncologia ASN Na 2 Nord

L’ammalato oncologico è spesso soggetto più che oggetto diun iter diagnostico- terapeutico invasivo e aggressivo che nonmigliora la prognosi quoad vitam anzi spesso peggiora la qualitàdella vita.

Nonostante spesso sia impossibile utilizzare percorsi menoinvasivi e meno aggressivi, è essenziale saper discernere lestrategie da attuare per ogni singolo paziente basandosi su dueparametri fondamentali:

• Utilità dell’iter diagnostico terapeutico in relazione allaprognosi del paziente

• Qualità della vita dell’ammalato oncologico.Un progetto terapeutico mirato abbatte inoltre i costi della

spesa sanitaria evitando di sottoporre l’ammalato a indaginistrumentali inutili invasive e costose.

Alla luce delle evidenze cliniche maturate in oltre vent’anni diattività dedicati all’ammalato oncologico, si conclude che alcentro dell’iter diagnostico terapeutico dell’ammalato oncologicodeve essere messa la Qualità della Vita.

Essa consiste da un lato nell’attuazione di strategie volte alcontrollo della malattia, dall’altro nell’attuazione di strategievolte al controllo del dolore e infine da un progetto terapeuticodefinito che sia utile all’ammalato.

Tali considerazioni comportano la realizzazione di un Indice diProgettualità Terapeutica (I.P.T.)

secondo un punteggio definito Santoro Score (dal nomedell’ideatore).

Lo Score viene calcolato attraverso una relazionematematica che tiene conto dei seguenti fattori ed attribuendoun punteggio ad ogni parametro considerato:

Stadio della malattia da 1 a 31. - limitata ad un organo- punteggio 12. Invasiva o localmente avanzata

ossia extra organo- punteggio 23. Diffusa – metastatica punteggio 3

Età del paziente1. minore di 502. tra 50 e 703. maggiore di 70Status performanceKarnofsky da 100 a 70 punteggio 1Da 70 a 40 punteggio 2Inferiore di 40 punteggio 3

Precedenti trattamentiMai trattata punteggio 1Un solo trattamento punteggio 2Politrattata punteggio3

Lettura dello score da 4 a 12

Da 4 a 6Indicazione cer ta a stabilire un progetto terapeutico

utilizzando indagini cliniche e strumentali e terapie.La strategiadiagnostico terapeutica è sicuramente utile a migliorare laprognosi del paziente quoad vitam.

Corrisponde al colore verde dell’IPT e alla lettera A: vialibera all’iter diagnostico e terapeutico

Da 6 a 9Probabile indicazione al progetto terapeutico attraverso

indagini e terapie mirate. La strategia diagnostico terapeutica èprobabilmente utile a migliorare la prognosi quoad vitam delpaziente.

Corrisponde al colore giallo dell’IPT e alla lettera B:attenzione a non utilizzare indagini inutili e invasive che sianofonte di stress per il paziente (e quindi peggiorano la qualitàdella vita) e si esorbitante spesa sanitaria(scarso rapportocosto- beneficio)

Da 9 a 12 Scarsa o nulla indicazione ad un progetto di tipo terapeutico

La strategia diagnostico terapeutica è inutile ai fini prognostici edannosa ai fini della qualità della vita.

Indagini limitate e non invasive: terapie algologiche e epalliative

Corrisponde al colore rosso dell’IPT e alla lettera C: unostop a iter diagnostico terapeutici che non sono correlati amiglioramento della qualità della vita e a una migliore prognosi.

N. B. Un semplice regolo che da un lato calcola lo Score edall’altro corrisponda ai tre colori e alle tre lettere dell’IPT potràguidare al sanitario orientandolo alla migliore scelta perl’ammalato oncologico.

(Si ringrazia la Dott.ssa I. Parascandolo per la collaborazione)

DICLOFENAC POTASSICO NEL TRATTAMENTO DELDOLORE EPISODICO INTENSO IN PAZIENTIONCOLOGICISPINOGLIO A., CANNATA F., LUZI M., PIETROPAOLI C., DI MARCO P.A., REALE C. Dipartimento di Scienze Anestesiologiche, Medicina Critica eTerapia del Dolore, Università degli studi di Roma “LaSapienza”, Azienda Policlinico Umberto I, Roma

INTRODUZIONEIl dolore episodico intenso (DEI o breakthrough pain, BTP) è

una transitoria esacerbazione del dolore di base che, adifferenza del dolore cronico, viene difficilmente controllatodall’analgesia dispensata a dosi fisse e ad orari predeterminatie necessita di una terapia antalgica specifica. Il Diclofenacpotassico è un farmaco appartenente alla categoria dei farmaciantinfiammatori non steroidei, indicato nel trattamento del doloreacuto. L’obbiettivo del presente studio è quello di valutarel’efficacia analgesica nel trattamento del DEI di una soluzioneorale di Diclofenac potassico somministrato in associazione conFentanil Citrato transmucosale (OFTC) in pazienti oncologici.

MATERIALI E METODILo studio è stato condotto in modo controllato e

randomizzato. Tra Novembre e Dicembre 2009 sono statiarruolati 40 pazienti, maggiorenni, con almeno 4 episodi di DEIal giorno, in terapia con farmaci analgesici oppioidi. Questi sonostati assegnati ai gruppi seguenti:

Gruppo A (n=20): ricevente OFTC (200mcg) e Diclofenacpotassico (50mg) per os

Gruppo B (n=20): ricevente OFTC (200mcg +200mcg) per os.I pazienti sono stati invitati a registrare su di un apposito

diario l’intensità del dolore (ID), percepita al momento dellasomministrazione del farmaco (tempo 0) e a distanza di 5, 10,15, 20, 30 e 60 minuti dalla stessa. L’intensità del dolore èstata valutata mediante una scala numerica (NRS) a 11 punti.

ABSTRACT


Inoltre, è stata calcolata la differenza tra i valori di NRS (DID)riportati a 0 e a 10 minuti (DID10= DI0-DI10) e a 0 e 20 minuti(DID20=DI0-DI20). Sono stati inoltre riportati eventuali effettiindesiderati riscontrati dai pazienti durante la terapia.

Il livello di soddisfazione del paziente in merito al livello dianalgesia raggiunto è stato valutato tramite una scalaverbale(VRS) a 5punti.

I risultati ottenuti sono stati analizzati con il test “t diStudent”, considerato significativo per un valore di p<0,05.

RIASSUNTO DEI RISULTATIIl controllo del dolore è stato soddisfacente nella maggior

parte dei pazienti del gruppo A, osservando un costantedecremento dell’ID in tutti i timepoints considerati. Diversamentenel gruppo B è stata riscontrata una riacutizzazione del dolore a20 minuti dalla somministrazione di OFTC, che ha indotto ipazienti a richiedere un’ulteriore dose di farmaco (200mcg) (Fig.1).Difatti il decremento di NRS valutato a 10 minuti dallasomministrazione (DID10) rispetto al tempo 0 è statosovrapponibile nei due gruppi, con valori medi di 2,15±0,67 nelgruppo A e di 1,75±1,02 nel gruppo B (p>0,05). Al contrario a 20minuti dalla somministrazione è stato osservata una sensibileriduzione dei valori di NRS nel gruppo A,rispetto al gruppo B, convalori medi di decremento (DID20) di 4,55±1 versus 2,85±0,67(p<0,05). Nessuno dei pazienti ha segnalato la comparsa direazioni avverse ascrivibili ai medicamenti impiegati.

Figura 1

Nel gruppo A è stato espresso un giudizio significativamente piùfavorevole rispetto al gruppo B riguardo al livello di analgesiaraggiunto, con valori medi di VRS rispettivamente di 1,9±1,16versus 3±0,72 (p<0,05).

CONCLUSIONIDai risultati del presente studio possiamo evincere che il

diclofenac potassico associato al Fentanil Citrato transmucosaleconsente di ottenere una remissione efficace del DEI, riducendoil consumo di oppioidi.

EPERISONE CLORIDRATO VERSUS CELECOXIB NELLASINTOMATOLOGIA DOLOROSA LOMBOSACRALE (LOWBACK PAIN, LBP)SPINOGLIO A., LUZI M., CANNATA F., PIETROPAOLI C., CANNETI A., DI MARCO P.A., REALE C.Dipartimento di Scienze Anestesiologiche, Medicina Critica e Te-rapia del DoloreUniversità degli Studi “Sapienza” Roma

INTRODUZIONELa lombalgia acuta è un dolore o una sensazione di fastidio

caratterizzata da contrattura dei muscoli paravertebrali che puòcronicizzare. L’obiettivo del trattamento antalgico è ridurre il do-lore, non solo mediante la remissione dell’infiammazione, maanche attraverso una riduzione della tensione muscolare. L’epe-risone cloridrato è un farmaco miorilassante, che, a differenzadei COX-2 inibitori come il celecoxib, risulta dotato anche di uneffetto analgesico centrale. In questo studio si è voluta confron-

tare l’efficacia analgesica di celecoxib versus l’eperisone clori-drato.

MATERIALI E METODIIn questo studio randomizzato controllato sono stati recluta-

ti e divisi in due gruppi 80 pazienti con dolore lombare acuto, vi-sitati presso il nostro centro algologico tra aprile e dicembre2009:

Gruppo A (n=40): ricevente eperisone 100 mg ogni 8 ore;Gruppo B (n=40): ricevente celecoxib in monosomministra-

zione giornaliera di 200 mg.La terapia è stata somministrata per 8 settimane, durante

le quali i pazienti sono stati invitati ad annotare su di un’apposi-ta scheda l’intensità del dolore, mediante una scala numericaverbale (NRS), percepita al momento della somministrazione delfarmaco (tempo 0) e dopo 2, 4,6 e 8 settimane di terapia, se-gnalando eventuali effetti avversi, verosimilmente attribuibili aimedicamenti somministrati o l’eventuale mancata assunzionedella terapia.

L’analisi statistica dei risultati, espressi in percentuale o co-me valore medio ± la deviazione standard, è stata eseguita conil test “t di Student”, significativo per una valore di p<0,05.

RISULTATII due farmaci hanno avuto effetti comparabili nel lungo pe-

riodo, ovvero dopo 8 settimane di trattamento è stato possibileriscontrare un valore di NRS pari a 2±1,1 nel gruppo A e di2,2±0,73 nel gruppo B (p=0,23). Tuttavia, nel gruppo A è statoosservata una riduzione effettiva del dolore già dopo quattro set-timane di terapia, con un valore di NRS pari a 3,45±0,5; mentrenel gruppo B un risultato di pari efficacia è stato raggiunto sola-mente dopo 6 settimane di assunzione costante del farmaco,con un valore di NRS pari a 3,25±0,7 (figura 1).

Figura 1

Inoltre, nel gruppo ricevente celecoxib il 13% dei pazienti halamentato episodi di epigastralgia mentre nel gruppo riceventeeperisone non sono stati segnalati possibili effetti collaterali do-vuti alla terapia. È oppor tuno fare presente che 6 pazienti delgruppo A hanno dimenticato di assumere uno dei dosaggi gior-nalieri indicati nella prescrizione, per almeno una settimana a te-sta.

CONCLUSIONIIn base ai risultati osservati possiamo concludere che l’epe-

risone è caratterizzato da un onset-time più rapido rispetto al ce-lecoxib, verosimilmente attribuibile al suo effetto analgesico cen-trale, nonché da un migliore profilo di tollerabilità, dimostratodalla mancata segnalazione di effetti avversi nel gruppo A. Rite-niamo, pertanto, che tale caratteristica lo renda particolarmenteidoneo alla somministrazione in pazienti gastropatici. Tuttavia, lamancata assunzione del farmaco riscontrata in 6 pazienti delgruppo A (assunzione ogni 8 h) evidenzia che la monosommini-strazione (gruppo B) rende il trattamento più maneggevole e mi-gliora la compliance del paziente.


46 Abstract Book

Bibliografia1. Sartini S, Guerra L. Open experience with a new

myorelaxant agent for low back pain. 2. Adv Ther. 2008; 25 (10): 1010-8.

TACHICAF® VERSUS PARACETAMOLO NEL TRATTAMEN-TO DELLA CEFALEA MUSCOLO TENSIVA SPINOGLIO A., CANNATA F., LUZI M., PIETROPAOLI C., CANNETIA., DI MARCO P.A., REALE C.Dipartimento di Scienze Anestesiologiche, Medicina Critica e Te-rapia del DoloreUniversità degli Studi “Sapienza” Roma

INTRODUZIONE

La cefalea muscolotensiva è un fenomeno neurobiologicocomplesso, le cui basi neurofisiologiche sono ancora poco cono-sciute. Caratterizzata da attacchi di cervicalgia che possono pro-trarsi anche per giorni, tali manifestazioni di dolore acuto vengo-no spesso alleviate dall’assunzione di farmaci come il paraceta-molo.

Gli obbiettivi del presente studio sono quelli di confrontarenel trattamento della cefalea muscolo tensiva l’efficacia analge-sica e la tollerabilità di una associazione di paracetamolo e caf-feina, Tachicaf®, con il solo paracetamolo.

MATERIALI E METODIIn questo studio randomizzato controllato sono stati recluta-

ti 64 pazienti con cefalea muscolo-tensiva afferenti al nostro am-bulatorio antalgico nel periodo compreso tra marzo ed ottobre2009. Esclusi 4 pazienti che hanno segnalato episodi di intolle-ranza alla caffeina e al paracetamolo, i restanti sono stati divisiin due gruppi:

A (n=30): ricevente TACHICAF®(paracetamolo 1.000 mg +caffeina 130 mg)

B (n=30): ricevente PARACETAMOLO (1.000 mg)Tutti i pazienti potevano assumere al massimo tre caffè al

giorno. I par tecipanti allo studio sono stati invitati a registraresu di un apposito diario l’intensità del dolore percepita, valutatacon una scala numerica a 11 punti (NRS) dopo 2,4,6,8, 24 e72ore dall’assunzione del farmaco e a registrare eventuali effettiavversi verosimilmente attribuibili ai farmaci somministrati.

Il test per ranghi con segno di Wilcoxon, giudicato significati-vo per p<0,05, è stato impiegato per analizzare i dati inerentil’efficacia analgesica e la tollerabilità dei due farmaci.

RIASSUNTO DEI RISULTATIIn entrambi i gruppi è stato possibile osservare un significa-

tivo miglioramento dei sintomi già a 4 ore dalla somministrazio-ne, con un NRS mediano di 6 nel gruppo ricevente Tachicaf® edi 6,05 nel gruppo ricevente paracetamolo, (p<0,05).Inoltre, nelgruppo ricevente Tachicaf® rispetto al gruppo ricevente parace-tamolo è stata riscontrata, soprattutto nei timepoints successi-vi, una maggiore riduzione del dolore (Figura 1).

Figura 1

Soltanto nel gruppo ricevente Tachicaf® è stato segnalatoun caso di insonnia, probabilmente correlato al medicamento

somministrato ed al fatto che il paziente ha ammesso di aver as-sunto più di tre caffè al giorno.

CONCLUSIONIA seguito dei risultati precedentemente riportati, appare pro-

babile che l’associazione di paracetamolo e caffeina sia più effi-cace del solo paracetamolo nel garantire una costante e progres-siva riduzione del dolore. Allo stesso tempo sembra che il Tachi-caf® sia relativamente ben tollerato, purché i pazienti si atten-gano alla prescrizione di assumere al massimo tre caffè al gior-no.

Bibliografia1. L. A. Pini, E. Del Bene e coll. Tolerability and efficacy of a

combination of paracetamol and caffeine in the treatment oftension-type headache: a randomised, double-blind, double-dummy, cross-over study versus placebo and naproxen sodium. JHeadache Pain, 2008: 9:367–373

2. HC Diener, V Pfaffenrath e coll. The fixed combination ofacetylsalicylic acid, paracetamol and caffeine is more effectivethan single substances and dual combination for the treatmentof headache: a multicentre, randomized, double-blind, single-dose, placebo-controlled parallel group study. BlackwellPublishing Ltd Cephalalgia, 2005, 25: 776–787

PERCUTANEOUS STIMULATION AND HYPNOSIS IN THETREATMENT OF THE FIBROMYALGIASPONZILLI O., BRENNER T.Department of Acupuncture and HomeopathySan Pietro Fatebenefratelli Hospital, Rome

In our experimentation, we took into consideration 48 femalesubjects between the ages of 35 and 54 affected byfibromyalgia. All of them had traditional symptoms: asthenia andchronic tiredness, sleep and cognitive sphere disturbances andtraveling pain throughout the body, without alteration in the levelsof inflammation.

We subjected the group in question to two combined therapies(12 sessions): Ericksonian hypnosis and acupuncture (with goldneedles) in order to simultaneously affect the altered levels ofserotonin, noradrenalin, somatotropin hormones and the auto-intoxication often present which produces intracellular accumulationof phosphate and calcium with ATP process dysfunction.

From the fifth session, 66.6% (32 subjects) demonstrated anexcellent result with the regularization of all parametersexamined with a duration of effect from 6-8 months.

Nine subjects (18.75%) experienced mediocre results withonly partial regularization of symptomatology. Lastly, 14.58%(7subjects) experienced insignificant variations.

EFFICACIA E SICUREZZA DI OSSICODONE CR IN FASEPOST OPERATORIA IN PAZIENTI SOTTOPOSTI ADINTERVENTO DI COLECISTECTOMIA E DITIROIDECTOMIASTUMBO R., SANSONE P., DI GENNARO T.L., D’ARIENZO S., DI CAPRIO P., ORABONA C., NASTA G., SCALA G., BOVA M.,PACE M.C.Dipartimento di Scienze Anestesiologiche, Chirurgiche edell’Emergenza, Seconda Università degli Studi di Napoli

INTRODUZIONE Un adeguato controllo del dolore post operatorio favorisce la

mobilizzazione precoce del paziente e riduce i tempi di degenzaospedaliera. Il dolore ha molteplici effetti negativi ed una buonaanalgesia (soppressione del dolore) può contribuire a ridurre lecomplicanze post operatorie. Obiettivo del nostro lavoro è statoquello di verificare l’efficacia e la tollerabilità di ossicodone CRnel trattamento del dolore post operatorio in pazienti sottopostiad intervento di colecistectomia per via laparoscopica etiroidectomia.

MATERIALI E METODI Dopo approvazione del Comitato Etico e dopo aver ottenuto

ABSTRACT


il consenso informato scritto sono stati reclutati 40 pazienti, dicui 15 sottoposti ad intervento di colecistectomia per vialaparoscopica e 25 ad intervento di tiroidectomia. Il primogruppo era composto da 9 maschi e 6 femmine, età compresatra 18 e 55 anni: 9 pazienti con valore ASA I, 4 pazienti ASA II e2 pazienti ASA III. Il gruppo sottoposto ad intervento ditiroidectomia era rappresentato da 18 donne e 7 uomini, con etàcompresa tra 18 e 60 anni: 19 pazienti avevano un valore ASA I,5 ASA II ed 1 ASA III. A tutti i pazienti di entrambi i gruppi è statosomministrato ossicodone CR in fase post operatoria 30 minutidopo la fine dell’anestesia ad un dosaggio di 10 mg.

RISULTATI Il trattamento si è protratto per 24 ore in 16 pazienti; per 36

ore in 10 pazienti e per 48 ore in 14 pazienti. Complessivamentesolo 2 pazienti hanno avuto necessità di incrementare ildosaggio a 20 mg (un paziente per gruppo). Gli effetti collateraliregistrati sono stati: nausea-vomito(n=5), sonnolenza(n=8),nessun caso di depressione respiratoria.

CONCLUSIONI L’utilizzo di ossicodone CR si è rivelato utile nella gestione

del dolore post operatorio in queste tipologie di pazienti,garantendo una buona maneggevolezza ed un’ottima complianceper il paziente. Nessuno dei pazienti ha presentato effetticollaterali gravi tali da dover interrompere lo studio. Gli effetticollaterali lievi invece,si sono registrati in entrambi i gruppi inesame,ma con rapida risoluzione, senza necessità ditrattamento medico o ricovero.

TRATTAMENTO SUB-ARACNOIDEO DEL DOLORE MISTO:MORFINA VS ZICONOTIDETOLLAPI L., CIARAMELLA A., PAROLI M., POLI P.Unità Operativa di Terapia Antalgica, Dipartimento di Oncologia,Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana

INTRODUZIONEIl dolore misto è il dolore cronico in cui coesistono le due

componenti: nocicettiva e neuropatica (Loeser, 2001). Si puòprospettare un 4° livello nella scala OMS secondo le indicazioniSIIARTI, quando il dolore nocicettivo, trattato con oppioidi fortiper os o per via trans dermica, è persistente e di intensitàmaggiore di 7 (Numerical Rating Scale o NRS). In questo caso èpossibile iniziare terapia sub-aracnoide con morfina (PatientControlled Analgesia o PCA). La recente letteratura inoltreevidenzia una indicazione degli oppioidi anche nella terapia deldolore neuropatico (Finnerup e coll., 2005; Attal e coll., 2009).

Lo ziconotide è un bloccante reversibile del recettorevoltaggio dipendente di tipo N del calcio (Wang e Bowerson,2000). Nel 2007 è stata approvata dalla FDA lasomministrazione dello ziconotide solo nelle condizioni in cui ènecessario un trattamento sub aracnoideo per il controllo deldolore cronico severo.

METODI Studio retrospettivo di 1 anno. Pazienti con dolore cronico

con componenti miste, afferiti presso l’UO di Terapia AntalgicaAzienda Ospedaliero Universitaria dal 2008 al 2009, il cui dolorepersisteva ad intensità alta nonostante l’assunzione di oppioidiforti per os o per via trans dermica, sono stati trattati conmorfina o con ziconotide per via intratecale.

RISULTATI Undici soggetti affetti da dolore cronico misto di intensità

severa sono stati trattati con morfina per via intratecale e 12 conziconotide. Tra i soggetti reclutati quelli trattati con morfinapresentavano un punteggio VAS (Visual Anologue Scale) al baseline(T0) di 8,5 (sd: 1,06), quelli con ziconotide 8,9 (sd: 0,53). La dosemedia di morfina a T0 è stata di 0,70 mg/die (sd: 0,58), quella diziconotide di 1,37 mcg/die (sd: 0,42). Dopo 6 mesi di trattamento(T1) i pazienti trattati con morfina erano 11 mentre quelli trattati conziconotide 10. Il dosaggio medio a T1 era di 2,61 mg/die (sd: 2,54)per la morfina e di 4,01 mcg/die (sd: 2,37) per ziconotide. Ad unanno (T2) 8 soggetti mantenevano il trattamento subaracnoideo con

morfina e 5 con ziconotide. Il dosaggio medio a T2 erarispettivamente di 3,83 mg/die di morfina e di 5,28 mcg/die perziconotide. Per eventi avversi, 4 soggetti hanno interrotto iltrattamento con ziconotide (disestesie, bruciori al cavo orale, pirosi,allucinazioni uditive), (3 deceduti per la propria malattia) e 3 conmorfina (instabilità alla deambulazione, allucinazioni, vomito). Nonsi sono evidenziate differenze nell’analgesia fra i due farmaci a T1.Mentre a T2 lo ziconotide si è rivelato con maggiori proprietàanalgesiche (∆VAS) rispetto alla morfina somministrata per viaintratecale: (t-value: 5,17; p= 0.0003).

CONCLUSIONILa gestione degli eventi avversi da ziconotide rendono poco

maneggevole l’utilizzo di tale farmaco, tuttavia dopo un anno ditrattamento lo ziconotide si è rivelato con maggiori proprietàanalgesiche rispetto alla morfina nel controllo del dolore misto.

FENTANYL BUCCAL TABLET VS OXYCODONEIMMEDIATE-RELEASE FOR THE MANAGEMENT OFBREAKTHROUGH PAIN IN OPIOID-TOLERANT PATIENTSWITH CHRONIC PAIN

VARRASSI G.Department of Anesthesiology & Pain Medicine, University ofL’Aquila, Italy

Several data show the effective dose of a rapid-onset, trans-mucosal opioid for breakthrough pain (BTP) is not related to thearound-the-clock dose (ATC) of the drug (ref). No data exist, how-ever, comparing with more traditional treatment, short-acting oralopioids. This is the first head-to-head study, conducted in 46 UScenters comparing fentanyl buccal tablet (FBT) with oxycodoneimmediate-release (OxyIR) for BTP treatment. It included 2 ran-domized, open-label titration periods and 2 randomized, double-blind, double-dummy treatment periods.

Opioid-tolerant adults with 1-4 breakthrough pain (BTP)episodes/day were titrated with FBT and OxyIR to a successfuldose that provided adequate analgesia without unacceptable ad-verse events (AEs). The doses of FBT were 200, 400, 600, 800mcg and OxyIR: 15, 30, 45, 60 mg. Efficacy was evaluated bytreating 10 BTP episodes with the successful dose for each drug.Patients rated BTP (pain intensity [PI], 0-10 scale) pre dose and5-60 minutes post dose. The primary outcome was mean PI dif-ference (PID15) 15 minutes post dose. Secondary measures in-cluded PID 5-60 minutes, pain relief (PR; 0-4 scale, 5-60 min-utes), and medication per formance assessment (MPA; 5-levelcategorical scale) at 30 and 60 minutes.

320 patients received treatment; 203 found a successfuldose of both drugs and 183 were evaluable for efficacy. Duringthe titration periods, 60 patients discontinued while receivingFBT and 69 while receiving OxyIR with similar reasons for discon-tinuation between treatments. There was no linear relationshipbetween the successful dose of FBT or OxyIR and the ATC opioiddose.

FBT was shown to be superior to OxyIR in the managementof BTP episodes in opioid-tolerant patients with chronic non can-cer pain, as evidenced by the primary efficacy criteria mean PID15statistically significant (0.82 vs 0.59; p<0.0001) and most sec-ondary criteria (PID 5-60 minutes (P<0.01), PR10-60 minutes(P<0.05), MPA (P<0.0001).

FBT (200 to 800 mcg) was well tolerated and was shown tohave a similar safety profile and tolerability as immediate-releaseoxycodone (15 to 60 mg). 162/320 (51%) patients reported AEs,which were similar between treatments.

In conclusion, for BTP treatment, onset of efficacy was fasterfollowing FBT vs OxyIR; with an analgesic effect of FBT observedas early as 5 minutes and similar tolerability profiles.


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PROPOFOL VS. MIDAZOLAM/KETAMINE FOR SHORTPAINFUL ORTHOPEDIC MANIPULATIONS IN THE ADULTEMERGENCY DEPARTMENTWEINBROUM A.A.1, URI O.2, BEHRBALK E.2, HAIM A.2,KAUFMAN E.2, HALPERN P.31 Post-Anesthesia Care Unit and 2 Departments of Orthopedics A and 3 Emergency Medicine, Tel Aviv Sourasky Medical Center andthe Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel

BACKGROUND AND AIMS The use of procedural sedation and analgesia (PSA) to

enable painful or thopedic procedures in the emergencydepartment (ED) is currently standard of care. This is justified byconvenience, accessibility and cost effectiveness; manyanesthetics and sedatives are in use. The combination ofmidazolam and ketamine (M/K) is as attractive tool as ispropofol. Nevertheless, few studies investigated their safety inthe hands of non-anesthesiologists, especially in patients >65years. Finally, amnesia is a desirable factor that has not beenreported in these circumstances.

We compared effectiveness, safety profile and amnesicproperties of propofol vs. M/K administered intravenous (IV) toadults undergoing painful short orthopedic manipulations byorthopedic residents, in a tertiary, university-affiliated ED.

METHODSIncremental doses of propofol or M/K (n=30/group) were

given in a prospective, randomized, single-blinded mode toachieve and/or maintain adequate sedation. Effectiveness wasmeasured by sedation induction and recovery times, proceduralsuccess rate, physician satisfaction score, and patient’sbehavioral distress score, sensing pain and expressingsatisfaction. Safety profile resulted from vital signs and adverseevents rates. Intra-procedural amnesia vs. recall resulted frompatients remembering events and pictures shown to them, whenreturning to baseline cognition after the procedure.

RESULTSOf the 60 patients, aged 45±17 (SD), 58% were males;

reduction of shoulder dislocation was the commonestmanipulation (60% among the M/Ks, 50% in the propofol group,P>0.05). Adequate induction was achieved sooner after propofolthan M/K (3.2±1.4 vs. 4.7±1.8 min, respectively; P<0.01), aswas time to recovery (7.8±3.7 vs. 30.7±10.1 min; P<0.01). Themean induction dose of propofol was 1.5±0.4 mg/kg; those ofmidazolam and ketamine were 0.05±0.02 and 1.0±0.3 mg/kg,respectively. Ten propofol patients required one top-up dose(0.7±0.3 mg/kg) after 4.4±1.1 min from the time of induction. Allother effectiveness measures were similar; propofol sedation inprocedures lasting >5 min were scored unfavorably by thesurgeons than M/K. Mean patients’ recall rate after regainingconsciousness was similar for both groups; 4 M/K vs. threepropofol patients (P>0.05) recalled unclear intra-proceduralsounds, sensation of touch and pain.

Rates of cardiorespiratory adverse events amounted to 20%for propofol and 10% for M/K patients (P>0.05), mostly mild andshort lasting. Specifically, four propofol patients experiencedshort-term apnea that responded to airway repositioning, andtwo suffered from temporary hypotension immediately afterinduction, which resolved spontaneously. In the M/K group, twopatients experienced short lasting apnea that responded toairway repositioning; a third patient necessitated an oral airwayinsertion and short bag-valve-mask ventilation. No cases ofarterial oxygen desaturation or the need for endotrachealintubation were documented.

CONCLUSIONSPSA performed by orthopedic residents in an adult ED

setting is safe and effective for orthopedic manipulations, whenusing either IV M/K or propofol. The shorter induction andrecovery times, and the lack of significant adverse events, makepropofol a more attractive agent for such situations.Nevertheless, propofol is less favorable compared to M/K formanipulations lasting >5 min.

IN THE LIGHT OF THE COMPLEXITY THEORY -DEPRESSION AND CHRONIC PAIN WÖRZ R.Algologist, Neurologist, PsychiatristPain Center, Bad Schönborn, Germany

BACKGROUND In the European tradition, there is no unique and no simple

conception of pain. Even in the lingual roots, algology has to dowith a multifaceted group of phenomena: According to Procacciand Maresca (1), algo is related to cold pain: Greek algéo (=Isuffer for cold), Latin algor (=cold). Odyne with the Indo-Europeanroot ed, od (= to eat) means “gnawing pain”. The Greek wordpoiné, Latin poena, Italian pena, English pain, French peine ispunishment. The Latin word dolor (dolor, dolore, douleur) isrelated to doleo, which probably meant “I am beaten” (1).

Human pain has different functions. Traditionally, pain isregarded as a warning signal in biological life, mental maturation,and social development. Furthermore, acute, intermittent andespecially chronic pain states have their intrinsic significance dueto subjective suffering. In addition, pain exerts multiple impactson daily life, profession, and social interactions, associatedimpairments and handicaps.

RESULTSOnly in a certain portion of the cases, somatic lesions and

diseases are associated with pain experiences. According toextensive surveys of Bonica (2), the prevalence of pain among5410 cancer patients with various stages of the disease was51%, whereas among 9707 patients with an advancedmetastatic or terminal phase it was 74%. Various painsyndromes were associated with multiple sclerosis in 29 – 75%(3). The prevalence of pain in spinal cord injuries ranged from 45– 90% (3). Therefore, the indicators of nociception are unreliablefor the evaluation and treatment of pain patients. Consequently,the evaluation of pain must start from the consciousness andbehaviour of the afflicted.

Depressions and chronic pain experiences are the mostimportant groups of persistent human suffering. Among thesomatic and vegetative symptoms of depressive disorders, painranks second only to insomnia. Pain (headache, facial pain, neckand back pain, thoracic, abdominal, pelvic pain and extremitypain) occurs in about 65% of depressive disorders (4). In somepatients, pain experiences so dominate that the underlyingdepressive disease is not recognized for months or even years.

CAUSAL RELATIONS The relationship of depression and pain is a long-standing

controversy. Temporal order may provide information about theconnection of it. In certain patients, the signs and symptomsdevelop simultaneously. According to the antecedent hypothesis,depression precedes chronic pain. In a 10-year follow-up of metalworkers, Leino and Magni (5) found that depressive symptomspredicted future musculoskeletal disorders, but not vice versa.Over a 3-year period, von Korff and colleagues (6) observed thatdepressed patients developed severe headaches and chest painmore often than controls. On the other hand, in a review byFishbain (7), most studies failed to support this hypothesis.

The consequence hypothesis (depression follows pain) wassupported by many studies related to chronic pain and by someinvestigations of patients with intermittent pain. The discussionof whether pain precedes depression or depression leads to painreminds one of the enigma of which came first, the chicken or theegg. It cannot be solved by rigid linear deterministic thinking, butis not unsolvable. Constellations of depressive disorders andpain syndromes can be regarded as dynamic systems, withinwhich the elements interact bidirectionally in circular causality(8).

CONCLUSIONFor the management of patients with depression and chronic

pain, the complexity theory obviously is a more appropriateconceptual framework than conventional, sequential models.

ABSTRACT


References1. Procacci P, Maresca M. Historical development of the

concept of pain. The Pain Clinic 1998; 10 (4): 211-28. 2. Bonica JJ. Cancer pain. In: Bonica JJ, editor. The

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4. Bair MJ, Robinson RL, Katon W et al. Depression and paincomorbidity: a literature review. Arch Intern Med 2003; 163:2433-45.

5. Leino P, Magni G. Depressive and distress symptoms aspredictors of low back pain, neck-shoulder pain, and othermusculoskeletal morbidity: a 10-year follow up of metal industryemployees. Pain 1993; 53: 89-94.

6. Von Korff M, Le Resche L, Dworkin SF. First onset ofcommon pain syndromes: a prospective study of depression asa risk factor. Pain 1993; 55: 251-58.

7. Fishbain D, Cutler R, Rosomoff H L, Rosomoff R S.Chronic pain-associated depression: Antecedent or consequenceof chronic pain? A review. Clin J Pain 1997; 13 (2): 116-37.

8. Wörz R. Pain in depression – depression in pain. Pain ClinUp 2003; XI (5): 1-4.

VALUTAZIONE DELLA SENSIBILITÀ DOLORIFICADURANTE IL CICLO MESTRUALE CON ALGOMETROCOMPUTERIZZATOZAGARIA N., PASSAVANTI M.B., VIGGIANO A., ZAGARIA G.,SANSONE P., PACE M.C., DI GENNARO T.L., D’ARIENZO S.,AURILIO C.Dipartimento di Scienze Anestesiologiche Chirurgiche edell’Emergenza, Seconda Università di NapoliDipartimento Studi delle Istituzioni e dei Sistemi Territoriali,Università di Napoli “Parthenope”, Napoli

BACKGROUND ED OBIETTIVO DELLO STUDIOLe mestruazioni dolorose sono di frequente osservazione

clinica nelle donne occidentali. Il 40% delle donne sessualmenteattive ne risulta affetto. non sono ancora completamente note leimplicazioni fisiopatologiche che a tali sindromi dolorose siassociano.

Lo scopo del nostro studio è stato quello di valutare lasensibilità dolorifica di donne sane durante le fasi del ciclomestruale mediante un algometro computerizzato portatile.

MATERIALI E METODIÈ stata valutata la soglia del dolore mediante un algometro

comuterizzato in un gruppo di 20 donne sane, di età media 25±5anni (gruppo a) ed in un gruppo di 20 donne di età media 55±5anni (gruppo b) in menopausa. L’algometro a pressioneconsisteva in un sensore di forza il cui segnale viene amplificato,digitalizzato e acquisito mediante pc, in modo da valutare lasoglia dolorifica cutanea ad uno stimolo pressorio senzainfluenza alcuna da parte dell’esaminatore. Sulla punta smussadell’ago (0.8mm di diametro) connesso al sensore era chiesto dipremere polpastrelli e dorsi del secondo, terzo, quarto e quintodito della mano dominante fino alla minima sensazione di dolore(primo test) e, successivamente, fino al massimo doloretollerabile (secondo test). La valutazione algometrica è avvenutain ciascuna delle fasi del cclo mestruale (proliferativa, ovulatoriae secretiva). L’identificazione delle fasi del ciclo è stata fatta daipicchi ematici dell’estradiolo, progesterone, fsh ed lh. sono statianche valutati i valori di vas e di pressione arteriosa in entrambii test ed in tutte le fasi del ciclo mestruale.

RISULTATILa soglia dolorifica è risultata significativamente ridotta nel

gruppo a rispetto al gruppo b sia nel primo che nel secondo tested in tutte le fasi del ciclo mestruale considerate. non è risultataalcuna correlazione significativa tra i valori di soglia dolorificarilevati e quelli delle concentrazioni ormonali, dei valori di vas edi pressione arteriosa in entrambi i test ed in tutte le fasi delciclo mestrualeconsiderate.

CONCLUSIONILa nuova metodica algometrica si mostra rapida, sicura,

riproducibile, maneggevole ed evidenzia efficacementel’influenza delle variazioni ormonali sulla percezione dolorifica. sipropone quale metodica valida per lo screening della sogliadolorifica in condizioni patologiche.

Bibliografia1. Pace M.C., Viggiano A., Baccari M, Zagaria N., Aurilio C.,

Passavanti M.B., Chiefari M., De Luca - A pocket computerizedalgometer; 2005,11 World Congress of Pain.

2. Zagaria N., Passavanti M.B., Vicidomini C., Iannotti M.,Guarino F., Fontana A., Santoro A., Pota V., Aurilio C.- AISD 2007.

3. Viggiano A., Zagaria N.,Passavanti M.B., Aurilio C.,Tedesco M.A., Natale F., Calabrò R., Monda M., De Luca E.- Newand low cost auto algometry for sreening hyper tensionassociated hypolagesia -2009, Pain Practice.


50 Abstract Book

CONC

ORSO

GIO

VANI

La borse di studio assegnate sono state messe a disposizione

dalla Fondazione Paolo Procacci

riconoscere e curare il dolore


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DISPOSITIVI ANTALGICI E LORO COMPATIBILITÀ INCAMERA IPERBARICACELANI F., BARBERIO M., CIRILLO S.T., MARMO M.1, CARUSO R.1, DI IORIO C.1, CHIEFARI M.Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione,Seconda Università degli Studi di Napoli1 U.O.S.C. di Anestesia, Terapia Intensiva Post-Operatoria,Centro Grandi Ustionati ed Ossigenoterapia Iperbarica. A.O.R.N.“A. Cardarelli”, Napoli

INTRODUZIONESempre più spesso accade che pazienti provvisti di

dispositivi per la terapia del dolore abbiano, per le loro patologie,l’esigenza di essere sottoposti ad ossigenoterapia iperbarica insicurezza senza sospendere le loro terapie antalgiche (1). Per talimotivi è impor tante conoscere il comportamento ed ilfunzionamento di tali devices durante la compressione in cameraiperbarica.

MATERIALI E METODIConsiderando la mancanza di informazioni sulle schede

tecniche, abbiamo effettuato un’indagine di compatibilitàcontattando le principali aziende produttrici per ottenere maggioridati riguardanti quei devices per i quali non sussistono studi inletteratura. I dispositivi indagati sono stati: pompe elettriche,pompe elastomeriche, elettroneurostimolatori midollari e pompecollegate a cateteri intratecali.

RISULTATIDelle 30 pompe elettro-meccaniche indagate, 23 sono

risultate idonee. La maggior parte di esse presentava unincremento della velocità impostata di infusione entro il 10%.Solo due hanno presentato una variazione della velocitàmassima del 21% e del 17%. Nessuna di queste ha interrotto lapropria funzione.

Sette sono risultate non idonee in quanto hanno smesso difunzionare o non consentivano la gestione da par tedell’operatore (2).

Delle 8 pompe elastomeriche, 4 sono risultate idonee (1testata direttamente in camera iperbarica (2) e 3 certificatedall’azienda). Le altre 4 non idoneee (una sola è stata testata incamera iperbarica (2); per le altre 3 ne è stato sconsigliato l’usodall’azienda stessa).

Dei 3 elettroneurostimolatori midollari, solo uno è risultatoidoneo; per gli altri, non ci sono pervenute informazioni dalleaziende produttrici.

Delle 3 pompe collegate a cateteri intratecali 2 sono risultateidonee ed una non idonea.

CONCLUSIONIRisulta evidente da questa indagine, la carenza di

indicazioni, di necessarie raccomandazioni nonché di studi sullacompatibilità dei devices introdotti in camera iperbarica.

Pertanto, abbiamo proposto l’adozione di un simbolouniversale (3) che indichi la compatibilità dei dispositivi indagatial trattamento iperbarico e che le aziende dovrebbero adottare,definendone chiaramente il valore massimo di compressione acui possono essere sottoposti.

Bibliografia1. Marmo M.,Caruso R., Coppola L.et al. Sicurezza in terapia

iperbarica: nuove e vecchie insidie. XVI Convegno Sicurezza inAnestesia. Napoli 1-2 dicembre 2006. ATTI pag. 96.

2. Kot J. Medical equipment for multiplace hyperbaricchambers. Part III: infusion pumps and syringes. Europ JUnderwater Hyperbaric Medicine. 2006 June. 7(2): 29-31.

3. Di Iorio C., Marmo M. PM e/o ICD in Iperbarismo.Tratto da:Aritmie ed Anestesia di C. Di Iorio. Ed. Mediserve 2010. pagg.93-98.

IDROMORFONE NEL TRATTAMENTO DEL DOLOREASSOCIATO A MORBO DI PARKINSON: CASE REPORTDE SANTIS S., DI PARDO M., BONETTI C., ANGELETTI C.,PETRUCCI E., MARINANGELI F., PIROLI A., PALADINI A.,VARRASSI G. Dipartimento di Anestesia e Terapia del Dolore, Università diL’Aquila V.A.DO. – Volontariato per l’Assistenza Domiciliare, L’Aquila

ABSTRACTIntroduzione: Nei pazienti con Malattia di Parkinson (MP) il

dolore è frequentemente inabilitante e significativamente piùcomune rispetto alla popolazione generale. Dalla letteratura sievince che solo una minoranza dei pazienti con MP e dolorericeve un’adeguata terapia analgesica.

Case report: Descriviamo il caso di una paziente di 70 anni,affetta da Morbo di Parkinson e Sindrome ansioso-depressiva,che riferiva dolore cronico (VAS=9) localizzato in regione cervicalee lombare, irradiato agli arti inferiori ed associato a doloreall’avampiede destro, per il quale è stata impostata una terapiaanalgesica con idromorfone cloridrato.

Conclusioni: L’uso di idromor fone cloridrato, derivatosemisintetico della morfina, agonista dei recettori µ con deboleaffinità per i recettori k, si è dimostrato sicuro ed efficace per iltrattamento a lungo termine del dolore nel pazienteparkinsoniano.

INTRODUZIONENei pazienti con malattia di Parkinson (MP) il dolore è

frequentemente inabilitante e significativamente più comunerispetto alla popolazione generale1. Gli unici fattori predittivisignificativi sono il sesso femminile1 e la Sindrome depressiva2.La MP può causare dolore direttamente o, più frequentemente,indirettamente. In base al meccanismo fisiopatologico sidistingue il dolore muscolo-scheletrico (rigidità parkinsoniana,patologie reumatologiche e deformità scheletriche), distonico,neuropatico radicolare e neuropatico centrale. Un’appropriataterapia anti-parkinsoniana, riducendo i sintomi motori puòrisultare nel sollievo dal dolore per alcuni pazienti, ma non pertutti. Dalla letteratura si evince che solo una minoranza deipazienti con MP e dolore riceve un’adeguata terapia analgesica1.

CASE REPORTUna paziente di 70 anni, affetta dal 1995 da MP e sindrome

ansioso-depressiva, in poli-farmacoterapia, riferiva dolorecervicale e lombare, irradiato bilateralmente alla coscia e allagamba, associato a dolore all’avampiede destro. Il dolorepresentava caratteristiche di dolore “misto” ed intensità su scalaVAS=9 con numerosi attacchi di DEI (VAS=10). In anamnesirisultavano intervento di discectomia lombare, asportazioneneuroma di Morton 3° spazio intermetatarsale destro, correzionealluce valgo del piede destro ed emicolectomia sinistra perpatologia diverticolare. Gli esami strumentali documentavanoartrosi deformante del rachide in toto, artrosi del bacino egonartrosi bilaterale. Il dolore costringeva la paziente a letto(KPS iniziale=30). La scarsa efficacia della terapia in atto concodeina+paracetamolo bustine 4 volte al giorno, conduceva lapaziente ad un abuso quotidiano di ketoprofene intramuscolo. Lepregresse terapie analgesiche con tramadolo SR e fentaniltransdermico non avevano apportato soddisfacente beneficio. Èstata impostata una terapia con idromorfone cloridrato 8 mg lasera, lasciando l’associazione codeina+paracetamolo cometerapia al bisogno. Dopo 2 settimane la paziente ha riferitodolore VAS=5. Dopo 1 mese le condizioni generali sonosensibilmente migliorate, con ripresa della deambulazioneautonoma e delle attività quotidiane (VAS=4). Nel corso dei 18mesi di terapia con idromorfone è stata garantita un’adeguataanalgesia con valore medio VAS=3, con alcuni periodi diriacutizzazione del dolore in cui si è resa necessaria l’assunzionedi un antiinfiammatorio per via orale (ibuprofene 600 mg bustine)per qualche giorno. Ad eccezione della stipsi, non si sonoriscontrati effetti collaterali importanti nel corso del trattamento.Nel complesso si è avuta una soddisfacente riduzionedell’intensità del dolore su scala VAS associata ad unmiglioramento del tono dell’umore, della mobilità e della qualitàdi vita (KPS=50) senza l’abuso di farmaci anti-infiammatori.


CONCORSO “AISD PER I GIOVANI”

CONCLUSIONI L’uso di idromorfone cloridrato, derivato semisintetico della

morfina, agonista dei recettori µ con debole affinità per i recettorik, si è dimostrato sicuro ed efficace per il trattamento a lungotermine del dolore nel paziente parkinsoniano. La formulazioneorale a rilascio prolungato con concentrazioni plasmatiche che simantengono costanti nelle 24 ore successive allamonosomministrazione giornaliera ha consentito lasemplificazione della terapia poli-farmacologica garantendo unabuona compliance. L’idromorfone può quindi essere utile emaneggevole nel trattamento del dolore nei pazienti con MP neiquali il controllo della sintomatologia algica può risultare difficilea causa di una soglia al dolore più bassa e un’alterataprocessazione degli input nocicettivi in aree corticali specifiche3.

Bibliografia1. Beiske AG, Loge JH, Ronningen A, Svensson E. Pain in

Parkinson’s disease: Prevalence and characteristics. Pain 2009Jan; 141(1-2): 173-7.

2. Lee MA, Walker RW, Hildreth TJ, Prentice WM. A survey ofpain in idiopathic Parkinson’s disease. J Pain Symptom Manage2006 Nov; 32(5): 462-9.

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L’UTILIZZO DELL’ASSOCIAZIONE FARMACOLOGICA(OSSICODONE E PREGABALIN) NEL TRATTAMENTO ALUNGA DURATA DEL “PERSISTENT NON CANCERPAIN”: PRIMA ESPERIENZA EUROPEA.DATI PRELIMINARIDI PAOLO A.Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”Cattedra di Anestesia e Rianimazione

ABSTRACTIntroduzione: L’oggetto di questo studio è l’associazione di

due farmaci: il Pregabalin, antiepilettico di ultima generazione el’Ossicodone a rilascio controllato, oppioide for te; comepossibile nuova strategia terapeutica a lungo termine neltrattamento farmacologico del dolore neuropatico. Questo lavoronasce come follow-up a un anno dello studio “Controlled-ReleaseOxycodone and Pregabalin in the Treatment of Neuropathic Pain:Results of a Multicenter Italian Study” (follow-up a tre mesi),pubblicato sulla rivista scientifica European Neurology (2009-61:129-137).

Materiali e metodi: Presso l’UOSD Terapia Antalgica dellaFondazione PTV Policlinico “Tor Vergata”, tra Settembre 2006 eGiugno 2008, valutando criteri di inclusione ed esclusione, sonostati reclutati 1015 pazienti, di età compresa tra 21 e 84 anni(età media 45 anni), 361 uomini e 654 donne. Al momentodell’arruolamento i pazienti riportavano le diagnosi: Neuropatiadiabetica (11,2%); Neuropatia post-herpetica (16,1%); F.B.S.S.(17,5%); Radicolopatia da compressione inoperabile cervicale,dorsale e lombare nel 45,8%; Nevralgia trigeminale (2,9%);Lesione del plesso brachiale (1,2%); Altro (dolore neuropaticopost-attinico, post-infettivo, post-traumatico, fibromialgia,siringomielia, CPRS) (5,3%). I pazienti hanno sospeso la terapiaanalgesica in atto e sono stati trattati: dosaggio iniziale medio diOssicodone CR di 12,3 mg/die e di Pregabalin di 120,7 mg/die,sono stati titrati fino ad ottenere un efficace controllo del dolore,con un dosaggio massimo medio di Ossicodone pari a 31,9mg/die e di Pregabalin di 233,7 mg/die. Il protocollo prevedevaun periodo di trattamento di un anno, con visite di controllo adistanza di uno, due, quattro, sei, nove e dodici mesi. I pazientisono stati valutati tramite Visual Analogic Scale (VAS) ad ognicontrollo.

Risultati: Dei 1015 pazienti arruolati, 221 non terminano ilprotocollo dello studio (21,6% del totale): il 3,1% non torna alcontrollo; il 16,3% per effetti collaterali; l’2,2% per guarigione.

Al termine dello studio i risultati osservati sui 794 pazientirimanenti sono stati: riduzione del VAS da un valore medio di6,96 a 1,45; i pazienti hanno giudicato la terapia con OssicodoneCR e Pregabalin molto efficace nel 73,5%, efficace nel 23,6%,efficace ma poco tollerata nel 2,5%, poco efficace nel 0,4%, non

efficace nello 0%; il dosaggio medio di Ossicodone CR èdiminuito fino a 7,9 mg/die e quello di Pregabalin di 222,6mg/die.

Gli effetti collaterali più comunemente riscontrati sono stati:sonnolenza, vertigini, torpore, stipsi, nausea e vomito; si èosservato che sono andati progressivamente diminuendodurante il trattamento da un valore pari al 17,4% a un valore pariallo 0,4%.

Conclusioni: I risultati del nostro studio indicano chel’associazione di Pregabalin e Ossicodone CR ha presentato unimportante sinergismo, determinando una riduzione significativadell’intensità del dolore, della frequenza di crisi dolorose edell’assunzione di altri farmaci antidolorifici. Si è evidenziato cheoltre il 70% dei pazienti ha giudicato la terapia molto efficace. Èstato cruciale valutare che gli effetti avversi non hanno mostratoun’additività nella combinazione, infatti la maggior parte deglieffetti avversi è andata attenuandosi nel corso del trattamento.

INTRODUZIONEIn questo lavoro è stata data particolare attenzione a due

nuovi farmaci: il Pregabalin, antiepilettico di ultima generazione el’Ossicodone a rilascio controllato, oppioide forte. Oggetto dellostudio è l’associazione di questi due farmaci a lungo terminecome possibile nuova strategia terapeutica nel trattamentofarmacologico del dolore neuropatico. Questo lavoro nasce comediretta prosecuzione (follow-up a un anno) dello studio“Controlled-Release Oxycodone and Pregabalin in the Treatmentof Neuropathic Pain: Results of a Multicenter Italian Study”(follow-up a tre mesi), pubblicato sulla rivista scientificaEuropean Neurology (2009-61:129-137).

MATERIALI E METODIPresso l’UOSD Terapia Antalgica della Fondazione PTV

Policlinico “Tor Vergata”, nel periodo compreso tra Settembre2006 e Giugno 2008 sono stati reclutati 1015 pazienti, di etàcompresa tra 21 e 84 anni (età media 45 anni), 361 uomini e654 donne.• I criteri di inclusione sono stati: – Età maggiore di 18 anni;– Dolore neuropatico di intensità moderato-severa (VAS ≥ 4);– Pazienti non responder o parzialmente responder ad altreterapie farmacologiche;– Valori della funzionalità epatica e renale nella norma.

• I criteri di esclusione sono stati: – Ipersensibilità accertata ai farmaci oppioidi;– Storia di abuso di oppioidi e/o alcolici; – Patologie tumorali in atto; – Anamnesi positiva per patologie psichiatriche;– Insufficienza respiratoria; – Assunzione di inibitori delle monoaminossidasi (IMAO);– Pazienti in terapia contemporanea con altri farmaciantiepilettici;– Gravidanza e allattamento.Al momento dell’arruolamento i pazienti riportavano le

seguenti diagnosi: • Neuropatia diabetica nel 11,2%, pari a 114 pazienti;• Neuropatia post-herpetica nel 16,1% pari a 164 pazienti;• F.B.S.S. nel 17,5%, pari a 177 pazienti;• Radicolopatia da compressione non operabile cervicale,

dorsale e lombare nel 45,8%, pari a 465 pazienti;• Nevralgia trigeminale nel 2,9% pari a 29 pazienti;• Lesione del plesso brachiale nel 1,2% pari a 12 pazienti;• Altro (dolore neuropatico post-attinico, post-infettivo, post-traumatico, fibromialgia, siringomielia, CPRS) nel 5,3%, pari a54 pazienti.

Figura 1 – Diagnosi presenti nei pazienti all’arruolamento

Nei pazienti arruolati, le terapie analgesiche piùfrequentemente utilizzate risultavano le seguenti: • FANS in monoterapia nel 13%, pari a 134 pazienti;• Oppiodi deboli in monoterapia nel 2%, pari a 20 pazienti;• Oppiodi forti in monoterapia nel 1%, pari a 10 pazienti;• Antiepilettici in monoterapia nel 3%, pari a 30 pazienti;• Tecniche invasive nel 1%, pari a 10 pazienti;• Varie terapie farmacologiche in associazione nel 79%, pari a801 pazienti;

• Antidepressivi in monoterapia nello 0%, pari a 0 pazienti;• Nessuna terapia nel 1%, pari a 10 pazienti.

Figura 2 – Terapie analgesiche precedentemente utilizzate

I pazienti hanno sospeso la terapia analgesica in atto edhanno iniziato la terapia farmacologica con Ossicodone a rilasciocontrollato e Pregabalin.

I pazienti sono stati trattati con un dosaggio iniziale medio diOssicodone a rilascio controllato di 12,3 mg/die e di Pregabalindi 120,7 mg/die.

I dosaggi dell’Ossicodone a rilascio controllato e delPregabalin, in titrazione, sono stati progressivamenteincrementati per ottenere un efficace controllo dell’intensità deldolore, compatibilmente con la presenza di effetti collaterali. Allafine della nostra valutazione, è stato raggiunto un dosaggiomassimo medio di Ossicodone pari a 31,9 mg/die ed undosaggio massimo medio di Pregabalin di 233,7 mg/die.

Il protocollo prevedeva un periodo di trattamento di un anno,con visite di controllo a distanza di un mese, due mesi, quattromesi, sei mesi, nove mesi, dodici mesi.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a valutazionedell’intensità del dolore mediante Visual Analogic Scale (VAS).

La Visual Analogic Scale (VAS) consiste in unarappresentazione visiva, su scala lineare, dell’intensità deldolore percepito dal paziente e da lui espresso. Il dolore èrappresentato da una linea di 10 cm di lunghezza che non hasimboli di riferimento. Un’estremità indica assenza di dolore (VAS0) e l’estremità opposta indica il peggior dolore mai provato dalpaziente (VAS 10). Al paziente viene chiesto di tracciare sullalinea un segno che rappresenti il livello di dolore.

Figura 3 – Visual Analogic Scale

A ogni successivo follow-up il paziente è stato invitato adindicare sulla scala il livello di dolore provato. Questo tipo di test,oltre la semplicità, ha il vantaggio di essere indipendente dallinguaggio, di poter essere ripetuto nel tempo e di esserecompreso dalla maggior parte dei pazienti.

È stata inoltre valutata la presenza durante la giornata dicrisi dolorose, la cui intensità è stata misurata con scala VAS, inseguito alle quali i pazienti hanno avuto bisogno di assumereulteriori farmaci antidolorifici al bisogno (Paracetamolo 1000mgal bisogno).

La raccolta dei dati è avvenuta attraverso l’uso di una schedaappositamente elaborata per questo studio.

RISULTATIDei 1015 pazienti arruolati, 221 pazienti (21,6% del totale)

non terminano il protocollo dello studio: il 3,1% (pari a 32pazienti) non torna al controllo; il 16,3% (pari a 166 pazienti) pereffetti collaterali non tollerabili; l’2,2% (pari a 23 paziente) percompleta guarigione.

Al termine dello studio i risultati osservati sui 794 pazientirimanenti sono stati i seguenti:• Si è osservato un sensibile decremento del dolore con unariduzione del VAS da un valore medio di 6,96 a 1,45 (Fig. 4);

Figura 4 – Scala VAS

• I pazienti hanno giudicato la terapia con Ossicodone CR ePregabalin molto efficace nel 73,5%, efficace nel 23,6%,efficace ma poco tollerata nel 2,5%, poco efficace nel 0,4%,non efficace nello 0%.

Figura 5 – Efficacia della terapia

• Al termine dell’osservazione il dosaggio medio di Ossicodoneè diminuito fino a 7,9 mg/die e quello di Pregabalin di 222,6mg/die.

Figura 6 – Dosaggi medi utilizzati nello studio


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• Gli effetti collaterali più comunemente riscontrati sono stati:sonnolenza, vertigini, torpore, stipsi, nausea e vomito.

• Gli effetti collaterali meno comunemente riscontrati sono stati:distensione addominale, disturbi dell’attenzione, xerostomia,aumento di peso, prurito.

• Gli effetti collaterali raramente riscontrati sono stati: cefalea,disturbi della vista, disfunzione erettile, eruzioni cutanee,insonnia, alterazione dell’umore, dispnea, disturbi gastro-intestinali, astenia, alterazioni della libido.

L’andamento degli effetti collaterali è stato valutato neltempo e si è osservato che la maggior parte degli effetticollaterali sono andati progressivamente attenuandosi durante iltrattamento (sonnolenza, nausea, vertigini, torpore, xerostomia,i disturbi della vista, la cefalea), per alcuni effetti collateraliabbiamo osservato un lieve aumento durante il trattamento(stipsi, disfunzione erettile, disturbi dell’attenzione), altri ancorasono rimasti costanti durante il trattamento (distensioneaddominale, aumento di peso).

Inoltre si è osservato che la presenza di effetti collaterali, nelcorso dello studio, è andata progressivamente diminuendodurante il trattamento da un valore pari al 17,4% a un valore pariallo 0,4%.

Figura 7 – Effetti avversi

CONCLUSIONINella letteratura internazionale, studi precedenti

suggeriscono che la combinazione di un anticonvulsivante con unoppioide, nel trattamento del dolore neuropatico, ha un profiloterapeutico superiore rispetto a quello di uno o l’altro farmacoutilizzato come singolo agente.

Sulla base di questi studi abbiamo voluto fare ulterioriindagini nel trattamento del dolore neuropatico di intensitàsevera, scegliendo l’associazione di due nuovi farmaci: ilPregabalin, antiepilettico di ultima generazione e Ossicodone arilascio controllato, oppioide forte.

Nel nostro studio i pazienti arruolati avevanoprecedentemente fronteggiato la sintomatologia dolorosa conmonoterapie, quali: FANS, antiepilettici, oppioidi deboli, oppioidiforti, e politerapie, senza aver ottenuto un buon controllo suldolore.

In base all’esperienza, acquisita dal nostro ambulatorio diterapia del dolore, sull’utilizzo del Pregabalin e dell’Ossicodone arilascio controllato come singoli agenti, possiamo affermare chela combinazione dei due farmaci ha dimostrato un importantesinergismo. Infatti, i risultati del nostro studio indicano chel’associazione di Pregabalin e Ossicodone a rilascio controllatoha diminuito significativamente l’intensità del dolore, lafrequenza di crisi dolorose e l’assunzione di altri farmaciantidolorifici al bisogno. Inoltre si è constatato che le dosimassime tollerate del Pregabalin e dell’Ossicodone a rilasciocontrollato sono inferiori con la combinazione che neltrattamento con i singoli farmaci, ciò suggerisce ulteriormenteun’interazione sinergica.

Quindi, quest’associazione osservata dal nostro studio si èdimostrata clinicamente utile, infatti, oltre il 70% dei pazienti

arruolati ha giudicato la terapia molto efficace, ma a fronte diun’efficacia superiore è stato cruciale valutare che gli effettiavversi non mostrassero un’additività nella combinazione. Dairisultati ottenuti, possiamo dedurre che non si è avuto unpotenziamento degli effetti collaterali di entrambi i farmaci taleda poter rendere inattuabile questa associazione, anzi si èriscontrato che la maggior parte degli effetti avversi è andataattenuandosi nel corso del trattamento.

Non si sono osservati casi di abuso o di richiesta di oppiacei(Ossicodone) presso altri centri che potessero determinare unasituazione di “addiction”.

LA SCRAMBLER THERAPY COME MEZZODIAGNOSTICO DEL DOLORE NEUROPATICO: NOSTRAESPERIENZAFRASCA M.G.Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”

ABSTRACTIntroduzione: La Scrambler Therapy è un dispositivo

elettromedicale sviluppato per il controllo del dolore, che sfruttal’alto contenuto d’informazione veicolato dal sistema nervoso,annullando la percezione del dolore in tempo reale, non“bloccando” l’informazione algica, ma sostituendola con un’altracompatibile di non dolore. La ST usa le fibre nervose comemezzo passivo per inviare un messaggio di normalità al SNC,mascherando il segnale di dolore attraverso segnali elettriciappositamente progettati.. Gli obiettivi prefissati nella ricerca enello studio della ST sono stati i seguenti: a) annullare lapercezione del dolore in tempo reale, b) desensibilizzare lesinapsi verso lo stimolo algico cronico, c) intervenireefficacemente verso le forme di dolore non trattabili con morfinae derivati. Il 20 Febbraio 2009 la Food & Drug Administration(FDA) ha approvato la nuova macchina del dolore “ScramblerTherapy” permettendone la commercializzazione su vasta scala.

Materiali e metodi: Presso il Servizio di Fisiopatologia eTerapia del Dolore del Policlinico “Tor Vergata” di Roma, nelperiodo compreso tra di Gennaio 2005 e Giugno 2009, sonostati sottoposti a ST 3.502 pazienti di età compresa tra 20 e 94anni, di cui il 67% erano donne ed il 33% uomini. I pazientiesaminati erano affetti da dolore neuropatico cronico benigno omaligno. Sono stati esclusi soltanto i pazienti portatori di pace-maker. Il protocollo terapeutico prevedeva un ciclo di dieci seduteconsecutive con una settimana di interruzione dopo i primi 5giorni. L’intensità del dolore è stata valutata attraverso l’usodella Visual Analogic Scale (VAS).

Risultati: L’analisi dettagliata dei risultati ottenuti con laScrambler Therapy ha mostrato che complessivamente il 79,57%dei pazienti ha avuto una riduzione del VAS maggiore del 50%; il12,07% una riduzione compresa tra il 25% ed il 50%; l’8,36% unariduzione inferiore al 25%. È emerso, inoltre, come l’incidenzapercentuale dei pazienti non rispondenti alla terapia sia incostante decremento, passando da oltre l’11% del 2005 a circail 7% del 2009. Tali risultati sono da attribuire al costanteperfezionamento delle tecniche di cura ed alla continua ricerca dinuove strategie per il controllo del dolore neuropatico. Si èevidenziato, inoltre, che le migliori risposte al trattamento sisono avute, rispettivamente: nella neuropatia posterpetica, perla quale la percentuale di pazienti “responder” è statadell’80,4%; nel dolore neuropatico cervicale e lombare, per cuitale percentuale è stata dell’80,2%; e nella nevralgia trigeminaleper cui tale percentuale è stata dell’80,1%. Complessivamente,comunque, si è notato come il valore del VAS abbia subito unariduzione di oltre il 66%, passando dal valore medio pre-trattamento di 5,9 al valore medio post-trattamento di 2.

Conclusioni: Il seguente lavoro di tesi è stato indirizzatoall’analisi della risposta dei pazienti neuropatici alla ST, alloscopo di dimostrare come il presidio elettromedicale possaessere considerato un valido sussidio diagnostico e terapeuticonel trattamento del dolore neuropatico in associazione ad unaattenta anamnesi, un corretto esame obiettivo ed esamistrumentali adeguati. I risultati ottenuti dimostrano come taledispositivo possa essere una valida alternativa alla terapiafarmacologica.

INTRODUZIONELa Scrambler Therapy è un dispositivo elettromedicale

sviluppato per il controllo del dolore, che sfrutta l’alto contenutod’informazione veicolato dal sistema nervoso, annullando lapercezione del dolore in tempo reale, non “bloccando”l’informazione algica, ma sostituendola con un’altra compatibiledi non dolore.

La differenza significativa con altre strategie di controllo deldolore, riguarda l’approccio terapeutico alla malattia che non èbiochimico, ma biofisico, ed è attuato nella pratica attraverso labioingegneria anziché la farmacologia.

La ST usa le fibre nervose come mezzo passivo per inviareun messaggio di normalità al SNC. Questa apparecchiatura è ingrado di “mascherare” il segnale di dolore attraverso segnalielettrici appositamente progettati. Tali segnali, caratterizzati daun elevato contenuto informativo e capaci di costruire formed’onda simulanti l’attività di una cellula nervosa, sono formati da“pacchetti” di segnali analoghi a quelli di “quiete” dello stimoloprealgico, il cui contenuto in frequenza è istantaneamente variatoper mezzo di opportuni algoritmi di controllo che attuano ilsistema teorico proposto, utili a far riconoscere come self ilsegnale simulato, con frequenza ed ampiezza tale da esseredecodificato come stimolo non algico e predominante.

È stato sviluppato il modello “informazione dolore”concentrandosi esclusivamente sulle “funzioni” note,prevalentemente elettrofisiologiche, e creando un primosottosistema che cerca di analizzare il processo di trasmissionee codifica dell’informazione nervosa, ed i fenomeni diapprendimento. Gli altri processi che concorrono tanto allaformazione dello stimolo algico, che alla sua elaborazionecosciente, ed alle reazioni omeostatiche correlate, sono statiraggruppati in un metasistema, definito da funzioni e proprietà,che sono il centro dell’analisi, in maniera del tutto indipendenteda come sono state generate. Sono state costruite delle “Black-Box”, di cui non si conosce esattamente il meccanismo interno,ma si conosce, o si può teorizzare in maniera sufficientementechiara, il comportamento in presenza di un in input noto, cheproduce un output altrettanto noto. In questo modo è possibiledefinirne le proprietà di elaborazione del processo, che leconferiscono specifiche competenze. Quando si hanno sufficientiparametri correlati di Input/Output, è possibile crearne altri inmaniera “artificiale”. Se il modello è corretto, il risultato di un“output” del “Black-Box” rispetto ad un input “simulato” èprevedibile, poiché il processo di elaborazione interno delsubsistema non è in alcun modo modificato rispetto a quello chegià lo caratterizzava. Il problema quindi si trasla nella creazionedi “input simulati” con un grado di compatibilità percaratteristiche bioelettriche e di contenuto di informazione, talida essere assimilabili a quelli propri del subsistema, ed unastruttura interna dell’informazione tale da poterlo “ingannare”per “costringerlo”, conoscendo od immaginando il processo dielaborazione interna, a produrre l’output desiderato, che ha trale altre funzioni, quello di validare o sconfessare la correttezzadel modello teorico.

Gli obiettivi prefissati nella ricerca e nello studio per laprogettazione della ST sono stati seguenti:

a) annullare la percezione del dolore in tempo reale, non“bloccando” l’informazione algica, ma sostituendola con altracompatibile di non-dolore;

b) desensibilizzare le sinapsi verso lo stimolo algico cronico,abituandole a “risensibilizzarsi” verso il nuovo stimolodominante;

c) intervenire efficacemente verso le forme di dolore nontrattabili con morfina e derivati.

Il 20 Febbraio 2009 la Food & Drug Administration (FDA), haapprovato la nuova macchina del dolore “Scrambler Therapy”.Con tale provvedimento, dopo quello ottenuto dall’UnioneEuropea, il macchinario verrà commercializzato in 29 Paesi.

MATERIALI E METODIPresso il Servizio di Fisiopatologia e Terapia del Dolore del

Policlinico “Tor Vergata” di Roma, Azienda UniversitariaOspedaliera, nel periodo compreso tra di Gennaio 2005 e Giugno2009, sono stati sottoposti a ST 3.502 pazienti di età compresatra 20 e 94 anni.

Dall’analisi dei grafici (Figg. 1-3) si evidenzia come le classi

di età maggiormente trattate siano quelle comprese tra i 50 e gli80 anni, in tali fasce, infatti, si concentra circa il 67% del totaledei pazienti sottoposti a ST.

Vengono riportati, inoltre, il numero di pazienti trattati con laST da Gennaio 2005 a Giugno 2009 suddivisi per classe di etàe per patologia.

Figura 1 – Distribuzione dei pazienti per sesso

Figura 2 – Distribuzione percentuale dei pazienti per classe dietà

Figura 3 – Distribuzione del totale dei pazienti sottoposti atrattamento nei diversi anni. Periodo Gennaio 2005 – Giugno2009


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Figura 4 – Distribuzione dei pazienti trattati tra le diversepatologie (patologie principali).

Criteri di inclusioneI pazienti esaminati presentano un’anamnesi, un esame

obiettivo e una risposta positiva ai test per mettere in evidenza isegni clinici di dolore neuropatico:• presenza di dolore bruciante superficiale dopo brush test(allodinia meccanica dinamica);

• dolore sordo dopo leggera pressione digitale della cute(allodinia meccanica statica);

• iperpatia;• iperalgesia;• esatta valutazione dell’intensità del dolore mediante VAS(Visual Analogic Scale).

Criteri di esclusione:assoluti:

• portatori di pace-maker;• posizionamento degli elettrodi sul seno carotideo;

prudenziali:• stati di gravidanza;• epilessia;• posizionamento degli elettrodi su ferite o parti fortementeirritate.

Il protocollo terapeutico è basato su un ciclo di dieciapplicazioni di terapia. Ogni applicazione, successiva alla prima,è stata attuata a distanza di un giorno per 5 giorni, poi unasettimana di interruzione e un ulteriore ciclo di 5 giorni.

L’intensità del dolore è stata valutata con l’uso della VisualAnalogic Scale (VAS).

Sono stati presi in considerazione la rimodulazione (intesacome innalzamento) della soglia del dolore, l’efficacia di ognisessione individuale di trattamento e la percentuale di pazientiresponder (R), ossia pazienti che hanno ottenuto con ST unariduzione dell’intensità dolorosa pari o maggiore al 50%,parzialmente responder (PR), ossia pazienti che hanno ottenutouna riduzione del VAS tra il 50% e il 25%, e non responder (NR),ossi pazienti che hanno ottenuto una riduzione del VAS minoredel 25%.

RISULTATIL’analisi dettagliata dei risultati ottenuti con la ST ha

mostrato che complessivamente il 79,57% dei pazienti rispondecon una sostanziale riduzione della VAS (R – pazienti responder);il 12,07% dei pazienti risponde al trattamento con una riduzionedella VAS soltanto parziale (PR – pazienti parzialmenteresponder); l’8,36% dei pazienti non risponde alla ScramblerTherapy (NR – pazienti non responder).

Nelle figure seguenti emerge immediatamente comel’incidenza percentuale dei pazienti non rispondenti alla terapia

sia in costante decremento: questa infatti è passata da oltrel’11% del 2005 a circa il 7% del 2009 (dato parziale e relativo aimesi gennaio - giugno). Contestualmente a tale riduzione si puòevidenziare una costante crescita dei pazienti che invecerispondono in modo parzialmente positivo alla terapia dellaScrambler e quindi beneficiano di una riduzione dellasintomatologia dolorosa, seppure non totale. Tale percentuale,infatti, è passata da meno del 10% nell’anno 2005 a quasi il13% del 2009. I pazienti totalmente rispondenti alla terapia,infine, rappresentano una percentuale di quasi l’80% con unandamento negli anni piuttosto stabile, seppure si puòevidenziare una lieve e costante crescita.

Figura 5 – Percentuali totali di risposta al trattamento

Figura 6 – Evoluzione della risposta alla terapia nel corso deglianni

La figura 7 (A-B) riporta, per ciascuna delle principalipatologie curate, il Visual Analogic Scale (VAS) calcolato all’inizioed alla fine del trattamento.

Complessivamente, comunque, si può notare come il valoredel VAS subisca una riduzione di oltre il 66%, passando dalvalore medio pre-trattamento (tra tutte le patologie e tutti gli annidi analisi) di 5,9 al valore medio post-trattamento di 2.

Figura 7a – Analisi delle differenze VAS Pre - VAS Post (patologieprincipali). Periodo Gennaio 2005 - Giugno 2009

Figura 7b – Analisi delle differenze VAS Pre - VAS Post (totalepazienti). Periodo Gennaio 2005 - Giugno 2009

CONCLUSIONIIl seguente lavoro è stato indirizzato all’analisi della risposta

dei pazienti neuropatici alla ST, allo scopo di dimostrare come ilpresidio elettromedicale possa essere considerato un validosussidio per la diagnosi di dolore neuropatico in associazione aduna attenta anamnesi, un corretto esame obiettivo ed esamistrumentali adeguati.

A tal scopo sono stati analizzati i risultati delle analisicondotte su un campione di oltre 3.500 pazienti sottoposti atrattamento presso il reparto di Fisiopatologia e Terapia delDolore del Policlinico “Tor Vergata” di Roma, nel periodocompreso tra Gennaio 2005 e Giugno 2009. L’analisi dettagliatadei risultati ottenuti con la ST ha mostrato checomplessivamente il 79,57% dei pazienti affetti da doloreneuropatico risponde con una sostanziale riduzione del VAS; il12,07% dei pazienti risponde al trattamento con una riduzionedel VAS soltanto parziale; l’8,36% dei pazienti non risponde allaScrambler Therapy. È emerso inoltre come l’incidenzapercentuale dei pazienti non rispondenti alla terapia sia incostante decremento: questa infatti è passata da oltre l’11% del2005 a circa il 7% del 2009 (dato parziale e relativo ai mesigennaio - giugno).

Si è inoltre valutato per ciascuna delle principali patologiecurate, il Visual Analogic Scale (VAS) calcolato all’inizio ed allafine del trattamento. Si è evidenziato che le migliori risposte altrattamento si hanno, rispettivamente: nella NeuropatiaPosterpetica per la quale la percentuale di pazienti “responder”e dell’80,4%; nel Dolore Neuropatico Cervicale e Lombare, percui tale percentuale è dell’80,2%; e per la Nevralgia Trigeminale,per la quale l’80,1% dei pazienti risponde in modo positivo allaterapia.

Complessivamente, comunque, si può notare come il valoredel VAS subisca una riduzione di oltre il 66%, passando dalvalore medio pre-trattamento (tra tutte le patologie e tutti gli annidi analisi) di 5,9 al valore medio post-trattamento di 2.

SINTOMO DOLORE: PREVALENZA E CARATTERISTICHECLINICO-FUNZIONALI IN PAZIENTI ANZIANIRICOVERATI IN AREA MEDICAISAIA G., FONTE G., CORSINOVI L., MERLO C., HORJETI E.,COMBA M., PRICOP L., OBIALERO R., MARINELLO R.Dipartimento di Discipline Medico-Chirurgiche, Divisione diGeriatria, Ospedale San Giovanni Battista di Torino, Universitàdi Torino

INTRODUZIONEL’Associazione Internazionale per lo studio del dolore

definisce il dolore come “un’esperienza spiacevole, sensorialeed emotiva, associata a un danno tissutale in atto o potenziale,o descritto in termini di tale danno”.

La semeiotica classica definisce il dolore come un sintomo,il più soggettivo tra i sintomi, il più influenzato, mediato,ingigantito o ridotto da infinite variabili psichiche, personali,culturali, sociali e ambientali. Non esistono marker biologici oesami strumentali in grado di obiettivare in modo precisol’intensità e le caratteristiche del dolore provato. La migliore epiù accurata valutazione del dolore è unicamente la descrizionedel paziente, influenzabile da numerose variabili, quali leprecedenti esperienze, il livello culturale, l’età, lo stato affettivoecc.

Per quanto il dolore colpisca trasversalmente tutte le etàdella vita, l’anziano, a causa dell’elevato indice di comorbidità,rappresenta un soggetto nel quale il dolore non solo si manifestafrequentemente, ma viene anche spesso misconosciuto esottotrattato e sottostimato. Questo è dovuto a diversi fattori, trai quali il frequente under-reporting da parte dell’anziano, leelevate possibilità di presentazione atipica, dovuta a diminuiteriserve fisiologiche e comorbilità, la presenza di disturbi cognitiviche ostacolano o impediscono la dichiarazione e la descrizionedel sintomo e le false credenze riguardo alla inevitabileassociazione invecchiamento-dolore. Il dolore con le sueimportanti conseguenze psicologiche e cliniche puòcompromettere uno stato funzionale già alterato con perditadell’autonomia e causare severa mortalità e morbidità.

L’obiettivo principale del progetto è stato valutare laprevalenza del sintomo dolore in una popolazione anzianaricoverata in area medica.

MATERIALI E METODIÈ stato condotto uno studio epidemiologico osservazionale

che ha coinvolto 400 pazienti di età maggiore di 65 anniricoverati in ambiente ospedaliero in area medica (Divisioniospedaliere di Medicina Generale o Geriatria). Il reclutamento deipazienti è stato effettuato tra il 1 luglio e il 30 settembre 2009.Tutti i pazienti, previa accettazione del consenso informato, sonostati sottoposti a un questionario valutativo dello statofunzionale (Activities of Daily Living - ADL, Instrumental Activitiesof Daily Living - IADL), cognitivo (Short Portable Mental StatusQuestionnaire - SPMSQ), del numero e della severità dellepatologie (Cumulative Illness Rating Scale - CIRS1 e 2), dellaqualità della vita (Zung) e del tono dell’umore (GeriatricDepression Scale - GDS). Inoltre, tutti i pazienti sono statiindagati per la presenza di dolore. La valutazione del dolore èstata effettuata utilizzando, per i pazienti cognitivamente integrila Numeric Rating Scale (NRS) e per i pazienti con più di 5 erroriall’SPMSQ, la scala Pain Assessment in Advanced Dementia(PAINAD).

L’analisi statistica è stata condotta con SPSS per Windows.Le variabili continue sono state valutate con asimmetria ecurtosi; tutte le variabili sono risultate normalmente distribuite.È stata calcolata la prevalenza grezza, età e sesso specifica didolore. È stata valutata l’associazione del dolore con le variabilimisurate mediante tabelle di contingenza e Odds Ratio conrelativi intervalli di confidenza al 95% per le variabili dicotomiche.Per le variabili continue è stata utilizzata ANOVA. Le varibilirisultate significativamente associate al dolore sono stateintrodotte in un modello logistico multivariato con metodo passo-passo in avanti.

RIASSUNTO DEI RISULTATII risultati hanno evidenziato come i 400 pazienti inclusi nello

studio fossero molto anziani (età media 81,73±7,42) e tutti


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afferiti in ospedale per patologie acute non necessariamentelegate al sintomo dolore. Tra le patologie di più frequenteriscontro si trovano le riacutizzazioni di malattie croniche, qualiscompenso cardiaco e BPCO, ma anche scompensi glicemici,malattie cerebrovascolari, gastrointestinali, neoplastiche epatologie osteoarticolari. Per quanto riguarda le caratteristichefunzionali, quella esaminata è una popolazione di soggetti chepresentano un grado di compromissione funzionale moderatograve con importanti limitazioni funzionali sia nelle attività dellavita quotidiana che nelle attività strumentali (ADL: 4,11±2,19,IADL: 3,70±4,25). Dal punto di vista cognitivo, si tratta di unapopolazione mediamente compromessa (SPMSQ: 5,13±3,49) equesto incide maggiormente sulla capacità che tali pazientihanno di esprimere e oggettivare il sintomo dolore. Inoltre, irisultati dimostrano come la comorbidità sia quanto mai attualee presente nell’anziano con elevati punteggi sia per quantoriguarda il numero medio di patologie sia per quanto riguarda laseverità clinica delle stesse (CIRS1: 1,62±0,78; CIRS2:8,42±6,9). Tutte queste condizioni non possono cheripercuotersi sulla qualità della vita, valutato mediante la Zung.Tale scala, che esprime il benessere psicologico nell’anziano, èrisultata essere oltre i limiti superiori, indicando, quindi undisagio impor tante che si riflette direttamente sul tonodell’umore (GDS: 9,12±6,9) e sulla qualità della vita (Zung:57,61±8,98).

Per quanto riguarda direttamente il problema del dolore, dei400 pazienti esaminati, 212 (53%) manifestavano doloreall’ingresso. Di questi, 74 manifestavano un dolore acuto,insor to da un tempo inferiore a 3 mesi, mentre 138manifestavano un dolore di tipo cronico (superiore a 3 mesi). Lescale valutative specifiche per il dolore dimostrano un quadro disintomatologia algica di grado lieve-moderato sull’interapopolazione, valutata mediante la NRS per i pazienticognitivamente integri (342 pazienti) e mediante la PAINAD per ipazienti con un deterioramento cognitivo (158 pazienti) (NRS:3,69±3,26; PAINAD: 2,66±2,78). Dall’analisi multivariata ildolore è risultato essere statisticamente associato con la scarsaautonomia funzionale e con la severità della comorbidità.

Un dato significativo emerso dalla nostra analisi èrappresentato dall’alta percentuale di pazienti negletti per ilproblema dolore; infatti il numero di pazienti trattati persintomatologia algica è risultato essere inferiore rispetto alnumero di pazienti riferenti dolore, dei 212 pazienti con dolore,solo il 42% risultava effettivamente in trattamento per talesintomatologia al momento del ricovero e nel 51% dei pazientigià in terapia antalgica al domicilio è stato necessario modificarelo schema terapeutico per ottenere un miglior controllo deldolore. Tra i pazienti che presentavano dolore al momento delricovero con anamnesi negativa per farmaci antalgici, soltanto il28% è stato sottoposto a terapia del dolore.

CONCLUSIONII risultati del presente studio permettono di porre delle

considerazioni rilevanti sia sulla diffusione che sul trattamentodel sintomo dolore su un ampio campione di anziani ricoverati inospedale per patologia acuta o riacutizzazione di patologiacronica. Si può assumere che nella popolazione esaminata ildolore sia un sintomo dif fuso e frequente, ma spessosottovalutato e a volte poco riferito dal paziente stesso. Mentreil dolore acuto riceve maggiori attenzioni da parte del personalemedico-infermieristico per via della manifestazione relativamenteimprovvisa e inaspettata, il dolore cronico viene talvoltaannoverato nella serie dei problemi tipici di un soggetto anzianoe quindi ipotrattato.

La scarsa propensione da parte dei medici ad utilizzarefarmaci antalgici, soprattutto oppiacei, può derivare in parte daalcune considerazioni cliniche (ridotta funzionalità renale, ridottamassa magra, ridotto metabolismo dei farmaci, problemi neurorecettoriali che amplificano gli effetti collaterali dei farmaci), inparte da retaggi culturali negativi nei confronti degli oppiacei siada parte del personale sanitario sia da parte dei familiari.

Nonostante le campagne di informazione sia del Ministerodella Salute sia a livello regionale, il sintomo dolore risultaancora scarsamente considerato in ambito ospedaliero ed ènecessario quindi favorire e stimolare percorsi di formazione e disensibilizzazione ad hoc del personale medico-infermieristico.

CEFALEA ED EVENTI STRESSSANTI: PREVALENZADURANTE IL POST TERREMOTOPAPOLA R., ANGELETTI C., GUETTI C., PETRUCCI E., URSINI M.L., SANTUCCI C., TUDINI M., CICCOZZI A.,MARINANGELI F., VARRASSI G.Cattedra di Anestesia e Rianimazione, Università dell’Aquila V.A.DO. – Volontariato per l’Assistenza Domiciliare

ABSTRACTIntroduzione: Lo stress indotto dagli eventi della vita

quotidiana è considerato uno dei principali responsabili dellacefalea. Poco si sa sull’impatto che potrebbe avere un eventostressante maggiore sia in pazienti con cefalea cronica sia inpazienti naive. Obiettivo di questo studio è stato quello diosservare la prevalenza di cefalea nella popolazione a seguitodel devastante terremoto che ha interessato la provinciadell’Aquila il 6 aprile 2009.

Metodi: La popolazione oggetto di studio è stata quellaospitata in 4 tendopoli (Onna, Bazzano, Tempera-S. Biagio,Paganica). Sono stati registrati gli accessi nei registri di triage deiPresidi Medici Avanzati (P.M.A.) nelle cinque settimanesuccessive al 6 aprile 2009.

Risultati: La frequenza di presentazione della cefalea è statadel 6%, con una prevalenza del 2,15%. Il 26% (n=14) è statorappresentato da pazienti già cefalalgici, con riacutizzazione degliepisodi di dolore, mentre il 74% (n=39) delle cefalee sono stateosservate come forme ab initio. L’intensità del dolore, valutatamediante NRS-score, ha mostrato un valore medio di 7 ±1,1. Ifarmaci più utilizzati sono stati i FANS ed il paracetamolo.

Discussione/Conclusioni: Il dato della prevalenza dellacefalea riscontrato nella popolazione a seguito del sisma del 6aprile 2009 dimostra che gli eventi stressanti maggiori non solohanno un ruolo importante nel determinare la riacutizzazionedella sintomatologia cefalalgia cronica, ma svolgono anche ruolopatogenetico nel favorire la comparsa di nuove sindromicefalalgiche.

INTRODUZIONELa cefalea, in particolare quella muscolo tensiva, è un

disturbo multifattoriale, dovuto a meccanismi patogenetici siaperiferici che centrali. Il più importante trigger della cefalea èrappresentato dallo stress, come è stato evidenziato in diversistudi che hanno però focalizzato l’attenzione sullo stress indottodagli eventi della vita quotidiana e/o dai piccoli, ma logoranti,dispiaceri quotidiani. Poco si sa sull’impatto che potrebbe avereun evento stressante maggiore sia in pazienti con cefaleacronica sia in pazienti che non abbiano una storia precedente dimal di testa (naive). Sono molto esigui e aneddotici, però, i datiraccolti in ambiente extra-ospedaliero nella fase successiva alleprime 48-72 ore. Ancora più esigui sono i dati sulla gestione deldolore tra gli sfollati di un disastro naturale. Il presente studio siriferisce al terremoto del 6 aprile 2009 dell’Aquila. Questoevento si è nettamente delineato, in tutta la sua gravità, già dopole prime ore: 308 morti, oltre 1500 feriti e 65mila sfollati. Diquesti ultimi, circa la metà è stata accolta nelle 170 tendopoliallestite nei dintorni delle zone colpite dal sisma e gestite dalCorpo Nazionale di Protezione Civile Italiana e dai volontari.

Obiettivo di questo studio è stato quello di osservare laprevalenza della cefalea nella popolazione a seguito deldevastante terremoto che ha interessato la provincia dell’Aquilail 6 Aprile 2009 (Mw 6.3 scala Richter).

METODIIl presente studio, di tipo osservazionale, è stato condotto

nel corso delle prime cinque settimane (7-aprile-2009/11-maggio-2009) successive al sisma in quattro PMA presenti eattivi sul territorio aquilano del C.O.M. 5. Il PMA è una strutturaleggera, tenda pneumatica o container, messa a disposizione dalDipartimento della Protezione Civile, nell’ambito della qualeopera uno staff medico (2-3 MD/die) e infermieristico (2-3NURSES/die), a titolo volontario, ripartito in turni di 8-12 ore,che ha dovuto assicurare una assistenza sanitaria primaria,nell’arco delle 24ore, alla popolazione interessata dallacatastrofe. Il metodo di triage adottato rispettava il criterio digravità degli accessi sulla base del quadro clinico osservato. Lametodica d’intervento prevedeva l’uso dei codici d’emergenza

convenzionali: Codice BIANCO=Situazione non d’urgenza; CodiceVERDE=Urgenza secondaria; Codice GIALLO=Urgenza primaria;Codice ROSSO=Estrema urgenza; Codice NERO=Decesso. Perciascun paziente venivano registrati i seguenti parametridemografici: nome, cognome, sesso, età, stato fisico (con scalaa due punti 1=autosufficiente, 2=non autosufficiente). Venivanoregistrati i seguenti parametri cardio-respiratori: PA, FC, T°C,SpO2. Venivano, inoltre, riportati lo stato di coscienza (GlasgowComa Scale-score o GCS-score) e l’intensità del dolore (VerbalNumerical Rating Scale o NRS-score). Per ciascun paziente siregistravano patologie pregresse e/o concomitanti, allergie,tabagismo, etilismo, tossicodipendenza. Veniva, infine, fornitauna diagnosi e formulato un piano di trattamento farmacologico.Le sedi logistiche sono state: Bazzano, Tempera-S.Biagio, Onnae Paganica. I dati sono stati acquisiti da medici AnestesistiRianimatori, sulla base di una cartella di registrazione comune.È stato preso in considerazione il primo accesso sanitario di tuttii pazienti, sia civili che volontari della Protezione Civile, Forzedell’Ordine, militari dei vari corpi e Vigili del Fuoco.

RISULTATILa popolazione oggetto di studio è stata quella ospitata in 4

tendopoli (Onna, Bazzano, Tempera-S.Biagio, Paganica),costituita da 2412 persone (1777 civili e 635 volontari). Tra icomplessivi 958 primi accessi ai PMA di riferimento nel periodoconsiderato, sono stati osservati 53 pazienti con cefalea (31femmine e 22 maschi), di età media pari a 43,2 ±16 (Min:19 aa-Max:89 aa). La frequenza di presentazione della cefalea è statadel 6%, con una prevalenza del 2,15%. Il 26% (n=14) è statorappresentato da pazienti già cefalalgici, con riacutizzazione degliepisodi di dolore, mentre il 74% (n=39) delle cefalee sono stateosservate come forme ab inizio. La valutazione quantitativadell’intensità del dolore, valutata mediante NRS-score, hamostrato un valore medio di 7 ±1,1 (min:4, max:10). In figura 1è mostrato il timing di presentazione della cefalea nelle 5settimane di osservazione, che mostra una correlazione linearetra numero dei casi e modalità temporale di esordio del disturbo.Si osservi come il numero maggiore di accessi si è avuto nelcorso delle prime 3 settimane. I farmaci antinfiammatori sonostati utilizzati nel 46% dei casi, il paracetamolo nel 36%,l’associazione oppiacei deboli-paracetamolo nel 11%, glioppiacei deboli nel 7%.

DISCUSSIONEL’elevata prevalenza della sintomatologia cefalalgia,

riscontrata nella popolazione a seguito del sisma del 6 aprile2009, dimostra come gli eventi stressanti maggiori non solohanno un ruolo importante nel determinare la riacutizzazionedella sintomatologia dolorosa nei pazienti con ruolo nellariacutizzazione della cefalea cronica, ma svolgono un evidenteruolo patogenetico anche nel favorire la comparsa di cefalea insoggetti che non ne avevano mai sofferto prima. Questo èevidenziato ulteriormente dal fatto che il maggior numero diepisodi dolorosi si è avuto nelle prime 3 settimane dal sisma, edè andato successivamente scemando. Nella maggior parte deicasi i farmaci utilizzati per il trattamento sono stati i FANS ed ilParacetamolo, i più facilmente reperibili in condizioni diemergenza.

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TOLLERABILITÀ ED EFFICACIA DELLA BUPRENORFINANEL PAZIENTE CRITICO: CASE REPORT PETRUCCI E., GUETTI C., BONETTI C., SCIMIA P., ANGELETTI C.,CICCOZZI A., MARINANGELI F., VARRASSI G.Cattedra di Anestesia e Rianimazione, Università di L’AquilaV.A.DO. – Volontariato per l’Assistenza Domiciliare

ABSTRACTLa gestione del dolore nel paziente critico è spesso gravata

dalle notevoli dif ficoltà legate alla condizione di ridottofunzionamento e di progressiva disfunzione dei principali organideputati al metabolismo e all’eliminazione dei farmaci. Inparticolare la gestione degli oppiacei può risultare complessa espesso difficoltosa in relazione al fatto che i metaboliti attivi diquesti farmaci possono rendere l’effetto antalgico secondariorispetto ai notevoli effetti collaterali derivanti da una loromancata eliminazione. Il seguente case report dimostra comeun’attenta titolazione degli oppiacei e, nello specifico, dellabuprenorfina può permettere di utilizzare in sicurezza questifarmaci garantendo al paziente critico una buona condizione dianalgesia fino al momento dell’exitus.

INTRODUZIONELa fase terminale di malattia è definibile come quello stato

in cui il soggetto, colpito da patologia inguaribile, va incontro adun deterioramento progressivo più o meno rapido della stato disalute con perdita dell’autonomia personale e sociale. Neipazienti affetti da patologie neoplastiche dif fusamentemetastatiche, responsabili di danno multi-organo, il dolore,sommandosi alle altre problematiche derivanti dal decadere dellecondizioni fisiche generali, rende la fase terminale della malattiaestremamente difficile da gestire, anche da un punto di vistaclinico.

Inoltre, le alterazioni funzionali e biologiche delle fasiterminali della vita sono responsabili di un atteggiamento spessotroppo prevenuto, da parte del medico curante, nell’utilizzo deifarmaci ed in particolare modo degli oppiacei.

Nei pazienti affetti da scompenso epatico e renale,l’eliminazione degli oppiacei ed in modo specifico dei lorometaboliti attivi è estremamente rallentato, per cui gli effettianalgesici degli stessi divengono secondari rispetto ai loro effetticollaterali.

Una corretta titolazione degli oppiacei può permettere digarantire al paziente critico uno stato di analgesia, conmiglioramento conseguente della qualità, delle ore di riposonotturno e del tono dell’umore, fino quasi al momentodell’exitus.

La buprenorfina è un oppioide semisintetico derivato dallatebaina, la cui struttura chimica contiene lo scheletro dellamor fina, ma con alcune dif ferenze. La buprenor fina èmetabolizzata principalmente mediante N-dealchilazione, che dàluogo alla formazione alla formazione di norbuprenorfina emediante coniugazione, che da luogo alla formazione dibuprenorfina glucuronide e norbuprenorfina glucuronide. È unanalgesico ad azione centrale, agonista parziale dei recettorioppiodi�. L’azione agonista nei confronti dei recettori oppiodi,l’andamento curvilineo del grafico dose-risposta, la lentadissociazione dai siti di legame e l’elevata liposolubilitàrappresentano le proprietà farmacologiche essenziali dellamolecola (1).

A dif ferenza della mor fina, la buprenor fina, seadeguatamente titolata, può risultare, particolarmente utile neipazienti oncologici, soprattutto con insufficienza epatica orenale, nei quali tali sistemi sono spesso compromessi anche infunzione degli effetti tossici del trattamento chemioterapico in


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precedenza effettuato. La via di somministrazione trans-dermicaoffre diversi potenziali vantaggi, per esempio, vi è la possibilitàdi mantenere livelli plasmatici terapeutici per un periodo di tempoprolungato senza picchi e cadute di concentrazione (2).

Di conseguenza, la formulazione trans-dermica risulta adattaper essere impiegata in pazienti con sindromi doloroseprogressive nell’ambito dei trattamenti di fine vita del pazientecritico.

CASE REPORT Abbiamo visitato un soggetto di 45 anni (peso 83,5 kg),

alcolista (5-6 litri di vino/die) e forte fumatore (30 sigarette/die)affetto da carcinoma della coda del pancreas diffusamentemetastatico come confermato nel referto della TC addominale etoracica (Fig. 1). Il paziente al momento della prima visitapresentava imponente versamento ascitico associato a spiccatoedema degli arti inferiori.

Gli esami ematochimici mettevano in luce la grave eprogressiva perdita della funzionalità epatica e renale (Tab. 1) eil successivo instaurarsi di un’insufficienza multi-organo.

Tabella 1 – Esami ematochimici.

esame esame esame esame15/01/2010 17/01/2010 18/01/2010 21/01/2010

Emoglobina 10,1 10,1, 10,1 10,8WBC 33770 44920 37790 28370

(x1000/mmc) (x 1000/mmc) (x 1000/mmc) (x1000/mmc)

PLT 249 214 89 65(x1000/mmc) (x1000/mmc) (x1000/mmc) (x1000/mmc)

Creatinina 1,04 0,78Proteine tot. 1,9 gr/dl 1,7 gr/dl 1,5 gr/dl 1,2 gr/dlBilirubina tot 6,07 gr/dlAzotemia 98 114 177AST 96 102 140ALT 45 56 68gammaGT 848ALP 3230Na 130 131 131 28K 3,2 4,9 5 6,4Ca 8,2XDP 5350

La valutazione del dolore con la scala NRS risultava essere10 con un KPS di 30, al momento della prima visita. Il pazienteriferiva di dormire meno di 3 ora giornalmente. Il dolore, per lopiù notturno, era localizzato in sede lombare, irradiato agli artiinferiori, in sede toracica superiore con irradiazione all’artosuperiore destro.

Si è impostata la seguente terapia antalgica: Buprenorfina35 mcg/h trans-dermica ed al bisogno buprenorfina per viaendovenosa 0,15 mg ripetibile ogni 6-8 ore.

Il persistere della sintomatologia dolorosa (NRS 8), ci haspinto nelle visite successive, ad aumentare la dose dibuprenorfina trans-dermica fino a 70 mcg/h e a distanza diquattro giorni fino a 105 mcg/h, incrementando la buprenorfinaendovenosa al bisogno fino ad un massimo di 0,3 mg, quattrovolte al giorno.

A tali dosaggi il paziente riferiva controllo discreto dei sintomi(NRS 4) con miglioramento del performance status (KPS 50) e unaumento delle ore di riposo notturno (circa 5 per notte), senzaeffetti collaterali rilevanti.

L’ultima valutazione a circa 6 ore dal momento del decessodel soggetto metteva in luce un ottimo controllo dei sintomi algicicon NRS 3.

CONCLUSIONI Il precedente case report mette in evidenza come nel malato

terminale con marcata disfunzione epatica, renale e multi-organo, l’utilizzo degli oppiacei forti, ed in particolare dellabuprenorfina permetta di controllare il dolore severo, con scarsaincidenza di effetti collaterali. Inoltre nella fase finale di malattiail controllo del dolore e l’effetto sedativo della buprenorfinagarantiscono, per il paziente, minor sofferenza soprattutto almomento della fase agonica, precedente l’exitus. Pertanto,nonostante i pazienti con gravi epatopatie debbano essererigorosamente monitorati durante il trattamento con buprenorfinae richiedono un’attenta titolazione, le disfunzioni epatichesembrano avere solo effetti minimi o nulli sull’azione clinica,sulla farmacologia e la clearence della buprenorfina (3).

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EFFICACIA E TOLLERABILITÀ DEGLI OPPIACEI FORTINEL GRANDE ANZIANO: CASE REPORTPETRUCCI E., ANGELETTI C., BONETTI C., DE SANTIS S., GUETTI C., MARZILLI C., CICCOZZI A., MARINANGELI F.,VARRASSI G. Cattedra di Anestesia e Rianimazione, Università dell’AquilaV.A.DO. – Volontariato per l’Assistenza Domiciliare

ABSTRACT Il dolore cronico nel grande anziano può spesso risultare di

difficile gestione data la complessa fisiopatologia dell’etàavanzata. La sottostima del dolore ed il conseguentesottotrattamento possono peggiorare in maniera drammatica laqualità ed il delicato equilibrio clinico di questi pazienti.

INTRODUZIONEL’efficienza degli organi e degli apparati si riduce

fisiologicamente con l’età, determinando una minore riservafunzionale ed un altrettanto scarsa capacità di sopportare glistress biologici derivanti anche dall’uso dei farmaci (1,2).L’apparato respiratorio, per esempio, risulta in epoca geriatricacompromesso nella sua funzione di garante dell’ematosi.L’aumento dell’età si accompagna, poi, ad una progressivariduzione del flusso renale di circa il 10% per ogni decade,passando dai 600 ml/min nel giovane adulto ai 300 ml/minall’età di 80 anni. C’è una riduzione della frazione di filtrazioneglomerulare (il GFR si riduce dell’1-1,5% per anno dopo laseconda decade di vita) secondaria alla riduzione del flussoematico renale correlato alle modificazioni ateromasiche delsistema cardio-vascolare. L’escrezione tubulare, ilriassorbimento tubulare, il metabolismo renale, la clearance deifarmaci e dei metaboliti sono ridotti nell’anziano. La funzionecognitiva declina progressivamente (3) ed il processo èaccelerato dalle co-morbidità. Alcuni farmaci, in particolare glioppiacei, possono causare l’insorgenza di delirium; l’azioneanticolinergica più o meno spiccata di queste molecole sembraessere il primum movens dell’esordio acuto dellacompromissione cognitiva. Per quanto riguarda l’apparato cardio-vascolare, un declino dell’1% della gittata cardiaca per annodopo i trenta anni di età con la conseguente riduzione del flussoematico epatico. C’è anche un decremento dell’1% annuo della

Figura 1 – Referto TC toraco-addominale: omissis… evidenteneoformazione della coda pancreatica, con linfoadenomegalieretro-peritoneali lombo-aortiche, lesioni multiple epatiche infegato cirrotico; multiple lesioni polmonari… omissis...vistosaarea di versamento intraperitoneale.

massa epatica. Le modificazioni della massa epatica e del flussoematico del fegato, inducono una modificazione del metabolismodei farmaci. La riduzione della capacità sintetica del fegato nonsolo comporta una diminuzione della concentrazione ematica dialbumina ma anche di altre proteine con aumento della frazionelibera di farmaci nel torrente ematico. In particolare la riduzionedella albumina sierica e della alfa-1 glicoproteina acida comportaun incremento della frazione libera di farmaci acidi e di farmacibasici rispettivamente.

Il dolore cronico è poi, un problema molto diffuso nellapopolazione geriatrica, in par ticolare negli anzianiultrasettantacinquenni, che rappresentano un’area di fragilitàimportante ed in costante espansione. Il dolore nell’anzianorimane ancora oggi sottostimato e sottotrattato (4-6). Le sueconseguenze sono numerosissime: ansia, depressione, difficoltàsocio-relazionali, ipo/malnutrizione, disturbi del sonno, aumentodella disabilità e del rischio di sindrome da allettamento o dicadute, con un’alterazione ed una compromissione notevoledello stato funzionale e della qualità di vita (7).

CASE REPORTÈ stato visitato a domicilio un uomo di 103 anni, affetto da

linfoma non-Hodgkin.Non era disponibile documentazione clinica.Il paziente, con SPMSQ (Short Portable Mental Status

Questionnaire) di 4/10 (deterioramento mentale medio), riferivada circa tre mesi dolore in regione lombare con irradiazione alfianco destro e sinistro e in regione addominale inferiore,esacerbato soprattutto dalla minzione. Il KPS è stato alla primavisita di 50 e la valutazione del dolore mediante scala NRS era,mediamente, di 8. Il trattamento precedente consistevanell’utilizzo di paracetamolo 500 mg al bisogno, con scarsocontrollo dei sintomi e conseguente deterioramento della qualitàdella vita. Egli era affetto da linfoma, con coinvolgimentovescicale, ma senza alcuna possibilità di trattamento causale(urologico, radioterapico, chemioterapico).

Si è impostata una nuova terapia antalgica utilizzandoparacetamolo in soluzione effervescente, durante la primasettimana, 500 mg 3 volte al giorno. Nel corso di quattro settimanesi è passati all’uso dell’associazione codeina/paracetamolo 3cpr/die, quindi tramadolo cps 100mg once/day. Di fatto, ciò conscarso beneficio (NRS=7). L’uso di tramadolo determinava, inparticolare, nausea e stipsi di difficile gestione. Da qui laprescrizione di buprenorfina transdermica, prima a 17,5 mcg/h,quindi, a distanza di alcuni giorni, a 35 mcg/h.

Alla quarta valutazione, effettuata a distanza di cinquesettimane dall’inizio del trattamento, il paziente riferiva ottimocontrollo della sintomatologia (NRS=3) e discreto aumento delproprio stato funzionale (KPS 70).

Il paziente, durante il trattamento con buprenorfina, non hamai riferito effetti collaterali.

CONCLUSIONIIl precedente case report dimostra come il dolore, nel grande

anziano, venga spesso sottotrattato e come, viceversa, l’usodegli oppiacei forti può essere efficace e sicuro, se gestito conuna opportuna titolazione (8). La riduzione del dolore che neconsegue, con il miglioramento della qualità della vita, anche intermini di tono dell’umore, rende la gestione del grande anzianoda parte dei familiari che se fanno carico, sicuramente piùaccettabile e meno faticosa. La soddisfazione per le curericevute permette, inoltre, a questi soggetti di essere piùpropensi ad accettare di buon grado anche le visite e terapiemediche successive.

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8. Gambassi G. Il dolore in vecchiaia. In: Mercadante S, ed.Il dolore: valutazione, diagnosi e trattamento. Milano: Masson2006.

OSSICODONE A RILASCIO CONTROLLATO NEL DOLORECRONICO NON ONCOLOGICO: NOSTRA ESPERIENZARAGOSA V., PICCOLO V., SPINELLI L., FIERRO D., ANGELONE M., OLIVERI L., CELANI F., LO SAPIO D. U.O.S Compartimentale di Terapia AntalgicaP.O. “C. Ascalesi”, Napoli

ABSTRACTPremessa: Il dolore cronico non oncologico (CNCP) è uno dei

principali problemi di salute pubblica; esso include dolore puro dinatura nocicettiva o neuropatica come pure dolore misto. Oggiper gli oppioidi sono considerati una valida opzione per il suotrattamento.

Obiettivi: Valutare l’efficacia di ossicodone a rilasciocontrollato (CR) nel trattamento del CNCP e determinare i piùcomuni effetti collaterali che si presentano quando si effettuiterapia cronica con oppioidi.

Metodi: 42 pazienti affetti da patologie che determinavanoCNCP di natura nocicettiva, neuropatica o mista sono statitrattati con ossicodone CR 10mg/12h die per 12 settimane.

Risultati: L’impiego di ossicodone CR 20mg/die per 12settimane è risultato efficace nel ridurre la sintomatologiadolorosa e migliorare la qualità di vita nei pazienti affetti daCNCP puro; nei pazienti con CNCP misto è stato necessarioimpiegare 40mg/die di ossicodone CR. Abbiamo riportato i piùcomuni effetti collaterali relativi a terapia con oppioidi.

Conclusioni: Ossicodone CR 10mg/12h è risultato efficacenella gestione del dolore dei pazienti affetti da CNCP di gradomoderato-severo di tipo puro. Nei pazienti affetti da dolore dinatura mista si è reso necessario raddoppiare le dosi di farmaco(20mg/12h). Una analgesia efficace ha miglioratosignificativamente la qualità della vita quotidiana dei pazientinonché la qualità del loro riposo notturno. Sono stati riportati ipiù comuni effetti collaterali relativi agli oppioidi durante terapiacondotta per 12 settimane.

INTRODUZIONEIl dolore cronico può presentarsi nel contesto di numerose

sindromi e patologie e quando non sia associato a cancro o apatologia in fase terminale, è definito quale “dolore cronico nononcologico (CNCP)”1.

Il dolore cronico non oncologico include dolore di naturanocicettiva o neuropatica che abbia una influenza variabile suifattori psicologici e socio-ambientali dei pazienti2.

Nell’ambito della terapia del dolore cronico non oncologicooggi si utilizzano anche gli oppioidi tra cui l’ossicodone; unoppioide forte semisintetico la cui principale azione terapeuticaè l’analgesia. È ben assorbito quando somministrato per viaorale e, comparato alla morfina, si caratterizza per unabiodisponibilità orale maggiore (87%) e per una potenza doppia.

La formulazione CR presenta un pattern di assorbimentobifasico con un rilascio iniziale rapido (38% della dosedisponibile) che produce la comparsa di un effetto analgesicoprecoce (entro 1h), seguito da un rilascio prolungato che necaratterizza la durata d’azione di 12 ore3.

Gli effetti collaterali (ADR) che caratterizzano l’impiegocronico degli oppioidi sono rappresentati da: depressionerespiratoria, stipsi, nausea, vertigini, sonnolenza, vomito, cutesecca, prurito, euforia o disforia.


62 Abstract Book



Mentre molti di questi ADR scompaiono con l’uso cronico dioppioidi, non c’è tolleranza nei confronti della stipsi, effettocollaterale che causa disagio fisico al paziente e lo porta spessoa ridurre il dosaggio del farmaco o ad assumerlo in manieradiscontinua, determinando un inadeguato controllo del dolore4.

I pazienti oggetto del nostro studio erano affetti da dolorenocicettivo (osteoar trite e dolore alla schiena senzaradicolopatia); dolore neuropatico (neuropatia diabetica enevralgia post-erpetica); dolore misto (lombosciatalgia da stenosiver tebrale, crolli ver tebrali da osteoporosi, capsuliteautoimmune).

Gli scopi del nostro studio sono stati:• Valutare l’efficacia di Oxycontin 20mg nel trattamento delle

affezioni oggetto del lavoro; • Identificare quali delle suddette patologie si sia giovata

maggiormente del trattamento in essere; • Determinare i più comuni ADR della terapia con oppioidi nel

dolore cronico non oncologico.

MATERIALI E METODIPrevio consenso informato scritto, abbiamo arruolato 42

pazienti (22 uomini, 20 donne) affetti da dolore cronico nononcologico (15 affetti da dolore nocicettivo, 15 da doloreneuropatico, 12 da dolore di natura mista), di età compresa tra45 e 70 anni, che si sono sottoposti a terapia antalgica conOxycontin CR 10 mg ogni 12 ore per 3 mesi.

Abbiamo considerato quali criteri di inclusione:1. Pazienti affetti da dolore cronico di grado moderato-severo

(VAS≥5) che durava da più di 6 mesi; 2. Pazienti di età >40 anni; 3. Pazienti in grado di collaborare attivamente con i sanitari

e di fornire un consenso. Abbiamo altresì considerato quali criteri di esclusione:1. Pazienti di età inferiore a 40 anni; 2. Storia di abuso di droghe; 3. Donne incinte o che allattano; 4. Stipsi severa; 5. Concomitante impiego di inibitori delle MAO; 6. Insufficienza epatica di grado moderato-severo; 7. Insufficienza renale severa (CC < 10ml/min) Per la valutazione della severità del dolore e delle modifiche

dello stesso dopo trattamento con Oxycontin CR 20 mg abbiamoimpiegato la scala VAS (Visual analogic scale) da 0 a 10 (0=nessun dolore; 10= il dolore massimo).

Per la valutazione del grado di interferenza del dolore con lenormali attività quotidiane, lavorative e le cure personali abbiamoimpiegato la Scala di Karnofsky da 0 a 100 (0= exitus;100=normale-non sintomi- non malattia).

Per la valutazione del sonno abbiamo impiegato una scala(T0-T4) che prende in considerazione:1) il numero dei risveglinotturni (T0=6 risvegli; T4=1 risveglio), 2) la durata del sonno deipazienti (T0=2h; T4=8h); 3) la qualità del sonno (T0=scarsa; T4=buona).

Per prevenire la stipsi, uno tra i più comuni effetti collateralirelativi all’impiego di oppioidi, abbiamo consigliato ai pazienti diaumentare l’introduzione di fluidi e fibre nella loro dieta e diimpiegare lassativi (osmotici, da contatto, procinetici elubrificanti) qualora la costipazione fosse divenuta più ostinata.Per far fronte alla nausea e al vomito eventualmente intervenutiabbiamo prescritto ai nostri pazienti l’impiego di antiemetici adazione centrale.

RISULTATI Nei gruppi di pazienti affetti da dolore nocicettivo e

neuropatico abbiamo registrato una notevole riduzione dellaintensità del dolore già dopo una settimana di trattamento (VASda 6 a 4 nei pazienti con dolore moderato; VAS da 8,5 a 5 neipazienti con dolore severo), seguito da una costante riduzionedello stesso nelle successive settimane di terapia (Fig. 1).

Fig. 1 – Variazioni della VAS nel dolore neuropatico e nocicettivodi grado moderato e severo.

Oxycontin 20mg/die.

I pazienti affetti da dolore misto, dopo una iniziale buonarisposta alla terapia con Oxycontin 20mg/die (prime 2 settimane)hanno avuto bisogno del raddoppio della dose di farmaco percontinuare ad ottenere sollievo dal dolore (Fig. 2).

Fig. 2 – Variazioni della VAS nel dolore di tipo misto. Oxycontin 20mg/die per 3 settimane, 40mg/die

per le restanti settimane.

Tutti i pazienti hanno inoltre riferito di aver ottenuto sollievodal dolore entro 1h dalla somministrazione di Oxycontin 10mg.

Il punteggio della Scala di Karnofsky è passato da 50 altempo T0 (pz. necessita di notevole assistenza e di frequenticure mediche, ha limitata cura di sé) a 90/100 al tempo T1 (lievedifficoltà nelle attività lavorative e quotidiane, completa curapersonale/pz. normale senza più sintomatologia dolorosa) e si èmantenuto tale durante tutte le 12 settimane durante le qualiabbiamo somministrato Oxycontin 20mg/die.

Fin dalla prima settimana di trattamento abbiamo ottenuto,inoltre, un aumento della durata del sonno (da T0 a T4) ed unmiglioramento della sua qualità (da T0 a T4) rispetto al tempoT0, con conseguente riduzione del numero di risvegli notturni (daT0 a T4).

Tre pazienti (7,1%) affetti da stipsi ostinata che nonmigliorava neppure con l’impiego di lassativi hanno dovutoabbandonare lo studio. Due pazienti (4,7%) non hanno inveceproseguito la terapia poiché affetti da sonnolenza estrema(narcolessia) che gli impediva di svolgere le normali attivitàquotidiane.

Altri effetti collaterali rilevati sono stati la nausea,intervenuta in sette pazienti (11,9%) e risolta con l’impiego diantiemetici ad azione centrale e le vertigini, lamentate da trepazienti e risoltesi spontaneamente.

DISCUSSIONELa prescrizione degli oppioidi ha subito un sostanziale

incremento negli ultimi 20 anni, in larga parte dovuto ad unaumento dei pazienti affetti da dolore cronico non oncologico(CNCP) in trattamento con questa classe di farmaci.

Le patologie oggetto del nostro studio vengono sovente

trattate con oppioidi forti, che garantiscono un efficace e rapidosollievo dal dolore.

L’Ossicodone è risultato efficace nel contrastare il CNCP digrado moderato-severo e molti lavori hanno evidenziato la suaefficacia e la sua manegevolezza nelle terapie condotte per breviperiodi di tempo (1-12 settimane)9-10; lì dove sono necessariulteriori studi per valutare la sua efficacia, così come quella deglialtri oppioidi della sua stessa classe, nelle terapie a lungotermine (durata>6 mesi) che pongono la questione di una stabilee durevole analgesia e della valutazione degli ADR in relazionealle dosi impiegate11.

In una review sulla efficacia e la sicurezza degli oppioidisomministrati per lungo tempo nel trattamento del CNCP, gliautori concludevano infatti asserendo che molti pazienti avevanointerrotto la terapia con oppioidi a causa della comparsa dieventi avversi o di un insufficiente controllo del dolore12.

I pazienti oggetto della nostra osservazione erano affetti daCNCP di grado moderato-severo che compendiava dolore puro edolore misto. Molti sono gli studi che hanno impiegato OxycontinCR per trattare la sintomatologia algica secondaria a dolore dischiena e osteoartrite13, così come per attenuare il dolore nellaneuropatia diabetica14 ed in quella posterpetica15.

I nostri risultati concludevano, in accordo con la letteraturasopracitata, che Oxycontin CR compresse ai dosaggi da noiimpiegati (20/40 mg/die) si caratterizza per:

1. Rapido inizio di azione (entro 1h dalla suasomministrazione);

2. Efficacia superiore nel fornire sollievo nel dolore croniconon oncologico di grado moderato-severo;

3. Buon profilo di sicurezza.

CONCLUSIONIOxycontin compresse 10mg/12h si è dimostrato efficace

nella gestione di pazienti affetti da dolore cronico non oncologicodi grado moderato-severo determinando un rapido sollievo dellasintomatologia algica intervenuto entro 1h dallasomministrazione del farmaco.

Dopo una settimana di trattamento tutti i pazienti oggettodello studio hanno sperimentato un’importante riduzione dellasintomatologia dolorosa da noi registrata mediante riduzionenotevole dei valori di VAS.

Per i gruppi di pazienti affetti da dolore puro 20mg diOxycontin sono stati sufficienti a garantire un efficace sollievodal dolore per tutta la durata del trattamento; lì dove i pazientigravati da patologie che determinavano un dolore di tipocombinato nocicettivo e neuropatico hanno dovuto vedereraddoppiate le dosi di farmaco da assumere per ottenere unvalido controllo del dolore.

I dosaggi di farmaco da noi sperimentati in questaesperienza sono dunque risultati efficaci nel controllo del dolorenei pazienti affetti da osteoar trite, dolore alla schiena,neuropatia diabetica e nevralgia post-erpetica; non sono risultatialtresì efficaci nel management della lombosciatalgia da stenosivertebrale, nei crolli vertebrali da osteoporosi e nella capsuliteautoimmune.

L’impiego di Oxycontin ha inoltre migliorato significativamentela qualità e la durata del sonno dei pazienti intervenendopositivamente anche nello svolgimento delle cure personali edelle normali attività quotidiane e lavorative di questi ultimi.

Oxycontin compresse si è rivelato inoltre un farmaco sicurooltre che efficace; ai dosaggi da noi sperimentati i più comunieffetti collaterali riportati sono stati: nausea (11,9% di pazienti),stipsi (16,6% di pazienti), sonnolenza (4,76% di pazienti),vertigini(7,1% di pazienti).

L’unico ADR che ha accompagnato alcuni pazienti per tutta ladurata del trattamento è risultato essere la stipsi, in accordo conla letteratura e con la esperienza con altri analgesici della stessaclasse.

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ANGINA ADDOMINALE TRATTATA CON LA TECNICADELLA STIMOLAZIONE MIDOLLARE: CASO CLINICORAGOSA V., PICCOLO V., SPINELLI L., FIERRO D., ANGELONE M., OLIVERI L., CELANI F., LO SAPIO D. U.O.S. Compartimento di Terapia Antalgica P.O. “C. Assalesi, Napoli

ABSTRACT La tecnica della stimolazione midollare (SCS) è una

importante modalità di trattamento per i pazienti affetti da doloreneuropatico seguito a sindrome da fallimento della tecnicachirurgica (FBSS), patologie vascolari periferiche, angina pectorisrefrattaria, distrofie simpatico-riflesse (CRPS), causalgia3.

Riportiamo il caso clinico di una angina addominale severadeterminata da ostruzione della a. mesenterica e pocoresponsiva sia al trattamento farmacologico a base di oppioidi einfusione epidurale di a. locale che a quello chirurgico.

L’impianto di un elettrostimolatore midollare nel nostro casoriduceva il dolore e l’impiego di analgesici.

INTRODUZIONENonostante la ricerca in questo campo sia in continuo

divenire il dolore neuropatico è ancora oggi poco conosciuto e diconseguenza sovente sotto diagnosticato e, qualora ne vengaposta diagnosi, trattato in modo errato.

Esso origina da una lesione del sistema nervoso periferico efinisce col determinare una perdita di neuroni a livello del SNCcon successiva riorganizzazione dei neuroni restanti, il tuttoassociato ad un processo di sensitizzazione dei nervi periferici1.

Questa tipologia di dolore tende per sua natura allacronicizzazione, il paziente né risulta debilitato nel corpo e nellamente specie perché le terapie convenzionali a base di oppioidirisultano poco efficaci2.

In questo contesto la tecnica della stimolazione midollare èdivenuta una importante modalità di trattamento per i pazientiaffetti da dolore neuropatico seguito a: sindrome da fallimentodella tecnica chirurgica (FBSS), patologie vascolari periferiche,angina pectoris refrattaria, distrofie simpatico-riflesse (CRPS),causalgia3.

Fu Shealy nel 1974 che, effettuando il primo impianto, diedeorigine ai sistemi di stimolazione midollare (SCS) definendonel’impiego per le applicazioni che rappresentano le attualiindicazioni. Il suo meccanismo d’azione compendia l’erogazionedi impulsi elettrici a differenti segmenti spinali mediantel’impiego di elettrodi; il meccanismo che viene riconosciuto allabase del suo funzionamento è una emanazione diretta dellateoria del controllo del cancello proposta da Malzak e Wall nel19654.

Il “cancello” delle corna dorsali midollari controlla latrasmissione centrale del dolore; lì dove un eccesso di attività


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delle fibre di grosso diametro a livello delle corna dorsali rispettoalle piccole fibre A�/C può determinare la chiusura del cancello econ esso la risoluzione della sintomatologia dolorosa.

Sembra assunto che in una popolazione mista di fibrenervose quelle di grosso calibro sono suscettibili, più di quelle dipiccolo calibro, di reclutamento da parte di un campo elettricoapplicato esternamente.

Ciò suggerisce che, ad un’ampiezza critica di stimolazione, lefibre di grosso calibro potevano venire selettivamente reclutate,chiudendo il cancello spinale5.

Studi clinici indicano che i benefici effetti della tecnica sianoprincipalmente da riferire ad un incremento del flusso di sangueo ad una ridistribuzione del flusso stesso nell’area ischemica6/7.

Una recente pubblicazione, apparsa su Pain Practice nel2009, riporta il caso clinico di un paziente affetto da dolore diorigine viscerale trattato con successo impiegando la tecnicadella stimolazione midollare, suggerendo che anche questo tipodi dolore potrebbe giovarsi dell’impiego della stimolazionemidollare8.

Noi riportiamo uno dei primi casi di stimolazione midollareimpiegata con successo nel trattamento di un dolore neuropaticorefrattario di natura addominale residuato ad un intervento didissezione aortica.

CASO CLINICOIl paziente in oggetto è un maschio di 49 anni con anamnesi

patologica positiva per obesità grave, ipertensione arteriosa,dislipidemia e distiroidismo.

Nel 2006 veniva sottoposto ad intervento cardiochirurgicoper dissezione aortica di tipo A. In seguito a questo interventoresiduava dissezione cronica trombizzata dell’aorta discendente.

Il soggetto giungeva alla nostra osservazione nell’Agosto del2009 e dalla sua storia clinica emergevano diversi accessioperati dal paziente nel reparto di chirurgia d’urgenza per episodidi angina abdominalis. Riferiva inoltre un episodio di TIA nelMaggio dello stesso anno.

Il dolore addominale lamentato dal paziente veniva descrittocome continuo nell’arco della giornata (VAS 3/10), con presenzadi una notevole accentuazione della sintomatologia algicadurante i pasti (VAS 8/10). La terapia a cui era sottoposto ilpaziente quando giungeva alla nostra osservazione eracaratterizzata dalla associazione di oppioidi forti assunti per viaorale e oppioidi deboli somministrati invece, per via endovenosa.Il paziente riferiva stipsi ostinata ed era in trattamento coneparina frazionata secondo INR (INR≈2.5).

Si rilevava inoltre in sede la presenza di un cateterinoperidurale dislocato nel sottocute e circondato da edema edarrossamento della cute sovrastante. In seguito a questo rilievosi decideva di procedere alla rimozione del cateterino e, previoconsenso informato scritto, al suo riposizionamento.

Per effettuare il riposizionamento del catetere suddetto siprocedeva ponendo il paziente in decubito laterale dx edelimitando un campo sterile. L’anestetico locale veniva iniettatonello spazio intervertebrale tra L3/L4 e, con tecnica delmandrino gassoso, si ricercava lo spazio peridurale. Venivaimpiegata una dose test di Xilocaina 0.75% (4mL). Si procedevaaltresì introducendo il catetere e tunnellizzando per circa 20 cmfino al fianco sx, con curva di sicurezza sottocutanea. Si suturavala breccia chirurgica.

Il catetere peridurale veniva collegato ad una pompaelastomerica preparata impiegando Naropina 7.5mg/ml 20 fl.,NaCl 70 mL 0.9% e Morfina 1 fl. (velocità di infusine 2mL/h).

Dopo circa 15 giorni il paziente tornava alla nostraosservazione per effettuare visita di controllo del catetereperidurale apposto in precedenza e per consegnarci gli esamistrumentali da lui effettuati nel periodo compreso tra Maggio eLuglio dello stesso anno.

Il primo esame era costituito da una TAC cranio senza m.d.c.effettuata nel maggio del 2009 che evidenziava in sedetemporale silviana di sx un’area di ipodensità ischemica in fasesubacuta; una seconda area di ipodensità ischemica sfumata inevoluzione era invece presente in sede paratrigonale posteriorea livello della corona radiata di sx.

Il secondo esame sottoposto alla nostra attenzione era unaAngio TAC a carico dell’Aorta toraco-addominale, effettuata nelcorso di un accesso al Pronto Soccorso dell’Osp. A. Cardarelli nel

luglio del 2009. L’esame mostrava chiaramente la dissezionedell’aorta toracica ascendente all’origine dell’arco che siestende al tronco arterioso anonimo di dx, lì dove hanno originela a. carotide comune di dx e la a. succlavia di dx e sx.

La dissezione impegnava tutto l’arco aortico (diam. trasv.max 42mm) fino alla a. toracica discendente (44mm), a quelladiaframmatica e a tutta l’aorta addominale fino all’origine dellea. iliache comuni (dissezione tipo A). Il lume vero, dispostoanteriormente, presentava un diametro trasverso max di12x28mm; lì dove il falso lume aveva un diametro di 36x23mm.Il flap di dissezione intimale si estendeva anche all’origine dell’a.renale sx; lo stesso vaso più a valle si presentava invece dicalibro regolare con completa opacizzazione del lume.

A carico della aorta addominale si rilevava la presenza di untrombo con origine subito a valle dell’emergenza del tripodeceliaco e che si estendeva in senso longitudinale coinvolgendoorigine e tratto intermedio della a. mesenterica sup., della qualeoccludeva completamente il lume per circa 22mm. Risultavanooccluse inoltre, le diramazioni periferiche afferenti al colon dxcosì come alcune anse ileali localizzate al mesogastrio e alfianco dx. Nel corso dello stesso esame venivano effettuate,altresì, una TAC del torace ed una addomino-pelvica;quest’ultima evidenziava un fegato aumentato di volume,steatosico ma senza evidenti lesioni focali né alterazionivascolari.

Il terzo esame di cui si prendeva visione era una arteriografiaaorto-iliaca, eseguita previo accesso percutaneo transfemoralecomune dx.

Il catetere angiografico condotto fino in aorta addominale alivello medio-lombare, dopo iniezione di m.d.c., mostraval’occlusione dell’aorta addominale a livello delle emergenze dellea. renali, risultava pervio invece il lume a valle.

Nel corso di questo esame veniva descritto il tentativo,peraltro infruttuoso, di penetrare nel trombo per tentare unatrombo aspirazione, in assenza della possibilità di eseguire unaframmentazione meccanica, pena il rischio di embolizzazione deirami viscerali a valle o delle arterie degli arti inf.

Nel settembre dello stesso anno il paziente ritornava allanostra osservazione lamentando il persistere dellasintomatologia dolorosa localizzata in regione addominale, ormairesistente alle terapie convenzionali.

Si decideva di effettuare intervento per il posizionamento diun elettrostimolatore midollare.

In seguito a questa decisione il paziente si ricoverava inregime di day-surgery presso la nostra struttura ospedaliera; siprendeva visione degli esami da questi praticati e sisomministrava antibiotico per via endovenosa (Augmentin 1gr.). Isuddetti esami mostravano un aumento di FA e �GT; lì dovel’esame emocromocitometrico rilevava riduzione di G.R., Hb(9.2g/dL), ematocrito (29.1%), MCV, MCHC, MCH.

Nel pomeriggio dello stesso giorno il paziente venivacondotto in sala operatoria, si monitorizzavano i parametri vitalie si posizionava il paziente in decubito prono.

L’anestesia veniva condotta mediante l’impiego dianestetico locale iniettato a livello dello spazio L1/L2; siprocedeva quindi alla delimitazione di un campo sterile ed alladisinfezione della cute.

Si praticava puntura peridurale con tecnica del mandrinogassoso e si introduceva l’elettrocatetere facendolo risalire finoa D8 con E.O.

I test e la stimolazione, effettuati in corso di intervento,risultavano positivi con conseguente raggiungimento di unacopertura totale dell’area del dolore del paziente localizzataall’intero addome.

Si procedeva altresì, previa incisione, ad esporre i processispinosi delle vertebre; si fissava l’elettrocatetere al legamentosovraspinoso e si tunnellizzava il cavo di estensione esterno.Quest’ultimo veniva in seguito collegato all’elettrocatetere. Siintascava il tutto e si chiudeva la breccia chirurgica.

Il paziente veniva medicato e tenuto in osservazione per le24h successive all’intervento; veniva avviato alla dimissione ilgiorno seguente.

DISCUSSIONELa stimolazione del cordone dorsale del midollo spinale è

una terapia ben codificata per agire sul dolore neuropatico.

È stata utilizzata più volte in maniera efficace in diversecondizioni di dolore neuropatico, come la sindrome da dolorecronico regionale, la FBSS, la mielite trasversa indotta daradiazioni e la neuropatia periferica diabetica.

In questa sede noi riportiamo il caso clinico di un soggettoaffetto da un dolore di origine viscerale seguito ad unaocclusione dei vasi mesenterici trattato, uno tra i primi, con latecnica della stimolazione midollare.

Sembra assunto che il tratto intestinale comunichineurologicamente con il midollo spinale. In tal senso il dolore diorigine viscerale elicita alterazioni autonomiche, come evidentecon il riflesso celiaco-vasovagale che si presenta con il fenomenodella distensione rettale9. Inoltre, ci sono evidenze a favore di unruolo del tratto intestinale nella neuromodulazione del midollospinale. Meccanocettori presenti a livello delle afferenze spinalisi è visto essere attivati dalla distensione viscerale; di qui l’iniziodel processo di sensitizzazione, con il conseguente incrementodella frequenza e della durata delle infiammazioni a cui fa seguitoun danno concomitante all’intestino10.

Il convergere di afferenze somatiche con afferenze spinali aivisceri è il meccanismo proposto per un riferimento di tipoviscerosomatico11.

Un effetto simile è stato riportato da un gruppo di pazienticon dolori al petto postprandiali; lì dove, nel caso clinico da noiriportato, il paziente riferiva altresì un peggioramento dellasintomatologia algica sia durante che dopo i pasti.

Noi riteniamo che nei pazienti con dolore neuropatico di tipoviscerale sia in atto un processo di sensitizzazione dei circuitiviscero-neurali e che questi vengano cronicamente amplificati damultiple procedure localizzate in regione toraco-addominale,conducendo ad una origine viscero-somatica del doloreneuropatico.

Questo potrebbe spiegare perché la neurostimolazione acarico della colonna dorsale sia in grado di migliorare questacondizione.

Naturalmente in prospettiva sono necessari ulteriori studi epiù approfondite ricerche per esplorare queste teorie.

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LA DULOXETINA NELLA GESTIONE DEL DOLORENEUROPATICOSAULLE S., VALASTRO F., ARCERI C., PALERMO S.Centro di Medicina del Dolore Azienda Ospedaliera Universitaria “San Martino”, Genova

INTRODUZIONELa duloxetina è un antidepressivo appartenente alla classe

degli inibitori selettivi del reuptake della noradrenalina (SNRI),approvato nel trattamento del disturbo depressivo maggiore,dell’incontinenza urinaria da stress e del dolore neuropatico. Ivantaggi di questo farmaco sarebbero quelli di garantireun’efficacia antalgica pari a quella dei TCAs (attualmentericonosciuti come i più efficaci) ma con scarsi effetti collaterali.

MATERIALI E METODIÈ stato analizzato il database dei pazienti afferiti presso il

nostro ambulatorio negli ultimi sei mesi e sono stati selezionatied analizzati 25 pazienti (7 maschi e 17 femmine), età media 66anni (range 44-88 aa), affetti da dolore neuropatico già intrattamento stabilizzato da almeno 2 mesi con altri farmacianalgesici o co-analgesici, non rispondente (VAS >6). Il doloreneuropatico derivava nel 32% dei casi da una patologia cronicadegenerativa della colonna vertebrale, nel 16% da FBS, nel 12%da NPH, nell’8% da dolore toracico e nel restante 32% da SM,AR, LES, FMS, cervicalgia, malattia di Parkinson, CMT1A.

La duloxetina è stata somministrata ad un dosaggio inizialedi 30 mg per 1 settimana e poi a 60 mg. Il dolore è stato valutatodopo 1, 4 e 8 settimane con scala VAS. Dei 25 pazienti arruolati,17 erano in politerapia con analgesici e 16 con co-analgesici; 8pazienti hanno, inoltre, effettuato il Crown Crisp test e nell’80%è stata riscontrata una sindrome ansioso depressiva.

RISULTATINei pazienti arruolati a T0 la VAS media era 7,8, a T1 5,2, a

T4 4,8 e a T8 3,0. Gli effetti collaterali si sono verificati nel 19%dei pazienti e sono stati i seguenti: insonnia (2 casi), sonnolenza


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(1 caso) ed iperidrosi (1 caso). Tre pazienti hanno deciso diinterrompere la terapia.

CONCLUSIONII dati raccolti dimostrano che la duloxetina è efficace in

diverse tipologie di dolore neuropatico. L’efficacia è più spiccatain pazienti nei quali è concomitante uno stato depressivo. Ilfarmaco risulta ben tollerato (solo nel 10% dei casi si sonopresentati effetti collaterali tali da richiederne la sospensione).L’ottima tollerabilità ne ha permesso la somministrazione anchein pazienti molto anziani (88 anni) senza necessità di ridurre ildosaggio.

Bibliografia1. Mico et al Pharm Sc 27, 7, 2006.2. Zahid Pain Physician 2009, 2, 893.3. Troels et Al. Curr Op Neur 2009.4. Luna MPT et al Cochrane Library june 2009.

LA GESTIONE DEL DOLORE NEL PAZIENTEOSTEOARTROSICO IN MEDICINA GENERALE: IL PROGETTO OMGSCURTI V., FANIZZA C., SASSO E., ROMERO M. PER IL GRUPPO DI LAVORO OMGCentro Studi SIFO, Consorzio Mario Negri Sud, Santa MariaImbaro (CH)

INTRODUZIONEL’osteoar trosi (OA), in accordo con la definizione

dell’American College of Rheumatology (ACR), si identifica comeun gruppo eterogeneo di condizioni che colpiscono learticolazioni con perdita dell’integrità della cartilagine articolare,mutamenti della matrice ossea e dei «margini» articolari conprogressiva compromissione della autonomia funzionale (1).

L’osteoartrosi è una patologia tipica dell’età avanzata: la suaprevalenza infatti aumenta all’aumentare dell’età (2-4). Ilsintomo principale è il dolore che si presenta con il movimentodella articolazione interessata, e si attenua con il riposo; inalcuni casi si associa con infiammazione dell’articolazione erigidità (al risveglio o durante i movimenti). Il controllo dellasintomatologia dolorosa è il cardine nella gestione del pazienteosteoartrosico (5-9). La presenza di patologie concomitanti, equindi delle diverse terapie, rende dif ficile la gestioneterapeutica della malattia osteoartrosica a causa dei possibili, epericolosi, rischi di interazione e/o di aumento della tossicità deitrattamenti indicati.

Nell’ambito del progetto OMG (Epidemiologia della gestionedella patologia Osteoartrosica in Medicina Generale) il cuiobiettivo principale è costruire e monitorare una coorteprospettica di pazienti con osteoartrosi, si è focalizzatal’attenzione alla gestione della sintomatologia dolorosa.

MATERIALI E METODISi tratta di uno studio osservazionale prospettico in

collaborazione con i medici di medicina generale di varie ASLitaliane. In particolare si compone di:

– una fase trasversale per valutare la prevalenza el’incidenza dell’osteoartrosi nella medicina generale;

– una fase longitudinale per descrivere i percorsiassistenziali e valutare efficacia e tollerabilità dei trattamenti.

Per ciascun paziente il medico raccoglie dati epidemiologici(sesso, età), clinici e diagnostici (sedi colpite, segni clinici,comorbidità, descrizione del dolore (transitorio, continuo,notturno) e l’intensità del dolore al momento della visita su scalada 0: nessun dolore a 4: molto forte), esami diagnostici(disponibili e richiesti) e terapie prescritte (farmaco, dose/die,durata trattamento).

RISULTATI Quarantacinque medici hanno partecipato al progetto

includendo 1444 pazienti: il 63,4% ha età superiore a 64 anni eil 68,8% sono donne. L’81,4% dei pazienti ha almeno unacomorbilità attiva al momento dell’inclusione nello studio: comeatteso l’ipertensione arteriosa è la patologia concomitante piùdif fusa (e insieme alle altre patologie cardiovascolarirappresenta il gruppo più numeroso), seguita dalla depressione(14,1%), diabete (11,9%) e affezioni respiratorie croniche qualiBPCO o asma bronchiale (9,5%).

L’edema è presente nel 43,7% dei pazienti mentre la rigiditànell’83,0% (al risveglio nel 71,12% e dopo brevi periodi di riposonel 41,2%).

La quasi totalità del campione (98,9%) presenta dolore, chein uno stesso paziente può avere anche caratteristiche diverse(transitorio, continuo, notturno) a seconda del numero e del tipodi articolazioni coinvolte. In ogni caso il 48,3% dei pazientilamenta un dolore continuo almeno in una sede, ed il 14% dolorenotturno.

Per quanto riguarda l’intensità del dolore riportato daipazienti al momento della visita, 1427 (98,8%) hanno dolore,moderato in 792 (54,8%), forte/molto forte in 454 pazienti(31,4%). Questi ultimi sono più anziani, più di frequente donne,con OA già nota, con due o più comorbilità, tre o più sedicoinvolte, una maggiore alterata funzionalità fisica rispetto a chilamenta un dolore meno severo. Il “tipo” di dolore riferito èanche differente poiché soprattutto notturno.

Centonovantatre pazienti (13,4%) non ricevono alcunfarmaco per il controllo del dolore e di questi 97 (50,2%) hannodolore di intensità moderata o forte/molto forte.

I 1251(86,6%) pazienti che hanno ricevuto farmaci per ilcontrollo della sintomatologia dolorosa, sono trattati con FANS(946, 65,5%), oppioidi (250, 17,3%) o con entrambi (55, 3,8%).

Esaminando il tipo di farmaco impiegato in riferimentoall’intensità del dolore risulta che la combinazione FANS +oppioidi aumenta con l’aumentare dell’intensità, nello specificoessa viene utilizzata nel 7,7% dei pazienti con dolore forte/moltoforte e nel 2,5% di quelli con dolore moderato(e non vieneutilizzata nei pazienti con dolore lieve). Di contro risulta che il66,5% dei pazienti con dolore forte/molto forte riceve solo FANS.

Come atteso vi è una grande dispersione per quanto riguardala scelta terapeutica: diclofenac (17,4%, n. 273), paracetamolo(10,8%, n. 170), piroxicam (8,6%, n. 135), nimesulide (8,0%, n.126) sono i FANS maggiormente impiegati, mentreparacetamolo/codeina (4,2%, n. 34) e tramadolo (3,6%, n. 29)gli oppioidi maggiormente prescritti.

I pazienti inclusi nella sorveglianza prospettica sono stati804 e per 472 è stata già effettuata la visita finale.

Relativamente al sintomo dolore a 12 mesi dall’iniziodell’osservazione, la situazione risulta migliorata: nello specificotra i 472 pazienti che hanno completato lo studio, è aumentatala percentuale di quelli senza dolore o con dolore lieve (da 0,85%a 36,6%) ed è diminuita quella con dolore moderato (da 65,2 a50,4%) e con dolore forte/molto forte (da 33,9% a 12,9%).

Nonostante questo però dopo dodici mesi, la maggior partedei pazienti (63,3%) presenta ancora dolore moderato oforte/molto forte.

CONCLUSIONILa nostra indagine ha confermato che il dolore è il sintomo

principale della patologia osteoartrosica. I nostri risultatievidenziano però che non sempre la terapia per il controllo deldolore è adeguata considerando che esiste una frazione dipazienti che nonostante sia sintomatica, non riceve untrattamento specifico e che oltre la metà dei pazienti continua adavere dolore nonostante il trattamento.

I nostri risultati documentano che la gestione del dolore nelpaziente osteoartrosico necessita sicuramente di maggioreattenzione, con un monitoraggio attento e una valutazioneperiodica.

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VALUTAZIONE DELL’APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIAANTALGICA IN OSPEDALE: I RISULTATI DELLO STUDIOMULTICENTRICO ECAD_OSICHETTI D.A.P.1, DI BIAGIO K.1, BANDIERI E.2, LUPPI M.3,RIPAMONTI C.4, BELFIGLIO M.1, ROMERO M.1PER IL GRUPPO DI LAVORO ECAD_O1 Dipartimento di Farmacologia Clinica ed Epidemiologia,Consorzio Mario Negri Sud, S. Maria Imbaro (Chieti)2 Unità di Cure palliative, USL Modena3 Dipartimento di Oncologia, Ematologia e Malattie respiratorie,Azienda Ospedaliera Universitaria, Università di Modena eReggio Emilia4 Unità di terapie di supporto in oncologia, Fondazione IRCCSIstituto Nazionale dei Tumori, Milano

ABSTRACT Introduzione. Le linee-guida OMS, sviluppate per il dolore

oncologico ma estese anche al dolore cronico (DC) non-oncologico, raccomandano di utilizzare la terapia antalgica (TA) inaccordo all’intensità del dolore del paziente. Scopo di questolavoro è esaminare in un campione di pazienti ospedalizzati intrattamento con TA per il controllo del DC il livello di

appropriatezza della prescrizione e somministrazione della TA edi identificare i fattori associati a tale appropriatezza.

Materiali e metodi. Studio osservazionale multicentrico (48ospedali e 164 reparti) e multidisciplinare (farmacisti, clinici,infermieri) che ha previsto un’indagine trasversale condotta in 6giorni-indice sui pazienti con TA. È stata predisposta unaspecifica scheda raccolta-dati contenente informazioniepidemiologiche, cliniche, terapeutiche e un’intervista alpaziente sull’intensità massima del dolore nelle ultime 24 ore.

L’appropriatezza della TA è stata valutata sulla base dellelinee-guida OMS: analgesici non-oppioidi, oppioidi deboli eoppioidi forti per il trattamento del dolore lieve, moderato esevero rispettivamente. L’associazione tra il livello diappropriatezza e sesso, età, tipo di dolore, reparto è statavalutata con il modello di regressione logistica.

Riassunto dei risultati. Complessivamente sono statiidentificati ed intervistati 1111 pazienti (50,2% donne; 60,4%ultra64enni) in trattamento con analgesici per il controllo del DC(73,3% con dolore oncologico, 16,3% muscolo-scheletrico,10,4% neuropatico). Tali pazienti erano ricoverati nelle medicine(42,6%), nelle oncologie (39,5%), nelle chirurgie (10,6%), nelleortopedie (7,3%).

Dei pazienti intervistati 952 (85,7%) hanno dichiarato di averavuto dolore nelle 24 ore precedenti, di intensità lieve nel 24,8%,moderata nel 33,6% e severa nel 41,6%.

La TA era costituta da non-oppioidi nel 22% dei casi (n=209),oppioidi deboli nel 30% (n=286), oppioidi forti nel 48% (n=457).Tale distribuzione non varia rispetto all’intensità del dolore delpaziente (p=0,7737).

La TA ricevuta rispetto all’intensità del dolore dichiarato dalpaziente è risultata appropriata nel 35,3% dei casi (336/952):47 pazienti hanno ricevuto non-oppioidi per un dolore lieve, 98 unoppioide debole per un dolore moderato, 191 un oppioide forteper un dolore severo.

La frazione di pazienti con TA appropriata varia rispetto altipo di DC (25,4%, 33,6% e 37,9% nei pazienti con doloremuscolo-scheletrico, neuropatico e oncologico rispettivamente;p=0,01) e al reparto di degenza (20,5%, 29,5%, 35,6% e 39,8%nelle ortopedie, chirurgie, medicine e oncologie rispettivamente;p=0,0064).

Nell’analisi multivariata solo il repar to è risultatoindipendentemente associato ad una TA appropriata. Nellospecifico la probabilità di avere una TA appropriata è risultatadoppia nei pazienti ricoverati nelle oncologie (OR=2,23; IC95%1,12-4,42; p=0,0217) e nelle medicine (OR=1,99; IC95% 1,05-3,76; p=0,0339) rispetto ai degenti nelle ortopedie, aggiustandoper sesso, età e tipo di DC.

Conclusioni. I risultati presentati mostrano che la gestionedel DC rappresenta una problematica importante all’interno dellapratica clinica quotidiana ospedaliera: il livello di appropriatezzadella TA è basso (35,3%) ed è associato significativamente altipo di reparto.

INTRODUZIONEIl dolore cronico (DC) può essere definito come un dolore che

si protrae oltre il normale decorso di una malattia acuta o al dilà del tempo di guarigione previsto, pertanto condizioni tipichesono il dolore oncologico, quello muscolo-scheletrico(osteoar trite, ar trite reumatoide, lombalgie, …) e quelloneuropatico (polineuropatie generalizzate, lesioni del sistemanervoso periferico o centrale, dolore da crollo vertebrale).

Numerose sono le linee-guida pubblicate per la gestione delDC, in primis la scala analgesica OMS (1) che raccomanda diutilizzare i diversi analgesici in accordo all’intensità del dolore delpaziente. Tale strategia, sviluppata e validata per il doloreoncologico (1,2), oggi è stata estesa anche al DC non-oncologico.Tuttavia in quest’ambito la sua validità è ancora in discussione(3-5).

Questo lavoro ha lo scopo di esaminare, in un campione dipazienti ospedalizzati con DC (oncologico e non-oncologico), illivello di appropriatezza della prescrizione e somministrazionedella TA, valutata sulla base delle raccomandazioni OMS, e diidentificare i fattori associati a tale appropriatezza.


68 Abstract Book



MATERIALI E METODIStudio osservazionale multicentrico (48 ospedali, 164

reparti) e multidisciplinare (farmacisti, clinici, infermieri) che haprevisto un’indagine trasversale condotta in 6 giorni-indice suipazienti con TA. È stata predisposta una scheda raccolta-daticontenente informazioni epidemiologiche, cliniche, terapeutichee un’intervista al paziente sull’intensità massima del dolore nelleultime 24 ore.

L’appropriatezza della TA è stata valutata sulla base dellelinee-guida OMS e quindi confrontando il tipo di TA prescritta esomministrata nelle 24 ore precedenti l’intervista con l’intensitàdel dolore dichiarata dal paziente. Pertanto la TA è risultataappropriata quando sono stati somministrati analgesici non-oppioidi per il dolore lieve, oppioidi deboli per quello moderato eoppioidi forti per quello severo.

L’associazione tra il livello di appropriatezza e sesso, età,tipo di dolore, reparto è stata valutata con il modello diregressione logistica.

RISULTATIComplessivamente sono stati identificati ed intervistati

1111 pazienti (50,2% donne; 60,4% ultra64enni) in trattamentocon analgesici per il controllo del DC oncologico (73,3%),muscolo-scheletrico (16,3%) e neuropatico (10,4%). Tali pazientierano ricoverati in reparti di area medica (42,6%), oncologica(39,5%), chirurgica (10,6%) e nelle ortopedie (7,3%).

Dei pazienti intervistati 952 (85,7%) hanno dichiarato di averavuto dolore nelle 24 ore precedenti, di intensità lieve nel 24,8%(n=236), moderata nel 33,6% (n=320) e severa nel 41,6%(n=396).

Analizzando il tipo di TA prescritta e somministrata si rilevache il 48% dei pazienti ha assunto almeno un oppioide forte, il30% un oppioide debole, mentre il restante 22% ha ricevuto soloanalgesici non-oppioidi. Come mostrato nella tabella riportata diseguito, tale distribuzione non varia rispetto all’intensità deldolore del paziente (p=0,7737).

Intensità del dolore TotaleTipo di TA Lieve Moderato Severo

n. % n. % n. % n. %

Non oppioidi 47 19.9 76 23.8 86 21.7 209 22.0Oppioidi deboli 69 29.2 98 30.6 119 30.1 286 30.0Oppioidi forti 120 50.8 146 45.6 191 48.2 457 48.0

Totale 236100.0 320 100.0 396100.0 952100.0

In termini di appropriatezza, la TA somministrata è risultataappropriata nel 35,3% dei casi (336/952), nello specifico in 47pazienti che avendo dolore lieve hanno ricevuto non-oppioidi, in98 pazienti con dolore moderato a cui sono stati somministratioppioidi deboli e in 191 pazienti con dolore severo che hannoassunto oppioidi forti. In maniera complementare per il 64.7%dei pazienti la TA non era appropriata: a 76 pazienti con doloremoderato sono stati somministrati solo non-oppioidi e a 205pazienti con dolore severo non-oppioidi o oppioidi deboli.

La frazione di pazienti con TA appropriata varia rispetto altipo di DC (25,4%, 33,6% e 37,9% nei pazienti con doloremuscolo-scheletrico, neuropatico e oncologico rispettivamente;p=0,01) e al reparto di degenza (20,5%, 29,5%, 35,6% e 39,8%nelle ortopedie, chirurgie, medicine e oncologie rispettivamente;p=0,0064).

Dall’analisi univariata risulta che sia il tipo di DC che ilreparto sono associati in maniera significativa ad un usoappropriato della TA. Tuttavia l’analisi multivariata ha confermatol’associazione solo con il reparto. Nello specifico la probabilità diavere una TA appropriata è risultata doppia nei pazienti ricoveratinelle oncologie (OR=2,23; IC95% 1,12-4,42; p=0,0217) e nellemedicine (OR=1,99; IC95% 1,05-3,76; p=0,0339) rispetto aidegenti nelle ortopedie, aggiustando per sesso, età e tipo di DC.Anche i risultati dell’analisi multivariata effettuata utilizzando ilmetodo di selezione delle variabili stepwise confermano che laprobabilità di ricevere una TA appropriata è maggiore nelleoncologie (OR=2,57; IC95% 1,43-4,62; p=0,0017) e nelle

medicine (OR=2,14; IC95% 1,19-3,84; p=0,011) rispetto alleortopedie.

CONCLUSIONIL’indagine condotta in 164 reparti ha permesso di rilevare

nella pratica quotidiana ospedaliera quale TA vienesomministrata per il controllo della sintomatologia dolorosa. Apartire dalle informazioni raccolte si è potuto investigarel’appropriatezza del trattamento rispetto all’intensità del doloredichiarata dal paziente. I risultati ottenuti mostrano che il livellodi appropriatezza è in generale basso (35,3%) e questosicuramente è una delle principali cause della presenza ancoracosì importante di pazienti con dolore non controllato.

Benché sia noto che il dolore è un sintomo che accompagnadiverse patologie (acute, croniche, oncologiche, non-oncologiche)con una “forte” componente soggettiva che rende difficile unavalutazione oggettiva e di conseguenza una gestione ottimale intutti i pazienti, il nostro studio documenta che l’ambito specificodi assistenza (il reparto) è un fattore associato in manieraindipendente ad un uso non appropriato della TA.

Per una gestione ottimale del DC è pertanto necessaria unamaggiore formazione che coinvolga tutti i reparti, in manieraparticolare quelli meno coinvolti in percorsi di valutazione eanalisi del problema (es. ortopedie, chirurgie), ma anche nelleoncologie dove, nonostante il problema è più “sentito” einvestigato, il livello di appropriatezza non raggiunge neanche il50%.

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ALGOSENSIBILITÀ IN PAZIENTI CEFALALGICI CON ESENZA FIBROMIALGIATAFURI E., FABRIZIO A., TANA C., SICONIO G., DI FABIO S.,AFFAITATI G.Centri Cefalee e Fibromialgia, Dipartimento di Medicina eScienze dell’Invecchiamento, Università “G. D’Annunzio” diChieti

ABSTRACTIntroduction. Fibromyalgia (FMS) is a chronic pain syndrome

characterized by diffuse musculoskeletal pain and a generalizedstate of somatic hyperalgesia. In FMS patients, different forms ofprimary headache (H) are significantly more frequent than in thegeneral population, suggesting a possible common underlyingmechanism for the pain in the two conditions. On this basis, theaim of the present study was to verify if the association of FMSwith headache involves different levels of somatic hyperalgeisawith respect to FMS and headache only..

Methods. Three groups of 36 patients each were examined,who were affected with: 1) headache (migraine or tension-type)(IHS diagnosis); 2) fibromyalgia (ACR diagnosis); 3)headache plus fibromyalgia (H+FMS). The groups were age andsex-matched. Headache patients of Groups 1 and 3 did not differsignificantly regarding the number of years they had beensuffering from headache and mean number of monthly attacks.Fibromyalgia patients of Groups 2 and 3 did not differsignificantly regarding the number of years they had beensuffering from diffuse chronic musculoskeletal pain and themean intensity of this pain. In all groups pain thresholds topressure stimulation were measured in the typical 18 TenderPoint Sites and pain thresholds to both pressure and electrical

stimulation of skin, subcutis and muscle were measured inmultiple body sites (deltoid, trapezius and quadriceps) notcoinciding with the areas of spontaneous pain. Measurementwas made in the pain-free interval and with a wash-out of at least72 hours from any drug potentially inter fering with painsensitivity.

Results. The lowest pressure and electrical pain thresholdsat all body sites and all tissues were found in group 3 (H+FMS),followed by group 2 (FMS) and group 1 (H). The trend for variationamong groups was significant (p<0.01).

Conclusions. The results show that the association ofheadache with fibromyalgia involves a higher state of generalizedhypersensitivity towards painful pressure and electrical stimuliapplied at somatic level with respect to one condition only. Theysuggest different levels of central sensitization in patients withheadache only, fibromyalgia only and headache plus fibromyalgia,which are expressed clinically with higher/wider manifestationsof spontaneous pain complaints in the three groups.

INTRODUZIONELe cefalee primarie, soprattutto emicrania e cefalea di tipo

tensivo, si manifestano con frequenza significativamente piùelevata nei pazienti affetti da fibromialgia (FMS) rispetto aindividui non fibromialgici. Si calcola infatti che oltre il 76% deipazienti con FMS presenta una cefalea, che ha caratteristicheemicraniche nel 63% dei casi. Tale elevato grado di co-morbiditàsuggerisce la possibilità di un meccanismo fisiopatogeneticocomune alle due condizioni. La fibromialgia, sindrome dolorosamuscoloscheletrica cronica, è caratterizzata da un incrementogeneralizzato della sensibilità al dolore a livello somatico, comedimostrato da un abbassamento significativo delle sogliealgogene nei confronti di vari stimoli nei tessuti cutaneo,sottocutaneo e muscolare in sedi sia dolenti che non dolenti.Tale diffusa iperalgesia è stata messa in relazione con uno statodi sensibilizzazione del compartimento neuronale sensitivo delSistema Nervoso Centrale (SNC), tipico della malattia. Le cefaleea frequenza elevata di crisi o croniche (eccetto la cefalea agrappolo) sono a loro volta state messe in relazione con unaumento generalizzato della sensibilità al dolore. Su questabase, lo scopo del presente studio è stato di verificare sel’associazione della fibromialgia con la cefalea si traduce in undiverso livello di ipersensibilità somatica rispetto alle singolecondizioni cliniche e possa quindi riflettere un differente grado disensibilizzazione centrale.

MATERIALI E METODI PazientiSono stati esaminati 108 pazienti suddivisi in 3 gruppi: 1)

trentasei pazienti (33 donne e 3 uomini, età 24-39 aa) affetti dacefalea (C; diagnosi secondo i criteri IHS) di tipo emicranico otensiva a elevata frequenza (n^ crisi mensili >8) da 5-10 anni; 2)trentasei pazienti (34 donne e 2 uomini; età 26-37 aa) confibromialgia (FMS; diagnosi secondo i criteri ACR) da 4 -11 anni(intensità media dolore muscoloscheletrico 6-8 cm VAS); 3)

trentasei pazienti con cefalea + fibromialgia (34 donne e 2uomini, età 25-39 aa) (C+ FMS)[caratteristiche della C come pergruppo 1), caratteristiche della FMS come per gruppo 2)]. I 3gruppi risultavano omogenei per sesso ed età media. I pazienticefalalgici dei gruppi 1 e 3 non differivano significativamente perquanto riguarda il tempo di insorgenza di malattia ed il numeromedio di attacchi mensili. I pazienti fibromialgici dei gruppi 2 e 3non differivano significativamente per tempo di insorgenza dimalattia ed intensità media del dolore muscoloscheletrico.

Valutazioni sensitiveIn tutti i gruppi sono state valutate: - le soglie del dolore alla

stimolazione pressoria con algometro di Fischer a livello dei tipici18 Tender Points (TePs) fibromialgici; - le soglie del dolore allastimolazione pressoria muscolare ed alla stimolazione elettricacutanea, sottocutanea e muscolare in multiple sedi corporee(muscoli trapezio, deltoide e quadricipite e tessuti superficialisovrastanti) non coincidenti con le aree di dolore spontaneo,secondo una metodologia già ampiamente standardizzata inprecedenti studi. La misurazione è stata effettuata nell’intervallolibero dal dolore, con un wash-out di almeno 72 ore per qualsiasifarmaco che potesse potenzialmente inter ferire con laalgosensibilità.

Analisi statisticaPer ogni gruppo di pazienti sono state calcolate Medie +/-ES

dei parametri esaminati. I valori nei tre gruppi sono staticonfrontati mediante test ANOVA ad 1 via. Il livello disignificatività è stato stabilito a p<0.05.

RISULTATII risultati della valutazione sensitiva nei tre gruppi di pazienti

sono riportati nella Figura 1.

Le soglie sia pressorie che elettriche più basse (maggioreipersensibilità) in tutte le sedi corporee ed in tutti i tessuti sonostate riscontrate nei pazienti con cefalea + fibromialgia, seguitidai pazienti con sola fibromialgia ed infine da quelli con solacefalea. Il trend di variazione fra gruppi è risultatostatisticamente significativo (p<0.01).

CONCLUSIONII risultati indicano che l’associazione della Cefalea ad alta

frequenza di crisi con la Fibromialgia corrisponde ad un maggiorstato di ipersensibilità generalizzata rispetto ad una sola delledue condizioni. Tale dato suggerisce livelli diversi disensibilizzazione centrale in pazienti con sola Cefalea, solaFibromialgia e Cefalea + Fibromialgia, che si esprimonoclinicamente con manifestazioni progressivamente piùelevate/diffuse di dolore spontaneo nei tre gruppi. Tali risultatilasciano anche intravvedere la possibilità che nei pazienti con co-morbdità per Cefalea e Fibromialgia il trattamento efficace di unadelle due condizioni possa tradursi in un significativomiglioramento anche dell’altra attraverso una riduzione dellostato di sensibilizzazione centrale.


70 Abstract Book

Figura 1 – Grafico di sinistra, soglie pressorie nei 18 tender points (Tender Point Score: somma delle soglie nei 18 punti); grafico alcentro, soglie pressorie a livello dei muscoli trapezio, deltoide e quadricipite; grafico di destra: soglie elettriche dei muscoli trapezio,deltoide e quadricpite e dei tessuti cutaneo e sottocutaneo sovrastanti (media delle tre sedi). N^ 36 pazienti con cefalea (C), n^ 36pazienti con Fibromialgia (FMS) e n^ 36 pazienti con Cefalea + Fibromialgia (C+FMS) (Media +/- ES). P<0.01: trend significativo fragruppi (ANOVA ad 1 via).



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INDIC

I

INDICE ABSTRACT


74 Abstract Book

EVALUATION OF PAIN TYPES METASTATIC PATTERNSAND FENTANYL TTS USAGE IN HOME TERMINALCANCER PATIENTS FOLLOWED BY ANDAF ONLUSALÌ M., MILAZZO L.W., RIOLO O., D’AGOSTINO A., SCIRÈ F.,SCUDERI M.G., SCIUTO G., STERRANTINO G., PARLABENE S.,PELUSO R.D., NAVARRIA M., COLTRARO R., 6

A CLINICAL CASE OF LOW BACK PAIN DUE TOSUBARACHNOID HEMORRHAGE ANGELETTI C., PALESSE N., GUETTI C., MARIANI R., PETRUCCI E., LIPPA M.L., PIROLI A., PALADINI A., VARRASSI G., 6

IL CONTROLLO DEL DOLORE NELLE FERITE DIFFICILI:APPROCCIO MULTIMODALEANGELETTI C., GUETTI C., MARSILI I., ALFONSI B., LIPPA M.L.,PETRUCCI E., CERASANI E., PIROLI A., PALADINI A., VARRASSI G., 6

AMBULATORIO DI MEDICINA INTEGRATA PER LASALUTE DELLA DONNA:UN PROGETTO AZIENDALE INNOVATIVO VOLTO ALLAMEDICINA INTEGRATA E DI GENEREBALDINI P., CERIOLI S., CASTIGLION A., CARRARA G., RICCARDI C.S., 7

VALUTAZIONI EMATOCHIMICHE E STRUMENTALI DIALCUNI MEDIATORI DEL DOLORE IN PAZIENTISOTTOPOSTI AD OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA:NOSTRA ESPERIENZABARBERIO M., CELANI F., MARMO M., DI MINNO R.M., DI IORIO C., CIRILLO S.T., CHIEFARI M., 8

SINDROME DOLOROSA POST TORACOTOMICA:MECCANISMI PATOGENETICI E STRATEGIE PER LAPREVENZIONEBARILLARI D., RAGAZZI R., GEMELLI B., VERRI M., VOLTA C.A.,ALVISI R., 9

L’AGOPUNTURA AURICOLARE NEL TRATTAMENTODELLA LOMBOSCIATALGIABAZZONI G.G., 9

INCIDENZA DEL DOLORE IN RIABILITAZIONEBETTINARDI O., MAINI M., CHIMENTO P., FUNDARÒ C., CASALE R., 10

DISPAREUNIA NELLE PAZIENTI FIBROMIALGICHE: GLI ANTIOSSIDANTI SONO UTILI?BETTONI L., BANI L., FACCHETTI S., SANTANGELO F., MANISCO L., 10

MORFINA NEL POLITRAUMA: CASO CLINICOBLANCO CABANA M., DE PETRIS A., 10

LA VALUTAZIONE PSICODIAGNOSTICA IN PAZIENTI CON DOLORE CRONICO NON ONCOLOGICOBONAMASSA L., BRACALI L., DITTA M., FERRARA M., MANNONI A., RUSSO F., SCARSELLA P., SASSU B., 11

TERAPIA ANTIDEPRESSIVA NEL DOLORE PELVICOCRONICO: NOSTRA ESPERIENZABONETTI C., DE SANTIS S., MARZILLI S., MARINANGELI F.,MARSILI I., PALADINI A., PIROLI A., CICCOZZI A., DI CERBO D.,VARRASSI G., 11

IL TERZO SETTORE A SUPPORTO DELL’OSPEDALE“SAN SALVATORE” DELL’AQUILA: ATTIVAZIONE DIPERCORSI PREFERENZIALI PER PAZIENTI ONCOLOGICIIN REPARTO DI CHIRURGIA BONETTI C., DE SANTIS S., PETRUCCI E., DI PARDO M.,NICOLOSI F.M., BONANNI L., MARINANGELI F., MARZILLI C., DI CARLO M., CICCOZZI A., PIROLI A., PALADINI A.,MARSILI I., ANTONUCCI A., VARRASSI G., 12

INCIDENZA DELLA DEPRESSIONE SULLA PERCEZIONESOGGETTIVA DEL DOLORE: RISULTATI PRELIMINARIBONETTI C., DE SANTIS S., PETRUCCI E., MARZILLI C., ALFONSI B., MARINANGELI F., MARSILI I., PALADINI A., PIROLI A., CICCOZZI A., VARRASSI G., 13

TERAPIA MULTIDISCIPLINARE DELLE CERVICALGIE EDELLE NEVRALGIE CERVICO-BRACHIALIBRENNER T., CAPPELLETTI A., 13

VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DI UN PERCORSOFORMATIVO SUL DOLORE POSTOPERATORIO IN UNREPARTO DI OTORINOLARINGOIATRIACANTINI Q., SIGNORINI P., 13

INATTESO GOAL TERAPEUTICO DEI BLOCCHIANESTETICI DEI NERVI EPICRANICI CAPUTI C., COPPARONI L., 14

SINDROME ALGODISTROFICA O COMPLEX REGIONALPAIN SYNDROME TYPE I, COMPLETA E INCOMPLETA:L’EFFICACIA RICONOSCIUTA DEI BISFOSFONATI CASSISI G., CECCHERELLI F., SARTORI L., 15

AGOPUNTURA E ANALGESIA VAGALECECCHERELLI F., GAGLIARDI G., MUSTO M., GOBBI E., ORI C., 15

ANIMAL MODEL FOR PAIN MECHANISMS RESEARCHCHERVOVA L., 16

LA FREMS NEL DOLORE FIBROMIALGICO: STUDIO PILOTA IN SINGOLO CIECOCHIMENTO P., FUNDARÒ C., DAMIANI C., ROSATI V., FOTI C., CASALE R., 16

DISTURBI DELL’UMORE E PERCEZIONE DEL DOLORECRONICOCIARAMELLA A., PAROLI M., POLI P., 16

IL RISENTIMENTO PREDISPONE ALL’INSORGENZADELL’ODONTALGIA ATIPICA E NON AD ALTRE FORMEDI DOLORE FACCIALECIARAMELLA A., LETIZIA L., BOSCO M., POLI P., 17

RIDUZIONE DEL DOLORE NELLA RIZOARTROSI CONL’IMPIEGO DI ACIDO JALURONICO INTRA-ARTICOLARE:ESPERIENZA PERSONALECOACCIOLI S., PINOCA F., DI CATO L., LANDUCCI P., SABATINI C., PALADINI A., MARINANGELI F., PIROLI A.,PUXEDDU A., 17

PROPOSTA DI UN QUESTIONARIO PER LAVALUTAZIONE DEL DOLORE E DELLA FUNZIONALITÀDEL PIEDE NELLE MALATTIE REUMATICHECOACCIOLI S., PINOCA F., DI CATO L., PANACCIONE A.,PALADINI A., MARINANGELI F., PIROLI A., PUXEDDU A., 18

LONG-TERM THERAPY WITH TRANSDERMALBUPRENORPHINE IN CHRONIC MUSCULOSKELETAL PAINOF THE ELDERLY: IMPACT ON PAIN AND QUALITY OF LIFECOLONNA U., BEDNAROVA R., PADDEU M., SANDRI T., 18


INDICE


DISTURBI DELL’IMMAGINE CORPOREA IN PAZIENTIAMPUTATI D’ARTO INFERIOREDAMIANI C., ROSATI V., CASALE R., CHIMENTO P., FUNDARÒ C., FOTI C., 19

LA NEUROMODULAZIONE NELLE CRPS TIPO II E TIPO IDELL’ANNA C., DI MUGNO B., MARCELLINI L., BARRELLA M., 19

BURNING MOUTH SYNDROME E COMORBILITÀPSICHIATRICA: PRIMA L’UOVO O LA GALLINA?DE NOTARIS E.B., MIGNOGNA M.D., MORLINO M., ADAMO D.,FORTUNA G., KUSMANN F., LEUCI S., PIANTADOSI M.,POLLIO A.M., RAVEL M.G., RUOPPO E., VENTRELLA G.,SCHIAVONE V., 20

DOLORE POSTOPERATORIO IN CHIRURGIA SPINALEDOPO BLOCCO CAUDALEDI CERBO D., IUORIO P., BONETTI C., PETRUCCI E., DE SANTIS S., CORNARA G., 20

GALENICA ANTALGICA PER I PAZIENTI DOMICILIARIAFFETTI DA DOLORE SEVERO: COMPETENZE ERESPONSABILITÀ DEL FARMACISTA NELLA GESTIONEDEL RISCHIO CLINICODI FRANCESCO E., COSTANTINI P., 21

APPROCCIO AL DOLORE CRONICO ONCOLOGICO CONIDROMORFONE OROS E MORFINA A RILASCIOCONTROLLATODI GENNARO T.L., SANSONE P., POTA V., STUMBO R.,D’ARIENZO S., BOTTIGLIERI T., BRUNITTO L., BOVA M.,PASSAVANTI M.B., 21

POST-DURAL PUNCTURE HEADACHE FOLLOWINGLUMBAR TRANSFORAMINAL EPIDURAL STEROIDINJECTIONELBAZ T., SREEDHARAN D., BLANCO C., 22

EFFETTI DEL TRAMADOLO SULLA IPERALGESIAVISCERO-VISCERALE: STUDIO SU UN MODELLOANIMALE DI ENDOMETRIOSI + CALCOLOSI URETERALESPERIMENTALEFABRIZIO A., AFFAITATI G., ROSSI C., 23

ESPRESSIONE DEL C-FOS NEL MIDOLLO SPINALE INRATTI FEMMINA CON CALCOLOSI URETERALE CON ESENZA ENDOMETRIOSIFABRIZIO A., ALOISI A., FIORENZANI P., AFFAITATI G., 23

EFFICACIA DEL FENTANYL TRANSDERMICO NELTRATTAMENTO A LUNGO TERMINE DEL DOLORECRONICO ONCOLOGICOFERRARO A., MEO V., ESPOSITO O., 24

EDUCATION ON PREHOSPITAL PAIN MANAGEMENT: AFOLLOW UP STUDYFRENCH S., CHAN S., RAMAKER J., 24

EFFETTO DELLA ELETTRO-AGOPUNTURA AURICOLARESUL FLUSSO MICROCIRCOLATORIO CUTANEO: TRIAL INCROSS-OVER SU VOLONTARI SANIGAGLIARDI G., ZARANTONELLO F., CECCHERELLI F., MUSTO M.,GOBBI E., 25

ASSOCIAZIONE DELLA SINDROME VULVOVESTIBOLARECON LA SINDROME FIBROMIALGICAGHIZZANI A., SUMAN A.L., CALONACI N., DI SABATINO V., CARLI G., 25

OSSICODONE A RILASCIO CONTROLLATO AD ALTEDOSI IN PAZIENTE CON DOLORE ONCOLOGICONOCICETTIVO E NEUROPATICO: UN CASO CLINICOGRAVINA S., ESPOSITO G., 26

STIPSI INDOTTA DA OPPIOIDI IN CURE PALLIATIVE: UNNUOVO STRUMENTO DI MONITORAGGIOGUARDAMAGNA V., MORONI GRANDINI R., DI LEONARDO A.,VECCHI F., ZUCCO F., 26

IL SINTOMO DOLORE NELLA POPOLAZIONE COLPITADAL SISMA DELL’AQUILA (6 APRILE 2009): STUDIOOSSERVAZIONALEGUETTI C., ANGELETTI C., PAPOLA R., URSINI M.L., PETRUCCI E., CICCOZZI A., MARINANGELI F., ZOLOTHAKI M.,VARRASSI G., RUSSO M.R., SQUARCIONE S., 27

STENOSIS OF CERVICAL MEDULLARY CANAL TREATEDWITH PREGABALIN AND TRAMADOLGUETTI C., ANGELETTI C., SCIMIA P., DI CARLO M., DE SANTIS S., LIPPA M.L., MARINANGELI F., PALADINI A.,VARRASSI G., 27

TRATTAMENTO DEI DOLORI NEUROPATICI CRONICICON LA STIMOLAZIONE MAGNETICA TRANS-CRANICARIPETITIVAHODAJ H., MAINDET DOMINICI C., SZEKELY D., JACQUOT C.,ALIBEU J.P., 28

ZICONOTIDE (PRIALT®): A REPORT ON 57 CHRONICPAIN PATIENTS WITH INTRATHECAL TREATMENTILIAS W., WOHAK K., 29

ELEMENTI DELL’INCONSCIO “ANESTETIZZATI”IGNACIO SACCO H., 29

TRATTAMENTO DEL DOLORE MEDIANTE LASTIMOLAZIONE MAGNETICA TRANSCRANICARIPETITIVA PROFONDA APPLICATA CON H-COILINGHILLERI M., GILIO F., IACOVELLI E., GABRIELE M.,GIACOMELLI E., MARINI BETTOLO C., FRASCA V., PICHIORRI F.,TRUINI A., BIASIOTTA A., CRUCCU G., 29

QUALITY OF LIFE IN THE OUT-PATIENT POPULATION OFELDERLY WITH LONG LASTING NEUROPATHIC PAIN JOVANOVIC L., 30

HOSPITAL PAIN CONTROL USING NETWORKS ANDDISTANCE LEARNING INFRASTRUCTURESLA MURA F., MARZI R., 30

PAIN THERAPY ON THE WEB: WHAT DO PEOPLESEARCH ABOUT PAIN?LA MURA F., MARZI R., 31

TRATTAMENTO DELLA INFEZIONE DI UNA POMPAIMPIANTABILE PER INFUSIONE INTRATECALE DIZICONOTIDE SENZA RIMOZIONE DEL SISTEMALA GRUA M., DEL CHIARO P., TOMMASINI L., 31

DULOXETINA: NOSTRA ESPERIENZA IN PAZIENTI CONDOLORE NEUROPATICOLAZZARI M., TRENCA I., DI PAOLO A., FAVARO P., GRASSO R.,SCORDO G., CASALI M., SILVESTRI C., CALDARULO C., GATTI A., 31

IL NORMAST NEL TRATTAMENTO DEL DOLORENEUROPATICO: LA NOSTRA ESPERIENZALAZZARI M., SABATO E., CARUCCI A., FRASCA M.G., SCORDO G., DI PAOLO A., FAVARO P., MALARA G., SILVESTRI C.,GATTI A., 32

CASE REPORT: PAZIENTE CON POLINEUROPATIAALCOLICALAZZARI M., DE VIVO B., FAVARO P., DI PAOLO A., FRASCA M.G.,GRASSO R., SCORDO G., BELLINO R., CALDARULO C., GATTI A., 32

LA SCRAMBLER THERAPY NEL TRATTAMENTO DELDOLORE NEUROPATICO CRONICO BENIGNO E MALIGNOLAZZARI M., SABATO E., GRASSO R., FRASCA M.G., FAVARO P.,DI PAOLO A., TURRIZIANI F., CASALI M., CALDARULO C., GATTI A., 33

LA SCRAMBLER THERAPY NEL DOLORE NEUROPATICOONCOLOGICOLAZZARI M., BOCCIA M.T.Y., GRASSO R., SCORDO G., FRASCA M.G., DI PAOLO A., TURRIZIANI F., DI TIZIO M., MALARA G., GATTI A., 33

LA SCRAMBLER THERAPY NELLA POLINEUROPATIA INPAZIENTE CON AMILOIDOSI EREDITARIA: CASEREPORTLAZZARI M., LONGO G., SCORDO G., GRASSO R., FRASCA M.G.,DI PAOLO A., FAVARO P., DI TIZIO M., CASALI M., GATTI A., 34

VASCULOPATIA PERIFERICA: TRATTAMENTO PBK-2CLAZZARI M., LONGO G., MANNI C., SCORDO G., DI PAOLO A.,GRASSO R., TURRIZIANI F., BELLINO R., MALARA G., GATTI A., 34

CASE REPORT: PAZIENTE CON SINDROME DI ARNOLD-CHIARILAZZARI M., FRISO M., GRASSO R., FRASCA M.G., CALDARULO C., MALARA GASALI M., GATTI A., 35

STUDIO CLINICO, RANDOMIZZATO SULLAASSOCIAZIONE DI PREGABALIN E OSSICODONE ARILASCIO PROLUNGATO NELLA NEVRALGIAPOSTHERPETICA LEONE S., FERRARO A., MEO V., ESPOSITO O., 35

TRATTAMENTO DEL DOLORE CRONICO BENIGNO:NOSTRA ESPERIENZA CON OSSICODONE A RILASCIOCONTROLLATO LOMBARDO N., PALOMBA R., BILANCIO F., MELILLO R., VOZZA M., VISCARDI D., 36

EVALUATING AND MONITORING ANALGESIA IN OURINTENSIVE CARE UNITMARCHIANI S., MARINI F., ORZALESI V., DONATI D.,PIERACCIONI P., SARTI A., 36

OSSICODONE A RILASCIO CONTROLLATO INASSOCIAZIONE A DULOXETINA PER LA GESTIONE DELDOLORE CRONICO NON ONCOLOGICOMASCOLO M.D., SANTIROCCO S., 37

IMPIEGO DELLA ‘MANOVRA DI GRIMALDI’ NELLATERAPIA DELLA SPALLA DOLOROSA DOVUTA A‘CONFLITTO’ SUBACROMIALE: RILIEVI CLINICI EDECOGRAFICIMELCHIORRE D., MARESCA M., BRACCI R., RAVASCHIO A.,VALIENSI B., CASALE R., MATUCCI CERINIC M., 37

TRATTAMENTO CON AGOPUNTURA DELLALOMBOSCIATALGIA IN GRAVIDANZAMELONCELLI S., RINALDI R., SPONZILLI O., 37

ROPIVACAINA vs LEVOBUPIVACAINA NELTRATTAMENTO DI CRPSMEO V., FERRARO A., ESPOSITO O., 38

BENEFITS OF PHYSICAL THERAPY ON STROKESURVIVORSNICA S.A., MITOIU B.I., MURGU A., 38

REHABILITATION PROGRAM IN A PATIENT WITH AHEEL SPUR SYNDROMENICA S.A., MITOIU B.I., MURGU A., OJOGA I., MOLOGHIANU G.,SCARLET R., BRAILESCU C., IVASCU M., 39

CARDIOVASCULAR CORRELATES OF DEEPNOCICEPTIVE STIMULATION AS A FUNCTION OFHYPNOTIZABILITY: SUGGESTIONS OF ANALGESIA ANDPAIN IMAGERY PAOLETTI G., VARANINI M., SANTARCANGELO E.L., 39

METILNATREXONE NELLE DISFUNZIONI INTESTINALIOPPIOIDI-INDOTTE: GESTIONE DOMICILIARE PAPOLA R., GUETTI C., ANGELETTI C., BIANCHETTI S., ZOLOTAKI M., PETRUCCI E., MARINANGELI F., PIROLI A.,PALADINI A., VARRASSI G., 40

DOLORE ED ASSISTENZA DOMICILIARE: ESPERIENZA DELL’ASSOCIAZIONE VADO PETRUCCI E., DE SANTIS, BONETTI C., ANGELETTI C., GUETTI C., PILERCI G., DI CARLO M., SCIMIA P., BIANCHETTI B.,ALFONSI B., MARZILLI C., CICCOZZI A., PIROLI A., MARSILI I.,PALADINI A., VARRASSI G., 41

UTILIZZO DEL TRAMADOLO A LENTO RILASCIO NELDOLORE DA SPONDILITE ANCHILOSANTE: CASOCLINICOPILERCI G., ZOLOTAKI M., DI VENANZIO C., BIANCHETTI S.,PALADINI A., CICCOZZI A., PIROLI A., MARSILI I., MARINANGELI F., VARRASSI G., 41

OSSICODONE A RILASCIO CONTROLLATOSOMMINISTRATO AD ALTE DOSI (>120mg/die):TOLLERABILITÀ ED EFFICACIAPINTO D., FEBBRARO E., MARINELLI F., 42

UTILITÁ DEI DISTANZIATORI INTERSPINOSI NELLAGESTIONE DEL DOLORE E INABILITÁ DA STENOSICANALARE E/O FORAMINALE NEL PAZIENTE ANZIANOPINTORE M., PAPPALARDO G., DE PRISCO M.L., SICILIA R.,CHIUMIENTO F., 42

RUOLO DEL TRATTAMENTO DEL DOLORE MIOFASCIALE“P.T.” E CONTROLLO DELLA RISPOSTANEUROVEGETATIVA IN CASO DI EMICRANIA CRONICAFARMACORESISTENTEPIRO C., 43

APPLICAZIONE DI OZONO MEDICALE (O3) INSOSPENSIONE GELIFICATA O PER INSUFFLAZIONEGASSOSA SU LESIONI OSTEONECROTICHE DELLAMANDIBOLA (ONJ) IN PAZIENTI TRATTATI CONBISFOSFONATI (BPs): RISULTATI PRELIMINARIRIPAMONTI C., MANIEZZO M., GHIRINGHELLI R., CISLAGHI E., MARIANI L., 43

UN CASO CLINICO DI SINDROME DI CHARLIN(NEVRALGIA NASO-CILIARE)ROSSI C., BINI P., 43

METHYLNALTREXONE FOR OPIOID-INDUCEDCONSTIPATION IN PATIENTS WITH ADVANCEDCANCER: RESULTS OF A RETROSPECTIVE STUDYRUSSO G., PICCIRILLO M.C., MORABITO A., COSTANZO R., DI MAIO M., FORTE C.A., ESPOSITO G., PERRONE F., CUOMO A., 44

LA ROTAZIONE DEGLI OPPIACEI: UN CASE REPORTSAMOLSKY DEKEL B.G., GORI A., SORELLA C., VASARRI A.,TOMASI M., SPINELLI A., BARBERA N., DI NINO G.F., 44

INDICE DI PROGETTUALITÀ TERAPEUTICA IPTSECONDO IL “SANTORO SCORE”SANTORO S., 45

DICLOFENAC POTASSICO NEL TRATTAMENTO DELDOLORE EPISODICO INTENSO IN PAZIENTIONCOLOGICISPINOGLIO A., CANNATA F., LUZI M., PIETROPAOLI C., DI MARCO P.A., REALE C., 45


76 Abstract Book

DISPOSITIVI ANTALGICI E LORO COMPATIBILITÀ INCAMERA IPERBARICACELANI F., BARBERIO M., CIRILLO S.T., MARMO M., CARUSO R., DI IORIO C., CHIEFARI M., 52

IDROMORFONE NEL TRATTAMENTO DEL DOLOREASSOCIATO A MORBO DI PARKINSON: CASE REPORTDE SANTIS S., DI PARDO M., BONETTI C., ANGELETTI C.,PETRUCCI E., MARINANGELI F., PIROLI A., PALADINI A.,VARRASSI G., 52

L’UTILIZZO DELL’ASSOCIAZIONE FARMACOLOGICA(OSSICODONE E PREGABALIN) NEL TRATTAMENTO ALUNGA DURATA DEL “PERSISTENT NON CANCERPAIN”: PRIMA ESPERIENZA EUROPEA.DATI PRELIMINARIDI PAOLO A., 53

LA SCRAMBLER THERAPY COME MEZZODIAGNOSTICO DEL DOLORE NEUROPATICO: NOSTRAESPERIENZAFRASCA M.G., 55

SINTOMO DOLORE: PREVALENZA E CARATTERISTICHECLINICO-FUNZIONALI IN PAZIENTI ANZIANIRICOVERATI IN AREA MEDICAISAIA G., FONTE G., CORSINOVI L., MERLO C., HORJETI E.,COMBA M., PRICOP L., OBIALERO R., MARINELLO R., 58

CEFALEA ED EVENTI STRESSSANTI: PREVALENZADURANTE IL POST TERREMOTOPAPOLA R., ANGELETTI C., GUETTI C., PETRUCCI E., URSINI M.L., SANTUCCI C., TUDINI M., CICCOZZI A.,MARINANGELI F., VARRASSI G., 59

TOLLERABILITÀ ED EFFICACIA DELLA BUPRENORFINANEL PAZIENTE CRITICO: CASE REPORT PETRUCCI E., GUETTI C., BONETTI C., SCIMIA P., ANGELETTI C.,CICCOZZI A., MARINANGELI F., VARRASSI G., 60

EFFICACIA E TOLLERABILITÀ DEGLI OPPIACEI FORTINEL GRANDE ANZIANO: CASE REPORTPETRUCCI E., ANGELETTI C., BONETTI C., DE SANTIS S., GUETTI C., MARZILLI C., CICCOZZI A., MARINANGELI F.,VARRASSI G., 61

OSSICODONE A RILASCIO CONTROLLATO NEL DOLORECRONICO NON ONCOLOGICO: NOSTRA ESPERIENZARAGOSA V., PICCOLO V., SPINELLI L., FIERRO D., ANGELONE M., OLIVERI L., CELANI F., LO SAPIO D., 62

ANGINA ADDOMINALE TRATTATA CON LA TECNICADELLA STIMOLAZIONE MIDOLLARE: CASO CLINICORAGOSA V., PICCOLO V., SPINELLI L., FIERRO D., ANGELONE M., OLIVERI L., CELANI F., LO SAPIO D., 64

LA DULOXETINA NELLA GESTIONE DEL DOLORENEUROPATICOSAULLE S., VALASTRO F., ARCERI C., PALERMO S., 66

LA GESTIONE DEL DOLORE NEL PAZIENTEOSTEOARTROSICO IN MEDICINA GENERALE: IL PROGETTO OMGSCURTI V., FANIZZA C., SASSO E., ROMERO M., 67

VALUTAZIONE DELL’APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIAANTALGICA IN OSPEDALE: I RISULTATI DELLO STUDIOMULTICENTRICO ECAD_OSICHETTI D.A.P., DI BIAGIO K., BANDIERI E., LUPPI M.,RIPAMONTI C., BELFIGLIO M., ROMERO M., 68

ALGOSENSIBILITÀ IN PAZIENTI CEFALALGICI CON ESENZA FIBROMIALGIATAFURI E., FABRIZIO A., TANA C., SICONIO G., DI FABIO S.,AFFAITATI G., 69

INDICE


EPERISONE CLORIDRATO VERSUS CELECOXIB NELLASINTOMATOLOGIA DOLOROSA LOMBOSACRALE (LOWBACK PAIN, LBP)SPINOGLIO A., LUZI M., CANNATA F., PIETROPAOLI C., CANNETI A., DI MARCO P.A., REALE C., 46

TACHICAF® VERSUS PARACETAMOLO NEL TRATTAMEN-TO DELLA CEFALEA MUSCOLO TENSIVA SPINOGLIO A., CANNATA F., LUZI M., PIETROPAOLI C., CANNETIA., DI MARCO P.A., REALE C., 47

PERCUTANEOUS STIMULATION AND HYPNOSIS IN THETREATMENT OF THE FIBROMYALGIASPONZILLI O., BRENNER T., 47

EFFICACIA E SICUREZZA DI OSSICODONE CR IN FASEPOST OPERATORIA IN PAZIENTI SOTTOPOSTI ADINTERVENTO DI COLECISTECTOMIA E DITIROIDECTOMIASTUMBO R., SANSONE P., DI GENNARO T.L., D’ARIENZO S., DI CAPRIO P., ORABONA C., NASTA G., SCALA G., BOVA M.,PACE M.C., 47

TRATTAMENTO SUB-ARACNOIDEO DEL DOLORE MISTO:MORFINA VS ZICONOTIDETOLLAPI L., CIARAMELLA A., PAROLI M., POLI P., 48

FENTANYL BUCCAL TABLET VS OXYCODONEIMMEDIATE-RELEASE FOR THE MANAGEMENT OFBREAKTHROUGH PAIN IN OPIOID-TOLERANT PATIENTSWITH CHRONIC PAINVARRASSI G., 48

PROPOFOL VS. MIDAZOLAM/KETAMINE FOR SHORTPAINFUL ORTHOPEDIC MANIPULATIONS IN THE ADULTEMERGENCY DEPARTMENTWEINBROUM A.A., URI O., BEHRBALK E., HAIM A., KAUFMAN E.,HALPERN P., 49

IN THE LIGHT OF THE COMPLEXITY THEORY -DEPRESSION AND CHRONIC PAIN WÖRZ R., 49

VALUTAZIONE DELLA SENSIBILITÀ DOLORIFICADURANTE IL CICLO MESTRUALE CON ALGOMETROCOMPUTERIZZATOZAGARIA N., PASSAVANTI M.B., VIGGIANO A., ZAGARIA G.,SANSONE P., PACE M.C., DI GENNARO T.L., D’ARIENZO S.,AURILIO C., 50

INDICE CONCORSO AISD PER I GIOVANI

INDICE PER AUTORE


78 Abstract Book

ADAMO D., 20AFFAITATI G., 23, 69ALFONSI B., 6, 13, 41ALÌ M., 6ALIBEU J.P., 28ALOISI A., 23ALVISI R., 9ANGELETTI C., 6, 27, 40, 41, 52, 59,60, 61

ANGELONE M., 62, 64ANTONUCCI A., 12ARCERI C., 66AURILIO C., 50BALDINI P., 7BANDIERI E., 68BANI L., 10BARBERA N., 44BARBERIO M., 8, 52BARILLARI D., 9BARRELLA M., 19BAZZONI G.G., 9BEDNAROVA R., 18BEHRBALK E., 49BELFIGLIO M., 68BELLINO R., 32, 34BETTINARDI O., 10BETTONI L., 10BIANCHETTI B., 41BIANCHETTI S., 40, 41BIASIOTTA A., 29BILANCIO F., 36BINI P., 43BLANCO C., 22BLANCO CABANA M., 10BOCCIA M.T.Y., 33BONAMASSA L., 11BONANNI L., 12BONETTI C., 11, 12, 13, 20, 41, 52,60, 61

BOSCO M., 17BOTTIGLIERI T., 21BOVA M., 21, 47BRACALI L., 11BRACCI R., 37BRAILESCU C., 39BRENNER T., 13, 47BRUNITTO L., 21CALDARULO C., 31, 32, 33, 35CALONACI N., 25CANNATA F., 45, 46, 47CANNETI A., 46, 47CANTINI Q., 13CAPPELLETTI A., 13 CAPUTI C., 14CARLI G., 25CARRARA G., 7CARUCCI A., 32CARUSO R., 52CASALE R., 10, 16, 19, 37

CASALI M., 31, 33, 34, 35CASSISI G., 15CASTIGLION A., 7CECCHERELLI F., 15, 25CELANI F., 8, 52, 62, 64CERASANI E., 6CERIOLI S., 7CHAN S., 24CHERVOVA L., 16CHIEFARI M., 8, 52CHIMENTO P., 10, 16, 19CHIUMIENTO F., 42CIARAMELLA A., 16, 17, 48CICCOZZI A., 11, 12, 13, 27, 41, 59,60, 61

CIRILLO S.T., 8, 52CISLAGHI E., 43COACCIOLI S., 17, 18COLONNA U., 18COLTRARO R., 6COMBA M., 58COPPARONI L., 14CORNARA G., 20CORSINOVI L., 58COSTANTINI P., 21COSTANZO R., 44CRUCCU G., 29CUOMO A., 44D’AGOSTINO A., 6DAMIANI C., 16, 19D’ARIENZO S., 21, 47, 50DEL CHIARO P., 31DELL’ANNA C., 19DE NOTARIS E.B., 20DE PETRIS A., 10 DE PRISCO M.L., 42DE SANTIS S., 11, 12, 13, 20, 27, 41,52, 61

DE VIVO B., 32DI BIAGIO K., 68DI CAPRIO P., 47DI CARLO M., 12, 27, 41DI CATO L., 17, 18DI CERBO D., 11, 20DI FABIO S., 69DI FRANCESCO E., 21DI GENNARO T.L., 21, 47, 50DI IORIO C., 8, 52DI LEONARDO A., 26DI MAIO M., 44DI MARCO P.A., 45, 46, 47DI MINNO R.M., 8DI MUGNO B., 19DI NINO G.F., 44DI PAOLO A., 31, 32, 33, 34, 53DI PARDO M., 12, 52DI SABATINO V., 25DI TIZIO M., 33, 34DITTA M., 11

DI VENANZIO C., 41DONATI D., 36ELBAZ T., 22ESPOSITO G., 26, 44ESPOSITO O., 24, 35, 38FABRIZIO A., 23, 69FACCHETTI S., 10FANIZZA C., 67FAVARO P., 31, 32, 33, 34FEBBRARO E., 42FERRARA M., 11FERRARO A., 24, 35, 38FIERRO D., 62, 64FIORENZANI P., 23FONTE G., 58FORTE C.A., 44FORTUNA G., 20FOTI C., 16, 19FRASCA M.G., 32, 33, 34, 35, 55FRASCA V., 29FRENCH S., 24FRISO M., 35FUNDARÒ C., 10, 16, 19GABRIELE M., 29GAGLIARDI G., 15, 25GATTI A., 31, 32, 33, 34, 35GEMELLI B., 9GHIRINGHELLI R., 43GHIZZANI A., 25GIACOMELLI E., 29GILIO F., 29GOBBI E., 15, 25GORI A., 44GRASSO R., 31, 32, 33, 34, 35GRAVINA S., 26GUARDAMAGNA V., 26GUETTI C., 6, 27, 40, 41, 59, 60, 61HAIM A., 49HALPERN P., 49HODAJ H., 28HORJETI E., 58IACOVELLI E., 29IGNACIO SACCO H., 29ILIAS W., 29INGHILLERI M., 29ISAIA G., 58IUORIO P., 20IVASCU M., 39JACQUOT C., 28JOVANOVIC L., 30KAUFMAN E., 49KUSMANN F., 20LA GRUA M., 31LA MURA F., 30, 31LANDUCCI P., 17LAZZARI M., 31, 32, 33, 34, 35LEONE S., 35LETIZIA L., 17LEUCI S., 20


INDICE


LIPPA M.L., 6, 27LOMBARDO N., 36LONGO G., 34LO SAPIO D., 62, 64 LUPPI M., 68LUZI M., 45, 46, 47MAINDET DOMINICI C., 28MAINI M., 10MALARA G., 32, 33, 34, 35MANIEZZO M., 43MANISCO L., 10MANNI C., 34MANNONI A., 11MARCELLINI L., 19MARCHIANI S., 36MARESCA M., 37MARIANI L., 43MARIANI R., 6MARINANGELI F., 11, 12, 13, 17, 18,27, 40, 41, 52, 59, 60

MARINELLI F., 42MARINELLO R., 58MARINI BETTOLO C., 29MARINI F., 36MARMO M., 8, 52MARSILI I., 6, 11, 12, 13, 41MARZI R., 30, 31MARZILLI C., 12, 13, 41, 61MARZILLI S., 11MASCOLO M.D., 37MATUCCI CERINIC M., 37MELCHIORRE D., 37MELILLO R., 36MELONCELLI S., 37MEO V., 24, 35, 38MERLO C., 58MIGNOGNA M.D., 20MILAZZO L.W., 6MITOIU B.I., 38, 39MOLOGHIANU G., 39MORABITO A., 44MORLINO M., 20MORONI GRANDINI R., 26MURGU A., 38, 39 MUSTO M., 15, 25NASTA G., 47NAVARRIA M., 6NICA S.A., 38, 39NICOLOSI F.M., 12OBIALERO R., 58OJOGA I., 39OLIVERI L., 62, 64ORABONA C., 47ORI C., 15ORZALESI V., 36PACE M.C., 47, 50PADDEU M., 18PALADINI A., 6, 11, 12, 13, 17, 18, 27,40, 41, 52

PALERMO S., 66PALESSE N., 6PALOMBA R., 36PANACCIONE A., 18PAOLETTI G., 39

PAPOLA R., 27, 40, 59PAPPALARDO G., 42PARLABENE S., 6PAROLI M., 16, 48PASSAVANTI M.B., 21, 50PELUSO R.D., 6PERRONE F., 44PETRUCCI E., 6, 12, 13, 20, 27, 40,41, 52, 59, 60, 61

PIANTADOSI M., 20PICCIRILLO M.C., 44PICCOLO V., 62, 64PICHIORRI F., 29PIERACCIONI P., 36PIETROPAOLI C., 45, 46, 47PILERCI G., 41PINOCA F., 17, 18PINTO D., 42PINTORE M., 42PIRO C., 43PIROLI A., 6, 11, 12, 13, 17, 18, 40,41, 52

POLI P., 16, 17, 48POLLIO A.M., 20POTA V., 21PRICOP L., 58PUXEDDU A., 17, 18RAGAZZI R., 9RAGOSA V., 62, 64RAMAKER J., 24RAVASCHIO A., 37RAVEL M.G., 20REALE C., 45, 46, 47RICCARDI C.S., 7RINALDI R., 37RIOLO O., 6RIPAMONTI C., 43, 68ROMERO M., 67, 68ROSATI V., 16, 19ROSSI C., 23, 43RUOPPO E., 20RUSSO F., 11RUSSO G., 44RUSSO M.R., 27SABATINI C., 17SABATO E., 32, 33SAMOLSKY DEKEL B.G., 44SANDRI T., 18SANSONE P., 21, 47, 50SANTANGELO F., 10SANTARCANGELO E.L., 39SANTIROCCO S., 37SANTORO S., 45SANTUCCI C., 59SARTI A., 36SARTORI L., 15SASSO E., 67SASSU B., 11SAULLE S., 66SCALA G., 47SCARLET R., 39SCARSELLA P., 11SCHIAVONE V., 20SCIMIA P., 27, 41, 60

SCIRÈ F., 6SCIUTO G., 6SCORDO G., 31, 32, 33, 34SCUDERI M.G., 6SCURTI V., 67SICHETTI D.A.P., 68SICILIA R., 42SICONIO G., 69SIGNORINI P., 13SILVESTRI C., 31, 32SORELLA C., 44SPINELLI A., 44SPINELLI L., 62, 64SPINOGLIO A., 45, 46, 47SPONZILLI O., 37, 47SQUARCIONE S., 27SREEDHARAN D., 22STERRANTINO G., 6STUMBO R., 21, 47SUMAN A.L., 25SZEKELY D., 28TAFURI E., 69TANA C., 69TOLLAPI L., 48TOMASI M., 44TOMMASINI L., 31TRENCA I., 31TRUINI A., 29TUDINI M., 59TURRIZIANI F., 33, 34URI O., 49URSINI M.L., 27, 59VALASTRO F., 66VALIENSI B., 37VARANINI M., 39VARRASSI G., 6, 11, 12, 13, 27, 40,41, 48, 52, 59, 60, 61

VASARRI A., 44VECCHI F., 26VENTRELLA G., 20VERRI M., 9VIGGIANO A., 50VISCARDI D., 36VOLTA C.A., 9VOZZA M., 36WEINBROUM A.A., 49WOHAK K., 29WÖRZ R., 49ZAGARIA G., 50ZAGARIA N., 50ZARANTONELLO F., 25ZOLOTHAKI M., 27ZUCCO F., 26

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