2009-AR-70 ABRIL ARTIGO DE REVISÃO Bases ... portuguese.pdf · Serviço de Fisiologia, Faculdade de Medicina do Porto, Porto, Portugal Rev Port Cardiol 2010; 29 (04): 591-630 RESUMO

Recebido para publicação: Julho de 2009 • Aceite para publicação: Outubro de 2009Received for publication: July 2009 • Accepted for publication: October 2009

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ARTIGO DE REVISÃO

Bases anatomofisiológicas da tetralogia deFallot e suas implicações clínicas [44]

RAQUEL PACHECO DURO, CLÁUDIA MOURA, ADELINO LEITE-MOREIRA

Serviço de Fisiologia, Faculdade de Medicina do Porto, Porto, Portugal

Rev Port Cardiol 2010; 29 (04): 591-630

RESUMO

A tetralogia de Fallot é a cardiopatia con-génita cianótica mais frequente. Os meca-

nismos fisopatológicos desta cardiopatia têmvindo a ser progressivamente esclarecidos,

permitindo uma optimização da terapêutica.As quatro anomalias morfológicas carac-

terísticas são: comunicação interventricular,estenose subpulmonar, cavalgamento daválvula aórtica e hipertrofia ventriculardireita, as quais resultam de um desvio

antero-cefálico do septo do tracto de saída ede hipertrofia das trabeculações

septoparietais.Estas alterações anatómicas condicionam

uma diminuição do fluxo sanguíneo pulmonar, resultando em hipóxia e cianose.Os principais determinantes da magnitudedo fluxo sanguíneo pulmonar são a origem

do fluxo sanguíneo para os pulmões, a gravi-dade e o comportamento funcional da

obstrução subpulmonar, as pressões ventricular direita e arterial

sistémica e o ducto arterioso. A fisiopatologia das crises de hipóxia não

está totalmente esclarecida, tendo sido pro-postos alguns mecanismos, tais como um

aumento da contractilidade do músculoinfundibular subpulmonar, vasodilatação

periférica e a estimulação de mecanorrecep-tores no ventrículo direito.

Existem duas estratégias cirúrgicas pos-síveis em recém-nascidos/crianças com esta

ABSTRACT

Anatomophysiologic basis of tetralogyof Fallot and its clinical implications

Tetralogy of Fallot is the most frequent cyanotic congenital cardiopathy. Its physiopathology has been progressivelydescribed which has made better treatmentpossible.The four characteristic morphologic abnormalities are: interventricular communication, subpulmonary stenosis,biventricular origin of the aortic valve andright ventricular hypertrophy, which are thedirect result of the antero-cephalad deviation of the ventricular septal outlet andhypertrophy of the septoparietal trabeculations.These anatomic abnormalities result indecreased pulmonary blood flow, leading tohypoxia and cyanosis. The main determinants of pulmonary blood flow arethe source of the blood flow to the lungs, theseverity and functional behaviour of thesubpulmonary obstruction, the right ventricular and arterial systemic pressuresand the ductus arteriosus. The mechanism of cyanotic spells is notclear. Increases in infundibular contractility,peripheral vasodilatation and right ventricular mechanoreceptor stimulation aresome of the proposed mechanisms. There are two surgical strategies in

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INTRODUÇÃO

Há mais de um século, Arthur LouisEtienne Fallot demonstrou a co-existên-

cia de quatro anomalias morfológicas na maio-ria das autópsias dos pacientes com la mal-adie blue, ou cianose, como agora designamos.As lesões que ele identificou foram: umacomunicação interventricular, uma estenosesubpulmonar, uma válvula aórtica com umarelação biventricular e hipertrofia ventriculardireita(1). Sabemos hoje que a combinaçãodestas anomalias havia sido reconhecidamuito antes de Fallot. De facto, é a NeilStensen, o monge dinamarquês que tambémdescreveu o ducto parotídeo, que se atribui omérito da descrição da entidade que hoje de-signamos por tetralogia de Fallot(2, 3).

Trata-se da mais comum cardiopatia con-génita cianótica, correspondendo a cerca de5% de todas as cardiopatias congénitas, e comuma incidência de cerca de 1 em cada 2400nados vivos(4).

Embora seja uma entidade composta porquatro anomalias morfológicas facilmente re-conhecidas, não tem sido fácil chegar a um

INTRODUCTION

It is over a century since Arthur LouisEtienne Fallot demonstrated the co-exis-

tence of four morphological abnormalities inmost post-mortem examinations on patientswith la maladie bleue – blue baby syndromeor cyanosis, as we now call it. The lesions thatcharacterised it were: ventricular septaldefect; subpulmonary stenosis; overridingaorta, and right ventricular hypertrophy(1). Weknow today that the combination of theseabnormalities had been recognised longbefore Fallot. In fact Niels Stensen, theDanish monk who also described the parotidduct, is also held to have described the condi-tion that we now call tetralogy of Fallot(2, 3).

It is the commonest congenital cyanoticcardiopathy and accounts for about 5% of allcongenital cardiopathies, with an incidence ofaround 1 in 2400 live births(4).

Although the condition is composed of fourmorphological abnormalities that are easilyrecognised it has been quite hard to arrive ata consensus for its anatomical description.There has, in fact, been a great deal of discus-592

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cardiopatia: a estratégia faseada (procedi-mento paliativo inicial com correcção total

posterior) ou a correcção total precoce.Existem argumentos a favor e contra cada

uma destas estratégias, não se encontrandoo tratamento ideal ainda definido.

Conclui-se que a correcta compreensão dosmecanismos fisiopatológicos desta cardiopa-

tia é essencial à optimização do tratamentoda criança. Esta revisão é particularmenteactual e relevante uma vez que o conheci-mento da doença de base é essencial paraum follow-up correcto de uma nova popu-

lação de doentes: o adulto com Tetralogia deFallot cirurgicamente corrigida.

Palavras-chave: Tetralogia de Fallot; Defeito cardíaco congénito;

Fisiopatologia; Hipóxia; Procedimentos cirúrgicos.

newborns/children: a staged approach (witha palliative procedure followed by the com-plete repair) or early complete repair. Thereare arguments for and against each of thesestrategies, and the debate about the idealtreatment continues.In conclusion, the correct understanding ofthis cardiopathy’s physiopathology is essen-tial to improving the child’s treatment. Thisreview is particularly contemporary and rel-evant issue because one must always bearin mind the physiopathology of the originaldisease in order to correctly follow-up a newpatient population: adults with surgicallycorrected Tetralogy of Fallot.

Keywords: Tetralogy of Fallot; Congenital heart defect;Physiopathology; Hypoxia; Surgical procedures.

consenso na descrição anatómica desta car-diopatia. De facto, muito se debateu sobre aanatomia da tetralogia de Fallot, em grandeparte devido a variações na nomenclatura quedescreve os feixes musculares(1). Neste traba-lho encontra-se um resumo do que é consen-sual actualmente em termos de nomenclaturaanatómica, a qual é essencial para um enten-dimento das implicações fisiopatológicas epara a correcção cirúrgica desta patologiacongénita.

Quanto aos mecanismos fisiopatológicos,embora existam já muitos estudos, alguns dosquais antigos, os mais recentes têm acrescen-tado novos dados, que originaram novas teo-rias explicativas dos fenómenos característi-cos desta cardiopatia. E se parte destes estu-dos podem parecer de certa forma académi-cos, a verdade é que é na compreensão destesmecanismos fisiopatológicos que assenta otratamento médico e cirúrgico da tetralogia deFallot.

O tratamento tem evoluído ao longo dosanos, e são muito poucos, comparativamentecom o passado, os pacientes com este diagnós-tico que morrem na infância. No entanto, otratamento óptimo ainda está longe de serdefinido, tanto no que se refere à abordagemcirúrgica como à altura ideal para a sua insti-tuição.(5)

Este trabalho procurará abordar esta car-diopatia congénita de uma forma fisiopato-lógica, iniciando com uma descrição ana-tómica, a qual permitirá entender a hemo-dinâmica global e as suas implicações, pila-res essenciais na abordagem terapêutica, quese pretende a mais eficaz e a mais fisiológicapossíveis.

CARACTERIZAÇÃO MORFOLÓGICADA TETRALOGIA DE FALLOT

Antes de proceder à descrição das alte-rações observadas na tetralogia de Fallot, seránecessário descrever a estrutura normal dotracto de saída do ventrículo direito, de modoa melhor compreender as alterações que ca-racterizam esta cardiopatia congénita.

sion about the anatomy of Tetralogy of Fallot,largely because of the variations in nomencla-ture of the muscle bands(1). This article con-tains a summary of what is currently agreedwith respect to the anatomical nomenclature,and this is essential for an understanding ofthe physiopathological implications and thesurgical correction of this congenital disorder.

Although many studies have been pub-lished on the physiopathological mechanismsthe more recent ones have contained newinformation and these have generated newtheories to explain the typical features of thiscardiopathy. While some studies may seemsomewhat academic, in it is true to say that themedical and surgical treatment of tetralogy ofFallot depends on understanding the phys-iopathological mechanisms.

Treatment has evolved over the years andnowadays very few patients with this diagnosisdie in infancy than did in the past. But we area long way from defining the best treatment, inrelation to either the surgical approach or thebest time to start it(5).

This work adopts a physiopathologicalapproach to the tetralogy of Fallot; it startswith an anatomical description that will makeit possible to understand the overall haemody-namics and its implications, essential pillarsof the therapeutic approach which should bethe most effective and most physiological pos-sible.

MORPHOLOGY OF TETRALOGY OF FALLOT

Before describing the changes observed intetralogy of Fallot we shall describe the nor-mal structure of the outflow tract from theright ventricle so as to better understand thechanges found in this congenital cardiopathy.

Normal anatomy of outflow tractsThe main difference between the right and

left ventricle outflow tracts is that whereasthere is fibrous continuity between the mitraland aortic valve rings, in the right ventriclethe pulmonary valve is supported by a com- 593

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Anatomia normal dos tractos de saídaA grande diferença entre os tractos de

saída do ventrículo direito e do ventrículoesquerdo é que, enquanto que no ventrículoesquerdo existe uma continuidade fibrosaentre os anéis valvulares mitral e aórtico, noventrículo direito a válvula pulmonar estásuportada por um infundíbulo totalmentemuscular(6). Quando se observa do ápex doventrículo direito, verifica-se a existência deuma crista muscular extensa que separa osfolhetos das válvulas pulmonar e tricúspide(1).Esta é designada por crista supraventricular(crista supraventricularis)(1, 7).

Uma dissecção cuidadosa da crista supra-ventricular revela que esta estrutura tem trêscomponentes: a parte maior da crista não émais do que a curvatura interna da paredeparietal do ventrículo direito, que separa acavidade do ventrículo direito da raiz daaorta e da artéria coronária direita; a porçãobasal suporta os folhetos da válvula pul-monar; por último, a parte muscular que seencontra entre os ramos da trabeculação sep-tomarginal, designada de septo do tracto desaída(1, 7). No entanto, esta última porção podeser removida de forma a criar uma comuni-cação com o ventrículo esquerdo, o queimplica que nem toda a estrutura é de factosupraventricular, mas antes tem um compo-nente interventricular(7). Nesse sentido, parauniformizar a linguagem, foi sugerido que otermo crista supraventricular fosse reservadopara o tecto do ventrículo direito numcoração normal(8). Isto porque as partes quecompõem o tracto de saída do ventrículodireito apenas podem ser diferenciadas entresi nos corações congenitamente malforma-dos(7).

Assim, os componentes normais do tractode saída do ventrículo direito foram designa-dos da seguinte forma: a curva interna docoração foi denominada de prega ventrículo--infundibular, representando qualquer estru-tura muscular que se interponha entre oslocais de fixação dos folhetos das válvulasarteriais e aurículo-ventriculares; qualquerestrutura fibrosa ou muscular que se interpon-ha entre os folhetos das válvulas arteriais in-

pletely muscular infundibulum(6). The apex ofthe right ventricle reveals an extensive mus-cular crest that separates the leaflets of thepulmonary and tricuspid valves(1). This iscalled the supraventricular crest (cristasupraventricularis)(1, 7).

Careful dissection of the supraventricularcrest reveals that it has three parts: thelargest part of the crest is simply the internalcurvature of the parietal wall of the right ven-tricle which separates the cavity of the rightventricle from the aortic root and the rightcoronary artery; the basal part supports theleaflets of the pulmonary valve; finally, themuscular part which lies between thebranches of the septomarginal trabeculation,called the outflow septum(1, 7). This last por-tion can be removed, however, to create aconnection with the left ventricle, whichimplies that not all the structure is in factsupraventricular, but that there is an inter-ventricular component, too(7). So, to har-monise the terminology it has been suggestedthat the term supraventricular crest only beused for the roof of the right ventricle in thenormal heart(8). This is because the partsmaking up the outflow tract of the right ven-tricle can be distinguished from one anotherin congenitally malformed hearts(7).

The normal components of the right ventri-cle outflow tract have therefore been designat-ed as follows: the inner heart curve has beencalled the ventriculo-infundibular fold, repre-senting any muscular structure in terpos ingbetween the attachment of the leaflets of thearterial and atrioventricular valves; any mus-cular or fibrous structure interposing betweenthe leaflets of the arterial valves themselvesobviously also separates the subarterial out-lets and so is termed the outlet septum; themuscular band that reinforces the septal sur-face, with its antero-cephalad and postero-caudal limbs, and along with a body thatextends into the apical trabecular component,has been called the septomarginal trabecula-tion; the septoparietal trabeculations are themuscular bundles that extend from the cepha-lad margin of the septomarginal trabeculationto the parietal wall of the outflow tract(1, 7). The594


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terpõe-se naturalmente também entre os trac-tos de saída subarteriais, e deverá ser denom-inada de septo do tracto de saída; o feixe mus-cular que reforça a superfície septal, com osseus ramos antero-cefálico e póstero-caudal, ecom o seu corpo que se extende para o compo-nente apical, denomina-se de trabeculação se-ptomarginal; as trabeculações septoparietaiscorrespondem aos feixes musculares que seextendem da margem cefálica da trabeculaçãoseptomarginal para a parede parietal do tractode saída(1, 8). A disposição dos feixes muscu-lares num coração normal encontra-se retrata-da de um modo global na Figura 1.

layout of the muscular bundles in the normalheart is depicted in Figure 1.

Clinical anatomy of tetralogy of FallotThe essential difference between the

tetralogy de Fallot and the normal heart is thatin the former the components of the supraven-tricular crest are separated and keep theirindividuality. The anterocephalad deviation ofthe insertion of the muscular outlet septum isone of the cardinal manifestations of thetetralogy, but it is not the only change and it isnot enough to produce this congenital abnor-mality. That is because the septum can be

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O desenho esquemático representa os normais constituintes do tracto de saída do ventrículo direito normal. É impossível distinguir os com-ponentes que representam o septo do tracto de saída e a prega ventrículo-infundibular numa situação normal sem recorrer à dissecção. Asestrelas mostram o local de origem das trabeculações septoparietais (adaptado de Anderson e Col.7).

The schematic drawing represents the normal components of the normal right ventricular outflow tract. It is impossible to distinguish thecomponents that represent the outlet septum and the ventricular-infundibular fold in the normal heart without dissection. The stars indicatethe site of origin of the septoparietal trabeculations (adapted from Anderson et al.7).

Artéria aortaAortic artery

IIIInnnnffffuuuunnnnddddiiiibbbbuuuulllloooo

SSSSuuuubbbbppppuuuullllmmmmoooonnnnaaaarrrr

SSSSuuuubbbbppppuuuullllmmmmoooonnnnaaaarrrryyyy iiiinnnnffffuuuunnnnddddiiiibbbbuuuulllluuuummmm

SSSSeeeeppppttttoooo mmmmuuuussssccccuuuullllaaaarrrr

ddddoooo ttttrrrraaaaccccttttoooo ddddeeee ssssaaaaííííddddaaaa

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ooooffff tttthhhheeee oooouuuuttttfffflllloooowwww ttttrrrraaaacccctttt

TTTTrrrraaaabbbbeeeeccccuuuullllaaaaççççããããoooo

sssseeeeppppttttoooommmmaaaarrrrggggiiiinnnnaaaallll

SSSSeeeeppppttttoooommmmaaaarrrrggggiiiinnnnaaaallll

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MMMMeeeemmmmbbbbrrrraaaannnnoooouuuussss sssseeeeppppttttuuuummmm

Anatomia clínica da tetralogia de FallotA diferença essencial entre a tetralogia de

Fallot e o coração normal é que, na tetralogiade Fallot, os componentes da crista supraven-tricular se separaram, mantendo a sua indi-vidualidade. O desvio antero-cefálico do septodo tracto de saída é uma das manifestaçõescardinais da tetralogia, quer ele seja muscularou fibroso, mas não é a única alteração e nãoé suficiente para produzir esta anomalia con-génita. Isto porque o septo pode sofrer umdesvio no sentido antero-cefálico, com umagrande comunicação interventricular em con-tinuidade com a válvula aórtica, sem que hajaestenose pulmonar, como acontece no defeitoseptal ventricular característico do complexode Eisenmenger. Assim, para além deste des-vio antero-cefálico, é necessária a existênciade hipertrofia das trabeculações septoparie-tais para que ocorra estenose pulmonar. Estassão as duas características comuns a todos oscasos de tetralogia de Fallot, verificando-seum espectro de apresentação clínica muitovariável entre outras características.(1, 7)

A obstrução ao tracto de saída do ventrí-culo direito é produzida na entrada do infun-díbulo pelo aperto provocado pelo septo dotracto de saída mal alinhado e pelas trabe-culações septoparietais(7).

O septo do tracto de saída é uma estruturaexclusivamente ventricular direita na tetra-logia de Fallot. A comunicação interventricu-lar é delimitado inferiormente pelos ramos datrabeculação septomarginal, com a origemventricular direita da válvula aórtica suporta-da pela prega ventrículo-infundibular. Estastrês alterações anatómicas da tetralogia deFallot reflectem um denominador comum: alocalização anormal do septo do tracto desaída, o qual, como já foi dito, pode encontrar-se mal alinhado sem no entanto produzirestenose pulmonar. É a combinação do desviodo septo do tracto de saída com a anormalrelação entre as trabeculações septoparietaisque produz a anatomia patognomónica datetralogia de Fallot, observada na Figura 2(7).

A hipertrofia ventricular direita, que tam-bém faz parte das características que com-põem esta cardiopatia, é uma consequência

deviated in the antero-cephalad direction, withmajor interventricular communication in conti-nuity with the aortic valve, without there beingpulmonary stenosis, as happens with the ven-tricular septal defect known as theEisenmenger complex. So there must be hyper-trophy of the septoparietal trabeculations forpulmonary stenosis to occur. These are the twocharacteristics common to all cases of Tetralogyof Fallot, whilst there is a highly variable spec-trum with respect to other characteristics(1, 7).

The obstruction of the right ventricularoutlet tract that occurs at the entrance of theinfundibulum by the squeeze is produced bythe misaligned outlet septum and the sep-toparietal trabeculations(7).

The outlet septum is exclusively a rightventricular structure in tetralogy of Fallot. Theinterventricular defect is bounded on the floorby the limbs of the septomarginal trabecula-tion, with the right ventricular origin of theaortic valve supported by the ventriculo-infundibular fold. These three anatomicalchanges in tetralogy of Fallot have a commondenominator: the abnormal location of the out-let septum which, as mentioned earlier, can bemisaligned but yet does not produce pul-monary stenosis. It is the combination of thedeviation of the outlet tract and the abnormalrelation between the septoparietal trabecula-tions that produces the pathognomnic anato-my of tetralogy of Fallot shown in Figure 2(7).

The right ventricular hypertrophy that isalso a feature of this cardiopathy is a haemo-dynamic consequence of the anatomic lesionsdescribed(9). Sanchez-Quintana et al.(10) foundthat the right ventricle in the hearts of patientswith tetralogy of Fallot had 3 layers of muscle(superficial, middle and deep), as opposed tothe hearts of normal patients in whom there isno medial layer. Therefore, and given that thislayer was also present in the heart of new-borns, the authors suggest that this new mus-cle layer may not simply be a haemodynamicadaptation, but it could be an alteration in theventricular myoarchitecture linked to thetetralogy of Fallot.

It is the change in length of the infundibu-lum and in the limits of ventricular septal596


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hemodinâmica das lesões anatómicas des-critas(9). No entanto, Sanchez-Quintana eCol.(10) verificaram que o ventrículo direito depacientes com tetralogia de Fallot possuíatrês camadas musculares (superficial, médiae profunda), contrariamente aos corações depacientes normais, nos quais estava ausentea camada média. Assim, e atendendo a queesta camada estava presente também nocoração de um recém-nascido, os autoressugerem que esta nova camada muscularpossa não ser apenas uma adaptação hemo-dinâmica, mas sim uma alteração na mioar-quitectura ventricular associada à tetralogiade Fallot.

defect and the degree of dextraposition of theaortic valve, which are thus also related to theright ventricle, that determines the anatomicand clinical variability of this disorder(7).

Ventricular septal defectVentricular septal defect through misalign-

ment occurs below the aortic valve and deter-mines a variable degree of aortic override andcontinuity between the leaflets of the aorticvalve and the right ventricle(1, 7). The outletseptum is usually well-formed although badlyaligned in relation to the remaining interven-tricular septum. Part of the pathognomonicanatomy of tetralogy of Fallot is the fact that 597


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O desenho esquemático evidencia como os constituintes normais do tracto de saída do ventrículo direito se separam na Tetralogia de Fallot.A obstrução subpulmonar é produzida por um aperto entre o septo muscular do tracto de saída e as trabeculações septoparietais hipertrofi-adas. Notar que a comunicação interventricular (estrela maior) está delimitada pelos ramos da trabeculação septomarginal (adaptado deAnderson e Col.7).

The schematic drawing shows how the normal components of the right ventricular outflow tract are separated in Tetralogy of Fallot. Thesubpulmonary obstruction is produced by a squeeze between the muscular septum of the outflow tract and the hypertrophied septoparietaltrabeculations. Not that ventricular septal defect communication (large star) is delimited by the limbs of the septomarginal trabeculation(adapted from Anderson et al.7).

Artéria aortaAortic artery

Válvula aórticaAortic valve

InfundibuloSubpulmonar

Subpulmonary infundibulum

Septo musculardo tracto de saída

Muscular septum of theoutflow tract

PregaVentrículo-Infundibular

Ventricular-infundibular fold

TTTTrrrraaaabbbbeeeeccccuuuullllaaaaççççããããoooo

sssseeeeppppttttoooommmmaaaarrrrggggiiiinnnnaaaallll

SSSSeeeeppppttttoooommmmaaaarrrrggggiiiinnnnaaaallll ttttrrrraaaabbbbeeeeccccuuuullllaaaattttiiiioooonnnn

É a variação no comprimento do infun-díbulo, assim como nos limites da comuni-cação interventricular e no grau de dextropo-sição da válvula aórtica, que desta forma tam-bém se relaciona com o ventrículo direito, quedetermina a variabilidade anatómica e clínicadesta patologia(7).

Comunicação interventricularA comunicação interventricular, por mala-

linhamento, está posicionada por debaixo daválvula aórtica, determinando cavalgamentoaórtico variável e continuidade entre os fo-lhetos da válvula aórtica e o ventrículo direi-to(1, 7). O septo do tracto de saída encontra-senormalmente bem formado, embora mal alin-hado relativamente ao restante septo interven-tricular. Parte da anatomia patognomónica datetralogia de Fallot é o facto de o septo seruma estrutura exclusivamente do ventrículodireito e não interventricular(1, 7).

Para podermos definir os limites do defeitodo septo é necessário definir qual o plano peloqual vamos analisar este defeito. Existem vá-rios planos de interesse clínico. No entanto, omais importante é sem dúvida aquele que seextende da margem direita dos folhetos daválvula aórtica ao topo do septo interventricu-lar, uma vez que é este plano que o cirurgiãoirá corrigir de modo a realinhar a aorta com oventrículo esquerdo.(1, 7) São estes os limitesque nos interessa definir, os quais apresentamalguma variabilidade anatómica dependendodas relações específicas entre os diferentesconstituintes do tracto de saída(1, 7).

Em cerca de 80% dos pacientes cauca-sianos, a prega ventrículo-infundibular termi-na próximo do ramo póstero-inferior da tra-beculação septomarginal, permitindo con-tinuidade fibrosa entre os folhetos das válvu-las aórtica e tricúspide(7); superiormente odefeito será delimitado pelo septo do tracto desaída(1). Em numerosos casos, a área de con-tinuidade fibrosa é reforçada por uma pregaque representa o componente ventricular dosepto membranoso(7). Este tipo de defeito é di-rectamente comparável aos defeitos perimem-branosos típicos(11), o que significa que as refe-rências para a localização do eixo de con-

the septum is exclusively a right ventricularstructure and not interventricular(1, 7).

We have to establish the level for which weare going to analyse this defect so that we candefine the limits of the septum defects. Thereare several levels of clinical interest, but themost important is undoubtedly the one thatextends from the right margin of the leaflets ofthe aortic valve to the top of the interventricu-lar septum, since this is the level that the sur-geon will correct in order to realign the aortawith the left ventricle(1, 7). These are the limitsthat we want to define, those which exhibitsome anatomic variability, depending on thespecific relations between the different com-ponents of the outflow tract(1). In many casesthe area of fibrous continuity is reinforced bya fold that represents the ventricular compo-nent of the membranous septum(7).

In about 80% of caucasian patients theventricular-infundibular fold ends next to thepostero-inferior limb of the septomarginal tra-beculation, thus permitting fibrous continuitybetween the leaflets of the aortic and tricuspidvalves(7); superiorly the defect will be limitedby the outlet septum(7). In many cases the areaof fibrous continuity is reinforced by a foldthat represents the ventricular component ofthe membranous septum(7). This type of defectis directly comparable to the typical perimem-branous defects(11), which means that the refer-ences for locating the atrioventricular conduc-tion axis are the apex of the triangle of Kochand the position of the medial papillary mus-cle(7).

The second commonest variation, whichoccurs in around 20% of caucasians, is char-acterised by muscular continuity on the rightmargin of the ventricular septal defect and iscaused by the fusion of the ventricular-infundibular fold and the postero-caudal limbof the septomarginal trabeculation(1, 7). Theatrioventricular conduction tissue is posi-tioned postero-inferiorly in relation to thismuscular septum and is separated from thetop of the ventricular septum by the muscularfold and by the muscular septum itself, and soit is protected by muscle tissue(1).

There is a third variant of the defect, char-598


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dução aurículo-ventricular são o ápice dotriângulo de Koch e a posição do músculo pa-pilar medial(7).

A segunda variação mais comum, queocorre em cerca de 20% dos caucasianos, ca-racteriza-se por continuidade muscular namargem direita da comunicação interventricu-lar, e deve-se à fusão entre a prega ventrículo--infundibular e o ramo póstero-caudal da tra-beculação septomarginal(11, 7). O tecido de con-dução aurículo-ventricular situa-se postero-inferiormente em relação a este septo muscu-lar, encontrando-se separado do topo do septoventricular pela prega muscular e pelo própriosepto muscular, pelo que está protegido portecido muscular(1).

Existe ainda uma terceira variante do de-feito, caracterizada pela presença de umsepto do tracto de saída fibroso e não muscu-lar(7). Assim, ao contrário dos outros doistipos, aqui a diferença reside na margemsuperior, que normalmente é revestida pelotecido muscular do septo do tracto de saída,mas neste caso é apenas constituída por teci-do fibroso pois o septo do tracto de saída nãose formou correctamente(1). Trata-se de umdefeito mais comum no Oriente e na Américado Sul(1, 7). O defeito é tanto sub-aórtico comosub-pulmonar, como consequência de umafalha na formação de um infundíbulo sub-pul-monar muscular completo(7). No entanto, talcomo todos os outros casos de tetralogia deFallot, estes pacientes também têm obstruçãodo tracto de saída do ventrículo direito(9), oque vem reforçar a ideia de que a obstruçãonão se deve apenas ao mau alinhamento dosepto. Estes defeitos tanto podem existir comcontinuidade fibrosa entre os folhetos dasválvulas aórtica e tricúspide, sendo assimperimembranosos, ou com um resquício mus-cular póstero-inferior, sendo este último tipoo mais frequente. Neste caso, o resquíciomuscular irá proteger o feixe de conduçãoaurículo-ventricular, que se encontra emrisco no primeiro caso(7).

O tamanho da comunicação interventricularpode variar, mas na maioria das situações a co-municação não é restritiva, permitindo passa-gem de sangue em sentido bidireccional(9).

acterised by the presence of a fibrous, non-muscular, outlet septum(7). So, contrary to theother two types, the difference here lies in thesuperior margin, which is normally lined bythe muscular tissue of the outlet septum, butin this case it only consists of fibrous tissuesince the outlet septum was not formed cor-rectly(1). This defect is more common in theEast and South America(1, 7). The defect is asmuch sub-aortic as sub-pulmonary, as a resultof a fault in the formation of a complete mus-cular sub-pulmonary infundibulum(7). None-theless, as in all other cases of tetralogy ofFallot, these patients also have obstruction ofthe right ventricular outflow tract(9), whichreinforces the idea that the obstruction is notcaused just by the misalignment of the sep-tum. These defects can exist either with fi-brous continuity between the leaflets of theaortic and tricuspid valves, and are thus pe-rimembranous, or with a postero-inferior mus-cular remnant. This latter type is more com-mon. In this case the muscular remnant willprotect the atrioventricular bundle, which is atrisk in the first example(7).

The size of the ventricular septal defectcommunication can vary, but in most cases thecommunication is not restrictive and allowsbi-directional blood flow(9).

All the patients with tetralogy exhibit anventricular septal defect with the characteris-tics of one of the variants just described. Butthese defects of the right ventricular outflowtract can extend to the mouth of the ventri-cle(7).

Subpulmonary infundibulumSubpulmonary stenosis, which is the inte-

grating part of tetralogy of Fallot, occursthrough a narrowing of the zone between theanterocephalad deviated outlet septum andthe abnormally located septoparietal trabecu-lations(1, 7), which makes this obstruction of theright ventricular outflow tract very particular,since it is s dynamic obstruction(9, 12). The sep-toparietal trabeculations, which are normallyhypertrophied, too, though this is not a univer-sal feature, extend to the free wall of the ven-tricle and can easily be removed surgically 599


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Todos os pacientes com tetralogia apresen-tam uma comunicação interventricular com ascaracterísticas de uma das variantes descritas.No entanto, estes defeitos do tracto de saídado ventrículo direito podem extender-se aocomponente de entrada do ventrículo, sejacomo componente ventricular de um defeitoaurículo-ventricular do septo ou em associa-ção a um mau alinhamento entre as estruturasauriculares e ventriculares, por exemplo.(7)

Infundíbulo subpulmonarA estenose subpulmonar, que é parte inte-

grante da tetralogia de Fallot, ocorre, como jáfoi referido, por um estreitamento da zonalocalizada entre o septo do tracto de saídamal-alinhado anterocefalicamente e as trabe-culações septoparietais anormalmente situa-das(1, 7), o que torna esta obstrução do tracto desaída do ventrículo direito muito particularuma vez que é uma obstrução dinâmica(9, 12). Astrabeculações septoparietais, que normal-mente se encontram também hipertrofiadas,embora tal não seja um facto universal, exten-dem-se para a parede livre do ventrículo epodem facilmente ser removidas cirurgica-mente sem o risco de lesar estruturas impor-tantes (embora este tipo de ressecção tenhacaído em desuso actualmente)(7).

A área máxima de estenose, quando obser-vada pelo ápice do ventrículo direito, encon-tra-se à entrada do infundíbulo subpulmonar,sendo denominada como os infundibulum.Algum grau de estenose adicional pode serencontrado mais proximalmente no ventrículo,produzida por hipertrofia das trabeculaçõesseptoparietais ou por trabeculações apicaisproeminentes(7).

O infundíbulo subpulmonar na tetralogiade Fallot tem menor volume quando compara-do com o normal e é sem dúvida mais estreito,embora na maioria dos casos seja curiosa-mente mais longo, (podendo, no entanto, sermais curto do que o normal)(1, 7). No entanto, natetralogia de Fallot, a entrada do infundíbuloé apenas um dos muitos locais onde podemexistir estenoses. Estas podem também estarpresentes quer ao nível da válvula pulmonar,que na maioria dos casos apenas tem dois fo-

without risk of harming important structures(though this kind of resection is currently lit-tle used)(7).

The maximum area of stenosis, whenobserved from the right ventricle apex, is atthe mouth of the subpulmonary infundibulumand is known as the ‘os infundibulum’. Somedegree of additional stenosis can be foundmore proximally in the ventricle and this isproduced by hypertrophy of the septoparietaltrabeculations or by prominent apical trabec-ulations(7).

The subpulmonary infundibulum in tetral-ogy of Fallot has less volume than normal andis without doubt narrower, though in mostcases it is, interestingly, longer (but it can beshorter than normal)(1, 7). In tetralogy of Fallot,however, the mouth of the infundibulum is justone of the many sites where these stenoses canexist. They can also occur at the level of thepulmonary valve, which in most cases onlyhas two leaflets, and even in the pulmonaryarteries themselves(1, 7).

Overriding aortic valveIn the normal heart, even though the right

aortic sinus of the aortic valve is immediatelyabove the top of the interventricular septum,the leaflets of the valve are inserted exclusive-ly within the left ventricle. In any circum-stance in which the interventricular septumhas a defect, part of the circumference of theaortic valve orifice remains inserted in or sup-ported by right ventricular structures. Thisoverride of the aorta is more evident when theoutlet septum is deviated so as to be an exclu-sively right ventricle structure, as it is intetralogy of Fallot. The degree of override, thatis, the proportion of the aortic valve circum-ference that is supported by right, and not left,ventricular structures can range from 5% to100%. This aspect is obviously relevant tosurgery. The greater the proportion the greaterthe anatomical deviation and the graft neededto reconnect the aorta to the left ventricle(7).

This concept is also important for nomen-clature. If more than half the circumference ofboth arterial valves is supported by the sameventricle, then we have a double-outlet ventric-600


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lhetos, quer mesmo nas próprias artérias pul-monares(1, 7).

Cavalgamento da válvula aórticaNo coração normal, embora o seio aórtico

direito da válvula aórtica fique imediatamenteacima do topo do septo interventricular, os fo-lhetos da válvula inserem-se exclusivamentedentro do ventrículo esquerdo. Em qualquercircunstância em que o septo interventriculartenha um defeito, parte da circunferência doorifício valvular aórtico fica inserida em, ousuportada por, estruturas ventriculares di-reitas. Este cavalgamento da aorta é mais evi-dente quando o septo do tracto de saída estádesviado de modo a ser uma estrutura exclusi-vamente do ventrículo direito, como é o casoda tetralogia de Fallot. O grau de cavalgamen-to, ou seja, a proporção da circunferênciavalvular aórtica que é suportada por estruturasventriculares direitas e não esquerdas, podevariar entre 5% a 100%. Este é um aspectocom óbvia relevância cirúrgica. Quanto maiora proporção, maior será o desvio anatómico eo enxerto necessário para reconectar a aortaao ventrículo esquerdo(7).

Este conceito é também importante em ter-mos de nomenclatura. Se mais do que metadeda circunferência de ambas as válvulas arte-riais se encontram suportadas pelo mesmoventrículo, então estamos perante uma cone-xão ventrículo-arterial de dupla saída. Assim,no contexto da tetralogia de Fallot, se mais demetade da válvula aórtica se encontra supor-tada por estruturas ventriculares direitas,então a malformação deverá designar-se tam-bém de ventrículo direito com dupla câmarade saída(1, 7, 9).

Outras lesões da circulação pulmonarEmbora o infundíbulo subpulmonar seja

normalmente a parte mais estreita do tracto desaída do ventrículo direito, tal como já foi refe-rido, podem encontrar-se outras lesões tanto notracto de saída como nas artérias pulmonares(7).

A estenose da válvula pulmonar é frequen-te, sendo a causa mais frequente a estenose porválvula bicúspide, embora raramente seja estaa lesão principal(7).

ular-arterial connection. In the tetralogy ofFallot context, then, if more than half the aorticvalve is supported by right ventricular struc-tures the malformation should also be called adouble - outlet right ventricle(1, 7, 9).

Other pulmonary circulation lesionsAlthough the subpulmonary infundibulum

is usually the narrowest part of the right ven-tricle outflow tract, as mentioned above, otherlesions may be found in the outflow tract orthe pulmonary arteries(7).

Stenosis of the pulmonary valve is commonand stenosis of the bicuspid valve is the mostfrequent cause, though it is only rarely themain lesion(7).

The pulmonary trunk may also be atretic.In about half of these patients the right andleft pulmonary arteries are confluent, withblood flowing to the arteries through the arte-rial duct that remains open. In the other halfof cases the pulmonary supply is multifocaland normally originates only from major aorto-pulmonary collateral arteries(9).

The absence of pulmonary valve leaflets isanother important lesion that can be observed.This gives rise to the variant known as tetra-logy of Fallot with absent pulmonary valve(9, 13).This is a rare variant found in around 3 to 6%of patients with tetralogy of Fallot(14, 5). Here wemost often see a ring of rudimentary fibroustissue in the ventricular arterial junction(resulting from the inadequate formation of thepulmonary leaflets), associated with thedilatation of the pulmonary trunk and itsbranches(7, 15), due to free pulmonary regurgita-tion throughout foetal life(9, 13). The arterialduct (ductus arteriosus) is normally absent atbirth, and so it is thought that these two abnor-malities are related, even though the mecha-nism involved is not well known. There aretwo theories that are advance to explain thisphenomenon. One argues that the primarylesion will be the absence of pulmonary valveleaflets through failure of migration of thecells from the neural crest, with the atreticarterial duct being a secondary modification.The other theory suggests that the absence ofthe arterial duct is the main lesion and this is 601


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O tronco pulmonar pode também estaratrético. Em cerca de metade destes doentes,as artérias pulmonares direita e esquerda sãoconfluentes, com o sangue a fluir para asartérias pelo canal arterial persistente. Naoutra metade dos casos, o suprimento arterialé multifocal, tendo normalmente origem emartérias colaterais aorto-pulmonares major(9).

A ausência dos folhetos da válvula pul-monar é outra lesão importante que pode serobservada, e que condiciona a variante desig-nada por tetralogia de Fallot com agenesia daválvula pulmonar(9, 13). Trata-se de uma vari-ante rara, identificada em cerca de 3 a 6% dospacientes com tetralogia de Fallot(14, 15). Nestecaso observa-se, mais frequentemente, umanel de tecido fibroso rudimentar na junçãoventrículo-arterial (resultante da inadequadaformação dos folhetos pulmonares), associadaa dilatação do tronco pulmonar e dos seusramos(7, 15), provocada pela regurgitação pul-monar livre durante a vida fetal(9, 13). O ductoarterioso está normalmente ausente ao nasci-mento, pelo que se pensa que estas duas ano-malias estão relacionadas, embora ainda nãose saiba bem qual o mecanismo envolvido.Existem duas teorias que procuram explicareste fenómeno. Uma defende que a lesão pri-mária será a ausência de folhetos da válvulapulmonar por falha na migração das células dacrista neural, sendo o ducto arterioso atréticouma alteração secundária. A outra teoria pos-tula que a ausência de ducto arterioso é alesão principal, a qual condicionará alte-rações hemodinâmicas que propiciam o nãodesenvolvimento dos folhetos da válvula pul-monar.(13) Independentemente do mecanismoda lesão, esta alteração resulta em regurgi-tação pulmonar importante na vida fetal, aqual vai condicionar dilatação exuberante dasartérias pulmonares.(12)

As estenoses observadas nas própriasartérias pulmonares são lesões de grande im-portância cirúrgica e ocorrem sobretudo noslocais de ramificação(7).

Também não é infrequente a observação deartérias pulmonares não confluentes, verifi-cando-se mais frequentemente que a artériapulmonar esquerda não tem origem no tronco

what influences the haemodynamic changesthat favour the non-development of the pul-monary valve leaflets(13). Regardless of themechanism of the lesion, this change resultsin important regurgitation during foetal life,which will condition massive dilatation of thepulmonary arteries(12).

The stenoses observed in the pulmonaryarteries themselves are lesions of great inter-est surgically and occur mostly at the site ofbranching of the pulmonary arteries(7).

It is also quite usual to find non-confluentpulmonary arteries, and most frequently it isthe left pulmonary artery that does not origi-nate in the pulmonary trunk (normally beingconnected by the arterial duct to the aorticarch)(7).

Other associated abnormalitiesAny lesions that could potentially be asso-

ciated with tetralogy of Fallot should be con-sidered in advance since some are commonenough to require diagnostic tests to be car-ried out in order to exclude it.

Up to one-sixth of patients have anomalousorigins of the coronary arteries, which shouldbe documented prior to surgery(9). The com-monest and most significant abnormality isanterior descending artery originating in theright coronary artery (5% of cases)(1), and thencoursing anterior toe the subpulmonary out-flow tract, which could be a site of surgicalincision(9).

An atrioventricular defect of the septumcombined with a common atrioventricularjunction is found in around 2% of patientswith tetralogy of Fallot, which complicatescorrective surgery(14).

Approximately a third of patients have aright aortic arch(1) which is of no haemodynam-ic consequence(9). Other associated lesionsmay include atrial and additional ventricularseptum defects(9).

Another change associated with tetralogyof Fallot, in childhood and later life, is thedilatation of the descending aorta, even inpatients who have undergone early surgery.The latest studies seem to indicate that, inaddition to the initial haemodynamic stress602


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pulmonar (encontrando-se normalmente co-nectada pelo canal arterial ao arco aórtico)(7).

Outras anomalias associadasQuaisquer lesões que possam, potencial-

mente, encontrar-se associadas à tetralogia deFallot devem ser tidas em conta antecipada-mente, sendo que algumas são suficiente-mente frequentes para requerer a realizaçãode exames complementares de diagnósticoque permitam a sua exclusão(1).

Até um sexto dos pacientes têm origemanómala das artérias coronárias, o que deveráser documentado antes da cirurgia(9). A ano-malia mais comum e com mais significado é aartéria descendente anterior ter origem naartéria coronária direita (5% dos casos)(1), cur-sando depois anteriormente ao tracto de saídasubpulmonar, local onde poderá ser realizadaa incisão cirúrgica(9).

Um defeito aurículo-ventricular do septocombinado com uma junção aurículo-ventri-cular comum é encontrado em cerca de 2%dos pacientes com tetralogia de Fallot, o quetorna a correcção cirúrgica mais complexa(14).

Cerca de um terço dos pacientes têm arcoaórtico direito(1), o que não tem qualquer impli-cação hemodinâmica(9). Podem associar-se tam-bém defeitos do septo auricular e defeitos adi-cionais no septo ventricular(9).

Outra alteração associada à Tetralogia deFallot, não tanto na infância mas mais tardia-mente, é a dilatação da aorta ascendente, mes-mo em pacientes que foram intervencionadosprecocemente. Os estudos mais recentes pare-cem indicar que, para além do stress hemo-dinâmico inicial por volume aórtico excessivo,alterações histológicas intrínsecas na camadamédia aórtica serão importantes para o apare-cimento e desenvolvimento destas lesões(16, 18).

FISIOPATOLOGIA DA TETRALOGIADE FALLOT

Após a caracterização da anatomia destaanomalia congénita, segue-se a análise dasconsequências fisiológicas destas alteraçõesestruturais, tanto na circulação fetal como

due to excessive aortic volume, intrinsic histo-logical changes in the medial aortic layer willbe important for the appearance and develop-ment of these lesions(16, 18).

PHYSIOPATHOLOGY OF TETRALOGY OF FALLOT

Having characterised the anatomy of thiscongenital abnormality we now analyse thephysiological consequences of the structuralchanges, in both foetal and postnatal circula-tion, in an attempt to link the physiopathologywith the signs and symptoms.

Foetal circulationFoetuses with tetralogy of Fallot are typical-

ly those which have developed normally: thepresence of the lesions does not seem to affectfoetal circulation, nor to interfere with theumbilical-placental circulation. It can thus beassumed that there are no alterations in oxy-gen saturation and the flow in the oval fora-men and the tricuspid valve is presumablynormal(19).

The volume and direction of the flow in thepulmonary trunk will essentially depend onthe degree of obstruction of the right ventricleoutflow tract: if obstruction is slight or moder-ate there will be blood flow in the pulmonarytrunk, though less, and it will be sufficient tosupply the lungs and provide some blood tothe descending aorta through the arterial duct;if obstruction is severe or complete, the bloodsupply to the lungs will come from the bloodthat arrives in the pulmonary arteries from thearterial duct (in the opposite direction to nor-mal)(19).

Regardless of the direction of blood flow inthe arterial duct, it will be substantiallyreduced in foetuses with tetralogy of Fallotcompared with normal foetuses. Reduction inthe volume of blood shunting in the arterialduct probably interferes with the developmentof its muscular wall, and if the direction offlow is from the aorta to the pulmonary artery,the actual orientation of the arterial duct willbe different (it normally forms an obtuse infe- 603


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pós-natal, tentando fazer uma ligação da fisio-patologia aos sinais e sintomas.

Circulação fetalOs fetos com tetralogia de Fallot são carac-

teristicamente fetos normalmente desenvolvi-dos: a presença das lesões não parece afectara circulação fetal nem interferir com a circu-lação umbilico-placentária. Assim, podeassumir-se que não há alterações ao nível dassaturações de oxigénio, sendo o fluxo no fora-men oval e na válvula tricúspide presumivel-mente normal.(19)

O volume e a direcção do fluxo no troncopulmonar dependerão essencialmente do graude obstrução do tracto de saída do ventrículodireito: se a obstrução for leve a moderada,haverá fluxo de sangue no tronco pulmonar,ainda que menor, e que será suficiente parasuprir os pulmões e ainda fornecer algumsangue à aorta descendente através do ductoarterioso; no caso de obstrução grave ou com-pleta, o suprimento sanguíneo para os pul-mões terá origem no sangue que chega àsartérias pulmonares proveniente do ductoarterioso (em sentido contrário ao normal)(19).

Independentemente da direcção do fluxosanguíneo no ducto arterioso, este encontra-sesubstancialmente reduzido nos fetos comTetralogia de Fallot em comparação com osfetos normais. A redução no volume de sangueque passa no ducto arterioso provavelmenteinterfere com o desenvolvimento da suaparede muscular, e caso a direcção do fluxoseja da aorta para a artéria pulmonar, aprópria orientação do ducto arterioso serádiferente (normalmente faz um ângulo obtusoinferior com a aorta, mas em crianças comTetralogia de Fallot o ângulo é frequentementeagudo)(19).

A obstrução do tracto de saída do ventrícu-lo direito tenderá a desviar sangue do troncopulmonar para a aorta via comunicação inter-ventricular (Figura 3); assim, a aorta compor-tará um volume de sangue superior ao normal(ou no caso de atrésia pulmonar, a totalidadedo volume de sangue ejectado pelos dois ven-trículos). Tal explica o facto da artéria aortaser normalmente mais larga do que o normal

rior angle with the aorta, but in children withtetralogy of Fallot the angle is often acute(19).

The obstruction of the outflow tract of theright ventricle will tend to divert blood fromthe pulmonary trunk to the aorta via ventricu-lar septal defect (Figure 3); the aorta will thuscontain a greater volume of blood than usual(or, in the case of pulmonary atresia, the totalvolume of blood ejected by the two ventricles).This explains why the aortic artery is usuallywider than normal in children with tetralogy ofFallot(19), although, as mentioned earlier, thereis also evidence indicating intrinsic histologi-cal changes that are probably already mani-fested at this stage(16, 18).

Since a large amount of blood shunts fromthe right ventricle to the aorta through theventricular septal defect, the normally-exist-ing difference in oxygen saturation betweenthe descending aorta (higher) and descendingaorta will tend to decrease or even disappear,and foetuses with Tetralogy of Fallot willexhibit slightly lower oxygen saturation thannormal in the ascending aorta(19).

Oxygen saturation in the descending aortais slightly higher than normal since less bloodshunts from the pulmonary trunk to thedescending aorta (or there is the same flow inthe opposite direction)(19).

The changes described can have adverseeffects in that the reduced saturation of oxy-gen in the ascending aorta implies the arrivalof less well-oxygenated blood in the cerebraland coronary circulations(19). According to astudy by Zeltser et al.(20), at one year of agemost patients with corrected tetralogy of Fallotshowed neurological development within nor-mal limits, while genetic factors explain thedifferences between individuals (i.e. in thegenetic syndromes often associated with tetra-logy of Fallot there would likely be develop-mental delay). In foetuses with congenital car-diac disease, Donofrio et al.(21) suggest theexistence of a cerebral self-regulation mecha-nism (‘brain sparing’) that lowers the resist-ance of the cerebral vascular bed and therebyincreases blood flow. This offsets any anomalyin the distribution of oxygen/nutrients arisingfrom the structural abnormality in question.604


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em crianças com Tetralogia de Fallot(19), emb-ora, como já foi referido, existam tambémevidências que apontem para alterações his-tológicas intrínsecas que provavelmente já semanifestam nesta fase(16, 18).

Uma vez que há passagem de grande quan-tidade de sangue do ventrículo direito para aaorta através da comunicação interventricular,a diferença de saturação de oxigénio quenormalmente existe entre a aorta ascendente(mais elevada) e descendente tenderá a redu-zir-se ou mesmo a desaparecer, apresentandoos fetos com Tetralogia de Fallot uma satu-ração de oxigénio ligeiramente mais baixa doque o normal na aorta ascendente(19).

A saturação de oxigénio na aorta descen-dente estará ligeiramente superior ao normal,uma vez que há menor passagem de sangue dotronco pulmonar para a aorta descendente (ouhá mesmo fluxo em direcção contrária)(19).

As alterações referidas podem ter efeitosadversos no sentido em que a diminuição dasaturação de oxigénio da aorta ascendenteimplica chegada de sangue menos oxigenadoàs circulações cerebrais e coronária(19). Noentanto, segundo o estudo de Zeltser e Col(20),

With respect to tetralogy of Fallot, the studydid not show significant differences in theresistance of the cerebral vascular bed com-pared normal foetuses, and the author sug-gests that these foetuses manage to increasethe cardiac output so as to improve oxygendistribution to the central nerve cells.

In the case of tetralogy of Fallot with absent pulmonary valve agenesis the arterialduct is normally atretic(13). Here pulmonaryregurgitation arising from the absence of thevalve places the right ventricle in a situationof excessive volume at high pressure (sincethe ventricular septal defect determinesequalisation of pressure). So it is common forthese foetuses to exhibit heart failure (mani-fested as ascites, build-up of pericardial fluidaccumulation, subcutaneous oedema or fetalhydrops), which is far less frequent in moresevere obstruction since, although the pres-sure is maintained on one side, on the otherthe excess of volume is considerably less.Important degrees of regurgitation from thepulmonary valve can also compromise theoxygenation of the intrapulmonary vessels(reducing diastolic pressure in the pulmonary 605


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Tetralogia de Fallot no feto. Nos círculos estão indicadas as saturações de oxigénio19

Tetralogy of Fallot in the foetus. Saturation of oxygen is indicated in the circles19

ao ano de idade a maioria dos pacientes comtetralogia de Fallot corrigida tinham umdesenvolvimento neurológico dentro dos li-mites da normalidade, sendo que factoresgenéticos explicariam as diferenças inter-individuais encontradas (isto é, nas síndromesgenéticas frequentemente associados à tetra-logia de Fallot era mais provável existir umatraso do desenvolvimento). Nos fetos comdoença cardíaca congénita, Donofrio e Col.(21)

sugerem a existência de um mecanismo deauto-regulação cerebral que permitiria dimi-nuir a resistência do leito vascular cerebral demodo a aumentar o fluxo sanguíneo (mecanis-mo denominado brain sparing), permitindocompensar qualquer anomalia na distribuição.de oxigénio/nutrientes decorrentes da anoma-lia estrutural em questão. Em relação à tetra-logia de Fallot, o estudo não mostrou dife-renças significativas na resistência do leitovascular cerebral em relação a fetos normais,sugerindo o autor que estes fetos consiguemaumentar o débito cardíaco de modo a melho-rar a distribuição de oxigénio às células ner-vosas centrais.

No caso de tetralogia de Fallot com age-nesia da válvula pulmonar, o ducto arterioso énormalmente atrésico(13). Nestes casos, aregurgitação pulmonar decorrente da ausênciada válvula coloca o ventrículo direito numasituação de excesso de volume a pressão ele-vada (uma vez que a comunicação interven-tricular condiciona uma equalização depressões). Assim, é comum estes fetos apre-sentarem insuficiência cardíaca (manifestadacomo ascite, acumulação de líquido pericárdi-co, edema subcutâneo ou hidrópsia fetal),muito menos frequente na presença de grausmais severos de obstrução pois, embora porum lado a pressão se mantenha, por outro oexcesso de volume diminui consideravel-mente. Graus importantes de regurgitação daválvula pulmonar podem também comprome-ter a oxigenação dos vasos intrapulmonares(diminuindo a pressão diastólica na artériapulmonar, que normalmente se encontra igualà pressão sistémica, e consequentemente di-minuindo a perfusão, o que pode explicar oanormal desenvolvimento destes vasos nesta

artery, which is normally equal to the systemicpressure, and thus reducing perfusion, whichmay explain the abnormal development ofthese vessels in this pathology)(19). The dilata-tion of the pulmonary trunk that accompaniesthis disorder can compromise the airways,which often causes cyanosis in theseinfants(12).

Postnatal circulationAfter birth the oxygenation function of the

blood is transferred from the placenta to thelungs and relies on adequate pulmonary ven-tilation and blood flow. Pulmonary blood flowwill tend to increase, usually by 8 to 10times, because of the lowered pulmonary vas-cular resistance associated with the ventila-tion of the lungs with air. In tetralogy ofFallot the main factors that determine themagnitude of pulmonary blood flow are: thesource of blood flow to the lungs; the severi-ty and functional behaviour of the obstructionof the tract of the right ventricle, the rightventricle and systemic arterial pressure, andthe arterial duct(19).

Source of blood flow in the lungsIn children with tetralogy of Fallot the

source of blood flow to the lungs can be one ofthe following (or a combination of any ofthem): right ventricle; arterial duct; majoraorto-pulmonary collateral arteries, and bron-chopulmonary collateral arteries(19).

Pulmonary blood flow can derive partly oreven fully from the right ventricle outflowtract, in which case it is essentially deter-mined by the latter’s degree of obstruction. Ifthere are no major aorto-pulmonary collateralarteries or if the arterial duct is not patent, thismay be the only source of flow. Because of theobstruction this flow is not usually satisfacto-ry. So, with age, collaterals often developbetween the bronchial arteries and the pre-capillary pulmonary arteries. The factorsresponsible for this increased flow in thebronchial arteries have not been fully eluci-dated. It has been shown that bronchopul-monary arterial flow increases when there isan increase in systolic arterial pressure or a606


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patologia)(19). A dilatação do tronco pulmonarque acompanha esta patologia pode comprimiras vias aéreas, o que condiciona frequente-mente cianose nestes recém-nascidos(12).

Circulação pós-natalApós o nascimento, a função de oxigenação

do sangue é transferida da placenta para ospulmões, dependendo de uma ventilação efluxo sanguíneo pulmonares adequados. Ofluxo sanguíneo pulmonar tenderá a aumentar,normalmente entre 8 a 10 vezes, como resul-tado da diminuição da resistência vascularpulmonar associada à ventilação dos pulmõescom ar. No caso da tetralogia de Fallot, osprincipais factores que determinam a magni-tude do fluxo sanguíneo pulmonar são: a fontedo fluxo sanguíneo para os pulmões, a gravi-dade e o comportamento funcional da obstru-ção do tracto de saída do ventrículo direito, aspressões ventricular direita e arterial sistémi-ca e o ducto arterioso(19).

Fonte do fluxo sanguíneo para os pulmõesNas crianças com tetralogia de Fallot, a

fonte de fluxo sanguíneo para os pulmões podeser uma das seguintes (com possibilidade decombinação entre elas): ventrículo direito;ducto arterioso; artérias colaterias aorto-pul-monares e artérias colaterais broncopulmona-res(19).

O fluxo sanguíneo pulmonar pode derivarem parte, ou mesmo na sua totalidade, do trac-to de saída do ventrículo direito, sendo nestecaso determinado essencialmente pelo graude obstrução deste. Se não existirem artériascolaterais aorto-pulmonares ou se o ducto ar-terioso não se encontrar patente, esta pode sera única fonte de fluxo. Pela obstrução exis-tente, este fluxo não é normalmente satis-fatório. Assim, com a idade, é frequente odesenvolvimento de colaterais entre as arté-rias brônquicas e as artérias pulmonares pré--capilares. Os factores responsáveis por esteaumento no fluxo das artérias brônquicas nãoestão totalmente esclarecidos. Foi demonstra-do que o fluxo arterial broncopulmonar au-menta quando há um aumento na pressão arte-rial sistólica ou uma diminuição na pressão

fall in pulmonary arterial pressure, and so inpatients with tetralogy of Fallot the two mech-anisms are probably involved. These collater-al arteries are not usually developed at birth,but they will develop with age to allow sur-vival until adulthood(19).

When blood flow depends predominantlyon the arterial duct, as happens in severeobstruction or pulmonary atresia, the magni-tude of blood flow is determined by the size ofthe duct and its degree of constriction. Whenthe principal pulmonary trunk is missing andthere is no confluence of the pulmonary arter-ies, the blood flow can originate in a unilater-al or even in a bilateral arterial duct(19).

In cases of more serious obstruction of theright ventricle outflow tract the major aorto-pulmonary collateral arteries are more rele-vant. These arteries are born directly from theaorta and communicate with the intrapul-monary portions of the pulmonary arteries.They probably represent persisting primitiveembryological connections between the intra-pulmonary vascular system and the dorsalaorta, which normally regress when that vas-cular system develops connections with thepulmonary arteries(19).

Taking the specific case of pulmonary atre-sia, all the systemic and pulmonary venousblood is mixed in the ascending aorta so thatthe oxygen content of the blood in the sys-temic and pulmonary circulations is essential-ly the same. The degree of oxygen saturationis determined by the ratio between pulmonaryand systemic blood flow. Immediately afterbirth the baby may be moderately cyanosed,but as pulmonary arteriolar resistance fallsthen pulmonary flow should increase if themajor aorto-pulmonary collateral arteries arewell-developed. The degree of cyanosis mayfall but occasionally the infant develops heartfailure due to excess volume in the left ventri-cle. Since the major aorto-pulmonary collater-al arteries originate in the aorta they are sub-ject to pressures similar to systemic ones, andso they will subject the pulmonary arteriolesto high pressures and there is a risk of pul-monary vascular obstructive changes develop-ing in the segments supplied by those vessels. 607


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arterial pulmonar, pelo que nos pacientes comtetralogia de Fallot provavelmente os doismecanismos estão envolvidos. Normalmenteestas artérias colaterais não se encontramdesenvolvidas à nascença, mas vão-se desen-volvendo com a idade, permitindo a sobre-vivência até à idade adulta(19).

Quando o fluxo sanguíneo depende predo-minantemente do ducto arterioso, como acon-tece nos casos de obstrução grave ou no casode atrésia pulmonar, a magnitude do fluxosanguíneo é determinada pelo tamanho doducto e pelo seu grau de constrição. Nos casosde ausência do tronco pulmonar principal e denão confluência das artérias pulmonares, ofluxo pulmonar pode ter origem num ductoarterioso unilateral ou mesmo num ducto arte-rioso presente bilateralmente(19).

Nos casos mais graves de obstrução dotracto de saída do ventrículo direito, assumemmaior relevo as designadas artérias colateraisaorto-pulmonares. São artérias que nascem di-rectamente da aorta e que comunicam com asporções intrapulmonares das artérias pulmo-nares, representando provavelmente a persis-tência de conexões embriológicas primitivasentre a rede vascular intrapulmonar e a aortadorsal, que normalmente regridem quandoessa rede vascular desenvolve ligações com asartérias pulmonares(19).

Analisando o caso particular da atrésiapulmonar, todo o sangue sistémico e venosopulmonar se mistura na aorta ascendente, detal forma que o conteúdo em oxigénio dosangue das circulações sistémica e pulmonaré essencialmente igual. O grau de saturaçãoem oxigénio é determinado pela razão entre ofluxo sanguíneo pulmonar e sistémico.Imediatamente após o nascimento, o bebépode encontrar-se moderadamente cianosado,mas à medida que a resistência arteriolar pul-monar diminui, o fluxo pulmonar poderáaumentar se as artérias colaterias aorto-pul-monares major se encontrarem bem desen-volvidas. O grau de cianose pode diminuirmas ocasionalmente o recém-nascido desen-volve insuficiência cardíaca por excesso devolume no ventrículo esquerdo. Como asartérias colaterais aorto-pulmonares major

These collateral arteries tend to progressivelydevelop a degree of stenosis, which protectsthe pulmonary circulation, albeit at the risk ofreducing pulmonary flow and then increasingthe level of cyanosis(19).

Obstruction of the right ventricle out-flow tract

The site, as well as the degree of obstruc-tion of the right ventricle outflow tract, haveimportant haemodynamic consequences. Asalready noted, subpulmonary infundibularstenosis is characteristically found in tetra-logy of Fallot, though we may find stenoses atother levels, too. Resistance at the outflow ofthe right ventricle results from the sum of theresistance of all these sites and the pulmonaryvascular resistance. With ventricular septaldefect normally being large enough to allowequalisation of pressure in the two ventriclesthe volume ejected by each ventricle willdepend basically on the afterload to which it issubjected. So if total pulmonary resistance isgreater than systemic vascular resistance thisimplies that there will be blood in the rightventricle to be sent to the aorta though theventricular septal defect (right-left shunt),with a drop in the volume ejected to the pul-monary circulation, causing cyanosis. Thegreater the degree of stenosis the greater theshunt and the smaller the pulmonary bloodflow(19).

But if the degree of stenosis is such thatthe total pulmonary resistance is less than thesystemic vascular resistance the blood flow inthe ventricular septal defect will preferential-ly be in the left-right direction, leaving theheart through the pulmonary aorta. The pul-monary flow will thus exceed the systemicflow and there will be no cyanosis (pink tetral-ogy). In these infants, during the neonatalperiod the infundibular stenosis and the highvascular resistance may combine to limit left-right shunting, and even induce a right-leftshunt, with varying degrees of cyanosis. Aspulmonary vascular resistance falls, so doestotal pulmonary resistance, and a left-rightshunt arises (Figure 4). This shunt can beenough to cause cardiac insufficiency due to608


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têm origem na aorta, estão sujeitas a pressõessemelhantes às sistémicas, pelo que irãosujeitar as arteríolas pulmonares a pressõeselevadas, existindo o risco de desenvolvimen-to de alterações obstrutivas vasculares pul-monares nos segmentos supridos por essesvasos. Estas artérias colaterais tendem adesenvolver progressivamente algum grau deestenose, o que protege a circulação pulmo-nar, embora com o risco de diminuir o fluxopulmonar e logo aumentar o grau de cianose(19).

Obstrução do tracto de saída do ven-trículo direito

O local, bem como o grau de obstrução dotracto de saída do ventrículo direito, apresen-tam importantes consequências hemodinâmi-cas. Como já foi referido, na Tetralogia deFallot caracteristicamente existe uma este-nose ao nível do infundíbulo subpulmonar,embora possamos encontrar estenoses tam-bém a outros níveis. A resistência ao fluxo desaída do ventrículo direito resulta do soma-tório das resistências de todos estes locaiscom a resistência vascular pulmonar. Sendo acomunicação interventricular normalmentesuficientemente grande para permitir equa-lização de pressões nos dois ventrículos, o vo-lume ejectado por cada ventrículo vai depen-der essencialmente da pós-carga a que estásujeito. Assim, se a resistência pulmonar totalexceder a resistência vascular sistémica, talimplica que vai existir sangue do ventrículodireito a dirigir-se para a aorta através dacomunicação interventricular (shunt direito--esquerdo), com diminuição no volume ejecta-do para a circulação pulmonar, causando cia-nose. Quanto maior o grau de estenose, maioro shunt e menor o fluxo sanguíneo pulmo-nar(19).

Se, no entanto, o grau de estenose for talque a resistência pulmonar total seja inferior àresistência vascular sistémica, o fluxo de san-gue na comunicação interventricular terá pre-ferencialmente direcção esquerdo-direito,saindo do coração pela artéria pulmonar. As-sim, o fluxo pulmonar será superior ao sisté-mico, e não existirá cianose (tetralogia cor--de-rosa). Nestas crianças, durante o período

an excess of left ventricular volume, althoughthis is not usually important since theinfundibular stenosis always acts to limit theleft-right shunt (which also explains why pul-monary arterial pressure in these children isnever very high, contrary to what happens inlarge and isolated, ventricular septal defectdefect). The risk of morphological changes inpulmonary vasculature is therefore relativelylow, especially with increasing age, with thetendency for the infundibular stenosis toincrease (due to progressive hypertrophy ofthe muscle), which limits the left-right shuntand the excessive volume in the left ventricle.This progressive infundibular stenosisthrough muscular hypertrophy can conditionthe appearance of cyanosis, initially withphysical exercises and afterwards persisting.The progress of the stenosis varies and it mayappear between 6 and 8 months or only manyyears later(19).

Stenosis in children with cyanosis at birthalso increases due to muscular hypertrophy,with consequent increase in cyanosis and fallin pulmonary blood flow with greater right-leftshunt(19).

The functional behaviour of the subpul-monary infundibulum has been widely stud-ied, especially with a view to determining itsrole in triggering hypoxia episodes. This issuewill thus be looked at later.

Right ventricle pressureAs noted earlier, ventricular septal defect

is usually non-restrictive which implies equalpressure in the two ventricles. The pressure inthe right ventricle follows the same pattern asthat in the left one: rapid rise, with a plateauand a rapid fall(19).

Since the pressure is the same in the twoventricles anything that changes the pressurein one will do so in the other. For instance,systemic venous return interferes with thepressure in the right ventricle, with posturebeing a major factor in venous return.Orthostatic position without motion leads to abuild-up of blood in the lower limbs andabdomen and a fall in overall venous returnsuch that the pressure in the right ventricle 609


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neonatal, a estenose infundibular e a elevadaresistência vascular pulmonar podem combi-nar-se de forma a reduzir o shunt esquerdo-direito, e mesmo induzir um shunt direito-es-querdo, com graus de cianose variáveis. À me-dida que a resistência vascular pulmonar di-minui, a resistência pulmonar total diminuitambém, e surge um shunt esquerdo-direito(Figura 4). Este shunt pode ser suficientepara causar insuficiência cardíaca por exces-so de volume ventricular esquerdo, emboraesta não seja normalmente importante umavez que a estenose infundibular actua semprecomo factor limitante do shunt esquerdo-di-reito (o que explica também que a pressãoarterial pulmonar nestas crianças nunca sejamuito elevada, contrariamente ao que acon-tece no caso dos defeitos interventricularesisolados de grandes dimensões). O risco dealterações morfológicas ao nível da vasculatu-ra pulmonar é, assim, relativamente baixo,sobretudo com o avançar da idade, pelatendência que a estenose infundibular tem emaumentar (por hipertrofia progressiva do mús-culo), o que vem limitar o shunt esquerdo-direito e o excesso de volume no ventrículo

decreases, resulting in a fall in pulmonaryblood flow. This influence of posture onvenous return is important in children withhypoxic crises, in response to physical exer-cise and it can also partly explain the hypox-aemia associated with anaesthesia and seda-tion (since patients are normally motionless ona flat surface, which leads to accumulation ofblood in the lower limbs). Under the adminis-tration of anaesthetics and sedatives hypox-aemia is also due to the fact that these oftenproduce peripheral vasodilatation, with areduction in peripheral vascular resistance, inthe pressure of the left and right ventriclesand, consequently, a fall in pulmonary flowand a rise in right-left shunt, resulting incyanosis(19).

But an increase in peripheral vascularresistance will elevate aortic and left ventriclepressure, consequently increasing right ven-tricular pressure, pulmonary blood flow(which rises through increased perfusion pres-sure, since the infundibular stenosis is rela-tively fixed) and decreasing right-left shunt-ing. This is the basis for the use of peripheralvasoconstrictors like phenylephrine to treat

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Tetralogia de Fallot com obstrução moderada do tracto de saída do ventrículo direito num recém-nascido. Neste caso, como a obstruçãonão é severa, existe um pequeno shunt esquerdo-direito. Nos círculos estão indicadas as saturações de oxigénio19.

Tetralogy of Fallot with moderate obstruction of the right ventricular outflow tract in a newborn. Here the obstruction is not severe; there isa small left-right shunt. Saturation of oxygen is indicated in the circles19.

esquerdo. Esta progressão da estenose infundi-bular por hipertrofia muscular pode condicionaro aparecimento de cianose, inicialmente com oexercício físico e posteriormente de forma per-sistente. A progressão da estenose varia, poden-do a cianose aparecer entre os 6 e 8 meses oumesmo apenas muitos anos depois(19).

Também nas crianças com cianose aonascimento existe aumento da estenose porhipertrofia muscular, com aumento conse-quente da cianose e diminuição do fluxo san-guíneo pulmonar com um aumento do shuntdireito-esquerdo(19).

O comportamento funcional do infundíbulosubpulmonar é objecto de muitos estudos, so-bretudo numa tentativa de esclarecer qual oseu papel no desencadeamento das crises dehipóxia. Este assunto será por isso abordadoposteriormente.

Pressão do ventrículo direitoComo já foi referido previamente, a comuni-

cação interventricular é normalmente nãorestritiva, o que implica uma equalização depressões nos dois ventrículos. Assim, a pressãodo ventrículo direito assume o mesmo perfil quea pressão no ventrículo esquerdo: subida rápi-da, com um plateau e uma descida rápida(19).

Uma vez que as pressões nos ventrículossão idênticas, tudo que altere a pressão numventrículo resultará também numa alteraçãono mesmo sentido da pressão no outro ven-trículo. Assim, por exemplo, o retorno venososistémico interfere com a pressão no ventrícu-lo direito, sendo a postura um grande determi-nante do retorno venoso. A posição ortostáticana ausência de movimento resulta num acú-mulo de sangue nas extremidades inferiores eabdómen, com diminuição do retorno venosoglobal, diminuição da pressão do ventrículodireito e logo diminuição do fluxo sanguíneopulmonar. Esta influência da postura noretorno venoso é importante nas crianças comcrises de hipóxia, na resposta ao exercíciofísico e também pode explicar em parte ahipoxemia associada à anestesia e sedação(pois os doentes estão normalmente imóveisnuma superfície plana, o que resulta numaacumulação de sangue ao nível das extremi-

hypoxic episodes in children. An increase insystemic venous return also raises right ven-tricular pressure and thus pulmonary bloodflow: this explains the beneficial effect of pos-ture in enhancing peripheral blood oxygena-tion in children with hypoxic episodes or afterexercise. A rise in right ventricular pressureand volume can also be beneficial by distend-ing the infundibular area, thereby reducingthe obstruction of the right outflow tract(19).

Although the equalisation of the pressurein the two ventricles is more common, some-times the ventricular septal defect is smalland does not allow this. This occurs veryrarely in childhood and probably occurs froma partial closure of the defect with age. Whenthe ventricular septal defect is restrictive, thepressure curves of the two ventricles are notnow identical and the pressure curve of theright ventricle can have a contour that is morelike the one typical of pulmonary stenosis withintact septum, that is, a triangular shape(19).

The arterial duct (ductus arteriosus)This duct is important after birth to provide

pulmonary blood flow when the obstruction ofthe right ventricular outflow tract is seriousand there are few if any major aorto-pul-monary collateral arteries. But as it carries areduced blood flow during foetal life it ismuch smaller than normal. With lower pul-monary vascular resistance after birth the flowthrough this duct usually increases, althoughnot sufficiently to allow normal pulmonaryblood flow. Even so, oxygen saturation in theperipheral blood generally rises and reachesbetween 85% and 92% (Figure 5)(19).

The maintenance of oxygen saturation atlevels above foetal ones depends on the paten-cy of the arterial duct. The behaviour of thearterial duct in response to oxygen and otherconstrictors in children with tetralogy of Fallotis not known. As it is usually smaller than nor-mal, its musculature is not likely to be well-developed, and so its behaviour may differfrom the normal. If its response to oxygen werenormal, then an increase in oxygen pressure(PO2) achieved by the increase in pulmonaryblood flow after birth will tend to constrict the 611


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dades inferiores). No caso particular da admi-nistração de anestésicos e sedativos, a hipo-xemia advém também do facto de estes pro-duzirem frequentemente vasodilatação periféri-ca, com diminuição da resistência vascularperiférica, das pressões dos ventrículos esquer-do e direito e consequentemente diminuição dofluxo pulmonar e aumento do shunt direito--esquerdo, traduzindo-se em cianose(19).

Pelo contrário, um aumento da resistênciavascular periférica irá aumentar as pressõesaórtica e ventricular esquerda, aumentandoconsequentemente a pressão ventricular direi-ta, o fluxo sanguíneo pulmonar (que aumentapor um aumento da pressão de perfusão, umavez que a estenose infundibular é relativa-mente fixa) e diminuindo o shunt direito-es-querdo. É esta a base para o uso de agentesvasoconstritores periféricos tais como a fenile-frina no tratamento de crianças com criseshipóxicas. Um aumento do retorno venososistémico também aumenta a pressão ventri-cular direita e logo aumenta o fluxo sanguíneopulmonar: isto explica o efeito benéfico dapostura no aumento da oxigenação do sangueperiférico em crianças com crises hipóxicasou após o exercício físico. Um aumento napressão e no volume ventriculares direitospoderia ter ainda um efeito benéfico adicionalpela distensão da área infundibular, reduzindoassim a obstrução do tracto de saída direito(19).

Embora o mais comum seja uma equaliza-ção das pressões nos dois ventrículos, porvezes a comunicação interventricular é peque-na e não permite que tal aconteça. É uma situ-ação muito rara na infância e resultaráprovavelmente de um encerramento parcial dodefeito com a idade. Quando a comunicaçãointerventricular é restritiva, as curvas de pres-sões dos dois ventrículos já não são idênticas,e a curva de pressão do ventrículo direito podeassumir um contorno mais semelhante ao ca-racterístico das situações de estenose pul-monar com septo intacto, isto é, uma forma trian-gular(19).

O ducto arteriosoEste ducto é importante após o nascimento

para fornecer fluxo sanguíneo pulmonar quan-

duct. There could thus be a dynamic relation-ship between the systemic PO2, the degree ofconstriction of the duct and the pulmonaryblood flow. Increased pulmonary blood flowwould lead to higher systemic arterial PO2which in turn will tend to cause the duct tocontract and so interfere with the pulmonaryflow and thereby reduce the systemic PO2,consequently dilating the duct. A changing,unstable situation with intermittent cyanosiscould occur(19).

Systemic arterial pressure is important forits influence on pulmonary blood flow throughthe arterial duct. A fall in pressure thus has anadverse effect on pulmonary blood flow, notonly for its effect of increasing right-left shunt-ing by reducing the flow through the right ven-tricular outflow tract, but also by decreasing theflow through the arterial duct(19).

In children with tetralogy of Fallot the clo-sure of the arterial duct is usually delayed fora several days or even weeks. This may berelated both to abnormalities in its morpholog-ical development and in its functional devel-opment(19).

Constriction or closure of the arterial ductresults in loss of oxygen saturation of theperipheral blood and a fall in PO2 (Figure 6).The degree and speed of the fall in these fig-ures depends on the extent to which the rightventricle outflow tract is obstructed and howlong it takes the duct to close. If the pul-monary stenosis is severe and the duct closureis swift, peripheral arterial blood saturationwill drop quickly to levels as low as 35% to40%, and PO2 will fall to between 20 and 30mmHg. Hypoxia will then develop. If there isan adequate opportunity for collateral circula-tion to the lungs to develop the pulmonaryblood flow will be sustained, even after clo-sure of the duct(19).

The arterial duct may not be so importantin supplying blood flow to the pulmonary cir-culation for patients with pulmonary atresiasince major aorto-pulmonary collateral arter-ies usually develop. It may be useful in theearly neonatal period, however, since the fallin pulmonary vascular resistance in the pul-monary segments supplied by the collateral612


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do a obstrução do tracto de saída do ventrícu-lo direito é grave e existem poucas ou mesmonenhumas artérias colaterias aorto-pulmona-res. No entanto, como durante a vida fetal con-duz pouco fluxo sanguíneo, é consideravel-mente mais pequeno do que o normal. Com adiminuição da resistência vascular pulmonarapós o nascimento, o fluxo por este ducto nor-malmente aumenta, muito embora não deforma suficiente para permitir um fluxo san-guíneo pulmonar normal. Mesmo assim, a sa-turação em oxigénio do sangue periféricogeralmente aumenta, atingindo níveis entre85% e 92% (Figura 5)(19).

A manutenção da saturação de oxigénio emníveis acima dos fetais está dependente dapatência do ducto arterioso. O comportamentodo ducto arterioso em resposta ao oxigénio e aoutros agentes constritores em crianças comtetralogia de Fallot não é conhecido. Comonormalmente é mais pequeno que o normal, asua musculatura não estará provavelmentebem desenvolvida, logo o seu comportamentopode diferir do normal. Se a sua resposta aooxigénio for a normal, então um aumento napressão de oxigénio (PO2) conseguida peloaumento do fluxo sanguíneo pulmonar após o

arteries can be delayed by exposure to thehigher systemic pressures. Closure of the ductwill remove all the flow from the pulmonaryarteries. The result is that these will not growand they could perhaps become morehypoplastic.

Depending on the severity of the obstruc-tion of the right ventricle outflow tract, aninfusion of prostaglandin E1 may be consid-ered in the immediate neonatal period, with aview to maintaining patency of the arterialduct and thereby keeping a stable source ofpulmonary blood flow(19). Patients who needthis kind of drug treatment will probably needsurgical correction very quickly(9).

Supply of oxygen to the rest of the bodyThe main worry in patients with tetralogy of

Fallot is hypoxaemia due to inadequate pul-monary blood flow, which is determined by theright ventricular pressure and the degree ofobstruction. As systolic pressure in the rightventricle is the same as in the left ventricleand the aorta, a drop in systemic arterial pres-sure will result in a reduction in pulmonaryblood flow. In order to monitor any diagnosticor therapeutic procedure in a patient with

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Tetralogia de Fallot com obstrução severa no tracto de saída do ventrículo direito, num recém-nascido que possui um ducto arterioso ainda

patente. Nos círculos estão indicadas as saturações de oxigénio19.

Tetralogy of Fallot with severe obstruction in the right ventricular outflow tract, in a newborn whose arterial duct is still patent. Saturationof oxygen is indicated in the circles19.

nascimento tenderia a contrair o ducto. Assim,poderá existir uma relação dinâmica entre aPO2 sistémica, o grau de constrição do ductoe o fluxo sanguíneo pulmonar. Um aumento dofluxo sanguíneo pulmonar levaria a umaumento na PO2 arterial sistémica a qual, porsua vez, tenderia a contrair o ducto, inter-ferindo assim com o fluxo pulmonar e logodiminuindo a PO2 sistémica, dilatando conse-quentemente o ducto. Uma situação variável einstável com cianose intermitente poderiaocorrer(19).

A pressão arterial sistémica é importantepela sua influência no fluxo sanguíneo pul-monar através do ducto arterioso. Assim, umaqueda no valor tensional tem um efeito nega-tivo no fluxo sanguíneo pulmonar, não só peloseu efeito no aumento do shunt direito-esquer-do, diminuindo o fluxo pelo tracto de saída doventrículo direito, mas também diminuindo ofluxo pelo ducto arterioso(19).

Em crianças com tetralogia de Fallot, oencerramento do ducto arterioso normalmenteé atrasado por vários dias a semanas, o quepode estar relacionado quer com anomalias noseu desenvolvimento morfológico quer com oseu comportamento funcional(19).

A constrição ou encerramento do ductoarterioso resulta numa diminuição da satu-ração em oxigénio do sangue periférico e daPO2 (Figura 6). O grau e a velocidade daqueda destes valores depende do grau deobstrução do tracto de saída do ventrículodireito e do período de tempo que o ductodemora a fechar. Se a estenose pulmonar forgrave e o encerramento do ducto rápido, a sa-turação do sangue arterial periférico cairá ra-pidamente para valores tão baixos como 35%a 40%, e a PO2 cairá para valores entre 20 a30 mmHg, com desenvolvimento consequentede hipóxia. Se houver oportunidade adequadapara o desenvolvimento de circulação colate-ral para os pulmões, o fluxo sanguíneo pul-monar manter-se-á mesmo após o encerra-mento do ducto(19).

Em pacientes com atrésia pulmonar, oducto arterioso pode não ser importante nofornecimento de fluxo sanguíneo à circulaçãopulmonar pois normalmente desenvolveram-se

Tetralogy of Fallot, therefore, its effect on arte-rial pressure should be controlled, in theknowledge that any fall in arterial pressureputs the patient at risk since it is associatedwith an inevitable fall in pulmonary bloodflow(19).

Capacity of the blood to transport oxygenThe amount of oxygen that blood can carry

depends mostly on haemoglobin concentra-tion. The greater the haemoglobin concentra-tion in the blood that perfuses the lungs, thegreater the amount of oxygen extracted perunit of blood flow. The amount of oxygen in theblood increases for any level of PO2 with anincrease in haemoglobin concentration. So,with the same flow and arterial oxygen satura-tion, blood with a higher haemoglobin concen-tration will be able to supply more oxygen tothe tissues. This implies that even with verylow systemic arterial PO2 and oxygen satura-tion an adequate amount of oxygen can besupplied to the tissues(19).

In neonates the haemoglobin concentrationis relatively high (15 to 18 g/dL), as is thehaematocrit (50 to 55%). Haemoglobin con-centration usually falls to about 10 or 12 g/dLby 3-4 months after birth(19). Hypoxaemia per-sisting after birth in infants with tetralogy ofFallot causes an increase in blood levels oferythropoietin, which stimulates bone marrowproduction of erythroid cells(19, 22). Iron is re-quired to maintain or increase haemoglobinlevels; but suckling infants have very lowstores of iron and food intake in early infancyprovides little iron. There is therefore a highincidence of anaemia in children with tetra-logy of Fallot with moderate to server hypoxia.Anaemia is regarded as relative becausealthough the haemoglobin level can be withina normal range, it may be low in circumstan-ces of hypoxic stimulation. The stimulation forthe formation of red cells continues and veryhigh counts of these cells can be achieved, butthe cells are microcytic and hypochromic,since the average corpuscle volume and aver-age corpuscle haemoglobin are markedlyreduced. The administration of iron in theseinfants leads to a rapid increase in haemoglo-614


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artérias colaterais aorto-pulmonares. Pode, noentanto, ser benéfico no período neonatal pre-coce, pois a queda na resistência vascularpulmonar nos segmentos pulmonares supridospelas artérias colaterais pode estar atrasadapor exposição às pressões sistémicas mais ele-vadas. O encerramento do ducto irá retirartodo o fluxo das artérias pulmonares. Comoconsequência, elas não irão crescer e tornar-se-ão possivelmente mais hipoplásicas(19).

Dependendo da gravidade da obstrução notracto de saída do ventrículo direito, podeconsiderar-se uma infusão de prostaglandinaE1 no período neonatal imediato, de modo amanter a patência do ducto arterioso e logomanter uma fonte estável de fluxo sanguíneopulmonar(19). Doentes que necessitem destetipo de tratamento farmacológico necessitarãoprovavelmente de correcção cirúrgica rapida-mente(9).

Suprimento de oxigénio ao resto do organismo

A principal preocupação nos doentes comTetralogia de Fallot é a hipoxemia por inade-quado fluxo sanguíneo pulmonar, o qual é

bin to normal levels. As arterial oxygen satu-ration remains the same the total amount ofoxygenated haemoglobin and reduced haemo-globin remain unchanged. The child may thusseem more cyanosed, but the total delivery ofoxygen increases and the symptoms of hypox-ia will improve(19).

The administration of iron to hypoxicpatients leads to an increase in the haemat-ocrit, which has a pronounced effect on bloodviscosity. The relation is curvilinear: a rise ofbetween 30 and 50% determines only slightincreases in blood viscosity, but higherincreases, particularly of more than 60%,result in marked rises in blood viscosity. Rai-sed viscosity of blood leads to greater resist-ance to flow through the tissues. When thehaematocrit is very elevated blood flow can bereduced to the extent that the beneficial effectof the increased capacity to transport oxygenvanishes(19).

Effect of exercise and postural changesThe body’s need for oxygen increases dur-

ing exercise. Pulmonary blood flow increasesto meet this need. The increased venous return 615


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Tetralogia de Fallot com obstrução severa no tracto de saída do ventrículo direito, num recém-nascido cujo ducto arterioso encerrou. Noscírculos estão indicadas as saturações de oxigénio19.

Tetralogy of Fallot with severe obstruction in the right ventricular outflow tract, in a newborn whose arterial duct is closed. Saturation ofoxygen is indicated in the circles19.

determinado pela pressão ventricular direita epelo grau de obstrução. Como a pressãosistólica no ventrículo direito é a mesma queno ventrículo esquerdo e na aorta, uma dimi-nuição na pressão arterial sistémica resultaránuma diminuição no fluxo sanguíneo pulmo-nar. Assim, no sentido de monitorizar qual-quer procedimento diagnóstico ou terapêuticonum doente com Tetralogia de Fallot, dever--se-á controlar os efeitos dessa manobra napressão arterial, sabendo que qualquer dimi-nuição da pressão arterial coloca o doente emrisco uma vez que se associa a uma diminui-ção inevitável do fluxo sanguíneo pulmonar(19).

Capacidade de transporte de oxigéniodo sangue

A quantidade de oxigénio que o sangueconsegue transportar depende principalmenteda concentração de hemoglobina. Quantomaior a concentração de hemoglobina nosangue que perfunde os pulmões, maior será aquantidade de oxigénio extraída por unidadede fluxo de sangue. A quantidade em oxigéniono sangue aumenta a qualquer nível de PO2com o aumento na concentração em hemoglo-bina. Assim, com o mesmo fluxo e saturaçãoarterial em oxigénio, sangue com maior con-centração em hemoglobina será capaz defornecer maior quantidade de oxigénio aostecidos. Tal implica que mesmo com uma PO2arterial sistémica e uma saturação emoxigénio muito baixas poderá ser fornecidauma quantidade adequada de oxigénio aos te-cidos(19).

No recém-nascido, a concentração dehemoglobina é relativamente elevada (15 a 18g/dL), assim como o hematócrito (50 a 55%).Normalmente, a concentração de hemoglobinacai para valores de 10 a 12 g/dL aos três aquatro meses após o nascimento(19). A hipo-xemia persistente após o nascimento em crian-ças com Tetralogia de Fallot resulta numaumento dos níveis sanguíneos de eritropoeti-na, a qual estimula a produção de célulaseritróides pela medula óssea(19, 22). No sentidode manter ou aumentar os níveis de hemoglo-bina, é necessária a presença de ferro; noentanto, as reservas de ferro são muito reduzi-

associated with exercise boosts this flow byincreasing the right ventricular pressure.Pulmonary blood flow can thus increase, andremain constant or fall during exercise, but inany case it will never be enough to provide theamount of oxygen the tissues need(19).

Therefore, during increased physical exer-cise patients with tetralogy of Fallot developworsening hypoxaemia and tissue hypoxia, withincreased anaerobic glycolysis and acidaemia,so their capacity for exercise is lessened andthey often adopt a squatting position when tired.This is a very important position for recoveringfrom hypoxia and leads to faster recovery of nor-mal arterial saturation levels after exercise(19).

The benefit of this position in thesepatients comes from several factors, but aboveall from the increased systemic arterial pres-sure and greater cardiac output associatedwith this position, although the mechanismsthat produce these changes have not yet beenproperly characterised(23).

Squatting is associated with an increase inthe preload of the right ventricle and theafterload of the left ventricle(19). Increasedpreload is related to greater venous returnwhich thus increases right ventricular volumeand pressure, thereby improving pulmonaryblood flow(19, 24). Some authors suggest thisposture could be associated with an increasein the systemic and right ventricular arterialpressure because of the compression effect onthe vessels of the legs(19). Hanson et al. haveshown that systemic vascular resistance doesnot change in this position. Murakami(23) pro-poses that increased afterload is caused by anintensification of the aortic pulse wave reflec-tion.

The squatting or knee-chest position byvery small children is the commonest posturethey take after physical exercise or during ahypoxic episode. But, especially in adults,patients can use the equivalent to this positionto achieve the same effect, like a 40-year oldpatient with uncorrected tetralogy of Fallotwho applied pressure on the abdomen by lyingover a small refrigerator so that his head wason one side and his legs on the other, whenev-er he felt fatigued(25). 616


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das nos lactentes, e a alimentação na primeirainfância não é particularmente rica neste mi-neral. Assim, existe uma elevada incidênciade anemia relativa em crianças com tetralogiade Fallot com hipoxemia moderada a grave. Aanemia é considerada relativa pois o nível dehemoglobina pode encontrar-se dentro do nor-mal, mas encontra-se reduzido atendendo aestimulação hipóxica. A estimulação para aformação de hemácias continua, e pode atin-gir-se números elevados destas células, queserão no entanto microcíticas e hipocrómicas,pois o volume corpuscular médio e a concen-tração de hemoglobina corpuscular médiaestão marcadamente reduzidos. A adminis-tração de ferro nestas crianças leva a um rápi-do aumento da concentração de hemoglobinapara níveis acima do normal. Como a satu-ração arterial em oxigénio permanece inalter-ada, a quantidade total de hemoglobina oxige-nada e reduzida permanece inalterada. A cri-ança pode, assim, parecer mais cianótica, masa entrega total de oxigénio vai aumentar e ossintomas de hipóxia vão melhorar(19).

A administração de ferro a pacienteshipóxicos leva a um aumento no hematócrito,o qual tem um efeito marcado na viscosidadesanguínea. A relação é curvilínea: aumentosentre os 30 e 50% condicionam aumentosapenas ligeiros na viscosidade do sangue, masaumentos acima deste nível, e sobretudo aci-ma de 60%, traduzem-se em aumentos marca-dos da viscosidade sanguínea. O aumento daviscosidade do sangue leva a um aumento naresistência ao fluxo através dos tecidos. Napresença de hematócrito muito elevado, o flu-xo sanguíneo pode estar reduzido, de tal formaque o efeito benéfico do aumento na capaci-dade de transporte de oxigénio desaparece(19).

Efeito do exercício físico e dasmudanças posturais

Durante o exercício físico, as necessidadescorporais em oxigénio aumentam. No sentidode colmatar esta necessidade, o fluxo sanguí-neo pulmonar aumenta. O aumento do retornovenoso associado ao exercício físico aumentaeste fluxo através do aumento da pressão ven-tricular direita. No entanto, a diminuição na

Hypoxic episodesA lot of children with tetralogy of Fallot do

not have severe hypoxaemia in the neonatalperiod and symptoms only develop at between2 and 6 months of age. The factors responsi-ble for triggering symptoms are the closure ofthe arterial duct, the development of anaemia,growth with relative increase of obstruction ofthe right ventricle outflow tract, or greateractivity with consequent increase in need foroxygen. Suckling infants may only have slighthypoxaemia when resting, but developepisodes of sever hypoxaemia with hypoxiaand acidaemia, called hypoxia episodes(19).Not all children will have these episodes(9).The start of their incidence peaks at betweenthe second and third months of life, and theytend to increase in frequency and severityuntil about 4 years of age, after which they arevery rare(26). Episodes vary in length from a fewminutes to several hours, and the pronouncedarterial hypoxaemia that accompanies themcan lead to brain damage or even death, eventhough they are often self-limiting. They oftenoccur without warning, although crying,straining during bowel movements, feeding,disorders involving dehydration and fever andother circumstances may act as triggers.(13, 27)

In many cases these episodes of pronouncedcyanosis happen in the morning, after wak-ing(19).

The mechanisms that cause these episodesare not clearly understood.

Increased contractility of the muscle in thesubpulmonary infundibular region, resultingin reduction of the pulmonary blood flow andincrease of the right-left shunt, has been onemechanism proposed as a trigger for hypoxiaepisodes(19). One clinical aspect that supportsthis hypothesis is that the intensity of the sys-tolic murmur arising from the obstruction ofthe right ventricle outflow tract diminishesdrastically during a hypoxic episode(27). In fact,a pronounced reduction of pulmonary bloodflow during an episode has already beendemonstrated by angiography(28).

Even though it is hard to show that thestenosis in the infundibular region during ahypoxic episode there is evidence that seems 617


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resistência vascular periférica tenderá adiminuir a pressão arterial sistémica e tam-bém a pressão ventricular direita. Assim, ofluxo sanguíneo pulmonar pode aumentar,manter-se constante ou diminuir durante oexercício físico, mas seja como for nunca seráo suficiente para fornecer a quantidade deoxigénio necessária aos tecidos(19).

Assim, durante o aumento da actividadefísica, os pacientes com Tetralogia de Fallotdesenvolvem uma hipoxemia e hipóxia tecidu-lar crescentes com aumento da glicóliseanaeróbica e acidemia, pelo que a sua capaci-dade para realizar exercício está reduzida,assumindo muitas vezes a posição de cócorasquando cansados. Esta é uma posição muitoimportante para a recuperação da hipóxia,permitindo uma recuperação mais rápida paraníveis normais de saturação arterial deoxigénio após o exercício(19).

O benefício desta posição nestes doentesestá relacionado com vários factores, masadvém sobretudo do aumento da pressão arte-rial sistémica e do aumento do débito cardía-co associados a esta posição, embora os meca-nismos que condicionam estas alterações nãoestejam ainda bem caracterizados(23).

Esta postura está associada a um aumento dapré-carga do ventrículo direito e da pós-cargado ventrículo esquerdo(19). O aumento da pré--carga está relacionado com o aumento doretorno venoso, aumentando assim o volume e apressão ventricular direita e logo melhorando ofluxo sanguíneo pulmonar(19, 24). Alguns autorespostulam que esta postura pode estar associadaa um aumento nas pressões arteriais sistémica eventricular direita, pelo efeito que tem de com-pressão dos vasos dos membros inferiores(19). Noentanto, Hanson e Col.(24) demonstraram que aresistência vascular sistémica não se alteranesta posição. Murakami(23) propõe que oaumento da pós-carga se deve a uma intensifi-cação da reflexão da onda de pulso aórtica.

O assumir da posição de cócoras ou o equi-valente joelhos-peito, em crianças mais pe-quenas, é a atitude mais comum em criançasapós o exercício físico ou durante uma crisede hipóxia. No entanto, sobretudo em adultos,os pacientes podem usar equivalentes a esta

to support this premise. Johnson(29) suggeststhat increased contractility may be due toraised endogenous noradrenalin, which iscompatible with most circumstances in whichepisodes occur. It has been shown that thenumber of beta-adrenergic receptors in theinfundibular muscle is higher in children withTetralogy of Fallot with hypoxic episodes thanin those without(30). So the infundibular musclewould be particularly sensitive to adrenergicstimulation, which would explain why theseepisodes occur in situations of stress or anxi-ety, or during exercise(19). In one study, theadministration of disopyramide (antiarrhyth-mic drug and negative inotropic) resulted inan increase of the infundibular area andimproved oxygen saturation in the systemiccirculation(31). Beta blockers are administeredin the treatment and prevention of theseepisodes on the basis that they are caused byinfundibular contraction(28).

For Kothari(27), however, increased contrac-tility does not by itself fully explain the phys-iopathology of a hypoxic episode. While peri-pheral vasodilatation does explain the decrea-sed systolic murmur and consequent reduc-tion of pulmonary blood flow, this hypothesisdoes not explain why it is only sometimes thatactions like crying or feeding trigger episodes.

Hamilton et al.(32) were the first to see vaso-dilatation as a potentially important mecha-nism in provoking hypoxic episodes in tetral-ogy of Fallot, although subsequent researchershave not seen it as a very important mecha-nism since there is no reduction in either sys-tolic or diastolic arterial pressure(27). Butperipheral vasodilatation cannot be ignored asbeing at least part of the mechanism that leadsto an episode since, as has already beenargued, it reduces systemic arterial pressure,and thus the right ventricular pressure andpulmonary blood flow(19).

Hyperpnoea increases the demand for oxy-gen and cardiac output(33). Guntheroth et al.(34)

suggest that episodes are provoked by anystimulus that produces hyperventilation.Increased ventilation leads to increasedvenous return in the right atrium and ventri-cle, thereby increasing the volume ejected618


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posição para produzir o mesmo efeito, como ocaso de um doente de 40 anos com Tetralogiade Fallot não corrigida que fazia pressão sobreo abdómen colocando-se sobre um pequenofrigorífico, de modo a ficar com as pernas deum lado e a cabeça do outro, sempre que seencontrava exausto(25).

Crises hipóxicasMuitas crianças com tetralogia de Fallot

não têm hipoxemia grave no período neonatal,desenvolvendo sintomas apenas entre os 2 eos 6 meses de idade. Os factores responsáveispelo início dos sintomas são o encerramentodo ducto arterioso, o desenvolvimento de ane-mia, o crescimento com aumento relativo daobstrução do tracto de saída do ventrículodireito, ou o aumento da actividade comaumento consequente das necessidades deoxigénio. O lactente pode encontrar-se apenascom hipoxemia ligeira em repouso, masdesenvolver episódios de hipoxemia gravecom hipóxia e acidemia, conhecidos por crisesde hipóxia.(19) Nem todas as crianças terãoestas crises(9). O pico de incidência do iníciodestes episódios é entre o segundo e o terceiromeses de vida, com tendência para aumen-tarem de frequência e gravidade até aproxi-madamente os 4 anos, idade a partir da qualsão muito raros(26). Estes episódios têm du-ração variável, entre apenas alguns minutos avárias horas, e a hipoxemia arterial marcadaque os acompanha pode resultar em danocerebral ou mesmo morte, muito embora estascrises sejam frequentemente auto-limitadas.Ocorrem frequentemente sem aviso prévio,embora o choro, o esforço defecatório, a ali-mentação, situações que cursem com desi-dratação e febre, entre outros, possam actuarcomo precipitantes(13, 27). Em muitos casos,estes episódios de cianose marcada aconte-cem de manhã após o acordar (19).

Os mecanismos responsáveis por estascrises não estão completamente esclarecidos.Um aumento da contractilidade do músculo daregião infundibular subpulmonar, com resul-tante diminuição do fluxo sanguíneo pulmonare aumento do shunt direito-esquerdo, tem sidoum dos mecanismos propostos para o desen-

from the right ventricle. As the proportion ofblood that shunts to the pulmonary vascularsystem is limited by the fixed pulmonarystenosis, the amount of venous blood ejectedto the aorta will increase and so reduce arteri-al blood oxygenation.

But this increase in venous return directlyto the aorta in arterial oxygen saturation isonly temporary, besides which, as mentionedearlier, an increase in venous return to theright side of the hear leads to higher volumeand pressure, increasing pulmonary bloodflow to some extent by increasing the pressuregradient between the pulmonary vascular sys-tem and the right ventricle. So hyperpnoea inhypoxic episodes could be a response inducedby chemoreceptors to increased hypoxaemiaand not a cause of the episode(19).

Kothari(27) suggests another mechanism forproducing these episodes. This author belie-ves that the determining aspect is the stimula-tion of mechanoreceptors of the right ventri-cle, which by reflex action could lead toperipheral vasodilatation without bradycardiaand hyperventilation. The stimuli that triggerthis response could be an increase in cardiaccontractility by endogenous catecholamines ora reduction in the size of the right ventricularcavity (as in the Valsalva manoeuvre). Thoughit may explain some situations, there is notenough evidence yet to prove this theory.

None of the various explanatory theorieshas yet been wholly proved and universallyaccepted. The most likely would be the over-lapping of the sundry mechanisms that influ-ence pulmonary circulation, in a dynamic sit-uation that varies not only from patient topatient but also from episode to episode,depending on the specific haemodynamicconditions in question.

Manoeuvres are required to re-establishadequate pulmonary blood flow in order tointerrupt a hypoxic episode by reducing pul-monary vascular resistance and increasingsystemic vascular resistance such that theshunt in the ventricular septal defect is left--right(9).

Parents are taught to immediately placetheir children in a squatting position (or knee- 619


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cadeamento das crises de hipóxia(19). Um dosaspectos clínicos que suporta esta hipótese é ofacto de a intensidade do sopro sistólicodecorrente da obstrução do tracto de saída doventrículo direito diminuir de forma marcadadurante o episódio de hipóxia(27). De facto, umaredução marcada no fluxo sanguíneo pul-monar durante uma crise já foi demonstradaangiograficamente(28).

Embora seja difícil demonstrar a existên-cia de um aumento da estenose na regiãoinfundibular durante uma crise hipóxica, exis-tem evidências que parecem suportar estapremissa. Johnson(29) sugere que o aumento nacontractilidade possa resultar de um aumentona noradrenalina endógena, o que é compatí-vel com a maioria das situações em que ocor-rem as crises. Foi demonstrado que o númerode receptores beta-adrenérgicos no músculoinfundibular é superior em crianças comtetralogia de Fallot com crises hipóxicas doque naquelas sem crises hipóxicas(30). Assim, omúsculo infundibular seria especialmentesensível à estimulação adrenérgica, explican-do a ocorrência destas crises em situações destress ou ansiedade, ou durante o exercíciofísico(19). Num estudo, a administração dedisopiramida (anti-arrítmico e também inotró-pico negativo) resultou num aumento da áreainfundibular e num aumento na saturação deoxigénio na circulação sistémica(31). É com ba-se neste conceito de contracção infundibularcomo causa de crises hipóxicas que se admi-nistram bloqueadores dos receptores beta notratamento e prevenção destas crises(28).

No entanto, para Kothari(27) o aumento dacontractilidade por si só não explica na totali-dade a fisiopatologia da crise de hipóxia. Sepor um lado a vasodilatação periférica tam-bém explica a diminuição do sopro sistólico econsequente diminuição do fluxo sanguíneopulmonar, por outro lado esta hipótese tam-bém não explica porque é que apenas algumasvezes as actividades diárias como o choro ou aalimentação desencadeiam as crises.

Hamilton e Col.(32) foram os primeiros aconsiderar a vasodilatação como um mecanis-mo possivelmente importante no desencadea-mento de crises hipóxicas na tetralogia de Fallot,

chest equivalent) to achieve the haemodynam-ic changes described above(9). Other manoeu-vres can be used to try and increase peripher-al vascular resistance and reverse the shunt,including manual external abdominal aorticcompression(26, 35).

In the A&E department the priority is toinsert an intravenous access to administer flu-ids (to improve right ventricular preload)(9).Oxygen should be initiated to decrease pul-monary vasoconstriction and improve oxy-genation once the pulmonary blood flow is re-established(9), and also to reduce peripheralvasodilatation induced by the hypoxaemia andwhich jeopardises pulmonary blood flow(26).

The sedation of children is important sinceit enables cyanosis to be improved and pre-vents its recurrence by reducing the release ofcatecholamines (thereby relaxing the infundi-bular muscle and lowering cardiac frequency,with the consequent increase of diastolictime(9, 36). The recommended sedative is mor-phine, administered subcutaneously or intra-venously. But arterial and venous peripheralvasodilatation is a known side effect of thisdrug, and this prejudices pulmonary bloodflow and may, in some circumstances, exacer-bate the cyanosis. Besides this potentialunwanted effect morphine has a respiratorydepressant effect (though this can be benefi-cial up to a point since it halts the hyperven-tilation which perpetuates the episode)(37).Other authors report the use of pethidine(37)

and dexmedetomidine(36), with fewer adverseeffects and the same sedative efficacy.

Tomita et al.(38) showed the efficacy of diso-pyramide in a patient found to be refractive tostandard medical treatment, and they showedby echocardiography the increase of infundi-bular systolic diameter after administration ofthis drug.

Attention should also be given to metabolicacidosis which meanwhile develops if theepisode is sufficiently prolonged and whichwill perpetuate the hyperventilation. Theadministration of intravenous sodium bicar-bonate will solve this problem(26).

If the patient remains hypercyanotic afterthese measures, he should be curarised and620


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embora os investigadores subsequentes não ten-ham considerado este um mecanismo muitoimportante uma vez que não havia diminuiçãona pressão arterial sistólica nem diastólica(27). Noentanto, não se pode excluir que pelo menos emparte a vasodilatação periférica faça parte domecanismo que conduz à crise, uma vez que,como já foi discutido, diminui a pressão arterialsistémica, e logo a pressão ventricular direita e ofluxo sanguíneo pulmonar(19).

A hiperpneia aumenta as necessidades deoxigénio e o débito cardíaco(33). Guntheroth eCol.(34) sugerem que as crises são desencadeadaspor um qualquer estímulo que produza hiper-ventilação. Um aumento da ventilação levaria aum aumento do retorno venoso na aurícula eventrículo direitos, aumentando assim o volumede ejecção ventricular direito. Como a pro-porção de sangue que passa para a rede vascu-lar pulmonar se encontra limitado pela estenosepulmonar fixa, a quantidade de sangue venosoejectado para a aorta aumentaria, logo dimi-nuindo a saturação arterial de oxigénio.

No entanto, o efeito do aumento do retornovenoso directamente para a aorta na saturaçãoarterial de oxigénio seria apenas temporário,além de que, como já foi referido, um aumen-to no retorno venoso para o coração direitoleva a um aumento do volume e da pressão,aumentando de alguma forma o fluxo sanguí-neo pulmonar pelo aumento do gradiente depressões entre a rede vascular pulmonar e oventrículo direito. Assim, a hiperpneia nascrises de hipóxia poderá ser uma respostainduzida por quimiorreceptores ao aumentoda hipoxemia e não uma causa do episódio(19).

Kothari(27) sugere um outro mecanismo paraa ocorrência destes episódios. Para este autor,o aspecto determinante consiste na estimu-lação de mecanorreceptores do ventrículodireito, que por acção reflexa conduziriam avasodilatação periférica sem bradicardia e hi-perventilação. Os estímulos que desencadea-riam esta resposta poderiam ser um aumentona contractilidade cardíaca por catecolaminasendógenas ou uma diminuição no tamanho dacavidade ventricular direita (como ocorre namanobra de Valsalva). Embora explique diver-sas situações, não existe ainda evidência sufi-

undergo assisted ventilation; phenylephrine(alpha agonist) should be given intravenouslyto acutely increase peripheral vascular resist-ance(9, 26), since it has been shown that this atti-tude is beneficial for oxygenation saturation inthe systemic blood(39).

The high half-life and side effects (e.g.hypotension and negative inotropism) of thebeta blockers mean that their use should beavoided in the A&E department. But smalldoses of propranolol may be used for prophy-laxis in patients at high risk of hypoxic spellsin an attempt, as mentioned, to reduceinfundibular spasm(9).

SURGICAL THERAPY

There are two possible surgical strategiesfor newborn infants with tetralogy of Fallot.One is staged and consists of an initial pallia-tive procedure followed later by total correc-tion. The other is total correction in the neona-tal period. The arguments for and againstthese strategies will be briefly outlined here.

Palliative surgical correction, which oftendoes not require the use of extracorporeal cir-culation, creates a secure source of pulmonaryblood flow by fitting a tubular prosthesisbetween a systemic artery and a pulmonaryartery. The commonest type of systemic-to-pulmonary arterial shunt consists of a modi-fied Blalock-Taussig anastomosis which is acommunication between a subclavian andpulmonary artery on the same side(9). A centralshunt, however, connects the aorta and thetrunk of the pulmonary aorta(40). But repairwith a systemic-pulmonary shunt is not theonly palliative procedure available. Dryzen etal(41). report the case of a 3-month sucklinginfant with hypoplasia of the pulmonary trunk,who thus lacked the anatomic conditions for aBlalock-Taussig shunt. Instead the baby wasfitted with a stent in the right ventricular out-flow tract, after balloon angioplasty, subse-quently presenting development of the pul-monary arteries.

Complete repair is always performed underextracorporeal circulation and consists of 621


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ciente para comprovar esta teoria.Apesar das diversas teorias explicativas,

ainda nenhuma foi totalmente comprovada euniversalmente aceite. O mais provável seráuma sobreposição dos diversos mecanismosque influenciam a circulação pulmonar, numasituação dinâmica que varia não só de doentepara doente mas também de crise para crise,dependendo das condições hemodinâmicasespecíficas em causa.

De modo a interromper a crise de hipóxiasão necessárias manobras para restabelecerum fluxo sanguíneo pulmonar adequado,através de uma diminuição da resistência vas-cular pulmonar e de um aumento da resistên-cia vascular sistémica, de modo a que o shuntna comunicação interventricular seja esquer-do-direito(9).

Os pais são ensinados a colocar imediata-mente as crianças na posição de cócoras (ou oequivalente joelhos-peito), para que sejam con-seguidas as alterações hemodinâmicas já referi-das(9). Numa tentativa de aumentar a resistênciavascular periférica e reverter o shunt também épossível recorrer a manobras como a compressãoaórtica abdominal externa manual(26, 35).

No serviço de urgência, a prioridade é acolocação de uma via endovenosa, paraadministração de fluidos (que irão melhorar apré-carga ventricular direita)(9). Deve iniciar--se oxigénio para diminuir a vasoconstriçãopulmonar e melhorar a oxigenação assim queo fluxo sanguíneo pulmonar esteja estabeleci-do(9), e também para diminuir a vasodilataçãoperiférica induzida pela hipoxemia e que pre-judica o fluxo sanguíneo pulmonar(26).

A sedação das crianças é importante, per-mitindo melhorar a cianose e evitando a sua re-corrência, pois diminui a libertação de cateco-laminas (permitindo assim relaxamento domúsculo infundibular e diminuição da frequên-cia cardíaca com o consequente aumento dotempo diastólico)(9, 36). Como sedativos, a morfi-na subcutânea ou endovenosa é a maisrecomendada. No entanto, a vasodilatação pe-riférica arterial e venosa é um efeito lateral co-nhecido deste fármaco, o qual prejudica o fluxosanguíneo pulmonar, podendo em certas circun-stâncias levar a um exacerbamento da cianose.

closing the ventricular septal defect with agraft that establishes anatomical continuitybetween the left ventricle and the aortic root,relief of the subpulmonary obstruction andreconstruction, if necessary, of the pulmonaryarteries(9).

The controversy about when to carry outtotal repair lies in the fate of the right ventric-ular-arterial junction, especially the pul-monary valve(42). The only consensus there ison this issue relates to the fact that there isnothing to be gained by delaying the total cor-rection beyond one year of age(43).

Historically, and to some extent in linewith scientific knowledge, the correction wasat first staged, i.e. initially the construction ofthe anastomosis and only at a later date thecomplete repair of the lesion(42). This involvesat least two operations but there is less need touse transjunctional patches(44), and so mostpatients retain their congenital functioningpulmonary valve. The key aspect of pul-monary valve integrity is fundamental in thatits dysfunction can have multiple conse-quences throughout the right side of the heart,including dilatation and right ventricularinsufficiency, insufficiency of the tricuspidvalve with consequent dilatation of the rightatrium and atrial arrhythmias, aneurysms ofthe pulmonary arteries and ventriculararrhythmias, consequences that develop inadolescence/adulthood(42).

With technological advances, however, thetrend in recent years has been to carry outtotal repair in the neonatal period. Among thetheoretical advantages of early surgical cor-rection is that total correction in a single sur-gical procedure, with less right-left shunt timeand so less time spent with cyanosis and poly-cythemia, and the absence of excess left ven-tricular volume that occurs in the intervalafter the construction of the systemic-to-pul-monary artery shunt(42).

While the choice of one strategy or the otheris relatively easy in some cases for anatomicalor physiological reasons, the grey zone in whichone strategy is potentially beneficial is increas-ingly larger. The question is raised particularlyfor asymptomatic patients(42).622


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Para além deste potencial efeito indesejável, amorfina exerce ainda uma acção depressora aonível do centro respiratório (embora esta acçãoseja até certo ponto benéfica, pois interrompe ahiperventilação que perpetua a crise)(37). Outrosautores reportam o uso de petidina(37) oudexmedetomidina(36) com menos efeitos adversose igual eficácia sedativa.

Tomita e Col.(38) demonstraram a eficácia dadisopiramida num doente que se mostrourefractário ao tratamento médico standard, edemonstraram ecocardiograficamente aumen-to do diâmetro sistólico infundibular apósadministração deste fármaco.

Deve também ser dada atenção à acidosemetabólica que entretanto se desenvolve casoa crise seja suficientemente prolongada, e queirá perpetuar a hiperventilação. A adminis-tração de bicarbonato de sódio endovenosoresolverá este problema(26).

Se após estas medidas o paciente se man-tiver hipercianótico, então deverá ser cura-rizado e submetido a ventilação assistida,sendo administrada fenilefrina (agonista alfa)endovenosa no sentido de aumentar de formaaguda a resistência vascular periférica(9, 26),pois foi demonstrado que esta atitude temefeitos benéficos na saturação de oxigénio nosangue sistémico(39).

A elevada semi-vida e os efeitos laterais(como a hipotensão e o inotropismo negativo)dos bloqueadores beta fazem com que estessejam evitados no serviço de urgência. Tem--se, no entanto, usado propranolol em peque-nas doses como profilaxia em pacientes comrisco elevado de crises hipóxicas numa tenta-tiva, como já foi referido, de diminuir o espas-mo infundibular(9).

TERAPÊUTICA CIRÚRGICA

Existem duas estratégias cirúrgicas pos-síveis em recém-nascidos com Tetralogia deFallot. Uma é uma estratégia faseada, queconsiste num procedimento paliativo inicial,com a correcção total realizada mais tardia-mente. A outra é a correcção total no períodoneonatal. Existem argumentos quer a favor

Staged surgeryThe staged strategy first involves the initial

construction of a systemic-to-pulmonaryartery shunt, followed by the complete repairin another operation at a later date. Despitethe current tendency for complete correctionin the neonatal period the initial palliativesurgery is still carried out in some units. Themodified Blalock-Taussig and central shuntsare the most widely used(42).

It should be noted that this is only logicalstrategy in children in a generally poor state,with hypoplastic pulmonary arteries, withperipheral stenosis in the pulmonary arteriesor with abnormalities of the coronary arteries,above all where an important limb arches overthe right ventricular-arterial junction(5). Otherreasons may be more institutional, such as thesurgeon’s preference or substantially lowermortality rates in the surgical unit in ques-tion(42).

The initial mortality for the Blalock-Taussig shunt is between 0 and 4%(42, 44), towhich should be added the mortality occurringbetween the palliative treatment and the totalcorrection (a further 5-8%). This latter mortal-ity may or may not be related to the shunt(45).

The modified Blalock-Taussig anastomosisentails a considerable incidence of iatrogenicdeformation in the pulmonary arteries in theshunt construction site(45). There is evidence toindicate that such deformation has a higherincidence when shunt surgery is performed ata younger age(46), particularly in newborns(45),although not all authors agree on this(42, 47).

The unequal flow between the two lungs,the stenosis, and even the occlusion of thepulmonary arteries after the asymmetric con-struction of the shunts has led some authors tofavour central shunts between the aorta andthe pulmonary arterial trunk(40, 48).

One of the variables that should be studiedconsists of knowing if, after palliative treat-ment and at the time of complete repair, thereis actually less need for a surgical incision inthe right ventricle outlet chamber, since thishas not been fully demonstrated(43). Pozzi etal.(5) report an incidence of identical infun-dibular obstruction at younger ages but with 623


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quer contra cada uma destas estratégias, queserão aqui sumariamente expostos.

A correcção cirúrgica paliativa, que fre-quentemente não requer o uso de circulaçãoextra-corporal, cria uma fonte de fluxo sanguí-neo pulmonar segura através da colocação deuma prótese tubular entre uma artéria sistémi-ca e uma artéria pulmonar. O tipo maiscomum de shunt sistémico-pulmonar consistena anastomose de Blalock-Taussing modifica-da, uma comunicação entre as artérias sub-clávia e pulmonar ipsilaterais(9). Um shuntcentral, pelo contrário, põe em comunicação aaorta e o tronco da artéria pulmonar(40). Noentanto, a realização de um shunt sistémico-pulmonar não é o único procedimento paliati-vo possível. Dryzen e Col.(41) reportam o casode um lactente de 3 meses com hipoplasia dotronco pulmonar e por isso sem condiçõesanatómicas para a realização de uma anasto-mose de Blalock-Taussig, tendo sido submeti-do à colocação de um stent no tracto de saídado ventrículo direito, após plastia por balão,apresentando posteriormente desenvolvimen-to das artérias pulmonares.

A correcção total é sempre realizada sob cir-culação extra-corporal e consiste no encerra-mento da comunicação interventricular com umenxerto que estabelece a continuidade anatómi-ca entre o ventrículo esquerdo e a raiz da aorta,alívio da obstrução subpulmonar e reconstrução,se necessário, das artérias pulmonares(9).

A controvérsia de quando realizar a cor-recção total reside no destino da junção ven-trículo-arterial direita, e sobretudo da válvulapulmonar(42). O único consenso que existe nes-ta questão é quanto ao facto de não existirqualquer benefício em atrasar a correcçãototal para depois do ano de idade(43).

Do ponto de vista histórico, e de algumaforma a par do conhecimento científico, a cor-recção começou por ser por faseada, isto é,inicialmente a construção da anastomose e sónuma idade mais tardia a correcção total dalesão(42). Esta estratégia envolvia pelo menosduas cirurgias, mas com uma necessidademenor de usar enxertos tranjuncionais(44), elogo com a maioria dos doentes a permanecercom a sua válvula pulmonar nativa funcio-624


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less hypoplasia of the ventricular-arterialjunction with increasing age. This leads to alower incidence of transjunctional incisions inolder patients.

There are other concerns when consideringlater complete correction. Some authors sug-gest that right ventricular hypertrophyincreases with age(5), which may imply perma-nent damage in the myocardium. Pozzi et al.(5)

also report an increase in fibrosis of the rightventricular outflow tract with age. This mech-anism has already been related to higher inci-dence of late ventricular arrhythmias and sud-den death(49), though this relation is still spec-ulative.

Complete early correctionEarly surgical correction, especially in the

neonatal period, can offer several advantagesover the staged strategy since mortality andmorbidity rates are equally low(42). Theyinclude the prevention of severe right ventric-ular hypertrophy and pronounced infundibu-lar stenosis, and the smoother development ofpulmonary vasculature(5). In addition the peri-od of brain hypoxia and cyanosis with second-ary polycythemia may be shorter(42). More con-troversial than it might appear, asymptomaticinfants with the morphology of ‘pink Fallot’who present with a good general condition,and whose anatomy is more favourable andthus less of a surgical risk, may be the candi-dates in the best state for early complete cor-rection since the deleterious effects of thestaged strategy can be avoided with some safe-ty(5).

As mentioned earlier, there is a generalthough not wholly proven impression thatearly complete repair at a younger age islinked to a higher incidence of transjunction-al incisions(5, 50). These incisions could welldamage two cardiac structures: the right ven-tricular-arterial junction, along with the pul-monary valve leaflets, and the right ventricu-lar myocardium. These lesions have differingphysiopathologies with characteristic long-term consequences; both compromise ventric-ular function and so condition a higher pre-operation risk(4). First, an incision in the right

nante. O aspecto central da integridade daválvula pulmonar é fundamental, no sentidoem que a sua disfunção pode ter múltiplasconsequências em todo o coração direito,desde dilatação e insuficiência ventricular di-reita, insuficiência da válvula tricúspide comdilatação consequente da aurícula direita earritmias auriculares, aneurismas das artériaspulmonares e arritmias ventriculares, conse-quências que se desenvolvem na adolescên-cia/idade adulta(42).

No entanto, com os avanços tecnológicos, atendência nos últimos anos tem sido a derealizar a correcção total no período neonatal.Entre as vantagens teóricas da reparaçãocirúrgica precoce, podemos referir a correcçãototal num só tempo cirúrgico, com menortempo de shunt direito-esquerdo e logo menortempo de cianose e policitemia, e a ausênciade excesso de volume ventricular esquerdoque ocorre no intervalo após a construção doshunt arterial sistémico-pulmonar(42).

Se em alguns casos a opção entre uma ououtra estratégia é relativamente fácil por par-ticularidades anatómicas ou fisiológicas, azona cinzenta em que qualquer uma das estra-tégias é potencialmente benéfica é cada vezmaior. A questão coloca-se sobretudo no casodos pacientes assintomáticos(42).

A estratégia cirúrgica faseadaA estratégia faseada envolve a construção

inicial de um shunt arterial sistémico-pul-monar, seguido da correcção total num outrotempo cirúrgico. Apesar da tendência actualcontemplar a correcção total no períodoneonatal, a cirurgia paliativa inicial ainda érealizada em diversos centros. Os shunts maisusados são o Blalock-Taussing modificado e ocentral(42).

Convém salientar que se trata da únicaestratégica lógica em crianças com mau esta-do geral, com artérias pulmonares hipoplási-cas, com estenoses periféricas nas artériaspulmonares ou com anomalias das artériascoronárias, sobretudo no caso de um ramoimportante passar sobre a junção ventrículo-arterial direita(5). Outros motivos poderão sermais instituicionais, como preferências do

ventricular-arterial junction invariably leadsto pulmonary regurgitation which progress-es and may even reach the stage of ventricu-lar dilatation such that heart failure mayensue. This in turn may lead to regurgitationfrom the tricuspid valve, with dilatation of theright atrium and atrial arrhythmia. Second, alarge ventriculotomy results, in the immediatepost-operation period, in low cardiac outputand is also implicated in the increased risk ofdeveloping ventricular arrhythmia and suddendeath, in the long term(42).

Based on this evidence, a transatrial or acombined transatrial-transpulmonary appro-ach is regarded as the best technique for thecomplete correction of Tetralogy of Fallotsince it avoids the need for a transjunctionalpatch or a ventriculotomy. It has yielded exce-llent results(42, 51) and should be used wheneverpossible(43).

Another worry in relation to complete cor-rection in the neonatal period is the exposureof the infant brain to a period of extracorpore-al circulation. The effect of this and the risk ofa lengthy stay in the intensive care unit can-not be underestimated(9). Longer bypass peri-ods and longer stays in the intensive care unithave been linked to a higher risk of neurolog-ical events and abnormalities on follow-up(52).While some studies have not found cyanosisitself to be related to cognitive problems inchildren with congenital cardiac malforma-tions(53), others have indicated chroniccyanosis as a factor contributing to impairedmotor skills and poorer academic attainment.

Anatomical variants of tetralogy of FallotNeonates born with tetralogy of Fallot and

pulmonary atresia who do not have stable pul-monary flow through the collateral vessels willhave to undergo surgery in the neonatal peri-od. In newborns with tetralogy of Fallot andabsent pulmonary valve the urgency of surgi-cal treatment essentially depends on thedegree of obstruction of the airways influ-enced by dilatation of the pulmonary trunkand its limbs(9).

In conclusion, the best strategy for thecomplete correction of tetralogy of Fallot has 625


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cirurgião ou taxas de mortalidade substancial-mente mais baixas no centro cirúrgico emcausa(42).

A mortalidade inicial para o shunt deBlalock-Taussig varia entre 0 e 4%(42, 44), mas aesta temos de somar a mortalidade que ocorredesde o tratamento paliativo até à correcçãototal, o que adiciona entre 5-8%, podendo acausa desta mortalidade estar ou não rela-cionada com o shunt(45).

A anastomose de Blalock-Taussig modifi-cada acarreta uma incidência considerável dedeformação iatrogénica nas artérias pul-monares no local da construção do shunt(45).Existe evidência que sugere uma maiorincidência de deformação das artérias pul-monares quando o shunt é realizado em idademais jovens(46), sobretudo em recém-nasci-dos(45), embora nem todos os autores tenhamobtido resultados concordantes(42, 47).

O fluxo desigual entre os dois pulmões, aestenose, e até a oclusão das artérias pulmo-nares após a construção assimétrica dosshunts, têm levado alguns autores a preferirshunts centrais entre a aorta e o tronco arteri-al pulmonar(40, 48).

Uma das variáveis que importa estudar con-siste em saber se após o tratamento paliativo,na altura da correcção total, a necessidade deincisão cirúrgica na câmara de saída do ven-trículo direito está de facto diminuída, o quenão foi completamente demonstrado(43). Noentanto, Pozzi e Col.(5) reportam uma incidênciade obstrução a nível infundibular idêntica à deidades mais jovens, mas com um menor grau dehipoplasia da junção ventrículo-arterial àmedida que aumenta a idade, o que leva a umadiminuição na incidência de incisões transjun-cionais em pacientes mais velhos.

Existem ainda outras preocupações quan-do se equaciona a correcção total mais tardia.Alguns autores sugerem que a hipertrofia ven-tricular direita aumenta com a idade(5), o quepoderá implicar um dano permanente nomiocárdio. Pozzi e Col.(5) também reportam umaumento na fibrose do tracto de saída do ven-trículo direito com a idade, mecanismo que jáfoi relacionado com um aumento da incidên-cia de arritmias ventriculares tardias e morte

still not been established and it depends on anumber of factors. In terms of mortality andearly morbidity, the staged strategy and earlycomplete repair have equally excellentresults. There are preferences at both institu-tional level and with the surgical team foreach strategy, and these may be enough if theyare translated into a better outcome. Theextreme anatomy and physiology on initialpresentation can indicate one or other surgicalapproach in particular. The greatest uncer-tainties and controversies lie in the treatmentof asymptomatic patients, for whom both solu-tions can be considered(42).

CONCLUSION

Tetralogy of Fallot is a cyanotic congenitalcardiopathy described over a century ago. Ithas intrigued researchers ever since becauseof its particular anatomy and the haemody-namic consequences that ensue from its mor-phology. The pathology has been extensivelystudied. While this suggests that a great dealis already known about this congenital car-diopathy, there is nonetheless much to be dis-covered.

The anatomical characterisation is nowglobally accepted, but there are physiopatho-logical aspects in terms of hypoxic episodesthat are not yet fully understood. Knowledgeof the physiopathology of these mechanisms isessential for the establishment of an appropri-ate therapeutic strategy that will eliminate themortality associated with these spells.

Equally important is the research into sur-gical treatment and its long term conse-quences. The best surgical approach has notyet been established and further prospectivestudies are needed if surgery is to offer thebest possible treatment to infants born withthis congenital pathology.

This work has examined Tetralogy of Fallotas a disorder that affects paediatric patients,and scientific and technological developmentsrelated to corrective surgery are currentlygreatly improving the quality and expectationof life of these patients. But Tetralogy of Fallot626


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súbita(49), embora esta relação seja ainda espe-culativa.

Correcção total precoceA correcção cirúrgica anatómica precoce,

sobretudo no período neonatal, pode ter diver-sas vantagens relativamente à estratégiafaseada, desde que as taxas de mortalidade emorbilidade sejam igualmente baixas(42). Estasincluem a prevenção de hipertrofia ventricu-lar direita grave e estenose infundibular mar-cada, bem como um desenvolvimento maisharmonioso da vasculatura pulmonar(5). Paraalém disso, o período de hipóxia cerebral,assim como de cianose e policitemia secun-dária, pode ser reduzido(42). Por mais contro-verso que possa parecer, os recém-nascidosassintomáticos com a morfologia de “Fallotcor-de-rosa”, que se apresentam com bom es-tado geral, e que têm uma anatomia mais favo-rável e assim menor risco cirúrgico, podem seros candidatos em melhor estado para a cor-recção total precoce, evitando-se nestes comalguma segurança os efeitos deletérios daestratégia faseada(5).

Como já foi referido, existe a impressãogeneralizada, embora não inteiramente prova-da, que a correcção total em idades mais jo-vens está associada a uma maior incidência deincisões transjuncionais(5, 50). As incisões tran-sjuncionais podem danificar potencialmenteduas estruturas cardíacas: a junção ventrícu-lo-arterial direita, juntamente com os folhetosda válvula pulmonar, e o miocárdio do ven-trículo direito. Cada uma destas lesões temuma fisiopatologia diferente, com consequên-cias a longo prazo características, comprome-tendo ambas a função ventricular e logo con-dicionando um risco de re-operação mais ele-vado(44). Primeiro, uma incisão na junção ven-trículo-arterial direita leva invariavelmente aregurgitação pulmonar, a qual progride even-tualmente até atingir um estado de dilataçãoventricular tal que condicionará eventual-mente insuficiência cardíaca. Esta pode, porseu lado, levar a regurgitação da válvula tri-cúspide, com dilatação da aurícula direita earritmias auriculares. Em segundo lugar, umaventriculotomia direita de grandes dimensões

should now be assessed as an adult pathology,not in terms of a disorder that is diagnosedlate, but as a new nosological entity: adultswith surgically repaired tetralogy of Fallot.But it will not be possible to understand thephysiopathology of this new entity, which aris-es in part from the surgical treatment of theoriginal disorder, in the absence of the phys-iopathological mechanisms that underpinnedthat treatment.

ACKNOWLEDGMENTSWork funded by FCT project no. PIC/IC/82943/2007through the Cardiovascular R&D Unit (no. 51/94-FCT).

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condiciona, no período pós-operatório imedia-to, um débito cardíaco baixo, e está tambémimplicada no aumento do risco de desenvolvi-mento de arritmias ventriculares e morte súbi-ta a longo prazo(42).

Com base nesta evidência, uma abordagemtransauricular, ou combinada transauricular-transpulmonar, é considerada a ideal para acorrecção total da tetralogia de Fallot, evitan-do assim a necessidade de um enxerto trans-juncional ou de uma ventriculotomia. Estaabordagem tem conseguido resultados exce-lentes(42, 51), devendo ser a abordagem utilizadasempre que possível(43).

Outra preocupação em relação à correcçãototal no período neonatal é a exposição docérebro do recém-nascido a um período decirculação extra-corporal. O efeito da circu-lação extra-corporal, e o risco associado deuma estadia prolongada na unidade de cuida-dos intensivos, não pode ser menosprezado(9).Períodos de bypass mais longos, e permanên-cias mais prolongadas na unidade de cuidadosintensivos, têm sido associados a um aumentodo risco de eventos neurológicos e anomaliasneurológicas no follow-up.(52) Por outro lado,enquanto alguns estudos não associam acianose per se a problemas cognitivos em cri-anças com malformações cardíacas congéni-tas(53), outros apontam a cianose crónica comoum factor contribuinte para um comprometi-mento de capacidades motoras e menor suces-so académico(54).

Variantes anatómicas da tetralogia deFallot

Os recém-nascidos com tetralogia de Fallote atrésia pulmonar que não tenham um fluxosanguíneo pulmonar estável através de vasoscolaterais terão de ser submetidos a cirurgiano período neonatal. Nos casos de tetralogiade Fallot e agenesia da válvula pulmonar, aurgência do tratamento cirúrgico dependeessencialmente do grau de obstrução das viasrespiratórias condicionado pela dilatação dotronco pulmonar e seus ramos(9).

Em conclusão, a melhor estratégia para acorrecção total da tetralogia de Fallot aindanão foi determinada e depende de múltiplos

factores. Em termos de mortalidade e morbili-dade precoce, tanto a estratégia faseada comoa correcção total precoce apresentam exce-lentes resultados. Existem preferências, tantoa nível institucional como na dependência docirurgião, para cada uma das estratégias, eestas podem ser suficientes se se traduziremnum melhor resultado. A anatomia e a fisiolo-gia extremas na apresentação inicial podemapontar para uma ou outra abordagem cirúrgi-ca em particular. É no tratamento dos pa-cientes assintomáticos que residem as maio-res dúvidas e controvérsias, pois ambas as so-luções podem ser consideradas(42).

CONCLUSÃO

A tetralogia de Fallot é uma cardiopatiacongénita cianótica descrita há mais de umséculo. Desde então tem intrigado diversosinvestigadores, pela sua particular anatomia epelas consequências hemodinâmicas que asua morfologia acarreta, sendo uma patologiaextensamente estudada. Mas se por um ladotal implica que já muito se sabe sobre estacardiopatia congénita, por outro lado tambémhá muito ainda para descobrir.

Se a actual caracterização anatómica églobalmente aceite, existem aspectos fisiopa-tológicos, nomeadamente no que se refere àscrises de hipóxia, que não estão ainda com-pletamente esclarecidos. O conhecimento dafisiopatologia destes mecanismos é essencialpara o estabelecimento de uma estratégia ter-apêutica adequada, que permita eliminar amortalidade associada a estas crises.

Igualmente importante é a investigaçãorelativamente ao tratamento cirúrgico e àssuas consequências a longo prazo. O trata-mento cirúrgico óptimo não foi ainda definido,revelando-se essencial a realização de maisestudos prospectivos para que se possa ofere-cer o melhor tratamento possível às criançasque nascem com esta patologia congénita.

Este trabalho analisa a Tetralogia de Fallotenquanto patologia que afecta doentes emidade pediátrica. No entanto, actualmente osdesenvolvimentos científicos e tecnológicos628


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associados à correcção cirúrgica melhoraramsubstancialmente a qualidade e a esperançade vida destes doentes. Surge assim a neces-sidade de avaliação da tetralogia de Fallotcomo patologia do adulto, não em termos depatologia tardiamente diagnosticada, masantes na forma de uma nova entidade nosoló-gica: o adulto com Tetralogia de Fallot cirurgi-camente corrigida. Não será no entanto pos-sível compreender a fisiopatologia desta novaentidade, a qual em parte é provocada pelotratamento cirúrgico da doença original, semter presente os mecanismos fisiopatológicosque estiveram na base desse tratamento.

AGRADECIMENTOSTrabalho financiado pelo Projecto nº PIC/IC/82943/2007da FCT, através da Unidade de I&D Cardiovascular (nº 51/94-FCT).

Pedido de separatas para: Address for reprints:

Adelino F. Leite-MoreiraServiço de Fisiologia da Faculdade de Medicina do PortoAl. Prof. Hernâni Monteiro 4200-319 Porto, PORTUGALTel. 22 5508452; Fax. 22 5510119; e-mail: [email protected]

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2009-AR-70 ABRIL ARTIGO DE REVISÃO Bases ... portuguese.pdf · Serviço de Fisiologia, Faculdade de Medicina do Porto, Porto, Portugal Rev Port Cardiol 2010; 29 (04): 591-630 RESUMO