2. Case Variceal Bleeding Hep B

8/20/2019 2. Case Variceal Bleeding Hep B

1/20


2/20

!asien mengaku pernah men#apat transusi sebelumn/a. !asien "uga mengaku pernah men"alani

pr+se#ur ligasi pa#a ker+ngk+ngann/a. *ari all+anamnesis #i#apati bahwa pasien pernah

men#erita pen/akit Hepatitis ,

Riwaya" Penya+i" Dah/2/

- 0 tahun lalu pasien #irawat #i rumah sakit akibat pen/akit serupa #an #in/atakan sir+sis

hepatis +leh karena Hepatitis , +leh #+kter pemeriksa

- Sepan"ang tahun lalu pasien #irawat & kali #engan keluhan serupa

- %iwa/at alergi +bat #isangkal +leh pasien

Riwaya" Penya+i" Ke2/aga

• Ti#ak #itemukan pen/akit serupa pa#a keluarga pasien

Penya+i" Dah/2/

1 - 2 3a4ar 1 - 2 Malaria 1 - 2 ,atu in"al Saluran $emih

1 - 2 3a4ar air 1 - 2 *isentri 1 - 2 ,urut 1Hernia2

1 - 2 *iteri 3 4 5 He1a"i"is 6 1 - 2 !en/akit !r+stat

1 - 2 ,atuk %e"an 1 - 2 Tius Ab#+minalis 1 - 2 7asir

1 - 2 3ampak 1 - 2 Skr+ula 1 - 2 *iabetes3 7 5 nluen8a 1 - 2 Siilis 1 - 2 Asma

1 - 2 T+nsilitis 1 - 2 +n+re 1 - 2 Tum+r

1 - 2 $h+rea 1 - 2 Hipertensi 1 - 2 !en/akit !embuluh *arah

1 - 2 *emam %ematik Akut 1 - 2 Ulkus 9entrikuli 1 - 2 !er#arahan tak

1 - 2 !neum+nia 1 - 2 Ulkus *u+#eni 1 - 2 !sik+sis

1 - 2 !leuritis 1 - 2 astritis 1 - 2 Neur+sis

1 - 2 Tuberkul+sis 1 - 2 ,atu ;mpe#u 3 4 5 Lain72ain : Si*sis He1a"is

ANAMNESIS SISTEM

K/2i"

1 - 2 ,isul 1 - 2 %ambut 1 - 2 $eringat malam

1 - 2 $uku 1 - 2 $uning kterus 1 - 2 Sian+sis

&


3/20

1 - 2 %uam merah 1 - 2 !ete4hiae

Ke1a2a

1 - 2 Trauma 1 -2 Sakit kepala 1 - 2 !using berputar

1 - 2 Sink+p 1 - 2 N/eri pa#a sinus

Ma"a

1 - 2 N/eri 1 - 2 merah 3 4 5 Anemis

1 - 2 Sekret 1 - 2 angguan penglihatan 1 - 2 e#ema palpebrae

1 - 2 $uning kterus 1 - 2 $eta"aman penglihatan

Te2inga

1 - 2 N/eri 1 - 2 angguan pen#engaran 1 - 2 Tinitus

1 - 2 Sekret 1 - 2 $ehilangan pen#engaran

Hi-/ng

1 - 2 Trauma 1 - 2 e"ala pen/umbatan 1 - 2 !ilek

1 - 2 N/eri 1 - 2 angguan pen4iuman

1 - 2 Sekret 1 - 2 ;pistaksis

M/2/"

1 - 2 ,ibir kering 1 - 2 Li#ah k+t+r 1 - 2 Selaput

1 - 2 usi sariawan 1 - 2 angguan penge4ap 1 - 2 St+matitis

Tengg**+an

1 - 2 N/eri tengg+r+kan 1 - 2 !erubahan suara

Lehe

1 - 2 ,en"+lan 1 - 2 N/eri leher

Da-a 38an"/ng9Pa/5

1-2 N/eri #a#a 1-2 Sesak naas 1-2 rt+pn+e

1-2 ,er#ebar 1-2 ,atuk #arah 1-2 ,atuk

0


4/20

1-2 inek+mastia

A,-*men 3Lam,/ng9Us/s5

3 4 5 Rasa +em,/ng 1 - 2 7asir 1 - 2 Muntah #arah

3 4 5 M/a2 1 - 2 Men4ret 1 - 2 Tin"a berwarna #empul

1 - 2 Muntah 1 - 2 Tin"a #arah 1 - 2 Tin"a berwarna hitam

1 - 2 !erut membesar 1 - 2 N/eri perut 1 - 2 ,en"+lan

1 - 2 9enektasi

Sa2/an Kemih 9 A2a" +e2amin

1 - 2 *isuria 1 - 2 $en4ing nanah 1 - 2 Stranguria

1 - 2 $+lik 1 - 2 !+liuria 1 - 2 liguria

1 - 2 !+lakisuria 1 - 2 Anuria 3 - 2 Hematuria

1 - 2 %etensi urin 1 - 2 $en4ing batu 1 - 2 $en4ing menetes

1 - 2 !en/akit !r+stat 1 - 2 Ng+mp+l 1ti#ak #isa#ari21 - 2 $en4ing seperti air teh

Saa -an O"*"

1 - 2 Anestesi 1 - 2 Sukar mengingat 1 - 2 !arestesi

1 - 2 Ataksia 1 - 2 t+t lemah 1 - 2 Hip+ hiper < esthesi

1 - 2 $e"ang 1 - 2 !ingsan 1 - 2 Aasia

1 - 2 $e#utan 1=Ti4k>21 - 2 Amnesia 1 - 2 !using 1?ertig+2

1 - 2 Lain-lain 1 - 2 angguan bi4ara 1*isartri2

E+s"emi"as a"as

1 - 2 ,engkak 1 - 2 *e+rmitas 1 - 2 N/eri sen#i 1 - 2 Sian+sis

E+s"emi"as ,awah

1 - 2 ,engkak 1 - 2 *e+rmitas 1 - 2 N/eri sen#i 1 - 2 Sian+sis

6. PEMERIKSAAN 8ASMANI

Pemei+saan Um/m

Tinggi ,a#an : (6' 4m

)


5/20

,erat ,a#an : 5' kg

,M : 1,,1T,2& 2 @ 5'(6& @ (5 1i8i ,aik2

Tekanan *arah : (&'B' mmHg

Na#i : CC Dmenit

Suhu : 06.BE3

!ernaasaan : (6 Dmenit

$ea#aan gi8i : baik

$esa#aran : 4+mp+s mentis

$ea#aan umum : tampak sakit se#ang

M+bilitas 1 akti pasi 2 : pasi

Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai #engan usia

As1e+ Kejiwaan

Tingkah Laku : wa"ar

Alam !erasaan : wa"ar

!r+ses !ikir : wa"ar

K/2i"

7arna : 3+klat ;l+resensi : ti#ak a#a

Jaringan !arut : - !igmentasi : ti#ak a#a

!ertumb. %ambut : merata Lembab$ering : lembab

Suhu %aba : hangat !embuluh #arah : ti#ak terlihat

$eringat : #alam batas n+rmal Turg+r : baik

Anemis : 3 4 5 Lapisan Lemak : #istribusi merata

kterik : 1 - 2 e#ema : ti#ak a#a

Spi#er na?/ : 1 - 2 9enetaksi : ti#ak a#a

!almar eritem : 1 - 2 Lain-lain : ti#ak a#a

Ke2enja Ge"ah 6ening

Subman#ibula : ti#ak teraba membesar Suprakla?ikula: ti#ak teraba membesar

Leher : ti#ak teraba membesar ADilla : ti#ak teraba membesar

5


6/20

Lipat paha : ti#ak teraba membesar

Ke1a2a

;kspresi wa"ah : n+rmal Simetris muka : simetris

%ambut : hitam #istribusi merata !embuluh #arah temp+ral: teraba

Ma"a

Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada

Kelopak : oedem (-)/(-) Lensa : jernih

Konjungtiva : anemis (+)/(+) Visus : tidak dinilai

Sklera : ikterik (-)/(-) Gerakan Mata : normal

Lapangan penglihatan: normal ekanan !ola mata: tidak

diperiksa

"njeksi siliar : (-)/(-)

Te2inga

uli : -/- Selaput pendengaran : tidak

diperiksa

Lu!ang : -/- #en$um!atan : tidak ada

Serumen : -/- #endarahan : tidak ada

%airan : -/-

M/2/"

6i,i : anemis T+nsil : T(


7/20

Kelenjar iroid : tidak tera!a mem!esar

Da-a

,entuk : N+rmal simetris

,uah #a#a : N+rmal

;*

"nspeksi : #ulsasi i*tus tidak terlihat

#alpasi : "*tus *ordis tera!a di "%S V garis midkla.ikula sinistra

#erkusi : atas kanan : "%S V linea sternalis dextra

atas kiri : "%S V linea midkla.ikula sinistra

atas atas: "%S """ linea parasternal sinistra

0uskultasi : un$i jantung "-"" reguler1 murmur (-)1 gallop (-)

P/2m*

nspeksi : simetris saat statis #an #inamis

!alpasi : ti#ak teraba ben"+lan stem remitus sama kuat antara hemith+raD kiri #an kanan!erkusi : s+n+r #i seluruh lapangan paru batas paru < hepar pa#a 3S ) garis mi#4la?i4ula

#eDtra

Auskultasi : suara #asar ?esikuler ti#ak a#a suara tambahan r+nkhi -- whee8ing --.

Pem,/2/h Daah

Arteri Temp+ralis : teraba pulsasi Arteri $ar+tis : teraba pulsasi

Arteri ,rakhialis : teraba pulsasi Arteri %a#ialis : teraba pulsasi

Arteri Fem+ralis : teraba pulsasi Arteri !+plitea : teraba pulsasi

Arteri Tibialis !+steri+r : teraba pulsasi Arteri *+rsalis !e#is : teraba pulsasi

A,-*men

B


8/20


9/20

erakan: baik baik

$ekuatan: kuat kuat

e#ema: 1-2 1-2

N/eri : 1-2

!ete4hie : 1-2 1-2

;. PEMERIKSAAN PENUN8ANG

$. Daah R/"in

Ni2ai N*ma2 %9'9%#$?


10/20

(. rama : Sinus %h/thm

&. Frekuensi : B5 Dmenit

0. ADis : N+rm+aksis

). !+sisi : N+rmal

5. el+mbang ! : N+rmal 1& D & k+tak ke4il2

6. !% nter?al : N+rmal 1'(6 #etik2

B. el+mbang : N+rmal

C. $+mpleks %S : N+rmal

. Segmen ST : N+rmal

('. el+mbang T : N+rmal

?. USG A6DOMEN 3#@9#'9%#$$5

('


11/20

((


12/20

(&


13/20

In"e1e"asi Ra-i*2*gis :

(0


14/20

Hepar ukuran n+rmal heter+gen #in#ing ireguler ?ena p+rta ti#ak melebar tampak batu ke4il

s+liter #i kan#ung empe#u SL 1-2!ankreas #alam batas n+rmal

Lien ukuran membesar heter+gen SL 1-2

in"al kanan ukuran n+rmal batu 1-2 #in#ing ireguler SL 1-2

in"al kiri ukuran n+rmal batu 1-2 SL 1-29esika urinaria #alam batas n+rmal

!r+stat #alam batas n+rmal

$esan : $+lelitiasis s+liter mpen#ing sir+sis hepatis hepar kr+nis

rgan intraab#+minal lain #alam batas n+rmal

'. PEMERIKSAAN ENDOSKOPI SALURAN ;ERNA ATAS 3%?9$9%#$%5

()


15/20

Des+i1si :

;s+agus : ?arises es+agus r Li-S %7M 1GG2 3%S 1GG2 H3 1-2 ligasi #i 0 tempat

per#arahan 1-2aster : muk+sa hiperemia #engan e#ematus #an gambaran m+sai4 pa#a un#us er+si #an

ber4ak pete4hiae #i permukaan 1Snake skin appearan4e GG2 er+si 1GG2

*u+#enum : N+rmal$esimpulan :

( . 9arises es+agus gra#e ligasi 0 tempat

& . astr+path/ hipertensi p+rtal 1M43+urmi4k Se?ere2

D. RINGKASAN

!asien laki-laki berusia 65 tahun #atang #engan keluhan ,A, berwarna kehitaman se"ak

& hari sebelum masuk rumah sakit. ,A, kehitaman #ialami satu hingga #ua kali sehari. $eluhan

"uga #iikuti ba#an terasa lemas pasien ti#ak nasu makan terasa kembung tanpa #isertai

muntah.

!asien mengaku ,A$ ti#ak a#a masalah. ,A$ seban/ak ) kali per hari isi ( gelas

belimbing ti#ak a#a #arah ti#ak keruh #an ti#ak n/eri. !asien mengaku selama ini makan

#engan "a#wal teratur #an han/a makan makanan lunak /aitu bubur "arang mengk+nsumsi

makanan berlemak seperti g+rengan #an ti#ak pernah minum-minuman keras seperti alk+h+l.

(5


16/20

!asien mengaku pernah men#apat transusi sebelumn/a. !asien "uga mengaku pernah

men"alani pr+se#ur ligasi 0 tempat pa#a ker+ngk+ngann/a. *ari all+anamnesis #i#apati bahwa

pasien pernah men#erita pen/akit Hepatitis ,

%iwa/at pen/akit #ahulu #iapati Hepatitis , #an sir+sis hepatis.

! ;M;%$SAAN F S$ :

Tekanan *arah : (&'B' mmHg

Na#i : CC Dmenit

Suhu : 06.BE3

!ernaasaan : (6 Dmenit

K/2i"

Anemis 1G2

Ma"a

Konjungti.a : anemis (+)/()

M/2/"

,ibir : anemis

A,-*men

Hati : Hepar teraba membesar 64m #ibawah ar4us 4+stae 1l+bus kanan2 #an 5 4m

#ari pr+44esus Diph+i#eus 1l+bus kiri2 k+nsistensi keras permukaan

berben"+l tepi ta"am n/eri tekan 1-2

Limpa : Teraba pembesaran limpa pa#a titik s4huner & #engan k+nsistensi keras

permukaan rata n/eri tekan 1-2.

! ;M;%$SAAN !;NUNJAN :

$5 Daah R/"in

Ni2ai N*ma2 %9'9%#$?


17/20

%5 Kimia Daah

Ni2ai N*ma2 %9'9%#$?

*S B' < &'' mg#l (5(

ST I 0( UL &'S!T I 0( UL (0

@5 USG A6DOMEN 3#@9#'9%#$$5

$+lelitiasis s+liter mpen#ing sir+sis hepatis hepar kr+nis

rgan intraab#+minal lain #alam batas n+rmal

?5 PEMERIKSAAN ENDOSKOPI

9arises es+agus gra#e ligasi 0 tempat

astr+path/ hipertensi p+rtal

E. DIAGNOSIS KER8A

$. Me2ena e.= Hi1e"ensi P*"a2

*asar #iagn+sis :

(. e"ala klinis pasien 1,A, hitam2

&. %iwa/at me#is 1%iwa/at melena ?arises es+agus sir+sis hepatis2

0. !emeriksaan isik 1Hepat+megali Splen+megali2

). !emeriksaan US Ab#+men 1sir+sis hepatis2

5. !emeriksaan en#+sk+pi 1?arises es+agus gr gastr+pati hipertensi p+rtal2

%. Si*sis He1a"is De+*m1ensa"a e.= S/s1 He1a"i"is 6 +*ni+

Sir+sis Hepatis *ek+mpensata

*asar #iagn+sa :

(. e"ala klinis pasien 1mual muntah kembung2

&. %iwa/at me#is pasien 1%iwa/at 9ari4es es+phagus #an Melena2

0. !emeriksaan isik 1Hepat+megali Splen+megali2

). !emeriksaan US Ab#+men 1sir+sis hepatis2

S+*ing ;hi2-7P/gh

(B


18/20

Fakt+r ( & 0

Serum bilirubin I & & - 0 K0

Serum albumin K05 &.C < 0.5 I&.C

!r+tr+mbin time ' - ) ) - 6 K6

Asites Ti-a+ a-a %ingan ,erat

;nseal+pati Ti-a+ a-a St# - St# - 9

Nilai $elas

5 < 6 A

B < ,

(' - (5 3

In"e1e"asi : "i-a+ -a1a" -ini2ai0 -a"a "i-a+ men=/+/1i

@. Anemia

*asar #iagn+sis :

!emeriksaan isik : ,ibir anemis #an k+n"ungti?a anemis!emeriksaan penun"ang : Hb )0 g#L 1&0&'()2

? . P*"a2 Hy1e"ensi*n Gas"*1a"hy

*asar #iagn+sis :

(. e"ala klinis pasien : ,A, hitam

&. !emeriksaan en#+sk+pi : Snake skin appearan4e pa#a muk+sa gaster

G . REN;ANA PENGELOLAAN

N+n Me#ikament+sa

o ;#ukasi :

(. Men"elaskan pa#a pen#erita #an keluargan/a bahwa pen#erita perlu

pengawasan #an pemeriksaan lebih lan"ut.

&. Menge#ukasikan kepa#a pasien #an keluargan/a mengenai k+n#isi pasien baik

pen/akit /ang #ialamin/a maupun k+mplikasi /ang #apat ter"a#i.

0. Memberikan pen"elasan kepa#a keluarga mengenai pr+gn+sis pasien

o *iet :

(. !eningkatan kebutuhan kal+ri &' < )' #ari %;; atau 05 < )' kkalkg,,hari $ebutuhan pasien @ &''' kkal hari

&. $ebutuhan pr+tein pa#a kasus k+mplikasi (&gkg,,hari

(C


19/20

$ebutuhan pasien @ 6' gr hari

0. !emberian makanan 4air.

Me#ikament+sa

- nus %inger La4tate Amin+usin Tit+usin 0'tpm

- Transusi !%3 pr+gram 6 k+l target Hb (''

- n" %aniti#ine &D( amp

- n" $alneD 0D5''mg

- S+h+bi+n &D(

- Sukralat 0D(3

- ;minet+n (D(

!r+gram :

- !antau tan#a ?ital #an tan#a-tan#a per#arahan harian

- !eriksa #arah rutin setelah pemberian !%3

- !ersiapkan pasien untuk terapi en#+sk+pi ligasi

Usul :

- !r+pan+l+l & D &'mg

- !eriksa HbsAg HbeAg H,9 *NA

- !eriksa !r+tr+mbin Time

- !eriksa ,ilirubin

- !eriksa ka#ar albumin

- !eriksa ka#ar ureum kreatinin

- !eriksa $a#ar Am+nia Serum

- !eriksa !r+il Lipi# #an Asam Urat

H. PROGNOSIS

A# ?itam : #ubia a# malam

A# un4ti+nam : a# malam

(


20/20

A# sanati+nam : a# malam

&'

Documents

2. Case Variceal Bleeding Hep B