2 Binh Ho Thanh Giap

8/6/2019 2 Binh Ho Thanh Giap

1/10

NGHIN CU MI TNG QUAN GIA NNG T3VI HOT RING I131 TRONG TNH LIU IU TR

BNH BASEDOW TI BNH VIN NI TIT

T Vn Bnh, Hong Thu Hng Tun Thanh, Lng Quc Hi v CS.Bnh vin Ni tit Trung ng.

SummaryThe treatment for Basedow diseasewith radioiodine (I-131) is used widelythroughout the wold, includingVietnam. During 3 years since

November-2001 more than 500 Basedow patients have been treatedeffectively and safely with I-131 in the

National hospital Endocrinology.

Authors found good correlationbetween the T3 level and I-131 activityconcentration per one gramm thyroid

gland for treatment dose. A table wasdeveloped to aid in the calculation of I-131 dose for precise treatment.

250 patients commenced study with final result obtained from 187. Thedose of radioiodine ranged from 2,5-8mCi (mean 4,541,6mCi) 163

patients became euthyroid with a singledose (87,16%), 22 patients needed a

second dose (11,76%) and 2 patientshad some early symtoms of hypothyroidism after 12 months

(1,07%).

T m tt.- iu tr bnh Basedow bng I131 c p dng rng ri trn th gii vVit Nam. Qua 3 nm hn 500 bnhnhn c iu tr bng I-131 tkt qu tt v an ton ti Bnh vin Ni

tit Trung ng.- Vi vic nghin cu lp bng hot ring I-131 da vo nng T3 cabnh nhn tnh liu iu tr chnh

xc c c s khoa hc to thun licho cc thy thuc chuyn khoa quytnh hot ring phng x I-131 tnhliu iu tr cho bnh nhn Basedow.

- Vi 250 bnh nhn nghin cu (187

bnh nhn c theo di y )liu iu tr trung bnh 4.541.6mCi ;163 bnh nhn tr li bnh gip sauiu tr 1 ln t 87.16% ; 22 bnhnhn cn tnh trng cng gip chim11.76% (s bnh nhn ny tr li bnh

gip sau iu tr b xung ln 2) ; 2bnh nhn c biu hin suy gip chim1.07%.

1. t vn iu tr bnh Basedow bng I-131 c p dng ti M v cc quc gia

chu u t thp k 40-50 ca th k 20. Ti Vit Nam phng php ny c p dngti Bnh vin ch Ry nm 1964 v nm 1978 ti Bnh vin Bch mai. Hiu qu ca

phng php ny u c mi ni trn th gii nh gi tt v tnh kinh t, hiu quv thi gian iu tr. Vit Nam ngy nay phng php ny ang c p dng ti 20c s Y hc ht nhn v x tr lm gim ng k lng bnh nhn Basedow. Trongiu tr bng I-131 vic xc nh liu iu tr l mt vn v cng quan trng v n

s quyt nh hiu qu iu tr cho bnh nhn ngay ti thi im iu tr v c qungthi gian sau ny. Cho ti nay vic tnh liu iu tr cn tu thuc v kinh nghim ca


2/10

tng thy thuc Y hc ht nhn da vo th trng bnh nhn, tnh trng bu gip,mc cng gip, cc bin chng km theo tng hay gim liu. c tnh liucha thy c mt phng php tnh ton no khoa hc, n gin xc nh hot ring liu phng x I-131 a vo c th bnh nhn. tm c mt phng phptnh ton cho cc thy thuc chc tay trong vic xc nh hot ring liu phng x I-131, chng ti nghin cu mt phng php mi tnh hot ring I-131 da vnng T3 trong mu ca bnh nhn tnh liu iu tr.

Ti Bnh vin Ni tit Trung ng vic iu tr I-131 cho bnh nhn Basedow c bt u t thng 11 nm 2001 v cho ti nay c trn 500 bnh nhn c iu tr ti y.

M c tiu ca ti khoa hc ny l:

1. nh gi kt qu bc u iu tr I-131 cho bnh nhn Basedow ti Bnhvin Ni tit Trung ng.

2. nh gi kt qu nghin cu mt phng php mi trong vic xc nh hot ring tnh liu iu tr I-131 cho bnh nhn iu tr Basedow theo cng thc ca

Rubenfeld.

2. i tng v phng php nghin cu:2.1. i tng nghin cu:

2.1.1. Chn bnh nhn:

a) Bnh nhn c ch nh iu tr:

- Bnh nhn c chn on xc nh l Basedow.

- Tui t 25 tr ln.

- Bnh nhn c iu tr Ni khoa hoc Ngoi khoa nhng tht bi.

- Bnh nhn d ng vi cc loi KGTH hoc c cc bin chng tim mchkhng can thip bng ngoi khoa c.

- Bnh nhn c nguyn vng c iu tr bng I-131 c kt qu nhanh vdt im.

b) Chng ch nh:

* Chng ch nh tuyt i:

- Bnh nhn mang thai hoc ang cho con b.

- Tr em di 15 tui.

- Bnh nhn suy gan hoc suy thn nng.

- Cc xt nghim huyt hc trn hoc di mc bnh thng

- Cc u tuyn gip c tnh (ung th) km theo.* Chng ch nh tng i:


3/10

- Tui trn 25 nhng cha c con.

- Bnh nhn c vim lot d dy, hen ph qun nng.

- tp trung I131 tuyn gip thi im 24h < 40%.

2.1.2. Chun b bnh nhn:- Cc bnh nhn c chun b iu tr I131 phi ngng tt c cc loi thuc

khng gip trng v cc ch phm c i-t t nht t 15-20 ngy trc thi im ungthuc iu tr.

- Bnh nhn cn c khm lm sng cc ch s: Tim, mch, v dng buc, run tay, mt, da, cn nng...

- Cc xt nghim bt buc phi lm:

+ nh lng T3, FT4, TSH.

+ tp trung I131 tuyn gip 2 thi im (2 gi v 24 gi)

+ Siu m tuyn gip hoc ghi hnh tnh khi lng tuyn gip.

+ in tm .

+ Cng thc mu, mu lng.

+ Xt nghim v sinh ho mu v nc tiu.

+ Xquang tim phi.

Trng hp cn thit phi lm tu .- Cc trng hp nhim c gip nng, c bin chng tim mch cn phi iu

tr ni khoa bnh nhn bnh gip tr li trc khi iu tr I131.

2.2. Phng php nghin cu:

2.2.1. Dc cht phng x:

I131 c cung cp t hng CIS (Biointernational) Cng ho Php v hngISOTOP ca Hungary di dng dung dch NaI131.

Hiu qu iu tr ca I131

l pht ra cc bc x c nng lng E 606 KeV(chim 80%), cc bc x s gy ra mt liu bc x t 50-70Gy (5000-7000 Rad) ph v cc t bo nang tuyn.

2.2.2. Tnh liu iu tr I131:

Hin c 2 cng thc tnh hot phng x iu tr cho bnh nhn:

a) Cng thc tnh ca Quimby Marinelli:

2,22 x 104 x M x D

A = ----------------------------Fmax.Teff


4/10

A: Hot phng x a vo tnh theo n v MBq.

M: Khi lng tuyn gip tnh bng g.

D: Liu d kin o lng phng x a vo gy ra tuyn gip tnh theo Gray(Gy).

Fmax: tp trung cc i tuyn gip.

Teff: Thi gian hiu ng ca I 131 tuyn gip bnh nhn

n gin hn ngi ta thng dng cng thc tnh liu ca Rubenfeld. Hinnay Vit Nam v 1 s nc ang s dng cng thc ny.

b) Theo Rubenfeld:

C x MTG

A = ------------T24

A: Hot phng x I131 a vo c tnh bng mCi hoc MBq.

MTG: Khi lng tuyn gip bnh nhn tnh bng g xc nh bng my siu m,chp hoc ghi hnh phng x

T24: tp trung I 131 ti tuyn gip thi im 24 gi so vi 100% liu ungvo.

C: Hot ring phng x trn 1g tuyn gip, tnh bng Ci/g hoc MBq/g.

Khi lng tuyn gip (MTG) v T24 c xc nh trn thc t ca tng bnhnhn, cn hot ring cha c 1 cch tnh c th tng trng hp. T trc n naycc thy thuc thng da trn cc du hiu lm sng ca bnh nhn nh: th trng,tnh trng tim mch, mc cng gip,... tnh hot ring C cho liu a vo.

Ti Hoa k hot ring thng c dng l 80 Ci/g tuyn cho cc trnghp bu nhu m lan to v 120 Ci/g trong cc trng hp bu nhn hn hp.

Khoa Y hc ht nhn Bnh vin Bch mai hot ring thng chn trongkhong 80-150 Ci/g tuyn gip.

Bnh vin Ch Ry hot ring t 100-120 Ci/g.

Trong ti liu ca Mai Th Trch th ngi ta thng dng t 80-120 Ci/g,trong cc trng hp cc bnh nhn mi dng thuc khng gip t 5-7 ngy th hot ring t 120-150 Ci/g. Ti australia hot ring cng t khong 100-150 Ci/g.Ti mt s nc chu u trnh hu qu nhc gip c c s dng hot ring t55-80 Ci/g v l 1 liu c nh.

Trong ti ny chng ti tnh hot ring trong gii t 80-150 Ci/g tuyngip.


5/10

Qua nhiu nm tham gia trong cc nhm iu tr bnh nhn Basedow bng I 131

chng ti thy trong s cc bnh nhn c kt qu tt, liu phng x a vo (hot ring C Ci/g) so vi nng T3 trong mu ca bnh nhn c mt mi lin quan chtch v l mi lin quan t l thun. Nng T 3 cao liu a vo iu tr cng cao vngc li.

Chng ti ch ti nng T3 ca bnh nhn v:

Tuyn gip mi ngy tit ra khong 80 g T4 v 25 g T3, trong 1/3 T3 dotuyn gip gii phng cn li do s kh I-t ca T 4 cc t bo ngoi bin, T4 b khI-t tu theo v tr ca i-t b kh to thnh T3 (40%) v rT3 (T3 nghch khong35%). Trong huyt tng lng T4 = 4 - 12 g/100ml. T4 xm nhp vo t bo t hnv tc dng yu hn T3. Tc dng ca T3 mnh hn tc dng ca T4 t 3-8 ln cn rT3hu nh khng c tc dng. Hormon gip lm tng cung lng tim, nhp tim nhanh,ri lon nhp tim, tng chuyn ho, tc ng lm h thn kinh thay i, sinh nhit, tc

ng n c quan to mu lm bch cu v bch cu trung tnh gim. T 3 hot ngmnh hn nn c coi l tin hormon c tc dng sinh l c lin quan cht ch n stn ti ca nhng th th c hiu trong t bo, c hiu nhn t bo i tnh canhng th th ny i vi T3 mnh hn 5-10 ln i vi T4. V vy nu nng T3trong mu bnh nhn cao, tnh trng cng gip ca bnh nhn s nng v liu iu trcho bnh nhn cn phi cao hn.

Nng T3 ca bnh nhn chng ti ly t gi tr trn ca ngi bnh gip tcl nu gi tr bnh thng T3 t 0,9-3,0nmol/l th gi tr trn ca bnh thng bt uc tnh t gi tr u ca hot ring. Nng T3 chng ti ly n 10nmol/l vnu trn gi tr 10nmol/l th cng tnh hot ring gi tr cc i.

Nh phn trn cp ti hot ring chng ti chn t 80 Ci/g ti150 Ci/g l gii hot ng tng i kinh in v thng dng c nhiu qucgia s dng. Gii hot ny chng ti cng c bit ti trong thi gian iu tr I131 ti Bnh vin Bch mai t nm 1978.

B ng 1. Bng tnh hot ring I131 trn 1g tuyn gip da vo nng T3 cabnh nhn:

TT Nng T3 (nmol/l) Hot ring I131( Ci/g Tuyn gip)

1 3,2 - 4 802 4,1 - 5 90

3 5,1 - 6 100

4 6,1 - 7 110

5 7,1 - 8 120

6 8,1 - 9 130

7 9,1 - 10 140

8 > 10 150

Nh vy nu bnh nhn Nguyn Vn A c nng T3 l 5,1 th hot ring I-131 C s c tnh l 100 Ci/g.


6/10

Trong bng ny chng ti cng c th tnh chi tit bng cch chia nh nng v ly l cc gi tr hot ring.

V d: Bnh nhn Trn Vn B c gi tr T3 = 6,4 nmol/l th gi tr hot ringC =114nmol/l.

Bnh nhn Phm Th C c gi tr T3 = 7,8nmol/l th gi tr hot ring C =128 Ci/g.

Trong trng hp gi tr T3 >10nmol/l chng ti u ly gi tr hot ring tia l 150 Ci/g.

Nh vy bnh nhn Trn vn B c gi tr T3 bng 6,4nmol/l, nu khi lngtuyn gip M = 30g, T24 l 57% th hot phng x A s l:

114 Ci/g x 30g

A = -----------------------57%

Hot I 131 cn iu tr cho bnh nhn Trn Vn B = 6,0mCi.

Ngy nay vic xc nh nng T3 ca bnh nhn tng i nhanh, d dng vchnh xc. Vic nh lng T3 ny c th tin hnh ti cc khoa Y hc ht nhn bng

phng php RIA, IRMA v sinh ho min dch trn cc thit b cng ngh cao honton t ng.

Nh vy theo cng thc tnh tng hot phng x a vo iu tr ca

Rubenfeld ngoi gi tr M, T24, C ca bnh nhn cng c xc nh t nng T3trong mu ca bnh nhn qua xt nghim ho sinh min dch v qua bng tnh trn tac th tnh hot ring C cho tng bnh nhn tnh lng dc cht phng x I131

vo iu tr mt cch chnh xc

an ton cho bnh nhn b bin chng tim mch nng li c liu iu tr qucao chng ti ng v trng phi chu u l trnh liu iu tr 1 ln qu cao. Ti Bnhvin Ni tit Trung ng liu ti a cho 1 ln iu tr l 8 mCi. Cc trng hp liu >8 mCi th s bnh nhn iu tr 2 t. t 2 s c b xung sau t 1 t 3-6 thng.

2.3. Theo di bnh nhn:

2.3.1. Ti bnh vin:

Bnh nhn c nm theo di sau ung liu iu tr t 5-7 ngy. Bnh nhnc nm iu tr trong cc phng c bit bo m chng chiu x cho nhau, chtthi c x l trong cc h thng thi ring bit. Bnh nhn ngoi ch iu tr,theo di nh cc bnh nhn Basedow khc cn cn ch c bit ti cc cn cnggip kch pht 2-3 ngy sau ung liu iu tr.

2.3.2. Kim tra nh k sau iu tr:

- Bnh nhn s phi quay tr li nh gi hiu qu iu tr v theo di ktqu iu tr sau: 3, 6, 9 thng 1 nm. T nm th 2 bnh nhn s c hn quay likim tra theo chu k t 6 n 12 thng/ln.


7/10

- Tiu chun ca cc t kim tra nh k s c lp li nh ln khm v ccxt nghim lc vo iu tr.

3. K t qu

T thng 11 nm 2001 c hn 500 bnh nhn c iu tr ti Bnh vin Nitit Trung ng. Chng ti tin hnh theo di nghin cu 250 bnh nhn. Kt qunh sau:

B ng 2. Bng phn b gii, tui ca 250 bnh nhn c theo di.

Tui Nam N Tng s % la tui

25-30 2 4 6 2.4

31-40 5 60 65 26.0

41-50 13 85 98 39.2

51-60 11 57 68 27.2

61-70 2 10 12 4.8

Trn 70 1 1 0.4

Tng s 33 (13.2%) 217 (86.8%) 250 100

B ng 3. Thi gian iu tr ni khoa (ca 250 bnh nhn)

Thi gian S ngi T l %

1 - 12 thng 171 68.4

1 - 3 nm 45 18.0

3 - 5 nm 18 7.2

5 - 10 nm 14 5.6

> 10 nm 2 0.8

C 17 bnh nhn b d ng thuc khng gip tng hp. C 2 bnh nhn phuthut tuyn gip iu tr Basedow. C 3 bnh nhn dn cao iu tr Basedow. C 3

bnh nhn iu tr I-131 ti cc c s khc. C 7 bnh nhn Basedow km theo

bnh i tho ng Typ2.

B ng 4. Liu trung bnh iu tr cho 1 bnh nhn

Ni iu tr Liu iu tr trung bnh(mCi)

Ti thiu - Ti a(mCi)

Bnh vin Ni titTW

4.54 1.66 2.5 - 8.0

Bnh vin Bch mai 6.3 1.8 3.0 - 11.0

Bnh vin ch Ry 11.05 4.0 - 25.0


8/10

Sundram (Singapore) 7.6 1.8 4 - 18

Hoa k 8.13

B ng 5. So snh gi tr Hormon ca B/n trc v sau iu tr I131

Trc khi iu tr I131 Sau iu tr I131 12 thngT3

(nmol/l)

FT4

(pmol/l)

TSH

(mU/l)

T3

(nmol/l)

FT4

(pmol/l)

TSH

(mU/l)

Nh nht 3,1 26,2 0,03 0,3 3,2 0,03

Ln nht 13,1 178,0 0,78 7,8 54,7 76,2

Trung bnh 6,06 67,6 0,04 2,51 20,1 6,95

Bng 6. So snh khi lng tch tuyn gip trc v sau iu tr I131

M(g) trc iu tr M(g) sau iu tr T l gim (%)

31,3 15,5 50.48

Chng ti nhn thy 100% bnh nhn sau iu tr I131 th tch tuyn gip ugim. Trong trng hp gim nhiu nht l 45g, gim t nht l 4g.

Bng 7. So snh trng lng trung bnh ca B/n trc v sau iu trTrng lng trung bnh trc iu tr

(Kg)

Trng lng trung bnh sau iu tr12 thng (Kg)

44,8 50,0

Chng ti nhn thy 100% bnh nhn c tng trng lng sau iu tr. Trong tng nhiu nht l 16Kg, tng t nht l 1,5Kg.

Bng 8. Kt qu iu tr bnh nhn bng I131

nh gi sau 12 thng iu tr.

Tng s

Bnh nhnkhng theodi u

Bnh nhn ckt qu tt

bnh gip.

Bnh nhn cntnh trng cnggip cn b xungliu

Bnh nhnc biu hinsuy gip

250 63 163/187 22/187 2/187

T l %25,2%

87,17% 11,76% 1,07%


9/10

Bng 9. T l nhc gip sau iu tr Basedow bng I131 ti mt s c s.C s iu tr T l nhc gip (%)

Sau 12thng

T l tng sau cc nm

Bnh vin Ni tit Trung ng 1.07

Bnh vin Bch mai 4.0 12.7 (sau 7-8 nm)

Bnh vin ch Ry 4.5 9.02 (sau 6 nm)

Bnh vin Lm ng 2.4 18.18 (sau 12 nm)Bnh vin Acharee (Thi lan) 5-20 3.0%/ 1 nm

F.X Sundram (Singapore) 47.4 4.8% mi nm (t 2-5nm)

M.N Maisey (Guy s Hospital, Anh) 20 50 (sau 10 nm)

4. B n lunTrong 250 bnh nhn nghin cu c 63 bnh nhn n kim tra theo di khng

u. S lng bnh nhn ny c th l gii l tnh trng bnh sau iu tr c tin trintt v do c kh khn v kinh ph, thi gian nn quay li khng u hoc khng quaytr li kim tra nhiu ln.

Chng ti chn liu iu tr theo cch tnh ny l thp so vi liu iu tr cacc c s khc m bo an ton v cc bnh nhn khi n khoa v Bnh vin Nitit Trung ng iu tr u trong tnh trng bnh l qu nng, iu tr ni khoalu hoc iu tr Ngoi khoa khng kt qu. Tui thng > 45 tui, a s c binchng tim mch v th trng yu. Cng v vy mt s bnh nhn tnh trng cng gipnng, khi lng tuyn gip ln, c bin chng tim chng ti phi dng phng thciu tr san liu, ln u ti a 8mCi v t hiu qu tt sau ln iu tr 2. Phng thc

iu tr ny rt an ton cho bnh nhn.V xt nghim: cc kt qu xt nghim hormon tuyn gip (T3, FT4) tr li bnh

thng nhanh ring gi tr TSH thng tng chm sau 9-12 thng. Gi tr T 3 thay inhanh tc ng ngay n nhp tim nn bnh nhn thng gim nhp tim ngay tthng th nht n thng th 2, chuyn ho c s gim nn cc bnh nhn tng cnngay t thng th nht sau iu tr. Nh vy i vi cc bnh nhn Basedow phng

php iu tr bng I-131 l mt phng php c hiu qu nhanh nht.

- Cng nh cc tc gi khc chng ti cha thy c cc bin chng v cc tcdng ph trong lc i tr I-131 (Khng xy ra mt trng hp bnh nhn no c cn

cng gip kch pht hay vim tuyn gip bn cp do bc x)


10/10

- Sau iu tr 12 thng c 2 bnh nhn c triu chng suy gip v xt nghim(T3: < 0,3 nmol/l ; FT4:

Documents

2 Binh Ho Thanh Giap