1ShGa djhaKJDha djaDJKHad jahdjha

8/10/2019 1ShGa djhaKJDha djaDJKHad jahdjha

1/16

CHEST

VOLUME 1 0 8 / NUMBER

2

/

A U G U S T ,

1 9 9 5 SUPPLEMENT

E p i d e m i o l o g y

o f

N o s o c o m i a l

P n e u m o n i a *

New

P e r s p e c t i v e s

on

an

O l d D i s e a s e

D o n a l d

E .

C r a v e n ,

M D ;

a n d

K a t h l e e n A .

S t e g e r ,

R N ,

MPH

( C H E S T

1 9 9 5 ;

1 0 8 : 1 S - 1 6 S )

K e e p

an

o p e n

m i n d

t o w a r d

p n e u m o n i a .

Our

g r a n d c h i l d r e n

w i l l b e

i n t e r e s t e d

a n d

ar e

l i k e l y

t o h a v e

as

m a n y

d i f f e r e n c e s

o f

o p i n i o n

as

we

h a v e .

W i l l i a m

O s i e r ,

c i r c a

1 9 0 0

A s

O s i e r

p r e d i c t e d

n e a r l y

a

c e n t u r y

a g o ,

c o n t r o v e r s i e s

^**

p e r s i s t

over

t h e

e p i d e m i o l o g y ,

p a t h o g e n e s i s ,

a n d

p r e v e n t i o n

o f

n o s o c o m i a l

p n e u m o n i a . 1 2

H o s p i t a l - a c

q u i r e d p n e u m o n i a

i s

now

t h e s e c o n d most

common

n o s o c o m i a l

i n f e c t i o n

i n

t h e

US a n d

i s

a s s o c i a t e d w i t h

h i g h m o r b i d i t y ,

m o r t a l i t y ,

a n d i n c r e a s e d

h o s p i t a l

c o s t . 1 4 N o s o c o m i a l

p n e u m o n i a

h a s

b e e n

d e f i n e d

a s an

i n f e c t i o n

o f

l u n g

p a r e n c h y m a

t h a t was

n e i t h e r

p r e s e n t

no r

i n c u b a t i n g

a t

t h e

t i m e o f

h o s p i t a l

a d m i s s i o n . T h i s

d e f i n i t i o n ,

h o w e v e r ,

m a y

e x c l u d e cases t h a t occ ur

i n

t h e

o u t p a t i e n t

s e t t i n g ,

or a f t e r

d i s c h a r g e

f r o m

t h e

h o s p i t a l . 5

N o s o c o m i a l

p n e u m o n i a

i s

u s u a l l y

c a u s e d

b y

b a c t e r i a ,

b u t

cases d u e

t o

L e g i o n e l l a , M y c o b a c t e r i u m

t u b e r c u l o s i s , v i r u s e s ,

or

f u n g i

d e s e r v e

s p e c i a l

a t t e n

t i o n . 2 , 6 8

F u r t h e r m o r e ,

r o u t e s

o f i n f e c t i o n a n d

p r e v e n

t i o n

s t r a t e g i e s

v a r y

c o n s i d e r a b l y

a m o n g

c a u s a t a i v e

a g e n t s .

A c c u r a t e

d i a g n o s i s

i s

c r i t i c a l

t o

u n d e r s t a n d

e p i d e

m i o l o g y , p a t h o g e n e s i s ,

a n d

p r e v e n t i o n

o f

h o s p i t a l - a c

q u i r e d

p n e u m o n i a . 9 , 1 0

M o s t

cases

o f

n o s o c o m i a l

p n e u

m o n i a occ ur

i n

n o n v e n t i l a t e d

p a t i e n t s

a n d ar e

d i a g

n o s e d

c l i n i c a l l y ,

b u t t h e

r a t e

o f

p n e u m o n i a

i s

h i g h e r

i n

m e c h a n i c a l l y

v e n t i l a t e d

p a t i e n t s .

T h e

l a t t e r

g r o u p

m a y

b e

d i a g n o s e d c l i n i c a l l y , b y

b r o n c h o s c o p y

or

b l i n d

BAL

or

p r o t e c t e d s p e c i m e n

b r u s h

( P S B ) ,

a n d

more

r e c e n t l y

b y q u a n t i t a t i v e

e n d o t r a c h e a l

a s p i r a t e s . 9 1 3

T h i s

a r t i c l e

w i l l

d i s c u s s

t h e

e p i d e m i o l o g y

o f

noso

c o m i a l

p n e u m o n i a . S p e c i a l

e m p h a s i s

w i l l

b e

d i r e c t e d

t o w a r d

b a c t e r i a l

c a u s e s ,

new r i s k

f a c t o r s ,

a n d

e m e r g

i n g p a t h o g e n s .

B a c t e r i a l P n e u m o n i a

E t i o l o g i c A g e n t s

E t i o l o g i c

a g e n t s

c a u s i n g

n o s o c o m i a l

p n e u m o n i a

m a y

d i f f e r

b y h o s p i t a l ,

p a t i e n t

p o p u l a t i o n ,

a n d

t h e

* F r o m

t h e

D e p a r t m e n t s

o f

M e d i c i n e

a n d

E p i d e m i o l o g y ,

B o s t o n

U n i v e r s i t y

S c h o o l s

o f

M e d i c i n e a n d

P u b l i c

H e a l t h ,

D i v i s i o n o f

I n f e c t i o u s

D i s e a s e s ,

M a x w e l l F i n l a n d

L a b o r a t o r y

f o r

I n f e c t i o u s

D i s e a s e s ,

B o s t o n

C i t y

H o s p i t a l ,

B o s t o n .

NOSOCOMIAL

PNEUMONIA

F i g u r e

1 . T h e

i c e b e r g

o f

n o s o c o m i a l

p n e u m o n i a e m p h a s i z i n g

t h a t

m a n y

cases

ar e

n o t

d i a g n o s e d

or

ar e

m i s c l a s s i f i e d .

T h o s e

cases

t h a t ar e

n o t

d i a g n o s e d

m a y

h a v e

b e e n m i s c l a s s i f i e d

a s

c o m m u n i t y -

a c q u i r e d ,

b e c o m e

m a n i f e s t

o n l y

a t

p o s t m o r t e m , m a y

h a v e o c c u r r e d

i n

o u t p a t i e n t s e t t i n g ,

or a f t e r

d i s c h a r g e

f r o m

h o s p i t a l .

F u r t h e r m o r e ,

p o s s i b l e

t r a n s m i s s i o n o f

S

p n e u m o n i a e ,

H

i n f l u e n z a e ,

a n d PCP

i n

a

h o s p i t a l

s e t t i n g

i s

n o t

w i d e l y a p p r e c i a t e d .

R e p r o d u c e d

f r o m C r a

v en

a n d

S t e g e r .

s p e c i f i c

d i a g n o s t i c

m e t h o d s

e m p l o y e d . 2 , 6 , 1 4 1 9

T h e

oc

currence

o f

p n e u m o n i a

a f t e r

d i s c h a r g e

a n d

d e c r e a s i n g

a u t o p s y

r a t e s

i n

t h e

US

p r o b a b l y

r e s u l t

i n

an

u n d e r e s

t i m a t e

o f t h e

c r u d e

a n d

o r g a n i s m - s p e c i f i c

r a t e s o f

n o s o c o m i a l

p n e u m o n i a ( F i g

l ) . 5

A l t h o u g h

b a c t e r i a

ar e

most

c o m m o n l y

i s o l a t e d ,

d i a g n o s t i c

c u l t u r e s

f o r

v i -

SOURCES

OF

I N F E C T I O N

ENVIRONMENT

D E V I C E S

A I R :

A S P E R G I L L U S

W A T E R :

L E G I O N E L L A

F O O D :

E N T E R I C GNB

F 0 M I T E S :

S . AUREUS

RSV

\ /

f t

ENDOTRACHEAL TUBE

SUCTION CATHETERS

BRONCHOSCOPE

RESPIRATORY

THERAPY

E Q U I P M E N T

NASOGASTRIC TUBE

OTHER

P A T I E N T S STAFF

INFLUENZA

,

RS V

H .

INFLUENZAE

S . AUREUS

P . AERUGINOSA

MDR STRAINS

F i g u r e

2 .

M o d e s o i t r a n s m i s s i o n

o f

v a r i o u s n o s o c o m i a l

r e s p i r a t o r y

t r a c t

p a t h o g e n s .

M i c r o o r g a n i s m s m a y

o r i g i n a t e

f r o m t h e

e n v i r o n

m e n t ,

i n v a s i v e

d e v i c e s ,

or

f r o m

o t h e r

p a t i e n t s

or

h o s p i t a l

s t a f f .

CHEST

/

1 0 8

/ 2 /

A U G U S T ,

1 9 9 5 /

S u p p l e m e n t

1 S

Downloaded From: http://journal.publications.chestnet.org/ on 12/16/2014


2/16

T a b l e

1.Common

P a t h o g e n s

C u r r e n t l y

A s s o c i a t e d W i t h

N o s o c o m i a l

P n e u m o n i a *

P a t h o g e n

F r e q u e n c y ,

S o u r c e o f

O r g a n i s m

E a r l y

o n s e t b a c t e r i a

p n e u m o n i a

S

p n e u m o n i a e

H

i n f l u e n z a e

L a t e

o n s e t b a c t e r i a l

p n e u m o n i a

A e r o b i c

G r a m - n e g a t i v e

b a c i l l i

P

a e r u g i n o s a

E n t e r o b a c t e r

s p p

A c i n e t o b a c t e r

s p p

K

p n e u m o n i a e

S

marcescens

E c o l i

G r a m - p o s i t i v e

c o c c i

S

a u r eu s

E a r l y

a n d l a t e o n s e t

p n e u m o n i a

A n a e r o b i c

b a c t e r i a

L

p n e u m o p h i l a

M

t u b e r c u l o s i s

V i r u s e s

I n f l u e n z a A

a n d B

R e s p i r a t o r y

s y n c y t i a l

v i r u s

F u n g i / P r o t o z o a

A s p e r g i l l u s

C a n d i d a

s p p

P

c a r i n i i

5 - 2 0

< 5 - 1 5

= 2 0 - 6 0

2 0 - 4 0

0 - 3 5

0 - 1 0

< 1

< 1

< 1

< 1

< 1

E n d o g e n o u s

O t h e r

p a t i e n t s


d r o p l e t

E n d o g e n o u s

O t h e r

p a t i e n t s

E n v i r o n m e n t

E n t e r a l

f e e d i n g

H e a l t h - c a r e

w o r k e r s

E q u i p m e n t / d e v i c e s

E n d o g e n o u s

H e a l t h - c a r e

w o r k e r s

E n v i r o n m e n t

E n d o g e n o u s

P o t a b l e

w a t e r

S h o w e r s ,

f a u c e t s

C o o l i n g

t o w e r s

E n d o g e n o u s

O t h e r

p a t i e n t s / s t a f f

O t h e r


O t h e r


F o m i t e s

A i r ,

c o n s t r u c t i o n

E n d o g e n o u s

O t h e r


E n d o g e n o u s

O t h e r

p a t i e n t s

* C r u d e

r a t e s o f

p n e u m o n i a

m a y

v a r y

b y

h o s p i t a l ,

p a t i e n t

p o p u l a t i o n ,

a n d m e t h o d o f

d i a g n o s i s .

A d a p t e d ,

i n

p a r t

f r o m

r e f e r e n c e s

3 ,

1 9 ,

3 5 .

r u s e s ,

L e g i o n e l l a ,

a n a e r o b e s ,

a n d

f u n g i

ar e n o t rou

t i n e l y

p e r f o r m e d

i n

m a n y h o s p i t a l s . 2 , 2 0 , 2 1

B a c t e r i a

c a u s i n g

n o s o c o m i a l

p n e u m o n i a

o r i g i n a t e

f r o m s e v e r a l

d i f f e r e n t

s o u r c e s ,

i n c l u d i n g

t h e

p a t i e n t ' s

e n d o g e n o u s

f l o r a ,

o t h e r

p a t i e n t s ,

s t a f f ,

c o n t a m i n a t e d

d e v i c e s ,

or t h e

e n v i r o n m e n t

( F i g

2 ) . 2 2 , 2 3

T i m e o f

o n s e t o f t h e

p n e u m o n i a , p r i o r

h o s p i t a l i z a

t i o n ,

a n d

p r e v i o u s

a n t i b i o t i c

t h e r a p y

ar e

a l s o

i m p o r

t a n t .

E a r l y

o n s e t

b a c t e r i a l

n o s o c o m i a l

p n e u m o n i a

oc

curs

d u r i n g

t h e

f i r s t

4

d a y s

o f t h e

h o s p i t a l s t a y

a n d i s

more

f r e q u e n t l y

c a u s e d

b y

S t r e p t o c o c c u s

p n e u m o n i a ,

M o r a x e l l a

c a t a r r h a l i s ,

or

H a e m o p h i l u s i n f l u e n z a e

( T a

b l e

l ) . 1 5 2 4 2 8

C o n v e r s e l y ,

l a t e - o n s e t

b a c t e r i a l

p n e u m o

n i a occu rs

a f t e r

4

d a y s

a n d i s

more

c o m m o n l y

c a u s e d

b y

K l e b s i e l l a

or A c i n e t o b a c t e r

s p p ,

P s e u d o m o n a s

a e r u g i n o s a ,

or

S t a p h y l o c o c c u s

a u r e u s . 2 4 ' 2 7

G r a m - n e g

a t i v e b a c i l l i

h a v e

b e e n

i m p l i c a t e d

i n

more

t h a n

60 o f

r e p o r t e d

c a s e s ,

m a n y

i n

w h i c h

p a t i e n t s

ar e

h o s p i t a l i z e d

i n

u n i v e r s i t y

h o s p i t a l s

a n d

ar e


v e n t i l a t e d .

S a u r e u s

v a r i e s f r o m 2 0 t o 40

a n d l i k e

G r a m - n e g a

t i v e

b a c i l l i

r a t e s ,

d e p e n d s

on

t h e

p o p u l a t i o n

s t u d i e d ,

m e t h o d

o f

d i a g n o s i s ,

a n d

t i m e o f

o n s e t o f

t h e

p n e u

m o n i a

( T a b l e 2 ) . 2 9 , 3 0

B e c a u s e

c r i t i c a l l y

i l l

p a t i e n t s

m a y

h a v e b o t h

a c u t e

a n d c h r o n i c

severe

u n d e r l y i n g

d i s e a s e s ,

r e c e i v e m u l t i

p l e

a n t i b i o t i c s ,

a n d

h a v e

n u m e ro u s i n v a s i v e

d e v i c e s ,

t h e y

ar e

s u s c e p t i b l e

t o

m u l t i d r u g - r e s i s t a n t

( M D R )

s t r a i n s . 2 2 , 2 3

I n

a

r e c e n t

s t u d y ,

R e l l o a n d

c o w o r k e r s 2 9

c o m p a r e d

p a t i e n t s

w i t h

v e n t i l a t o r - a s s o c i a t e d

p n e u m o

n i a

( V A P )

d u e

t o

m e t h i c i l l i n - s e n s i t i v e S

aureus

( M S S A )

t o

p a t i e n t s

w i t h

VAP

d u e

t o

m e t h i c i l l i n - r e s i s t a n t

S

au

reus

( M R S A ) .

P a t i e n t s w i t h VAP

d u e

t o

MRSA w e r e

s i g n i f i c a n t l y

more

l i k e l y

t o

h a v e

r e c e i v e d

p r i o r

s t e r o i d s ,

m e c h a n i c a l

v e n t i l a t i o n

f o r more t h a n

6

d a y s ,

b e

o l d e r

t h a n 2 5

y e a r s ,

t o

h a v e

p r e - e x i s t i n g

c h r o n i c

l u n g

d i s e a s e

a n d

p r i o r

a n t i b i o t i c

t h e r a p y .

I n

a d d i t i o n ,

t h e

f r e q u e n c y

o f

b a c t e r e m i a , s h o c k ,

a n d

s u b s e q u e n t

m o r t a l i t y

were

h i g h e r

i n

t h e

MRSA

g r o u p c o m p a r e d

t o t h e

p a t i e n t s

w i t h VAP

d u e t o

M S S A .

M a n y

cases

o f

b a c t e r i a l

n o s o c o m i a l

p n e u m o n i a

ar e

p o l y m i c r o b i a l . 1 5 , 1 8 , 2 4 , 2 7 , 3 1 3 3

T h e

s p e c i f i c

e t i o l o g y ,

h o w

e v e r ,

m a y

v a r y

d e p e n d i n g

on

w h e t h e r

t h e

p a t i e n t

i s

i n t u b a t e d ,

i n

t h e

I C U ,

or

t i m e

o f

o n s e t 1 * 1 7 , 2 8 3 4 , 3 5

( T a b l e

2 ) .

I n

a

r e c e n t

s e r i e s

o f

p a t i e n t s

i n

c o m m u n i t y -

b a s e d

t e a c h i n g

h o s p i t a l s

s t u d i e d

b y

S c h l e u p n e r

a n d

C o b b , 2 8

51

o f

t h e 2 3 1

e p i s o d e s

o f

n o s o c o m i a l

p n e u -

2S

C o n t e m p o r a r y

I s s u e s i n

P u l m o n a r y

I n f e c t i o n s



3/16

T a b l e

2 . M i c r o o r g a n i s m s

I s o l a t e d

f r o m


T r a c t

S p e c i m e n s

O b t a i n e d

b y

V a r i o u s

R e p r e s e n t a t i v e

M e t h o d s

From

A d u l t P a t i e n t s w i t h a

D i a g n o s i s o f

N o s o c o m i a l

P n e u m o n i a

S c h a b e r g 3 5

B a r t l e t t 1 7

F a g o n 1 5

T o r r e s 1

H o s p i t a l t y p e

P a t i e n t s s t u d i e d

V e n t i l a t e d or


N u m b e r

N u m b e r

o f

e p i s o d e s

o f

p n e u m o n i a

S p e c i m e n ( s )

c u l t u r e d

C u l t u r e r e s u l t s

No

o r g a n i s m

i s o l a t e d

P o l y m i c r o b i a l

N u m b e r o f i s o l a t e s

A e r o b i c

b a c t e r i a


b a c i l l i

P

a e r u g i n o s a

E n t e r o b a c t e r

s p

K l e b s i e l l a

s p

E

c o l i

S e r r a t i a

s p

P r o t e u s

s p

C i t r o b a c t e r

s p


c a l c o a c e t i c u s

O t h e r s

H

i n f l u e n z a e

L e g i o n e l l a s p


c o c c i

S a u r eu s

S t r e p t o c o c c u s s p

O t h e r s

A n a e r o b e s

P e p t o s t r e p t o c o c c u s

F u s o b a c t e r i u m

s p

P e p t o c o c c u s s p

B a c t e r o i d e s

m e l a n i n o g e n i c u s

B

f r a g i l i s

F u n g i


s p

C a n d i d a

s p

V i r u s e s

NNIS

UMH*

M i x e d

N / A f

N / A

S p u t u m ,

t r a c h e a l

a s p i r a t e

N / A

N / A

1 5 , 4 9 9

5 0 %

1 7 % *

1 1

7

6

3

1

N / A

N / A

6 % *

N / A

1 7 % *

6 % *

1

0

N / A

N / A

N / A

N / A

N / A

N / A

4 % *

N / A

4 % *

N / A

V e t e r a n s

M i x e d

1 5 9

1 5 9

T r a n s t r a c h e a l

a s p i r a t e , p l e u r a l

f l u i d ,

b l o o d

0

5 4 % *

3 1 4

4 6 %

9 M

4

2 3

1 4

0

1 1

0

0

0

1 7 % M

N / A

5 6 %

2 5 %

3 1

0

3 5 %

1 4 %

1 0

1 1

N / A

N/ A

N / A

N / A

G e n e r a l

V e n t i l a t e d

4 9

5 2

P r o t e c t e d

s p e c i m e n

b r u s h i n g

1 1 1

7 5 %

3 1 %

2

4

0

1 5

2

1 5

0

10

2

5 2 %

3 3 %

2 1

M

2

N / A

N / A

N / A

N / A

N / A

0

0

0

N / A

G e n e r a l

V e n t i l a t e d

7 8

7 8

P r o t e c t e d

s p e c i m e n

b r u s h i n g ,

l u n g

a s p i r a t e , p l e u r a l

f l u i d ,

b l o o d

5 4 % *

1 3 % *

N / A

16

1

5 '

0

0

0

1

1

0

9

0

0 1

2 '

2

0

0

0

0

0

0

0

1 '

1 1

0

N / A

* N N I S

U M H = N a t i o n a l

N o s o c o m i a l

I n f e c t i o n s S u r v e i l l a n c e

S y s t e m

a n d

U n i v e r s i t y

o f

M i c h i g a n

H o s p i t a l s .

* N / A = N o t

a p p l i c a b l e :

n o t t e s t e d

or n o t

r e p o r t e d .

*

P e r c e n t

e p i s o d e s .

P e r c e n t i s o l a t e s .

' P e r c e n t

e p i s o d e s ( p e r c e n t a g e s

n o t

a d d i t i v e

d u e

t o

p o l y m i c r o b i a l

e t i o l o g y

i n

some

e p i s o d e s ) .

^ P e r c e n t

p a t i e n t s

w i t h

p u r e

c u l t u r e .

A d a p t e d

f r o m

T a b l a n

e t a l . 2

m o n i a

were

c a u s e d

b y

S

p n e u m o n i a e

( p n e u m o c o c c u s )

or H

i n f l u e n z a e ,

a n d

o n l y

2 6

were

d u e

t o

G r a m -

n e g a t i v e

b a c i l l i . T h i s

i s

i n

s h a r p

c o n t r a s t

t o

r e p o r t s

f r o m

u n i v e r s i t y

h o s p i t a l s

or s t u d i e s o f


v e n t i

l a t e d

p a t i e n t s

i n

whom


b a c i l l i

a n d

S

a u r e u s

p r e d o m i n a t e . 1 5 , 3 2

R a t e s

o f

N o s o c o m i a l P n e u m o n i a

N o s o c o m i a l

p n e u m o n i a

a c c o u n t s

f o r 1 3

t o

18 o f

n o s o c o m i a l

i n f e c t i o n s

a n d occu rs a t a

f r e q u e n c y

o f

4

t o

7

e p i s o d e s p e r

1 , 0 0 0

h o s p i t a l i z a t i o n s

i n

n o n t e a c h i n g

a n d

u n i v e r s i t y

h o s p i t a l s , r e s p e c t i v e l y . 2 , 3

L o w e r

r e s p i

r a t o r y

t r a c t

i n f e c t i o n i s

d i a g n o s e d

i n 0 . 8

t o 0 . 9

o f

m e d i c a l

a n d

s u r g i c a l p a t i e n t s ,

1 7 . 5 o f

p o s t o p e r a t i v e

p a t i e n t s ,

a n d i n

7 o f n e o n a t a l

ICU

p a t i e n t s . 3 , 3 6 3 8

S e v e r a l s t u d i e s h a v e

i n d i c a t e d

t h a t

a p p r o x i m a t e l y

1 0

t o

25

o f ICU

p a t i e n t s

d e v e l o p

p n e u m o n i a .

T h e

i n c i d e n c e o f

VAP

r a n g e s

f r o m 6 t o 3 0

cases

p e r

1 0 0

p a t i e n t s ,

d e p e n d i n g

on

t h e

p o p u l a t i o n

s t u d

i e d . 1 ^ 3 9 - 4 1

R a t e s

o f

p n e u m o n i a

ar e

i n c r e a s e d

4 -

t o 2 1 -

f o l d

f o r

i n t u b a t e d

p a t i e n t s . 3 7 , 4 2 , 4 3

H o w e v e r ,

i n

p a t i e n t s

r e c e i v i n g

m e c h a n i c a l

v e n t i l a t i o n ,

o v e r a l l r a t e s

f a i l t o

a d j u s t

f o r

t i m e

or

d u r a t i o n

o f m e c h a n i c a l


CHEST

/ 1 0 8 / 2

/

A U G U S T ,

1 9 9 5

/

S u p p l e m e n t

3 S



4/16

a s

h a s

b e e n

u s e d f o r

a s s e s s i n g

t h e

r i s k s

a s s o c i a t e d

w i t h

o t h e r

m e d i c a l d e v i c e s .

U s i n g

a f o r m u l a

o f

c a s e s

p e r

1 , 0 0 0

v e n t i l a t o r

d a y s

i s more

u s e f u l

f o r more

c o n s i s

t e n t

a n a l y s i s

o f

VAP

r a t e s .

R a t e s o f

p n e u m o n i a p e r

1 , 0 0 0

v e n t i l a t o r

d a y s r a n g e

f r o m 5

i n

p e d i a t r i c

i n t e n

s i v e

care

u n i t s

i n t h e N a t i o n a l N o s o c o m i a l

I n f e c t i o n

S t u d y

t o

3 4

i n

p a t i e n t s

w i t h t h e r m a l

i n j u r y 2 4 0 4 4

R a t e s

o f VAP

p e r

1 , 0 0 0

v e n t i l a t o r

d a y s

ar e

a p p r o x i m a t e l y

1 5

p e r

1 , 0 0 0

f o r

m e d i c a l

a n d

s u r g i c a l

ICU

p a t i e n t s ;

r a t e s

ar e o f t e n

h i g h e r

i n

s u r g i c a l

i n t e n s i v e care

t h a n

t h e

m e d i c a l

ICU

p a t i e n t s . 4 0 , 4 5 4 7

C r u d e r a t e s

o f

VAP ar e

i n

t h e

r a n g e

o f

1

t o 3

p e r

d a y

o f

i n t u b a t i o n a n d

m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n . 4 6 , 4 7 R a t e s o f

n o s o c o m i a l

p n e u

m o n i a

m a y

b e

s k e w e d

b y

t h e

f a c t t h a t

m a n y

s t u d i e s

h a v e

b e e n

c o n d u c t e d

i n

h i g h - r i s k

p o p u l a t i o n s

h o s p i

t a l i z e d

i n

u n i v e r s i t y t e a c h i n g

h o s p i t a l s

r a t h e r t h a n

c o m m u n i t y h o s p i t a l s

or

l o n g - t e r m

care

f a c i l i t i e s . 2 8 , 4 8

M o r t a l i t y

T h e c r u d e

m o r t a l i t y

r a t e s

f o r

n o s o c o m i a l

p n e u m o

n i a

r a n g e

f r o m

2 0

t o

5 0

a n d

r e f l e c t ,

i n

p a r t ,

t h e

p o p u l a t i o n

s t u d i e d . 3 3 , 4 1 , 4 9 5 3

I n

a

case

c o n t r o l

s t u d y

o f

2 0 0

p a t i e n t s

w h o

d i e d

i n

t h e

h o s p i t a l ,

n o s o c o m i a l

p n e u m o n i a

c o n t r i b u t e d t o

60

o f t h e

i n f e c t i o n - r e l a t e d

d e a t h s . 5 4

On

e x a m i n a t i o n

o f

1 , 0 0 0

a u t o p s y

r e p o r t s ,

p n e u m o n i a

was

a s s o c i a t e d

w i t h

7 . 5

o f

t h e d e a t h s a n d

was t h e

most

common n o s o c o m i a l i n f e c t i o n c o n t r i b

u t i n g

t o

d e a t h . 5 5

M o r t a l i t y

r a t e s

w e r e

u s u a l l y

h i g h e r

i n

p e r s o n s

w i t h

p n e u m o n i a

d u e

t o P

a e r u g i n o s a ,

a n d

w h e n

s e c o n d a r y

b a c t e r e m i a

was

p r e S e n t 1 3 7 4 7 5 1 5 2 5 5 5 6

ICU

p a t i e n t s

w i t h n o s o c o m i a l

p n e u m o n i a a p p e a r

t o

h a v e a t w o f o l d t o t e n f o l d i n c r e a s e d

r i s k

o f

m o r t a l i t y

c o m p a r e d

t o

p a t i e n t s

w i t h o u t

p n e u m o n i a . 3 4 , 4 7 , 5 0 , 5 1

I n

d e p e n d e n t

r i s k

f a c t o r s

f o r

p n e u m o n i a

i n


p a t i e n t s

i n c l u d e

h i g h - r i s k o r g a n i s m s ,

b i l a t e r a l

i n f i l

t r a t e s on

c h e s t

r a d i o g r a p h ,

a n d


f a i l u r e . 3 4

B y

c o m p a r i s o n ,

r i s k f a c t o r s f o r


v e n t i l a t e d

p a t i e n t s

i n c l u d e

t h e

f o l l o w i n g :

t r a n s f e r f r o m a n o t h e r

h o s p i t a l

or

w a r d ,

r e n a l

f a i l u r e ,

d u r a t i o n

o f

m e c h a n i c a l


p n e u m o n i a

on

a d m i s s i o n ,

c o m a ,

severe

u n d e r l y i n g

d i s e a s e ,

w o r s e n i n g


f a i l u r e ,

s h o c k ,

i n a p p r o p r i a t e

a n t i b i o t i c

t r e a t m e n t ,

a n d

h o s p i

t a l i z a t i o n

i n

n o n c a r d i a c I C U . 3 4 , 5 0

O f n o t e

i s t h a t VAP

was


a s s o c i a t e d

w i t h

m o r t a l i t y

b u t

was n o t

an

i n d e p e n d e n t

p r e d i c t o r

o f

m o r t a l i t y . 5 0

I n

c o n t r a s t t o

c r u d e

m o r t a l i t y ,

t h e

m o r t a l i t y

a t t r i b

u t a b l e

t o

p n e u m o n i a ,

or

a t t r i b u t a b l e

m o r t a l i t y

f o r

n o s o c o m i a l

p n e u m o n i a

was

r e p o r t e d

t o

b e 3 0 t o

33 , 3 3 , 4 9

I n

a

l a t e r

s t u d y

i n

p a t i e n t s

w i t h

VAP

b y

F a g o n

a n d

c o w o r k e r s , 3 3

t h e

o v e r a l l

a t t r i b u t a b l e

m o r t a l i t y

f o r

VAP

was

27

b u t

i n c r e a s e d

t o

43 w h e n t h e

cause

was

P

a e r u g i n o s a

or


s p .

C o s t

S e v e r a l

i n v e s t i g a t o r s

h a v e

r e p o r t e d

t h a t

n o s o c o m i a l

p n e u m o n i a

i n c r e a s e s

t h e

d u r a t i o n o f

h o s p i t a l i z a t i o n

t w o f o l d

t o

t h r e e f o l d

t h a n

f o r

p a t i e n t s

w i t h o u t

p n e u -

I n

a more

r e c e n t

s t u d y

o f


onia:

3 7 , 4 9 , 5 2 , 5 6

v e n t i l a t e d

p a t i e n t s ,

F a g o n

a n d

c o w o r k e r s 3 3

f o u n d t h e

mean

l e n g t h

o f

s t a y

was

3 4

d a y s

f o r

p a t i e n t s

w i t h

VAP

c o m p a r e d

t o

2 1

d a y s

f o r

m a t c h e d

c o n t r o l s

s u b j e c t s .

A l t h o u g h

more

s p e c i f i c

d a t a ar e

n e e d e d ,

n o s o c o m i a l

p n e u m o n i a

a p p e a r s

t o

d r a m a t i c a l l y

i n c r e a s e

h o s p i t a l

c o s t s

f o r

s u r v i v o r s ,

w h i c h

m a y

t r a n s l a t e

i n t o

l o s s

o f

revenue

f o r

h o s p i t a l s . 5 7

R i s k

F a c t o r s

S e v e r a l s t u d i e s

h a v e b e e n

d o n e

o f

r i s k

f a c t o r s f o r

n o s o c o m i a l

p n e u m o n i a

i n

d i f f e r e n t

p o p u l a t i o n s

o f

p a

t i e n t s

( T a b l e

3 ) . 2 , 3 7 , 4 1 , 4 2 , 4 9 5 1 , 5 8 6 1

I n

g e n e r a l ,

r i s k

f a c

t o r s

c an b e

d i v i d e d

i n t o h o s t

f a c t o r s

a n d

u n d e r l y i n g

d i s e a s e ,

f a c t o r s

s u c h a s

a n t i b i o t i c s

a n d

h o s p i t a l i z a t i o n

i n

an

ICU

t h a t

e n h a n c e

c o l o n i z a t i o n

o f t h e

o r o p h a r y n x

a n d

s t o m a c h ,

f a c t o r s t h a t

i n c r e a s e

t h e

r i s k

o f

a s p i r a t i o n

o f

n o s o c o m i a l

p a t h o g e n s

i n t o

t h e

l o w e r


t r a c t ,

a n d

d e v i c e s or

e q u i p m e n t

t h a t

i n t e r r u p t

n a t u r a l

h o s t

d e f e n s e s ,

m a n y

o f

w h i c h

ar e

s u m m a r i z e d

b e l o w .

C o n t r o l m e a s u r e s

a n d

t h e C e n t e r s

f o r

D i s e a s e

C o n t r o l

( C D C )

H o s p i t a l

I n f e c t i o n

C o n t r o l

P r a c t i c e s

A d v i s o r y

C o m m i t t e e ' s

( H I C P A C )

r e c o m m e n d a t i o n s ar e

s h o w n

i n

T a b l e 4 .

C o l o n i z a t i o n

a n d

A s p i r a t i o n

as

R i s k

F a c t o r s

M o s t

cases o f

n o s o c o m i a l

p n e u m o n i a

r e s u l t

f r o m

a s p i r a t i o n

o f

b a c t e r i a

f r o m t h e

o r o p h a r y n x

or

s t o m a c h

i n t o

t h e

t r a c h e o b r o n c h i a l

t r e e

( F i g

3 ) .

A p p r o x i m a t e l y

4 5

o f

h e a l t h y s u b j e c t s

a s p i r a t e

d u r i n g

s l e e p , 6 2 , 6 3

a n d

a s p i r a t i o n

i s

more

f r e q u e n t

i n

p a t i e n t s

w i t h

a l t e r e d

c o n s c i o u s n e s s ,

a b n o r m a l

s w a l l o w i n g ,

d e p r e s s e d

g a g

r e f l e x e s ,

d e l a y e d g a s t r i c

e m p t y i n g ,

or

d e c r e a s e d

g a s

t r o i n t e s t i n a l

m o t i l i t y .

A s p i r a t i o n

m a y

b e

d i m i n i s h e d

b y

m a i n t a i n i n g

v e n t i l a t e d

p a t i e n t s

i n

an

s e m i u p r i g h t

p o

s i t i o n ,

u n l e s s

c o n t r a i n d i c a t e d . 4 1 , 6 4 , 6 5

E a r l y

s t u d i e s

b y

J o h a n s o n

e t a l 6 6

d e m o n s t r a t e d


b a c i l l a r y


r a t e s

o f 3 5 i n

m o d e r a t e l y

i l l

a n d 7 3 i n

c r i t i c a l l y

i l l

p a t i e n t s .

P n e u

m o n i a

o c c u r r e d

i n

23

o f

t h e

c o l o n i z e d

p a t i e n t s

c o m p a r e d

t o

3 . 3

o f t h e

p a t i e n t s

w i t h o u t

c o l o n i z a

t i o n .

7

E n d o t r a c h e a l

i n t u b a t i o n

o f

t h e

p a t i e n t

n o t

o n l y

c o m p r o m i s e s

t h e

n a t u r a l

b a r r i e r

b e t w e e n

t h e

o r o p h a r

y n x

a n d

t r a c h e a ,

b u t a l s o

f a c i l i t a t e s

t h e

e n t r y

o f

b a c t e

r i a

i n t o t h e

l u n g

( F i g

4 ) . 2 6 , 6 8 7 4

G a s t r i c


a s

a

p o t e n t i a l

source

o f

o r o p h a

r y n g e a l

a n d

t r a c h e a l

c o l o n i z a t i o n i n


v e n t i l a t e d

p a t i e n t s

was

f i r s t

s u g g e s t e d

b y

A t h e r t o n

a n d

W h i t e . 7 5

S u b s e q u e n t

s t u d i e s i n

v e n t i l a t e d

p a t i e n t s ,

b y

d u

M o u l i n

e t

a l 7 6

i n d i c a t e d

t h a t

l e v e l s o f

G r a m - n e g a

t i v e

b a c i l l i

i n

t h e

n o r m a l l y

s t e r i l e

s t o m a c h

m a y

r e a c h

1 0 0

m i l l i o n

o r g a n i s m s / m L

a t

a

g a s t r i c

p H = 6 .

T h e

s t o m a c h i s

n o r m a l l y

s t e r i l e

b e c a u s e

h y d r o c h l o r i c

a c i d

h a s

p o t e n t

b a c t e r i c i d a l

a c t i v i t y . 7 7

I n c r e a s e s

i n

g a s t r i c


m a y

occ ur

w i t h

a d v a n c e d

a g e ,

a c h l o r h y -

4 S


I s s u e s i n

P u l m o n a r y

I n f e c t i o n s



5/16

T a b l e 3 . R i s k F a c t o r s

f o r

B a c t e r i a l

N o s o c o m i a l P n e u m o n i a T h a t Have B e e n

I d e n t i f i e d

i n S e l e c t e d

S t u d i e s *

R i s k F a c t o r

A u t h o r

a n d

R e f e r e n c e

V e n t i l a t o r - a s s o c i a t e d

p n e u m o n i a

( V A P )

I n d e p e n d e n t

r i s k f a c t o r s

A g e

^60

y e a r s

C O P D / P E E P / p u l m o n a r y

d i s e a s e

C o m a / i m p a i r e d

c o n s c i o u s n e s s

T h e r a p e u t i c

i n t e r v e n t i o n s ^

I n t r a c r a n i a l

p r e s s u r e

m o n i t o r

O r g a n

f a i l u r e

L a r g e

v o l u m e

g a s t r i c

a s p i r a t i o n

P r i o r a n t i b i o t i c s

H2

b l o c k e r

a n t a c i d s

G a s t r i c c o l o n i z a t i o n a n d

p H

S e a s o n :

f a l l ,

w i n t e r

V e n t i l a t o r

c i r c u i t

c h a n g e s

2 4

vs

4 8

h

R e i n t u b a t i o n

M e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n >2

d a y s

T r a c h e o s t o m y

S u p i n e

h e a d

p o s i t i o n

V e n t i l a t e d

a n d


p a t i e n t s

I n d e p e n d e n t

r i s k

f a c t o r s

A g e

> 6 0

y e a r s

APACHE

I I

> 1 6

T r a u m a / h e a d

i n j u r y

I m p a i r e d a i r w a y

r e f l e x e s

Coma

B r o n c h o s c o p y

N a s o g a s t r i c

t u b e

E n d o t r a c h e a l i n t u b a t i o n

U p p e r

a b d o m i n a l / t h o r a c i c

s u r g e r y

Low

s e r u m a l b u m i n

N e u r o m u s c u l a r d i s e a s e

U n i v a r i a t e r i s k

f a c t o r s f o r

p n e u m o n i a

A g e

> 6 0

y e a r s

M a l e

se x

S m o k i n g

U n d e r l y i n g

d i s e a s e

( R F

vs

N F / U F )

S A P S

> 9

ASA c l a s s I V

F I o 2

> . 5 0

P r i o r care

f a c i l i t y

A l c o h o l i n t a k e

R e n a l

f a i l u r e / d i a l y s i s

I n t r a - a o r t i c

b a l l o o n

p u m p

COPD

C h e m i c a l

p a r a l y s i s

A i r w a y

i n s t r u m e n t a t i o n

A s p i r a t i o n

b e f o r e

i n t u b a t i o n

M e c h a n i c a l

v e n t i l a t i o n

> 2

d a y s

No

p r i o r

s u r g e r y

H2

b l o c k e r s or

a n t a c i d s

v s

s u c r a l f a t e

Coma

H e a d

t r a u m a

C a s c a d e h u m i d i f i e r vs

HME


C o n t i n u o u s

e n t e r a l

f e e d i n g

P r i o r


N o s o c o m i a l

m a x i l l a r y

s i n u s i t i s

T o r r e s 3 4 ,

K o l l e f 4 1

T o r r e s , 3 4

G a y n e s

e t

a l , 1 7 5

K o n r a d e t

a l 6 1

R e l l o

e t

a l , 1 8

K o n r a d

e t

a l 6 1

K o n r a d

e t

a l 6 1

C r a v e n e t

a l , 5 0

D a s c h n e r

e t

a l 8 6

K o l l e f 4 1

T o r r e s 3 4

K o l l e f 4 1

C r a v e n

e t

a l , 5 0

G a y n e s

e t

a l 1 7 4

D a s c h n e r e t

a l 8 6

C r a v e n e t a l 5 0

C r a v e n

e t a l 5 0

T o r r e s 3 4

T o r r e s , 3 4

G a y n e s

e t

a l , 1 / 5

K o n r a d

e t

a l , 6 1

D a s c h n e r e t a l 8 6

D a s c h n e r 8 6

K o l l e f 4 1

C e l i s e t

a l 4 2

C h e v r e t e t a l 1 7 5

C h e v r e t e t

a l 1 7 5

C h e v r e t

e t a l 1 7 5


J o s h i

e t a l 1 7 6

C e l i s

e t

a l , 4 2

J o s h i

e t

a l 1 7 6 C h e a d l e

e t

a l 1 1 1

H a n s o n

e t

a l 1 7 8 ,

C h e v r e t e t

a l 1 7 5

J o s h i

e t

a l , 1 7 6 ,

C e l i s e t a l 4 2

H a n s o n

e t a l 1 7 '

H a n s o n

e t a l 1 7 7

F a g o n

e t

a l 1 5

K o n r a d

e t

a l 6 1

K o n r a d e t

a l 6 1

T o r r e s , 3 4

F a g o n

e t a l 1 5

C h e v r e t

e t

a l 1 7 5

K o n r a d e t

a l 6 1


K o l l e f 4 1

T o r r e s 3 4

K o l l e f 4 1

K o l l e f 4 1

D a s c h n e r

e t

a l 8 6

K o l l e f 4 1

T o r r e s 3 4

D a s c h n e r

e t

a l 8 6

G a y n e s

e t

a l , 1 7 4

L a n g e r

e t

a l , 7 3

K o l l e f 4 1

T o r r e s 3 4

D r i k s e t

a l 1 7 8 ,

P r o d ' h o m

e t

a l , 2 7

T r y b a , 8 8

K a p p s t e i n

e t

a l 1 7 9

T o r r e s , 3 4

J o s h i

e t a l 1 7 6

D a s c h n e r

e t

a l 8 6

T o r r e s 3 4

T o r r e s , 3 4

D a s c h n e r e t

a l 8 6

J a c o b s

e t

a l 1 8 0

F a g o n

e t

a l 1 5

R o u b y

e t a l 9 5

C o n t i n u e d

*

E x c l u d e s

r i s k

f a c t o r s

f o r

p n e u m o n i a

d u e

t o

L


w h i c h

ar e

d e s c r i b e d

i n

t h e t e x t . A b b r e v i a t i o n s :

H 2 = h i s t a m i n e

t y p e

2 ;

APACHE=acute

p h y s i o l o g i c

score

a n d c h r o n i c

h e a l t h

e v a l u a t i o n ;

A P S = a c u t e


s c o r e ;

S A P S = s i m p l i f i e d

a c u t e


s c o r e ;

H M E = h e a t

m o i s t u r e ex

c h a n g e r ; R F = r a p i d l y

f a t a l ;

N F = n o n f a t a l ;

U F = u l t i m a t e l y

f a t a l .

f

I n t e r v e n t i o n s were

m a r k e r s

o f

severe

u n d e r l y i n g

d i s e a s e

a n d i n c l u d e d

d o p a m i n e ,

d o b u t a m i n e

^5

m i c r o g r a m s / m i n ,

b a r b i t u r a t e

t h e r a p y

f o r

i n c r e a s e d

i n t r a c r a n i a l

p r e s s u r e ,

c o n t i n u o u s i n t r a v e n o u s

a n t i a r r h y t h m i c

or

a n t i h y p e r t e n s i v e

t h e r a p y . 6 1

CHEST / 1 0 8 /

2 /

A U G U S T ,

1 9 9 5 /

S u p p l e m e n t

5 S



6/16

T a b l e

3 . C o n t i n u e d

R i s k

F a c t o r

A u t h o r a n d

R e f e r e n c e

U n i v a r i a t e

r i s k f a c t o r s

f o r

p n e u m o n i a

T y p e

o f

i n t e n s i v e

care u n i t

R e p e a t

ICU a d m i s s i o n s

APACHE

I I or A P S score

E m e r g e n c y

s u r g e r y

N a s o t r a c h e a l

t u b e


t u b e

S u b g l o t t i c

s e c r e t i o n s

J a r v i s

e t

a l 4 4

K o l l e f 4 1

K o l l e f 4 1

K o l l e f 4 1

R o u b y

e t

a l 9 5

C e l i s

e t

a l , 4 2

R o u b y

e t

a l , 9 5

C h e a d l e

e t

a l 1 1 1

M a h u l e t

a l , 9 8

V a l l e s e t

a l 2 6

d r i a ,

v a r i o u s

g a s t r o i n t e s t i n a l

d i s e a s e s a n d

m a l n u t r i t i o n ,

or t r e a t m e n t

w i t h

a n t a c i d s ,

or

h i s t a m i n e

t y p e

2

( H 2 )

b l o c k e r s . 7 7 8 5

R e t r o g r a d e

movement o f b a c t e r i a

f r o m

t h e

s t o m a c h

m a y

i n c r e a s e t h e r i s k

o f

o r o p h a r y n g e a l

a n d

t r a c h e a l

c o l o n i z a t i o n ,

p a r t i c u l a r l y

i f

t h e

p a t i e n t

i s

i n

t h e

s u p i n e

p o s i t i o n . 4 1 , 6 4 , 6 5 , 7 6 , 8 6

M e c h a n i c a l l y

v e n t i l a t e d

p a t i e n t s

i n

c r i t i c a l care

u n i t s

ar e

o f t e n

p r e s c r i b e d

s t r e s s

b l e e d i n g

p r o p h y l a x i s

w i t h

a n t a c i d s ,

H2

b l o c k e r s ,

or

s u c r a l f a t e ,

e v en

t h o u g h

none

o f t h e

a g e n t s

c u r r e n t l y

u s e d i n

t h e

U n i t e d S t a t e s

ar e

c u r r e n t l y

a p p r o v e d

f o r

t h i s u se

b y

t h e F o o d a n d

D r u g

A d m i n i s t r a t i o n . 8 7 S e v e r a l

r a n d o m i z e d

s t u d i e s ,

u s i n g

a

c l i n i c a l

d i a g n o s i s ,

h a v e

s u g g e s t e d

t h a t

r a t e s o f

VAP

ar e


l o w e r i n

p e r s o n s

g i v e n

s u c r a l f a t e com

p a r e d

t o

a n t a c i d s

a n d / o r H2

b l o c k e r s

( F i g

5 ) . 2 7 > 8 7 - 8 9

T h i s

m a y

b e

r e l a t e d

t o

t h e

f a c t

t h a t ,

c o m p a r e d

t o a n t

a c i d s a n d H2

b l o c k e r s ,

s u c r a l f a t e

d o e s n o t

h a v e

a

ma

j o r

e f f e c t

on

g a s t r i c p H ,

b u t o t h e r

m e c h a n i s m s

m a y

a l s o

e x p l a i n

t h e s e d i f f e r e n c e s . 8 6 , 9 0

C r o s s

I n f e c t i o n

a n d

C o l o n i z a t i o n

as

R i s k F a c t o r s

C r o s s c o l o n i z a t i o n

p l a y s

a

m a j o r

r o l e

i n

t h e

s p r e a d

o f

n o s o c o m i a l

p a t h o g e n s .


b a c i l l i

ar e

u b i q u i t o u s

a n d

ar e

o f t e n

p r e s e n t

i n

h i g h

c o n c e n t r a

t i o n s b o t h

i n

c r i t i c a l l y

i l l

p a t i e n t s ,

i n

t h e

h o s p i t a l

e n v i

r o n m e n t ,

a n d on

t h e h a n d s o f

h o s p i t a l

p e r s o n n e l . 2 2 , 9 1

P r o p e r h a n d w a s h i n g ,

b e f o r e a n d

a f t e r

p a t i e n t

c o n t a c t ,

i s an

e f f e c t i v e

means

o f

r e m o v i n g

t r a n s i e n t

b a c t e r i a . 9 2

B e c a u s e o f

t h e

v a g a r i e s

o f

h a n d w a s h i n g a m o n g

h o s p i

t a l

p e r s o n n e l ,

some h a v e

a d v o c a t e d

t h e u se

o f

g l o v e s

a n d g o w n s

f o r

c o n t a c t

w i t h

a l l

p a t i e n t s ,

a

p r a c t i c e

w h i c h

h a s b e e n



d e c r e a s e d

r a t e s

o f

n o s o c o m i a l

i n f e c t i o n s

i n

p e d i a t r i c

I C U s . 4 7 , 9 3

E n d o t r a c h e a l T u b e

as

a R i s k

F a c t o r

D e v i c e s

t h a t

c i r c u m v e n t

h o s t

d e f e n s e s

or f a c i l i t a t e

t h e

e n t r y

o f

b a c t e r i a i n t o

t h e

l u n g

ar e o f

g r e a t

concern

4 2 , 7 0 - 7 3 , 9 4 - 9 7

T h e

p r e s e n c e

o f an


t u b e

i m p a i r s

n a t u r a l

h o s t

d e f e n s e s

a g a i n s t

i n f e c t i o n

a n d i n c r e a s e s t h e

p a t i e n t ' s

r i s k

o f

V A P . 3 7 , 4 2 , 5 0

L e a k a g e

a r o u n d t h e

c u f f

a l l o w s

s u b g l o t t i c

s e c r e t i o n s

p o o l e d

a b o v e t h e

c u f f t o

e n t e r

t h e

t r a c h e a

( F i g

6 ) .

M a h u l

a n d

a s s o c i a t e s 9 8

r e p o r t e d

a

d e c r e a s e

i n

t h e

i n c i d e n c e o f

VAP

a n d

a

d e l a y

i n t h e

d e v e l o p m e n t

o f

p n e u m o n i a

u s i n g

m a n u a l

i n t e r m i t t e n t

a s p i r a t i o n

o f

s u b g l o t t i c

se

c r e t i o n s . I n

a

more

r e c e n t

s t u d y ,

V a l l e s a n d

c o w o r k -

HOST

FACTORS

MEDICATIONS

I N V A S I V E

DEVICES

R E S P I R

A T O R Y |

THERAPY

E Q U I P M E N T ]

O R O P H A R Y N G E A L ^

COLONIZATION

GASTRIC

COLONIZATION

A S P I R A T I O N

NUMBERS

OF

BACTERIA

VIRULENCE

BACTEREMIA

LUNG

DEFENSES

MECHANICAL

CELLULAR/HUMORAL

I

T R A N S L O C A T I O N ,

?

PNEUMONIA

F i g u r e

3 .

S u m m a r y

o f

r i s k

f a c t o r s

c o n t r i b u t i n g

t o


a n d

i n f e c t i o n o f l o w e r


t r a c t .

I m p o r t a n t

r i s k

f a c t o r s

i n c l u d e

t h e

i n o c u l u m

a n d v i r u l e n c e

o f

i n f e c t i n g

a g e n t s ,

r e s p o n s e

o f

p u l m o n a r y

h o s t d e f e n s e s i n

t h e

l u n g . R e p r o d u c e d

f r o m

C r a v e n

e t

e r s 2 6

r e p o r t e d

t h a t

t h e

u se

o f

c o n t i n u o u s

a s p i r a t i o n

o f

s u b g l o t t i c

s e c r e t i o n s

( C A S S )

r e d u c e d t h e i n c i d e n c e o f

VAP

f r o m 3 9 . 6

e p i s o d e s

p e r

1 , 0 0 0

v e n t i l a t o r - d a y s

i n

t h e

c o n t r o l

g r o u p

t o

1 9 . 9

e p i s o d e s

i n

t h e

g r o u p

r a n d o m i z e d t o

C A S S

( r e l a t i v e

r i s k

1 . 9 8

( 9 5 %

C I = 1 . 0 3 -

3 . 8 2 ) . 2 6

T h e

e f f e c t w as

m o s t

d r a m a t i c

d u r i n g

t h e

f i r s t

2 w e e k s

o f i n t u b a t i o n a n d

w as

p r i m a r i l y


a

r e d u c t i o n

o f

H

i n f l u e n z a e

a n d


c o c c i

S H

S S

S

D R I K S

K A P P S T E I N

LAGGNER

G A R C I A

S H

S H

S

RYAN

EDDLESTON

PROD'HOM

F i g u r e 4 .

S u m m a r y

o f

r e p o r t e d

r a t e s

o f n o s o c o m i a l

p n e u m o n i a

i n


v e n t i l a t e d

p a t i e n t s

r a n d o m i z e d t o s t r e s s

b l e e d i n g


w i t h

s u c r a l f a t e

( S )

vs

a n t a c i d s

( A ) ,

a n t a c i d s a n d / o r

H2

b l o c k e r s

( A H ) ,

or H2

b l o c k e r s

a l o n e

( H ) . R e p r o d u c e d

f r o m

C r a v e n

e t a l . 1 8 2

6 S


I s s u e s

i n

P u l m o n a r y

I n f e c t i o n s



7/16

G a s t r i c T u b e


T u b e

S u c t i o n

o f

S u b g l o t t i c

S e c r e t i o n s

F i g u r e

5 .

E x a m p l e

o f

an

i n t u b a t e d

p a t i e n t

w i t h ( C A S S )

c o n t i n u o u s

a s p i r a t i o n

o f

s u b g l o t t i c

s e c r e t i o n s

a s

r e

p o r t e d

b y

V a l l e s

a n d

c o w o r k e r s . 2 6 R e m o v a l

o f

s u b

g l o t t i c

s e c r e t i o n s d e c r e a s e s


o f

t r a c h e a

a n d

r i s k

o f

v e n t i l a t o r - a s s o c i a t e d

p n e u m o n i a .

N o t e

tomac

t h a t

t h e

e n d o t r a c h e a l t u b e i s

i n s e r t e d

t h r o u g h

m o u t h

r a t h e r

t h a n

nose a n d

t h a t

t h e

g a s t r i c

t u b e

i s a l s o

i n

s e r t e d

t h r o u g h

t h e m o u t h w h i c h

r e d u c e s

t h e

r i s k o f

n o s o c o m i a l s i n u s i t i s

a n d

V A P .

R e p r o d u c e d

f r o m

C r a v e n

a n d

S t e g e r . 1 8 1

s u c h a s

s t r e p t o c o c c i

a n d S aureus.

No

d i f f e r e n c e s

were

n o t e d

i n

c r u d e

m o r t a l i t y ,

d u r a t i o n

o f


or

ICU

s t a y .

B e c a u s e

t h e r e

a p p e a r s

t o

b e

l i t t l e r i s k

a s s o

c i a t e d w i t h t h e

u s e

o f

C A S S ,

t h e s e

c u r r e n t

d a t a

s u g g e s t

t h i s

i n t e r v e n t i o n

h a s a f a v o r a b l e

r i s k

a n d

c o s t - b e n e f i t

r a t i o .

B e c a u s e t h e


t u b e i s

n o t

r o u t i n e l y

c h a n g e d ,

over

95

o f

t h e


t u b e s

e x a m

i n e d

b y

s c a n n i n g

e l e c t r o n

m i c r o s c o p y

h a d

p a r t i a l

b a c

t e r i a l


a n d

8 4

were

c o m p l e t e l y

c o v e r e d

b y

b a c t e r i a

i n

a

b i o f i l m or

g l u e o c a l y x .

Some i n v e s t i

g a t o r s

h a v e

s u g g e s t e d

t h a t

a g g r e g a t e s

o f

b a c t e r i a i n

b i o f i l m

d i s l o d g e d d u r i n g

s u c t i o n i n g m a y

e m b o l i z e t o

t h e

l u n g

a n d

m a y

n o t

b e

r e a d i l y

k i l l e d

b y


or

e f f e c t i v e l y

c l e a r e d

b y

p u l m o n a r y

h o s t d e f e n s e s . 9 9 1 0 0

H o w e v e r ,

t h e r e

ar e

no

c l i n i c a l

s t u d i e s t o

s u p p o r t

t h i s

h y p o t h e s i s .

V e n t i l a t o r

T u b i n g

a n d

C o n d e n s a t e

as R i s k F a c t o r s

T h e

CDC/HICPAC

g u i d e l i n e

r e c o m m e n d s

t h a t

m e c h a n i c a l v e n t i l a t o r

b r e a t h i n g

c i r c u i t s

b e

c h a n g e d

no

more

f r e q u e n t l y

t h a n

e v e r y

4 8

h

or

a s

c l i n i c a l l y

i n d i

c a t e d . 1 0 1 1 0 2

I f

a h u m i d i f i e r i s

u s e d ,

t h e

i n t e r v a l f o r

c h a n g e

b e y o n d

4 8

h

i s

l e f t

t o t h e d i s c r e t i o n

o f

t h e

m e d i c a l

t e a m . 2

V e n t i l a t o r

t u b i n g


a n d

c o n d e n s a t e

m a y

occ ur

r a p i d l y

a f t e r

a

t u b i n g c h a n g e

i n

v e n t i l a t o r

c i r c u i t s

w i t h

h u m i d i f i e r s . 1 0 3

H e a t e d

v e n t i l a t o r

t u b i n g

w i l l

m a r k e d l y

r e d u c e

c o n d e n s a t e

f o r m a t i o n .

B y

c o m p a r i

s o n ,

a

h e a t m o i s t u r e

e x c h a n g e r

( H M E )

r e c y c l e s

ex

h a l e d

h e a t a n d m o i s t u r e a n d

e l i m i n a t e s

c i r c u i t con

d e n s a t e

a n d

t h e

n e e d f o r a h u m i d i f i e r .

A l t h o u g h

t h e

HME

e l i m i n a t e s

t h e

p r o b l e m

o f

c o n d e n s a t e ,

i t

m a y

a d d

d e a d

s p a c e

t o t h e

c i r c u i t ,

i n c r e a s e

c i r c u i t r e s i s t a n c e

i f i t

i s

c l o g g e d

w i t h

s e c r e t i o n s ,

a n d

m a y

n o t

p r o v i d e

s u f f i c i e n t

h u m i d i t y

over

t i m e . 2 ' 1 0 4 1 1 0


T u b e

as R i s k F a c t o r

P a t i e n t s

m a y

h a v e

a

n a s o g a s t r i c

t u b e

p l a c e d

t o

m a n a g e

g a s t r i c

s e c r e t i o n s ,

p r e v e n t

g a s t r i c

d i s t e n t i o n ,

P h a r y n x

E n d o t r a c h e a l T u b e

G a s t r i c

T u b e

E s o p h a g u s

L a r y n x

T r a c h e a

S u b g l o t t i c

P o o l i n g

A s p i r a t i o n

P o r t f o r

S u b g l o t t i c

S e c r e t i o n s

( C A S S )


T u b e C u f f

or f o r n u t r i t i o n a l

s u p p o r t .

T h e


t u b e

i s

n o t

w i d e l y

a p p r e c i a t e d

a s

a

p o t e n t i a l

r i s k f a c t o r

f o r

p n e u

m o n i a

b u t

m a y

i n c r e a s e

t h e

r i s k

o f

n o s o c o m i a l s i n u s i

t i s ,

o r o p h a r y n g e a l


r e f l u x ,

a n d b a c t e r i a l

m i g r a t i o n . 4 2 9 5 1 1 1

N a s o t r a c h e a l

i n t u b a t i o n

a n d

t h e

p r e s e n c e

o f

a


t u b e

ar e

i m p o r t a n t

r i s k

f a c t o r s

f o r

nosoco

m i a l

p n e u m o n i a

a n d

n o s o c o m i a l

s i n u s i t i s . 4 2 ' 4 6 ' 9 5 ' 1 1 1 , 1 1 2

H o w e v e r ,

t h e

d i a g n o s i s

o f

s i n u s i t i s

i s d i f f i c u l t

t o m a k e

c l i n i c a l l y

a n d

r e q u i r e s

a

p a r a n a s a l c o m p u t e r

tomo

g r a p h i c

scan

a n d

o f t e n

t r a n s n a s a l

p u n c t u r e

t o

e s t a b l i s h

t h e

d i a g n o s i s

a n d

ca u s e

o f

s i n u s i t i s . 9 5 T h e

p r e s e n c e

o f

s i n u s i t i s

a s a

r i s k f a c t o r

f o r

p n e u m o n i a

h a s

b e e n

r e p o r t e d

b u t

i s

n o t

w i d e l y

a p p r e c i a t e d . 4 6

T o

d a t e ,

t h e r e

h a v e

b e e n f e w s t u d i e s t h a t

a d e q u a t e l y

c o m p a r e d

t h e

r i s k o f

s i n u s i t i s

i n

p a t i e n t s

w i t h d i f f e r e n t m e t h o d s o f

i n t u b a t i o n .

I n an

i m p o r t a n t

s t u d y

b y

R o u b y

e t

a l , 9 5

t h e

p r e s e n c e

o f s i n u s i t i s

was

l i n k e d

t o

t h e

n a s a l

p l a c e m e n t

a n d

d u r a t i o n

o f t h e e n d o t r a c h e a l

a n d

g a s t r i c

i n t u b a

t i o n .

P l a c e m e n t

o f t h e


a n d

g a s t r i c

t u b e

5 3

NON INFECTIOUS

MAXILLARY

S I N U S I T I S

38

4 3

INFECTIOUS

MAXILLARY

S I N U S I T I S

F i g u r e

6 . I n c i d e n c e o f

b r o n c h o p n e u m o n i a

i n t h e

9 6 p a t i e n t s

w i t h

r a d i o l o g i c

m a x i l l a r y

s i n u s i t i s

on i n i t i a l

CT

scan.

T h e l e f t

p i e

c h a r t

r e p r e s e n t s

5 3

p a t i e n t s

w h o were f r e e

o f

s i n u s

i n f e c t i o n

a f t e r

t r a n s -

n a s a l

p u n c t u r e

a n d

t h e

r i g h t

p i e

r e p r e s e n t s

4 3

p a t i e n t s

w i t h

i n f e c

t i o u s

m a x i l l a r y

s i n u s i t i s .

P e r c e n t a g e s

w i t h i n

t h e

p i e s

r e p r e s e n t

t h e

p r o p o r t i o n

o f

p a t i e n t s

w i t h

VAP

( s h a d e d

a r e a )

c o m p a r e d

t o

p a t i e n t s

w i t h o u t VAP

( o p e n

a r e a ) .

T h e

b a r

g r a p h

a t

r i g h t

r e p r e s e n t s

p a t i e n t s

w i t h

i n f e c t i o u s

m a x i l l a r y

s i n u s i t i s

w h o

s e c o n d a r i l y

d e v e l o p e d

a

n o s o c o m i a l

p n e u m o n i a

w i t h d i f f e r e n t

m i c r o o r g a n i s m s

( s h a d e d

a r e a )

or

t h e

i d e n t i c a l

m i c r o o r g a n i s m

( c l o s e d

a r e a )

t o t h e ones

i d e n t i f i e d

i n

t h e

s i n u s

a s p i r a t e . R e p r o d u c e d

f r o m

R o u b y

e t

a l . 9 5

CHEST

/ 1 0 8

/

2

/

A U G U S T ,

1 9 9 5

/

S u p p l e m e n t

7 S



8/16

T a b l e 4 . R i s k F a c t o r s

a n d

A p p r o p r i a t e

C o n t r o l M e a s u r e s

f o r

N o s o c o m i a l

P n e u m o n i a


C o n t r o l M e a s u r e s

CDC/HICPAC

C a t e g o r y *

H o s t

A g e

M u l t i p l e

or h e a d

t r a u m a

U n d e r l y i n g

d i s e a s e . a c u t e

or

c h r o n i c

I m m u n o s u p p r e s s i o n

M

a l n u t r i

t i o n / o b e s i

t y

S m o k i n g

A l c o h o l

a b u s e

I n j e c t i o n d r u g

u se

D e p r e s s e d

l e v e l o f c o n s c i o u s n e s s

Coma

A s p i r a t i o n

T r a u m a

S u r g e r y

H e a d / n e c k ,

c h e s t / a b d o m i n a l

M e d i c a t i o n s

A n t i b i o t i c s

A n t a c i d s / h i s t a m i n e - t y p e

b l o c k e r s

E n v i r o n m e n t a l

S e a s o n a l

W a t e r

A i r

C r o s s i n f e c t i o n

P a t i e n t

t o

p a t i e n t

S t a f f

t o

p a t i e n t

D e v i c e s / E q u i p m e n t

I n v a s i v e

d e v i c e s / e q u i p m e n t


t u b e / i n t u b a t i o n


t u b e

V e n t i l a t o r c i r c u i t s

T u b i n g

c o n d e n s a t e

I n l i n e

n e b u l i z e r s

S p i r o m e t e r s ,

O 2

sensors a n d

h a n d - p o w e r e d

r e s u s c i t a t i o n

b a g s

T r a c h e a l

s u c t i o n

c a t h e t e r s


care

P r i m a r y

p r e v e n t i o n

K i n e t i c

b e d s / c o n t i n u o u s l a t e r a l r o t a t i o n a l

t h e r a p y

T r e a t

C O P D . i n c e n t i v e

s p i r o m e t r y - v a c c i n e s

T a p e r

s t e r o i d s

c y t o t o x i c

o t h e r

a g e n t s ,

GOSF f o r

n e u t r o p e n i a

W e i g h t

c o n t r o l

N i c o t i n e

p a t c h e s / c o u n s e l i n g

A d d i c t i o n

c o u n s e l i n g

C o u n s e l i n g . a c c e s s

t o

d r u g

t r e a t m e n t

J u d i c i o u s

u se

o f

s e d a t i o n

R e d u c e

r i s k

o f

a s p i r a t i o n

C o n t i n u o u s

a s p i r a t i o n

o f

s u b g l o t t i c

s e c r e t i o n s

R o t a t i n g

k i n e t i c

b e d s ,

c o n t i n u o u s

l a t e r a l

r o t a t i o n a l

t h e r a p y

P r o p e r

a n t i b i o t i c


P r o p e r p o s i t i o n

o f t h e

p a t i e n t

R a p i d

a m b u l a t i o n

P a i n

c o n t r o l

I n c e n t i v e

s p i r o m e t r y

E n c o u r a g e c o u g h i n g

a n d

d e e p - b r e a t h i n g / p o s t o p e r a t i v e l y

J u d i c i o u s

u se o f

a n t i b i o t i c

p r o p h y l a x i s / v a c c i n e s

A v o i d

r o u t i n e s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n

o f

d i g e s t i v e

t r a c t

I f

i n d i c a t e d ,

u se

s u c r a l f a t e r a t h e r

t h a n

a n t a c i d s

H2

b l o c k e r s

A w a r e n e s s o f s e a s o n a l

p a t h o g e n s . e d u c a t i o n

S u r v e i l l a n c e

f o r

L


i n f e c t i o n s

U s e

p r o p e r

f i l t e r s

f o r


i n

h i g h - r i s k

p a t i e n t s

C h e c k

a i r

f l o w

i n

h o s p i t a l

E d u c a t e a n d

t r a i n

p e r s o n n e l

i n

p r o p e r a s e p s i s

a n d

i s o l a t i o n

t e c h n i q u e s


i s o l a t i o n

o f

p a t i e n t s

w i t h

p o s s i b l e


i n f e c t i o n

P r o p e r h a n d w a s h i n g

A p p r o p r i a t e

u se

o f

g o w n

a n d

g l o v e s

F e e d b a c k

n o s o c o m i a l

i n f e c t i o n s u r v e i l l a n c e

d a t a

E x p e d i t i o u s

r e m o v a l

o f

d e v i c e s

A p p r o p r i a t e c l e a n i n g

a n d s t e r i l i z a t i o n

U s e

o r a l

i n t u b a t i o n ;

a v o i d

n a s o t r a c h e a l t u b e

K e e p

c u f f

i n f l a t e d ;

a s p i r a t e s u b g l o t t i c

s e c r e t i o n s

b e f o r e

d e f l a t i n g

c u f f

C o n t i n u o u s

a s p i r a t i o n

o f

s u b g l o t t i c

s e c r e t i o n s

( C A S S )

A v o i d

s e l f - e x t u b a t i o n / r e i n t u b a t i o n

M a i n t a i n

s e m i u p r i g h t p a t i e n t

p o s i t i o n

U s e

o r o g a s t r i c

t u b e

R e m o v e

a s soon

a s

p o s s i b l e

U s e

s t e r i l e

r a t h e r

t h a n

t a p

w a t e r t o

f l u s h

t u b e or

f o r

d i l u t i n g

t u b e

f e e d i n g

C h a n g e

v e n t i l a t o r c i r c u i t s w i t h

h u m i d i f i e r no

more

t h a n

e v e r y

4 8

h

No t i m e

l i m i t f o r

c h a n g i n g

c i r c u i t s > 4 8

h

D r a i n / d i s c a r d

v e n t i l a t o r

t u b i n g

c o n d e n s a t e

a w a y

f r o m

p a t i e n t

H y g r o s e p r i c

c o n d e n s e r - h u m i d i f i e r s or

h e a t

m o i s t u r e

e x c h a n g e r s

D i s i n f e c t

b e t w e e n

t r e a t m e n t s

R e p l a c e

b e t w e e n

p a t i e n t s

S t e r i l i z e

b e t w e e n

p a t i e n t s

C l e a n / d i s i n f e c t

b e t w e e n

p a t i e n t s

or u s e f i l t e r t o

p r e v e n t

c o n t a m i n a t i o n

U s e

a s e p t i c

t e c h n i q u e

C l o s e d

c i r c u i t

t r a c h e a l

s u c t i o n

c a t h e t e r

U s e

s t e r i l e c a t h e t e r

f o r

o p e n s y s t e m

U s e

a s e p t i c t e c h n i q u e

w h e n

c h a n g i n g

t u b e s

NS

NR

I I

I A

NS

NS

NS

NS

NS

I R

N R f

NR

I A

I A

I B

I B

I I

I B

I A

N R f

I I

NS

I A

I B

NS

I A

NS

I A

I A

I A

I B

I A

NS

I B

N R f

I A

I B

NS

I B

N S *

I A

NR

I B

NR

I B

I B

I A

I A

I A

NR

I I

I B

C o n t i n u e d

8 S


I s s u e s

i n

P u l m o n a r y

I n f e c t i o n s



9/16

T a b l e 4 . C o n t i n u e d


C o n t r o l

M e a s u r e s

CDC/HICPAC

C a t e g o r y *

E n t e r a l

f e e d i n g

U s e

o r a l

g a s t r i c

t u b e

r a t h e r t h a n


t u b e

R e m o v e

t u b e

as soon

as

p o s s i b l e

E l e v a t e

h e a d o f

b e d

3 0 t o

4 5

d e g r e e s

i f

n o t c o n t r a i n d i c a t e d

R o u t i n e l y

a s s e s s

p a t i e n t ' s

i n t e s t i n a l

m o t i l i t y

a n d

a d j u s t

r a t e

S m a l l

or

l a r g e

b o r e

g a s t r i c

t u b e s

A c i d i f i c a t i o n

o f

g a s t r i c

f e e d i n g s

C h e c k

p l a c e m e n t

o f

t u b e

U s e

o f i n t e r m i t t e n t v s

c o n t i n u o u s

e n t e r a l

f e e d i n g s

R e m o v e t u b e

a s

soon

a s

p o s s i b l e

N S *

I B

I B

I B

NR

NR

I B

NR

I B

* C a t e g o r y

I A = S t r o n g l y

r e c o m m e n d e d

f o r

a l l

h o s p i t a l s

a n d

s t r o n g l y

s u p p o r t e d b y

w e l l - d e s i g n e d

e x p e r i m e n t a l

or

e p i d e m i o l o g i c

s t u d i e s .

C a t e g o r y

I B = S t r o n g l y

r e c o m m e n d e d

f o r a l l

h o s p i t a l s

a n d

v i e w e d

a s

e f f e c t i v e

b y e x p e r t s

i n

t h e f i e l d

a n d a consensus o f

HICPAC

b a s e d

on

s t r o n g

r a t i o n a l e a n d

s u g g e s t i v e

e v i d e n c e ,

ev en

t h o u g h

d e f i n i t i v e

s c i e n t i f i c s t u d i e s

m a y

n o t h a v e

b e e n d o n e .

C a t e g o r y

1 1 = S u g g e s t e d

f o r

i m p l e m e n t a t i o n

i n

m a n y h o s p i t a l s .

R e c o m m e n d a t i o n s

m a y

b e

s u p p o r t e d

b y s u g g e s t i v e

c l i n i c a l

or

e p i d e m i o l o g i c

s t u d i e s ,

a

s t r o n g

t h e o r e t i c a l

r a t i o n a l e

or d e f i n i t i v e

s t u d i e s

a p p l i c a b l e

t o some

b u t

n o t

a l l

h o s p i t a l s .

No r e c o m m e n d a t i o n

( N R )

u n r e s o l v e d i s s u e

i s

d e f i n e d

a s

p r a c t i c e s

f o r

w h i c h

i n s u f f i c i e n t

or consensus

r e g a r d i n g

e f f i c a c y

e x i s t s .

F r o m

r e f e r e n c e

2 . N S = n o t

s p e c i f i e d

i n

CDC/HICPAC

g u i d e l i n e .

^ S D D n o t r e c o m m e n d e d

f o r

r o u t i n e

u s e ;

CASS

s y s t e m

n o t

y e t

a v a i l a b l e

i n

U n i t e d S t a t e s .

* W e r e c o m m e n d

u se

o f o r a l

g a s t r i c

t u b e

a n d

a d v o c a t e

t h e u se

o f s t e r i l e w a t e r t o a d m i n i s t e r

m e d i c a t i o n s

a n d d i l u t e t u b e

f e e d i n g s .

A d a p t e d

f r o m

C r a v e n

a n d

S t e g e r . 1 8 1

o r a l l y s i g n i f i c a n t l y

d e c r e a s e d

t h e i n c i d e n c e o f

i n f e c

t i o u s

m a x i l l a r y

s i n u s i t i s

( p < 0 . 0 0 1 )

( F i g

6 ) .

O r g a n i s m s

i s o l a t e d f r o m t h e

m a x i l l a r y

s i n u s

a s p i r a t e s

were

most

c o m m o n l y

P

a e r u g i n o s a

a n d


s p p ,

S au

r e u s ,

a n d C a n d i d a a l b i c a n s .

I n

a d d i t i o n ,

VAP

o c c u r r e d


more

f r e q u e n t l y

i n

t h e

p a t i e n t s

w i t h

m a x i l l a r y

s i n u s i t i s ,

6 7

vs

4 3 % ,

p = 0 . 0 0 2 ) .

O f

g r e a t e s t

i m p o r t a n c e

i s t h a t

t h e r i s k o f s i n u s i t i s

a n d

VAP

c an b e

m a r k e d l y

r e d u c e d

b y

t h e

u se

o f

o r o t r a c h e a l

a n d

oro-

g a s t r i c

t u b e s .

E n t e r a l

F e e d i n g

as a

R i s k

F a c t o r

P o o r

n u t r i t i o n a l s t a t u s

h a s

b e e n a s s o c i a t e d

w i t h

n o s o c o m i a l

p n e u m o n i a

a n d

l e d t o

t h e

c u r r e n t

t r e n d

o f

e a r l y

n u t r i t i o n a l

s u p p o r t

f o r

c r i t i c a l l y

i l l

p a t i e n t s . 1 1 3

E a r l y

e n t e r a l

f e e d i n g

m a y h e l p

m a i n t a i n

t h e

e p i t h e l i a l

b a r r i e r a n d

p r e v e n t

p n e u m o n i a

c a u s e d

b y

t r a n s l o c a -

t i o n

or

m i g r a t i o n

o f

b a c t e r i a across

t h e


e p i t h e l i a l

b a r r i e r . 1 1 4

S o m e

i n v e s t i g a t o r s

h a v e

p o s t u

l a t e d t h a t a d m i n i s t r a t i o n

o f e n t e r a l

f e e d i n g s

w i t h

h i g h

p H

v i a

t h e o r a l

g a s t r i c

t u b e

m a y

i n c r e a s e

g a s t r i c


v o l u m e ,

p r e s s u r e ,

r e f l u x ,

a n d

p n e u m o

n i a . 1 1 5 , 1 1 6

M a i n t a i n i n g

t h e

p a t i e n t

i n t h e

u p r i g h t

p o s i

t i o n

a p p e a r s

t o r e d u c e t h e

f r e q u e n c y

o f

g a s t r i c

r e f l u x .

I n

a d d i t i o n ,

care s h o u l d b e t a k e n

t o

p r e v e n t

c o n t a m

i n a t i o n

o f

e n t e r a l

f e e d i n g s ,

a n d

v i g i l a n c e

i s n e e d e d

f o r

t h e i r a d m i n i s t r a t i o n .

C o n t r o v e r s y

r e m a i n s

over

t h e

u s e

o f c o n t i n u o u s

vs i n t e r m i t t e n t

f e e d i n g ,

t h e

t y p e

a n d

b o r e

o f

t h e

f e e d i n g

t u b e ,

a n d

t h e

o p t i m a l

p o s i t i o n

o f

t h e

t u b e

i n

t h e


t r a c t . 2 , 1 1 7 '

O t h e r

D e v i c e s

as

R i s k

F a c t o r s

D e t a i l e d

i n f o r m a t i o n

on

t h e

r i s k


p n e u m o n i a

a n d

a p p r o p r i a t e

i n f e c t i o n

c o n t r o l

p r e v e n

t i o n m eas u r e s

f o r

o t h e r d e v i c e s

s u c h

a s

s p i r o m e t e r ,

t h e

o x y g e n

a n a l y z e r ,

d i f f e r e n t t r a c h e a l s u c t i o n

c a t h e t e r s ,

a n d n e b u l i z a t i o n

e q u i p m e n t

ar e

d i s c u s s e d

i n

t h i s

s u p

p l e m e n t

a n d

i n d e t a i l

e l s e w h e r e . 2 , 1 1 9

L e g i o n e l l a

pneumophila

N o s o c o m i a l

p n e u m o n i a

c a u s e d

b y

L


m a y

b e e n d e m i c

i n

h o s p i t a l s

w i t h

c o n t a m i n a t e d

c o o l

i n g

t o w e r s

or

w a t e r

s u p p l i e s . 2 , 1 2 0 1 2 8

I m m u n o c o m p r o

m i s e d ,

c r i t i c a l l y

i l l

p a t i e n t s ,

or

t h o s e

on c o r t i c o s t e r o i d s

ar e a t

h i g h e s t

r i s k

o f i n f e c t i o n . N u m e r o u s n o s o c o m i a l

o u t b r e a k s o f

L e g i o n n a i r e s '

d i s e a s e

h a v e b e e n

r e p o r t e d ,

a n d

r a t e s


p n e u m o n i a

c a u s e d

b y

t h i s

o r

g a n i s m

r a n g e

f r o m

0

t o

14

2

B e c a u s e

c u l t u r e ,

s e r o l -

o g y ,

a n d

u r i n a r y

a n t i g e n

t e s t s

f o r

L e g i o n e l l a

ar e

n o t

r o u t i n e l y

p e r f o r m e d ,

t h e

i n c i d e n c e

o f

L e g i o n n a i r e s '

d i s e a s e

i s

p r o b a b l y

u n d e r e s t i m a t e d . 2 0

M o r t a l i t y

r a t e s

f o r

n o s o c o m i a l

p n e u m o n i a

d u e t o

L

p n e u m o p h i l i a

ar e

i n

t h e

r a n g e o f

40

a n d

ar e

n e a r l y

t w o f o l d

h i g h e r

t h a n

c o m m u n i t y - a c q u i r e d

i n f e c t i o n . 1 2 9 , 1 3 0

I n h a l a t i o n o f

a e r o s o l s

f r o m

s h o w e r s ,

f a u c e t s ,

a n d


t h e r a p y

e q u i p m e n t ,

a n d

a s p i r a t i o n

o f con

t a m i n a t e d

p o t a b l e

w a t e r

h a v e

b e e n

p r o p o s e d

a s

m e t h

o d s o f

t r a n s m i s s i o n .

I n

an e a r l i e r

s t u d y

o f

r i s k

f a c t o r s

f o r

L e g i o n e l l a

p n e u m o n i a

b y

B l a t t

a n d

c o w o r k e r s , 1 2 7

t h e

n a s o g a s t i c

t u b e a n d

a n t a c i d / H 2

b l o c k e r s

were

a s

s o c i a t e d

r i s k f a c t o r s .

R e c e n t l y ,

an

i n t e r e s t i n g

common

source

o u t b r e a k

o f

n o s o c o m i a l

VAP

d u e

t o L

p n e u

m o p h i l a

t y p e

6 was

l i n k e d

t o

t h e

u s e o f

p o t a b l e

w a t e r

t o

a d m i n i s t e r m e d i c a t i o n s

a n d

e n t e r a l

f e e d i n g s

t h r o u g h

t h e


t u b e .

T h e

o u t b r e a k

s u b s i d e d

b y

r e d u c

i n g

t h e l e v e l s o f

L e g i o n e l l a

i n

t h e w a t e r

s u p p l y

a n d

b y

t h e u se

o f

s t e r i l e

w a t e r

t o

a d m i n i s t e r

m e d i c a t i o n s

a n d

e n t e r a l

f e e d i n g s

t h r o u g h

t h e


t u b e .

CHEST

/ 1 0 8

/

2 /

A U G U S T ,

1 9 9 5 /

S u p p l e m e n t

9 S



10/16

R e s p i r a t o r y V i r u s es

O f

t h e

v i r u s e s

c a u s i n g

n o s o c o m i a l


t r a c t

i n f e c t i o n ,

i n f l u e n z a

a n d

r e s p i r a t o r y s y n c y t i a l

v i r u s

( R S V )

ar e

m o s t c o m m o n . 2 , 1 3 1 1 3 6 M o s t

n o s o c o m i a l

o u t b r e a k s

f o l l o w

c o m m u n i t y

o u t b r e a k s .

I n f l u e n z a

p n e u m o n i a

occurs

most

c o m m o n l y

i n

p e r s o n s

w h o ar e

e l d e r l y ,

i m m u n o s u p p r e s s e d ,

or h a v e

c h r o n i c

u n d e r l y i n g

d i s e a s e . I n f l u e n z a

u s u a l l y

occu rs

a n n u a l l y

i n

t h e

w i n t e r

m o n t h s . 2 , 1 3 4

N o s o c o m i a l

o u t

b r e a k s

u s u a l l y

f o l l o w d i s e a s e

i n

t h e

c o m m u n i t y ,

a n d

most o u t b r e a k s

h a v e

o c c u r r e d

i n

n u r s i n g

h o m e s ,

c h r o n i c d i s e a s e

f a c i l i t i e s , I C U s ,

or

p e d i a t r i c

w a r d s .

I n f l u e n z a i s

p r o b a b l y

s p r e a d

p e r s o n - t o - p e r s o n

b y

l a r g e

d r o p l e t

n u c l e i

i n t r o d u c e d i n t o t h e


t r a c t o f

a c l o s e

c o n t a c t ,

b u t

t r a n s m i s s i o n

on h a n d s

or

f o m i t e s

m a y

o c c u r . 2 , 1 3 4

I n f e c t i v i t y

i s

h i g h e s t

d u r i n g

t h e

f i r s t

3

d a y s

o f i l l n e s s

b u t

m a y

occur l a t e r

i n

some

p a t i e n t s .

D i a g n o s i s

i s

o f t e n

c l i n i c a l

a n d

d i f f i c u l t t o

d i f f e r e n t i a t e

f r o m

o t h e r


v i r u s e s .

D i a g n o s i s

m a y b e

m a d e

b y

c u l t u r e o f


s e c r e t i o n s a n d

s e r o l o g i c

con

v e r s i o n . I n f l u e n z a

m a y

b e

p r e v e n t e d

b y

v a c c i n a t i o n

i f

t h e

s t r a i n i s

i n

t h e

v a c c i n e

a n d

t h e

h o s t

r e s p o n d s

t o

v a c c i n a t i o n .

U s e o f v a c c i n e

a n d

p r o p h y l a c t i c

a n t i v i r a l

a g e n t s

s u c h a s

a m a n t a d i n e

m a y

b e e f f e c t i v e

f o r i n f l u

enza

A

o u t b r e a k s

i n

i n s t i t u t i o n s .

RSV i s

m o s t common

d u r i n g

i n f a n c y

a n d

e a r l y

c h i l d h o o d .

D i s e a s e i s

o f t e n

m i l d

b u t

m a y

b e

p a r t i c u

l a r l y

severe

i n

c h i l d r e n

w h o

ar e

i m m u n o c o m p r o m i s e d

or

h a v e

c h r o n i c c a r d i a c or

p u l m o n a r y

d i s e a s e .

RSV i s

p r e s e n t

i n

h i g h

c o n c e n t r a t i o n s

i n


s e c r e t i o n s

a

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