1998 RSNA Orasi tahunan Radiologi Diagnostik

Kanker Kolorektal Pencitraan: Sebuah Tantangan untuk Ahli Radiologi

Giles W. Stevenson, BM, BCh1From the Department of Radiology, McMaster University, Hamilton, Ontario,

Canada. Received July 13, 1999; revision requested August 17; revision received September 8; accepted September 24. Address reprint requests to the author,

336 Lloyminn Ave, Ancaster, Ontario, Canada L9G 3X4 (e-mail:stevenso@fhs.mcmaster.ca).

Presiden Fraser, Dr Linda Warren, wanita, yang terhormat, saya bersyukur untuk hak istimewa menyajikan RSNA Orasi Tahunan 1998 di Radiologi Diagnostik, dan itu adalah kenikmatan tertentu yang kuliah ini didedikasikan untuk Dr Joachim Burhenne. Dr Burhenne tidak hanya secara pribadi bertanggung jawab untuk banyak kemajuan penting dalam radiologi gastrointestinal tetapi juga merangsang generasi muda ahli radiologi untuk mengambil spesialisasi. Topik saya hari ini adalah karsinoma kolorektal serta peluang dan tantangan yang menyajikan untuk radiologi. Sebelum mempertimbangkan bagaimana radiologi dapat membantu dalam diagnosis, manajemen, dan pencegahan kanker kolorektal, akan sangat membantu jika saya menjelaskan beberapa perkembangan terakhir dalam pemahaman patogenesis.

PATOGENESIS DARI karsinoma kolorektal

Hal ini telah menjadi jelas bahwa karsinoma kolorektal berkembang sebagai akibat dari sejumlah mutasi , dan studi oleh Vogelstein dan lain-lain ( 1,2 ) telah menunjukkan bahwa riam mutasi , yang telah menjadi dikenal sebagai ketidakstabilan jalur kromosom , bertanggung jawab untuk sebagian karsinoma kolorektal . Tidak kurang dari tujuh mutasi mempengaruhi empat gen pada kromosom 5 , 12 , 18 , dan 17 harus terjadi untuk karsinoma kolorektal invasif untuk eksis .

Inisiasi urutan dimulai dengan mutasi pada gen APC , gen yang sama yang bertanggung jawab untuk disfungsi sindrom warisan coli poliposis familial . Fungsi dari gen APC tampaknya untuk menyapu kelebihan bebas β - catenin dari sitoplasma sel . β -catenin memiliki dua peran yang normal : Ini akan mengaktifkan cadherin , yang kait ekstraseluler melampirkan kait dari sel lain , sehingga menahan sel-sel dari dini penumpahan sel, dan juga memasuki inti dan meningkatkan proliferasi sel . Sebuah gen APC utuh sehingga membantu untuk memastikan bahwa sel-sel adalah gudang setelah 6 hari biasa , dan sehingga menghambat pertumbuhan .

Familial poliposis coli adalah kondisi dominan autosomal di mana satu salinan dari gen APC yang hilang atau tidak aktif dalam setiap sel , dan itu adalah hilangnya alel kedua dalam sel , yang disebabkan oleh mutasi , yang mempromosikan tindakan cadherin dengan memungkinkan

kelebihan β - catenin menumpuk . Hal ini menyebabkan peningkatan proliferasi sel dan menunda menumpahkan sehingga kelebihan sel anak mulai menumpuk , yang menyebabkan pembentukan adenoma kecil . Dalam coli poliposis familial , terjadinya kerugian ini alel kedua di beberapa situs di seluruh usus besar mengarah ke pengembangan ratusan atau ribuan adenoma . Pada kebanyakan orang, bagaimanapun, hilangnya kedua alel dari gen APC dalam satu sel tidak biasa , sehingga adenoma kecil kurang umum , namun demikian 35 % dari kita akan mengembangkan setidaknya satu adenoma pada usia 70 tahun ( 3 ) . Adenoma adalah genetik tidak stabil , dan lebih dari 2 dekade atau lebih , penghapusan kromosom lanjut menonaktifkan gen penting , yang membebaskan gelombang berturut-turut klon sel-sel yang rusak secara progresif , dengan masing-masing klon baru menggusur satu yang sudah ada sebelumnya .

Gen kedua yang terlibat dalam perkembangan kanker kolorektal terletak pada kromosom 12 dan disebut gen K-ras . Tidak seperti APC , yang merupakan gen supresor tumor , K-ras adalah proto - onkogen . Mutasi pada gen K-ras baik dapat mengurangi atau meningkatkan fungsinya . Mutasi yang menyebabkan peningkatan dalam fungsi efektif mengkonversi ini proto - onkogen menjadi onkogen dengan " pedal gas terjebak ke lantai " ( 2 ) untuk berbagai faktor pertumbuhan . Jika mutasi K-ras terjadi tanpa APC mutasi sebelumnya , hasilnya adalah crypt fokus menyimpang kecil yang nonneoplastic . Namun, jika terjadi pada sel di mana gen APC tidak aktif , pertumbuhan adenoma yang lebih besar terjadi , dan mutasi akselerator pada satu alel dari gen K-ras sudah cukup untuk memicu pertumbuhan ini .

Gen ketiga adalah pada kromosom 18 dan dianggap selama beberapa tahun menjadi gen yang dikenal sebagai DCC , yang kode untuk protein adhesi sel . Namun , inaktivasi alel kedua DCC belum terbukti pada karsinoma kolorektal , dan tidak jelas bahwa gen DCC itu sendiri relevan . Sebuah mutasi di daerah ini umumnya kromosom 18 sangat penting dan sangat mempengaruhi prognosis kanker kolorektal berikutnya , tetapi gen supresor tumor yang sebenarnya terlibat belum diidentifikasi belum .

Gen terakhir dalam urutan ini adalah pada kromosom 17 dan gen P53 . P53 juga merupakan gen supresor tumor , dan fungsi normal P53 adalah untuk mengaktifkan protein yang dapat mencegah replikasi DNA . Sehingga gen muncul untuk mengenali DNA yang rusak dan biasanya memastikan bahwa sel-sel yang mengandung DNA yang rusak mati . Inaktivasi P53 biasanya penting dalam transformasi dari adenoma ke karsinoma , dan P53 tidak aktif di lebih dari 75 % dari seluruh karsinoma kolorektal ( 2 ) .

APC merupakan salah satu gen yang dikenal sebagai gatekeeper , dan gen tersebut mencegah tumor dengan menghambat pertumbuhan atau mempromosikan kematian sel . Disfungsi mereka mengarah langsung ke pembentukan tumor . Namun , telah menjadi jelas dalam beberapa tahun terakhir bahwa ada juga kelas lain yang sama sekali berbeda dari gen yang dikenal sebagai pengasuh . Gen-gen mismatch - perbaikan adalah contoh dari hal ini , dan mereka mengizinkan pembentukan tumor secara tidak langsung , seperti disfungsi mereka mengarah ke ketidakstabilan genetik pada gen lain , termasuk gatekeeper APC .

GEN mismatch-PERBAIKAN

Diperkirakan bahwa sekitar satu kesalahan terjadi dalam replikasi DNA untuk setiap 105 pasangan basa dan bahwa 99 % dari kesalahan-kesalahan ini diperbaiki oleh enzim proofreading , meninggalkan satu kesalahan dalam setiap 107 , atau satu dari 10.000.000 ( 2 ) . Perbaikan sistem mismatch -perbaikan hampir semua kesalahan replikasi yang tersisa , terutama oleh excising urutan nukleotida yang tidak benar , menyalin urutan yang benar , dan memasukkannya ke dalam rantai DNA . Hal ini meningkatkan akurasi oleh sekitar faktor seribu , meninggalkan satu kesalahan dalam setiap ulangan 1010 . Karena genom manusia mengandung sekitar 3 miliar pasangan basa , ini utuh sistem mismatch - perbaikan berarti bahwa ada biasanya hanya satu atau dua yang masih hidup kesalahan per siklus pembelahan sel , yang memberikan probabilitas rendah untuk pengembangan karsinoma . Namun, jika sistem mismatch - perbaikan gagal, maka kesalahan DNA akan terakumulasi dengan ratusan dan ribuan , terutama dalam noncoding DNA , namun sekitar 5 % dari kesalahan akan terakumulasi dalam DNA genic . Hal ini menyebabkan gen yang terpotong dan tidak aktif , dan pada awal 1990-an , ditemukan bahwa gen perbaikan terpotong tidak aktif ini sangat berhubungan dengan herediter nonpolyposis kanker kolorektal ( HNPCC ) .

HNPCC digambarkan oleh Henry Lynch dan rekan ( 4 ) . Penemuan ini merupakan hasil dari tindak lanjut yang cermat dari ucapan kesempatan yang dibuat pada tahun 1895 oleh seorang penjahit untuk pelanggannya , yang adalah seorang profesor patologi . Penjahit menyebutkan bahwa dia akan mati pada usia dini kanker rahim karena banyak kerabatnya telah melakukannya . Penasaran , ahli patologi ( Warthin ) membangun sebuah pohon keluarga dan mencatat sejumlah besar tumor dalam keluarga . Pada waktunya , tukang jahit memang mati karsinoma endometrium .

Pada tahun 1950 , Henry Lynch revisited dan menganalisis keluarga dan menggambarkan apa yang telah menjadi dikenal sebagai sindrom Lynch , atau HNPCC , di mana karsinoma kolorektal berkembang pada usia dini . Pada sindrom ini , ada beberapa kanker primer , ada dominasi dalam usus yang tepat , ada beberapa adenoma , dan ada pola dominan autosomal dari warisan , meskipun dengan penetrasi yang tidak lengkap . Dalam beberapa keluarga , ada

hubungan dengan berbagai karsinoma lainnya , karsinoma terutama endometrium , karsinoma lambung , dan kanker uroepithelial , sedangkan di keluarga lain , hanya karsinoma kolorektal yang terlibat . HNPCC kini diketahui disebabkan oleh warisan gen mismatch - perbaikan tidak aktif , dan tidak kurang dari empat gen diskrit telah diidentifikasi , yang pertama pada tahun 1993 ( 5 ) . Bersama-sama , mereka bertanggung jawab untuk sekitar 76 % keluarga HNPCC diketahui , gen sehingga lebih banyak tetap belum ditemukan .

Dalam beberapa tahun terakhir , telah menjadi jelas bahwa jalur ketidakstabilan kromosom yang disebabkan oleh kaskade mutasi genetik yang dimulai dengan gen APC bertanggung jawab untuk sekitar 85 % dari semua kasus karsinoma kolorektal ( termasuk 1 % yang disebabkan oleh keluarga coli poliposis ) . The hypermutability jalur , disebabkan oleh kesalahan dalam gen mismatch - perbaikan , bertanggung jawab untuk sekitar 15 % dari kasus kanker kolorektal , termasuk 5 % yang disebabkan oleh HNPCC .

Pada pasien dengan coli poliposis familial , usia rata-rata saat onset adenoma adalah 16 tahun , dan usia rata-rata saat onset karsinoma adalah 42 tahun . Perkembangan lambat sama dari adenoma kecil untuk karsinoma hampir pasti benar dalam sebagian besar kanker sporadis yang dimulai dengan mutasi pada gen APC , dengan " adenoma waktu tinggal " 2-3 dekade , yang memungkinkan banyak kesempatan untuk deteksi dan penghapusan adenoma prekursor . Di jalur hypermutability Namun, situasinya berbeda , dan keduanya pada pasien dengan HNPCC dan pada mereka dengan karsinoma sporadis dikaitkan dengan masalah gen mismatch - perbaikan , kaskade dari tidak ada kelainan terlihat karsinoma lanjut dapat terjadi dengan cepat , kadang-kadang dalam waktu kurang dari 2 tahun ( 6 ) . Jelas , pencegahan lesi semacam itu membutuhkan strategi yang berbeda dari yang cocok untuk lambat kromosom ketidakstabilan jalur .

DETEKSI TUMOR

Kita sekarang dalam posisi untuk mempertimbangkan berbagai alat yang tersedia untuk mendeteksi kanker kolorektal dan untuk menilai seberapa baik mereka lakukan dalam dua jenis kanker kolorektal . Kinerja pemeriksaan barium enema telah mendalam terakhir , biasanya retrospektif , dan pemeriksaan barium enema kontras ganda telah jelas terbukti memiliki tingkat deteksi yang lebih baik dari 70 % untuk polip lebih besar dari 7 mm ( 7 ) . Tingkat deteksi untuk kanker kolorektal , bagaimanapun, telah sangat bervariasi , dari 70% menjadi lebih dari 96 % ( 8-10 ) . Di Hamilton , Ontario , kita meninjau catatan patologi kinerja enema pemeriksaan kontras ganda di empat rumah sakit pendidikan dan menemukan tingkat deteksi kanker kolorektal sebesar 94% ( 11 ) . Sepuluh tahun kemudian , kami mengambil kesempatan untuk meninjau kembali ini dan untuk menilai tingkat deteksi untuk semua karsinoma kolorektal didiagnosis di wilayah ini , baik di klinik , rumah sakit kecil , atau rumah sakit pendidikan . Kami menemukan

tingkat deteksi keseluruhan hanya 76 % . Pada saat yang sama , tahun 1990, kami mencatat bahwa kolonoskopi memiliki tingkat deteksi 85 % dari karsinoma kolorektal ( 12 ) . Pada tahun 1997 , hasil penelitian multihospital hati dari Indiana mengungkapkan tingkat deteksi kanker kolorektal sebesar 85% untuk double- contrast barium enema pemeriksaan , sedangkan untuk kolonoskopi , tingkat deteksi adalah 95 % saat pemeriksaan dilakukan oleh Pencernaan dan 87 % saat dilakukan oleh nongastroenterologists ( 13 ) .

Studi yang didasarkan pada catatan patologi kemungkinan menunjukkan paling adil kepekaan relatif dari pemeriksaan barium enema dan kolonoskopi ( 12-14 ) , dan jelas bahwa barium enema studi mampu tampil di tingkat sensitivitas yang tinggi . Barium enema dan kolonoskopi pemeriksaan keduanya penyelidikan yang luar biasa , yang tidak berkinerja potensi standar dalam praktek klinis rutin . Dalam situasi seperti ini , kita bisa mengambil langkah-langkah untuk meningkatkan kinerja investigasi , atau kita dapat mencari tes lain , dan tes lain menjadi tersedia untuk ahli radiologi - heliks computed tomography ( CT ) .

Heliks CT DAN CT colonography

Pada tahun 1990 , beberapa penulis telah digariskan kriteria utama untuk pemeriksaan usus besar pada CT scan , menunjukkan pentingnya distensi udara, persiapan usus , dan kemungkinan peran agen kontras intravena diberikan ( 15 ) . Dengan munculnya heliks CT , ada laporan lebih lanjut mengenai nilai CT sebagai alternatif untuk pemeriksaan barium enema atau kolonoskopi , terutama pada usia lanjut , untuk siapa CT mungkin berfungsi sebagai investigasi lini pertama yang sangat baik ( 16 ) . CT juga tes sederhana untuk memecahkan dalam beberapa situasi , seperti menilai apakah katup ileocecal besar besar disebabkan oleh infiltrasi tumor atau lemak masalah . Pada tahun 1996 , David Vining ( 17 ) melaporkan pada pengembangan rekonstruksi komputer tiga dimensi dari data volumetrik diatur menggunakan workstation high-end setelah distending usus besar bersih dengan gas . Vining mampu menunjukkan tidak hanya gambar aksial dan tiga dimensi statis , tetapi juga gambar tiga dimensi berurutan , untuk menghasilkan apa yang sekarang dikenal sebagai kolonoskopi virtual atau CT colonography .

Saya berterima kasih kepada David Vining dan perintis lainnya yang telah memungkinkan saya untuk menunjukkan pekerjaan mereka , yang saya akan menggambarkan kepada Anda status sekarang colonography CT - Helen Fenlon , Joe Ferrucci , Brooke Jeffrey , Amy Hara , Dan Johnson , Abe Dachman , dan Vassilios Raptopoulos . Waktu tidak memungkinkan untuk mendiskusikan rincian teknis , tetapi cukuplah untuk mengatakan bahwa dengan persiapan yang tepat dan dengan menggunakan peralatan yang tersedia dari beberapa produsen yang berbeda , sekarang mungkin dengan satu atau dua napas memegang untuk menghasilkan gambar yang

memungkinkan " fly -through " Pemandangan dari seluruh usus dari dubur ke sekum , di kedua arah ( 18-24 ) . Obstruksi usus besar yang disebabkan oleh karsinoma tidak menimbulkan masalah karena usus besar dapat dicitrakan dengan baik dengan CT baik di atas dan di bawah obstruksi , keuntungan besar atas kedua kolonoskopi dan pemeriksaan barium enema .

Beberapa masalah teknis yang harus diselesaikan , termasuk tinja dipertahankan, mempertahankan barium , artefak pernapasan , divertikula bangku penuh , dan cairan dalam usus besar . Munculnya multisection heliks scanner mengurangi waktu yang dibutuhkan , sehingga satu - napas-tahan prosedur pemindaian akan dicapai di hampir semua pasien , tetapi masalah cairan yang tertahan mungkin berarti bahwa dua prosedur pemindaian yang diperlukan untuk setiap pasien .

Salah satu hambatan saat ini adalah lamanya waktu yang dibutuhkan untuk analisis semua gambar , dan kali ini sedang berkurang otomatis software identifikasi garis tengah dan dengan kebijakan kajian rutin gambar dua dimensi saja, pemesanan analisis intraluminal untuk masalah pemecahan . Beberapa perusahaan sedang mengembangkan beberapa format tampilan sehingga pembaca dapat melihat aksial , vertikal , dan horisontal gambar orthogonal dua dimensi , gambar penampang benar, volume diberikan gambar , dan gambar tiga dimensi secara bersamaan . Sebuah matematis meluruskan pandangan usus di bagian membujur dapat disediakan , dan program perangkat lunak untuk memberikan tampilan split - terbuka dari usus besar yang menyajikan pandangan patologis dari mukosa kolon diratakan juga menjadi tersedia . Hal ini belum jelas mana dari protokol layar akan menjadi paling berguna dalam praktek rutin .

Tingkat deteksi polip dengan CT yang kompetitif dengan pemeriksaan barium enema dan kolonoskopi untuk lesi lebih besar dari 7 mm telah didokumentasikan oleh beberapa pengamat . Untuk pengetahuan kita , hanya ada dua laporan saat ini dari utilitas klinis CT dibandingkan dengan colonoscopy , dan hasil yang menjanjikan . Temuan dari satu laporan Radiologi pada 65 pasien , 41 di antaranya telah karsinoma , menunjukkan bahwa semua 41 kasus yang terdeteksi dengan CT tetapi hanya 34 dengan kolonoskopi dan studi usus lengkap diberikan dalam 61 dari 65 pasien dengan menggunakan CT dan 49 pasien dengan menggunakan kolonoskopi ( 25 ) . Hasil laporan lain , yang diterbitkan dalam American Journal of Roentgenology ( 26 ) , membandingkan tingkat deteksi kanker dengan pemeriksaan barium enema , colonoscopy , dan CT dalam total 52 pasien dan menunjukkan bahwa dari 40 kanker yang hadir , 24 orang dideteksi dengan pemeriksaan barium enema , 29 dengan kolonoskopi , dan 37 dengan heliks CT . Ada lima lengkap pemeriksaan barium enema , lima studi CT lengkap , dan 21 prosedur kolonoskopi lengkap ( 26 ) .

Hasil ini awal yang menjanjikan , tapi sayangnya , laporan awal biasanya berubah menjadi terlalu optimis sedikit , dan adegan kini digunakan untuk serangkaian studi hati-hati dikendalikan untuk membandingkan sensitivitas heliks CT dan kolonoskopi untuk mendeteksi kanker dan polip . Jika CT dapat sesuai dengan sensitivitas kolonoskopi , maka ini akan memberikan pemeriksaan keamanan yang lebih besar dan kenyamanan bagi pasien dan akan memungkinkan kolonoskopi harus disediakan untuk peran konfirmasi dan terapi lebih terfokus .

Magnetic resonance ( MR ) imaging telah mengikuti dekat di belakang CT di sebagian besar wilayah pencitraan , dan usus besar tidak terkecuali . Tahun ini telah menghasilkan laporan MR colonography dari Debatin dan rekan di Swiss , dan gambar aksial , volume diberikan gambar , dan pandangan luminal telah menunjukkan bahwa bersaing dengan heliks CT , dengan sensitivitas untuk lesi lebih besar dari 5 mm hanya lebih dari 90 % ( 27,28 ) . Ada alasan bagus untuk menjadi optimis bahwa pencitraan cross- sectional akan memberikan kontribusi besar pada diagnosis kanker kolorektal dalam beberapa tahun ke depan . Mungkin satu muka paling berguna untuk membuat hidup lebih mudah bagi pasien akan teknik untuk memungkinkan pengurangan elektronik tinja sisa sehingga persiapan usus lengkap dan sulit mungkin tidak lagi diperlukan .

RADIOLOGI dalam pementasan DAN TERAPI

Radiologi memiliki peran lain selain dari diagnosis , dan ada tiga bidang pembangunan terbaru di mana radiologi siap untuk memberikan kontribusi yang berguna untuk perawatan pasien dengan karsinoma kolorektal - satu diagnostik dan terapeutik dua .

Ultrasonography ( AS) ini agak tertinggal dibandingkan CT dan MRI dalam demonstrasi penyakit metastasis di hati . Meskipun agen kontras untuk AS telah dikembangkan terutama untuk tujuan intravaskular , pengamatan pada perilaku agen kontras AS di hati dan limpa telah membuka daerah baru kontribusi yang mungkin ( 29 ) . Ketika microbubbles dipindai dengan sinar energi tinggi, mereka meledak . Hilangnya tiba-tiba reflektor menghasilkan perubahan fasa , dan perubahan ini , bersama-sama dengan emisi gangguan sementara, menghasilkan sinyal pseudo- Doppler intens.

Tampaknya bahwa beberapa agen kontras microbubble bertahap berkonsentrasi dalam hati dan jaringan limpa , mungkin dalam sel Kupffer . Jika hati dipindai 5 menit setelah injeksi intravena , ada flash intens warna dari hati yang normal sebagai microbubbles meledak , yang menghilang

setelah hanya beberapa frame . Setiap kali ada jaringan kurang dalam sel Kupffer , seperti dalam metastasis , akan ada kekosongan sinyal, dan hasil studi awal dari Hammersmith Hospital telah menunjukkan bahwa lesi dipertanyakan pada pemindaian normal dan juga beberapa lesi terlihat pada normal scanning menjadi jelas jelas pada pemindaian dilakukan beberapa 5 menit setelah injeksi intravena microbubbles kontras karena peningkatan conspicuity dari lesi ( 29 ) . Namun, dengan pencitraan warna , ada beberapa kehilangan resolusi spasial .

Pencitraan skala abu-abu dengan pulsa inversi dapat digunakan untuk mencapai peningkatan serupa conspicuity metastasis tanpa warna tetapi pada resolusi spasial yang lebih tinggi . Teknik inversi pulsa dalam konteks ini bergantung pada kenyataan bahwa ketika dua sinyal suara dipancarkan 180 ° keluar dari fase , sinyal kembali dipantulkan dari permukaan datar membatalkan satu sama lain dan akan menunjukkan sebagai kekosongan. Namun, dengan adanya microbubbles , dengan permukaan melengkung mereka, sinyal kembali datang pada semua sudut dan agak ditingkatkan . Jadi , ketika ada microbubbles dalam parenkim hati, sinyal dari jaringan normal , dimana gelembung yang hadir , meningkatkan . Namun, metastasis , di mana ada tidak adanya gelembung , menunjukkan hilangnya echogenicity , dan peningkatan metastasis sebagai lubang hitam dalam hati cerah mencolok . Penggunaan klinis penemuan-penemuan baru dalam tindak lanjut dari pasien berisiko tinggi masih harus dibuktikan .

Radiologi intervensi terbukti berguna pada pasien dengan karsinoma kolorektal dalam pengelolaan obstruksi dan dalam pengobatan metastasis hati . Obstruksi usus besar adalah keadaan darurat , dan pasien yang sedang menjalani operasi untuk ganas obstruksi usus besar tidak melakukan serta mereka yang menjalani operasi elektif . Temuan dari laporan awal dari Spanyol pada 120 pasien yang diobati dengan Wallstents ( Schneider , Minneapolis , Minn ) ditempatkan radiologis menunjukkan bahwa 82 pasien merasa lega obstruksi mereka dan melanjutkan untuk reseksi elektif , sedangkan 38 berakhir dengan Wallstent sebagai paliatif definitif mereka . Tujuh belas pasien gagal untuk menanggapi penempatan Wallstent dan pergi ke operasi darurat . Dalam semua , 126 stent ditempatkan di 120 pasien , dan 103 pasien mengalami bantuan lengkap obstruksi mereka ( 30 ) . Tampaknya bahwa selama beberapa tahun ke depan , penempatan stent diupgrade , radiologis atau endoskopi , akan menjadi andalan perawatan darurat pasien dengan obstruksi usus ganas .

Sejumlah metode telah digunakan untuk pengobatan lesi hati metastatik pada pasien dengan kanker kolorektal . Metode ini telah bertemu dengan sukses parsial , dan salah satu masalah tertentu telah kambuhnya tumor sekitar margin daerah yang dirawat . Dua perusahaan yang berbeda telah menghasilkan peralatan untuk terapi frekuensi radio untuk metastasis hati dengan menggunakan jarum kecil , 18-20 gauge. Jarum ini ditempatkan dengan mudah dengan AS , CT ,

atau MRI , dan pengembangan pendingin internal elektroda telah memungkinkan pengobatan lesi lebih besar dari 5 cm , yang dapat diterjemahkan ke dalam efektivitas jangka panjang jauh lebih besar ( 31 ) . Goldberg dan rekan ( 32 ) dan Dodd et al ( 33 ) di Amerika Serikat dan Lees dan rekan kerja ( 34 ) di Inggris baru-baru ini melaporkan hasil awal mereka dengan pengobatan frekuensi radio . MR pencitraan tampaknya menjadi yang paling efektif , meskipun setidaknya tersedia , metode untuk memantau kerusakan progresif dari lesi , dan pengobatan lengkap 5 - cm lesi sekarang tampaknya menjadi tujuan yang masuk akal . Keterampilan bedah reseksi hati parsial juga telah bergerak maju dengan cepat selama beberapa tahun terakhir , dan kombinasi terapi frekuensi radio untuk beberapa lesi dan reseksi bedah untuk orang lain menjanjikan kemajuan berpotensi kuratif dalam perawatan pasien dengan penyakit metastasis dini.

Kanker Kolorektal PENCEGAHAN

Akhirnya, berkaitan dengan isu pencegahan kanker kolorektal, yang ideal akan pencegahan primer untuk mengurangi timbulnya penyakit. Meskipun diketahui bahwa mereka yang makan diet tinggi buah dan serat dan protein yang mengambil utama mereka pada ayam dan ikan memiliki insiden kanker kolorektal enam kali lebih rendah daripada mereka yang terbiasa makan dengan baik-charcoaled steak daging merah, pengenalan pengetahuan ini menjadi sebuah kebijakan publik yang koheren dan sukses masih menjadi mimpi yang tidak mungkin (35). Dalam jangka pendek, bagaimanapun, ada satu obat yang dapat memiliki efek. Penelitian pasien dengan coli poliposis familial adenomatosa polip dan kecil di ujung rektum mereka telah menunjukkan bahwa sulindac (derivatif aspirin) dapat membuat adenoma kecil hilang (36). Aspirin sendiri juga telah meyakinkan menunjukkan untuk mengurangi risiko karsinoma kolorektal (37) dan, di bawah pengamanan yang memadai, dapat sangat dianjurkan untuk semua anggota audiens ini yang mencapai usia di mana karsinoma kolorektal menjadi suatu hal yang menarik, tidak menyebutkan manfaat aspirin dalam mengurangi kejadian infark miokard, stroke, dan trombosis vena dalam pada perjalanan jarak jauh udara di kursi ekonomi!

PENYARINGAN

Mengingat bahwa ada keterbatasan , namun, dalam pencegahan primer , adalah skrining untuk karsinoma kolorektal berharga ? Beberapa pertanyaan harus diajukan dan dijawab dalam mempertimbangkan skrining untuk penyakit . Apakah penyakit umum , dan konsekuensinya serius? Lima persen dari kita akan mengembangkan karsinoma kolorektal , dan setengah dari mereka yang mengembangkan itu akan mati dari itu . Apakah populasi berisiko tinggi diidentifikasi , dan apakah mereka berperilaku sama kelompok beresiko rendah? Jawabannya adalah ya , populasi berisiko tinggi memang diidentifikasi, dan memang ada riam faktor risiko . Tahap prodromal karsinoma kolorektal paling jelas adenoma tersebut . Hal ini hadir dalam 35 % dari kita pada usia 70 tahun, meskipun adenoma lebih besar dari 1 cm diameter hanya hadir

dalam 6 % pada usia 70 tahun ( 3 ) . Adenoma lebih kecil dari 5 mm tidak memiliki hubungan statistik dengan peningkatan risiko kanker di kemudian hari ( 38 ) , begitu rendah adalah probabilitas bahwa setiap adenoma kecil yang diberikan akan berkembang menjadi kanker , sehingga hanya adenoma yang lebih besar yang menarik dalam penyaringan . Dalam hal patogenetik , adenoma yang lebih besar mungkin mereka yang tidak hanya memiliki mutasi APC terjadi , tetapi juga mutasi K-ras . Kemungkinan besar, itu adalah adenoma hanya berisi mutasi APC yang mungkin reversibel dengan sulindac atau administrasi aspirin .

Waktu tinggal adenoma telah diperkirakan dalam sastra sebagai 15-18 tahun , tetapi kita sekarang tahu bahwa angka ini mencakup sejumlah kanker yang akan timbul oleh kesalahan gen mismatch - perbaikan , sehingga pada pasien dengan ketidakstabilan kromosom jalur , waktu tinggal adenoma mungkin lebih lama, sekitar 25 tahun . Kita juga tahu bahwa kemungkinan karsinoma hadir dalam polip meningkat dengan ukuran, dengan persentase lesi yang vili atau tubulovillous , dan dengan banyaknya polip ( 39 ) . Pertanyaan berikutnya yang akan ditanyakan adalah apakah deteksi dini baik penyakit atau fase prodromal dapat menyebabkan penurunan mortalitas . Jawaban atas pertanyaan ini juga jelas . Ada tiga tes untuk darah tinja okultisme ( 40-42 ) dan dua studi sigmoidoscopic fleksibel ( 43,44 ) yang telah menunjukkan , cukup meyakinkan , pengurangan sekitar 30 % dalam kematian dari penyaringan dengan salah satu metode ini diikuti dengan pengobatan yang tepat , meskipun kepatuhan agak miskin .

Sebelum bergegas ke skrining untuk kanker kolorektal , namun, kami bisa melakukannya dengan baik untuk duduk kembali dan meninjau beberapa hasil dari jenis lain dari skrining kanker yang ahli radiologi sangat terlibat dan melihat apa yang bisa kita pelajari dari rekan skrining kanker payudara kami . Hal pertama yang dapat kita pelajari adalah kesulitan besar dalam menafsirkan statistik dengan yang kita mandi . Keenam studi terkontrol acak pada skrining kanker payudara dengan mamografi menunjukkan penurunan angka kematian yang nyaris tidak mencapai signifikansi statistik , dan ketika kematian akibat kanker payudara setiap tahunnya diplot , menjadi jelas bahwa efek utama skrining bukan untuk mengurangi tingkat akrual kanker payudara kematian , tapi untuk menunda oleh sekitar satu tahun, setelah itu tingkat akrual kematian akibat kanker payudara meningkat pada kemiringan yang sama pada kelompok disaring seperti dalam kelompok nonscreened ( 45,46 ) . Idealnya , apa yang kita ingin melihat setelah intervensi skrining adalah tingkat akrual kematian akibat penyakit itu terus menyimpang selama beberapa tahun dalam kelompok disaring dan nonscreened .

Selain itu, pemeriksaan Ontario Payudara Program Skrining Data 1990-1994 menunjukkan bahwa nilai prediksi positif suatu mammogram normal adalah 7 % , dengan kata lain , 93 % dari hasil positif palsu - positif ( 47 ) . Sejumlah bahaya hasil dari seperti tingkat tinggi hasil positif

palsu , dan di samping itu , sekitar 19 % -25 % dari kanker payudara tidak terdeteksi dengan kualitas tinggi skrining mammografi ( 48,49 ) . Ada demikian , meskipun manfaat yang tak diragukan dari mamografi , juga gangguan emosi dan keuangan yang cukup besar menyebabkan wanita dengan mammogram normal dan tidak ada kanker ( 7 % dari semua mereka yang diperiksa ) , dan harapan palsu normalitas pada mereka dengan hasil negatif palsu ( 19 % -25 % dari semua orang dengan kanker ) .

Bisakah kita mengharapkan hasil yang sama dari skrining kanker kolorektal ? Perbandingan dari dua penyakit menunjukkan bahwa kita mungkin pada banyak lebih pasti tanah dengan kanker kolorektal dibandingkan dengan kanker payudara . Di tempat pertama , ada prodrome diidentifikasi , dan 85 % dari pasien , prodrome hadir untuk mungkin lebih dari 2 dekade sebelum kanker berkembang . Kami memiliki tes yang memungkinkan deteksi adanya kanker kolorektal dengan sensitivitas % lebih besar dari 95 ( bahkan jika mereka tidak selalu tampil di tingkat itu) dan tes yang memungkinkan deteksi prodrome dengan 80 % sensitivitas -90% (sekali lagi , bahkan jika mereka tidak selalu tampil ke tingkat tersebut ) . Bahkan lebih penting , deteksi dini berarti obat dengan lebih pasti dengan karsinoma kolorektal dibandingkan dengan kanker payudara , dan kelangsungan hidup 10 tahun berarti obat , yang tidak menderita kanker payudara .

tes Seleksi

Jadi tes apa yang harus kita gunakan untuk skrining untuk karsinoma kolorektal ? Tes darah tinja okultisme dan fleksibel sigmoidoscopy ( diikuti dengan kolonoskopi terapeutik ) telah terbukti efektif , mengurangi tingkat kematian hingga 30 % . Ahli radiologi telah menghasilkan tidak ada data , apakah barium enema adalah pemeriksaan yang efektif , dan sebagai pengganti data, kami telah menghasilkan prediksi ekonomi hati yang menunjukkan bahwa semua strategi ( tes darah tinja okultisme , sigmoidoskopi fleksibel , kolonoskopi , dan pemeriksaan barium enema kontras ganda ) adalah biaya - efektif pada 1 tahun kehidupan diperoleh untuk kurang dari $ 25.000 ( 5 ) .

Tidak ada data yang kolonoskopi pada pengurangan kematian pada individu rata-rata risiko . Ada lima penelitian dari hasil lesi dengan skrining colonoscopic ( 50-54 ) tetapi tidak ada pada efek pada mortalitas . Hasil dua penelitian surveilans telah memberikan perhitungan yang colonoscopy dan polypectomy harus mengurangi kejadian dan kematian dari karsinoma kolorektal selama periode pengawasan ( 55,56 ) . Namun, intinya telah dibuat bahwa " jika frekuensi untuk kolonoskopi surveilans itu harus menurun . . . kelangsungan hidup dapat meningkatkan , mengingat kematian yang berhubungan dengan komplikasi kolonoskopi saat ini melebihi kematian akibat kanker kolorektal dalam studi surveilans " ( 57 ) . Penelitian polip nasional tidak memberikan data langsung . Dalam 6 tahun masa tindak lanjut , lima kanker yang

ditemukan , tetapi tidak ada kelompok kontrol secara acak , dan hanya dengan perhitungan dari tiga set lain dari data yang penulis menyimpulkan bahwa 48 , 43 , dan 21 kanker mungkin telah diharapkan ( 56 ) . Kebanyakan , tetapi tidak semua , penulis setuju kolonoskopi yang terlalu berbahaya untuk penyaringan dan pengawasan populasi rata-rata risiko .

Sebuah saran dibuat dari Inggris pada tahun 1993 bahwa sigmoidoskopi fleksibel tunggal antara usia 55 dan 60 tahun dapat mencegah sepertiga dari semua kematian karsinoma kolorektal dengan biaya $ 11.000 per kanker terdeteksi dan $ 17.000 per kematian yang dicegah , dibandingkan dengan biaya saat ini untuk payudara dan leher rahim pencegahan kematian kanker $ 40.000 - $ 60.000 . Usulan tersebut didasarkan pada dikenal lama waktu tinggal adenoma pada pasien kanker kolorektal pada usia pertengahan dan tua dan pada keyakinan bahwa program sigmoidoskopi fleksibel sangat terfokus dan ditargetkan bisa mencapai kepatuhan tinggi 70 % ( 58 ) .

Ini penulis memperoleh dana untuk penelitian mereka yang , setelah pilot project , dilakukan di 13 pusat di Inggris . Pada akhir 1998, ada 40.000 orang yang telah diperiksa , dengan sekitar 130.000 peserta kontrol, dan akuisisi data yang sekarang terjadi . Temuan dari proyek percontohan diterbitkan pada tahun 1998 ( 59 ) , dan prediksi dari kertas analisis ekonomi pada tahun 1993 bahwa 8 % -10 % dari subyek akan memiliki adenoma , 3 % -5 % akan memiliki adenoma berisiko tinggi , dan 0,15 % akan karsinoma bertemu , kecuali bahwa jumlah sebenarnya dengan karsinoma lebih tinggi dari yang diharapkan pada 0,65 % . Data penurunan angka kematian dari intervensi ini , dibandingkan dengan kelompok kontrol , akan bertambah selama 3-5 tahun ke depan .

Metode satu kali screening sigmoidoscopic fleksibel tidak akan mencoba untuk menghilangkan semua karsinoma kolorektal dari populasi ( karena hampir setengah dari kanker kolorektal muncul di luar jangkauan sigmoidoscope ) tapi lebih tepatnya, atas dasar pendekatan ditargetkan difokuskan untuk dikendalikan populasi , bertujuan untuk menghilangkan 30 % dari penyakit dengan cara yang hemat biaya dan terjangkau .

Mengingat informasi ini kemudian , bagaimana seharusnya kita layar untuk kanker kolorektal hari ini? Kita harus mempertimbangkan secara terpisah karsinoma gen mismatch - perbaikan dan karsinoma rata-rata risiko karena salah terjadi sebelumnya dalam hidup dan berkembang cepat , dan yang lainnya terjadi di kemudian hari dan berkembang secara perlahan . Kami juga harus membedakan skrining populasi didanai dari nasehat kepada individu yang bersangkutan tunggal.

Satu individu ingin jaminan dekat dengan level 100 % bebas dari penyakit dan mungkin bersedia baik untuk membayar untuk itu dan untuk menerima peningkatan biaya dan komplikasi yang dihasilkan dari pemeriksaan kolon keseluruhan . Program yang didanai dimulai dengan anggaran dibayar dengan pajak dan bertujuan untuk memberikan pengurangan terhadap kematian populasi dicapai dalam anggaran bahwa: pemeriksaan usus Total segmen kecil dari populasi tidak mencapai tujuan tersebut .

Risiko Tinggi

Strategi yang mengandalkan deteksi adenoma besar , seperti pemeriksaan barium enema , jelas tidak punya tempat dalam pengawasan untuk HNPCC karena begitu banyak tumor ini berkembang dengan cepat , baik de novo atau dari adenoma datar. Kolonoskopi adalah satu-satunya metode yang saat ini sesuai untuk skrining dan pengawasan bagi keluarga ini . Temuan dari satu studi yang dilaporkan pada efek kolonoskopi pengawasan di HNPCC - studi dari 251 subyek ( usia rata-rata , 38 tahun ) di Finlandia . Lebih dari 10 tahun pengawasan , kanker dikembangkan di 4,5% dari 133 pasien yang diikuti dengan kolonoskopi , dan semua kanker ini adalah Duke A dan B lesi . Dalam 118 pasien yang tidak menjalani kolonoskopi , kanker dikembangkan pada 11,9 % , dan separuh dari lesi Duke C dan D tumor ( 60 ) .

Hal ini jelas bahwa kolonoskopi adalah skrining yang paling efektif dan alat pengawasan untuk keluarga-keluarga berisiko tinggi , dan masalah kemudian bukan apakah kita harus menyaring anggota keluarga HNPCC , tapi bagaimana mengidentifikasi mereka pada populasi umum . Meminta dokter keluarga untuk pergi melalui catatan mereka dan mengidentifikasi pasien dengan sejarah yang tepat mungkin tidak praktis , dan metode yang paling sederhana dan paling efektif adalah untuk ahli bedah tertarik, Pencernaan , ahli radiologi , dan patolog bekerja melalui catatan patologi lokal. Lima persen dari semua kasus kanker kolorektal terjadi dalam keluarga HNPCC . Jika kita mengidentifikasi dari patologi catatan rumah sakit semua pasien yang berada di bawah usia 55 tahun dan semua pasien yang telah memiliki anggota lain dari keluarga dengan karsinoma kolorektal , daftar yang dihasilkan akan terdiri dari sekitar 15 % dari semua pasien dengan kolorektal kanker dalam patologi catatan ( 61 ) .

Daftar tersebut dapat membentuk dasar untuk pengembangan registri regional keluarga berisiko tinggi untuk kanker kolorektal . Dari jumlah tersebut 15 % , kira-kira sepertiga akan berubah menjadi keluarga HNPCC , dan kerabat mereka akan memiliki 45 % -50 % kemungkinan mengembangkan kanker kolorektal . Dua lainnya pertiga berada pada peningkatan risiko ke tingkat yang tidak dikenal tapi mungkin suatu tempat antara 5 % dan 20 % . Pendaftar tersebut

dibangun dan diikuti lebih dari 10 tahun akan mengidentifikasi dalam setiap wilayah hampir semua pasien dalam keluarga HNPCC , serta banyak keluarga lain pada peningkatan risiko .

Risiko rata-rata

Bagaimana skrining untuk populasi rata-rata risiko dalam Dia kita mencari adenoma lebih besar dari 5 mm ? Prinsip pertama -tama skrining adalah pepatah medis lama, primum non nocere - pertama, merugikan tidak ada . Kolonoskopi kemudian , untuk saat ini , dengan sensitivitas untuk adenoma deteksi 80 % -90 % , tingkat perforasi 1/500 , dan kematian 1/ 5, 000 , tidak dapat diterima sebagai tes skrining utama .

Apakah barium enema Pemeriksaan lebih baik ? Sebagian besar kesalahan kami dibuat karena kesalahan pengamat perseptif , meskipun kesalahan teknis juga relevan ( 9,10 ) . Kebanyakan kesalahan juga terjadi pada kolon sigmoid , dan banyak yang percaya bahwa suplementasi pemeriksaan barium enema dengan flexible sigmoidoscopy menghasilkan tes kombinasi yang kuat yang jauh lebih aman daripada kolonoskopi ( 62-65 ) . Namun, kami ahli radiologi telah menghasilkan tidak ada data untuk mendokumentasikan efektivitas strategi ini dalam penyaringan . Jika kita ingin pemeriksaan barium enema yang akan digunakan untuk screening , kita perlu melakukan studi untuk mendokumentasikan bahwa ia dapat melakukan dalam konteks skrining , dan ada banyak orang yang percaya bahwa untuk menghasilkan standar yang konsisten , pemeriksaan perlu dilakukan dalam penyaringan terakreditasi pusat - terakreditasi dalam banyak cara yang sama bahwa saat ini kami mengakreditasi skrining mamografi . Memiliki pemeriksaan barium enema ganda dibaca oleh dua ahli radiologi tetapi dilakukan oleh teknologi radiologi diawasi bukan oleh ahli radiologi dapat memfasilitasi kontrol kualitas tersebut ( 66,67 ) .

Untuk saat ini , tes darah okultisme , diikuti dengan kolonoskopi atau pemeriksaan barium enema ketika positif , tampaknya menjadi skenario yang paling mungkin , kecuali jika data yang diperoleh dari Inggris pada satu kali sigmoidoskopi fleksibel menjadi sangat meyakinkan . Persetujuan terbaru dari pemeriksaan barium enema sebagai modalitas skrining di bawah Medicare oleh Komite Keuangan Perawatan Kesehatan AS tidak memberikan kami kesempatan untuk me-mount jenis penelitian yang diperlukan , yang akan memungkinkan kita untuk menghasilkan data untuk menunjukkan bahwa pemeriksaan barium enema adalah mampu menjadi pengaruh positif dalam program skrining . Di Inggris , Departemen Kesehatan telah menyetujui dua pusat untuk melakukan penyaringan dari populasi umum , dan salah satu dari mereka , ganda - contrast barium enema adalah pemeriksaan untuk dievaluasi sebagai tes tindak lanjut setelah darah tinja okultisme positif tes .

Namun, ahli radiologi dan Pencernaan bersama-sama akan menonton dengan bunga hasil proyek komparatif yang akan dilakukan di tahun depan atau dua untuk membandingkan heliks CT dan kolonoskopi . The American Society for Gastrointestinal Endoscopy ( 68 ) menulis bahwa heliks CT scan tampaknya menjadi aman , modalitas non-invasif untuk skrining polip kolorektal dan bahwa penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan kemanjuran klinis dan efektivitas biaya . Hal ini mutlak penting bahwa ahli radiologi bekerja sama erat dengan Pencernaan dan ahli bedah untuk menilai manfaat relatif dari teknologi kami .

"TART" RINGKASAN

Sebagai penutup, saya ingin meringkas secara singkat apa yang telah saya katakan, dan untuk membantu Anda untuk mengingat pesan dibawa pulang, saya telah menempatkan mereka bersama-sama dalam akronim TART. Pertama T singkatan dari "dua penyakit." Sangat penting untuk diingat bahwa ada penyakit cepat bertanggung jawab untuk sekitar 15% dari kanker kolorektal, yang disebabkan oleh masalah dengan gen mismatch-perbaikan, dan bahwa penyakit ini terjadi pada pasien muda dan berkembang dengan cepat. Ada penyakit yang lambat bertanggung jawab atas 85% dari kanker kolorektal, yang disebabkan oleh ketidakstabilan jalur kromosom, di mana polip adenomatosa tinggal di usus dan mudah terdeteksi dengan metode pencitraan untuk beberapa 2 dekade atau lebih sebelum kanker berkembang.

A singkatan aspirin dan merupakan pengingat bahwa aspirin adalah obat ajaib yang modern dan dapat berguna untuk anda semua dalam mengurangi kesempatan Anda terkena kanker, dalam mencegah kecelakaan kardiovaskular, dan menghentikan Anda dari mendapatkan trombosis vena dalam ketika Anda terbang untuk jarak jauh di kursi ekonomi.

R singkatan dari pendaftar, untuk menggarisbawahi pentingnya menggunakan catatan patologi untuk mengembangkan pendaftar dari pasien yang terkena kanker usus ketika mereka lebih muda dari 55 tahun dan pasien yang sudah memiliki anggota keluarga dengan kanker kolorektal. Kelompok-kelompok ini akan membentuk dasar dari serangan kami pada masalah HNPCC.

Akhirnya, T terakhir dalam akronim TART adalah untuk mengingatkan kita bahwa kita perlu untuk melakukan uji coba untuk menunjukkan bahwa metode kami dapat benar-benar berguna dan melakukan lebih baik daripada bahaya. Kita perlu uji pemeriksaan barium enema dalam konteks skrining, percobaan membandingkan CT scan dengan kolonoskopi, dan hasil uji coba

sigmoidoskopi fleksibel saat ini. Data dari studi tersebut akan menjadi bantuan besar dalam memilih strategi untuk mengurangi mortalitas karsinoma kolorektal.