ENFOQUE DIAGNOSTICO EN ARTROPATIA

DR. GIOVANNY CAMPOMANES ESPINOZAMEDICO INTERNISTA

Clasificación general de las artritis, causas más frecuentes y localización

Espondilitis anquilosanteArtritis psorásicaSd ReiterE. inflamatoria intestinal (CU, enf Crohn)Enf. De WhippleSd de BehcetArtritis reactivaArtristis crónica juvenil

ESPONDILOARTRITIS(ENTESITIS)

Articulaciones Articulaciones entreCartilaginosas cuerpos vertebrales

Articulaciones Art. sacroilíacasMixtas

Art. Sinovial Art. atloidoaxoidea

Articulacionessinoviales

ESQUELETO AXIAL

SINOVITIS PURA

ConectivopatíasVasculitis sistémicasArtritis infecciosasDeposito de microcristalesFiebre reumáticaArtritis crónica juvenil (sistémica, poliarticular y oligoarticular)Enf. Still del adultoEritema nudosoSarcoidosisFiebre mediterranea familiar

ESQ. PERI FÉRICO

Diagnóstico diferencial de las artralgias / artritis

ARTRALGIAS

No referidas a regiones articulares concretas

. Polimialgia reumática/ arteritis temporal. Fibromialgia, miopatias inflamatorias, reumatismo psicógeno

. Espondiloartritis (entesitis) vs. espondiloartrosis

. Afectación axial en ciertas sinovitis puras

.Otras posibilidades (fibromialgia, hiperostosis esquelética difusa, osteoporosis, metástasis, espondilitis infecciosa

Localización en esqueleto axial

Localización en las articulaciones de las extremidades

Valorar manifestaciones inflamatorias

Artrosis Sd. periarticular

Artritis

Poliartritis Monoartritis/ oligoartritis

Distribución Fiebre Patrón evolutivo INFECCIOSA: Bacteriana (séptica)

por gonococo, estafilococo, estreptococo, Gramnegativos, otras (e. Lyme, virus, micobacterias, hongos, endocarditis bact.)

DEPOSITO DE MICROCRISTALES

ARTRITIS POSTRAUMÁTICA

OTRAS: artrosis, necrosis isquémica, osteocondritis, sinovitis por cuerpo extraño, tumor (metástasis, osteoma osteoide, sinovitis vellonodular pigmentada) hiperlipemia, sarcoidosis, reumatismo palindrómico, Art. Crónica juvenil

Valorar manifestaciones extraarticulares

Radiología convencional Ex. De líquido sinovial

SIMETRICA preferencia en pequeñas Art.

ASIMETRICAPreferencia en grandes Art. De MMII

Grupo de sinovitis Pura

Grupo de espondiloartritis

SINOVITIS PURA: artritis séptica (inf.gonocócica, meningocócica diseminada, s aureus), enf. Lyme, fiebre reumática, virus, endocardidtis bacteriana, vasculitis sistémica, LES, dep. de microcristales, art. Crónica juvenil, enf Still del adulto, AR, sarcoidosis, fiebre mediteranea familiar, cancer.ESPONDILOARTRITIS: artritis reactivas, enf inflamatoria intestinal, Sd. Reiter, Sd. De behcet

P. ADITIVO: AR, LES, espondiloartritis (s. Reiter), rubeola

P. MIGRATORIO: fiebre reumática, inf. Gonocócica o meningocócica diseminada, LES

P. INTERMITENTE: AR, sarcoidosis, g. mediterranea familiar, deposito de microcristales, espondilitis anquilosante, enf. Whipple

Enfermedades más probables según las manifestaciones clínicas asociadas a la artropatía

Manifestación extrarreumatológica Artropatía

OCULAREnrojecimiento ocular con fotofobia intensa y dolor….(uveítis anterior)Enrojecimiento ocular sin fotofobia (conjuntivitis)……Sequedad ocular, sensación de arenilla en el ojo…………Edema

periorbitario……………………………………………………….

Epiescleritis…………………………………………………………………….

Hemorragias retinianas, cuerpos citoides…………………..Corioretinitis…………………………………………………………

………..

Cualquiera de las Espondiloartritis, Art. Juvenil, sarcoidosis recidivante

Cualquiera de las espondiloartritisSd. De Sjôgren ( primario o secundario)PM/DM, triquinosisARLESInfecciones por Candida albicans, toxoplasmosis

DIGESTIVAOdinofagia……………………………………………………………

………...Disfagia………………………………………………………………

……………Diarrea…………………………………………………………………

…………Hepatomegalia………………………………………………………

………..Dolor

abdominal………………………………………………………………

Proctitis…………………………………………………………………………

Sd. De Sjôgren, AR (alteración cricoaritenoidea)ES, enf. Mixta del tejido conectivo, PM/DMEnf. Inflamatoria intestinal, enf. De WhippleHepatitis vírica aguda, amiloidosis, hemocromatosis, enf. De Wilson, conectivopatiasVasculitis sistémica, fiebre mediterránea familiarGonococia

NEFROUROLOGICASíndrome glomerulonefrítico.................................Clínica de uretritis, prostatitis, vaginitis...................Lesiones de pene...............................................

Vasculitis sistémicaSd. Reiter, artritis reactivas, enf. Gonocócica diseminada, Sd. De Sjôgren ( dispareunia)Sd. Behcet (ulceras dolorosas) Sd. De Reiter (balanitis circinada)

NEUROLOGICANeuropatía

periférica………………………………………………………Sd. De túnel del

carpo…………………………………………………….Afección orgánica de

SNC………………………………………………

Vasculitis sistémica enf. De Lyme (VII par)AR, amiloidosis, hipotiroidismo, gota rubeólaVasculitis sistémica

CARDIOLOGICAValvulopatía…………………………………………………………

………….Manifestaciones de

miocardiopatía……………………………….Manifestaciones de

pericarditis…………………………………….

Fiebre reumática, espondilitis anquilosante, LES, ARAmiloidosis, Hemocromatosis, ES, PM/DMAR, LES, ER

PLEUROPULMONARNeumopatía

alveolointersticial………………………………………Nódulos

pulmonares……………………………………………………….

Infiltrados pulmonares transitorios……………………………….

Adenopatías mediastínicas…………………………………………….

Derrame pleural…………………………………………………………….

Conectivopatías, espondiloartritis (infrecuente)AR, granulomatosis de WegenerLES, granulomatosis de WegenerSarcoidosisAR, LES, otras Vasculitis

HEMATOLOGICALinfadenopatías/

esplenomegalia…………………………………..

Artritis crónica juvenil y enf. Still del adulto, conectivopatías, sarcoidosis, enf. Del suero, brucelosis, enf. De whipple

ORLRonquera, dolor traqueal, estridor……………………………….Patología nasal y/o de senos paranasales

Policondritis recidivanteGranulomatosis de Wegener

Enfermedades más probables según las manifestaciones cutáneas asociadas a la artropatía

LESIONES MACULOPAPULOSAS

Eritema facial

Lesiones anulares

Rash difuso

Fotosensible

No fotosensible

LES, dermatomiositis

Inf. por parvovirus humano B19

No pruriginosas

Habones pruriginosos

Eritema marginado de Leiner (f. reumática) Eritema migratorio (enf. Lyme)Dermatosis Lúpica subaguda o crónica

Urticaria

Urticaria like

Enf. Del suero. Hepatitis B

Vasculitis hipocomplementémica, LES, Sd. Sjögren, otras

Artritis crónica juvenil, enf, de Still del adulto

EDEMA E INDURACIÓN DIFUSOS

ESSd. De CRESTEnf. Mixta de tej. ConectivoHipotiroidismoFascitis eosinofílicaL- triptófano

NÓDULOSARGotaEritema nudosoEnf. PancreáticaSd. De BehcetPoliarteritis nudosaLESSd. De SweetArtrosis (Heberden y Bouchard)

PÚRPURA PALPABLEVasculitis por hipersensibilidadEnf. Gonocócica DiseminadaEnf. Meningocócica diseminadaEstafilococcemiaSepsis por Pseudomonas spp.

LESIONES HIPERQUERATÓSICAS DESCAMATIVAS

Sd. ReiterPsoriasis

ULCERAS

Cutáneas

Oral

Fenómeno de Raynaud asociado a conectivopatíaVasculitis sistémica

Dolorosas (estomatitis aftosa)

Indoloras

Sd. De BehcetEnf. Inflamatoria intestinal

Sd. ReiterLES

PÚSTULAS

Localizadas en puntos de traumatismo cutáneo (venopunción): fenómeno patergico

Enf. Gonocócica DiseminadaEstafilococcemia

Sd. De Behcet

PIODERMA GANGRENOSO Y/O SD. DE SWEET (DERMATOSIS NEUTROFILICAS)

Enf. Inflamatoria intestinal

ALOPECIA

LES

HIPERPIGMENTACIÓN CUTÁNEA

Enf. De WhippleHemocromatosis

HIPERSENSIBIULIDAD A LA PALPACIÓN DE LA CALOTA

Polimialgia reumática/ arteritis temporal

VALOR DE LA RADIOLOGÍA CONVENCIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS ARTRITIS

SOSPECHA CLÍNICA DE ARTROPATÍA PERIFÉRICA

Lesiones radiológicas elementales

Claves diagnósticas en regiones anatómicas concretas

Lesión ósea

Tumefacción de partes blandas

Calcificación

Pinzamiento articular

Osteoporósis

Erosiones

Neoformac ósea

Sinovitis pura

Marginales: sinovitis pura, espondiloartritisYuxtarticulares, contiguas a un tofo: artropatía gotosaCentrales y osteofitos: osteoartritis erosiva

Esclerosis subcondral, osteofitosis: artrosis, artropatía neuropática, depósito de cristales PCDPeriostitis: espondiloartritis osteoartropatía hipertrófica

Periarticular, fusiforme y concéntrica: AR, otras sinovitis purasYuxtarticular excéntrica: artropatía gotosaTejidos periarticulares del hombro (“hombro almohadillado”): amiloidosis

Cartilaginosa (Condrocalcinosis): deposito cristales PCDYuxtarticular: tofo calcificadoInserción tendinosa o ligamentosa: espondiloartritis, cristales de hidroxiapatita (supraespinoso)Partes blandas : ES, PM/DM

SOSPECHA CLÍNICA DE ESPONCILOARTRISTIS (ENTESITIS)

RADIOLOGÍA DE EQUELÉTO AXIAL

Sindesmófitos delgados, bilaterales y simétricos, Extendidos por toda la columnaCuadratura vertebral marcada

Sacroilitis bilateral y simétrica, cambios radiológicos precoces

Sindesmofitos gruesos, asimétricos, localizados en región dorsal baja y lumbar altaCuadratura vertebral poco evidente

Sacroilitis asimétrica, cambios radiológicos tardíos

ESPONDILITIS ANQUILOSANTEENF. INFLAMATORIA INTESTINAL

SD. DE REITERARTRITIS PSORIÁSICA

CASO CLINICO

Paciente LJM, 17 años, antecedentes de amigdalitis frecuentes, una semana antes del ingreso, comenzó con un cuadro de febrícula y dolor en la rodilla derecha, es llevada al policlínico cercano a su centro de estudios, se interpreta como una virosis, y posteriormente una sepsis respiratoria, se le indica tratamiento médico, pero la fiebre comienza a aumentar hasta alcanzar 38.5 grados y en algunas oportunidades de 40 grados, es traída al cuerpo de guardia, donde se valora su ingreso

En los antecedentes patológicos familiares había un caso de un artritis reumatoide de la tía materna, su abuela materna fibromialgia reumática.

Inicialmente se le puso tratamiento antimicrobiano sin lograr resultados alentadores, primera eritrosedimentación en 95 Mm., se le realiza una lamina periférica y se aprecian gránulos tóxicos, se le realizaron 2 hemocultivos y a los dos días 3 más en pico febril, los dos primeros arrojaron E no áureos y los posteriores enterobacter aerogenes, sensible a Gentamicina y Ciprofloxacina, se ausculta un soplo II/VI, un ECO el cual informa presencia de liquido en espacio pericardio, engrosamiento de masa muscular y a nivel de cuerdas tendinosas unas imágenes que remedaban granos de arroz

A pesar de no apreciar vegetaciones comenzamos a tratarla como una endocarditis en este tiempo pensando en una enfermedad del tejido conectivo se le administro Inctaglobin a 200 miligramos por Kg. durante 5 días y posteriormente 5 pulsos esteroideos, 5 días antes de ser enviado al hospital referencia cambiamos el catéter y utilizamos Gentamicina, Ciproflozacina y Cefepime asociado a 60 miligramos de prednisona, la fiebre comienza a descender y cuando es remitida la paciente no tenía fiebre. Inmunocomplejos circulantes aumentos y proteína C reactiva positiva

El estudio ecocardiográfico ya no encuentra nada de lo anterior, hemocultivos negativos se mantiene el esteroide y la eritro desciende a 40 mm y su hemoglobina mejora a 11 gramos. No se le realizo ANCA ni inmunofluorescencia por no dispones en estos momentos de estos recursos, se envía a Hospital de referencia donde se le realizan anticuerpos antinucleares y anti-Smith los cuales resultan positivos posteriormente se le realiza biopsia de piel y músculos y se concluye como un lupus eritematoso diseminado (LES).

Se mantiene tratamiento esteroideo y cloroquina con seguimiento trimestral ha tenido por el momento una evolución clínica favorable