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1 月

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●topics

「医療経営を取り巻く社会経済的環境」田倉 智之（大阪大学大学院医学系研究科医療経済産業政策学教授）

●column先端化・産業化と病医院経営への影響①

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1 16月 日日17～

1 21月 日日23～

1 28月 日日29～

第19回 日本病態栄養学会年次学術集会 【会場:神奈川県 パシフィコ横浜】｢栄養食事療法 － そのサイエンスとヒューマニティ －」

第50回 日本成人病（生活習慣病）学会学術集会 【会場:東京都 都市センターホテル】｢生活習慣病、一歩先の未来へ Your action, our future」

第18回 日本成人先天性心疾患学会総会・学術集会 【会場:大阪府 大阪国際会議場】｢成人先天性心疾患診療におけるチーム医療」

第34回 日本口腔腫瘍学会・学術大会 【会場:神奈川県 横浜市開港記念会館】｢口腔がん治療のBreakthrough」

第26回 日本疫学会学術総会 【会場:鳥取県 米子コンベンションセンター】｢環境と健康・疫学の挑戦」

第26回 日本頭頸部外科学会総会ならびに学術講演会 【会場:愛知県 名古屋国際会議場】｢頭頸部外科医に役立つ知識・技術」

第44回 日本総合健診医学会大会 【会場:東京都 京王プラザホテル】｢受診者と共に創る 真のQOL － 方法としての総合健診 －」

第26回 日本心血管画像動態学会 【会場:東京都 東京コンベンションホール】｢考える力」

第21回 日本脳神経外科救急学会【会場:東京都 ステーションコンファレンス東京】

第9回 日本性差医学・医療学会学術集会 【会場:北海道 ニューオータニイン札幌】｢性差医学の視点から21世紀の地球環境をみる」

1 29月 日日30～

1 29月 日日30～

1 29月 日日30～

1 月 日日～

1617

1 月 日日～

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1 30月 日日31～

～1 9月 日

日10

少子高齢化や医療技術の高度化などにより医療経営環境が大きく変わり、医療の存在価値を再定義、すなわち医療経営のさらなる成長・発展のために実体経済や技術革新などの内外の経営環境の変遷と調和を保ちつつ、そのあり様を見直す時代が到来した。診療手技、医薬品・医療機器などの進歩による医療経営への影響と、新しいモデルや仕組みが医療経営にどう役立つのか、社会経済の視点から整理してみよう。

医療経営を取り巻く社会経済的環境1先端化・産業化と病医院経営への影響

形外科の関連領域に目を向けてみると、前述の10年間で「筋骨格系・結合組織の疾患」の医療費は、全体（医科の外来・入院、全ての診療行為の合計）で9.6%伸びているが、領域平均の診療報酬請求額の単価は、2.0（千点/件・月）から1.7（千点/件・月）と▲17.5%低下している（表1）。このように、周辺領域を含めて全体を俯瞰するならば、整形外科領域でも財政均衡作用がある程度は働くと考えられる。

　一方で、手術分野はややその動向が異なる。外科全体における平均単価の推移は、医療費全体の変動に関わらず31.4%となっている。また、引き続き整形外科を例に挙げると、手術関連の医療費総額（医科入院、手術の合計）は過去10年間で94%の増加となり、診療報酬請求額の単価も27.6（千点/件・月）から37.2（千点/件・月）へ36.5%上昇している（表1）。なお、この傾向は外科全体の平均よりも高いため、整形外科領域は、手術関連の診療行為に限るならば、過去の診療報酬の改定などで比較的優遇されてきたとも言える。　さらに細かくみてみると、病態の特性や手技

　わが国の医療制度は、今まで漠然としながらも医療の価値を国民が理解し、それに伴う受益と負担のバランスを担保してきたと考えられる。しかし、最近は医療制度の疲弊が顕在化してきており、それらを改めて見直す時期に来ているようである。近年、特にこの視点から議論が求められるのは、わが国の経済規模の成長が鈍化するなか、少子高齢化の進展と医療技術の進歩などに伴い医療財源が逼迫していることが背景として挙げられる。　例えば、2000年代（株式市場の急変が少ない1997年～2006年）の国内総生産（GDP）の成長が12.1%となっているのに対して、国民医療費は22.6%と約2倍の伸びとなり、さらに顕著な傾向がみられる心疾患領域や腎不全領域は、医療費が約43 ～ 48%の増加となっている1）。このような状況に対して、財政均衡作用などで需要が増えた分だけ資源配分（診療報酬単価など）は広く薄くなる傾向にあり2）、提供される診療サービスの価値とその報酬が乖離する可能性も危惧されている。　一例として、幅広い診療需要に応対する整

財政均衡作用等の影響を受ける医療経営

診療報酬制度において評価が高い手術分野

表1　分野別の医療費（医療費総額と月平均請求額）に関する過去10か年の推移

領域全体の医療費総額（千点／月） 101.2％ 96.5％ 105.7％ 109.6％ 125.3％

領域全体の月平均請求額（点／件） 98.1％ 121.2％ 81.6％ 82.5％ 127.9％

手術以外の月平均請求額（点／件） 89.1％ 120.1％ 84.9％ 80.2％ 126.4％

手術全体の月平均請求額（点／件） 129.7％ 138.7％ 88.0％ 136.5％ 175.1％

参考：外科分野全体の月平均請求額（点／件） 131.4％

補足：領域全体は、医科の入院外と入院の総数データ（すべての診療行為）。手術は、医科入院の総数データ（手術行為のみ）（資料）社会医療診療行為別調査（厚生労働省）の各年次より作成　（出典）田倉智之. 医療政策から見た心不全診療が向うべき先. 内科. Vol.113 No.3, pp425-pp430, 2014

1997年⇒2006年の伸び率（1997年を100％）指　標　　

心血管系の疾患 呼吸器系の疾患 消化器系の疾患 筋骨格系の疾患 脳神経系の疾患

大阪大学大学院医学系研究科医療経済産業政策学教授

北海道大学工学研究科、東京女子医科大学医学研究科を修了、

大阪大学医学部を経て現職。厚生労働省保険医療専門審査員、

経済産業省ヘルスケア産業プラットフォーム推進委員会委員、日

本循環器学会健保対策将来計画ＷＧ委員などを歴任

田倉 智之

低廉化の流れにあると推察される。　当該領域の経済的な価値の創出の多くが、整形外科医などの医療従事者による貢献であれば、医療従事者に対する経営資源の配分を増やす動機づけとして「技術」を診療報酬上で明確に位置付けていくことも肝要である。以上から、データが十分でなく確たる結論にはさらに精緻な研究が望まれるものの、就業環境の改善も含めつつ技術料を論じることは、今後、臨床経済上の大きなテーマと考えられる。

の術式によって診療報酬上の評価の傾向に差があることが理解できる。分析データの制約もあり、個別の術式（Kコード別）による整理は難しいが、例えば、診療実績の多いものについて比較を行うと、「関節症系」や「椎間板障害系」は過去10年間で診療報酬請求額の単価が約54～ 81%増加しているのに対して、「炎症性多発性関節障害系」や「脊椎障害系」の単価は約▲30～▲12%低下している。このように、同じ領域の手術についても、資源配分（診療報酬評価など）に濃淡があると推察される。　この濃淡が生じる理由として、大きく3つのことが考えられる。一つ目は、低侵襲治療などの技術革新の動向である。二つ目は、診療需要などの増加による医療保険財源に対する影響である。三つ目は、医療経済的なエビデンスの有無やそれに基づいた関係者への説明力の違いと思われる。以上から、診療報酬改定においては、これらを含む多様な要因が重層的に関与すると考えられる。

　わが国の診療報酬体系や支払制度は、医療機関経営を基軸に整備が行われてきた歴史的な背景がある。そのため、医療技術の臨床経済価値を論じるには、個別の診療報酬単価のみならず、医療機関の経済状況も併せて眺める必要がある。特に、地域の医療需要に相対する各診療機能の役割を評価するには、費用構造と医業収入の関係を論じるべきである。　このテーマにかかわる資料は少なく参考の域を出ないが、過去10年間で整形外科の領域における費用構造の変化をまとめたものが図1である3）。医業収入を100としたときに、「材料費＋減価償却費」が32%から33%に上昇しているのに対して、「人件費」は59％から46%に低下している。つまり、本領域の医療経営における投資は、診療報酬評価（医業収入）の変化に対して、「モノ」が微増傾向にあるなか「技術」は

技術料評価が低い医療経営における費用構造

参考文献　1）田倉智之. 神経内科領域の臨床経済学的な価値説明について. 臨床神経学. Vol.50 No.11, pp.1055-1057. 2011　　　　　2）田倉智之. 透析医療へ医療経済学を応用する概念. 透析会誌. Vol.45 No.2, pp.101-105. 2012. 　　　　　3）田倉智之. 医療経済からみた診療報酬の考え方－整形外科領域はどうなるか. 臨床整形外科. Vol.47 No.6, pp.575-580. 2012

図１　整形外科領域の医療経営における費用構造の推移

補足：整形外科の診療科別原価（入院と外来）のデータ。数値は医業収入を100としたものに対する比。（資料）病院診療科別原価計算調査報告書（全国自治体病院協議会、平成11年）、医療機関の部門別収支に関する調査報告書（厚生労働省、平成23年）より作成。（出典）参考文献３）より抜粋

一般経費＋その他費用　10

1999年

2010年

一般経費＋その他費用　14

人件費59

材料費＋減価償却費32

n＝504（医療機関）　　　　　数値：医業収入を100

数値：医業収入を100n＝366（医療機関）　

材料費＋減価償却費33

人件費46

機関属性の背景を揃えていないが、整形外科の経営は、技術料相当の部分が抑制され材料費の割合が増えている。

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固定5年 個人向け国債（第57回債・第58回債）変動10年 個人向け国債（第69回債・第70回債）※3年債のご購入はキャンペーン対象外となります。

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不動産保有者の状況分類

事例6 分割を意識した不動産保有 その2

資産に占める不動産の比率が高い場合には、納税資金の確保のために、遺産分割を意識していきます。

・納税資金確保を図らなければならない状況にあっては、活用において、資金流出の可能性の高い更地の取得は望ましくありません。

【ご参考】 好ましくない対応 ⇒ 更地の取得

長男（事業承継者、主に不動産を相続）〔現状における課題〕・長男は納税資金（金融資産）が不足・長女の遺留分を侵害（争族リスク）

はい

いいえ

保有不動産は自宅のみ

あり

なし

賃貸事業承継予定者

あり

なし

自宅の承継予定者

あり

なし

承継予定者 以外の相続人

・不良資産（貸宅地等）の整理・手間のかからない所有形態への移行 （定期借地底地、サブリース）

事例 3 保守的な不動産対策

・資産の次世代移転（法人化、生前贈与）・ポートフォリオの組替え（好立地、用途変更）

事例 4 相続税対策を意識した不動産対策

・区分マンション、オフィスの保有・代償分割と生命保険の活用

事例 5 分割を意識した不動産保有 その1

・一部売却（生前中に資産の組替え）・換価分割を見据えた保有 /遺言による売却

事例 6 分割を意識した不動産保有 その2

・自宅を賃貸併用住宅に建替え・賃貸部分についてサブリース（一括借上）を活用

事例 2 保守的な不動産活用

・遺言による売却・遺言による寄附

事例 1 保有不動産の整理 ※自宅の承継予定者が小規模宅地等の特例適用可能者（下記参照）の場合、「何もしない」ことも選択肢の一つです。また、特例が適用できない場合には、建替え・住替え等を行うことで、適用できるようにすることも選択肢の一つです。

【小規模宅地等の特例適用可能者】 ①配偶者　　②同居親族③上記①および②がいない場合、相続開始前3年以内に自身または自身の配偶者の持家に居住していない別居親族

所有不動産が多い場合

≪資産ポートフォリオ≫

対応例①：一部売却（生前中に資産の組替え）

納税資金を確保

平等に分割するために、賃貸物件を相続後に売却（遺言で指定）

長女（その他の相続人、金融資産を相続）〔現状における課題〕・相続分（金融資産）が少ない

相続分を確保

一部 売却

・不動産が資産ポートフォリオの大半を占めているような場合には、納税資金の捻出と事業承継者以外の相続人への遺産分割を見据えて、一部の不動産を売却し、納税資金への対応と遺産分割に備えます。

※売却資金で生命保険に加入することにより、納税資金対策と遺産分割に同時に備えることができます。

対応例②：換価分割を見据えた保有 / 遺言による売却

・相続税額の軽減効果を見据えて、分割困難な賃貸物件をあえて保有し続け、その賃貸物件を相続後に売却して換金することで、遺産分割を平等に行うことを可能にします。

※相続税申告期限まで保有すると、小規模宅地等の特例を適用することも可能です。

※遺言で遺言執行者を指定することにより、スムーズな換金分割が可能となります。

遺言書

　　

賃貸物件Ａを換

価し、その換価金

から諸費用を控除

した残金を長男と

長女に１／２ずつ

相続させる

死亡保険金

長男 長女

換金

賃貸物件

賃貸物件

賃貸物件

賃貸物件Ａ

承継者以外の相続人 あり事業承継者　　　　 あり自宅以外の不動産　 あり

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商号等　　ＳＭＢＣ日興証券株式会社　金融商品取引業者　関東財務局長（金商）第2251号加入協会名　　日本証券業協会　一般社団法人日本投資顧問業協会　一般社団法人金融先物取引業協会　一般社団法人第二種金融商品取引業協会

医療分野における産業化の在り方と診療革新、先端技術の臨床化やヘルスプロモーションの推進は病医院経営にどう役立つのか考察します。

■ column 先端化・産業化と病医院経営への影響② 医療分野における産業化の在り方と診療革新 田倉 智之（大阪大学大学院医学系研究科医療経済産業政策学教授）

■ topics ＳＭＢＣ日興証券のレポートと商品のご紹介

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●「2016度税制改正について」のご案内　SMBC日興証券では、各種のレポート等を作成しています。次号では2016年度税制改正についてまとめたレポートをご案内いたします。●SMBC日興証券の商品についてご紹介いたします。

★医師・病医院経営者のための“Medical Management WEB”をオープンいたしました。本ウェブサイトでは、各種医業経営情報などをご覧いただけます。

http://www.smbcnikko.co.jp/MED.html

2 12月 日日13～

2 18月 日日20～

2 19月 日日20～

第34回 日本耳鼻咽喉科免疫アレルギー学会【会場:三重県 鳥羽国際ホテル】

第23回 日本CT検診学会学術集会 【会場:千葉県 柏の葉カンファレンスセンター】｢CT検診技術のスキルアップ － 存在診断と質的診断の両者を極めるために －」

第43回 日本集中治療医学会学術集会 【会場:兵庫県 神戸国際展示場ほか】｢Be an Intensivist」

第46回 日本心臓血管外科学会学術総会 【会場:愛知県 名古屋国際会議場】｢心臓・血管病治療の神髄」

第45回 日本神経放射線学会 【会場:山形県 山形テルサ】｢気軽に参加・気軽に発表」

第31回 日本環境感染学会総会・学術集会 【会場:京都府 国立京都国際会館ほか】｢世界に発信しよう　我が国の感染制御」

第50回 糖尿病学の進歩 【会場:東京都 東京国際フォーラム】｢温故知新」

第12回 日本消化管学会総会学術集会 【会場:東京都 京王プラザホテル】｢消化管学の新規エビデンスを求めて」

第46回 日本人工関節学会 【会場:大阪府 グランフロント大阪】｢知行合一 ～理想の人工関節技術の追究」

第9回 日本カプセル内視鏡学会学術集会 【会場:東京都 京王プラザホテル】｢診断精度向上を目指して」

2 19月 日日20～

2 26月 日日27～

2 26月 日日27～

2 月 日日～

1214

2 月 日日～

1517

2 27月 日日28～

～2 4月 日

日6