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28 SPECULUM

최근 개발되고 있는 임신부 혈장내의 태아 DNA를 이용

한방법들의정확도가높아서침습적인방법의시술빈도

가 전세계적으로감소하고있는추세이다보시술자의시

술빈도는감소하고술기의적절한능숙도를유지하기위

한최소한의케이스도확보하지못하는상황으로가고있

다는 보고도 있어서 향후 양수검사 나 융모막 검사와 같

은침습적인시술로인한피해를최소화하기위한특단의

조치가있어야할시점이되었다.

I. 융모막검사, 양수검사의역사

양수검사로 태아 성별 확인이 가능했기 때문에 혈우병,

Duchenne muscular dystrophy, X-linked disorder

의유전상담에쓰이게된이후태아의모든염색체이상

을 양수세포의 배양을 통해 확인할 수 있게 되면서 산전

진단에서가장널리사용되는방법으로자리잡게되었다.

융모막 검사는 도입 초반에 검사 실패와 합병증 빈도가

높아서 학계의 주목을 받지 못하다가 1975년 중국에서

성감별필요성때문에융모막검사가시도되었으며그들

은초음파를이용하지도않고직경3 mm의쇠로된관을

자궁경관으로 집어넣은 후 융모조직을 채취하였음에도

불구하고 유산은 단지 6%에서만 나타났고 100명 중 93

명에서태아의성별을성공적으로감별할수있었다고보

고한이후Ward 등이지금의 transcervical CVS법을확

립했고같은해Simoni 등은융모조직에서직접염색체

를관찰할수있는직접법을고안해내었다. 그후Smidt-

Jensen 등은처음으로 transabdominal CVS를소개하

였다.

II. 양수와융모막세포의특징

임신이진행되면서양수내의세포농도는점차증가하지

만 임신 16-18주 사이에서 수거된 세포 중 분석에 쓰일

수있는살아있는세포는세포 1 백만개중 1-5개정도로

양수천자 시 배양에서 쓸수 있는 살아있는 세포는 약

20-100개전후가된다. 이들세포의약70%는융모세포

(trophoblast)에서 유래하며 나머지는 피부, 방광, 상피

세포, 섬유교원조직(fibrous connective tissue), 진피

섬유세포(dermal fibroblast)등에서유래한다.

착상 전 배반포(blstocyst)가 형성되고 처음 세포분화가

일어나 생성된 세포는 inner cell mass와 outer cell

mass가되며 inner cell mass는배아로분화하고outer

cell mass는 영양막 세포(trophoblast), 즉 태반으로 분

화된다. 배반포는 탈락막(decidua)에 얕게 착상 후 세포

영양막세포(cytotrophoblast)와 합포영양막세포

융모막검사와

양수검사안전하게하기

최진| 압구정함춘산부인과

29NOVEMBER 2015

(syncytiotrophoblast)로분화되어세포영양막세포가합

포영양막세포로이동함에따라일차융모(primary villi)

가 형성된다. 여기 중심부에 간엽코어(mesenchymal

core)가 생기면 이차 융모(secondary villi)가 되며 착상

후 3주가되면더발달하여혈관이생성되면서 3차융모

(tertiary villi)가된다. 8주가되면태낭은융모막에의해

완전히둘러싸이게되는데decidua capsularis쪽의 villi

는 퇴화하여 chorion lavae가 되며 동시에 decidua

basalis와면하고있는부분은chorion frondosum이된

다. 궁극적으로이부분이태반이되며CVS 시채취부위

가된다.

III. 검사의적응증

1) 양수천자및융모막검사의적응증

①나이가 35세 이상인고령산모의경우 (?)

- 2007년ACOG Guideline에따르면나이가많다는

이유만으로침습적인검사를권하는것은지양하도

록권고하고있어서나이가아주많거나다른이유

가동반된경우에침습적인검사를권하는것이좋

을듯하다.

②임산부및배우자에게염색체이상이있는경우

③선천성기형이있는아기를분만한경험이있는경우

④염색체이상이있는아기를분만한경험이있는경우

⑤초음파상태아의기형을발견한경우

⑥모체혈청 표지물질을 이용한 산전검진에서 검진 상

고위험인경우

⑦임신부 혈액내 태아 DNA를 이용한 NIPT (Noninvasive

prenatal test)에서염색체이상이의심되는경우

⑧산모가몹시불안해하는경우

⑨분자유전학적산전진단이필요한경우

A. 유전질환에대해가족력이있는경우 (예: 혈우병,

취약X증후군등)

B. 유전질환에이환된아기를분만한경우

C. 유전질환에대해부모중어느한쪽이보인자인경우

D. 특정유전질환에이환이될가능성이높은민족인경우

2) 금기사항

절대적금기로는 초음파상이상이있는경우 (양막박리

/ 태반내혈종이관찰되는경우), IUD가있는경우, 심

각한세균감염이있는경우이며상대적금기로검사전부

터 있는 질출혈이 있거나 모체 혈액응고 장애가 있는 경

우에는시술을하지않는것이좋다.

IV. 시술전준비과정

침습적인 시술인 관계로 시술전 상담이 매우 중요한데

왜 양수검사와 융모막 검사와 같은 다소 위험이 따르는

검사를해야하는지에대해검사를받는당사자와그가족

들이이해할수있도록충분한시간동안상담해야한다.

1. 시술전상담

검사받는이유에대해명확히알려주고임신부와보호자

가 현재 상태를 잘 이해하도록 설명하는 것이 중요하며

시행하는검사의정확도및한계에대해알려주며이러한

검사를 통해 모든 기형을 다 파악할 수있는 것은 아니라

는사실을알려야한다. 시술로인한태아손실유을포함

하여 검사과정 상 발생할 수 있는 합병증에 대해 언급하

며배양기간에다소차이가나서결과를확인하는데시간

이 더 걸리는 경우도 있다는 것을 미리 알려주어 산모가

결과가 늦어지는데 대한 불안감을 갖지 않도록 해야 한

다. 검사결과가애매모호한경우다음에취해야할검사

나행동에대해서도미리설명을해두면불필요한오해를

피할수있다.

융모막 검사를 시행할 때 추가로 설명해야 하는 사항을

추가하면 임신부와 보호자에게 양수천자에 비해 CVS가

유리한이유를잘설명해야한다. 일반적으로CVS는양

수천자보다는 위험하다고 인식되어 있는데 숙련된 사람

의 경우 거의 비슷한 정도이나 최근 보고에 의하면 융모

막 검사가 양막을 통과하지 않는 관계로 양수 검사보다

더안전하다는보고도있다는사실을이해하도록설명한

다. 검사결과가모호한경우판단하기어려운결과가나

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30 SPECULUM

왔을때양수검사를할수있다는것을미리설명하여야한

다. 검사자체가기술적으로어려운경우에는양수천자를

시행해야할수도있다는사실을미리알려주어야한다.

2. 시술전초음파검사

태아의 생존여부, 태아의 수, 태령, 심장박동수, 양수양,

태아의위치등일반적으로관찰해야할사항을먼저확인

한다. 양수가 많이 보이는 곳을 확인하여 바늘을 삽입할

장소를결정하는데이때피하지방층의두께, 자궁벽의두

께, 자궁표면의혈관유무, 태반통과여부, 양막의분리여

부 등을 자세히 살펴보아야 한다. 태반통과에 대해서는

합병증발생이증가한다는의견과그렇지않다는의견이

공존하지만가급적이면태반을통과하지않는것이좋다.

태반을반드시통과해야하는경우는되도록중심부는피

하고가장자리를통과하도록한다양막은일반적으로태

령13주정도면융모막(chorionic membrane)과붙게되

는데양수천자를흔히하는태령 15-17주사이에도아직

서로붙지않은경우를간혹관찰하게된다. 아럴때양막

이붙지않은부분을천자할경우 tenting현상이발생하

여천자가어려운경우가많고양수누출의가능성이증가

하므로사전에분리유무를확인하는것이매우중요하다.

V. 시술

1. 양수검사

초음파를지속적으로보면서바늘을삽입해야양수에피

가 섞이거나 태아를 찌르는 일도 없을수 있고 임신부의

장을다치게하는일도예방할수있다. 천자바늘은 22G

가선호된다. 천자시바늘의끝이확인이안되는경우는

뜻하지않은합병증이생기는경우가많으므로바늘끝을

계속 찾아도 발견되지 않을 경우 바로 바늘을 빼고 다시

천자하는 것이 오히려 안전하다. 천자하는 양은 보통

20-30 ml정도이며모체세포오염을막기위해천자한처

음양수1-2ml은버리도록한다. 천자후꼭태아의심장

박동을다시확인하는것이중요한데시술완료후임신부

도초음파를같이보면서태아의심장박동을확인하도록

한다. 바늘끝이양막강내에서보임에도불구하고양수를

얻을 수 없는 경우 대개는 바늘끝이 완전히 양막강내로

들어가지않고양막에걸쳐있는경우(Tenting)가많은데

가급적이면시술을중단하고다음기회로미루는것이좋

다. 검사하는 동안 지속적으로 초음파를 보면서 바늘을

삽입한다면 유산의 가능성은 높아지지 않지만 가급적이

면태반을통과하지않고태반의중심부나제대기시부는

피하는것이좋다.

2. 융모막검사

CVS는임신 10주이후에검사를하는데너무일찍이(8-

9주) 검사하면 사지 절단 기형 및 혈관종의 위험이 증가

하기때문이다. 시술을마치고시술자는육안으로충분한

양의융모막융모가채취되었는지를확인할수있어야한

다. 채취하는방법에따라3가지로구분되며각각의방법

에대한설명은다음과같다.

(1) 자궁 경관법 (Transcervical CVS)

자궁의구부러진정도에따라catheter의 distal portion

을구부려chorion frondosum으로잘들어갈수있도록

한다. 보통 20 ml 주사기를연결한뒤음압을주어조직

을흡인하도록한다. 한번검사할때태반에대해두번까

지만삽입을시도하는것이안전하다.

(2) 복식 융모막생검(Transabdominal CVS)

사용하는 바늘의 종류에 약간 다른데 Two needle

technique은바깥쪽 18G 천자바늘과안쪽 22G 천자바

늘두가지로구성되어있다. 한번복벽을통하여chorion

frondosum에다다르면안쪽바늘만움직여여러차례조

직을얻을수있다. 그러나한장소에서여러번하다보면

합병증이발생할우려가높아지므로조심하도록한다. 이

에반해Single-needle technique은꼭한장소에서하는

것이아니고조직을흡인할때마다 20G spinal needle로

복벽을찔러검체를얻어낼수있다.

(3) 질식융모막생검(Transvaginal CVS or Transmural CVS)

31NOVEMBER 2015

자궁의 근육층을 통과하여 태반으로 접근하는 방법으로

검사후질출혈등이비교적적기때문에이로인한산모

의 불안감을 줄일 수 있는 장점이 있으나 질식초음파에

익숙하지않고시험관아기시술의난자채취경험이없는

경우는시술이불가능하다.

VI. 융모막검사와양수검사의합병증

(1) 양수누출

양수천자후양수누출은태아손실의가능성이높아지므

로입원시켜활동을제한하고고용량의항생제요법을시

행하여야한다. 천자하는횟수도양수누출과세균감염의

중요한 원인이 되므로 양수천자 시 한 번에 두번까지만

천자를 시도하도록 제한을 두는 것이 좋다. CVS의 경우

양수의 누출은 0.3-0.7%로 매우 드문 합병증이다. 임신

중기의양수과소가눈에띄는양막파열에의한것이아니

라면그것은 CVS의 합병증으로생각하며 0.3-0.6 %에

서보고되고있다.

(2) 질출혈

양수 누출의 경우와 마찬가지로 태아 손실의 위험이 높

아지므로 양수 누출에 준해서 치료가 필요하다. 융모막

검사후질출혈은subchorionic hematoma가발생하는

것을검사후초음파를통해발견할수있으며수주일동

안계속출혈이있기도하다. 그러나대부분저절로멈추

게된다. 한편이러한출혈이태반의제대기시부위가까

이에서 일어나는 것이라면 상황에 따라서 매우 심각할

수도있는데혈병(blood clot)이태아의피부에달라붙거

나팔다리또는탯줄을휘감는경우뒤덮인부위의조직

이 자라나서 문제가 발생하며 facial cleft,

microphthalmia, micrognathia 등이 발생할수있고.

팔다리의절단및탯줄의협착을유발할수도있다. 따라

서검사시탯줄가까이검사하는것은되도록금하는것

이좋다. 검사를하기전태반내에서관찰되는초음파저

음영부분을 눈여겨 보아야 하는데 검사중 이 부분을 건

드리지않도록해야한다.

(3) 시술후생길수있는태아이상

CVS 후드물지만 transverse limb reduction defect와

oromandibular limb hypoplasia complex를 유발한다

고 보고 있다. 1992년 Brambati 등은 8주 전에 검사한

경우사지기형이더욱많이발생한다는것을역시보고하

였다. 이러한 사지기형은 태반조직이 와해되면서

hypoperfusion, hypovolemia, vasoconstriction,

embolization 등으로말미암아발생하는것으로보고있

다. 따라서 사지기형의 위험도를 낮추기 위해 태령 10주

이후에검사하는것이권장되고있다.

(5) Fetomaternal hemorrhage

산모가 감작(sensitization)되는 것을 방지하기 위해 양

수검사 및 융모막 검사 후 72시간내에 Rh immune

globulin을 주사해야 한다. fetomaternal hemorrhage

가 일어나면 모체혈청 내 AFP의 변화가 초래되므로

CVS 후 약 1달 정도 충분한 간격을 두고 신경관결손에

대한검진을시행한다.

(6) 바늘에의한손상

검사 중 바늘로 태아를 찌를 가능성에 대해 걱정하는 경

우가많다. 그러나, 지속적인초음파유도하에검사를진

행하기때문에현재는바늘에의해태아가찔릴가능성은

거의없다.

(7) 태아손실(Fetal Loss)

태아 손실에 관해서 그 동안 여러 연구들이 있어왔으나

최근메타분석의결과로는양수검사는0.11 %, 융모막검

사의경우는 0.22%의 태아손실이있는것으로확인되었

다. 이 연구는 2000 ~ 2014년 사이에 발표된 적어도

1,000건이상의증례를발표한논문을대상으로한결과

42,716 건 양수 검사후 324건의 태아 손실이 있었고

8,899 건의 융모막 검사후 207건의 태아 손실이 확인되

었다. 24주 이전에유산이될확률을구해보니양수검사

의경우는0.81%, 융모막검사의경우는2.18%였는데대

조군의 위험도인 0.67%, 1.79%를 고려해보니 양수검사

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32 SPECULUM

의 시술과 관련된 위험도는 0.11%, 융모막 검사 시술과

관련된 위험도는 0.22%로 확인되었다. 그러므로 현재의

시점에서융모막검사와양수검사가아주경험이많은시

술자에게검사를받는다면위험도는매우낮아서안전하

게시술할수있을것이다.

VII. 결과분석

(1) 배양실패

양수검사의 경우 일반적으로 0.2-0.6%정도의 배양실패

율을보인다. 가장흔한원인으로세균에의한오염이있

는데 검체운반과정이나 배양과정에 실수가 있어 오염이

되기도 하지만 드물지 않게 양수 자체가 이미 증상은 없

지만 세균에 감염되어 있는 경우도 있다. 융모막 검사의

배양성공률은약99.7%로보고될만큼높지만검사받은

대상환자의 1-2%는 세포배양실패, 모체세포감염,

mosaicism, 모호한결과등을이유로다시검사가요구

된다.

(2) 모체세포오염(Maternal cell contamination)

양수천자후발생하는모체세포로인한오염은결과판독

에많은혼란을초래하기때문에이에대한세심한주의가

필요하다. 태령이나태반의위치에따라좌우되지않으나

태반통과한경우, 두번이상찌른경우그리고양수색깔

이핏빛을띄는경우에많아진다. 검사대상자중약0.3%

정도에서발생하며이를예방하기위하여천자시처음1-

2ml을버리는것이좋다. CVS 후모체세포오염은부정확

한성결정, 부정확한생화학적또는DNA 분석, 위음성결

과등의곤란한경우를야기한다. 이러한문제가빈발하는

것은 CVS 검사방법, 검체량, 그리고 세포유전학적 분석

방법의 차이에 기인한다고 보고 있다. 1992년 Smidt-

Jensen 등은 TC-CVS(4.7%)가 TA-CVS(1.4%)보다 훨

씬 많은 모체세포오염을 야기한다고 하였으며, United

States Collaborative study 에서도 2 % : 1 %로 TC-

CVS가더많은오염을야기한다고하였다.

(3) 모자이시즘(Mosaicism)

한 개체로부터 나온 양수에서 얻은 세포의 배양 시 여러

세포종류(cell line)가존재하는것이모자이시즘이다. 모

자이시즘은 실제 모자이시즘의 존재 여부에 따라 true

mosaicism과pseudo mosaicism으로구별되며, 모자이

시즘이있더라도그것이태반에만국한되어있으면태반

국한 모자이시즘(confined placental mosaicism:

CPM)이라한다. 양수검사에서 True mosaicism은실제

태아에게영향이나타나지만pseudo mosaicism은양수

세포배양의 2-3%에서발생하며태아의실제염색체상

태를 반영하는 것이 아니기 때문에 임상적 의미가 없다.

양수천자에서나타나는진성모자이시즘의경우약 70%

정도에서 실제 태아에서도 발견되므로 진성 모자이시즘

의 경우 그 임상적 중요성을 확인하기 위하여 추가로 제

대혈 천자술이 요구된다. Mosaicism 중 특히

pseudomosaicism의빈발이CVS에서문제가되는데대

상의 1.8%에서 이러한 현상이 일어난다. Direct 방법에

서 mosaicism이 발견되고 long term 배양방법에서는

발견이 안 되는 경우 다시 검사할 필요는 없다. 그러나

long term culture에서 mosaicism이 발견되면 태아에

서이것이발견되는것은40 %에달한다. CPM은대부분

접 합 체 형 성 후 비 분 리 현 상 (postzygotic

nondisjunction)에의해태반에국한하여나타나고태아

에서 그러한 이상을 발견할 수 없을 때를 일컫는 것으로

이러한현상과태아의불량한예후와의관계가명확하지

는 않으나 몇몇 그룹에서는 이들 사이에 명확한 관계가

있다고보고하고있다.

VIII. 다태아임신에서의검사

(1) 양수천자

쌍태아이상의임신에서양수천자를하는경우모든태아

로부터 양수를 얻도록 하는 것이 중요하다. 따라서 양쪽

태아의 양막강내에서 확실하게 양수를 천자해내야 하며

다태아에서 양수검사는 추후 선택유산의 가능성에 대해

염두에두어야하므로양수검사를선택유산을할수있는

시술자로국한해야한다.

33NOVEMBER 2015

(2) 융모막검사

쌍태아이상에서행하는CVS는아무래도검사의한계를

많이느끼게된다. 대개각태아의융모막이서로구별이

되지 않기 때문에 양수천자와는 또 달리 채취가 정확히

된것인지확인이곤란할때가있다.

IX. 시술자의숙련도관련

Royal College of Obstetrics and Gynecology(RCOG)에

서는검사를단독으로시행할수있으려면일년에최소한

30건 이상의 침습 검사를 시행해야 하며 시술자는 바늘

을 여러번 삽입하는지, 천자 실패는 없는지 양수내로 출

혈을유발하는지, 시술후태아손실에대해서지속적으로

감사를 받을 것을 요구하고 있다. 일년에 100건 이상 하

는 아주 경험많은 시술자의 경우는 천자 성공율이 높고

시술과관련된태아손실도낮은데비해일년에몇건하지

않는시술자의경우는시술후유산의확률이높으므로검

사가 어려워 보일 경우 보다 경험이 많은 시술자에게 의

뢰하여야 한다. 경험이 많은 시술자와 가끔 검사하는 시

술자를비교함에있어서경험많은시술자의경우는첫시

도에서성공할확률이94%인데비해서가끔검사하는시

술자의경우는69%, 유산의가능성이높아지는혈성천자

(bloody tap) 빈도도경험이많은시술자는3%인데비해

가끔검사하는시술자의경우 16%로빈도가높아서유산

을초래할가능성이높아진다. 또한, 경험많은시술자의

경우모체세포오염의경우도적은것으로알려져있다.

시술자의경험에따라서태아손실률에서도차이를보이

는데 일년에 100건 이상 천자를 시행하는 매우 능숙한

(very experienced) 시술자는 능숙하지 못한 시술자에

비해태아손실률이 6-8배적은것으로알려져있다. 일

년에몇건을해야최소한의숙련도를유지하는가에대한

정확한 증거는 없지만 일년에 최소한 30건은 해야 숙련

도를유지하며그보다못하는경우에는시술자에대한숙

련도에대한검토가필요하다고규정하고있다. 융모막검

사는시술자체말고도워낙배경위험(background risk)

이높고게다가자연유산의위험도가높은경우인NT가

증가되어있거나, 낭성히그로마, 태아의기형혹은유전

질환이있는경우가많아서숙련도에대해서양수검사에

비교할만한숫자를언급하기는곤란하지만코크란리뷰

에서 융모막 검사의 채취 실패의 가능성은 2.5-4.8%로

인용하고있으며복식융모막검사후유산될확률에대해

서는네델란드연구의 3%, MRC 연구의 7.9%를들어서

채취실패는 3% 이하, 검사후유산될확률은 3%를적절

한기준으로볼때 100건의융모막검사중재시술을하는

경우가 5회이하, 유산이되는경우가 8건이하이어야한

다고보고있다.

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