2011. MEDICAL & MARKETING COMMUNICATIONS • Fernández de los Ríos, 108. 1º izq • 28015 MadridDEPÓSITO LEGAL:

Queda rigurosamente prohibida, sin previa autorización por escrito de los editores, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier procedimiento.

La artrosis es una enfermedad del aparato locomotorcaracterizada por la degeneración y pérdida del cartí-lago articular, junto con la proliferación osteocartilagi-nosa subcondral y de los márgenes articulares queproduce deformidades y osteófitos. En realidad, la ar-trosis es la resultante de los fenómenos mecánicos ybiológicos que desestabilizan el equilibrio entre la sín-tesis y la degradación del cartílago y del hueso subcon-dral1, y este desequilibrio puede ser iniciado pormúltiples factores: genéticos, del desarrollo, mecáni-cos, metabólicos y traumáticos.

La rodilla es la localización más frecuente de la artro-sis –quizá como precio que paga el ser humano por labipedestación– y la gonartrosis, por la limitación fun-cional que produce, es la segunda afección musculoes-quelética –la primera es el dolor lumbar degenerativo–

que más impacto tiene sobre la calidad de vida físicamedida por el cuestionario SF-12; y la tercera sobre lacapacidad funcional medida con el HAQ (Health Assessment Questionnaire) de la población española2.Según el estudio de prevalencia de las enfermedadesreumáticas en nuestro país EPISER, la prevalencia dela artrosis de rodilla en los mayores de 20 años es deun 10,2% y en los mayores de 60 años de un 30%3.Como en otras localizaciones, la gonartrosis se clasificaen primaria o idiopática, la más frecuente y de causadesconocida, y secundaria a una causa conocida (trau-matismos, alteraciones congénitas, enfermedades en-docrinas o metabólicas, yatrogenia, etc.). Los factoresmás importantes que contribuyen al desarrollo de la ar-trosis de rodilla son la edad, el género femenino, laobesidad, la actividad física profesionalizada y, proba-blemente, la carga genética4.

rtrosis de rodilla

Dr. Javier Granero XibertaCirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Univ. Germans Trias i Pujol. Badalona

PROCESOS ARTRÓSICOSen Cirugía Ortopédica y Traumatología

INTRODUCCIÓN

Figura 1: Gonartrosis avanzada por genu varo. Figura 2: Imagen radiográfica de una condrocalcinosis.

3

PROCESOS ARTRÓSICOS en Cirugía Ortopédica y Traumatología

4

SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA

Los síntomas característicos de la artrosis de rodilla sonel dolor, la limitación de la movilidad articular y la in-capacidad funcional:

qEl dolor es de características mecánicas y de largaevolución. El comienzo suele ser insidioso y de inten-sidad leve, pero va empeorando a medida que la en-fermedad avanza, hasta llegar a dificultar el másmínimo movimiento. Este dolor aparece con el iniciode la marcha y se incrementa con las escaleras y conla bipedestación y la marcha prolongadas; desapa-rece o mejora mucho con el reposo. Hay un hechoque tiene gran trascendencia clínica: la discordanciaentre la imagen radiográfica y la clínica5. La artrosispuede ser, y de hecho lo es en la mayoría de loscasos, asintomática. Se dice que solo el 30% de laspersonas con signos radiográficos de artrosis de ro-dilla tienen dolor. En el estudio Framingham, solo el44% de los hombres y el 68% de las mujeres con al-teraciones radiográficas de grado II a grado IV deKellgren y Lawrence de artrosis de rodilla teníandolor6. La evolución típica es en forma de crisis, demayor o menor duración, con períodos también máso menos largos de remisión. Esto tiene una gran tras-cendencia clínica, pues el tratamiento conservadorha de ir siempre destinado a conseguir la remisiónde la sintomatología.

qLa limitación del movimiento se instaura lenta yprogresivamente, aunque el enfermo a veces no seda cuenta. Puede ser provocada por la incongruenciaarticular, la retracción de la cápsula, la contracturamuscular o el bloqueo que ejercen los osteófitos.Cuando esta limitación no permite adoptar la posi-ción normal en reposo, se habla de actitud viciosa.Las dos formas de adaptación degenerativa más fre-cuentes en la rodilla son la desaxación en varo y ladesaxación en valgo. La limitación de la movilidad nodebe confundirse con la rigidez articular, especial-mente matutina o después de un reposo prolongado,que mejora rápidamente con el movimiento.

qLa incapacidad funcional supone una gran moles-tia para el enfermo, pues no solo dificulta la vida so-cial de relación, sino incluso las propias actividadesde la vida diaria. Esta disfunción se ve incrementadacon otros síntomas menores, como los crujidos arti-culares que se provocan con el movimiento, proba-blemente debido a la irregularidad de las superficies;en la rodilla son muy típicos los crujidos femoropa-telares, activos o provocados al mover pasivamentela articulación. La cojera no es infrecuente en la ar-trosis de rodilla, y se pone más de manifiesto en te-rrenos irregulares, pendientes o al subir y bajarescaleras.

Figura 3: Genu varo. Figura 4: Genu valgo.

Figura 5: Radiografía axial de artrosisfemoropatelar avanzada.

rtrosis de rodilla

5

La exploración muestra tumefacción (rodilla globulosa),que es la alteración provocada por el engrosamiento cáp-sulosinovial o el aumento del líquido articular y, en casosgraves, deformación o alteración de la forma de la arti-culación, especialmente debida a los osteófitos margi-nales. La atrofia muscular del cuádriceps es frecuente ypuede producir fallos articulares. La sinovitis con derramearticular es mucho más propia de la artritis reumatoideque de la artrosis, aunque en esta es frecuente la pre-sencia de un quiste sinovial poplíteo o quiste de Baker.Es muy característico el flexo, de causa ósea o a vecescapsular y meniscal, y el pseudobloqueo femoropatelar.

También son muy característicos los puntos dolorososa la presión digital en la interlínea articular (interna o ex-terna según sea el compartimento afectado). En el genuvalgo puede haber inicialmente dolor en el ligamento la-teral interno tenso y más tarde inestabilidad por disten-sión de dicho ligamento, mientras que en el varo puedehaber dolor en el ligamento lateral externo, aunque eneste último caso es mucho más frecuente el dolor refe-rido a la inserción de los tendones de la pata de ganso,en donde puede coexistir una bursitis (recordemos quelos músculos isquiotibiales internos son varizantes en ex-tensión de rodilla y, por tanto, en bipedestación).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

El diagnóstico por la imagen juega un papel muy impor-tante en el diagnóstico, en el pronóstico y en la indicaciónterapéutica de la artrosis de rodilla. Estos métodos auxi-liares permiten confirmar el diagnóstico de artrosis, eva-luar el número de compartimentos afectos, valorar laimportancia de esta afectación y seguir la evolución de laenfermedad en el curso del tratamiento. En función delcompartimento afectado, se hablará de artrosis femoro-tibial interna, artrosis femorotibial externa, artrosis femo-ropatelar y artrosis tricompartimental o pangonartrosis.

Los métodos de diagnóstico por la imagen más utili-zados en la valoración de la artrosis de rodilla son laradiología simple, la tomografía axial computarizada(TAC) y la resonancia magnética nuclear (RMN), perotienen cierta utilidad otras técnicas como la ecografíay la gammagrafía.

RADIOLOGÍA SIMPLE

La radiografía es todavía hoy la técnica de referencia enla gonartrosis, aunque no permite apreciar más que indi-rectamente el espesor del cartílago articular. Las tres pro-yecciones clásicas son la anteroposterior, la de perfil y laaxial de la articulación femoropatelar:

Radiografía anteroposterior

Puede hacerse en decúbito o en carga. En principio esmucho mejor hacerla en carga, a fin de valorar el pin-zamiento articular femorotibial. El apoyo puede ser bi-podal o monopodal, sin diferencias significativas entreambas, aunque parezca más lógico el estudio en cargamonopodal.

A

Figura 6: Proyecciones radiográficas de un caso de gonartrosis de rodilla. A: anteroposterior; B: perfil; C: axial.

B C

PROCESOS ARTRÓSICOS en Cirugía Ortopédica y Traumatología

La incidencia anteroposterior se hace de pie con la rodillaen extensión. Hay quien dice que esta proyección subes-tima el pinzamiento articular, puesto que la topografía pre-ferencial de la usura es la parte posterior tanto del cóndilofemoral como de la glenoides tibial (al menos en el genuvaro). Por esto algunos autores recomiendan una proyec-ción posteroanterior en semiflexión (posición schuss deRailhac7 o semi-flexed view de Buckland-Wright 8), que esuna radiografía de frente estático con la rodilla en flexiónde 30º, incidiendo el rayo oblicuamente de arriba abajo10º para reseguir bien la interlínea articular y que es muyútil para valorar las artrosis femorotibiales incipientes.Pueden ser útiles también las proyecciones anteroposte-riores en varo o valgo forzados para hacerse una idea decómo se reduce el pinzamiento articular correspondiente.

La telerradiografía en carga de ambas extremidades in-feriores permite evaluar los grados de varo o de valgo fe-morotibial, a menudo en el origen de una gonartrosis, ytambién si hay una dismetría de dichas extremidades in-feriores. Es una proyección necesaria si se quiere plantearuna solución quirúrgica a base de osteotomía o prótesis.

Radiografía de perfil

No es útil para valorar la artrosis femorotibial, pero sí lade los contornos articulares y la de la articulación femo-ropatelar, en la que pueden objetivarse osteófitos y pin-zamientos articulares. Asimismo, es la proyecciónadecuada para valorar la altura de la rótula.

Radiografía axial

Sirve exclusivamente para analizar la articulación femo-ropatelar, y habitualmente se hace en decúbito (prono o

supino) a diferentes grados de flexión. Para valorar la si-tuación de la rótula y una posible inestabilidad o báscula,son útiles las proyecciones axiales a 30º, 60º y 90º de fle-xión. Para analizar el pinzamiento y la osteofitosis es su-ficiente una proyección axial a 30º o a 45º.

Signos radiológicos de artrosis de rodilla

A.En la artrosis femorotibial, los principales signosradiográficos son:

qPinzamiento articular, más o menos acentuado, quetraduce indirectamente la usura o pérdida de sustanciacartilaginosa. Rara vez es un pinzamiento global, máspropio de las artritis, sino que interesa preferente-mente a uno de los dos compartimentos. Es un signopoco sensible pero muy específico.

Figura 7:Proyecciónposteroanteriorde rodilla.

Haz derayos X

10º

30º

40’’

Figura 8:Radiografía deperfil de unagonartrosisfemoropatelar.

Figura 9: Signos radiográficos de artrosis.1: Pinzamiento articular; 2: Esclerosis subcondral;

3: Osteofitosis marginal; 4: Geodas; 5: Cuerposlibres intraarticulares; 6: Usura posterointerna de

la tibia en el genu varo; 7: Doble contorno.

1

1

2

2

3

3

4

5

5

6

7

6

rtrosis de rodilla

qEsclerosis subcondral, íntimamente relacionada conel estrechamiento del espacio y la hiperpresión. Es lamanifestación radiográfica del aumento de densidaddel tejido óseo subcondral por neoformación ósea,compresión o microfracturas.

qOsteofitosis, el signo más específico de artrosis de ro-dilla, es una reacción ósea de topografía marginal y decausa aún discutida, por sobrecarga o por sinovitis artró-sica. Los osteófitos prolongan el borde inferior del cóndiloy del platillo tibial del compartimento afecto. Tambiénexiste una osteofitosis del compartimento opuesto y delas espinas tibiales, afiladas e hipertrofiadas.

qPseudoquistes o geodas, áreas radiolúcidas en elespesor del hueso subcondral, de tamaño variable, re-dondas, de bordes bien definidos, únicas o múltiplesy abiertas o no al espacio articular.

qCuerpos óseos intraarticulares que correspondena fragmentos de cartílago, osteófitos o condromas. Noson constantes en la artrosis y suelen migrar y alojarseen los recesos de la articulación, en especial en el re-ceso posterior.

B. En la artrosis femoropatelar, que puede ser primitiva(por inestabilidad rotuliana, secuelas postraumáticas,etc.) o secundaria a una artrosis femorotibial interna o aun proceso reumatológico (condrocalcinosis, gota, etc.),hay dos criterios muy importantes para valorar su afec-tación: la radiografía de perfil tiene que ser perfecta, consuperposición de los cóndilos femorales posteriores, y laincidencia axial verdaderamente a 30º o 45º de flexión.

La proyección de perfil permite valorar el pinzamientode la articulación femoropatelar, valorar una posible dis-plasia de la tróclea y calcular la altura de la rótula. Paravalorar la posible displasia de la tróclea femoral son úti-les tres signos radiográficos en la proyección de perfil:

qEspolón supratroclear, una espícula por encima dela tróclea que traduce una prominencia global de latróclea, y que acaba siendo un gran osteófito.

qDoble contorno, traducción radiográfica de la ver-tiente interna hipoplásica de la tróclea.

qSigno del cruce entre la línea del fondo de la trócleay el borde anterior de los dos cóndilos. En este puntopreciso la tróclea es totalmente plana. Es un signo dedisplasia de la tróclea, pero también de pinzamientofemoropatelar.

Para valorar la altura de la rótula, causa frecuente deinestabilidad rotuliana y de artrosis a este nivel, se utili-zan varios índices:

q Índice de Caton y Deschamps: relación entre la dis-tancia del punto más alto de la meseta tibial al puntomás bajo de la rótula, respecto a la longitud de la su-perficie articular de la rótula (en la Figura AT/AP). Larótula se considera alta si este índice es superior a 1,29.

q Índice de Insall-Salvati: relación entre la longituddel tendón rotuliano y la longitud de la superficie arti-cular de esta (en la Figura T/P). Se considera que esteíndice es 1, pero se admite una variación máxima deun 20% (0,8-1,2). Tiene el inconveniente de que no esvalorable en las secuelas de la enfermedad de Os-good-Schlatter y que es poco preciso en la valoraciónde la longitud del tendón rotuliano10.

q Índice de Blackburne y Peel, relación entre la lon-gitud del tendón rotuliano situado por encima de latibia, y que va al polo inferior de la rótula, y la longitudde la superficie articular de esta (en la Figura A/B).Es un intento de evitar los problemas del índice de In-sall-Salvati para determinar los extremos del tendónrotuliano. Se consideran normales los valores com-prendidos entre 0,5 y 1 (más de 1 será indicativo depatella alta)11.

La proyección axial permite valorar el pinzamiento arti-cular, el contacto entre la tróclea y la rótula, la lateralidadde la misma –con posible subluxación externa– y la os-teofitosis, tanto troclear como patelar.

7

Figura 10: Métodosde medida de la alturarotuliana.AT/AP: Índice deCaton y Deschamps.T/P: Índice de Insall-Salvati. A/B: Índice deBlackburne y Peel.

P

B

AP

ATA

T

8

PROCESOS ARTRÓSICOS en Cirugía Ortopédica y Traumatología

Clasificación radiográfica de la artrosis de rodilla

Se han intentado varias clasificaciones que, en general,intentan valorar el grado de pinzamiento, la osteofito-sis, la esclerosis subcondral, la erosión y la desaxación.La más utilizada sigue siendo la de Kellgren y Lawrencede 195712 (Tabla 1). Como en todos los métodos, uno delos signos que más se valora es la amplitud del espacioarticular, y ello depende de varios factores: actitud dela articulación, posición del rayo en relación con el es-pacio articular (por esto se ha propuesto la proyecciónschuss), distancia a la placa, etc. En consecuencia esmuy difícil cuantificar y universalizar el pinzamiento ar-ticular en la rodilla, a lo que se suma la valoración delos osteófitos, aun sin disminución del espacio articular(variaciones interobservador).

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA

La TAC permite ver una proyección axial, pero tambiénfrontal y sagital, de la rodilla. Si se añade contraste yo-dado se obtiene una artro-TAC, que sustituye a la antiguaartrografía y permite valorar el cartílago articular. Con latecnología actual se pueden obtener reconstrucciones dealta calidad en cualquiera de los planos. Es especial-mente útil en la artrosis inicial, en el contexto de una in-estabilidad rotuliana, sobretodo para la valoración de ladistancia TA/GT13. Con todo, creemos que la TAC es pocoútil en la artrosis porque no permite un examen directodel cartílago, aunque sí permite visualizar las geodas ylos osteófitos.

RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

Es la técnica más reciente y la más adecuada para valorartanto el cartílago como las partes blandas. De todas ma-neras, en ella es esencial la elección de la ponderación(T1, T2, densidad de protones, etc.). Las secuencias enponderación densidad de protones o T2 con técnica desustracción grasa permiten una mejor discriminación14.Con estas secuencias, el cartílago aparece en señal inter-media (gris), el líquido en hiperseñal (blanco) y el huesosubcondral en hiposeñal (negro).

El espesor de los cortes es también primordial para lacalidad de la imagen (en general, menos de 2 mm), asícomo las características del aparato y el tiempo para ad-quirir la imagen. La fast-spin echo imaging (ecogradiente)permite valorar la cantidad y la calidad del cartílago arti-cular15. Se han propuesto varias clasificaciones para eva-luar las lesiones cartilaginosas de la rodilla en la RMN. LaSFA utiliza una clasificación particularmente interesanteque evalúa las lesiones cualitativa pero también cuanti-tativamente, y que es muy parecida a la artroscópica16:

qEstadio 0: cartílago normal.

qEstadio 1: condromalacia cerrada correspondiente apequeñas lesiones superficiales del cartílago.

qEstadio 2: condropatía abierta superficial que afectaa menos del 50% del espesor del cartílago.

qEstadio 3: condropatía abierta profunda que afecta amás del 50% del espesor del cartílago, pero sin expo-sición del hueso subcondral.

qEstadio 4: exposición del hueso subcondral.

GRADO 1 Articulación normal u osteófito dudoso

GRADO 2

Osteófitos definidos en dos zonas, con esclerosissubcondral mínima y quistes subcondrales dudo-sos, pero sin disminución del espacio articular ysin deformidad

GRADO 3Osteófitos moderados, alguna deformidad de losextremos óseos y estrechamiento del espacio arti-cular. Esclerosis leve

GRADO 4Grandes osteófitos y deformidad de los extremosóseos, con pérdida del espacio articular, esclerosisgrave y quistes

Tabla 1. Grados radiográficos de la artrosis de rodilla.

Figura 11:RMN de unagonartrosis porgenu varo.

Según Kellgren y Lawrence12.

La RMN sirve también para hacer una valoración in-directa del origen del dolor en la artrosis de rodilla,puesto que permite ver si hay derrame articular, si hayun edema óseo marginal o subcondral, si hay una afec-tación meniscal degenerativa, si hay una osteonecrosisisquémica del cóndilo interno del adulto o si hay unquiste de Baker.

ECOGRAFÍA

En la ecografía, el cartílago articular normal ofrece unabanda hipoecoica homogénea, mientras que en la ar-trosis esta banda es más delgada, irregular y desdibu-jada17. Tampoco tiene gran utilidad en la artrosis,aunque puede informar sobre la presencia de líquido ar-ticular y de quistes paraarticulares relacionados conella (quistes de Baker).

GAMMAGRAFÍA

En la artrosis hay una hipercaptación gammagráfica conTc-99 que está en relación con la intensidad de la sino-vitis y los fenómenos de reacción o reparación óseas,dado que tanto el flujo sanguíneo como el recambio del

hueso subcondral están aumentados. A veces la imagengammagráfica puede preceder a la imagen radiográficaen individuos con dolor de rodilla18, lo que la haría útilpara detectar la artrosis precoz o la osteonecrosis deladulto. En un estudio de seguimiento se observó que lasrodillas con una gammagrafía positiva tenían una mayorposibilidad de progresión del pinzamiento articular. Ade-más, las rodillas que estaban muy deterioradas teníantodas captación positiva al inicio del seguimiento, mien-tras que solo el 50% de las que no empeoraron teníanla prueba positiva19. La gammagrafía adolece de unagran falta de especificidad.

rtrosis de rodilla

9

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Los objetivos terapéuticos fundamentales en la artrosisde rodilla son el alivio del dolor y el restablecimiento dela funcionalidad, con lo que se mejora la calidad de vidadel paciente y se retrasa la progresión de la enfermedad.Para conseguirlo se han propuesto varios tratamientosconservadores:

EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y SU FAMILIA

Recomedada por la EULAR (European League AgainstRheumatism), debe formar parte de la atención integraldel paciente con artrosis de rodilla. Básicamente se tratade darle consejos para evitar aquellas actividades quesupongan una mayor sobrecarga articular, consejos die-téticos para perder peso y ejercicios aeróbicos20, ademásde información sobre el curso evolutivo de la enfermedady la estrategia terapéutica. La educación puede ser indi-

vidualizada o grupal, y ha demostrado su utilidad en di-versos ensayos clínicos y metaanálisis.

PROTECCIÓN ARTICULAR

Pueden ser muy útiles, para disminuir la sobrecarga arti-cular, dispositivos de apoyo como un bastón o una muletay dispositivos de descarga como plantillas de material vis-coelástico y calzado de suela de goma por su capacidadpara absorber parte de la energía del choque contra elsuelo. En el genu varo, la colocación de una cuña externaen el zapato puede ser también muy adecuado para reducirla carga en el compartimento interno21. En los casos en losque hay una desaxación manifiesta en varo o en valgo re-sultan muy beneficiosas las rodilleras de neopreno con fle-jes laterales, mejor toleradas que las de tres puntosantivaro o antivalgo, más rígidas y difíciles de soportar.

Figura 12:Imagen porRMN de unacondromalaciarotuliana.

TRATAMIENTO FÍSICO

La termoterapia con bolsas de hielo (cold-pack) y el ma-saje con hielo fueron valoradas positivamente por unarevisión Cochrane22 por su efecto antiálgico, antiedemay para ayudar a potenciar el cuádriceps. La electroterapiade estimulación muscular es útil para incrementar lafuerza del cuádriceps y puede hacerse actualmente en eldomicilio con pequeños aparatos domésticos. La estimu-lación eléctrica transcutánea (TENS) sirve para el aliviodel dolor en la artrosis de rodilla, como también ha de-mostrado una revisión Cochrane específica23, aunquedebe prolongarse, como mínimo, cuatro semanas. Los ul-trasonidos, tan útiles para otras indicaciones, no han de-mostrado eficacia en la artrosis de rodilla.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Como en la rodilla es donde más se han estudiado losdiferentes tratamientos farmacológicos para la artrosis,seguiremos la clasificación actual de los fármacos des-tinados a su tratamiento. En esta clasificación se distin-guen dos grandes grupos:

qFármacos que modifican la sintomatología (SMO-ADS, Symptom modifying osteoarthritis drugs) o tra-tamientos sintomáticos.

qFármacos que modifican la enfermedad (DMO-ADS, Disease modifying osteoarthritis drugs), todavíaen fase de investigación clínica.

Los tratamientos sintomáticos se subdividen, a su vez,en dos categorías:

qLos tratamientos sintomáticos de acción rápida(analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos –AINE–,COXIB), también llamados SYRADOA (SymptomaticRapid Acting Drugs in Osteoarthritis) y

qLos tratamientos sintomáticos de acción lenta(condroitín sulfato, sulfato de glucosamina, diacereína,ácido hialurónico), llamados también ahora SYSADOA(Symptomatic Slow Acting Drugs in Osteoarthritis).

Los tratamientos sintomáticos de acción rápida son losanalgésicos y antiinflamatorios clásicos o de nueva in-troducción, efectivos para el control del dolor pero cuyaacción se incrementa cuando se combinan con las estra-tegias no farmacológicas anteriormente mencionadas.

Analgésicos

El paracetamol es el fármaco de primera elección en el tra-tamiento de la artrosis24 por su eficacia y su seguridad. Ladosis diaria de paracetamol no debe sobrepasar los 4 g aldía y debemos recordar que su uso, aunque sea muy ge-neralizado, no está completamente exento de riesgos:alarga la acción de los anticoagulantes orales dicumarí-nicos y puede provocar toxicidad hepática si se usa adosis más altas que las recomendadas, por lo que debeusarse con cuidado en pacientes con insuficiencia hepá-tica o abuso crónico de alcohol. El tramadol, un analgé-sico oral de acción central, es un opioide sintético útil enel tratamiento del dolor en la artrosis de rodilla en pa-cientes en los que están contraindicados los AINE y/o losCOXIB. Tanto él como la codeína se consideran fármacosde segunda línea, en los que hay que considerar sus efec-tos secundarios en personas mayores (mareos, náuseas,vómitos, somnolencia, sequedad de boca, constipación)25.

Analgésicos por vía tópica

Productos como el metilsalicilato o la capsaicina, tanto enmonoterapia como en tratamiento coadyuvante, han de-mostrado su eficacia en la artrosis de rodilla, pero no sehan hecho estudios comparativos con los AINE por vía oral.

10

PROCESOS ARTRÓSICOS en Cirugía Ortopédica y Traumatología

Figura 13: Condromatosis sinovial. A: rafiografía de perfil; B: radiografía anteroposterior.

A

B

Antiinflamatorios no esteroideos

Son los fármacos más comúnmente utilizados para eltratamiento sintomático de todo tipo de artrosis. En re-alidad, son un conjunto de fármacos químicamente he-terogéneos que se caracterizan por tener, en gradosdiversos, actividad analgésica, antiinflamatoria y anti-pirética, y que poseen como principal mecanismo de ac-ción la inhibición de la ciclooxigenasa (COX) y, con ello,la reducción en la liberación de mediadores inflamato-rios. Esta heterogeneidad explica que un paciente con-creto pueda responder mejor a un AINE que a otro, tantoen lo referente a beneficio terapéutico como a la tole-rancia frente a las reacciones adversas26. En conjunto,puede decirse que son eficaces en el control de los sín-tomas, pero no modifican la evolución natural de la en-fermedad y pueden provocar efectos secundarios gravese interacciones con otros medicamentos, hechos a tenermuy en cuenta en los pacientes seniles, por lo generalmuy polimedicados.

Los problemas más importantes derivados del uso delos AINE son gastrointestinales y renales. Se cree que,entre la población de edad superior a los 65 años, el 20-30% de todas las hospitalizaciones y muertes debidas aúlcera gastroduodenal o hemorragia digestiva puedenatribuirse al tratamiento con AINE27. Los factores deriesgo son la edad avanzada, la historia de úlcera pépticay el uso concomitante de corticoides orales o anticoagu-lantes. La administración de antagonistas de los recep-tores H2 reduce la incidencia de úlceras duodenales, lade omeprazol reduce la de úlceras gástricas y la de mi-soprostol la de ambas.

El riesgo de la insuficiencia renal reversible debe con-siderarse en pacientes con alteración renal previa (crea-tinina sérica >2,0 mg/dl), especialmente en mayores de65 años con hipertensión y/o insuficiencia cardiaca con-gestiva y uso concomitante de diuréticos e inhibidoresde las enzimas conversoras de la angiotensina (IECA). LosAINE, especialmente el diclofenaco y el sulindal, puedenproducir hepatotoxicidad, y en conjunto producen unaelevación transitoria de las enzimas hepáticas. Deben te-nerse en cuenta las interacciones de los AINE con los an-ticoagulantes orales y de las heparinas con losmencionados antihipertensivos, betabloqueantes y diu-réticos, con la digoxina y con los aminoglucósidos, porcitar los más frecuentemente utilizados.

Inhibidores específicos de la COX-2

Son más eficaces que los analgésicos y AINE clásicos enel control del dolor, y tienen muchos menos efectos gas-trointestinales, por lo que están muy indicados en pa-cientes ancianos y con alto riesgo de hemorragiadigestiva. Se introdujeron tras el descubrimiento y carac-terización de las dos isoenzimas de la ciclooxigenasa(COX-1 y COX-2). La primera está presente en varios te-jidos de forma constitutiva y es responsable de la pro-ducción de prostaglandinas con funciones citoprotectorasen la mucosa gástrica, el endotelio, las plaquetas y elriñón (de ahí que su inhibición se asocie con la mayoríade efectos adversos de los AINE). La COX-2 no se expresade forma constitutiva sino de forma inducida, catalizandola síntesis de prostaglandinas proinflamatorias.

Los inhibidores selectivos de la COX-2 (celecoxib y etori-coxib, por ahora los únicos comercializados en España)tienen un índice COX-2 / COX-1 < 0,01 y por ello tienenuna menor incidencia de reacciones adversas. Los dos seasocian con una incidencia menor de úlceras gastroduo-denales28. También se caracterizan por no tener efectossignificativos sobre la agregación plaquetaria o sobre eltiempo de sangría, lo que es importante en el preopera-torio de cirugía ortopédica con anestesia regional (losAINE deberían dejarse dos semanas antes) y en el trata-miento con dicumarínicos, pero hay que recordar que pue-den producir toxicidad renal en pacientes con hipertensiónarterial, insuficiencia cardiaca congestiva o insuficienciarenal. Es más discutido el posible riesgo cardiovascular(aumento de la incidencia de infarto de miocardio), aunquelas últimas recomendaciones hablan de asociar los COXIBcon dosis bajas de ácido acetilsalicílico (75-100 mg/día)en enfermos de riesgo cardiovascular29.

rtrosis de rodilla

11

Figura 14: Gonartrosis bilateral.

12

PROCESOS ARTRÓSICOS en Cirugía Ortopédica y Traumatología

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Las opciones quirúrgicas son diferentes para la artrosisfemorotibial que para la artrosis femoropatelar. Para laprimera hay dos técnicas clásicas: las osteotomías y lasprótesis; para la segunda hay unas pocas más, muy dife-rentes. Con todo, en el momento actual se han introducidotécnicas para reparar directamente el cartílago articulary técnicas como la artroscopia, que también tienen unacierta indicación en la artrosis. Las indicaciones deberánhacerse, después de una evaluación clínica y radiográficaexhaustiva, teniendo en cuenta el terreno (edad, peso, in-suficiencia venosa, morfotipo, grado de actividad, etc.), latopografía lesional (femorotibial interna, externa o global,femoropatelar), la importancia y evolución de las lesionesosteoarticulares, el grado de laxitud articular y la posibleafectación de columna, pelvis o cadera.

Vamos a considerar, sucesivamente, las osteotomías,las prótesis unicompartimentales, las prótesis totales, la«toilette» articular por artroscopia y las intervencionessobre la artrosis femoropatelar.

OSTEOTOMÍAS

Se basan en la suposición teórica de que la modificacióndel eje alterado de la extremidad inferior es capaz de va-riar la distribución de fuerzas a nivel de la rodilla y, portanto, mejorar los síntomas de la artrosis. Están indicadasen pacientes menores de 60 años, con alteración dege-nerativa en un solo compartimento, con femoropatelar ín-tegra y con un nivel de actividad moderado o alto. Conellas se consigue una mejoría del dolor que persiste enun 80% de los casos a los 5 años. A los 10-15 años, losbuenos resultados se mantienen solo en el 50% en las

más frecuentes, las osteotomías valguizantes de tibia,puesto que se produce una pérdida de correción de 1-2ºpor año (proceso de revarización)49.

Se distinguen varios tipos:

A.Según el lugar de la osteotomía:

qOsteotomías distales del fémur (en general, indica-das para tratar el genu valgo).

qOsteotomías proximales de la tibia (en general, in-dicadas para tratar el genu varo).

B.Según el método de corrección:

qOsteotomía de sustracción o de cierre (extracciónde una cuña ósea de base externa en la tibia o internaen el fémur, cierre y fijación con osteosíntesis).

qOsteotomía de apertura o de adición (osteotomíainterna incompleta en la tibia y externa en el fémur,con colocación de un injerto y/o una placa especialtipo Puddu o de autocompresión).

qOsteotomía curviplana o en cúpula de la extremi-dad superior de la tibia (la corrección se consiguepor rotación y la síntesis con un fijador externo).

C.Según el sistema de fijación:

qNo instrumentada (la correción se mantiene coninmovilización enyesada).

qFijación con grapas (escalonadas tipo Coventry, grapasrectas tipo Blount o Richards, grapas neumáticas, etc.).

qFijación con fijador externo.

qFijación con placas y tornillos.

Figura 16:Osteotomía devarización femoral.

Figura 15:Osteotomíavalguizante de tibia.

La más frecuente es la osteotomía tibial para la gonar-trosis interna. La corrección angular en el plano frontal eslo más importante de cara al pronóstico a largo plazo deesta operación. Aunque hay una considerable confusióna este respecto, parece ser que el límite de seguridad sesitúa entre 3º y 6º de valgo. Por encima de 6º, el compar-timento lateral se deteriora, así como el femoropatelar;por debajo de 3º se ha visto que la artrosis continúa suevolución. De hecho, la mayoría de los fracasos se debena una hipocorrección, sea por mal cálculo radiográfico, pormala ejecución técnica o por pérdida de la corrección. Asíy todo, los fracasos son de cerca del 30% de los casos enla serie publicada por Maquet en 198250. En la serie de In-sall, Joseph y Misika, de 1984, los resultados son aún pe-ores: muy buenos en el 36% de los casos, buenos en el27%, regulares en el 9% y malos en el 28%51.

qLa osteotomía tibial de cierre externo, la más utili-zada, tiene una serie de ventajas claras, como la relativasimplicidad técnica y la baja tasa de pseudoartrosis, perotiene muchos inconvenientes que a menudo se olvidan:necesitan una osteotomía del peroné o una disyuncióntibioperonea superior, precisan de una síntesis establepara una movilización precoz, distienden el tendón rotu-liano y pueden provocar parálisis del nervio ciático poplí-teo externo (CPE) y síndrome compartimental en la celdaanteroexterna (aproximadamente un 1% de los casos).

qLa osteotomía tibial de apertura interna se ha po-pularizado últimamente con el desarrollo de materialde ostesíntesis específico y estable (placas PDF, dePuddu, etc.). Necesitan desinsertar la inserción tibialdel ligamento lateral interno, pero no la osteotomíadel peroné (o la disyunción tibioperonea superior)como en la de cierre. Si la apertura es de más de 7 mmse necesita un injerto para rellenar el hueco, sea au-tólogo (de cresta ilíaca), homólogo (congelado, liofili-zado) o heterólogo (sustituto del hueso). Tiene elinconveniente de que produce un descenso de la rótulay la pérdida de la corrección por el predominio de lasfuerzas varizantes si la síntesis no es estable.

qLa osteotomía curviplana es una osteotomía meta-fisaria que puede ser de concavidad superior (Maquet)o inferior (Jackson), que corrige por rotación de la diá-fisis y que se fija con un fijador externo colocado acompresión. Tuvo en su día un gran predicamento, peroen la actualidad está muy limitado su uso por la altatasa de complicaciones que se han observado (un 33%para Hsu et al 52): pérdida de corrección angular, infec-ción de los puntos de entrada de los clavos, síndromecompartimental, parálisis del CPE, etc.

qLa osteotomía femoral de varización para el genuvalgo puede ser también de apertura externa o de cierreinterno. Aunque no lo parezca, es una técnica más sim-ple, más fácil de calcular y más estable de sintetizar.Como ya se ha dicho, la artrosis externa debe normo-corregirse en relación con el eje de la tibia, mante-niendo la interlínea horizontal, pero nunca debehipercorregirse. La osteotomía de adición externa sehace por vía posterolateral, necesita de un injerto au-tólogo u homólogo (que se incorpora sin problemas alestar sometido a compresión) y la síntesis se efectúacon placas autoestables tipo Puddu u otras. Las de cie-rre interno siguen la técnica de sustracción de Müllery se fijan con lámina-placa condílea AO a 95º.

PRÓTESIS UNICOMPARTIMENTALES

Introducidas en los años 70 (Marmor, 1976) y con unos ini-cios prometedores, cayó en un cierto descrédito hasta fi-nales de los 80, cuando la mejoría de la técnica y de lainstrumentación de Cartier, la escuela de Lyon (Dejour,Deschamps) y la inglesa de Oxford con platillo móvil lavolvieron a revalorizar. Hay una serie de requisitos básicosque se deben cumplir:

qEvitar la hipercorrección en el genu varo (no es susti-tuto de la osteotomía de valguización); al contrario,hay que buscar más bien la hipocorrección en el varoy la normocorrección en el valgo.

qLa técnica quirúrgica ha de ser muy depurada y el ins-trumental muy preciso (en el momento actual se estáintroduciendo la vía mínimamente invasiva).

qEn el fémur, la prótesis debe ser tan solo un resurfa-cing mínimo. En la tibia, en cambio, se necesita un es-pesor de polietileno mínimo de 9 mm y varias tallas.

qLa rehabilitación ha de ser precoz, así como la carga,aunque parcial.

rtrosis de rodilla

13

Figura 17: Prótesisunicompartimental.

Tiene las mismas indicaciones que las osteotomías (ar-trosis unicompartimental, deformidad reductible, femoro-patelar íntegra) y necesita la integridad de los ligamentoscolaterales y del pivot central, una deformidad axial infe-rior a los 4º, ausencia de obesidad y un balance articularnormal. Están destinadas a pacientes mayores de 65 añoscon una vida más bien sedentaria y contraindicadas, pues,en pacientes obesos, en grandes desaxaciones tanto envaro como en valgo, si coexiste una artrosis femoropatelar,si hay una laxitud excesiva medio-lateral, si falta el liga-mento cruzado anterior y si hay una sinovitis inflamatoria.Los resultados son muy variables, en función de quién creeen ellas y las utiliza, pero, en general, no son del todo sa-tisfactorios por el aflojamiento precoz del implante tibial,a pesar de una buena instalación.

PRÓTESIS TOTAL DE RODILLA

Es la solución quirúrgica mejor y más definitiva para laartrosis de rodilla avanzada tricompartimental, a pesarde la relativa agresividad de la técnica. Los resultadosson muy buenos en general, especialmente después dela introducción de las prótesis estabilizadas posteriorespor parte de Insall y su escuela53, con una mejoría habi-tualmente completa del dolor, de la función y, sobre todo,de la calidad de vida. Estos buenos resultados se man-tienen más allá de los 10 años en un 80-90% de los casosen la mayoría de estadísticas54. Se ha hecho un especialhincapié en la mejoría de la calidad de vida y de los as-pectos emocionales del paciente para demostrar que estatécnica, en el momento actual, es capaz de reducir el ais-lamiento social y contribuir al control y tratamiento tantode enfermedades cardiovasculares que necesiten uncierto ejercicio, como de la obesidad.

Pueden ser cementadas, no cementadas o híbridas, yestán contraindicadas en la infección activa de la rodilla,en la isquemia grave de las extremidades o si hay pro-blemas cutáneos que puedan llevar a la necrosis, unacomplicación nada infrecuente y muy peligrosa. Las com-plicaciones más importantes son, sin embargo, de carác-ter mecánico y están relacionadas con defectos en latécnica quirúrgica. Además del aflojamiento aséptico y eldesgaste del polietileno tibial, hay que considerar la infec-ción (1% a 6% de los casos), las fracturas periprotésicas(1,5%), las lesiones neurológicas (1-3%), la trombosis ve-nosa profunda (que, sin profilaxis, puede llegar al 84%55),el embolismo pulmonar (sin profilaxis llega al 7%55), la ro-tura del implante y los problemas femoropatelares y delaparato extensor (fractura de la rótula, subluxación, luxa-ción, clunk, desgarros del tendón rotuliano, etc.).

El aflojamiento aséptico, la más frecuente complicacióna largo plazo, se ve en un 10-15% de los casos a los 10años54, y afecta especialmente al componente tibial. Anteuna rodilla protésica dolorosa hay que descartar siempreuna infección oculta y solicitar reactantes de fase aguda(velocidad de sedimentación globular y proteína C reac-tiva), así como recordar que hay una serie de factores quepredisponen a la infección en la prótesis total de rodillay que hay que considerar a efectos de indicación: diabe-tes, corticoterapia prolongada, tratamiento inmunosupre-sor, cáncer, focos sépticos a distancia, cirrosis hepática,alcoholismo, obesidad, etc.

LIMPIEZA ARTICULAR POR ARTROSCOPIA

La artroscopia tiene todavía unas indicaciones muy limi-tadas en el tratamiento de la artrosis de rodilla. Sus indi-caciones se pueden agrupar en tres categorías:

qValorar el estado del cartílago, que puede ayudar aldiagnóstico precoz de la artrosis y a decidir qué tipode tratamiento quirúrgico definitivo es el más indicado.

qTratar un problema específico asociado, como las le-siones meniscales degenerativas, extracción de cuer-pos libres, peeling cartilaginoso, etc.

qProlongar la vida del cartílago articular mediante el lavadoquirúrgico, la abrasión artroscópica, el desbridamiento, etc.

Para definir el estado anatomopatológico del cartílagoarticular se han propuesto varias clasificaciones, algunastodavía de la era preartroscópica y otras, como la de

PROCESOS ARTRÓSICOS en Cirugía Ortopédica y Traumatología

14

A B

Figura 18: Prótesis total de rodilla convencional. A: radiografía anteroposterior; B: radiografía lateral.

Bentley56, que, partiendo de la fibrilación (la condropatíadegenerativa considerada ya como irreversible), clasificalas lesiones en razón de su tamaño. Noyes y Stabler fue-ron los primeros en proponer un sistema de cuantificaciónde las lesiones cartilaginosas propiamente artroscópico,valorando el aspecto de la superficie, la profundidad y laextensión de la lesión57.

Con todo, la clasificación más práctica es la adoptadapor la International Cartilage Repair Society (ICRS) en elaño 2000, porque permite localizar de forma precisa laslesiones y apreciar su profundidad y su extensión:

qEstadio 0: cartílago normal.

qEstadio I: lesión superficial.

qEstadio II: lesión profunda que no sobrepasa el 50%del espesor del cartílago.

qEstadio III: lesión profunda que afecta más del 50%del espesor del cartílago.

qEstadio IV: hueso subcondral denudado.

La técnica artroscópica más útil en la artrosis de rodillaes el lavado articular, que produce un alivio sintomáticomuy importante, quizá debido a la eliminación de detrituscartilaginosos y enzimas mediadoras de la inflamación ydegradación del cartílago. El lavado con suero supone,además, el refresco de la sinovial y la disminución sub-siguiente de la sinovitis inflamatoria de forma parecidaa como lo hace el peritoneo. Su indicación queda limitadaa las gonartrosis incipientes en rodillas bien alineadas(normoeje), y hay que considerar que este alivio es tem-poral y puede durar desde unos meses a varios años.

La artroscopia permite realizar gestos quirúrgicos aso-ciados a la artrosis como la extracción de cuerpos libres,la regularización de roturas meniscales, la ablación deosteófitos (especialmente de la fosa intercondílea o lasuperficie preespinal para corregir un flexo), la condrec-tomía parcial o regularización a motor del cartílago fibri-lado (Shaving), aunque no ha demostrado ningunaeficacia, y las técnicas de estimulación osteocondral,como las perforaciones a lo Pridie en áreas localizadas,la abrasión artroplástica (también con unos resultados li-mitados de solo el 50-60% de casos a los 5 años58) o latécnica de las microfracturas, descrita por Steadman en1994, y que se hace mediante un punzón59.

INTERVENCIONES SOBRE LA ARTROSIS FEMOROPATELAR

La cirugía de la artrosis femoropatelar rara vez es un gestoquirúrgico aislado, aunque puede verse una afectación fe-moropatelar pura, especialmente en el contexto de unasubluxación externa de la rótula. En estos casos, si solohay una hipertensión rotuliana externa, puede hacerse lasección del alerón externo rotuliano (operación de Ficat),muy agradecida dada su poca agresividad, y que hoypuede hacerse por artroscopia (in to out) o por medio deuna pequeña incisión pararrotuliana externa (out to in).

En casos de artrosis moderada puede hacerse la lla-mada espongialización de la rótula, la extirpación con sie-rra del cartílago articular patelar y cruentación del huesodenudado buscando una cicatriz fibrosa que repare el car-tílago. La intervención de adelantamiento de la tubero-sidad tibial anterior (operación de Maquet), muyprodigada en el pasado, ha caído en desuso, ya que noalivia el dolor de forma prolongada y a la larga sobre-carga la articulación.

Cuando la artrosis está muy avanzada se puede indicarla extirpación de la rótula (patelectomía), una interven-ción muy eficaz para el dolor pero con graves inconve-nientes porque disminuye la efectividad del mecanismoextensor, disminuye la flexión de la rodilla al andar y di-ficulta el subir y bajar rampas o escaleras.

Finalmente, la prótesis femororrotuliana, introducidahace más de 20 años por Lubinus, no ha dado por ahorabuenos resultados, a pesar de que últimamente vuelve ainsistirse en la bondad del sistema con importantes mo-dificaciones técnicas60.

rtrosis de rodilla

Figura 19: Imagen artroscópica de ungenu varo con meniscopatía interna.

15

1616

1. Keuttner KE, Goldberg V. Osteoarthritis disorders. Rosemont, Illinois. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1995, pags. 21 ss.

2. VVAA. Guía del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atención Primaria. UETS, Agencia Laín Entralgo. Madrid, 2006.

3. Carmona L, Gabriel R, Ballina J, Laffon A. Proyecto EPISER 2000: prevalencia de enfermedades reumáticas en la población española.Rev Esp Reumatol 2001; 28:18-25.

4. Cooper C, Snow S, McAlindon TE, Kellingray S, Stuart B, Coggon D et al. Risk factors for the incidence and progression of radiographicknee osteoarthritis. Arthritis Rheum 2000; 43: 995-1000.

5. Davies MA, Ettinger WH, Neuhaus JD, Barcley JD, Segal MR. Correlates of knee pain among US adults with and without radiographicknee osteoarthritis. J Rheumatol 1992; 19: 1943-9.

6. Felson DT, Naimark A, Anderson J, Kazis L, Castelli W, Meenan RF. The prevalence of knee osteoarthritis in the elderly. The FraminghamOsteoarthritis Study. Arthitis Rheum 1987; 30: 914-8.

7. Railhac JJ, Fournie A, Gay R, Mansat M, Putois J. Etude radiologique du genou en incidence antéro-postérieure avec legère flexionen appui. Intérêt pour détecter l´arthrose fémoro-tibiale. J Radiol 1981; 62 (3): 157-66.

8. Buckland-Wright C. Protocols for precise radio-anatomical positioning of the tibiofemoral and patellofemoral compartments of theknee. Osteoarthritis Cartilage 1995; 3 (suppl A): 71-80.

9. Caton J, Deschamps G, Chambat P, Lerat JL, Dejour H. Les rotules basses: a propos de 128 observations. Rev Chir Orthop 1982; 68: 317-25.

10. Insall J, Salvati E. Patella position in the normal knee joint. Radiology 1971; 101: 101-4.

11. Blackburne JS, Peel T. A new method of measuring patellar height. J Bone Joint Surg 1977; 59: 241-2.

12. Kellgren JH, Lawrence S. Radiological assessment of osteoarthrosis. Ann Rheum Dis 1957; 16: 494-502.

13. Goutaillier D, Bernageau J, Lecudonnec B. Mesure de l´écart tuberosité tibiale ánterieure-gorgue de la trochlée (TA-GT). Technique.Résultats. Intérêt. Rev Chir Orthop 1978; 64: 423-8.

14. Bredella MA, Tirman PF, Peterfy CG, Zarlingo M, Feller JF, Bost FW et al. Accuracy of T2-weighted fast spin-echo MR imaging with fat saturationin detecting cartilage defects in the knee: comparison with arthroscopy in 130 patients. Am J Roengenol 1999; 172: 1073-80.

15. Dye SF, Merchant AC. Magnetic resonance imaging of articular cartilage in the knee. An evaluation with use of fast-spin-echo imaging.J Bone Joint Surg 1999; 81: 1349-50.

16. Dougados M, Ayral X, Listrat V, Gueguen A, Bahuaud J, Beaufils P. The SFA system for assessing articular cartilage lessions at arth-roscopy of the knee. Arthroscopy 1994; 10: 69-77.

17. Aisen AM, McCune WJ, MacGuire A, Carson TM, Silver TM, Jafri SZ et al. Sonographic evaluation of the cartilage of the knee. Ra-diology 1984; 153: 781-4.

18. Petersson IF, Boegardt T, Dahlström J, Swensson B, Heinegard D, Saxne T. Bone scan and serum markers of bone and cartilage in pa-tients with knee pain and osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 1998; 6: 33-9.

19. Dieppe P, Cushnaghan J, Young P, Kirwan J. Prediction of the progression of joint space narrowing of the knee by bone scintography.Ann Rheum Dis 1993; 52: 557-63.

20. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based ap-proach to the management of knee osteoarthritis. Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical StudiesIncluding Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 63: 1145-55.

21. Krohn K. Footwear alterations and bracing as treatments for knee osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol 2005; 17: 653-6.

22. Brosseau L, Yonge KA, Robinson V, Marchand S, Judd M, Wells G et al. Termoterapia para el tratamiento de la osteoartritis (RevisiónCochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nº 3, 2005. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en http://www.update-software.com

23. Osiri M, Welch V, Brosseau L, Shea B, McGowan J, Tugwell P et al. Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea para la osteoartritisde rodilla (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nº 2, 2005. Oxford, Update Software Ltd. Disponible enhttp://www.update-software.com

24. Pendleton A, Arden N, Dougados M, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW et al. EULAR recommendations for the management ofknee osteoarthritis: report of a Task Force of the Standing Commitee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials(ESCISIT). Ann Rheum Dis 2000; 59: 936-44.

25. VVAA. Panel de Expertos de la Sociedad Española de Reumatología (SER). Primer documento de consenso de la SER sobre el trata-miento farmacológico de la artrosis de rodilla. Reumatol Clin 2005; 1: 38-48.

26. Watson M, Brookes ST, Faulkner A, Kirwan J. Withdrawn: Non-aspirin, non-steroidal anti-inflamatory drugs for treating osteoarthritisof the knee. Cochrane Database Syst Rev 2007; 1: CD000142.

27. Griffin MR, Piper JM, Daugherty JR, Snowden M, Ray WA. Nonsteroidal anti-inflammatory drug and increased risk for peptic ulcerdisease in elderly persons. Ann Intern Med 1991; 114: 257-63.

28. Stichtenoth DO, Frohlich JC. The second generation of COX-2 inhibitors: what advantages do the newest offer? Drugs 2003; 63: 33-45.

29. Baigent C, Patrono C. Selective Cyclooxygenase 2 Inhibitors, Aspirin and Cardiovascular Disease. A Reappraisal. Arthritis Rheum 2003;48: 12-20.

BIBLIOGRAFÍA

17

rtrosis de rodilla

30. Uebelhart D, Thonar EJ-MA, Zhang J, Williams JM. Protective effect of exogenous chondroitin 4,6-sulfate in the acute degradationof articular cartilage in the rabbit. Osteoarthritis Cartilage 1998; 6 (suppl. A): 6-13.

31. Maneiro E, Fernández JL, Lema B, de Toro FJ, Galdo F, Blanco FJ. Efecto del condroitín sulfato sobre la producción de óxido nítrico porlos condrocitos humanos artrósicos. Rev Esp Reumatol 2001; 28: 12-17.

32. Morreale P, Manopulo R, Galati M, Boccanera L, Saponati G, Bocchi L. Comparison of the anti-inflamatory efficacy of chrondoitinsulfate and diclofenac sodium in patients with knee osteoarthritis. J Rheumatol 1996; 23: 1835-9.

33. Uebelhart D, Thonar EJ, Delmas PD, Chantraine A, Vignon E. Effects of oral chondroitin sulfate on the pregression of knee osteoarthritis:a pilot study. Osteoarthritis Cartilage 1998; 6 (suppl A): 38-46.

34. McAllindon TE, Gulin J, Felson DT. Glucosamine and chondroitin treatment for osteoarthritis of the knee or hip: meta-analysis andquality assessment of clinical trials. Arthritis Rheum 1998; 41(suppl): S198.

35. Leeb BF, Schweitzer H, Montag K, Smolen JS. A meta-analysis of chondroitin sulfate in the treatment of osteoarthritis. ArthritisRheum 1998; 41(suppl): S198.

36. Deal CL, Moskowitz RW. Nutraceuticals as therapeutic agents in osteoarthritis. The role of glucosamine, chondroitin sulfate and co-llagen hydrolysate. Rheum Dis Clin North Am 1999; 25: 379-95.

37. Deal CL, Moskowitz RW. Nutracéuticos como agentes terapéuticos en la artrosis. Rheum Dis Clin North Am (ed. Esp.) 1999; 2: 385-401.38. Noack W, Fisher M, Forster KK. Glucosamine sulfate in osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis Cartilage 1994; 2: 51-9.39. Müller-Fassbender H, Bach GL, Haase W, Rovatti LC, Setnikar L. Glucosamine sulfate compared to ibuprofen in osteoarthritis of the

knee. Osteoarthritis Cartlage 2000; 8 (suppl. B): S71.40. Towheed TE. Glucosamine sulfate in osteoarthritis: a systematic review. Arthritis Rheum 1998; 41(suppl): S198.41. McAllindon TE, Gulin J, Felson DT. Glucosamine and chondroitin treatment for osteoarthritis of the knee or hip: meta-analysis and

quality assessment of clinical trials. Arthritis Rheum 1998; 41: S198.42. Reginster JY, Deroisy R, Rovatti LC, Lee RL, Lejeune E, Bruyere O et al. Long-term effects of glucosamine sulfate on osteoarthritis pro-

gression: A randomized, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2001; 357: 251-6.43. Yaron M, Shirazi I, Yaron I. Anti-interleukin-1 effects of diacerein an rhein in human osteoarthritic synovial tissue and cartilage cultures.

Osteoarthritis Cartilage 1999; 7: 272-80.44. Pelletier J-P, Yaron M, Haraoui B, Pelletier J-P, Yaron M, Haraoui B et al. Efficacy and safety of Diacerein in osteoarthritis of the knee.

Arthritis Rheum 2000; 43: 2339-48.45. Dougados M, Nguyen M, Berdah L, Maziéres B, Vignon E, Lequesne M; for the ECHODIAH Investigators Study Group. Evaluation of

the structure-modifying effects of Diacerein in hip osteoarthritis. ECHODIAH, a three-year, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum2001; 44: 2539-47.

46. Creamer P. Intra-articular corticosteroid injections in osteoarthritis: do they work and if so, how? Ann Rhem Dis 1997; 56: 634-6.47. Raynauld J-P, Buckland-Wright Ch, Ward R, Choquette D, Haraoui B, Martel-Pelletier J et al. Safety and efficacy of long-term intraarticular

steroid injections in osteoarthritis of the knee. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum, 2003; 48: 370-7.48. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee.

Cochrane Database Syst Rev, 2006; 2: CD005321.49. Rinonapoli E, Mancini GB, Corvaglia A, Musiello S. Tibial osteotomy for varus gonarthrosis. A 10 to 21-year follow-up study. Clin

Orthop 1998; 353: 185-93.50. Maquet P. Traitement chirurgical de l´arthrose fémoro-tibiale. Acta Orthop Belg 1982; 42: 172-89.51. Insall JN, Joseph DM, Misika C. High tibial osteotomy for varus gonarthrosis. J Bone Joint Surg 1984; 66-A: 1040-8.52. Hsu RWW, Himeno S, Coventry MB, Chao EY. Normal axial alignment of the lower extremity and load-bearing distribution at the knee.

Clin Orthop 1990; 255: 215-27.53. Vince KG, Insall JN, Kelly MA. The total condylar prosthesis: 10 to 12 year results of a cemented knee replacement. J Bone Joint Surg

1989; 71-B: 793-7.54. Stern SH, Insall JN. Posterior stabilised prosthesis: results after follow-up of nine to twelve years. J Bone Joint Surg 1992; 74-A: 980-6.55. Granero J, Soler JM, Cavanilles-Walker JM. Enfermedad tromboembólica en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Med Clin (Barc)

2002; 3(supl 2): 3-7.56. Bentley G, Dowd D. Current concepts of etiology and treatment of chondromalacia patellae. Clin Orthop 1984; 189: 209-28.57. Noyes FR, Stabler GL. A system for grading articular cartilage lesions at arthroscopy. Am J Sports Med 1989; 17: 505-13.58. Bert JM, Maschka K. The arthroscopic treatment of unicompartimental gonarthrosis: a five-year follow-up study of abrasion arthroplasty

plus arthroscopic debridement and arthroscopic debridement alone. Arthroscopy 1989; 5: 25-32.59. Steadman JR, Rodkey WG, Briggs KK, Rodrigo JJ.. The microfracture technique in the management of complete cartilage defects in

knee joint. Orthopade 1999; 28: 26-32.60. De Cloedt P, Legaye J, Lokietek W. Les prothèses fémoro-patellaires. Etude retrospective de 45 cas successifs avec un recul de 3 a 12

ans. Acta Orthop Belg 1999; 65: 170-5.

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. ACOXXEL® 30 mg comprimidos recubiertos con película. ACOXXEL® 60 mg comprimidos recubiertos con película. ACOXXEL® 90 mg comprimidos recubiertos con película. ACOXXEL® 120 mg

comprimidos recubiertos con película. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada comprimido recubierto con película contiene 30, 60, 90 o 120 mg de etoricoxib. Excipiente: 30 mg: lactosa 1,4 mg. 60 mg: lactosa 2,8 mg. 90 mg: lactosa 4,2 mg. 120 mg: lactosa 5,6 mg. Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA. Comprimido recubierto con película (comprimido). Comprimidos de 30 mg: Comprimidos verde azulado, con forma de manzana, biconvexos, grabados con ‘101’ en una cara y ‘ACX 30’ en la otra. Comprimidos de 60 mg: Comprimidos verde oscuro, con forma de manzana, biconvexos, grabados con ‘200’ en una cara y lisos en la otra. Comprimidos de 90 mg: Comprimidos blancos, con forma de manzana, biconvexos, grabados con ‘202’ en una cara y lisos en la otra. Comprimidos de 120 mg: Comprimidos verde pálido, con forma de manzana, biconvexos, grabados con ‘204’ en una cara y lisos en la otra. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1 Indicaciones terapéuticas. Para el alivio sintomático de la artrosis, la artritis reumatoide (AR), la espondilitis anquilosante y el dolor y signos de inflamación asociados a la artritis gotosa aguda. La decisión de prescribir un inhibidor selectivo de la COX-2 debe basarse en una valoración individual de los riesgos globales del paciente (véanse las secciones 4.3, 4.4). 4.2 Posología y forma de administración. ACOXXEL se administra por vía oral y puede tomarse con o sin alimentos. La aparición del efecto del medicamento puede ser más rápida si ACOXXEL se administra sin alimentos. Esto se debe tener en cuenta cuando se necesita un alivio sintomático rápido. Dado que los riesgos cardiovasculares de etoricoxib pueden incrementarse con la dosis y la duración del tratamiento, debe utilizarse la dosis diaria eficaz más baja durante el menor tiempo posible. Debe reevaluarse periódicamente la necesidad de alivio sintomático y la respuesta al tratamiento del paciente, especialmente en pacientes con artrosis (véanse las secciones 4.3, 4.4, 4.8 y 5.1). Artrosis. La dosis recomendada es de 30 mg una vez al día. En algunos pacientes con insuficiente alivio de los síntomas, incrementar la dosis a 60 mg una vez al día puede aumentar la eficacia. En ausencia de un aumento en el beneficio terapéutico, deben considerarse otras opciones terapéuticas. Artritis reumatoide. La dosis recomendada es de 90 mg una vez al día. Artritis gotosa aguda. La dosis recomendada es de 120 mg una vez al día. Etoricoxib 120 mg solo debe utilizarse durante el periodo sintomático agudo. En ensayos clínicos de artritis gotosa aguda, se administró etoricoxib durante 8 días. Espondilitis anquilosante. La dosis recomendada es de 90 mg una vez al día. Dosis mayores a las recomendadas para cada indicación no han demostrado eficacia adicional o no han sido estudiadas. Por tanto: La dosis para artrosis no debe superar los 60 mg al día. La dosis para artritis reumatoide y para espondilitis anquilosante no debe superar los 90 mg al día. La dosis para gota aguda no debe superar los 120 mg al día, limitada a un máximo de 8 días de tratamiento. Ancianos. No es necesario realizar ajuste de dosis en pacientes ancianos. Como ocurre con otros fármacos, se debe tener precaución en pacientes ancianos (véase la sección 4.4). Insuficiencia hepática. Independientemente de la indicación, en pacientes con disfunción hepática leve (puntuación 5-6 en la clasificación de Child-Pugh), no debe superarse la dosis de 60 mg una vez al día. En pacientes con disfunción hepática moderada (puntuación 7-9 en la clasificación de Child-Pugh), independientemente de la indicación, no debe superarse la dosis de 60 mg cada dos días; también puede considerarse la administración de 30 mg una vez al día. La experiencia clínica es limitada principalmente en pacientes con disfunción hepática moderada y se recomienda precaución. No hay experiencia clínica en pacientes con disfunción hepática grave (puntuación ≥10 en la clasificación de Child-Pugh); por tanto, su uso está contraindicado en estos pacientes (véanse las secciones 4.3, 4.4 y 5.2). Insuficiencia renal. No es necesario realizar ajuste de dosis en los pacientes con aclaramiento de creatinina de ≥ 30 ml/min (véase la sección 5.2). El uso de etoricoxib está contraindicado en pacientes con aclaramiento de creatinina <30 ml/min (véanse las secciones 4.3 y 4.4). Pacientes pediátricos: Etoricoxib está contraindicado en niños y adolescentes menores de 16 años de edad (véase la sección 4.3). 4.3 Contraindicaciones. Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes (véase la sección 6.1). Úlcera péptica activa o hemorragia gastrointestinal (GI) activa. Pacientes que hayan experimentado broncoespasmo, rinitis aguda, pólipos nasales, edema angioneurótico, urticaria o reacciones de tipo alérgico después de tomar ácido acetil salicílico o AINEs, incluyendo inhibidores de la COX-2 (ciclooxigenasa-2). Embarazo y lactancia (véanse las secciones 4.6 y 5.3). Disfunción hepática grave (albúmina sérica <25 g/l o puntuación de Child-Pugh ≥10). Aclaramiento de creatinina renal estimado <30 ml/min. Niños y adolescentes menores de 16 años de edad. Enfermedad inflamatoria intestinal. Insuficiencia cardiaca congestiva (NYHA II-IV). Pacientes con hipertensión cuya presión arterial esté constantemente elevada por encima de 140/90 mm de Hg y no haya sido controlada adecuadamente. Cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica y/o enfermedad cerebrovascular establecidas. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo. Efectos gastrointestinales. En pacientes tratados con etoricoxib, se han producido complicaciones del tracto gastrointestinal superior [perforaciones, úlceras o hemorragias (PUHs)]; algunas de ellas tuvieron resultados mortales. Se recomienda precaución en el tratamiento de pacientes con elevado riesgo de desarrollar una complicación gastrointestinal con AINEs; ancianos, pacientes que utilizan cualquier otro AINE o ácido acetil salicílico concomitantemente, o pacientes con antecedentes previos de enfermedad gastrointestinal, como úlcera y hemorragia GI. Hay un aumento adicional del riesgo de efectos adversos gastrointestinales (úlcera gastroduodenal u otras complicaciones gastrointestinales) cuando etoricoxib se toma concomitantemente con ácido acetil salicílico (incluso a dosis bajas). En estudios clínicos a largo plazo, no se ha demostrado una diferencia significativa en la seguridad gastrointestinal entre los inhibidores selectivos de la COX-2 + ácido acetil salicílico frente a AINEs + ácido acetil salicílico (véase la sección 5.1). Efectos cardiovasculares. Los ensayos clínicos sugieren que la clase de fármacos inhibidores selectivos de la COX-2 puede asociarse con un riesgo de acontecimientos trombóticos (principalmente infarto de miocardio (IM) y accidente cerebrovascular), en relación a placebo y a algunos AINEs. Dado que los riesgos cardiovasculares de etoricoxib pueden aumentar con la dosis y la duración del tratamiento, debe utilizarse la dosis diaria eficaz más baja durante el menor tiempo posible. Debe reevaluarse periódicamente la necesidad del paciente de obtener alivio sintomático y la respuesta al tratamiento, especialmente en pacientes con artrosis (véanse las secciones 4.2, 4.3, 4.8 y 5.1). Los pacientes con factores de riesgo significativos para acontecimientos cardiovasculares (p. ej. hipertensión, hiperlipidemia, diabetes, tabaquismo), sólo deben ser tratados con etoricoxib después de una cuidadosa valoración (véase la sección 5.1). Los inhibidores selectivos de la COX-2 no son sustitutos del ácido acetil salicílico en la profilaxis de enfermedades cardiovasculares tromboembólicas debido a su falta de efecto antiagregante plaquetario. Por tanto, no deben interrumpirse los tratamientos antiagregantes plaquetarios (véanse las secciones anteriores, 4.5 y 5.1). Efectos renales. Las prostaglandinas renales pueden desempeñar una función compensatoria en el mantenimiento de la perfusión renal. Por eso, en condiciones de perfusión renal comprometida, la administración de etoricoxib puede producir una reducción de la formación de prostaglandinas y, secundariamente, una reducción del flujo sanguíneo renal, y en consecuencia una alteración de la función renal. Los pacientes con mayor riesgo de presentar esta respuesta son los que padecen de antemano alteraciones significativas de la función renal, insuficiencia cardiaca no compensada o cirrosis. En estos pacientes se debe considerar la monitorización de la función renal. Retención de líquidos, edema e hipertensión. Como ocurre con otros medicamentos con capacidad conocida para inhibir la síntesis de prostaglandinas, se ha observado retención de líquidos, edema e hipertensión en pacientes tratados con etoricoxib. Todos los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), incluido etoricoxib, pueden asociarse con insuficiencia cardiaca congestiva de nueva aparición o recurrente. Para información sobre la respuesta a etoricoxib asociada a la dosis, ver sección 5.1. Debe tenerse cuidado en los pacientes con historia de insuficiencia cardiaca, disfunción ventricular izquierda o hipertensión, y en los que presentan edema preexistente por cualquier otra causa. Si hay evidencia clínica de deterioro en el estado de estos pacientes, se deben tomar las medidas apropiadas, incluso suspender el tratamiento con etoricoxib. Etoricoxib puede asociarse con hipertensión más frecuente y grave que la asociada a algunos otros AINEs e inhibidores selectivos de la COX-2, especialmente a dosis altas. Por tanto, antes de empezar el tratamiento con etoricoxib debe controlarse la hipertensión (ver sección 4.3) y se debe prestar especial atención al control de la presión arterial durante el tratamiento con etoricoxib. Se debe vigilar la presión arterial durante las dos semanas después de iniciar el tratamiento y después periódicamente. Si la presión arterial aumenta significativamente, deberá considerarse un tratamiento alternativo. Efectos hepáticos. Se han comunicado elevaciones de la alanino aminotransferasa (ALT) y/o la aspartato aminotransferasa (AST) (aproximadamente tres o más veces el límite superior de la normalidad) en aproximadamente el 1 % de los pacientes en ensayos clínicos tratados hasta durante un año con etoricoxib 30, 60 y 90 mg al día. Cualquier paciente con síntomas y/o signos que sugieran disfunción hepática, o del que se haya obtenido una prueba funcional hepática anómala, debe ser vigilado. Si aparecen signos de insuficiencia hepática, o si se detectan pruebas funcionales hepáticas anómalas persistentes (tres veces el límite superior de la normalidad), se debe interrumpir el tratamiento con etoricoxib. General. Si durante el tratamiento, los pacientes empeoran en cualquiera de las funciones del organismo descritas anteriormente, se deberán tomar las medidas apropiadas y se deberá considerar la interrupción del tratamiento con etoricoxib. Debe mantenerse la adecuada supervisión médica cuando etoricoxib se utiliza en ancianos y en pacientes con disfunción renal, hepática o cardiaca. Se debe tener precaución cuando se inicie el tratamiento con etoricoxib en pacientes con deshidratación. Es aconsejable rehidratar a los pacientes antes de empezar el tratamiento con etoricoxib. Se han comunicado muy raramente reacciones cutáneas graves, algunas de ellas mortales, incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica en asociación con el uso de AINEs y algunos inhibidores selectivos de la COX-2, durante el seguimiento postcomercialización (véase la sección 4.8). Parece ser que los pacientes tienen más riesgo de sufrir estos acontecimientos al inicio del tratamiento, con la aparición del acontecimiento produciéndose a lo largo del primer mes de tratamiento, en la mayoría de los casos. Se han comunicado reacciones de hipersensibilidad graves (como anafilaxia y angioedema) en pacientes recibiendo etoricoxib (véase la sección 4.8). Se ha asociado a algunos inhibidores selectivos de la COX-2 con un mayor riesgo de reacciones cutáneas en pacientes con antecedentes de alergia a cualquier fármaco. Etoricoxib debe dejar de administrarse a la primera aparición de erupción cutánea, lesiones en las mucosas o cualquier signo de hipersensibilidad. Etoricoxib puede enmascarar la fiebre y otros signos de inflamación. Se debe tener precaución cuando se administra concomitantemente etoricoxib con warfarina u otros anticoagulantes orales (véase la sección 4.5). No se recomienda el uso de etoricoxib, como el de cualquier especialidad farmacéutica con capacidad conocida para inhibir la ciclooxigenasa/síntesis de prostaglandina, en mujeres que intenten concebir (véanse las secciones 4.6, 5.1 y 5.3). Los comprimidos de ACOXXEL contienen lactosa. No deben tomar este medicamento los pacientes con problemas hereditarios raros de intolerancia a la galactosa, intolerancia a la lactasa Lapp o absorción insuficiente de glucosa-galactosa. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. Interacciones farmacodinámicas. Anticoagulantes orales: en sujetos estabilizados con un tratamiento crónico con warfarina, la administración de 120 mg diarios de etoricoxib se asoció a un aumento aproximado del 13 % del índice de tiempo de protrombina INR (International Normalised Ratio). Por consiguiente, en los pacientes tratados con anticoagulantes orales debe monitorizarse minuciosamente el tiempo de protrombina INR, especialmente en los primeros días tras el inicio de tratamiento con etoricoxib o tras el cambio de dosis de etoricoxib (véase la sección 4.4). Diuréticos, inhibidores de la ECA y antagonistas de la angiotensina II: los AINEs pueden reducir el efecto de los diuréticos y de otros fármacos antihipertensivos. En algunos pacientes con función renal comprometida (p. ej., pacientes deshidratados o pacientes ancianos con la función renal comprometida), la administración conjunta de un inhibidor de la ECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II y agentes que inhiben la ciclooxigenasa puede dar lugar a un mayor deterioro de la función renal, incluyendo una posible insuficiencia renal aguda, que es generalmente reversible. Estas interacciones se deben considerar en pacientes que toman etoricoxib concomitantemente con inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Por tanto, la combinación debe administrarse con precaución, especialmente en ancianos. Los pacientes deben estar adecuadamente hidratados y debe considerarse la vigilancia de la función renal después de iniciar el tratamiento concomitante, y, en lo sucesivo, periódicamente. Ácido acetil salicílico: en un estudio en sujetos sanos, en el estado estacionario, etoricoxib 120 mg una vez al día no tuvo efecto sobre la actividad antiplaquetaria del ácido acetil salicílico (81

mg una vez al día). Etoricoxib puede utilizarse concomitantemente con ácido acetil salicílico a las dosis utilizadas para la profilaxis cardiovascular (dosis baja de ácido acetil salicílico). Sin embargo, la administración concomitante de dosis bajas de ácido acetil salicílico con etoricoxib puede dar lugar a un mayor número de úlceras gastrointestinales u otras complicaciones en comparación con el uso de etoricoxib solo. No se recomienda la administración concomitante de etoricoxib con dosis de ácido acetil salicílico superiores a las de la profilaxis cardiovascular o con otros AINEs (véanse las secciones 5.1 y 4.4). Ciclosporina y tacrolimus: aunque esta interacción no se ha estudiado con etoricoxib, la administración conjunta de ciclosporina o tacrolimus con cualquier AINE puede aumentar el efecto nefrotóxico de ciclosporina o tacrolimus. Debe monitorizarse la función renal cuando etoricoxib y cualquiera de estos fármacos se usan en combinación. Interacciones farmacocinéticas. El efecto de etoricoxib sobre la farmacocinética de otros fármacos. Litio: los AINEs disminuyen la excreción renal de litio y por tanto aumentan los niveles plasmáticos de litio. Puede ser necesario vigilar estrechamente el litio sanguíneo y ajustar la dosis de litio mientras se esté tomando la combinación y cuando se interrumpa el AINE. Metotrexato: dos estudios investigaron los efectos de etoricoxib 60, 90 o 120 mg, administrado una vez al día durante siete días en pacientes que recibían dosis de metotrexato de 7,5 a 20 mg una vez a la semana para la artritis reumatoide. Etoricoxib a 60 y 90 mg no tuvo efecto sobre las concentraciones plasmáticas de metotrexato o el aclaramiento renal. En un estudio, etoricoxib 120 mg no tuvo efecto, pero en el otro estudio, etoricoxib 120 mg aumentó las concentraciones plasmáticas de metotrexato en un 28% y redujo el aclaramiento renal de metotrexato en un 13%. Se recomienda monitorizar adecuadamente la toxicidad relacionada con metotrexato cuando se administra concomitantemente etoricoxib y metotrexato. Anticonceptivos orales: Etoricoxib 60 mg administrado concomitantemente con un anticonceptivo oral que contenía 35 microgramos de etinilestradiol (EE) y 0,5 a 1 mg de noretisterona durante 21 días aumentó el AUC0-24h del estado estacionario del EE en un 37%. Etoricoxib 120 mg administrado con el mismo anticonceptivo oral, concomitantemente o separados por un intervalo de 12 horas, aumentó el AUC0-24h del estado estacionario del EE del 50 al 60%. Debe considerase este aumento en la concentración de EE cuando se elija un anticonceptivo oral para utilizar con etoricoxib. Un aumento en la exposición de EE puede incrementar la incidencia de acontecimientos adversos asociados a anticonceptivos orales (p. ej., acontecimientos tromboembólicos venosos en mujeres de riesgo). Terapia hormonal sustitutiva (THS): la administración de etoricoxib 120 mg con terapia hormonal sustitutiva que contenía estrógenos conjugados (0,625 mg de PREMARIN) durante 28 días, aumentó el AUC0-24h medio del estado estacionario de la estrona (41%), equilina (76%) y 17-β-estradiol (22%) no conjugados. No se ha estudiado el efecto de las dosis crónicas recomendadas de etoricoxib (30, 60 y 90 mg). Los efectos de etoricoxib 120 mg sobre la exposición (AUC0-24h) a estos componentes estrogénicos de PREMARIN fue menos de la mitad de la observada cuando PREMARIN se administró solo, y la dosis se aumentó de 0,625 a 1,25 mg. Se desconoce el significado clínico de estos aumentos y no se estudiaron dosis superiores de PREMARIN en combinación con etoricoxib. Se deben tener en consideración estos aumentos de la concentración estrogénica al elegir terapia hormonal post-menopáusica para usar con etoricoxib, porque el aumento en la exposición estrogénica podría aumentar el riesgo de acontecimientos adversos asociados a la terapia hormonal sustitutiva. Prednisona/prednisolona: en estudios de interacción farmacológica, etoricoxib no tuvo efectos clínicamente importantes en la farmacocinética de prednisona/prednisolona. Digoxina: etoricoxib 120 mg administrado una vez al día durante 10 días a voluntarios sanos no alteró el AUC0-24h plasmático del estado estacionario o la eliminación renal de digoxina. Hubo un aumento en la Cmax de digoxina (aproximadamente del 33%). Este aumento no es generalmente importante para la mayoría de los pacientes. Sin embargo, los pacientes con un alto riesgo de presentar toxicidad por digoxina deben ser monitorizados cuando se administren concomitantemente etoricoxib y digoxina. Efecto de etoricoxib sobre fármacos metabolizados por sulfotransferasas. Etoricoxib es un inhibidor de la actividad de la sulfotransferasa humana, particularmente la SULT1E1, y se ha demostrado que aumenta las concentraciones séricas de etinilestradiol. Mientras que el conocimiento sobre los efectos de múltiples sulfotransferasas es actualmente limitado, y las consecuencias clínicas para muchos fármacos todavía están siendo investigadas, puede ser prudente tener precaución cuando se administre etoricoxib concomitantemente con otros fármacos que sean metabolizados principalmente por sulfotransferasas humanas (p. ej., salbutamol oral y minoxidil). Efecto de etoricoxib sobre fármacos metabolizados por isoenzimas del CYP. Según los estudios in vitro, no cabe esperar que etoricoxib inhiba los citocromos P450 (CYP) 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 o 3A4. En un estudio en sujetos sanos, la administración diaria de etoricoxib 120 mg no alteró la actividad del CYP3A4 hepático, determinada por la prueba del aliento con eritromicina. Efectos de otros fármacos sobre la farmacocinética de etoricoxib. La vía principal del metabolismo de etoricoxib es dependiente de las enzimas CYP. El CYP3A4 parece contribuir al metabolismo de etoricoxib in vivo. Los estudios in vitro indican que el CYP2D6, CYP2C9, CYP1A2 y CYP2C19 también pueden catalizar la principal vía metabólica, pero, cuantitativamente, sus funciones no se han estudiado in vivo. Ketoconazol: ketoconazol, un inhibidor potente del CYP3A4, administrado a voluntarios sanos, a dosis de 400 mg una vez al día durante 11 días, no tuvo ningún efecto clínicamente importante en la farmacocinética de la dosis única de 60 mg de etoricoxib (aumento del AUC del 43%). Rifampicina: la administración conjunta de etoricoxib con rifampicina, un inductor potente de las enzimas del CYP, produjo una disminución del 65% en las concentraciones plasmáticas de etoricoxib. Esta interacción podría producir la reaparición de los síntomas cuando etoricoxib se administra conjuntamente con rifampicina. Mientras que esta información podría sugerir un aumento de la dosis, no se han estudiado dosis de etoricoxib superiores a las mencionadas para cada indicación en combinación con rifampicina, y por tanto no se recomiendan (véase la sección 4.2). Antiácidos: los antiácidos no afectan a la farmacocinética de etoricoxib de forma clínicamente relevante. 4.6 Embarazo y lactancia. Embarazo. No se recomienda el uso de etoricoxib, ni el de cualquier fármaco con capacidad conocida para inhibir la COX-2, en mujeres que intenten concebir. No se dispone de datos clínicos sobre embarazos expuestos a etoricoxib. Los estudios en animales han demostrado toxicidad sobre la reproducción (véase la sección 5.3). Se desconocen los riesgos potenciales en humanos durante el embarazo. Etoricoxib, al igual que otras especialidades farmacéuticas que inhiben la síntesis de prostaglandinas, puede causar inercia uterina y cierre prematuro del conducto arterioso durante el último trimestre. Etoricoxib está contraindicado en el embarazo (véase la sección 4.3). Si una mujer se queda embarazada durante el tratamiento, se debe interrumpir el tratamiento con etoricoxib. Lactancia. Se desconoce si etoricoxib se excreta por la leche humana. Etoricoxib se excreta en la leche de ratas lactantes. No se recomienda el uso de etoricoxib durante la lactancia (véanse las secciones 4.3 y 5.3). 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Sin embargo, los pacientes que presenten mareo, vértigo o somnolencia mientras toman etoricoxib deben evitar la conducción de vehículos y el manejo de maquinaria. 4.8 Reacciones adversas. La seguridad de etoricoxib fue evaluada en ensayos clínicos en 7.152 individuos, incluyendo 4.614 pacientes con artrosis, artritis reumatoide, lumbago crónico o espondilitis anquilosante (aproximadamente 600 pacientes con artrosis o artritis reumatoide fueron tratados durante un año o más). En estudios clínicos, el perfil de reacciones adversas fue similar en pacientes con artrosis o artritis reumatoide tratados con etoricoxib durante 1 año o más. En un estudio clínico de artritis gotosa aguda, se administró a los pacientes etoricoxib 120 mg una vez al día durante ocho días. El perfil de acontecimientos adversos en este estudio fue similar en términos generales al comunicado en los estudios combinados de artrosis, AR y lumbago crónico. En un programa de seguridad cardiovascular de los datos agrupados de tres ensayos controlados con un comparador activo, 17.412 pacientes con artrosis o artritis reumatoide recibieron tratamiento con etoricoxib (60 mg o 90 mg) durante un periodo medio de aproximadamente 18 meses. Los datos de seguridad y los detalles de este programa se presentan en la sección 5.1. En estudios clínicos realizados en pacientes tratados con 30 mg, 60 mg o 90 mg de etoricoxib durante un período de hasta 12 semanas, en los estudios del Programa MEDAL o en la experiencia tras la comercialización, se comunicaron las siguientes reacciones adversas, con una incidencia mayor que placebo en pacientes con artrosis, artritis reumatoide, lumbago crónico o espondilitis anquilosante: [Muy frecuentes (≥1/10) Frecuentes (≥1/100 a <1/10) Poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100) Raras (≥1/10.000 a <1/1.000) Muy raras (<1/10.000) frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles)]. Infecciones e infestaciones: Poco frecuentes: gastroenteritis, infección de vías respiratorias altas, infección urinaria. Trastornos de la sangre y del sistema linfático: Poco frecuentes: anemia (principalmente asociada a hemorragia gastrointestinal), leucopenia, trombocitopenia. Trastornos del sistema inmunológico: Muy raras: reacciones de hipersensibilidad, incluyendo angioedema, reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluyendo shock. Trastornos del metabolismo y de la nutrición: Frecuentes: edema/retención de líquidos. Poco frecuentes: aumento o descenso del apetito, aumento de peso. Trastornos psiquiátricos: Poco frecuentes: ansiedad, depresión, disminución de la agudeza mental. Muy raras: confusión, alucinaciones. Frecuencia no conocida: nerviosismo. Trastornos del sistema nervioso: Frecuentes: mareos, cefalea. Poco frecuentes: disgeusia, insomnio, parestesia/hipoestesia, somnolencia. Trastornos oculares: Poco frecuentes: visión borrosa, conjuntivitis. Trastornos del oído y del laberinto: Poco frecuentes: tinnitus, vértigo. Trastornos cardiacos: Frecuentes: palpitaciones. Poco frecuentes: fibrilación atrial, insuficiencia cardiaca congestiva, cambios no específicos del ECG, angina de pecho, infarto de miocardio*. Frecuencia no conocida: taquicardia, arritmia. Trastornos vasculares: Frecuentes: hipertensión. Poco frecuentes: rubefacción, accidente cerebrovascular*, accidente isquémico transitorio. Muy raras: crisis hipertensivas. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Poco frecuentes: tos, disnea, epistaxis. Muy raras: broncoespasmo. Trastornos gastrointestinales: Frecuentes: trastornos gastrointestinales (p. ej., dolor abdominal, flatulencia, pirosis), diarrea, dispepsia, molestias epigástricas, náuseas. Poco frecuentes: distensión abdominal, reflujo ácido, cambio en el patrón del movimiento intestinal, estreñimiento, boca seca, úlcera gastroduodenal, síndrome de colon irritable, esofagitis, úlcera bucal, vómito, gastritis. Muy raras: úlceras pépticas incluyendo perforación y hemorragia gastrointestinal (principalmente en ancianos). Frecuencia no conocida: pancreatitis. Trastornos hepatobiliares: Frecuentes: aumento de ALT, aumento de AST. Muy raras: hepatitis. Frecuencia no conocida: ictericia. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Frecuentes: equimosis. Poco frecuentes: edema facial, prurito, erupción. Raras: eritema. Muy raras: urticaria, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica. Trastornos musculoesqueléticos, del tejido conjuntivo y óseos: Poco frecuentes: calambre/espasmo muscular, artromialgias/rigidez musculoesquelética. Trastornos renales y urinarios: Poco frecuentes: proteinuria, aumento de la creatinina sérica. Muy raras: insuficiencia renal, incluyendo fallo renal (véase la sección 4.4). Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Frecuentes: astenia/fatiga, síndrome seudogripal. Poco frecuentes: dolor torácico. Exploraciones complementarias: Poco frecuentes: aumento del nitrógeno ureico en sangre, aumento de la creatinin fosfoquinasa, hiperpotasemia, aumento del ácido úrico. Raras: disminución del sodio en sangre. Se han comunicado las siguientes reacciones adversas graves asociadas con el uso de AINEs y no pueden ser excluidas para etoricoxib: nefrotoxicidad incluyendo nefritis intersticial y síndrome nefrótico; hepatotoxicidad incluyendo insuficiencia hepática. *Mediante el análisis de los estudios clínicos a largo plazo, controlados con placebo y con tratamiento activo, se ha asociado a los inhibidores selectivos de la COX-2 con un mayor riesgo de acontecimientos arteriales y trombóticos graves, incluyendo infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. Según datos existentes, el aumento absoluto del riesgo para estos acontecimientos es poco probable que supere el 1% al año (poco frecuente). 4.9 Sobredosis. En estudios clínicos, la administración de dosis únicas de etoricoxib de hasta 500 mg y de dosis múltiples de hasta 150 mg/día durante 21 días no produjo toxicidad significativa. Ha habido informes de sobredosis aguda con etoricoxib, aunque en la mayoría de los casos las experiencias adversas no se comunicaron. Las experiencias adversas observadas con más frecuencia, fueron coherentes con el perfil de seguridad de etoricoxib (p. ej. acontecimientos gastrointestinales, acontecimientos cardiorenales). En caso de sobredosis es razonable emplear las medidas de apoyo habituales, p. ej., retirar el medicamento no absorbido del tracto GI, monitorizar clínicamente e instaurar tratamiento de soporte si es necesario. Etoricoxib no es dializable por hemodiálisis; se desconoce si puede serlo por diálisis peritoneal. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS. 5.1 Propiedades farmacodinámicas. Grupo farmacoterapéutico: productos antiinflamatorios y antirreumáticos, no esteroideos, coxibes, Código ATC: M01 AH05. Mecanismo de acción. Etoricoxib es un inhibidor por vía oral, selectivo de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) dentro del intervalo de dosis terapéuticas. En estudios clínicos de farmacología, ACOXXEL produjo una inhibición dosis dependiente de la COX-2 sin inhibir la COX-1 a dosis de hasta 150 mg al día. Etoricoxib no inhibió la síntesis gástrica de prostaglandinas y no tuvo efecto sobre la función plaquetaria. La ciclooxigenasa es

responsable de la síntesis de prostaglandinas. Se han identificado dos isoformas, la COX-1 y la COX-2. Se ha demostrado que la COX-2 es la isoforma de la enzima que resulta inducida por los estímulos proinflamatorios y ha sido propuesta como principal responsable de la síntesis de los mediadores prostanoides del dolor, la inflamación y la fiebre. La COX-2 también interviene en la ovulación, la implantación y el cierre del conducto arterioso, la regulación de la función renal y en las funciones del sistema nervioso central (inducción de la fiebre, percepción del dolor y función cognoscitiva). También puede intervenir en la cicatrización de la úlcera. Se ha identificado la COX-2 en los tejidos que rodean las úlceras gástricas en el hombre, pero no se ha establecido su relevancia en la cicatrización de las úlceras. Eficacia. En pacientes con artrosis, etoricoxib 60 mg una vez al día logró mejorías importantes en el dolor y en las evaluaciones por el paciente del estado de la enfermedad. Estos efectos beneficiosos se observaron ya desde el segundo día de tratamiento y se mantuvieron hasta 52 semanas. Estudios con etoricoxib 30 mg una vez al día, demostraron una eficacia superior a placebo durante las 12 semanas de tratamiento (empleando evaluaciones similares a las de los estudios anteriores). En un estudio de búsqueda de dosis, etoricoxib 60 mg demostró una mejoría significativamente mayor que la dosis de 30 mg en las 3 variables primarias tras 6 semanas de tratamiento. No se ha estudiado la dosis de 30 mg en artrosis de la mano. En pacientes con artritis reumatoide (AR), la administración de etoricoxib 90 mg una vez al día proporcionó mejorías significativas en el dolor, la inflamación y la movilidad. Estos efectos beneficiosos se mantuvieron durante los periodos de tratamiento de 12 semanas. En pacientes con crisis de artritis gotosa aguda, etoricoxib 120 mg una vez al día durante un periodo de tratamiento de ocho días, alivió el dolor y la inflamación moderados a extremos de la articulación de modo comparable a indometacina 50 mg tres veces al día. El alivio del dolor se observó a las cuatro horas del inicio del tratamiento. En pacientes con espondilitis anquilosante, 90 mg de etoricoxib una vez al día dio lugar a la mejoría significativa del dolor, la inflamación, la rigidez y la función de la columna vertebral. Se observó el beneficio clínico de etoricoxib al segundo día después de iniciar el tratamiento y se mantuvo a lo largo del periodo de tratamiento de 52 semanas. En estudios específicamente diseñados para medir el comienzo de acción de etoricoxib, el inicio de acción se produjo a los 24 minutos de la administración de la dosis. Seguridad. Programa multinacional con etoricoxib y diclofenaco en la artritis a largo plazo (Multinacional Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term, MEDAL). El programa MEDAL fue un programa de seguridad cardiovascular (CV) prospectivo, de los datos agrupados de tres ensayos aleatorizados, doble ciego y controlados con un comparador activo, el estudio MEDAL, EDGE II y EDGE. El estudio MEDAL fue un estudio de variables de desenlaces CV, en 17.804 pacientes con artrosis y 5.700 pacientes con artritis reumatoide tratados con etoricoxib 60 (artrosis) o 90 mg (artrosis y artritis) o diclofenaco 150 mg al día durante un período medio de 20,3 meses (un máximo de 42,3 meses, mediana de 21,3 meses). En este ensayo clínico, sólo se registraron los acontecimientos adversos graves y los abandonos debidos a cualquier tipo de acontecimiento adverso. Los estudios EDGE y EDGE II compararon la tolerabilidad gastrointestinal de etoricoxib frente a diclofenaco. El estudio EDGE incluyó a 7.111 pacientes con artrosis tratados con una dosis de etoricoxib de 90 mg al día (1,5 veces la dosis recomendada en la artrosis) o diclofenaco 150 mg al día durante un período medio de 9,1 meses (máximo 16,6 meses, mediana 11,4 meses). El estudio EDGE II incluyó a 4.086 pacientes con artritis reumatoide tratados con etoricoxib 90 mg al día o diclofenaco 150 mg al día durante un período medio de 19,2 meses (máximo 33,1 meses, mediana 24 meses). En el programa agrupado MEDAL, 34.701 pacientes con artrosis o artritis reumatoide fueron tratados durante un periodo medio de 17,9 meses (máximo 42,3 meses, mediana 16,3 meses). De éstos, aproximadamente 12.800 pacientes recibieron tratamiento durante más de 24 meses. Los pacientes incluidos en este Programa presentaban un amplio abanico de factores de riesgo cardiovascular y gastrointestinal en el momento basal. No podían participar en el estudio los pacientes con historia reciente de infarto de miocardio, injerto de derivación de las arterias coronarias o intervención coronaria percutánea en los 6 meses previos al reclutamiento. En los estudios se permitió el uso de fármacos gastroprotectores y de aspirina a dosis bajas. Seguridad global: No hubo diferencias significativas entre etoricoxib y diclofenaco en la tasa de acontecimientos cardiovasculares trombóticos. Los acontecimientos adversos cardiorenales se observaron con mayor frecuencia con etoricoxib que con diclofenaco, y este efecto fue dosis dependiente (ver resultados específicos más adelante). Los acontecimientos adversos gastrointestinales y hepáticos se observaron con una frecuencia significativamente mayor con diclofenaco que con etoricoxib. La incidencia de acontecimientos adversos en EDGE y EDGE II y de acontecimientos adversos considerados graves o que provocaron la interrupción del tratamiento en el estudio MEDAL fue mayor con etoricoxib que con diclofenaco. Resultados de seguridad cardiovasculares: La tasa de acontecimientos adversos graves cardiovasculares trombóticos confirmados (acontecimientos cardiacos, cerebrovasculares y vasculares periféricos), fue comparable entre etoricoxib y diclofenaco y los datos se resumen en la tabla siguiente. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las tasas de acontecimientos trombóticos entre etoricoxib y diclofenaco en todos los subgrupos analizados, incluyendo categorías de pacientes con distinto riesgo cardiovascular basal. Al analizar los datos separadamente, los riesgos relativos de los acontecimientos adversos graves cardiovasculares trombóticos confirmados fueron similares con etoricoxib 60 mg o 90 mg, comparados con diclofenaco 150 mg.

TABLA 1: TASAS DE ACONTECIMIENTOS CV TROMBÓTICOS CONFIRMADOS (Programa MEDAL agrupado)

Etoricoxib (N=16.819) 25.836 Pacientes-Año

Diclofenaco (N=16.483) 24.766 Pacientes-Año

Comparación entre tratamientos

Tasa† (IC al 95%) Tasa† (IC al 95%) Riesgo Relativo (IC al 95%)

ACONTECIMIENTOS ADVERSOS GRAVES CARDIOVASCULARES TROMBÓTICOS CONFIRMADOS

Por protocolo 1,24 (1,11, 1,38) 1,30 (1,17, 1,45) 0,95 (0,81, 1,11)

Intención de tratar 1,25 (1,14, 1,36) 1,19 (1,08, 1,30) 1,05 (0,93, 1,19)

ACONTECIMIENTOS CARDIACOS CONFIRMADOS

Por protocolo 0,71 (0,61, 0,82) 0,78 (0,68, 0,90) 0,90 (0,74, 1,10)

Intención de tratar 0,69 (0,61, 0,78) 0,70 (0,62, 0,79) 0,99 (0,84, 1,17)

ACONTECIMIENTOS CEREBROVASCULARES CONFIRMADOS

Por protocolo 0,34 (0,28, 0,42) 0,32 (0,25, 0,40) 1,08 (0,80, 1,46)

Intención de tratar 0,33 (0,28, 0,39) 0,29 (0,24, 0,35) 1,12 (0,87, 1,44)

ACONTECIMIENTOS VASCULARES PERIFÉRICOS CONFIRMADOS

Por protocolo 0,20 (0,15, 0,27) 0,22 (0,17, 0,29) 0,92 (0,63, 1,35)

Intención de tratar 0,24 (0,20, 0,30) 0,23 (0,18, 0,28) 1,08 (0,81, 1,44)

† Acontecimientos por 100 pacientes-año; IC = Intervalo de confianza. N = número total de pacientes incluidos en la población por protocolo. Por protocolo: todos los acontecimientos durante el tratamiento de estudio o en los 14 días tras su interrupción (excluidos: pacientes que tomaron < 75% de la medicación de estudio o que tomaron AINEs diferentes a los del estudio >10% del tiempo). Intención de tratar: todos los acontecimientos confirmados hasta el final del estudio (incluyendo a pacientes potencialmen-te expuestos a intervenciones que no son del estudio tras la interrupción del medicamento del estudio). Número total de pacientes aleatorizados, n =17.412 con etoricoxib y 17.289 con diclofenaco.

La mortalidad CV, así como la mortalidad total, fueron similares entre los grupos de tratamiento de etoricoxib y diclofenaco. Acontecimientos cardiorenales: Aproximadamente el 50% de los pacientes incluidos en el estudio MEDAL, presentaban antecedentes de hipertensión en el momento basal. En el estudio, la incidencia de abandonos por acontecimientos adversos relacionados con la hipertensión fue estadística y significativamente mayor con etoricoxib que con diclofenaco. La incidencia de acontecimientos adversos de insuficiencia cardiaca congestiva (abandonos y acontecimientos graves) se produjo en tasas similares con etoricoxib 60 mg comparado con diclofenaco 150 mg, pero fue mayor para etoricoxib 90 mg comparado con diclofenaco 150 mg (estadísticamente significativa para etoricoxib 90 mg frente a diclofenaco 150 mg en la cohorte de artrosis del MEDAL). La incidencia de acontecimientos adversos confirmados de insuficiencia cardiaca congestiva (acontecimientos que fueron graves y que requirieron hospitalización o acudir al servicio de Urgencias) no fue significativamente mayor con etoricoxib que con diclofenaco 150 mg, y este efecto fue dosis dependiente. La incidencia de abandonos por acontecimientos adversos relacionados con edema fue mayor con etoricoxib que con diclofenaco 150 mg y este efecto fue dosis dependiente (estadísticamente significativo para etoricoxib 90 mg, pero no para etoricoxib 60 mg). Los resultados cardiorenales para EDGE y EDGE II fueron coherentes con los descritos para el estudio MEDAL. En los estudios individuales del programa MEDAL, para etoricoxib (60 mg o 90 mg), la incidencia absoluta de abandonos en cada grupo de tratamiento fue de hasta el 2,6% para hipertensión, de hasta el 1,9% para edema y de hasta el 1,1% para insuficiencia cardiaca congestiva, con tasas superiores de abandono observadas con etoricoxib 90 mg que con etoricoxib 60 mg. Resultados de tolerabilidad gastrointestinal del programa MEDAL: En cada uno de los tres estudios que componen el programa MEDAL, se observó una tasa significativamente menor de abandonos del tratamiento por acontecimientos adversos GI clínicos (p. ej., dispepsia, dolor abdominal, úlcera), con etoricoxib comparado con diclofenaco. Las tasas de abandonos por acontecimientos adversos GI clínicos, por 100 pacientes-año, durante el periodo entero del estudio fueron las siguientes: 3,23 con etoricoxib y 4,96 con diclofenaco en el estudio MEDAL; 9,12 con etoricoxib y 12,28 con diclofenaco en el estudio EDGE; y 3,71 con etoricoxib y 4,81 con diclofenaco en el estudio EDGE II. Resultados de seguridad gastrointestinal del programa MEDAL: Los acontecimientos GI superiores totales se definieron como perforaciones, úlceras y hemorragias. El subgrupo de acontecimientos GI superiores totales considerados como complicados incluyó perforaciones, obstrucciones y hemorragias complicadas; el subgrupo de acontecimientos GI superiores considerados como no complicados incluyó

hemorragias y úlceras no complicadas. Se observó una tasa significativamente menor de acontecimientos GI superiores totales con etoricoxib comparado con diclofenaco. No hubo diferencias significativas en la tasa de acontecimientos complicados entre etoricoxib y diclofenaco. Para el subgrupo de acontecimientos hemorrágicos GI superiores (complicados y no complicados combinados), no hubo diferencias significativas entre etoricoxib y diclofenaco. El beneficio del tracto gastrointestinal superior de etoricoxib comparado con diclofenaco no fue estadísticamente significativo en pacientes que tomaban de forma concomitante dosis bajas de aspirina (aproximadamente el 33% de los pacientes). Las tasas por 100 pacientes-año de acontecimientos clínicos confirmados del tracto GI superior (perforaciones, úlceras y hemorragias (PUHs)), complicados y no complicados, fueron de 0,67 (IC al 95%: 0,57, 0,77) con etoricoxib y 0,97 (IC al 95%: 0,85, 1,10) con diclofenaco, lo que origina un riesgo relativo de 0,69 (IC al 95%: 0,57, 0,83). Se evaluó la tasa de acontecimientos del tracto GI superior confirmados en los pacientes de edad avanzada, observándose la mayor reducción en los pacientes ≥ 75 años de edad (1,35 [IC al 95%: 0,94, 1,87] frente a 2,78 [IC al 95%: 2,14, 3,56] acontecimientos por 100 pacientes-año con etoricoxib y diclofenaco, respectivamente). Las tasas de acontecimientos clínicos confirmados del tracto GI inferior (perforación del intestino delgado o grueso, obstrucción o hemorragia (POHs) no fueron significativamente diferentes entre etoricoxib y diclofenaco. Resultados de seguridad hepáticos del programa MEDAL: Etoricoxib se asoció a una tasa menor, de manera estadísticamente significativa, de abandonos por acontecimientos adversos hepáticos que diclofenaco. En el programa MEDAL agrupado, el 0,3% de los pacientes en tratamiento con etoricoxib y el 2,7% de los pacientes en tratamiento con diclofenaco, abandonaron debido a las experiencias adversas hepáticas. La tasa por 100 pacientes-año fue de 0,22 para etoricoxib y de 1,84 para diclofenaco (el valor p fue < 0,001 para etoricoxib frente a diclofenaco). No obstante, la mayoría de las experiencias adversas hepáticas en el programa MEDAL no fueron graves. Datos adicionales de seguridad cardiovascular trombótica. En estudios clínicos, excluyendo los estudios del programa MEDAL, se trató aproximadamente a 3.100 pacientes con etoricoxib ≥60 mg al día durante 12 semanas o más. No hubo diferencias discernibles en la tasa de acontecimientos cardiovasculares trombóticos graves confirmados entre los pacientes tratados con etoricoxib ≥60 mg, placebo o AINEs diferentes de naproxeno. No obstante, la tasa de estos acontecimientos fue mayor en los pacientes tratados con etoricoxib en comparación con los que recibieron naproxeno 500 mg dos veces al día. La diferencia en la actividad antiplaquetaria entre algunos AINEs que inhiben la COX-1 y los inhibidores selectivos de la COX-2 puede tener importancia clínica en los pacientes con riesgo de presentar episodios tromboembólicos. Los inhibidores selectivos de la COX-2 reducen la formación de prostaciclina sistémica (y por tanto, posiblemente la endotelial) sin afectar al tromboxano plaquetario. No se ha establecido la relevancia clínica de estas observaciones. Datos adicionales de seguridad gastrointestinal. En dos estudios endoscópicos doble ciego de 12 semanas de duración, la incidencia acumulada de úlcera gastroduodenal fue significativamente menor en pacientes tratados con etoricoxib 120 mg una vez al día que en los pacientes que recibieron naproxeno 500 mg dos veces al día o ibuprofeno 800 mg tres veces al día. Etoricoxib tuvo una incidencia de úlcera mayor que placebo. Estudio de la función renal en ancianos. Un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y con grupos paralelos evaluó los efectos de 15 días de tratamiento con etoricoxib (90 mg), celecoxib (200 mg, 2 veces al día), naproxeno (500 mg, 2 veces al día) y placebo, en la excreción urinaria de sodio, la presión arterial, y otros parámetros de la función renal, en sujetos de 60 a 85 años de edad con una dieta de sodio de 200 mEq/día. Etoricoxib, celecoxib y naproxeno tuvieron efectos similares en la excreción urinaria de sodio después de 2 semanas de tratamiento. Todos los comparadores activos mostraron un aumento en relación a placebo en las presiones arteriales sistólicas; sin embargo, etoricoxib se asoció con un aumento estadísticamente significativo en el Día 14 cuando se comparó con celecoxib y naproxeno (cambio medio desde el valor basal de la presión arterial sistólica: etoricoxib 7,7 mg Hg, celecoxib 2,4 mg Hg, naproxeno 3,6 mg Hg). 5.2 Propiedades farmacocinéticas. Absorción. Administrado por vía oral, etoricoxib se absorbe bien. La biodisponibilidad absoluta es aproximadamente del 100 %. Tras administrar 120 mg una vez al día hasta alcanzar el estado estacionario, la concentración plasmática máxima (media geométrica Cmax = 3,6 µg/ml) se observó aproximadamente 1 hora después de la administración a adultos en ayunas (Tmax). La media geométrica del área bajo la curva (AUC0-24h) fue de 37,8 La farmacocinética de etoricoxib es lineal en el rango de dosis clínica. Dosis con alimentos (una comida rica en grasas) no tuvieron efecto sobre el grado de absorción de etoricoxib después de la administración de una dosis de 120 mg. El índice de absorción se vio afectado, resultando en un descenso del 36% en la Cmax y en un aumento en el Tmax a las 2 horas. Estos datos no se consideran clínicamente significativos. En ensayos clínicos, etoricoxib se administró sin tener en consideración la ingesta de alimento. Distribución. Etoricoxib se une a proteínas plasmáticas humanas en aproximadamente un 92 % en el rango de concentraciones de 0,05 a 5 µg/ml. El volumen de distribución (Vdss) en el estado estacionario es de unos 120 litros en seres humanos. Etoricoxib atraviesa la placenta en ratas y conejos, y la barrera hematoencefálica en ratas. Metabolismo. Etoricoxib es intensamente metabolizado, de forma que < 1% de una dosis se recupera en orina como fármaco original. La principal vía metabólica para formar el 6’-hidroximetil derivado es la catalizada por las enzimas del CYP. La CYP3A4 parece contribuir al metabolismo de etoricoxib in vivo. Los estudios in vitro indican que la CYP2D6, CYP2C9, CYP1A2 y CYP2C19 también pueden catalizar la principal vía metabólica, pero cuantitativamente sus funciones no se han estudiado in vivo. Se han identificado cinco metabolitos en el hombre. El principal metabolito es el derivado de etoricoxib ácido 6’-carboxílico, formado por la posterior oxidación del 6’-hidroximetil derivado. Estos metabolitos principales no demuestran actividad medible, o son sólo débilmente activos como inhibidores de la COX-2. Ninguno de estos metabolitos inhibe la COX-1. Eliminación. Tras la administración por vía intravenosa de una dosis radiomarcada de 25 mg de etoricoxib a sujetos sanos, se recuperó el 70 % de la radiactividad en orina, y el 20% en heces, principalmente como metabolitos. Menos del 2% se recuperó como fármaco sin metabolizar. La eliminación de etoricoxib se produce casi exclusivamente por el metabolismo, seguido por la eliminación renal. Las concentraciones de etoricoxib alcanzan el estado estacionario en un plazo de siete días tras la administración de una dosis única diaria de 120 mg, con un cociente de acumulación de aproximadamente 2, que corresponde a una semivida de unas 22 horas. Se calcula que el aclaramiento plasmático después de una dosis intravenosa de 25 mg es de aproximadamente unos 50 ml/min. Características en los pacientes. Ancianos: la farmacocinética en ancianos (65 años o más) es similar a la de personas jóvenes. Sexo: la farmacocinética de etoricoxib es similar en varones y mujeres. Insuficiencia hepática: los pacientes con disfunción hepática leve (puntuación 5-6 en la clasificación de Child-Pugh) que recibieron una dosis diaria de 60 mg de etoricoxib, presentaron un AUC medio aproximadamente un 16% superior al de sujetos sanos a los que se les administró la misma dosis. Los pacientes con disfunción hepática moderada (puntuación 7-9 en la clasificación de Child-Pugh) que recibieron una dosis de 60 mg de etoricoxib cada dos días tuvieron un AUC medio similar al de los sujetos sanos a los que se les administraron 60 mg de etoricoxib una vez al día; no se ha estudiado etoricoxib 30 mg una vez al día en esta población. No hay datos clínicos ni farmacocinéticos en pacientes con disfunción hepática grave (puntuación ≥10 en la clasificación de Child-Pugh). (Véanse las secciones 4.2 y 4.3). Insuficiencia renal: la farmacocinética de una dosis única de 120 mg de etoricoxib en pacientes con insuficiencia renal moderada a grave y pacientes con enfermedad renal en fase terminal tratados con hemodiálisis, no fue significativamente diferente de la correspondiente a sujetos sanos. La hemodiálisis no contribuyó significativamente a la eliminación (aclaramiento con diálisis aproximadamente 50 ml/min). (Véanse las secciones 4.3 y 4.4). Pacientes pediátricos: no se ha estudiado la farmacocinética de etoricoxib en pacientes pediátricos (< 12 años de edad). En un estudio farmacocinético (n=16) realizado en adolescentes (edad de 12 a 17), la farmacocinética en adolescentes que pesan de 40 a 60 kg a los que se les administraron 60 mg de etoricoxib una vez al día y adolescentes >60 kg a los que se les administraron 90 mg de etoricoxib una vez al día fueron similares a la farmacocinética en adultos a los que se les administraron 90 mg de etoricoxib una vez al día. No se ha establecido la seguridad y eficacia de etoricoxib en pacientes pediátricos (véase la sección 4.2). 5.3 Datos preclínicos sobre seguridad. En estudios preclínicos, se ha demostrado que etoricoxib no es genotóxico. Etoricoxib no fue cancerígeno en ratones. Las ratas desarrollaron adenomas hepatocelulares y de las células foliculares del tiroides a >2 veces la dosis diaria humana [90 mg] basada en la exposición sistémica cuando se administraron diariamente durante aproximadamente dos años. Los adenomas hepatocelulares y de las células foliculares del tiroides observados en ratas se consideran una consecuencia del mecanismo específico de las ratas relacionado con la inducción de la enzima hepática CYP. No se ha demostrado que etoricoxib cause inducción de la enzima hepática CYP3A en humanos. En la rata, la toxicidad gastrointestinal de etoricoxib aumentó con la dosis y el tiempo de exposición. En el estudio de toxicidad de 14 semanas, etoricoxib causó úlceras gastrointestinales a exposiciones superiores a las observadas en el hombre a la dosis terapéutica. En el estudio de toxicidad de 53 y 106 semanas, también se observaron úlceras gastrointestinales a exposiciones comparables a las observadas en el hombre a la dosis terapéutica. En perros, se observaron anomalías renales y gastrointestinales a exposiciones elevadas. Etoricoxib no fue teratógeno en estudios de toxicidad reproductiva realizados en ratas a 15 mg/kg/día (esto representa aproximadamente 1,5 veces la dosis diaria humana [90 mg] basada en la exposición sistémica). En conejos, a niveles de exposición inferiores a la exposición clínica a la dosis diaria humana (90 mg), se observó un aumento relacionado con el tratamiento en las malformaciones cardiovasculares. Sin embargo, no se observaron malformaciones fetales externas o esqueléticas relacionadas con el tratamiento. En ratas y conejos, hubo un aumento dependiente de la dosis en la pérdida post implantación a exposiciones mayores o iguales a 1,5 veces la exposición humana. (Véanse las secciones 4.3 y 4.6). Etoricoxib se excreta en la leche de ratas lactantes a concentraciones aproximadamente dos veces las del plasma. Hubo un descenso en el peso de las crías tras la exposición de las crías a la leche de madres lactantes a las que se les administraba etoricoxib durante la lactancia. 6. DATOS FARMACÉUTICOS. 6.1 Lista de excipientes. Núcleo: Fosfato de calcio hidrogenado (anhidro). Croscarmelosa de sodio. Estearato de magnesio. Celulosa microcristalina. Recubrimiento del comprimido: Cera de carnauba. Lactosa monohidrato. Hipromelosa. Dióxido de titanio (E-171). Triacetina. Los comprimidos de 30, 60 y 120 mg también contienen laca carmín índigo (E-132) y óxido de hierro amarillo (E-172). 6.2 Incompatibilidades. No aplicable. 6.3 Periodo de validez. 3 años. 6.4 Precauciones especiales de conservación. Frascos: Mantener el envase perfectamente cerrado para protegerlo de la humedad. Blisters: Conservar en el envase original para protegerlo de la humedad. 6.5 Naturaleza y contenido del envase. 30 mg. Blisters de aluminio/aluminio en envases que contienen 2, 7, 14, 20, 28 comprimidos, o multi-envases conteniendo 98 (2 envases de 49) comprimidos. 60, 90 y 120 mg. Blisters de aluminio/aluminio en envases que contienen 2, 5, 7, 10, 14, 20, 28, 30, 50, 84, 100 comprimidos o multi-envases conteniendo 98 (2 envases de 49) comprimidos. Blisters de aluminio /aluminio (unidosis) en envases de 50 o 100 comprimidos. Frascos de HDPE redondos, blancos con cierre de polipropileno blanco que contienen 30 comprimidos y 2 desecantes de 1 gramo o 90 comprimidos y 1 desecante de 1 gramo. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. A continuación se indican los precios de los tamaños de envases comercializados: ACOXXEL 30 mg, 28 comprimidos recubiertos con película, 29,44€ (IVA); ACOXXEL 60 mg, 28 comprimidos recubiertos con película, 32,50€ (IVA); ACOXXEL 90 mg, 28 comprimidos recubiertos con película, 33,92€ (IVA); ACOXXEL 120 mg, 7 comprimidos recubiertos con película, 8,96€ (IVA). 6.6 Precauciones especiales de eliminación. Ninguna especial. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Merck Sharp & Dohme de España, S. A. C/ Josefa Valcárcel, 38. 28027 – MADRID. 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. ACOXXEL 30 mg comprimidos recubiertos con película: 71.587. ACOXXEL 60 mg comprimidos recubiertos con película: 71.588. ACOXXEL 90 mg comprimidos recubiertos con película: 71.589. ACOXXEL 120 mg comprimidos recubiertos con película: 71.590. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Octubre 2009. 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. Enero 2011. 11. REPRESENTANTE LOCAL: Faes FARMA, S.A. Máximo Aguirre, 14. 48940 - Leioa (Vizcaya).

+ Marca registrada Merck & Co., Inc.,Whitehouse Station, N.J., U.S.A.

Bibliografía: 1.- Ficha Técnica ACOXXEL (Etoricoxib). 2.- Malmstrom K, Sapre A, Coughlin H, et al. Etoricoxib in acute pain associated with dental surgery: a rondomized, double-blind, placebo-and active comparator-controlled dose-ranging study. Clin Ther 2004;26(5):667-679.

ESPONDILITISANQUILOSANTE1

90mg/día

ARTROSIS1

60mg/día

ARTRITISREUMATOIDE1

90mg/día

ARTRITISGOTOSA AGUDA1

120mg/día

GESTOS DE ALIVIOEXPRESIÓN DE POTENCIA,Ahora en el tratamiento de la inflamación y el dolor...

ACOXXEL potente

actúa en 24 minutos durante 24 horas

toma al díaUNICA

COMODIDAD DE USO

Ahora en el tratamiento de la inflamación y el dolor...

ERPXE

ratamiento de la

Ó EDNÓIS

Ahora en el tratamiento de la inflamación y el dolor...

NETOPE

Ahora en el tratamiento de la inflamación y el dolor...

,AICN

GESTOS DE ALIVIO

GESTOS DE ALIVIO

GESTOS DE ALIVIO

GESTOS DE ALIVIO

La dosis máxima diaria

1

día60mg/

ARTROSIS

La dosis máxima diaria

1

día90mg/

TOIDEAATREUMARTRITIS

La dosis máxima diaria

1

día90mg/

ANQUILOSANTEESPONDILITIS

ACOXXEL 120 mg sólo debe utilizarse

1

día120mg/

ADGUAGOTOSA ARTRITIS

1recomendada es de 60 mg/día

y mantiene su acción 1minutos. Una nueva marca que 1gotosa aguda

, la espondilitis anquilosante1reumatoideinflamación y el dolor de la artrosis

potente es ACOXXEL

1recomendada es de 90 mg/día

durante 24 horasy mantiene su acción actúa en 24 . Una nueva marca que

y la artritis 1, la espondilitis anquilosante, la artritis 1inflamación y el dolor de la artrosis

en el tratamiento de la

1recomendada es de 90 mg/día

. 2durante 24 horasactúa en 24

y la artritis

1(periodo máximo de uso, 8 días)en el período sintomático agudo

UNICA

toma al díaCOMODI

toma al díaAD DE USODCOMODI

ACOX

1211

5000

3111