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Günther Spahn
10.9.2015 ESIO Update: Supportive Onkologie
Angst und Depression
bei Patienten mit Tumorerkrankungen
Wie erkennen ? Wie behandeln ?
Institut für Integrative Onkologie
Dr. med. Günther Spahn
Facharzt für Innere Medizin
Hämatologie, Onkologie
Palliativmedizin, Naturheilverfahren
www.drspahn.de
Hans-Böckler-Str. 7
D - 55128 Mainz
Günther Spahn
Eine Patientin ….. 76 J
Erstkontakt: 30.6.2015 (Port spülen)
Verheiratet, 4 Kinder, Hausfrau
Mamma-Carcinom, ED 9/14
Vorerkrankungen: Asthma bronchiale
FA: Mutter Uterus und Pankreas-CA, Großmutter Mamma-Ca,
Vater Kehlkopfkrebs
pT4b, N3a (20/20), M0 G3 (inflammatorisch) mit zusätzl. DCIS
ER1 PR1, HER2-Neu 2+(neg), KI-67 50%
Neoadjuvante CXT 4 x TAC , Abbruch wegen NW, Ablatio u Lymphondektomie, Radiatio (bis 16.3.15)
Letrozol: seit 16.2.15
Günther Spahn
NW der CXT: Polyneuropathie, Zunahme der Atemnot.
5/15 Reha : F43.2 gedrückte Grundstimmung, Anspannung, Schlafstörung; Asthma bronchiale/Emphysem, Osteoporose
8.7. Vit B12 : 158 pg/ml TSH 2,0 IU/ml Vit D 1,25 48 ng/l
Substitution B12, Überweisung an Pneumologe
28.7. Nachsorge Gyn: unauffällig
3.8. Pneumologe: Asthma bronchiale, Foster-Spray 1-0-1
31.8. Portspülen und Untersuchung
Dringender V.a. inflammatorisches Rezidiv
2.9. histologische Sicherung, akute Belastungsreaktion
Günther Spahn Hanahan & Weinberg, Cell 144: 646-674 , 2011
Onkologisches Weltbild 2015 : tumorzentrierte molekulare Therapieansätze
Günther Spahn
Psychische Symptome …. auch bei Krebsbetroffenen und ihren Angehörigen
Nervosität
Innere Unruhe
Schlafstörung
Angstgefühle
Chronische
Überforderung
traumatisches Ereignis
Gestörter
Reizfilter
Gedanken-
Karusell
Günther Spahn
Psychopharmaka bei Schlafstörung, Angst, Unruhe
Akute Angstzustände, Unruhe :
Lorazepam (Tavor®, Temesta),
Schlafstörung: Zolpidem, Zopiclon
Kurzfristig gut wirksam
Aber: Dauergebrauch Abhängigkeit möglich,
evtl. paradoxe Reaktion, Muskelschwäche, Sturzgefahr, Atemdepression; bes. ältere Menschen betroffen
Günther Spahn
Angstlösende Wirksamkeit (Zeitverlauf Gesamtwert Hamilton Angstskala)
Behandlungswoche
0 2 4 6 8 10
Sco
re (
Mit
telw
ert
un
d 9
5 %
CI)
5
10
15
20
25
30
Silexan® (n=107)
Placebo (n=109)
(Baseline)
Screening
p=0,76
p=0,05
p=0,02
p=0,001
p<0,001
p<0,001
Kasper S. et al.(2014),
Int. J. Neuropsychpharmacol.
Placebo-kontrollierte Studie Wirkstoff: Silexan (Lavendelöl)
Günther Spahn
Kasper et al., 2014 J. Neuropsychpharmacol
Behandlungswoche
0 2 4 6 8 10
4
6
8
10
12
14
(Baseline)
Screening
p=0,51
p=0,19
p=0,01
p=0,001
Silexan® (n=107)
Placebo (n=109)
Sco
re (
Mit
telw
ert
un
d 9
5 %
CI)
Verbesserung der Schlafqualität
(Zeitverlauf Pittsburgh Sleep Quality Index)
Placebo-kontrollierte Studie: Silexan (Lavendelöl)
Günther Spahn
Breast Cancer Morbidity: Questionnaire Survey of Patients on the Long Term Effects of Disease and Adjuvant Therapy Dtsch Arztebl Int 2014; 111(31-32): 537-44; Feiten, S; Dünnebacke, J; Heymanns, J; Köppler, H; Thomalla, J; Roye, C v; Wey, D; Weide, R
Psychopharmaka und PT bei Brustkrebspatientinnen n = 724
Günther Spahn
Crewe HK, et al. Br J Clin Pharmacol. 1992;34:262-265. Nemeroff CB, et al. Am J Psychiatry. 1996;153:311-320. von Moltke LL, et al. J Clin Psychopharmacol. 1994;14:1-4. von Motkle LL, et al. Clin Pharmacokinet. 1995;20(suppl 1):33.
Potent P450 blockers: Potential for strong impact
on metabolism of other drugs
Low P450 blockers: Likely to have little impact on
metabolism of other drugs
Bupropion Escitalopram Mirtazapin Venlafaxin Agomelatin
Sertralin
Paroxetin Fluoxetin
Fluvoxamin
Antidepressiva: Interaktionspotential
Günther Spahn
• Tamoxifen wird über eine Metabolisierung über das CYP2D6 erst in aktive
Metabolite verwandelt
Fluoxetin und Paroxetin sind potente Inhibitoren von CYP2D6
• Wenig Interaktionen mit Citalopram oder Escitalopram
• Interaktion mit Sertralin nur bei hohen Dosierungen
• Valdoxan : wenig Interaktion
• Johanniskraut (Hypericum Extract) induziert CYP3A4 und P-glycoprotein:
reduziert die Plasmakonzentration verschiedener Chemotherapeutika
(z.B. Imatinib, Irinotecan und Docetaxel): Wirkverlust !
• Paroxetin, Fluoxetin und Johanniskraut bei Patienten mit zytostatischer bzw.
antihormoneller Therapie meiden
Caraci F et al. Curr Drug Metab. 2011 Jul;12(6):570-7. Lynn Henry N. et al. Am J Psychiatry. 2008 October ; 165(10): 1251–1255
Tamoxifen und Antidepressiva
Günther Spahn
http://medicine.iupui.edu/clinpharm/ddis/main-table/
Flockhart-Tabellen: CYP450 Substrate
Günther Spahn
• Das Thema Interaktionen wird immer präsenter – auch in der molekularen oder „targeted“ Therapie“
• Neue Substanzen mit immer neuen NW drängen in die Klinik und erschweren die Differenzierung
• Ein Interaktionscheck sollte bei Tumorpatienten mit aktiver antitumoraler Therapie zwingend durchgeführt werden (Datenbanken!)
• Depression, Angstzustände und Schlafstörungen : nicht-medikamentöse Therapieansätze bevorzugen !
• Rücksprache mit erfahrenen Therapeuten, Psychoonkologen, Psychiatern, Seelsorgern, Einrichtungen für Integrative Onkologie
• Frühe Implementierung einer Beratung im Blick auf Palliation
Implikationen für die klinische Praxis
Günther Spahn
Oxford / AGO
LoE / GR
Depressive Episoden bei 20-30% der 2a B
Mammakarzinompatientinnen
Psychosoziale Interventionen verbessern 1b A
Depressionen, allerdings ohne günstige
Auswirkungen auf Mortalität
Antidepressiva können Depressionen bei 1b A
Brustkrebspatientinnen verbessern
Körperliches Training kann Depressionen 2b B +
bei Brustkrebspatientinnen verhindern
Mammakarzinom (AGO Guideline 2015.1D)
Günther Spahn
Eine Patientin…. 53 J.
Verheiratet, 4 Kinder 19, 22, 26, 28 J Mamma-Carcinom li ED 11/11 T2 N0 (0/1 sn) G3, MO, L1, RO ER/PR 0 KI-67 : 80 %, Her-2 Neu neg 1/12 BET + Sentinel-Lymphonodektomie li 2/12 bis 5/12 adjuvante CXT mit 6 X TAC 6/12-8/12 Radiatio 50 Gy 7/12 bis 7/15 Psychotherapie bei anhaltender mittelgradiger Depression, keine medikamentöse Therapie Nebendiagnosen : Angst wiederzuerkranken, Fatigue Nachsorge 31.8.15 ohne Befund 2.9.15 „mit der Diagnose habe ich den Boden unter den Füssen verloren“
Günther Spahn
Vor Dg: überlastet, 60 h Arbeit in Winzerbetrieb, 4 Kinder Aktuell: arbeitet max. 36 h/Wo, 1 freier Tag, Spaziergänge, Fahrrad regelm, Tai Chi, Krafttraining, Jakobsweg. Über ihre Erkrankung kann sie in der Familie nicht reden, löst Ängste bei den Kindern aus 2014 Jakobsweg: sie geht bis zum Kap Finisterre („finis terrae“) … „ und dann ging ich glücklich nach Hause… zu meiner Familie“
Günther Spahn
Fatigue: Therapieansätze
1. Aerobes Training Evidenz 1a
2. Entspannungstechniken Evidenz 1b
3. Mindfulness-based stress reduction (MBSR) Evidenz 1b
4. Bei symptomatischer Blutarmut, nur während Chemotherapie
Erythropietin (Hb unter 10 g/dl) vgl ASCO 2010
5. Yoga (RCT Kiecolt-Glaser, 2014) Evidenz 1b
6. Misteltherapie
7. Psychotherapie
8. Hydrotherapie
9. Akupunktur
Günther Spahn
Mindfulness based stress reduction (MBSR)
in der Onkologie
Stressbewältigung durch Achtsamkeit
Günther Spahn
MBSR: Studiendaten
Grundlagen Neuroimaging/ Immunologie/ Stressachsen (Hölzel 2010/2011; Carlson 2007, Witek-Janusek 2008)
klinische randomisierte Studien u.Metaanalysen (Ledesma 2009, Lengacher 2011, Matchim 2011, Shennan
2011 , Musial 2011, Hoffman et al JCO 2012)
Stressreduktion bei Therapeuten (Irving 2009)
Günther Spahn
Achtsamkeit: fokussierte Aufmerksamkeit
• Mindfulness : • Lenkung der Aufmerksamkeit auf den gegenwärtigen Moment
• „moment-to moment presence“
• Nicht-wertende, offen akzeptierende, zugewandte Geisteshaltung in der Wahrnehmung von Sinneseindrücken, Gefühlen, Gedanken
• Einüben einer Kultur des Beobachtens ohne zu werten
• in der formalisierten Meditation – in der Alltagspraxis
• MBSR: mindfulness-based stress reduction (Jon Kabat Zinn)
• Pragmatisches strukturiertes 8 Wochen Programm, im klinischen
• Setting seit knapp 30 Jahren erprobt, intensive Grundlagen- und klinische Forschung, Schwerpunkt: chronische Erkrankungen
Günther Spahn
Was passiert, wenn Sie und Ihr Patient regelmäßig innehalten ?
Neuroimaging: Das Gehirn verändert seine Struktur !
Funktionale MRI zeigen nach 8 Wo MBSR
Aktivierung im Sinne einer Neuroplastizität
(Hippocampus, Amygdala, Paralimbischer Kortex, Insula)
Immunologie, HHA-Achse:
Die Immunabwehr verbessert sich !
Kleine und variable Effektgrössen, überwiegend
0,2 – 0,5 (Carlson 2003, 2004, 2007 Witek-Janusek 2008)
Untersucht: Cortisol, T- Lymphocyten gesamt und Subgruppen, Melatonin, Il-4, Il-6, Il-10
Günther Spahn
Günther Spahn
MBSR: Verbesserung von Schlaf und Lebensqualität
Randomisierte klinische Studien (vgl. Matchim 2011)
(Effektgrösse in Klammer)
Konsistente Ergebnisse im Blick auf:
Stress Perceived stress scale (z.B. Dobkin 2008: 1,1)
Ängstlichkeit STAI state-trait anxiety inventory
(z.B. Tacon 2005: 1,3)
Lebensqualität EORTC QLQ C 30
(z.B. Carlson 2003-07 (BC/PC) 0,2-0,5 )
Schlaf Pittsburgh Sleep quality index (z. B. Carlson 2005 0,6)
Günther Spahn
Zusammenfassung MBSR bei Tumorpatienten
MBSR zeigt hohe Effektstärken zur Behandlung von Ängstlichkeit und verbessert das emotionale Befinden von Tumorpatienten. In einer RCT mit 55 Brustkrebspatientinnen konnte in einer intention to treat Analyse bei chronischer tumorassoziierter Fatigue kein add-on Effekt durch MBSR für die Verbesserung von Fatigue nachgeweisen werden. Ausdauertraining zeigt bereits eine Reduktion um > 30% in beiden Gruppen ! Empfehlung: Bei Rezidivängsten oder Progressionsangst Krebspatienten MBSR anbieten
Günther Spahn
Ein Patient …. 55 J.
03/12 ED Cholangiozell. Carcinom, schlecht diff. Adeno –Ca Haupttumor Seg IV/VI multiple Satellitentumore 4/12 Pall. CXT mit Cisplatin/Gemcitabine 4/13 Dosisreduktion bei Unverträglichkeit 4/13 Staging: PD 5/13 Lungenembolie 7/13 SIRT bis 10/14 Stable disease 11/14 1. TACE Seg VII 1/15 2. TACE Seg VII danach Lungenembolie und Herzkreislaufstillstand, Reanimation
Günther Spahn
6/15 Zweitmeinung NCT: Exp. Studie bei neg Status für FGFR2 nicht mgl. Second line Folfox oder Nab-Paclitaxel, Pat. lehnt ab Angst vor schwerwiegenden Nebenwirkungen 8/15 Start Misteltherapie, Aufklärung palliative Stent-Anlage
Pat., m. 55 J
Günther Spahn
Hanusch, K : Pilotstudie 12 Patienten mit depressiver Symptomatik
Quelle: Hanusch K. Masterarbeit 2012
Günther Spahn
Zirkadianer Temperaturverlauf vor und nach GKHT
Erhöhte Temperaturkurve bei Depression Absinken nach GKHT !
Whole-body hyperthermia for the treatment of major depression: associations with thermoregulatory cooling. Hanusch KU, Janssen CH, Billheimer D, Jenkins I, Spurgeon E, Lowry CA, Raison CL. Am J Psychiatry. 2013 Jul;170(7)
Günther Spahn
Rhythmus des Lebens – Grundlage für seelische Gesundheit: Hippokrates, Hufeland, Steiner… Evidenz 2015
Für Patienten und Ärzte: http://www.pronovabkk.de/gesundes-leben/seelische-gesundheit/der-rhythmus-des-lebens
Das ganze rhythmische System ist ein Arzt…… Wir heilen fortwährend unser Krankwerden von dem rhythmischen System aus…. Dieses Krankwerden ist ein physisches Krankwerden. Aber dasjenige, was der Mensch im Verkehr mit der Außenwelt tut… ist ein noch intensiveres, weniger bemerktes Krankwerden…. Dem müssen wir entgegenwirken durch den (…) Heilungsprozeß, durch den Erziehungsprozeß, der die Metamorphose des Heilens ist. Rudolf Steiner 1920
Günther Spahn
Rhythmus des Lebens – Aspekte und Therapiefelder
Wärme Ernährung Schlaf Bewegung Musik/Tanz Atmung/Herz/Blut/Stoffwechsel/Verdauung
Günther Spahn
Gehen Sie mit Ihren Patienten einen persönlichen Weg!
Mit der Evidenz aus Studien, Ihrer
Praxiserfahrung und in Einklang mit dem Willen des Patienten.
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.
Kontakt: [email protected]
Günther Spahn
„Bei dem schönen Wetter glaube ich, mehr für die Lebensverlängerung meiner geehrten Herren Zuhörer zu sorgen, wenn ich Sie eine Stunde im Freien, anstatt in einem geschlossenen Zimmer zubringen lasse!“ Doktor Hufeland. Medizin. Fakultät Jena CWH 1762 – 1836 „Der Arzt hilft, die Natur heilt“ (HvKos)
Leider sind wir noch nicht am Ende der Veranstaltung….