10. Basler Psychotherapietage„Keine Zukunft ohne Drogen“

Basel 29.-31-05.2003

Therapiemotivation -was kann der Therapeut beitragen ?

A. Uchtenhagen

Institut für Suchtforschung Zürich

Übersicht

• Therapieziele

• Was ist Therapiemotivation ?

• Woran erkennt man Therapiemotivation ?

• Was erschwert die Therapiemotivation ?

• Wie fördert man die Therapiemotivation ?

• Was bringt eine Motivationsförderung?

• Offene Fragen

• Die Verantwortung der TherapeutInnen

Therapieziele

• Therapieziel 1– den Patienten für eine Behandlung erreichen

• Therapieziel 2– den Therapieabbruch verhindern

• Therapieziel 3– Veränderung möglich machen

• Was soll verändert werden ?

• Woran erkenne ich die Veränderung ?

• ...und wenn‘s nicht klappt ?

Voraussetzungen für eine ambulante Behandlung bei Suchtkrankheit

• Ambulante Behandlung kann versucht werden, wenn der Patient– sozial gut integriert ist – dem Hausarzt/Therapeuten ausreichend bekannt ist– „vertragsfähig“ ist und eine Vereinbarung eingeht

• Ambulante Behandlung soll nicht versucht werden, wenn der Patient– massive Entzugssymptomatik erwarten lässt– körperlich oder psychisch krank ist– frühere ambulante Entzüge gescheitert sind

Probleme ambulanter Interventionen bei Suchtkranken

• Geringe Erfolgschancen ambulanter Entzugs- und Aversionsbehandlung

• Geringe Belastungsfähigkeit, hohe Ambivalenz

• Misserfolge wegen fehlender / ungeeigneter Abklärung der Veränderungsbereitschaft

1. Therapiemotivation und ihre Störungen

• Was verstehen wir unter Therapiemotivation ?

• Woran erkennt man Störungen und Krisen der Motivation?

• Erschwerende Faktoren

• Was tun ?

Therapiemotivation

• ..... ist die Bereitschaft– sich der Einsicht zu stellen, dass ich etwas an meinem

Verhalten ändern muss– mit dieser Einsicht ernst zu machen– mich auf eine Behandlung einzulassen, wenn ich die

Veränderung allein nicht schaffe– in der Behandlung zu bleiben, auch wenn es schwierig

wird– Verantwortung für das Gelingen der Behandlung zu

übernehmen

Woran erkennt man Therapiemotivation ?

• Wieviel wert ist die verbale Bereitschaft ?

• Wie wichtig ist die Bereitschaft, für Therapie zu bezahlen ?

• Welcher Druck unterstützt die Therapie-bereitschaft ?

• Kann Therapie unter justitiellem Druck zu etwas führen ?

• Aktive Mitarbeit als Indikator

• Motivation ist störbar

Woran erkennt man eine Störung der Therapiemotivation ?

• Rückfall in überholte destruktive Verhaltens-muster (Suchtrückfall, Agression, Resignation, Chaos und Unzuverlässigkeit.....)

• PatientIn äussert Stress / gibt Stress zu erkennen

• Es wird alles verleugnet und verdrängt, aber ich habe ein „ungutes Gefühl“

Typische Symptome einer Motivationskrise

• PatientIn verpasst Termine

• PatientIn kommt „verladen“ zum Termin

• Positive Urinbefunde gehäuft

• Akutes Misstrauen, akute Verstimmung

• Emotional aufgeladene Anschuldigungen

• Regime global in Frage gestellt

• Lust auf „Szenenkontakt“, Lust auf Absturz

• „Lästige“ Anklammerung etc.

Risiken von Motivationskrisen

• Kurzschlusshandlungen : Therapieabbruch, massiver Rückfall, Überdosis, Suizid, Gewalt...

• „Vergessen“ aller Vorsicht : unsafe injections, unsafe sex, Unfälle....

• Risiken der unbehandelten Komorbidität

• Chronifizierte Resignationshaltung innerhalb / ausserhalb der Behandlung

• Eskalation : Krisenentwicklung bei anderen Personen / beim Therapeuten/Therapeutin

Das gehört zur Diagnostik einer Motivationskrise

• Wahrhaben wollen : jetzt braucht‘s mehr als Routine

• Wie „gefährlich“ ist es ? Braucht es Sofortmassnahmen ?

• Anzeichen verstehen wollen: was steckt dahinter

• Macht die Krise Sinn ?

• Wie Eskalation vermeiden ?

• Hat es mit mir zu tun ?

• Mit wem hat es sonst zu tun ?

Erschwerende Faktoren beim Patienten / bei der Patientin

• Konfrontation mit „Realität der Normalität“

• „War‘s das jetzt ?“

• Gesundheitliche Störungen

• Überforderung durch ein kompliziertes anti-retrovirales Behandlungsprogramm

• Rezidiv einer psychischen Störung

• Nebenwirkung/Interaktion von Medikamenten

• Beziehungsstörung im familiären Umfeld

• Probleme mit/am Arbeitsplatz

Erschwerende Faktoren bei Therapeuten / Therapeutinnen

• Berufliche Überlastung

• Familiäre Probleme

• Unangenehmes mit anderen Patienten

• „Schon wieder dieser N.N.“ !

• Unbezahlte Rechnungen

• Ärger mit Nachbarn wegen Patienten in der Praxis etc.

Krisen der therapeutischen

Beziehung• PatientIn gibt mir Gefühl der Inkompetenz

• PatientIn versucht mich zu provozieren

• PatientIn macht mir Schuldgefühle

• Ich mag den Patienten/die Patientin nicht mehr sehen, ich vergesse Abmachungen

• Es widersteht mir, auf Anliegen des Patienten/der Patientin einzugehen

• Patient/Patientin langweilt mich, ekelt mich etc.

Was tun ?Stichworte zum Vorgehen

• Transparenz schaffen : Auffälliges ansprechen, meine Beunruhigung aussprechen

• Gemeinsames Verständnis anstreben

• Nicht (ver)urteilen, Unterstützung signalisieren

• Gleichzeitig Grenzen für störendes Verhalten setzen

• Erweiterte Diagnostik : somatische / psychische Erkrankung abklären

• Erweiterte Abklärung : Drittpersonen beiziehen?

Elemente des Krisenmanagements

• Vorgehen absprechen, soweit möglich gemeinsame Planung, „es geht weiter“

• Stimmt das therapeutische Regime ?

• Korrektur von Überforderungsfaktoren

• „Empowerment“ : Selbstwirksamkeit fördern

• Sachhilfe vermitteln

• Was muss ich bei mir ändern ?

• Erlahmende Motivation stärken

2. Grundlagen und Methoden der Motivationsförderung

• Stufen und Erfassung der Motivation für Veränderung

• Motivational Interviewing, Methode der motivationalen Gesprächsführung

• Varianten und Weiterentwicklungen

• Outcome studies

• Probleme

Modell der Motivationsphasen

– Stages and processes of self-change of smoking : toward an integrated model of change (Prochaska & Di Clemente 1983, J consult clin psychol 51 :390-395)

– Davidson S : Facilitating change in problem drinkers. In : Counselling problem drinkers, Tavistock 1991

Modell der Motivationsphasen

• Phasenmodell – Vorahnung (pre-contemplation)

– Einsicht / Überlegung (contemplation)

– Aktion (action)

– Aufrechterhaltung (maintenance)

– Rezidiv (relapse)

Grundannahmen der Motivationsarbeit

• Interventionen zur Erhöhung der Veränderungs-bereitschaft setzen Einsicht in den Zusammen-hang von Einstellungen, Verhalten und dessen Folgen voraus (kognitive Dissonanz vermindern)

• Motivation setzt eine Wahrnehmung der zu erwartenden Vor- und Nachteile einer Veränderung voraus

• Motivationsarbeit wirkt durch die Aktualisie-rung / Verstärkung von Eigenwirksamkeits-Erwartungen

Methoden und Verfahren zur Erkennung und Beeinflussung von

Veränderungsbereitschaft

• Grundlage : Motivational Interviewing MI

• Varianten :– Drinker‘s check-up DCU– Motivational Enhancement Therapy MET– Harm Reduction Program BASICS– Brief Motivational Interviewing BMI– Brief Negotiation

Fünf Prinzipien motivationaler Gesprächsführung

(Miller & Rollnick 1991)

• 1. Empathie (reflective listening, Verzicht auf konfrontativen Stil)

• 2. Auf Widersprüche aufmerksam machen

• 3. Wortgefechte vermeiden

• 4. Nachgiebig auf Widerstand reagieren (nicht brechen !)

• 5. Selbstwirksamkeits-Erwartung fördern

• Ziel : Verhaltensänderung möglich machen !

„Widerstand ist nicht ein Patientenmerkmal, sondern ein Feedback auf das Verhalten des

Therapeuten“

„Vielleicht ist es wichtiger, Widerstand zu vermeiden als positive Stellungnahmen des

Patienten zu erreichen“

Das Prozedere im Überblick

• Anamnese : Trinkhäufigkeit, Trinkmenge, alkoholbedingte Probleme im Betrieb oder Strassenverkehr, Versuche das Trinken zu reduzieren

• Klinische Untersuchung : auf Alkoholprobleme verdächtige Befunde

• Labor : bei Verdacht auf riskanten/schädlichen Konsum, der vom Patienten negiert wird

• Klärung der Veränderungsbereitschaft

• Motivierendes Interview

Klärung der Veränderungsbereitschaft

• Beispiel : Gibt es Tage/Gelegenheiten, an denen Sie mehr trinken als beabsichtigt ?– Ja, aber damit werde ich gut fertig

(Precontemplation)– Ja, damit muss ich irgendeinmal aufhören

(Contemplation)– Nein, damit habe ich vor einem Monat aufgehört

(Action)– Nein, das passiert mir schon länger nicht mehr

(Maintenance)

Inhalte der Gesprächsführung

• Patientenbefunde erklären, Relation zu Normbefunden erläutern

• Zusammenhang Befunde und Trinkverhalten erörtern

• Empfehlungen zur risikoarmen Trinkmenge (Frauen <16 g Alkohol/Tag, Männer <24 g/Tag; ein drink=8 g=0.2 l Bier=0.1 l Wein)

• Information über alkoholbedingte Gesundheits-störungen (sachlich, nicht wertend)

• Umfeldprobleme und -reaktionen ansprechen

Regeln der Gesprächsführung

• Besprechung der Alkoholanamnese und -befunde als Routine behandeln (keine Stigmatisierung)

• Bei unklaren Angaben und Widersprüchen nachfragen (weder Ironie noch Vorhaltungen)

• Bei fehlender Veränderungsbereitschaft zur Selbstbeobachtung und zum Nachdenken einladen (nicht überreden)

• Bei vermuteter Veränderungsbereitschaft über Optionen informieren, Unterstützung anbieten

• Selbstvertrauen stärken (ohne Überforderung)

Beispiel einer Intervention mit 3 Sitzungen

• Erstes Gespräch : Problemverständnis fördern

Die vom Patienten erlebten körperlichen, psychischen und sozialen Probleme in ihrer Beziehung zum Alkoholkonsum erörtern. Typischer Tagesablauf hilft die Probleme zu erkennen.

• Zweites Gespräch : Chancen für Änderungen klären Mögliche Folgen einer Konsumänderung diskutieren,

Erwartungen und Befürchtungen klären.

• Drittes Gespräch : Massnahmen besprechen

Optionen anbieten, Annehmbarkeit sondieren

Studien zum Motivational Interviewing

• Zielgruppen : Pat. mit Alkoholproblemen, Methadonpat., Schwangere, Raucher, Unfallpat.

• Intervention : einmalige Sitzung oder Telephon-gespräch (30-90 min)

• Kontrollgruppen : keine oder andere Intervention (relapse prevention technique, Selbsthilfemanual, Infobroschüre, Ratschläge...)

• Kriterien : Substanzkonsum, Risikoverhalten, Konsumfolgen (Unfälle, Konflikte, Delikte...) nach 3 resp 6 Mten

Ergebnisse randomisierter Studien(zusammengefasst nach Demmel 2001)

• Bei Rauchern bessere Reduktion der Konsums, keine Unterschiede der Abstinenzraten

• Reduktion des Alkoholkonsums, v.a. bei hohen Ausgangswerten

• Bei Unfallpatienten : Reduktion von alkoholbedingten Unfällen, Konflikten, Delikten, aber keine Reduktion des Konsums

• Bei Drogenpatienten in Methadonbehandlung bessere Compliance, weniger Folgeprobleme (im Vergleich zu Psychoedukation)

Drinker‘s Check-up DCUMiller et al 1988

• Umfassende diagnostische Untersuchung

• Anschauliche (graphische) Darstellung und Erläuterung der Befunde

• Vergleich der Befunde mit denjenigen einer Referenzstichprobe (Korrektur einer „Normalitäts-Erwartung“)

• Wertungsfreie Information des Patienten

• Anwendung stationär und ambulant (allein oder zur Unterstützung herkömmlicher Therapien)

Erfahrungen mit DCU

• Kontrollierte Studie DCU vs Wartegruppe : signifikant stärkere Reduktion des Alkohol-konsums nach 6 Wo und 12 Mten (Miller 1993)

• Bessere Compliance während stationärer Therapie (Brown & Miller 1993)

• Randomisierte Studie ambulant (Standard-Therapie mit oder ohne DCU) : weniger Alkohol nach 3, aber nicht nach 6 Mten (Bien et al 1993)

Motivational Enhancement Therapy MET

Miller et al 1992/1999

• Weiterentwicklung und Ergänzung des Drinker‘s Check-Up

• Integriert in stationäres oder ambulantes Therapieprogramm

• Initial DCU, booster session in der sechsten und zwölften Behandlungswoche

Erfahrungen mit MET

• Vergleichsuntersuchung im Rahmen des Projektes MATCH mit einer Behandlung zur Förderung von coping skills und mit einem 12-step-programme : gleiche Ergebnisse mit geringerem Aufwand (Cisler et al 1998, Zweben et al 1999)

• Meta-Analyse weiterer Studien : MET die erfolgreichste Behandlungsmethode bei Alkoholabhängigkeit und -missbrauch (Miller et al 1998)

Brief Alcohol Screening and Intervention for College Students

BASICSDimeff et al 1999

• Synthese motivationaler und kognitiv verhaltenstherapeutischer Konzepte (Baer et al 1999)

• Niedrigschwellige Kurzintervention (2 Sitzungen)

• Initial DCU, im Intervall Selbstbeobachtung und

-protokollierung (self-monitoring)

• Feedback interview : Auswertung, Analyse der Erwartungshaltungen

Erfahrungen mit BASICS

• 2 randomisierte kontrollierte Studien (Marlatt et al 1998, Borsary &Carey 2000)

• 2 Jahre nach Intervention bei Collegestudenten mit riskantem Konsum (n=348) stärkere Abnahme des Alkoholkonsums und weniger gesundheitliche und soziale Beeinträchtigungen gegenüber Kontrollgruppe

Brief Motivational Interviewing BMIRollnick et al 1992

• Direktive klientenzentrierte Kurzintervention (30-40 min) in der ärztlichen Praxis

• 8 trainierbare Strategien der Gesprächsführung (Eröffnungsvarianten, Typischer Tageslauf, gute und weniger gute Seiten, Hilfe zur Entscheidungs-findung...)

• Trainierbare microskills (e.g. open-ended questions, reflective listening, summarizing etc)

• Ausführliches Manual mit der Beschreibung des Verfahrens

Erfahrungen mit BMI

• Überlegenheit gegenüber medizinischer Standdardbehandlung (inkl. Ratschläge zum Trinkverhalten) bei hospitalisierten „Heavy Drinkers“ : deutlich weniger Alkoholkonsum bei Nachuntersuchung 6 Monate nach Spital-entlassung (Heather et al 1996)

• Beste Ergebnisse bei initial schlecht motivierten Patienten

Brief NegotiationStott et al 1995/1996

• Strukturierte Minimal-Intervention für praktizierende Ärzte

• Fortlaufende Weiterentwicklung in Zusammenarbeit mit praktizierenden Ärzten

• Entscheidungsfreiheit und Eigenverantwortung des Patienten im Zentrum

• Leitfaden für Trainingszwecke (Rollnick et al 1999 : Health behavior change : a guide for practitioners)

Diversifizierung der Kurzinterventionen

• Minimal interventions (ca 5 min)

• Brief interventions (max 3 Sitzungen)

• Moderate interventions (bis 7 Sitzungen)

• Intensive interventions (8 und mehr Sitzungen)

Anwendung möglichst früh vor /in der Entwicklung einer Abhängigkeit

(Frühinterventionen)

Neue Anwendungsbereiche der Kurzinterventionen

• Sexualdelikte (Mann & Rollnick 1996)

• Diabetes (Stott et al 1996)

• Übergewicht (Smith et al 1997)

• Anorexia nervosa (Treasure & Ward 1997)

• Psychosen (Kemp et al 1998)

• Dualdiagnosen (Daley et al 1998, Swanson et al 1999, Martino et al 2000)

• Bulimie (Treasure et al 1999)

• Bewährungshilfe (Harper & Hardy 2000)

Grenzen der Wirksamkeit von Kurzinterventionen

• Riskanter und schädlicher Konsum ist eher beeinflussbar als Abhängigkeit

• Motivationale Kurzinterventionen sind wirksamer bei Personen mit initial schlechter Motivationslage

• Bessere Wirksamkeit bei initial höherem Konsumniveau

Entwicklungstrends bei der Motivationsförderung

• Perfektionierung der Techniken mit wachsenden Anforderungen an die Therapeuten und ihre Ausbildung

• Optimierung für den Gebrauch durch praktizierende Medizinalpersonen, Sozialhelfer, Therapeuten ohne anspruchsvolles Training

Einige offene Fragen

• Wer darf ? Unter welchen Bedingungen ?

• Anwendung als Paar- und Gruppenverfahren ?

• Kulturspezifische Anpassungen nötig ?

• Kompatibilität mit anderen Therapieverfahren ?

• Erhöhte Selbstwirksamkeit als Ziel :

unrealistisch hohe Werte bei Rückfälligen rufen nach einer Differenzierung (nicht besonders hohe, sondern realistische Selbst-Wirksamkeits-Erwartungen sind anzustreben!)

Ethische Aspekte

• Stimmen die impliziten Werte von Patient und Therapeut überein ?

• Wenn nicht : wie kann der Patient vor Manipulation geschützt werden ?

• Prinzip der „Negotiation“ : alle Vereinbarungen über Behandlungsziel, Vorgehen etc. müssen ausgehandelt werden

• „If in any doubt about what you are doing, ask the patient. Be clear and honest“ (Rollnick)

Einige weiterführende Literatur

• Arend H (1993) : Alkoholismus - ambulante Therapie und Rückfallprophylaxe. Belz, Weinheim

• Wetterling T, Veltrup C (1997) : Diagnostik und Therapie von Alkoholproblemen. Ein Leitfaden. Springer, Berlin

• John U, Veltrup C, Driessen M, Wetterling T, Dilling H (2000) : Motivationsarbeit mit Drogenabhängigen. Lambertus, Freiburg i.Br.

Und die Verantwortung der Therapeuten/Therapeutinnen ?

• Therapiemotivation kann nicht einfach vorausgesetzt, sie muss gefördert und unterhalten werden

• TherapeutInnen müssen in erster Linie mehr Standfestigkeit haben als PatientInnen

• Aus einer bewältigten Motivationskrise lernen alle etwas für die Zukunft

• Es ist gut, als Therapeut/Therapeutin krisenfest zu sein - aber nicht zu sehr !