SINDROME NEFRITICO

Dr. Juan Carlos Santos

Sndromes Clnicos

Sndrome Nefrtico

Sndrome Nefrtico Insuficiencia Renal Alteraciones del Sedimento Urinario

SINDROME NEFRITICO

Dr. Juan Carlos Santos

Sndrome NefrticoSndrome NefrticoSndrome NefrticoEtiopatogeniaEtiopatogenia

Glomerulonefritis idiopticasGlomerulonefritis idiopticasGlomerulonefritis idiopticas GNproliferativa mesangial(IgA GNmembranoproliferativa GNrapidamente evolutiva

GNproliferativa mesangial(IgA GNmembranoproliferativa GNrapidamente evolutiva

Glomerulomefritis infecciosaGlomerulomefritis infecciosaGlomerulomefritis infecciosa GNpost-estreptoccica Endocarditis bacteriana AbscesosHepatitis Be C

GNpost-estreptoccica Endocarditis bacteriana AbscesosHepatitis Be C

Asociadasa enfermedades sistmicasAsociadasa enfermedades sistmicasAsociadasa enfermedades sistmicas LES S deGoodpasture Vasculites sistmicas

LES S deGoodpasture Vasculites sistmicas

Carcinomas, linfomas, frmacosCarcinomas, linfomas, frmacosCarcinomas, linfomas, frmacos

< 15 aos< 15 aos 15-40 aos15-40 aos > 40 aos> 40 aosPostinfecciosa

Membranoproliferativa

Rpidamente Progresiva

Nefropata IgA

Etiologa de un Sedimento Nefrticosegn Edad

Glomerulonefritis Proliferativa Difusa

Glomerulonefritis Postinfecciosa (GNPI)

Presentacin ClnicaPresentacin Clnica

Comienzo agudo. A los 7-21 das despus deuna angina/erisipela estreptoccica:

Oliguria/anuria por hipofiltrado y reabsorcintubular

Orina color coca cola, pormetahemoglobinuria

Edema palpebral matutino, maleolar blando c/godet, por el hipofiltrado y aumento de

reabsorsin tubular de sodio y agua

10 d, tipo 12

20 d, tipo 49

Estreptococo -hgrupo A, tipos 12,

49

Sedimento Nefrtico (Activo)Sedimento Nefrtico (Activo)

Orina color marrn-turbio (coca cola) pormetahemoglobinuria; cogulos ausentes

Hematuria glomerular: GR dismrficos -fragmentados, ampollados-; cilindros hemticos)

Leucocituria, piuria

Cilindros hemticos, celulares y granulosos

Proteinuria variable (c/s sndrome nefrtico),con/sin insuficiencia renal (IR).

GR dismrfico y cilindro hemtico

Laboratorio

- Hemograma- Urea- Creatinina- Ionograma- ASTO (>250 UTodd) (80% en faringe, 50% en piel)

- Cutivo de Exudado Faringeo

- Serologa Virus- Inmunolgico

PATOGENIA DE LAS GLOMERULOPATIAS

INMUNIDAD HUMORAL

A)-ANTICUERPOS CONTRA ANTIGENOS FIJOSMATRIZ EXTRACELULARANTG. CELULARESANTG. PLANTADOS

B)- ANTICUERPOS CONTRA ANTIGENOS SOLUBLESINMUNOCOMPLEJOS

CIRCULANTESIN SITUS

INMUNIDAD CELULAR

LINFOCITOS T (RECEPTOR TcR) Y LA CPA (CMH) LINF.Th y LINF TcEFECTO LESIVO DIRECTO

PatogeniaPatogenia

Cepas nefritgenasTipos 12, 49

++

Protenasantignicas

Cisteina proteasaExotoxina pirogenica B (SPEB)SPEB/zimogenoGliceraldeido 3-P deshidrogenasaEsteptokinasa

++Union de lasprotenasa la MB IgG Formacion de

inmunoomplejos in-situ

Sndrome Nefrtico

M. B

Pr (-)

Sangre

Orina

Pr

Gr

3,5 Gr. / 24 Hs.

Hematuria

Al PhCongestin Circulatoria

Hipertensin

Agua Edema

Hematuria

Sndrome NefrticoSndrome Nefrtico

FisiopatologaFisiopatologa

Inflamacinaguda delglomrulo

Inflamacinaguda delglomrulo

Dao capilarDao capilar

Perdida decarga aninicaPerdida decarga aninica

Aumento dimetroporo de MBAumento dimetroporo de MB

HipercelularidadgomerularHipercelularidadgomerular

Contraccin delmesangioContraccin delmesangio

HematuriaCilindros GRHematuriaCilindros GR

Proteinuria< 3.5 gr/ d

Proteinuria< 3.5 gr/ d

RetencinH2O e Na+RetencinH2O e Na+

OliguriaAzoemiaOliguriaAzoemia

HTAEdemasHTAEdemas

Alteracin de lapermeabilidadAlteracin de lapermeabilidad

RFGRFG

Proliferacin mesangio-endotelial;infiltracin por neutrfilos y macrfagos;

colapso capilar

Normal GNPIGlomrulo hipertrofiado,hipercelular, isqumico

Los glomrulos son tan hipercelulares,que colapsan los capilares: cesa el filtrado

Depsitos de IC en jorobas (hump) subepitelialesLos subendoteliales desaparecen precozmente

Quimiotaxis por el C: neutrfilo adherido a la MBdenudada.

Inmunofluorescencia

Patrn por IF si se trata de depsitos de IC

La mortalidad o lainsuficiencia renal

tiene una incidencia del 1%

Sndrome NefrticoTratamiento

-Evaluar la enfermedad de base-Disminucin de ingesta de agua, Na y K.-Diureticos-Antihipertensivos-Tratamiento de la hiperpotasemia-Dialisis-Penicilina G benzatnica 1.400.000 u IM- No esta indicado Tratamiento Inmunosupresor

Recuperacin en la GNPIRecuperacin en la GNPI

Hasta 10aProteinuria normal

Depsitossubepitelales

humps

6mProteinuria < 3.5g/d6mHematuria

1 mNormalizacion C1mCreatininemia normal

Depsitossubendoteliales

(sedimentoactivo)

1sInicio diuresis

Fries JW. Kidney Int 1988; 34:333

Pronstico Tardo en la GNPI??Pronstico Tardo en la GNPI??

Algunos presentan proteinuria recurrente(sedimento benigno), HT, IR luego de 10-40aos de evolucin

Esclerosis glomerular por hiperfiltracin

En albuminricos/HT, ACEI/ARA II, restriccinproteica

Baldwin DS. Kidney Int 1982; 21:109

GLOMERULONEFRITISRAPIDAMENTE EVOLUTIVA

O

EXTRACAPILAR DIFUSA AGUDACON SEMILUNAS

G.N. RAPIDAMENTE EVOLUTIVA

REPRESENTA EL 2 al 4 % DE TODAS LAS G.N.ADULTOS JOVENES Y ADULTOS

SIND.NEFRTICO-SIND.NEFRTICO-PROTEINURIA-HEMATURIA. PERDIDA

DE LA FUNCIN RENAL EN 3 MESES!!!!

SE PRESENTA SOLA O CAMBIANDO EL CURSO DE UNA G.N.M.P.-G.N.POST

ESTREPTO-G.N.IgA. O CON ENF.SISTEMICAS:LES- VASCULITIS-CRIOGLOB.

SEMILUNAS EPITELIALES QUE COLAPSAN EL GLOMERULO

MONONUCLEARES.MACRFAGOS.FIBROSIS GLOMERULAR

PBR URGENTE

Patogenia:rotura de la membrana basal

Extravasacin de fibrina al espacio deBowman;

Quimiotaxis de macrfagos, los que liberancitoquinas (IL1, FNT);

Proliferan las clulas epiteliales: semilunasepiteliales;

Transformacin fibrosa, semilunas fibrosas.

Ruptura de la membrana basal

La ruptura de la MB es la lesin inicial. Se extravasan fibrinay clulas (macrfagos), estimulando la formacin de

semilunas epiteliales de la cpsula de bowman

Formacin de semilunasfibrosas

La semiluna celular estimula la formacin de colgenotipo I. Se induce su transformacin en semiluna fibrosa

Formacion de semilunascelulares

Se forma un cogulo de fibrina, quimiotctico de macrfagos.Las IL liberadas estimulan la proliferacin de clulas epiteliales

parietales, formando una semiluna celular.

G.N.RAPIDAMENTE EVOLUTIVA

CLASIFICACIN

I DEPSITOS LINEALES ANTI MBG10%-15% de GNRE

II DEPSITOS GRANULARES ( POSTINFECCIOSA)15%-20% de GNRE

III ANCA + ( pauci-immune ) vasculitis renal o sistemicas50%-60% de GNRE

IV ANTI MBG (+) ANCA (+)5% de GNRE

V ANTI MBG (-) ANCA (-)1%-2% de GNRE

GRAN. DE WEGENERSIND. CHURG STRAUSSPOLIANG. MICRO

MBGMBG Y PULMONAR..GOODPASTURE

Patrones deInmunofluorescencia

Tipo IIIANCA

en vasculitisWegener, PANmicroscpica

Tipo IIPatrn

granular:GNPI, NPIgA, LES,Crioglobulinemia

Tipo IPatrn

linear (AC anti-MBG):Goodpasture

c-ANCA

p-ANCA

GRANULOMATOSIS DE WEGENER:ANCA C (+) ; INFECCIONES RESPIRATORIAS, GRANULOMASPULMONARES INFLAMATORIOS, GNRE.90% RESPIRATORIO--80% RENAL

SIND.CHURG STRAUSS:ANCA P (+); ANT.ASMA, RINITIS ALRGICA, EOSINOFILIA, GRANULOMASINFLAMATORIOS PULMONARES, GNRE.70%RESPIRATORIO--60% CUTANEO--50% RENAL

POLIANGEITIS MICROSCOPICA:ANCA P (+); NO GRANULOMAS INFLAMATORIOS, NO ASMA. GNRE90% RENAL--60% MUSCULOESQUELETICOS--50% GASTROINTESTINAL

Metodologa de EstudioMetodologa de Estudio1. Biopsia renal precoz (de valor pronstico):

semilunas epiteliales:circunferenciales, > 80%, mal pronstico;no circunferenciales, < 50%, pronstico menos severo

2. Inmunofluorescencia

3. Laboratorio inmunolgico:ASTO, FAN, CrioglobulinasAc. anti-MB glomerularComplemento: total, C3, C4cANCA (proteinasa-serina 3 del Wegener), pANCAen la poliangiitis microscpica

TRATAMIENTO G.N.R.E.

PULSOS ESTEROIDES: 1 a 2 gr EV.DILUIDOS EN 200 ml.DEXTROSA AL 5%A PASAR EN 30 min a 2 hs. 3 A 5 EN TOTAL DIAS ALTERNOS. CONTINUA V.O.

PULSO CICLOFOSFAMIDA: 500 a 700 mgr/m2 sup.cor. 1 POR MESPOR 6 A 12 MESES

PLASMAFERESIS: 2 a 4 LITROS POR SESIN / DE 10 a 14 SESIONES ENDAS ALTERNOS.

PREDNISONA V.O :1 a 2 mgr./ Kgr./ dia o dia/alternos. Disminur 5 mgr./semanaMANTENIMIENTO: 10 mgr/ dia o dias/alternos

/CICLOFOSFAMIDA V.O. : 2 a 3 mgr./ Kg /dia

AZATIOPRINA: 2mgr/ Kg. /dia

El Pronstico y la Respuesta alTratamiento dependen de:

El Pronstico y la Respuesta alTratamiento dependen de:

1. La precocidad de inicio del tratamiento (biopsia)

2. El porcentaje y circunferencialidad de lassemilunas (magnitud)

3. La gravedad de la enfermedad: Creatininemia > 7 mg/dL: mal pronstico; Creatininemia < 5 mg /dL: buen pronstico

4. GNRP primaria o secundaria. El pronstico esms favorable en las secundarias, vg. GN en elLES.

GLOMERULOPATIA MEMBRANOPROLIFERATIVA

O

MESANGIOCAPILAR O HIPOCOMPLEMENTEMICA

GNMP. Presentacin Clnica

G.N. MEMBRANOPROLIFERATIVA

NIOS-JOVENES Y ADULTOS

SIND.NEFRTICO-SIND.NEFRTICO

-HEMATURIA Y O PROTEINURIA-ALTERACIN DEL SED.URINARIO

HIPOCOMPLEMENTEMIA PERMANENTE ( VIA DIRECTA O ALTERNATIVA )

HIPERTENSIN ARTERIAL

DETERIORO DE LA FUNCIN RENAL-EVOLUCIONA EN 10 AOS A IRC

ASOCIADAS A INFECCIONES CRNICA: HEPATITIS B o C

SECUNDARIA A LES-CRIOGLOBULINEMIA

PROLIFERATIVA DIFUSA. REPRESENTA EL 20 % AL 30 % DE LASG.N.PRIMARIAS

Presentacin ClnicaExteriorizacin clnica que oscila desde la falta total demanifestaciones hasta el sndrome integrado total que incluye trescomponentes: a) componente nefrtico, con hematuria e hipertensin;b) componente nefrtico con edema, hipoproteinemia y albuminuria; c)un componente de insuficiencia renal (IR);

Combinacin variada de estos componentes, nunca falta la terminacinde estos en IR, si antes no es interrumpida la progresin de laenfermedad por alguna complicacin;

Por IC, hipoclomplementmica, -como la GNPI y la GN del LES-,enfermedades por depsito. Activacin plaquetaria, asociada amicroangiopatas trombticas y oclusin microvascular.Postransplante, renal o de MO

GNMP. Por qu se la denominamembrano proliferativa?

NormalProliferacin mesangial. Engrosamiento

de las asas capilares con doble contornovias de tranva por interposicin

mesangial subendotelial

G.N. MEMBRANOPROLIFERATIVA

TIPO I: DEPSITOS SUBENDOTELIALES DE IMMUNOCOMPLEJOSTIPO II : DEPSITOS DENSOS INTRAMEMBRANOSOSTIPO III : DEPSITOS SUBENDOTELIALES E INTRAMEMBRANOSOS

TIPO I:DEPSITOS DE INMUNOCOMPLEJOS ( IgG,IgM ). ACTIVACINDE LA CASCADA DEL COMPLEMENTO POR LA VIA CLSICA O DIRECTA,CON DEPSITO Y CONSUMO FUNDAMENTALMNTE DE C1q C4

TIPO II:DEPSITOS ELECTRODENSOS INTRAMEMBRANOSOS.ACTIVACINDEL COMPLEMENTO POR LA VIA ALTERNATIVA CON DEPSITOS YCONSUMO DE C3. FACTOR NEFRTICO C3 ( C3NeF ) +ESTABILIZA LACONVERTAZA C3. DEPSITOS EN MEMBRANA DE BRUCH CONDISMINUCIN DE AGUDEZA Y CAMPO VISUAL

DEPOSITOS

GNMP Tipo 1

Engrosamiento de la pared capilar glomerular por depsitosinmunes (punta de flecha) y por interposicin de expansindel mesangio (flecha), disecando la GBM en dos capas, dandola imagen en va de tranvia.

GNMP Tipo I

Depsito granular de complementodelineando los anillos capilares

En la GNMP Tipo 1 descartar:

Autoinmunes. (LES, esclerodermia, sjgren, AR, crioglobulinemiamixta. Hipocomplementemias hereditarias: dficit de C4 o de factor H);

Infecciones crnicas. (HBV, HCV, EI, shunts, abscesos viscerales,paludismo, lepra, esquistosomiasis);

Microangiopata trombtica. (sndrome antifosfolipdico, prpuratrombtica trombocitopnica, sndrome urmico hemoltico);

Reaccin a transplantes. (renal, MO);

Disproteinemias monoclonales.

Tumores. (melanoma maligno, CA renal, LNH, LLC)

Otras: clorpromacina, lipodistrofia

GNMP Tipo 2

Enfermedad de los Depsitos DensosDepsito denso intra-membrana basal, subendotelial ;

Proliferacin celular con estrechamiento luminal

GNMP Tipo 2Enfermedad de los Depsitos Densos

Activacin delcomplemento porvia alternativa:

una IgG (C3NeF)anti-C3bBb,estabiliza C3bBb,con

activacin yconsumo de C3,

C5b-9 lesiona laMBG

Activacin delcomplemento porvia alternativa:

una IgG (C3NeF)anti-C3bBb,estabiliza C3bBb,con

activacin yconsumo de C3,

C5b-9 lesiona laMBG

GNMP Tipo 2Enfermedad de los Depsitos

Densos

Ag/Ac C1qrs C4 C3

C5C9MB

B

C3bBb

IH

C3NeF

Polisacrido

D

C5C9

GNMP Tipo 3

Marcado engrosamiento del capilarcon disrupciones complejas de la MB:

reas translcidas (flechas) yafinamiento de la lmina densa (LD)

Como la Tipo 1, con IC

subepiteliales y rupturas de la MB

Como la Tipo 1, con IC

subepiteliales y rupturas de la MB

Indicadores de mal pronstico en laMembranoproliferativa Idioptica

Indicadores de mal pronstico en laMembranoproliferativa Idioptica

GN difusaHipertensin arterialSndrome nefrticoInsuficiencia renalSemilunasTipos 2 y 3Afeccin tubulointersticial.

GN difusaHipertensin arterialSndrome nefrticoInsuficiencia renalSemilunasTipos 2 y 3Afeccin tubulointersticial.

D'Amico G. J Am Soc Nephrol 1992; 2:S159

Mal Pronstico Tardo de laMembranoproliferativa idioptica

Mal Pronstico Tardo de laMembranoproliferativa idioptica

IR a 10-15aDisminucion FRMejoria FR

D'Amico G. J Am Soc Nephrol 1992; 2:S159.

Mejora de la FR < 10%

Disminucin de la FR 25-40% ESRD en 10-15a, 50-60%

Tratamiento de la GNMP idiopticaTratamiento de la GNMP idioptica

500 asp + 75 clopidogrel por 3 aos

Prednisona, dias alternos-prolongado: 120 mg c/48 hs, 3-12 m Respondedores, reduccin en meses 20 mg c/48 hs por 3-10 aos

Proteinurianefrtica

No tratarProteinuria

leve

D'Amico G. J Am Soc Nephrol 1992; 2:S159Ford DM. Kidney Int 1992; 41:1606Schena FP. Am J Med 1988; 85:315

Tratamiento de la GNMPsecundaria

Tratamiento de la GNMPsecundaria

QuimioterapiaLLCInmunosupresinLES

AntibiticoEI, shunt VA infectadoAntiviralVirus hepatitis B y C

Neugarten J. Am J Med 1984; 77:297Moulin B. Kidney Int 1992; 42:127

NEFROPATIA POR IgA

ENFERMEDAD DE BERGERS1968

NEFROPATIA IgAADULTO 25-30 AOS; + SEXO FEMENINO; POST INFECCIN TRACTORESPIRATO ALTO, GASTROINTESTINAL O URINARIO, ACTIVIDAD FSICAMEDIADA POR COMPLEJOS INMUNES-ANORMAL RESPUESTA DE LA IgAAL ESTIMULO ANTIGENICOPRODUCCION ANORMAL DE IgA---MAL GLICOSILADA--( IgA 1 ) ESCAPA ALS.R.E. AUMENTO DE LINF T (CD4 COOPERADORES) ESTIMULO LINF B (IgA1)

HEMATURIA MACROSCOPICA 60%HEMATURIA + PROTEINURIA 30 %HEMATURIA + SIND.NEFROTICO 10%

50% DE LOS PACIENTES: IgA CIRCULANTE ELEVADA20 a 40 % IRC ENTRE LOS 5 a 20 AOS DEL DIAG.

FACTORES DE RIESGOS : HTA, SIND.NEFROTICO, IRC, ESCLEROSIS EN PBREDAD

INMUNOFLORESCENCIA :DEPOSITOS DIFUSOS DE IgA POLIMERICA( SUB CLASE IgA 1 ) EN EL MESANGIO Y DE C3 ( ACTICA VIA ALTERNATIVAIN SITU NO SISTEMICA)

SUB-CLASIFICACION NEFROPATIA IgA

CLASE I : CAMBIOS MINIMOS

CLASE II : ESCLEROSIS FOCAL SEGMENTARIA

CLASE III : PROLIFERATIVA FOCAL

CLASE IV : PROLIFERATIVA DIFUSA

CLASE V : CAMBIOS CRONICOS

TRATAMIENTO NEFROPATIA IgAENTIDAD POR INMUNOCOMPLEJOS

TERAPIA DIRIGIDA : 1) PREVENIR O REDUCIR LA ENTRADA DEL ANTG.2) ALTERAR LA RESPUESTA INMUNE

PREVENIR/REDUCIR ANTG.: ANTG ALIMETICIOS ( GLUTEN )-TONSILECTOMIA-ANTIBIOTICOS-ANTI ALERGICOS.

ALTERAR LA RESPUESTA INMUNE: BAJAR NIVELES DE IgA-CORTICOIDES-CICLOFOSFMIDA-AZATIOPRINA-CICLOSPORINA A-INMUNOGLOBULINAS E.V.-

OTROS: ANTIAGREGANTES-ANTICOAGULANTES-ACEITE DE HIGADO DEPESCADO ( LIMITA PRODUCCIN EICOSANOIDES Y CITOKINAS )

POSTESTRE.

GNMP GNRE GNIgA

EDAD NiosJovenes

Nios,jovenesAdultos

Adultos jovenesAdultos

Adultos jovenes

CLINICA Sind.Nefritico

Compl.bajo8 sem.

Sind.NefrticoSind.NefriticoCompl.bajoHVB-HVCLES

Sind NefrticoSind. NefriticoHematuriaProteinuria

Hematria

Proteinria

ANATOMIAPATOLOG.

Proliferacin.InfiltracinHumps

ProliferacinI :subepitelialII : intra MBIII :I+II

ProliferacinCel.epitelialSemilunar

C. M.hastaSemilunar

INMUNO-FLORESCEN

IgG+ C38 semanas

I:IgG, C1qII: IgG, C3C3NeF

Cono sinDepsitos

IgAdifuso

EVOLUCIN Muybuena1%GNRE

IRC 10 aos IRC en3Meses

20 %a 40 %IRC

TRATAMIENTO

Sintomatico EsteroidesCitotxicosAspirinaDipiridamolPlasmaferesis

EsteroidePulso + VOCiclofosf.Pulso + VOPlasmaferesis

EsteroidesCitotxicosCsAInmunoglobulAc. pescado

RESUMEN

EnfermedadesGlomrulares

EnfermedadesGlomrulares

Sndrome Nefrtico Sndrome NefrticoSndrome Nefrtico Sndrome NefrticoProteinuria

Hematuria

HTA

Edemas

Hiperlipemia

Azoemia

Proteinuria

Hematuria

HTA

Edemas

Hiperlipemia

Azoemia

> 3.5 g/d < 3.5 gd> 3.5 g/d < 3.5 gd

Si +SiSi +Si

Si NoSi No

Variable +VariableVariable +Variable