HISTORIA CLNICA PEDITRICACano Cruz Mario ErickPatio Amaro Karen ViridianaMalagn Susana

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Ficha de Identificacin Antecedentes heredofamiliares Antecedentes personales no patolgicos Antecedentes personales patolgicos Padecimiento actual Interrogatorio por aparatos y sistemas Exploracin fsica Laboratorios realizados Diagnstico: caractersticas generales

FICHA DE IDENTIFICACION Nombre Edad Sexo Fecha de nacimiento Lugar de residencia Religin Escolaridad Informante : parentesco y escolaridad

Antecedentes Heredo FamiliaresPadre:Edad:Escolaridad:Profesin u oficio:Sueldo:Aportacin en la casa:Tabaquismo: + / -Alcoholismo: + / -Drogas: + / -Enfermedades actuales: SI / NOEnfermedades de la infancia:Alergias

MadreEdad:Escolaridad:Profesin u oficio:Sueldo:Quin cuida al nio:Aportacin en la casa:Tabaquismo: + / -

Alcoholismo: + / -Drogas: + / -Gestas: 0 1 2 3 4 5 6Paras: 0 1 2 3 4 5 6Abortos: 0 1 2 3 4 5 6Cesreas: 0 1 2 3 4 5 6Mtodos de planificacin familiar:Enfermedades actuales: SI / NOEnfermedades de la infancia:Alergias:

Abuelos (paternos/maternos)Edad:Tabaquismo: + / -Alcoholismo: + / -Enfermedades: SI / NOAlergias:

HermanosEdad:Sexo:Enfermedades: SI / NOAlergias:Otros familiaresConviven en la misma casa:Enfermedades:Alergias:

DIAGNOSTICO DE FAMILIA Tipo de Familia: Nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre. Funcionalidad: funcional o disfuncional, dependiendo si cada miembro de la familiar juega el rol que le corresponde. Dinmica familiar; quin es el proveedor, quin cuida al nio.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS Antecedentes prenatales Antecedentes perinatales Antecedentes neonatales inmediatos Desarrollo psicomotor Denticin Alimentacin Inmunizaciones Habitat e higiene personal

Prenatales: Madre gesta, para, cesreas, abortos, edad a la que se embarazo del paciente, semanas de gestacin, control prenatal, por quin, periodicidad, complicaciones durante el embarazo, alimentacin durante el embarazo, traumatismos durante el mismo.

Perinatales : caractersticas del trabajo de parto, duracin del trabajo de parto, semanas de gestacin, dnde fue atendida, como fue obtenido el producto, en dnde se atendi, hubo complicaciones durante la extraccin, se utiliz frceps, caractersticas del lquido amnitico y de la placenta

Respir y llor el producto al nacer Cual fue la calificacin de Apgar Cual fue la calificacin de Silverman Amerit maniobras de reanimacin especiales tales como: a) bolsa de oxgeno b) ventilacin asistida con amb c) intubacin d) MedicamentosPosnatales: Amerit estar en incubadora, cuanto tiempo y porqu.

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS NIAS en etapa Escolar y Adolescente, incluir Edad de inicio de Telarca Edad de inicio de Pubarca Edad de inicio de Adrenarca Edad de Menarca Edad Ginecolgica (Tiempo transcurrido entre la menarca y el momento de evaluacin) Ciclos Menstruales: Frecuencia Duracin Cantidad ( num. toallas promedio/ da) Dismenorrea Si/ No

En varones sera conveniente incluir: Inicio de Pubarca Inicio de Adrenarca Edad de espermaquia

DESARROLLO PSICOMOTOR a) Motor fino b) Motor grueso c) Lenguaje d) social adaptativo

DESARROLLO MOTOR FINO Pinza fina hacer rayas hacer una cruz hacer un tringulo hacer un cuadrado hacer un rectngulo hacer un rombo Escribe palabras

DESARROLLO MOTOR GRUESO Sostn ceflico 3 meses Rodamiento 5 meses Sedestacin con ayuda 5 meses Sedestacin solo 6 meses Gateo 8-10 meses Bipedestacin 12-15 meses Subir y bajar escaleras sin alternar los pies... 2 aos Brincar en dos pies...2 aos Subir y bajar alternando los pies... 4 aos Brincar en un pie... 4-5 aos

LENGUAJE Sonidos guturales Monoslabos Bislabos Frases de 3 palabras Lenguaje fluido de ms de 3 palabras Comprensin de cosas abstractas Pronunciacin de la R y S

SOCIAL-ADAPTATIVO 1ra. Angustia de separacin/ 2da angustia de separacin/ Juego en paralelo/ Juego en grupo/ Relacin con sus compaeros y familares

ALIMENTACION Seno materno: cuanto tiempo Aglactacin: como se inici Integracin dieta familiar Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana ( carne, leche, huevo, frutas, verduras, cereales y leguminosas) DENTICIN Inicio de la denticin Cundo inicia la anodonciaparcial, la primera o segunda? Cuntas piezas dentarias tiene? Ha tenido caries previamente? Ha usado algn aparato de ortodoncia?

HABITAT Condiciones de la habitacin, Tipo de construccin, de cuntos cuartos consta. Cuenta con servicios? , en dnde esta localizada. Cuntas personas viven ah? Convivencia con animales HIGIENE Cada cundo se baa? Cada cundo se cambia de ropa? Lavado de dientes

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Edad del padecimiento Tipo de padecimiento Evolucin Complicaciones Ej: A los 3 aos. Varicela que curso con Neumona, amerit hospitalizacin 2 semanas, posteriormente evolucin satisfactoria. Traumticos, alrgicos y transfusionales

PADECIMIENTO ACTUAL Desglosar signos y sntomas de manera cronolgica. Ejm: Inicia hace 2 meses con: Edema...........2meses Disnea...........1 semana Tos------------2 das Posteriormente... hacer la semiologa detallada de cada uno de los signos y sntomas, incluyendo los medicamentos que recibi y la respuesta que tuvo con ellos.

EXPLORACIN FSICA Medidas antropomtrica: peso, talla, PC, PT, SI, CB, CP, plicometra, medicin de fontanela anterior. Clculo del rea de grasa y rea muscular, IMC. signos vitales: TA, FC, FR y temperatura

INSPECCIN GENERAL Sexo, edad aparente, conformidad, estado nutricional aparente, estado de alerta, expresin facial, marcha, movimientos espontneos, caractersticas del llanto, tipo de respiracin, cooperacin, caractersticas del lenguaje, y si el paciente esta acompaado.

PIEL Y FANERAS Coloracin, humedad, sensibilidad, temperatura local y generalizada, erupciones, descamaciones, ulceraciones cicatrices, edema, ndulos, equimosis, hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas monglicas hipercrmicas e hipocrmicas Caractersticas del pelo de cabeza, axilar, pubiano. Coloracin de la uas, forma, fragilidad de las uas. Distribucin anormal del tejido linftico (tamao, confluencia, coloracin, movilidad y aumento de la temperatura local, dolor a la palpacin

CABEZA Forma del crneo, implantacin del pelo, fragilidad, opacidad, tia, imptigo, fornculos, parsitos. Tamao y tensin de las fontanelas. Suturas abiertas, cerradas, puntifrmes, cabalgadas. Craneotbes, anomalas seas otras. Asimetra facial, debilidad muscular Cefalohematoma Hematoma Subgaleal Fractura parietal con hundimiento

OJOS Agudeza visual, nistgmus, parlisis. Prpados (lagrimeo, bleforoespsmo, ptosis, celulitis, chaliazin). Conjuntiva y crnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia etc). Pupilas(simetra, reaccin a la luz, acomodamiento, fotofobia). Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos.

OIDOS Agudeza auditiva Conducto auditivo externo y membrana timpnica(integridad, coloracin, congestin, abombamiento o retraccin, presencia de secresin o cuerpo extrao). Narz: Mucosa ( coloracin, ulceracin, costras hemticas. Secrecin (caracteristicas).

NARIZ Obstruccin: desviacin del tabique, plipos, pseudomembranas, cuerpo extrao e hipertrofia de cornetes. Boca y Faringe: Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas, fisuras, queilosis etc). Paladar: integridad y aspecto. Dientes: higiene y nmero de piezas, caries, manchas y mala oclusin.

BOCA Mucosa bucal color humedad lesiones ulcerosas petequias Lengua tamao inflamacin pseudomemebranas abscesos saburral frenillo tumoraciones Amgdalas hiperemia hipertrficas edemalceras exudado

CUELLO Forma y tamao edema dolor a la palpacin flexibilidad posicin de la trquea tiroides( tamao, consistencia y desplazamiento)

Torx Tamao forma simetra movimientos tipo de respiracin FR percusin

CORAZNFC localizacin de latido Ruidos cardiacos soplos cardiomegalia arritmia parlisis del diafragma

ABDOMENReflejos cutneos hernias cicatriz umbilical. volumen Forma Peristalsis localizacin Hiperestesia tono muscular dolor superficial o profundo a la presin

Hgado tamao consistencia dolor Bazo rin vejiga tumoraciones : localizacin, tamao, forma, consistencia, movilidad y dolor

EXTREMIDADES Deformidades congnita: (luxacin de cadera, anomalas de las falanges, pi bott, equinovaro, acondroplsia etc.) Adquiridas: raquitismo, sfilis, tuberculosis. Artritis reumatoide. Articulaciones: aumento de tamao, sensibilidad, temperatura, color y movilidad

GENITALES Deformidades hernias Pene: fimosis, adherencias prepuciales hipospadias). Testculos: tamao, hidrocele, criptorqudea, transiluminacin , tumores, cordn espermtico, varicocele. Vulva: himen, adherencias, secrecin, clitris, integridad. Evaluar Tanner

ANO RECTAL Atresia Fsuras condilomas prolapso rectal eritema perianal absceso perianal aspecto

VASCULAR PERIFRICO

Caractersticas del pulso Variacin de una extremidad a otra Cambios de coloracin de la piel Pulso Tensin arterial (brazalete apropiado Llenado capilar

NEUROLGICO Estado mental/ Nivel de conciencia/ cooperacin/ orientacin (tiempo, lugar y persona).Actitudes o movimientos anormales Memoria reflejo de moro IrritabilidadGrito ceflicoReflejos de bsqueda, prensin , succin y deglucin. Lenguaje Permetro ceflico

PARES CRANEALES I Olfatorio: se explora en casos especiales II Optico: campos visuales, fondo de ojo. III, IV, V. Pupilas: tamao, simetra, respuesta de la luz, acomodacin, reflejo consensual. Movimientos oculares, nistagmus, estrabismo, ptosis y parlisis VI Motor, estrabismo convergente VII Asimetra facial, percepcin gustativa2/3 anteriores lengua VIII Agudeza auditiva, conduccin area, ataxia IX, X Desviacin de la vula. Reflejo nauseoso, acumulo de secreciones. XI Exploracin de esternocleidomastoideo y trapecio XII Protrusin de la lengua, atrofia, temblor y fibrilacin.

REFLEJOS Y COORDINACIN Osteotendinosos: bicipital, tricipital, radial, patelar, aquiliano, clonus patelar, clonus aquiliano. Superficiales: abdominales, cremasteriano patelar, hoffman, oppenheim, chadock.

Prueba dedo nariz Movimientos alternos rpidos Prueba taln rodilla tibia Pie del paciente a ndice del examinador temblores y disimetra

FENOMENOS AUTONMICOS reas de resequedad hipersudoracin Uniformidad de temperatura Reflejo cilioespinal SISTEMA MOTOR SENSORIAL Desarrollo muscular: limitacin al movimiento pasivo. Movimientos voluntarios debilidad rigidez tono muscular fuerza muscular

MUSCULAR Espasticidad movimientos involuntarios mioclonias, movimientos atetsicos fasciculaciones coreicos tics, convulsiones dolor , temperatura y tacto

COLUMNA VERTEBRAL Signos menngeos rigidz de nuca kernig brudzinski ceflico y contralateral curvas normales espasmos musculares Flexiones opisttonos mielomeningocele escoliosis xifosis quiste pilonidal

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