1 Ha 7000314

% Tope %

Exmenes de Histopatologa

32.40 UF 32.40 UF

3.60 VA

4.62 VA

4.62 UF

4.62 UF

5.00 VA

5.00 VA

80.00 UF 240.00 UF

80.00 UF 240.00 UF

1.80 UF

1.80 UF

Exmenes de Laboratorio 2.80 VA

Exmenes de Histopatologa 3.08 VA

4.50 VA 32.40 UF

2.80 VA

1.82 VA

Pabelln Ambulatorio(1d)

Honorarios Mdicos Quirrgicos (1d) 3.70 VA

Procedimientos (1c) 3.60 VA

3.60 VA 12.96 UF

1.80 UF 27.00 UF

9.00 VA 27.00 UF

9.00 VA 27.00 UF

80.00 UF 240.00 UF

3.60 VA

Prtesis y rtesis 5.00 VA

Atencin integral de enfermera (2h) 3.60 VA

Atencin integral de nutricionista (2h) 3.60 VA 11.88 UF

Prestaciones Dentales PAD (1.l)

Obturacin: Diagnstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF

Obturacin: Tratamiento ms de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF

Obturacin: Tratamiento ms de 4 piezas dentales 1.25 UF

Endodoncia: Incisivo 1.42 UF

Endodoncia: Premolar 1.51 UF

Endodoncia: Molar 1.83 UF

1.16 VA

27.00 UF

Medicamentos en Hospitalizacin Psiquitrica (1f) 27.00 UF

27.00 UF

13.50 UF

1.16 VA

3.60 VA

Box ambulatorio (2a) (1d)

1.25 UF

3.00 VA 1.20 UF

5.00 VA

90 1.80 UF

Fono CruzBlanca 600 818 0000

Sin Tope

INDIVIDUAL

PRESTACIONES

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE

Sin Tope

Sin Tope

Medicamentos en hospitalizacin (2g) 90 Sin Tope

Sin Tope(**) Staff AMCA

OTRAS COBERTURAS

1.00 VA

Da cama Maternidad

Slo cobertura libre eleccin

Sin TopeSin Tope

Da Cama Psiquiatra (1e)

Pabelln

Consulta Psiquiatra

Materiales Clnicos e Insumos (2g)

Fonoaudiologa

Psiquiatra Ambulatoria

Medicamentos Ambulatorios (1j)

Medicamentos hospitalarios

Honorarios Mdicos

90


Ciruga de Baritrica, Metablica y Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (a2.4)(2e)

Ciruga de Baritrica, Metablica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabelln (a2.4)(2e)

Materiales Clnicos e Insumos

70% Sin Tope

Clnica Alemana de Santiago

Radioterapia

Quimioterapia (2d)

Sin Tope

Da Cama Clnica de Recuperacin

ptica (1h)

ATENCIONES DE URGENCIA (1g)

Consulta Psicologa - Psicologa Ambulatoria

Traslados (1i)

PET -CT

PRESTACIONES AMBULATORIAS

Kinesiologa y fisioterapia

Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)

Sin Tope

25

25

100Sin Tope

PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)

Kinesiologa y fisioterapia

Libre Eleccin

Consulta Mdica


Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas (1e)

70% Sin Tope

Clnica Alemana de Santiago Sin Tope

Da cama Cuidados Intensivos o Coronarios

Consulta Oftalmolgica

La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin, sin que sean

aplicables las coberturas preferentes y est afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.

Prestaciones Ambulatorias

(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIN DE LA COBERTURA PREFERENTE.

www.cruzblanca.cl

PRESTADOR DERIVADO a1.2) y a.2.2)

Visita Mdico Tratante (**)

TIPO DE PLAN : FUN N

Habitacin IndividualProcedimientos Diagnsticos o Teraputicos (**) (1c)

Exmenes de Laboratorio

Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)

Tope mx. Ao

contrato por

beneficiario (2b)Bonificacin

Da Cama Especialidades

Tope mx. Ao contrato

por beneficiario (2b)Bonificacin

Tope

NOMBRE : HOMBRE ACTIVO 70001HA7000314 CODIGO DE PLAN :

PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA

A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.

i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrn efectuarse los ajustes que correspondan en relacin a los

restantes beneficios del nuevo plan.

ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrn realizarse los ajustes pertinentes en relacin al precio del nuevo plan.

Durante la vigencia del presente plan, la isapre estar obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condicin que en la Declaracin de Embarazo que ste(a) deber suscribir con este slo objeto, se

consigne que la cotizante o beneficiaria, segn sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendr derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

100% Sin Tope

Sin TopeDerecho de Pabelln

1a) OFERTA PREFERENTE(*)

Sin Tope

LIBRE ELECCIN

Copago Fijo

Sin Tope

Sin Tope

Hospitalarias y Ciruga Mayor Ambulatoria Clnica Santa Mara



Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)

Quimioterapia (2d)

Da Cama Sala Cuna-Fototerapia

100

Honorarios Mdicos Quirrgicos (**)

Da Cama Observacin-Recuperacin

Prtesis, rtesis y elementos de osteosntesis.

Visita Interconsultor (**) (1b)

Da cama Cuidados Intermedios

Clnica Alemana de

Santiago

Cobertura Internacional (1k)

INTEGRAMEDICA

Sin Tope

90

Sin Tope

Drogas Biolgicas (2f)

Slo cobertura libre eleccin 90

Sin Tope

40

Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)

90

COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESREA, ABORTO:

Traslados mdicos

Pag. 1de 1

Cargas

Hombre Mujer Hombre Mujer

1.80 1.80 1.80 1.80

0.95 0.80 0.80 0.77

0.75 0.55 0.63 0.55

0.65 0.55 0.55 0.55

0.60 0.70 0.55 0.60

0.70 1.55 0.68 0.92

0.80 2.15 0.68 1.50

1.00 3.30 1.00 1.80

1.10 3.05 1.10 1.65

1.30 2.40 1.30 1.55

1.45 2.45 1.45 1.60

1.75 2.70 1.75 1.90

2.40 3.20 2.40 2.10

3.10 3.50 3.10 2.50

4.30 3.70 4.30 3.00

4.50 3.80 4.50 3.25

5.50 4.50 5.50 4.50

5.50 4.90 5.50 4.50

Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante

Nombre : Nombre :

Rut: Rut:

1.- Coberturas

2.- Definiciones

(**) Staff AMCA =

3.- Condiciones y caractersticas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.

4.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar

5.-Reajuste del arancel de prestaciones.

5.a) El Arancel o catlogo valorizado de prestaciones se reajustar el primero de marzo de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el ndice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1

de Enero y 31 de Diciembre del ao anterior, con un mnimo de 1% de la referida variacin. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho ndice, se sustituir por el que la autoridad competente disponga

en lugar de aqul. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligacin de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre

eleccin, desde el momento de su incorporacin, y otorgar, como mnimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.

55 a menos de 60

Contratante

Se excluye de la cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesrea, aborto, embarazo ectpico, hospitalizacin por diagnstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una

de los gastos asociados a estos diagnsticos, estarn afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Eleccin. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no ser

aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artculo 33 letra f) de la Ley N18.933.

1.a.2.3) Este Plan aplicar cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Regin Metropolitana. Se entender por hospitalizacin de urgencia aquella

derivada de un servicio de urgencia, que por condicin de salud o cuadro clnico del paciente, requiere atencin mdica inmediata e impostergable. No estar afecto a esta ampliacin de cobertura ninguna

hospitalizacin programada, ni la consulta de urgencia o exmenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalizacin. La ampliacin de cobertura consistir en

aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atencin se hubiere efectuado en Clnica Santa Mara.

1.a.1.1) Red Ambulatoria

1.a.1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan HOMBRE ACTIVO 7000, todos los centros mdicos de Integramedica. En caso de insuficiencia en una direccin de atencin, el beneficiario recibir la

misma cobertura sealada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atencin de ste prestador .

Edad aos

1.a.2.4) La exclusin de Cobertura Preferente de la Ciruga Baritrica y Ciruga lasik, corresponde al evento hospitalario completo.

1.b) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.

80 y ms

1.a.2.1) Para determinar la bonificacin preferente hospitalaria se considerar la habitacin Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el

prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalizacin en Suite o Departamento.

Tratndose de la cobertura de honorarios mdicos quirrgicos, slo corresponder cobertura preferente si utiliza mdicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este tem ser la de la

Libre Eleccin.

1.a.1.1) Oferta preferente Ambulatoria:

INTEGRAMEDICA Centros Mdicos : Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estacin Central , Puente Alto, Maip, El Trebol ,

Talca, La Serena.

1.a.2.2) Es prestador Derivado Hospitalario del Plan HOMBRE ACTIVO 7000, Clnica Santa Mara. En caso de insuficiencia de Clnica Alemana de Santiago, el beneficiario recibir la misma cobertura

sealada en el Plan de Salud Complementario si utiliza ste prestador. Tratndose de la cobertura de honorarios mdicos quirrgicos, slo corresponder cobertura preferente si utiliza mdicos con convenio

para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este tem ser la de la Libre Eleccin.

1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:

1.d) En intervenciones quirrgicas asociadas a un pabelln 5 superior, o uso de anestesia general, stos tems :Box Ambulatorio, Pabelln y Honorarios Mdicos, tendrn la cobertura equivalente a la

atencin hospitalizada.

1.j) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.

VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exmenes de Laboratorio; RX = Radiologa; TAC= Tomografa axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografas; RNM= Resonancia

Nuclear Magntica.

1.f) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica es por evento y est incluido en el tope anual de Psiquiatra hospitalizada.

Medcos de Staff Clnica Alemana de Santiago en Convenio para el Plan.

1.g) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil.

1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del artculo 10 de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o

comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingls, debern entregarse traducidos para proceder a su liquidacin.

1.h) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin mdica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificacin. Lo anterior con la sola

excepcin del reembolso de lentes de presbicia.

1.i) La cobertura de traslados mdicos se otorga slo con indicacin mdica justificada.

1.e) El tope anual indicado para psiquiatra hospitalizada incluye cualquier otra prestacin de la especialidad que se otorgue durante la hospitalizacin.

2.f) Se entiende por "Drogas Biolgicas" los productos de fabricacin o sntesis biotecnolgicas utilizados para el tratamiento de patologas no oncolgicas.

b) Para el pago de la cotizacin : Si el precio est expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del mes anterior en

que se devenga la remuneracin.

a) Para las bonificaciones : Si los topes estn expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del mes anterior al de la

respectiva bonificacin.

2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplsicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cncer, pudiendo ser de sntesis qumica o biotecnolgica.

2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximo usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin y oferta preferente. El valor indicado

rige para cada beneficiario por ao de vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificacin en un

ao sea igual al tope, aplicara la regla de bonificacin del doble piso mnimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N 1 de 2005, determinndose de esta forma el nuevo

copago del afiliado.

2.c) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red

de la Isapre.

Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caractersticas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .

2.e) Se entiende por Ciruga Baritrica o de Obesidad al By pass gstrico y/o Manga gstrica. Se entiende por ciruga Metablica al By pass Gstrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.

2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un

beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el rgimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno

o ms establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca el trmino del evento.

2.h) La cobertura definida para la atencin integral de enfermera y nutricionista, slo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso

segn criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermera: para mayores de 55 aos portadores de patologas crnicas, en centros de

enfermera del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.

1.c) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin que realiza la atencin.

2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se utilice por menos de 4 horas.

50 a menos de 55

2 a menos de 5

TABLA DE FACTORES N 537Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)

1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene slo a travs de Ordenes de Atencin con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.

65 a menos de 70

20 a menos de 25

35 a menos de 40 Tope General Anual por Beneficiario (2b) 6000 UF

30 a menos de 35

45 a menos de 50

Huella Dactilar

75 a menos de 80

40 a menos de 45

Precio Total Plan de Salud Complementario en UF segn

Grupo familiar

1.a.1) Estas prestaciones se exceptan de la cobertura preferencial, otorgndose slo cobertura en modalidad Libre Eleccin.

Contratante

15 a menos de 20

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1HA7000314

60 a menos de 65

70 a menos de 75

25 a menos de 30

Identificacin nica del Arancel (5a)10 a menos de 15

1.l) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales slo los beneficiarios, nios y jovenes entre 12 y 17 aos 11 meses y 29 das que presenten caries de una o mas piezas dentales.

Isapre CruzBlanca - 31

0 a menos de 2

5 a menos de 10

$Modalidad del Arancel

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Documents

1 Ha 7000314