1 - 3rd Universal MI.pdf

1Third Universal Definition of Myocardial Infarction*

Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert, Allan S. Jaffe, Maarten L. Simoons,Bernard R. Chaitman and Harvey D. White: theWriting Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of

Myocardial Infarction

Co-Chairpersons

Professor Kristian Thygesen

Department of Cardiology, Tel: +45 78467614

Aarhus University Hospital Fax: +45 78467619

Tage-Hansens Gade 2, Email: kristhyg@rm@dk

DK-8000 Aarhus C, Denmark

Professor Joseph S. Alpert

Department of Medicine, Univ. of Arizona Tel: +1 5206262763

College of Medicine, 1501 N.Campbell Fax: +1 5206260967

Ave., P.O. Box 245037, Tucson AZ Email: [email protected]

Professor Harvey D. White

Green Lane Cardiovascular Serivce, Tel: +64 96309992

Auckland City Hospital,Private Bag 92024,1030 Auckland, New Zealand

Fax: +6496309915Email: [email protected]

Task Force Members:

Biomarkers Subvommitte ECG Subcommitte

Allan S.Jaffe (USA),Hugo A.Katus (Germany),Fred S.Apple (USA)Bertil Lindahl (Sweden)DAvud A.Morrow (USA)

Bernard R.Chaitman (USA),Peter M.Clemmensen (Denmark),Per Johanson (Sweden),Hanoch Hod (Isreal)

2Biomarker Subcommittee: Allan S. Jaffe (USA), Hugo A. Katus (Germany), Fred S. Apple (USA), Bertil Lindahl (Sweden), David A. Morrow (USA) ECG Subcommittee: Bernard R. Chaitman (USA), Peter M. Clemmensen (Denmark), Per Johanson (Sweden), Hanoch Hod (Israel), Imaging Subcommittee: Richard Underwood (UK), Jeroen J. Bax (The Netherlands), Robert O. Bonow (USA), Fausto Pinto (Portugal), RaymondJ. Gibbons (USA)

Classification Subcommittee: Keith A. Fox (UK), Dan Atar (Norway), L. Kristin Newby (USA), Marcello Galvani (Italy), ChristianW. Hamm (Germany)

Intervention Subcommittee: Barry F. Uretsky (USA), Ph. Gabriel Steg (France),WilliamWijns (Belgium), Jean-Pierre Bassand (France), Phillippe Menasche(France), Jan Ravkilde (Denmark)

Trials & Registries Subcommittee: E. Magnus Ohman (USA), Elliott M. Antman (USA), Lars C.Wallentin (Sweden), Paul W. Armstrong (Canada), Maarten L. Simoons (The Netherlands)

Heart Failure Subcommittee: James L. Januzzi (USA), Markku S. Nieminen (Finland), Mihai Gheorghiade (USA), Gerasimos Filippatos (Greece)

Epidemiology Subcommittee: Russell V. Luepker (USA), Stephen P. Fortmann (USA), Wayne D. Rosamond (USA), Dan Levy (USA), DavidWood (UK)

Global Perspective Subcommittee: Sidney C. Smith (USA), Dayi Hu (China), Jose-Luis Lopez-Sendon (Spain), Rose Marie Robertson (USA), DouglasWeaver (USA), Michal Tendera (Poland), Alfred A. Bove (USA), Alexander N. Parkhomenko (Ukraine), Elena J. Vasilieva (Russia), Shanti Mendis (Switzerland).

Task Force Members

ESC Stuff:Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron - Sophia Antipolis, FranceSpecial thanks to Joao Morais for his valuable contribution.

* Adapted from the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF expert Consensus Document on the Third Universal Definition of Myocardial Infarction (European Heart Journal 2012-10.1093/eurheartj/ehs184).

3Sadraj

Definicija infarkta miokarda ............................................................. 4

Patologija ........................................................................................... 6

Srani biomarkeri za detekciju miokardnog infarkta ....................... 7

Kada se troponin ne moe odrediti ................................................. 7

Poveanje sranih troponina uzrokovanih oteenjem miokarda . 8

Klasifikacija miokardne infarkcije ...................................................... 10

Miokardni infarkt tip 1 ................................................................ 10



Miokardni infarkt tip 4a .............................................................. 12

Miokardni infarkt tip 4b .............................................................. 12


EKG detekcija MI .............................................................................. 13

EKG promjene udruene sa ranijim IM ............................................ 14

Stanja koja ometaju EKG dijagnostiku MI ........................................ 14

Imaging prikaz akutnog miokardnog infarkta ................................... 15

Specijalne kategorije miokardnog infarkta ....................................... 15

Reinfarkt ............................................................................................ 15

Recidivantni miokardni infarct .......................................................... 15

Tiha miokardna infarkcija ................................................................. 15

4Definicija infarkta miokardaKriteriji za AMI

Termin AMI treba da se koristi kada je evidentna miokardna nekroza, a klinika slika je u skladu sa akutnom miokardnom ishemijom. Pod ovim stanjima samo jedan od pokazanih kriterijuma daje dijagnozu MI:

Detekcija porasta i/ili opadanja vrijednosti sranih biomarkera (preferira se srani troponin cTn) sa najmanje jednom vrijednou preko 99% od referentnih granica (URL) i sa najmanje jednim od slijedeih:

simptomi ishemije.

novi ili pojaani znaci ST-T promjena vala (ST-T) ili novonastali LBBB;

razvoj patolokog Q vala na EKG-u;

evidentan prikaz novonastalog gubitka vijabilnosti miokarda ili abnormalnosti regionalne pokretljivosti zida;

identifikacija intrakoronarnog tromba na angiografiji ili autopsiji.

Srana smrt sa simptomima koji upuuju na miokardnu ishemiju ili pokazuje novonastale ishemijske EKG promjene, ili novonastali LBBB, mada smrt nastupa prije dobijenih sranih biomarkera ili su prethodni srani biomarkeri bili povieni.

Perkutana koronarna intervencija PCI koja uzrokuje MI se arbitralno definie prema povienju cTn vrijednosti (> 5 puta 99% URL) kod pacijenata sa normalnim bazalnim vrijednostima ( 99% URL), ili porasta cTn vrijednosti > 20 % ukoliko su bazalne vrijednosti poviene i stabilne ili oslabljene. U dodatku, ostali (I) simptomi ukazuju na miokardnu ishemiju, ili (II) nove ishemijske EKG promjene, ili (III) angiografski nalazi koji potvruju proceduralnu (PCI) komplikaciju ili (IV) slikovni prikaz novonastalog gubitka vijabilnog miokarda ili novonastale abnormalnosti pokreta regionalnog zida se prikazuje.

Stent tromboza je udruena sa MI kada se detektuje koronarografski ili na autopsiji u stanjima miokardne ishemije i sa porastom i/ili padom vrijednosti sranih biomarkera za najmanje jednu vrijednost od 99% URL.

5Definicija miokardnog infarkta (nastavak)

Kriterija za raniju miokardnu infarkciju

Koronarni arterijski bypass graft (CABG) vezan za MI se arbitralno definie prema poveanju vrijednosti sranih biomarkera (> 10 puta 99% URL ) kod pacijenata sa normalnim bazalnim vrijednosti cTn ( 99% URL). U dodatku (I) novonastali patoloki Q val ili LBBB ili (II) angiografski dokumentovana okluzija grafta ili normalne koronarne arterije i (III) evidentan prikaz novonastalog gubitka vijabilnosti miokarda ili novonastale regionalne abnormalnosti pokretljivosti zida.

Samo jedan od nabrojanih kriterijuma je dovoljan za dijagnozu prelealog MI (od ranije MI).

Patoloki Q valovi sa ili bez simptoma u odsustvu neishemijskih uzroka;

Slikovni prikaz regionalnog gubitka vijabilnog miokarda tako da je istanjen i oslabljene kontraktilnosti u odsustvu neishemijskih uzroka;

Patoloki nalazi preleanog ranijeg MI

6Srani infarkt se definie kao miokardna smrt elija izazvana produenom miokardnom ishemjom.

Patologija

Smrt sranog tkiva izazvana prekidom (zaepljenjem) koronarne artertije;

7Srani biomarkeri za detekciju miokardnog infarkta

Detekcija porasta i/ili pada troponina (i ili TT) sa najmanje jednom vrijednou od 99% kontrolne grupe izmjerene sa koeficijentom varijacije 10 %.

Kada se troponin ne moe odreditiDetekcija porasta i/ili pada CK-MB za najmanje jednu prosjenu vrijednost od 99% od kontrole grupe izmjerene sa koeficijentom varijacije 10 %.

Poviene vrijednosti sranih troponina zbog oteenja miokarda

- Oteenje vezano za primarnu miokardnu ishemiju (MI tip 1).

- Oteenje vezano za debalans dotura/potreba u miokardnoj ishemiji (MI tip 2).

- Oteenje nije vezano za miokardnu ishemiju.

- Multifaktorijalno ili nepoznato miokardno oteenje.

8Poveanje sranih troponina uzrokovanih oteenjem miokarda

Oteenje je uzokovano primarnom miokardnom ishemijom

plak ruptura

intraluminalno formiranje koronarnog arterijskog trombaOteenje uzrokovano debalansom dotura/potreba zbog miokardne ishemije tahi - / bradikardne aritmijeaortna disekcija ili ozbiljna (izraena) bolest aortne valvulehipertrofina CMPkardiogeni,hipovolemijski, ili septiki okizraena respiratorna slabostizraena anemijahipertenzija sa ili bez HLVkoronarni spazamkoronarni embolizam ili vaskulitiskoronarna endotelna disfunkcija bez znaajne CADOteenje koje nije prouzrokovano miokardnom ishemijomkontuzija srca, operacija, ablacija, pacing ili DC okovi rabdomioliza koja zahvata srce miokarditiskardiotoksini lijekovi, npr. antraciklini, herceptinMultifaktorijalno ili nedefinisano srano oteenje srana slaboststres (Takotsubo) CMPmasivna pluna embolija ili pluna hipertenzijasepsa i izrazito bolesni pacijentibubrena slabostizraene akutne neuroloke bolesti, npr. modani lag, subarahnoidalna hemoragijainfiltrativne bolesti npr.amiloidoza, sarkoidozapreveliko fiziko optereenje

9Ova slika pokazuje razliite klinike entitete, npr. bubrenu slabost, sranu slabost, tahi ili bradiaritmije, srane ili nesrane procedure koje mogu biti udruene sa miokardnim oteenjem i smru elija koje se markiraju porastom sranih troponina. Meutim, ovi entiteti mogu takoer biti udrueni sa MI u sluaju kliniki evidentne akutne miokardne ishemije sa porastom i/ili padom sranog troponina.

bubrena slabost

sranaslabost

tahi ili bradiaritmija

nesrane procedure

srane procedure

miokardno oteenje

miokardni infarkt

Miokardno oteenje sa elijskom smrti odreeno po visini sranog troponina

Klinika evidencija akutne miokardne ishemije sa porastom i/ili padom sranog troponina

10

Klasifikacija miokardne infarkcije

Miokardni infarkt tip 1


Spontani miokardni infarkt je vezan za rupturu, ulceraciju, fisuru, eroziju ili disekciju aterosklerotskog plaka koja rezultira intraluminalnom trombozom u jednoj ili vie koronarnih arterija to izaziva smanjenje krvnog protoka kroz miokard ili distalne trombocitne emboluse sa prateom miocitnom nekrozom. Pacijent moe imati izraenu CAD ali i bez opstrukcije ili bez CAD.

Meutim miokardno oteenje sa nekrozom mogu izazvati i druga stanja kao i CAD koja dovode do debalansa dotura i/ili potreba, npr. koronarna endotelna disfunkcija, koronarni arterijski spazam, koronarni embolizam, tahi-bradi-aritmija, anemija, respiratorna slabost, hipotenzija ili hipertenzija sa i bez LVH.

11

Slika 2. Diferencijacija izmeu MI tip 1 i 2 vezano za stanje koronarnih arterija

MI Tip 1

MI Tip 2

MI Tip 2

MI Tip 2

Plak ruptura sa trombom

Vazospazam i endotelna disfunkcija

Fiksna ateroskleroza sa debalansom dotura/ potreba

Dotur/potreba debalans samo


Srana smrt sa simptomima koji postavljaju sumnju na miokardnu ishemiju uz nove ishemijske EKG promjene ili novonastali LBBB, mada smrt nastaje prije nego to uzeti uzorak krvi moe da se do-bije i prije nego srani biomarkeri mogu da porastu, ili u rijetkim sluajevima srani biomarkeri nisu ni uzeti.

12

Miokardni infarkt tip 4a

Miokardni infarkt tip 4b


Miokardni infarkt udruen sa PCI se arbitrerno definie prema porastu cTn za >5 x od 99% URL kod pacijenata sa normalnim bazalnim vrijednostima ( 99% URL) ili porast cTn >20% od bazalnih povienih vrijednosti koji mogu ostati stabilni ili opasti. U dodatku, (I) simptomi sugeriu na miokardni infarct ili (II) nove ishemijske promjene na EKG ili novonastali LBBB ili (III) angiografski nalaz koji je u skladu sa proceduralnim komplikacijama ili (IV) imaging prikaz novonastalog gubitka vijabilnog miokarda ili nalaz novih abnormalnosti pokretljivosti zida.

Miokardni infarkt izazvan stent-trombozom se utvruje na koronarografiji ili autopsiji u stanju miokardne ishemije sa porastom i/ili padom sranih biomarkera za najmanje jednu vrijednost > 99% URL.

Miokardni infarkt udruen sa CABG se arbitrerno definie prema porastu cTn za >10 x od 99% URL kod pacijenata sa normalnim bazalnim vrijednostima ( 99% URL). U dodatku, (I) novi pa-toloki Q val ili novonastali LBBB ili (II) angiografski dokumentovana okluzija grafta ili nove prirodne koronarne ar-terije ili (III) imaging prikaz novonasta-log gubitka vijabilnog miokarda ili nalaz novih abnormalnosti pokretljivosti zida.

13

EKG detekcija MIST seg. elevacijaNovonastala elevacija u odnosu na J taku u dva susjedna odvoda sa presjekom taaka: 0,1mVusvimodvodimadrugimosimodvodaV2 V3 kod mukaraca

i ena UodvodimaV2-V30,2mVkodmukaracastarijih40g;0,25mV

kod mukaraca < 40 g., UodvodimaV2-V30,15mVkodena.

ST depresija i promjene T valaNovahorizontalna ili nishodnaST seg.depresija 0,05mVudva

susjedna odvoda i/ili inverzija Tvala0,1mVudvasusjednaodvodasaizraenimRvalomiliR/S

odnos > 1.

14

EKG promjene udruene sa ranijim IM

Qval0,02seciliQSkompleksuodvodimaV2-V3,iliQ val 0,03 sec i 0,1 mV dubine ili QS kompleks u odvodima

I,II,aVL,aVF ili V4-V6 u najmanje 2 odvoda grupirana (I,aVL; V1-V6; II,III,aVF), ili

Rval0,04secuV1-V2iR/S1sakonkordantnopozitivnimTvalom.

Stanja koja ometaju EKG dijagnostiku MI

Najee EKG zamke u dijagnostici miokardnog infarkta

a. Lano pozitivni

rana repolarizacija LBBB preekscitacija sindrom poviene J take, npr.

Brugada sindrom peri/miokarditis; pluni embolizam; subarahnoidalna hemoragija

metaboliki poremeaji kao to je hiperkalemija

CMPzamjena odvoda;holecistitis;perzistentni djeiji izgled;loe postavljene prekordijalne elektrode;triciklini antidepresivi ili fenotijazini

b. Lano negativni

prethodni MI sa Q valovima i/ili perzistentnom ST seg. elevacijom; pacing desnog ventrikula; LBBB.

15

Imaging prikaz akutnog miokardnog infarkta

Imaging prikaz novonastalog gubitka vijabilnog miokarda ili regionalne pokretljivosti zida uz porast vrijednosti sranog troponina i u odsustvu neishemijskih uzroka.

Specijalne kategorije miokardnog infarkta

Reinfarkt

AMI koji nastaje u toku do 28 dana od prvog incidenta ili recidiv MI se naziva reinfarkcija.

Recidivantni miokardni infarct

AMI koji nastaje nakon >28 dana nakon incidenta AMI se naziva recidivantni MI.

Tiha miokardna infarkcija

Asimptomatski pacijenti koji razviju novi patoloki Q val po kriteriju za MI ili stvarno evidentan MI na prikazu srca,a koji ne moe biti direktno podvrgnut koronarnoj revaskularizaciji treba nazvati terminom tihi MI.

16

MI=

mio

kard

ni in

fark

t; -P

CI

CA

BG-k

oron

arni

art

erijs

ki b

ypas

s g

raft

a= v

rijed

nost

i bio

mar

kera

su

nedo

stup

ne b

udu

i je

smrt

nas

tala

prij

e uz

iman

ja k

rvno

g uz

orka

(pl

ava

zona

);-c

rven

a zo

na o

zna

ava

arbi

trar

no d

efini

sane

vrij

edno

sti c

Tn p

rije

odlu

ke o

MI o

gran

ien

e sa

PC

I ili

CA

BG;

b.rsten

ozasedefi

niekao

55%steno

zenako

rona

rografijiilikao

kom

plek

snalezijaudruen

asaporastomilip

adom

vrijed

nosti

cTn

za >

99

% U

RL,

a n

e dr

ugih

sig

nifik

antn

ih o

pstr

uktiv

nih

CA

D u

z po

rast

ozb

iljno

sti t

okom

pra

enj

a: I)

inic

ijaln

i usp

jeh

post

avlja

nja

sten

ta il

i II)

dila

taci

ja k

oron

arne

art

erijs

ke s

teno

ze s

a ba

lon

angi

opla

stik

om (

< 5

0 %

).

Tabe

larn

i pri

kaz

tipo

va M

I u

klin

iki

m s

tudi

jam

a ko

je s

u uk

ljui

le v

ies

truk

e 99

% v

ee

refe

renc

e od

gra

nica

utv

ren

ih s

ran

ih b

iom

arke

ra

x99%

MI t

ip

spon

tani

MI t

ip

seku

ndar

niM

I tip

3a

Smrt

MI t

ip 4

a PC

I

MI t

ip

4b S

tent

tr

ombo

za

MI t

ip 4

cb

Rest

enos

isM

I tip

5

CA

BG

1-3

3-5

5-10

>10

Tota

l

Documents

1 - 3rd Universal MI.pdf