Tratamento Clnico de Sangramento Uterino Anormal.

Beatriz Cristina MilaneseCRM: 7829TEGO: 97/2000

Avaliao inicial do paciente com SUA

Upon initial presentation, the most important steps in

evaluating a woman with heavy or prolonged vaginal bleeding

are to assess hemodynamic stability and perform a pregnancy

test.

Howard et al, Jan/2011

# Verificar estabilidade hemodinmica

# Excluir gravidez

# Realizar diagnstico diferencial conforme a idade

Avaliao inicial do paciente com SUA

Anamnese Exame fsico Imagem (USG, TC, RNM) Amostragem endometrial (excluir CA)

Manejo do Sangramento Uterino

SUPORTE/EMERGNCIA:(HEL, HDV,tamponamento, curetagem)

MEDICAMENTOS:No hormonais: AINES

Antifibrinolticos

Hormonais: EE isolado ( EV ou VO)EE + P (VO), contnuo ou noP (VO, DIU ou IM) Anlogos de GnRh

CIRRGICOS CONSERVADORES: Ablao de endomtrioBalo trmicoEmbolizao arterial

CIRRGICO RADICAL:Histerectomia

Mecanismo de ao AINES/EE

EE ativam

EE aumentam

Mecanismos de ao dos Estrognios (endomtrio) Ativam COX2 (enzima mais expressada na adenomiose, plipos endometrias, endometriose)

Aumentam prostaglandinas (E2):proliferao celularangiognese (VEGF)aumento de cl. inflamatriasapoptosedismenorria

A inflamao leva aumento da produo local de estrognios no endomtrio atravs da ativao da enzima aromatase.

O mecanismo de aco da estrogenioterapia se baseia na reepitelizao do

endomtrio que quando se descama resulta em sangramento uterino. O

estrognio promove uma rpida proliferao endometrial aps a descamao,

estabiliza as membranas dos lisossomos e estimula a proliferao da matriz

endometrial.

March CM. Bleeding problems and treatment. Clin Obstet Gynecol 1998; 41:928.

Estrognio EV alta dose

High dose intravenous (IV) estrogen is beneficial in combination with other measures in hemodynamically unstable women with acute uterine bleeding.

IV estrogen alone appears to result in cessation of bleeding in most women within five hours of the first dose.

March CM. Bleeding problems and treatment. Clin Obstet Gynecol 1998; 41:928.

Dose recomendada atualmente:

Estrognios Conjugados 2.5 mg 4X ao dia at o sangramento cessar ou

se tornar mnimo.

Para mulheres com sangramento moderado reduzir a dose pela metade.

No recomenda-se este esquema teraputico por mais de 21 a 25 dias.

Nos ltimos 10 dias recomenda-se o uso de AMP ( 10 mg/dia) por 10

dias.

The potency of the effect on liver proteins of 2.5 mg of PremarinR is approximately equivalent to 8 to 40 mcg of ethinyl estradiol; it is, therefore, similar or less than one dose of a 35 mcg oral contraceptive.Speroff et al, 2005.

Estrognio VO alta dose

CONTRAINDICAES ABSOLUTAS PARA ESTROGENIOTERAPIA:

TROMBOFILIAS

IAM

AVC

CA

CONTRAINDICAES RELATIVAS PARA ESTROGENIOTERAPIA

HAS

DM

LES

TABAGISMO

Uso indicado somente por menos de 4 semanas.

Acompanhamento clnico concomitante.

Speroff et al, 2005.

Mecanismos de ao dos Progestgenos (endomtrio) Inibe mediadores inflamatrios (NF-kappaB, COX-2 e citocinas inflamatrias)

Inibe a expresso aromatase, dinimuindo a produo local de estrognio.

Inibe a estradiol desidrogenase Inibe a sntese do receptor para estrognio.

Antinflamatrio endometrial.

Maia et al, 2007

A reduo da inflamao e da produo local de estrognios com o uso de progestognios , portanto um dos mecanismos mais importantes para os efeitos benficos no contraceptivos dos anticoncepcionais orais, principalmente quando utilizados de maneira contnua.

Maia et al, Aromatase expression in the eutopic endometrium of myomatous uteri: the influence of the menstrual cycle and oral contraceptive use. Gynecol Endocrinol. 2007 Jun;23(6):320-4.

Maia et al. Non-contraceptive health benefits of oral contraceptives. Eur J Contraception Reprod Health Care. 2007 Oct 24;:1-8.

Progesterona alta dose

Posologia: AMP (10 a 20 mg 2x/dia) Acetato de megestrol (20 a 60 mg 2x/dia) Noretindrona (5 mg 1 ou 2 x ao dia)

Tratamento 5 a 10 dias

ANEMIA: reposio ferro VO

Uso prolongado: acne, alteraes de humor, ganho de peso, cefalia e dislipidemia.

Munro MG et al. Oral medroxyprogesterone acetate and combination oral contraceptives for acute uterine bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2006; 108:924.

DOSE INICIAL:

ACO com EE em doses maiores (35 mcg de etinil estradiol ou 2,5 mg de estrognios

conjugados ) 2 a 3 x/dia.

CASCATA: 5x/dia, 4 x/dia, 3x/dia, 2x/dia, 1x/dia

3x/dia, 2x/dia, 1x/dia

MANUTENO :

1X/dia por 1 semana ou contnuo.

FALTAM ESTUDOS CONTROLADOS COMPARANDO EE ISOLADO X EE+ P

EE ALTA DOSE = AFICCIA ACO = paciente + habituada ao uso

OBSERVAR AS CONTRAINDICAES

EE + P combinados (ACO)

Estrogen therapy alone is more effective than combined estrogen-progestin or

progestin-alone therapy because progestins inhibit the synthesis of estrogen receptors

and increase estradiol dehydrogenase, thereby impeding the rapid proliferation of

endometrium induced by estrogen.

Speroff, L, Fritz, M. Postmenopausal hormone therapy. In: Clinical Gynecologic

Endocrinology and Infertility, 7th ed, Speroff, L, Fritz, M, Lippincott Williams & Wilkins,

Baltimore, Maryland 2005.

Atrofia endometrial

FDA aprovou em 2009 seu uso para tratamento da menorragia.

Dose: 1 to 1.5 g 3 a 4 vezes/dia.

Paraefeitos:Nuseas, diarreia.

Inibe a degradao da fibrina atravs do bloqueio do receptor da

lisina no plasminognio.

Contraindicaes:As mesmas para terapia hormonal.

Preston et al, 1995.

Sundstrm et al, 2009.

Ac. Tranexmico

Mecanismo de ao Antifibrinolticos

RECOMENDAES NO MANEJO INICIAL DE PACIENTES COM SANGRAMENTO UTERINO INTENSO:

Inicialmente deve-se avaliar a estabilidade hemodinmica, excluir gravidez, identificar a origem do sangramento e ento definir se o tratamento ser clnico e/ou cirrgico.

Como tratamento de emergncia, recomenda-se amostragem endometrial para excluir malignidade. ( Grade 2C)

Dar preferncia para Estrogenio isolado em sangramentos mais profusos e com instabilidade hemodinmica se a curetagem no obteve sucesso. (Grade 2C)

A Histerectomia deve ser reservada para as pacientes em que no houve sucesso com outros tratamentos.

Howard et all , Jan/2011 UpToDate

RECOMENDAES NO MANEJO DE SANGRAMENTO UTERINO EM PACIENTES HEMODINAMICAMENTE ESTVEIS:

Sugere-se Estrognio Conjugado oral isolado ou E+P, P, c. Tranexmico. (Grade 2C)

Pode-se usar Progesterona de segunda fase ou ACO combinado nas pacientes com anovulao.

Estrogenioterapia est contraindicada para pacientes com alto risco para trombose. Nestes casos preferir cirurgia. (Grade 2C)

A Ablao de Endomtrio est indicada para as pacientes com prole constituida. (Grade 2C)

Dar preferncia ao tratamento clnico ao cirrgico em pacientes na pr menopausa. (Grade 2B).

Para mulheres com contraindicao para estrogenioterapia sugere-se o DIU de Levonorgestrel. (Grade 2B)

AINES so uma opo para pacientes com dismenorria associada e que no desejam anticoncepo.

Para tratamento a longo praso, o DIU de Levonorgestrel parece oferecer melhor custo/benefcio que a terapia oral.(Grade 2B).

O tratamento cirrgico definido levando em considerao o desejo futuro de gestar e os riscos de complicaes perioperatrias.

2011 UpToDate

RECOMENDAES PARA PEQUENOS SANGRAMENTOS:

Excluir gravidez

Excluir endometrite

Medidas: 20 30 mcg de ee.Avaliar tipo de progestgeno.Dar pausa no ACOAINESDIU AINE ou DOXICICLINA.