01. Kriteria AGC Manufaktur (Rev01) - Ok

5/28/2018 01. Kriteria AGC Manufaktur (Rev01) - Ok

1/24

PERUSAHAAN : Tanggal Penilaian:

ALAMAT :

No. Asesmen :

NO KRITERIA PROGRAM

I GREEN STRATEGY

1 Strategic Planning LK3 60 60 60

2 Komitmen, Keterlibatan dan Kepemimpinan 195 195 0

3 Penyusunan Program Pengelolaan LK3 210 210 04 Perencanaan dan Pelaporan Aspek Finansial LK3 45 45 0

5 Mekanisme Review 155 155 0

6 Strategic Networking & Alliances 50 50 0

7 Pengelolaan Dokumen 85 85 0

Total Green Strategy 800 800 60 %

II GREEN PROCESS

Desain dan Kriteria Desain

8 Desain LK3 45 45 0

9 Ergonomi 30 30 0

Implementasi Desain, Penggunaan dan Pengoperasian

10 Plant Lay Out dan Proteksi Daerah Kerja 50 50 0

11 Alat Pelindung dan Alat Keselamatan pada Mesin 90 90 0

12 Alat Pelindung Diri (APD) 45 45 0

13 Faktor Fisik di lingkungan Kerja 50 50 0

14 Pengendalian Bahan Berbahaya dan Beracun 80 80 0

15 Penerapan Cleaner Production 55 55 0

16 Sistem Pengelolaan Limbah (Cair, Padat, Gas) 35 35 0

Pemeriksaan, Investigasi dan Permit

17 Inspeksi Terencana 95 95 0

18 Maintenance 40 40 0

19 Tata Rumah Tangga 320 320 0

20 Pemantauan dan Pengukuran 35 35 0

21 Konstruksi 60 60 0

22 Drainase 55 55 0

23 Kesiapsiagaan dan Tanggap Darurat 90 90 0

24 Investigasi dan Laporan Insiden LK3 70 70 0

25 Sistem Permit 60 60 0

Fasilitas

26 Instalasi Listrik 155 155 0

27 Fasilitas Pendukung Kenyamanan Karyawan 60 60 0

28 Program Penghijauan 30 30 0

29 Pengendalian Kesehatan 140 120 0

Pengendalian Suppl ier/Kontraktor30 Umum 100 100 0

31 Penyediaan Jasa Boga 10 10 0

Total Green Process 1800 1780 0 %

III GREEN PRODUCT

32 Pengembangan Produk 65 65 0

33 Produk Aman dan Ramah Lingkungan 135 135 0

34 Spesifikasi Produk 225 225 0

Total Green Produc t 425 425 0 %

IV GREEN EMPLOYEE

35 Pelatihan, Kemampuan dan Kesadaran/Kepedulian 275 275 0

36 Komunikasi 75 75 0

Total Green Employee 350 350 0 %

1.88%

EMAS 90 - 100 X EMAS X EMAS X 90 - 100 1. ACP

Asesor IMengetahui

Top ManagementAsesor II Aseso

LEGAL

COMPLIANCECP-SAFETY

STATUS AKHIR

AGC

AGC CONFORMITY

PERCENTAGECP-PROPER

Major

(tuliskan item kritis/utama yang men

Penilai

Nilai ElemenNilai

Elemen

Nilai

Asesor

%

%

%

%

Environment and Social Responsibility Division


2/24

HIJAU 76 89 HIJAU HIJAU 76 89

For

Manufaktur

Metode

Verifikasi SE RSE A

I GREEN STRATEGY

1 Strategic PlanningLK3

1.1

D 15 15

1.2

35

- Visi/Misi. D 10 10

- Five Years Policy / Three Years Policy D 10 10

- One Year Policy yang memuat guidelines, objective & target, KPI, danpriority

measureD 15 15

1.3

D 10 10

SUB TOTAL 60 60

2 Komitmen, Keterlibatan dan Kepemimpinan

2.1 Kebijakan LK3

2.1.1 Top Management/pimpinan tert inggi instalasi sudah membuat dan menyetujui

kebijakan LK3 secara tertulis. D 10

2.1.2 Kebijakan disusun setelah melalui proses dialog/konsultasi dengan wakil tenaga

kerja. D 10

2.1.3 Kebijakan memastikan ruang lingkup dan kesesuaian dengan sifat, skala &

dampak dari produk/jasanya. D 10

2.1.4 Kebijakan LK3 bersifat jelas dan detail untuk menuntun ke tujuan dan sasaran.D 10

2.1.5 Berisi komitmen dan tekad yang jelas untuk melakukan perbaikan secaraberkesinambungan. D 10

2.1.6 Berisi komitmen untuk mencegah terjadinya pencemaran lingkungan, kecelakaan

dan penyakit akibat kerja.D 10

2.1.7 Kebijakan meliputi komitmen yang jelas untuk mematuhi hukum dan peraturan LK3

yang berlaku, termasuk persyaratan LK3 lain yang terkait dengan perusahaan. D 10

2.1.8 Kebijakan LK3 telah dikomunikasikan kepada seluruh karyawan

(permanen/sementara), pengunjung dan pihak lain yang mungkin terpapar dampak

LK3 perusahaan.D 15

2.1.9 Kebijakan LK3 telah dipahami oleh seluruh karyawan (permanen/ sementara),

pengunjung dan pihak lain yang mungkin terpapar dampak LK3 perusahaan. L/PP 25

2.1.10 Kebijakan LK3 tersedia untuk publik. L 10

2.2 Struktur Organisasi & Tanggung Jawab

2.2.1 Perusahaan memiliki struktur organisasi yang bertanggung jawab dalam

pengelolaan LK3 (built in dalam setiap unit kerja) yang telah disosialisasikan

kepada seluruh karyawan, contoh: P2K3L, Departemen EHS, dll. D 15

2.2.2 Perusahaan memiliki Director in Charge (DIC) yang mempunyai tanggung jawab

dan wewenang yang jelas dalam pengelolaan LK3.D 10

2.2.3 Perusahaan telah menetapkan wakil manajemen (Management Representative )

yang mempunyai tanggung jawab dan wewenang yang jelas dalam pengelolaan

LK3.D 10

2.2.4 Perusahaan telah menetapkan Person in Charge (PIC) yang mempunyai tanggung

jawab dan wewenang yang jelas dalam pengelolaan LK3. D 10

2.2.5 Aturan, tanggung jawab, dan wewenang setiap bagian / perorangan untuk

menerapkan sistem pengelolaan LK3:30

a. Telah didefinisikan, didokumentasikan dan dikomunikasikan. D 15

b. Telah dipahami oleh seluruh anggota dalam struktur organisasi L 15

SUB TOTAL 195 0

3 Penyusunan Program Pengelolaan LK3

3.1 Identifikasi Aspek dan Penilaian Dampak/Resiko

3.1.1 Perusahaan memiliki d iagram alir yang dapat menggambarkan keseluruhan

rangkaian proses bisnis (aliran material, energi, limbah cair/padat, dan dampak

penting LK3), mulai permintaan pelanggan hingga barang siap dipasarkan ke

pelanggan dan dimutakhirkan/diperbaharui.

D 15

3.1.2 Memiliki dan menerapkan prosedur identif ikasi aspek LK3 dari setiap aktivitas,

produk dan jasa; termasuk aspek yang terkait dengan ergonomi dan aspekkesehatan.

D 10

3.1.3 Hasil analisis aspek penting LK3 telah memperhatikan setiap input dan output

sesuai dengan diagram alir dari semua aktivitas, produk atau jasa saat ini & saat

sebelumnya yang relevan (termasuk keadaan abnormal dan kondisi emergency). D 15

3.1.4 Perusahaan telah melakukan evaluasi dan menentukan prioritas pengendalian

terhadap aspek LK3 yang berdampak penting, dan ditindaklanjuti melalui program

kerja / pengendalian operasional / kesiapsiagaan tanggap darurat. D 15

3.1.5 Perusahaan memutakhirkan/memperbaharui hasil identifikasi aspek LK3 secara

reguler atau jika terjadi perubahan kegiatan, produk atau jasa. D/L 10

FORM KRITERIA ASESMEN

ASTRA GREEN COMPANY- LK3

NO KETERANGANNILAIKRITERIA PROGRAM

Perusahaan telah menjabarkan One Year Policy pada setiap fungsi ataupun level

organisasi.

Dalam proses perencanaan, Perusahaan (Group) telah menganalisis implikasi kondisi

internal (kinerja operasional, kinerja LK3, dll) dan eksternal (bisnis, peraturan perundangan,

standar, dll) terhadap bidang LK3 secara regular dan terdokumentasi; contoh dengan

menggunakan SWOT Analysis , Stakeholder Analysis , dan lain-lain.

Goal/Strategy LK3 (yang berkorelasi dengan pilar Green Strategy, Green Process,

Green Product dan Green Employee ) berada pada dokumen perencanaan Perusahaan

dalam bentuk:

Environment and Social Responsibility Division


3/24

F

Metode

Verifikasi SE RSE A


3.2

3.2.1 Memiliki dan menerapkan prosedur identif ikasi peraturan perundangan dan

persyaratan lain, mencakup: identifikasi peraturan, pemutakhiran peraturan setiap

ada perubahan, akses pada instansi terkait, dan distribusi informasi peraturan ke

bagian terkait.

D 10

3.2.2 Perusahaan memiliki daftar perundangan dari hasil identifikasi dan memutakhirkan

peraturan perundangan dan persyaratan lain sesuai dengan prosedur. D 10

3.2.3 Perusahaan telah mendistribusikan dan mengkomunikasikan ke seluruh unit

sehingga karyawan yang terkait memahaminya. D/L 15

3.2.4 Perusahaan telah melakukan evaluasi tingkat pemenuhan peraturan LK3 terkait

secara berkala dan menindaklanjuti hasil evaluasinya D 15

3.3 Penyusunan Program Memperhatikan:

3.3.1 Program disusun dengan memperhatikan: 75

- AMDAL (UKL/UPL), dan atau hasil identifikasi aspek & dampak penting/resiko

LK3 D 15

- Upaya pencegahan pencemaran dan kecelakaan kerja D 15

- Program kesehatan yang bersifat preventif dan promotif D 15

- Penerapan standar LK3 di sub-kontraktor, vendor dan partner serta memenuhikelengkapan legal compliance yang disyaratkan oleh perusahaan, contoh: Ijin

vendor catering, ijin pengangkutan dan pemanfaat limbah B3 D 15

- Pengembangan, realisasi dan promosi Green Product D 15

3.3.2 Perusahaan memastikan keterkaitan antara dokumen perencanaan jangka panjang

dan pendek (elemen 1.2) dengan program pengelolaan LK3. D 10

3.3.3 Program memiliki kerangka waktu yang jelas, apa yang akan dicapai, bagaimana

dan siapa yang melakukannya.D 10

SUB TOTAL 210 0

4 Perencanaan dan Pelaporan Aspek Finansial LK3

4.1

D 15

4.2

D 15

4.3

D 15

SUB TOTAL 45 0

5 Mekanisme Review

5.1 Review Pelaksanaan Program LK3

5.1.1 Perusahaan memiliki dan menerapkan mekanisme evaluasi pencapaian seluruh

program pengelolaan LK3 termasuk kegiatan pengembangan green product

secara berkala.D 10

5.1.2 Program-program telah di-review (revisi bila perlu) bila terjadi pengembangan baru

atau modifikasi aktivitas, produk atau jasa. D 10

5.1.3 Perusahaan memastikan adanya corrective & preventive action dan tindak

lanjutnya bila terjadi penyimpangan pada pelaksanaan program. D/L 15

5.2

5.2.1 Perusahaan memiliki dan menerapkan mekanisme audit sistem manajemen LK3

secara berkala (minimal satu tahun sekali untuk seluruh ruang lingkup proses

bisnis).D 10

5.2.2 Audit dilakukan oleh personil yang berkompeten dan independen. D 10

5.2.3 Perusahaan memastikan adanya penindaklanjutan dari hasil audit LK3. D/L 15

5.3 Tinjauan Manajemen SMLK3

5.3.1 Perusahaan memiliki dan menerapkan prosedur tinjauan manajemen, minimal satutahun sekali D 10

5.3.2 Tinjauan manajemen mencakup: 50

- Kebijakan LK3 D 5

- hasil audit internal dan evaluasi penaatan terhadap persyaratan peraturan

perundang-undangan dan persyaratan lain yang diikuti organisasi D 5

- komunikasi dari pihak eksternal yang berkepentingan, termasuk keluhan dalam

bidang LK3 D 5

- kinerja LK3 organisasi D 5

- tingkat pencapaian tujuan dan sasaran LK3 termasuk kegiatan pengembangan

green product D 5

- status tindakan perbaikan dan pencegahan D 5

- tindak lanjut tinjauan manajemen sebelumnya D 5

- situasi yang berubah, termasuk perkembangan pada persyaratan peraturanperundang-undangan dan persyaratan lain yang terkait dengan aspek lingkungan D 5

- rekomendasi perbaikan D 10

5.3.3 Tinjauan manajemen dilakukan oleh Top Management/Pimpinan Tertinggi

Instalasi. D 10

5.3.4 Perusahaan telah menindaklanjuti hasil t injauan manajemen, dan memastikan

efektifitas tindak lanjutnya .D/L 15

SUB TOTAL 155 0

Audit SMLK3

Identifikasi Peraturan Perundangan dan Persyaratan lain

Dokumen Perencanaan Budget LK3

Perusahaan memiliki dokumen perencanaan seluruh pengeluaran (Operational

Expenditure dan Capital Expenditure) dan pemasukan (Income) aktifitas LK3.Dokumen Realisasi Budget LK3

Perusahaan memiliki dokumentasi realisasi budget aktifitas LK3 dalam periode tertentu,

contoh: kuartalan atau semester.

Laporan Akhir Tahun

Perusahaan memiliki dokumen pelaporan/realisasi budget pengeluaran (Operational

Expenditure dan Capital Expenditure) dan pemasukan (Income) aktifitas LK3 selama satu

tahun terakhir


4/24

F

Metode

Verifikasi SE RSE A


6 Strategic Network ing & All iances

6.1

35

D 10

D 10

D 15

6.2

D/L 15

SUB TOTAL 50 0

7 Pengelolaan Dokumen

7.1D 15

7.2

D/L 10

7.3D/L 10

7.4D/L 10

7.5D/L 10

7.6

D 10

7.7D/L 10

7.8D/L 10

SUB TOTAL 85 0

TOTAL GREEN STRATEGY 800 60

II GREEN PROCESS

Desain dan Kriteria Desain

8 Desain LK3

8.1

D/L 15

8.2

D 10

8.3D 10

8.4D/L 10

SUBTOTAL 45 0

9 Ergonomi

9.130

- menghindari pekerjaan repetitif (gerakan yang berulang pada waktu yang relatif

lama). L/PP 10

- menghindari pembebanan berlebihan (over exertion) pada otot. L/PP 10

- mempertahankan sikap (postur) kerja yang baik (contoh: penggunaan adjustable

chair, platform/penyangga, foot control, dll). L/PP 10

SUBTOTAL 30 0

Implementasi Desain, Penggunaan dan Pengoperasian

10 Plant Lay Out dan Proteksi Daerah Kerja

10.1

L 20

10.2

L 15

10.3

L 15

SUBTOTAL 50 0

11 Alat Pelindung dan Alat Keselamatan pada Mesin

11.160

- insulasi pada peralatan listrik: Trafo, etc L 15

- cover guard pada bagian berputar, contoh: compressor belt L 15

- insulasi/cover guard alat/proses yang menghasilkan/mengunakan panas, contoh:

boiler, burner, oven , dllL 15

- cover guard untuk proses/alat yang menimbulkan percikan (partikel, api), contoh:

mesin las diikat, dllL 15

Daerah kerja dilengkapi dengan pagar pelindung (di sekitar lubang pada lantai & tepi lantai

pada ketinggian) serta dipasang toe board, jembatan jalanan di atas pipa, dll.

Perusahaan menetapkan area yang perlu pembatasan ijin masuk berdasarkan penilaian

aspek LK3 dan memasang rambu-rambu pembatasan akses terhadap area-area tersebut.

(Contoh. Akses menuju area berbahaya dapat dikunci dan kuncinya dipegang oleh PIC

yang berwenang)

Semua transmisi tenaga & bagian berputar lainnya dilindungi dengan tutup pelindung

keselamatan yang memadai (seperti: insulasi dan cover guard).

Plant lay-out tertata baik (sehingga aliran proses dapat berjalan lancar, tidak terjadi bottle

neck & hambatan) sehingga aman dan tidak berpotensi mengakibatkan incident (unsafe

condition) .

Semua desain dan modifikasi perancangan yang mempunyai implikasi terhadap LK3 telah

diidentifikasi dan didokumentasikan oleh petugas yang berwenang sebelum pelaksanaan.

Perusahaan telah melakukan verifikasi (pengesahan/tinjauan ulang) terhadap prosesdesain & modifikasi proses/alat/area kerja dengan mempertimbangkan standar LK3 (dalam

satu tahun terakhir waktu asesmen).

Verifikasi pemenuhan persyaratan LK3 pada proses desain & modifikasi dilakukan olen

personil yang berkompeten di bidang terkait.

Penerapan desain/modifikasi area dan fasilitas kerja untuk (selama 1 tahun terakhir masa

asesmen):

Perusahaan memastikan dokumen yang terkait dengan legal (surat ijin perusahaan,

dokumen legal customer, atau dokumen penting lainnya) diberi identifikasi dan

dikendalikan.

Memastikan dokumen yang berasal dari luar (external document) dikenali dan distribusinya

dikendalikan.

Memastikan bahwa setiap perubahan dan status terkini dari dokumen teridentifikasi.

Perusahaan memiliki dan menerapkan standar LK3 yang dipakai sebagai pedoman dalam

membuat desain proses, peralatan, infrastruktur, dan area kerja lainnya (contoh: standar

pewarnaan, standar perlengkapan pencegahan pencemaran dan kecelakaan, standar

perkabelan, standar penerangan,plant lay-out, dan standar-standar teknis lainnya).

Memiliki dan menerapkan prosedur untuk memastikan bahwa setiap dokumen

dikendalikan, dipelihara, direview secara periodik, direvisi bila perlu, diperiksa, dan disetujui

oleh orang yang berwenang.

Terdapat pengendalian terhadap dokumen kadaluarsa. Apabila disimpan, maka seluruh

dokumen kadaluarsa teridentifikasi dengan baik.

Menjamin bahwa dokumen yang berlaku (revisi terakhir) tersedia di semua bagian yang

terkait (dokumen kadaluarsa tidak digunakan kembali).

Semua dokumen SMLK3 (manual, SOP, IK, form, dll) diidentif ikasi, mudah dibaca,

dilengkapi tanggal, status revisi, disimpan, dan dipelihara dengan baik.

b. K3

c. Sertifikasi SML/SMK3

Perusahaan memiliki dan menerapkan prosedur untuk menerima, mendokumentasikan,

serta menanggapi keluhan (complaint) dan permintaan dari luar yang relevan dengan

sistem pengelolaan LK3.

Elemen utama sistem pengelolaan LK3 sudah diidentifikasi, dijelaskan dan didokumentasi

(bisa dalam bentuk Pedoman Pengelolaan LK3).

Perusahaan, dalam satu tahun terakhir, pernah mendapat penghargaan / pengakuan dari

pihak eksternal (minimal dari institusi tingkat kabupaten/kotamadya) atas pencapaian

kinerja pengelolaan:

a. Lingkungan


5/24

F

Metode

Verifikasi SE RSE A


11.230

- Bejana tekan dan pesawat uap, contoh: regulator, safety valve, pressure switchL 15

- Mesin produksi, contoh: sensor, double push button L 15

SUBTOTAL 90 0

12 Alat Pelindung Diri (APD)

12.1D 15

12.2

D/L 15

12.3D 15

SUB TOTAL 45 0

13 Faktor Fisik di lingkungan Kerja

13.1

D 5

15

- Sumber kebisingan dan getaran, contoh: desain akustik, substitusi alat atau

perubahan proses.D/L 5

- Media kebisingan dan getaran, contoh: memperbesar jarak antara sumber dan

pekerja, modifikasi bangunan.D/L 5

- Pekerja, contoh: APD, perubahan jadwal kerja, rotasi. D/L 5

13.2

D 5

D/L 10

13.3 Iklim

Kerja

D 5

L 10

SUBTOTAL 50 0

14 Pengendalian Bahan Berbahaya dan Beracun

14.1D 10

14.2

D/L 15

14.3D 10

14.4

L 15

14.5

D/L 15

14.6

D/L 15

SUB TOTAL 80 0

15 Penerapan Cleaner Production

15.1D 15

15.2

D/L 20

15.3

D 10

15.4D 10

SUB TOTAL 55 0

16 Sistem Pengelolaan Limbah (Cair, Padat, Gas)

16.1

15

- Cair Industri dan domestik D 5

- Padat B3 dan non B3 D 5

- Gas D 5

Perusahaan melakukan review program-program cleaner production yang dilengkapi

dengan cost benefit analysis

Ada kesinambungan program cleaner production (standardisasi & tema berikutnya).

Kriteria ini berlaku untuk seluruh jenis limbah yang berada di dalam perusahaan (cair, padat, gas)

termasuk limbah domestik dan produksi.

Perusahaan telah melakukan identifikasi sumber dan jenis limbah (cair, padat, gas) yang

dihasilkan oleh perusahaan (contoh : melalui pemetaan terhadap sumber dan jenis limbah

yang dihasilkan)

Perusahaan telah menangani, menyimpan, membagikan, menggunakan, dan membuang

setiap bahan yang diketahui berbahaya dan beracun (sesuai dengan peraturan yang terkait& berlaku).

Peralatan & instrumen pengendali proses berfungsi dengan baik & berada dalam keadaan

terpelihara, contoh spill control kit (alat pengendali tumpahan), fasilitas emergency shower

untuk penanganan percikan bahan B3.

Dalam 1 tahun terakhir, perusahaan telah melakukan identifikasi peluang program cleaner

production.

Perusahaan telah melaksanakan program cleaner production yang berbeda dari yang telah

dilakukan pada tahun sebelumnya. Perbedaan program ini dapat berbentuk tema baru,

atau peningkatan target.

Untuk setiap bahan berbahaya dan beracun, perusahaan memiliki ringkasan MSDS:

1. Memuat nama bahan2. Memuat sifat bahaya

3. Memuat Komposisi Bahan

4. Terdapat tanda/simbol bahaya

5. Tindakan harus diambil saat penanganan bahan, dan pada kondisi gawat darurat

6. Informasi penting dalam MSDS ditulis dalam bahasa yang mudah dimengerti oleh

pelaksana di lapangan, dan ditempelkan pada tempat yang mudah dibaca

Ringkasan MSDS mengacu pada MSDS asli yang mengandung 16 elemen (mengacu pada

Kepmenaker 187/1999)

Karyawan mengetahui dan memahami cara penanganan bahan berbahaya , seperti yang

tercantum pada MSDS, dan penanganan limbah seperti yang tercantum pada

Manual/SOP/IK terkait

2. Pencahayaan harus memastikan tercakupnya seluruh area kerja (distribusi cahaya)

dengan intensitas cahaya yang cukup (sesuai dengan standar).

1. Perusahaan melakukan survey kondisi iklim kerja di seluruh area kerja (pabrik dan

kantor).

Perusahaan memiliki daftar bahan berbahaya & beracun yang digunakan perusahaan.

2. Terdapat pengendalian iklim kerja, contoh: pengaturan jam kerja, AC, exhaust fan ,

cyclone ventilator, dll

Pencahayaan

1. Perusahaan melakukan survey kondisi penerangan di seluruh area kerja (pabrik dan

kantor) dan memetakan kondisi penerangan tersebut.

Kebisingan dan Getaran

1. Perusahaan melakukan pemetaan sumber kebisingan dan getaran, termasuk area yangterpapar kebisingan dan getaran tersebut.

2. Perusahaan melakukan upaya pengurangan tingkat kebisingan dan getaran dengan

fokus pada:

Terdapat identifikasi tingkat bahaya dari setiap pekerjaan dan area kerja, dan standarisasi

kebutuhan APD pada pekerjaan/area tersebut.

Perusahaan menerapkan mekanisme evaluasi pemakaian APD (disiplin pemakaian), dan

tindak lanjut dari hasil evaluasi tersebut.

Semua titik kerja dari mesin & proses dilengkapi dengan alat keselamatan (safety device )

sesuai dengan sifat operasi & bahayanya.

Karyawan, tamu, sub-kontraktor dan pihak lain yang berpotensi terpapar bahaya/dampak

LK3 memakai APD sesuai dengan sifat bahaya dari pekerjaan dan area kerjanya. APD

yang digunakan dipastikan layak pakai dan sesuai dengan standar.


6/24

F

Metode

Verifikasi SE RSE A


16.220

- Memiliki sarana pengelolaan limbah padat/sampah yang memadai dan sesuai

peraturan. (contoh: Tempat Pembuangan Sampah/TPS, alat pengangkutan limbah

padat)L 5

- Terdapat pemilahan limbah padat (contoh: B3 dan non B3; organik & non organik,

dsb) L 5

- Kondisi sarana pengelolaan limbah padat tertata rapi dan bersih dari ceceran.L 5

- Memiliki sarana pengelolaan limbah cair domestik (septic tank/STP) L 5

SUB TOTAL 35 0

Pemeriksaan, Investigasi dan Permit

17 Inspeksi Terencana

17.1

D 10

17.2 50

D 5

D 5

D 5

D 5

D 5

D 5

D 5

D 5

D 5

D 5

17.3 20

D 10

D 10

17.4 D 5

17.5 D/L 10

SUBTOTAL 95 0

18 Maintenance

18.1

D/L 10

18.2

D 10

18.3

D 10

18.4

D 10

SUBTOTAL 40 0

19 Tata Rumah Tangga

19.1

L/PP 55

19.2

L 55

19.3 L/PP 60

19.4L/PP 75

19.5

L/PP 75

SUB TOTAL 320 0

20 Pemantauan dan Pengukuran

20.1D 10

- Karakteristik kunci dari operasi dan kegiatannya yang dapat menimbulkan dampak

penting LK3.

- Parameter lingkungan kerja sesuai peraturan perundangan yang meliputi faktor

f isika, kimia dan biologis, seperti pengukuran tingkat kebisingan, getaran,

pencahayaan, iklim kerja, dll.

20.2D/L 10

20.3

D/L 15

SUB TOTAL 35 0

Perusahaan telah menindaklanjuti hasil pemantauan dan pengukuran untuk memastikan

semua parameter sesuai dengan standar.

Peralatan pemantauan dan pengukuran dikalibrasi oleh instansi yang berwenang dan

hasilnya mampu telusur ke satuan standar internasional. Catatan hasil kalibrasi harus

dipelihara.

Lingkungan/area kerja terpelihara, dalam keadaan bersih, diatur dengan baik, dan tersedia

tempat sampah sesuai dengan jenis sampahnya.

Perusahaan memiliki dan menerapkan prosedur yang terdokumentasi untuk memantau dan

mengukur secara teratur:

Perusahaan memiliki dan menerapkan mekanisme pemeriksaan sebelum pakai (pre-usecheck) untuk pemakaian alat produksi, kendaraan (mobil, forklift, dll), dan alat bantu

maintenance .

Hanya barang, bahan dan alat yang diperlukan dalam pekerjaan saja yang ada di tempat

kerja, contoh: Alat/mesin bebas dari serakan lap, baju/benda-benda lain yang bukan

bagian/dibutuhkan oleh operasi.

Bahan, barang (termasuk work in process & finished good) dan alat ditata, contoh diberi

identifikasi, sehingga mudah dikenali, ditemukan, mudah dikembalikan, dan aman.

Keadaan alat kerja terpelihara baik & bersih

Fasilitas pendukung kenyamanan karyawan terpelihara, dalam keadaan bersih, diatur

dengan baik, rapi, dan terawat. Contoh: toilet, ruang makan, locker / kamar ganti, dll

Perusahaan mempunyai dan melaksanakan preventive maintenance secara terencana /

terjadwal terhadap peralatan operasi (mesin, alat, dsb) yang meliputi critical part & critical

item.

Perusahaan memiliki jadual pemeriksaan / pemeliharaan / perbaikan / perubahan alat-alat

produksi (termasuk alat angkat dan angkut; seperti forklift, hoist, dll) dan alat bantu

maintenance, contoh: tangga, scafolding.

Perusahaan memiliki catatan pemeriksaan / pemeliharaan / perbaikan / perubahan alat-alat

produksi (termasuk alat angkat dan angkut; seperti forklif t, hoist, dll) dan alat bantu

maintenance, contoh: tangga, scafolding.

1. Observasi pemenuhan SOP/IK (termasuk pemakaian APD)

2. Observasi sikap kerja (ergonomi).

Hasil inspeksi dan observasi disampaikan ke ketua P2K3L/pimpinan terkait.

Perusahaan telah mengevaluasi dan menindaklanjuti setiap hasil temuan inspeksi danmemastikan efektifitas tindak lanjutnya .

8. Inspeksi alat angkat dan angkut

9. Inspeksi safety guard dan safety device

10. Inspeksi pesawat uap

Dalam melakukan observasi cara kerja (task observation), Perusahaan melakukan

4. Inspeksi sarana pengolahan limbah B3

5. Inspeksi housekeeping

6. Inspeksi bejana tekan

7. Inspeksi instalasi penyalur petir

Dalam melakukan inspeksi area kerja (plant inspection ), Perusahaan melakukan

1. Inspeksi instalasi listrik (kualitas kabel, panel, dan pentanahan)

2. Inspeksi sarana tanggap darurat

3. Inspeksi kondisi konstruksi bangunan

Perusahaan menetapkan program inspeksi yang terencana (area kerja/plant inspection,

cara kerja/task observation, dan alat kerja) dilengkapi dengan checklist, frekuensi inspeksi,

PIC, dan hal-hal lain yang memastikan terlaksananya inspeksi tersebut.

Perusahaan melakukan pengelolaan terhadap seluruh limbah domestik (cair dan padat)

yang dihasilkan


7/24

F

Metode

Verifikasi SE RSE A


21 Konstruksi

21.1 L/PP 10

a. tidak rapuh, contoh akibat rayap, air, dll.

b. tidak ada korosi dan sambungan dalam kondisi baik bila kerangka dari konstruksibaja.

21.2 L/PP 10

21.3 L/PP 10

a. Tidak terjadi penurunan pada pondasi.

b. Balok, kolom tidak retak.

a. Selimut beton tidak mengelupas/keropos dan pada besi/baja tidak terdapat korosi.

b. Tersedia ruang khusus sistem jaringan air kotor, air bersih, listrik, dan instalasi

lainnya.

21.4 L/PP 10

21.5 L/PP 10

21.6 L 10

SUBTOTAL 60 0

22 Drainase

22.1L 10

22.2 Aliran air lancar dan tidak ada genangan. L/PP 10

22.3 Saluran bersih dan terpelihara. L/PP 10

22.4 Kapasitas memadai/tidak banjir. L 10

22.5 D/L 15

SUB TOTAL 55 023 Kesiapsiagaan dan Tanggap Darurat

23.1

D 10

23.2D/L 10

23.3D/L 10

23.4

L 15

23.5

L/PP 15

23.6L 10

23.7L 10

23.8D/L 10

SUB TOTAL 90 0

24 Investigasi dan Laporan Insiden LK3

24.1

D 15

24.2

L 20

24.3D/L 20

24.4

D 15

SUBTOTAL 70 0

2. Tangga dilengkapi dengan hand rail (ketinggian 80 - 120 cm) dan stopper.

3. Lebar anak tangga +/- 30 cm dan tinggi +/- 20 cm.

4. Dapat dilalui dua orang berpapasan dengan nyaman (non-tangga darurat/putar).

Tersedia alat penanggulangan kondisi gawat darurat sesuai macamnya dalam jumlah &

kapasitas yang memadai, contoh: alat P3K (obat, tandu, oxygen, dll), alat pemadam

kebakaran yang sesuai dengan golongan kebakaran (Alat pemadam api, hydrant, portable

hydrant, alarm, sprinkler, detector, dll), dan lain-lain.

Saluran dibuat permanen, untuk saluran tertutup harus dilengkapi dengan lubang kontrol.

Memiliki sumur resapan (sesuai dengan peraturan yang berlaku).

Perusahaan memiliki dan menerapkan prosedur kesiapsiagaan dan tanggap darurat yang

mencakup pencegahan terjadinya keadaan darurat, penanggulangan keadaan darurat,

investigasi, dan pemulihan keadaan darurat.

Perusahaan telah melakukan identifikasi keadaan darurat yang potensial terjadi, yang

berdampak luas sehingga perlu menjalankan prosedur KTD.

Perusahaan memiliki peta evakuasi dan peta peletakan fasilitas penanggulangan kondisi

gawat darurat (contoh: letak APAR, tandu, assembly point, pilar hydrant, dll).

Perusahaan memiliki dan menerapkan prosedur untuk mengatur pelaporan dan

penyelidikan insiden LK3, yang meliputi identifikasi root cause dari insiden LK3 tersebut

(mencakup: man , machine , material, method, dan environment).

Semua insiden LK3 diinvestigasi oleh atasan langsung dan dilaporkan pada Director in

Charge LK3 serta instansi terkait (untuk LTI lebih dari sama dengan ( > ) 1 x 24 jam atau

cacat tetap).

Ada rekomendasi dari EHS Officer/P2K3L & Manajer Bagian pada tiap laporan serta

ditindak lanjuti.

Laporan insiden LK3 (seperti tumpahan bahan kimia, kecelakaan kerja, kerusakan barang

milik, kebakaran dan keracunan makanan) dicatat dan dianalisis serta dilaporkan dalam

bentuk statist ik dan analisis biaya yang timbul dari seluruh insiden LK3 (meliputi biaya

terasuransi, biaya tidak terasuransi, dan biaya lain yang tercatat) sebagai umpan balik bagi

perencanaan program LK3.

Ada tim kesiapsiagaan tanggap darurat (termasuk tenaga P3K terlatih) yang dilengkapi

denganjob description dan mendapatkan pelatihan yang terjadual.

Alat proteksi kebakaran ditempatkan di lokasi yang mudah dicapai yang dilengkapi dengan

rambu penunjuk, dan tidak dihalangi oleh benda-benda, dan tersedianya alat proteksi

kebakaran khusus untuk ruang server, contoh: FM200, APAR CO2.

Terdapat jalan keluar darurat yang diberi tanda "Pintu Darurat (EXIT)" & diberi penerangan

yang tetap menyala waktu aliran listrik PLN mati.

Perusahaan dengan bangunan bertingkat memiliki tangga darurat yang memudahkan

proses evakuasi.

1. Kemiringan tidak curam (maksimum sudut kemiringan 45 derajat).

Dinding

1. Dinding tembok luar dilapisi dengan cat (wheather shield) sehingga dinding awet dan

tidak lembab akibat air hujan.

2. Dinding partisi kuat dan aman.

3. Dinding kamar mandi dicat menggunakan cat tahan air atau sejenisnya.

Lantai

1. Dalam satu bagian ruangan mempunyai elevasi yang sama (tidak bergelombang dan

tidak ada retakan).

2. Kondisi lantai tidak terjadi rembesan.

Tangga

1. Pondasi dan konstruksi utama kokoh.

2. Balok dan kolom dari bahan beton komposit maka selimut beton harus cukup (sesuai

peraturan beton Indonesia).

Pondasi dan kontruksi utama

4. Talang air mampu menampung air hujan, mengalirkan air dengan lancar dan tidak ada

kebocoran.

Rangka plafon tidak lendut dan tidak rapuh.

3. Kondisi atap dapat mengalirkan air hujan dengan baik dan dalam proses pemasangan

maupun perbaikan tidak membahayakan pekerja.

1. Terbuat dari bahan yang tidak mudah pecah, dalam kondisi t idak berkarat, dan tidak

bocor

2. Kerangka atap kokoh dan dalam kondisi:

Atap


8/24

F

Metode

Verifikasi SE RSE A


25 Sistem Permit

25.130

1 Permit untuk pekerjaan berbahaya, seperti Hot work permit, confined space permit,

izin bekerja pada ketinggian, penggalian, izin bekerja di dalam air, dan lain-lain. D/L 15

2 Permit bagi operator, yang diberikan kepada mereka atas dasar kualifikasi ujian

atau penugasan, contoh: operator alat angkat & angkut, operator boiler, juru las,

dan lain-lain.D/L 15

25.2

D 15

25.3

D/L 15

SUB TOTAL 60 0

Fasilitas

26 Instalasi Listrik

26.1D 10

26.2 25

L 3

L 4

L 3

L 3

L 4

L 4

L 4

26.3 21L 3

L 3

L 3

L 4

L 4

L 4

26.4 20

L 5

L 5

L 5

L 5

26.5 16

L 4

L 4

L 4

L 4

26.6 18

L 3

L 4

L 3

L 4

L 426.7 L 5

26.8

L 15

26.9

L 15

26.10L 10

SUBTOTAL 155 0

27 Fasilitas Pendukung Kenyamanan Karyawan

27.1 40

- Toilet (pria dan wanita). L 5

- Tempat ibadah. L 5

- Ruang pertemuan (meeting room). L 5

- Tempat penyimpanan barang pribadi karyawan (locker), yang dilengkapi dengan

gantungan baju.L 5

- Ruang ganti dan tempat mandi/shower (jika dibutuhkan). L 5

- Sarana olah raga. L 5

- Area parkir yang memadai L 5

- Area khusus merokok L 5

Perusahaan memiliki mekanisme pemberian permit khusus untuk mengerjakan aktivitas

yang mengandung bahaya spesifik, yaitu:

Tidak terjadi susut tegangan yang dapat mengakibatkan kerusakan peralatan

Kategori Utilitas

Instalasi listrik di daerah-daerah khusus (contoh: ruang lembab, ruang berdebu, ruang

dengan bahaya kebakaran dan ledakan) pemasangannya sesuai persyaratan daerah

khusus.

Terdapat pemisahan antara suplai daya listrik untuk sarana keselamatan (hidran, sprinkler,

pressurized fan, emergency lift dan emergency lamp ) dengan suplai untuk keperluan lain.

Alat-alat listrik (contoh: motor, genset, trafo dll) dilengkapi dengan kabel pentanahan.

Perusahaan memiliki fasilitas pendukung kenyamanan karyawan, seperti:

2. Dilengkapi dengan alat pengukur arus, tegangan, daya dan faktor daya.

3. Terdapat single line diagram (keterangan distribusi alat yang dilayaninya).

4. Terdapat sistem pembatasan bagi ruang terbatas.

5. Terdapat pembagian beban (arus) yang seimbang

3. Face plate (cover).

4. Pilot Lamp yang berfungsi (metering)

Perlengkapan Hubung Bagi & Kendali Utama (Main Distribution Panel) :

1. Terdapat keterangan / tanda identitas.

4. Diproteksi (diisolasi) dengan baik (tidak terkelupas).

Panel Hubung Bagi (Sub Distribution Panel) dilengkapi dengan :

1. Rambu bahaya listrik.

2. Besarnya voltase.

Perkawatan listrik diatur dengan:

1. Tidak ada pemasangan sementara/penggunaan cable roll(tergeletak di tengah jalan).

2. Ditempatkan didalam tray atau pipa (tidak simpang siur).

3. Tidak terdapat beban mekanis.

4. Terdapat lampu penerangan darurat yg dapat tahan selama minimal selama 30 menit.

5. Dikunci selama tidak ada orang di dalamnya.

6. Dilengkapi dengan rambu larangan masuk & tanda bahaya listrik tegangan tinggi.

Kategori Distribusi

Ruang trafo :1. Terpisah dari Perlengkapan Hubung Bagi (PHB) Utama.

2. Tersedia jarak 0,75 m disekitar perlengkapan untuk perawatan.

3. Terdapat ventilasi/sirkulasi udara yang baik.

4. Terdapat ventilasi/sirkulasi udara yang baik.

5. Terdapat lampu penerangan darurat yg dapat tahan selama minimal selama 30 menit.

6. Dikunci selama tidak ada orang di dalamnya.

7. Dilengkapi dengan rambu larangan masuk & tanda bahaya listrik tegangan tinggi.

Ruang genset :

1. Terpisah dari Perlengkapan Hubung Bagi (PHB) Utama.

2. Terdapat fasilitas kedap suara.

3. Tersedia jarak 0,75 m disekitar perlengkapan untuk perawatan.

EHS officers memahami tugas dan tanggung jawabnya dalam sistem permit, termasuk

memberhentikan pekerjaan lapangan, apabila tidak sesuai dengan persyaratan kerja

perusahaan.

Perusahaan memiliki diagram instalasi listrik (single line diagram ) dari perusahaan yang up

to date .

Kategori Power Supply

Perusahaan memiliki standar desain lock-out dan tag-out yang digunakan dalam

pekerjaan maintenance (dimana diperlukan mematikan tenaga listrik, uap, aliran gas)

dilakukan mekanisme lock-out & tag-out.


9/24

F

Metode

Verifikasi SE RSE A


27.2 20

L/PP 5

L/PP 5

L/PP 5

L/PP 5

SUBTOTAL60 0

28 Program Penghijauan

28.1L 10

10

8

6

2

28.2 D/L 10

10

8

6

428.3

L 10

10

7

5

- 1 pohon/400 m2 3

1

SUB TOTAL 30 0

29 Pengendalian Kesehatan

29.1D 10

29.2 D/L 10

29.3 20

- Promotif, contoh: program peningkatan gizi kerja, peningkatan kebugaran, program

pengetahuan bahaya merokok, dll D 10

- Preventif, contoh: pencegahan penyebaran HIV/AIDS, TBC, penyakit

endemi/pandemi (new emerging diseases ), penyalahgunaan NAPZA, alkohol D 10

29.4 D 20

- Pemeriksaan kesehatan karyawan dilakukan secara berkala sesuai dengan potensi

bahaya di lingkungan kerjanya .10

- Pemeriksaan kesehatan khusus bagi karyawan pada area yang memiliki potensi

bahaya.10

29.5D 10

29.6

D/L 10

29.720

- Dikepalai oleh seorang dokter yang bersertifikat Hiperkes, memiliki SIP (surat ijin

praktek) dari Dinas Kesehatan setempat dan memiliki surat penunjukan dari

Departemen Tenaga Kerja sebagai dokter perusahaan. (Berdasarkan PerMenaker

1 /1976)

D 5

- Mempunyai tenaga paramedis yang telah mengikuti pelatihan Hiperkes dan

memiliki SIK (surat ijin kerja) keperawatan . (Berdasarkan PerMenaker 1 /1979)D 5

- Fasilitas memadai sesuai peraturan dari Dinas Kesehatan setempat (minimal

tersedia peralatan dan obat emergensi) dan adanya pemisahan antara limbah yang

infeksius dengan limbah non infeksius

D/L 5

- Terdapat dokumentasi kerjasama dengan pihak-pihak luar dalam hal pembuangan

limbah medis, kasus rujukan rawat inap/tindakanD 5

20

- Terdapat staf/petugas yang mengurusi tentang administrasi kesehatan karyawanD 10

- Terdapat dokumentasi kerjasama dengan provider luar (klinik/RS) D 10

29.820

- Data Absensi karyawan sakit per bulan (jumlah absen karyawan per bulan

dikarenakan sakit - bukan kecelakaan).D 5

- Data kunjungan berobat (Prevalensi) per bulan (jumlah kunjungan berobat kepoliklinik perusahaan atau yang ditunjuk; dan poliklinik/ rumah sakit diluar/rawat

jalan).D 5

- Data penyakit infeksi menular per bulan (misalnya: Penyakit TBC Paru). D 5

- Data Jumlah kasus/penyakit rawat inap. D 5

29.9

20

- Laporan penyakit 10 besar D 5

- Laporan penyakit dan kecelakaan akibat kerja (PerMenakertrans 1 / 1981) D 5

- Laporan pelaksanaan pemeriksaan kesehatan (PerMenakertrans 2 / 1980) D 5

- Laporan klaim atas penyakit ataupun kecelakaan akibat kerja (UU Jamsostek

3/1992) D 5

a. Ada klinik perusahaan (jumlah karyawan di atas 500 orang atau perusahaan dengan

potensi kecelakaan tinggi) (Berdasarkan PerMenaker 3/1982) :

- 80% - 89%.Jumlah pohon dalam area perusahaan dengan diameter Pohon > 10 cm (diukur 1 meter

dari atas tanah)

- 1 pohon/500 m2atau lebih

Perusahaan melakukan analisis hasil pemeriksaan kesehatan berkala dan khusus.

Administrative control dijalankan dengan memadai (Penjadualan istirahat kerja : istirahatpendek, makanan tambahan, pemindahan pekerjaan karena peka pada suatu paparan,

lama waktu kerja, dll).

Semua pekerjaan telah diidentifikasi & dievaluasi tingkat bahaya kesehatan kerjanya.

Terdapat pemeriksaan kesehatan awal bagi seluruh karyawan.

Ada program kesehatan promotif dan preventif yang secara proaktif dilakukan.

Perusahaan memiliki dan menerapkan mekanisme:

Disusun pelaporan data kesehatan karyawan di perusahaan sesuai dengan peraturan

perundangan kepada puskesmas (dan Dinas Kesehatan) setempat serta Dinas Tenaga

Kerja wilayah, yang meliputi :

Dokter / paramedis / petugas admin karyawan perusahaan melakukan pengumpulan:

b. Tidak memiliki sendiri klinik perusahaan (karyawan kurang dari 500 orang) (kerjasama

dengan provider luar : klinik/RS)

- 1 pohon/300 m2

- < 60%.

- 60% - 69%.

- 70% - 79%.

- 1 pohon/200 m2

- 1 pohon/120 m2

3. Tempat Cuci Piring

4. Ruang Penyaji

Memiliki pohon langka atau vegetasi asli daerah dalam rangka pelestarian plasma nutfah

jika:

- 4 jenis (jika ditanam pada lahan terbuka), atau 8 jenis (jika ditanam dalam pot)

- 3 jenis (jika ditanam pada lahan terbuka), atau 6-7 jenis (jika ditanam dalam pot)



Persentase bangunan terhadap total lahan- (Koefisien Dasar Bangunan/KDB)

Perusahaan memiliki ruang makan yang hygienis mencakup :

1. Wadah Penyajian dan Tempat Penyajiannya

2. Tempat Cuci Tangan


10/24

F

Metode

Verifikasi SE RSE A


Pengendalian Supplier/Kontraktor

30 Umum

30.1D 10

30.2 D 10

30.3

D 10

30.4

D 10

30.5D 10

30.6

D 10

30.7

D 10

30.8

D 15

30.9D 15

SUBTOTAL 100 0

31 Penyediaan Jasa Boga

31.1D/L 5

31.2D/L 5

SUBTOTAL 10 0

TOTAL GREEN PROCESS 1800 0

III GREEN PRODUCT

32 Pengembangan Produk

32.1D 15

32.2

40

- Perusahaan telah menunjuk penanggung jawab (PIC) pengembangan Green

Product.D 5

- Perusahaan mengidentifikasi peluang pengembangan & inovasi Green ProductD 15

- Perusahaan telah menetapkan tujuan dan sasaran yang jelas dalam

pengembangan Green Product. D 10

- Perusahaan telah menetapkan langkah-langkah yang diperlukan untuk

menghasilkan Green Product, termasuk jadwal waktu (Schedule) . D 10

32.3D 10

SUB TOTAL 65 0

33 Produk Aman dan Ramah Lingkungan

33.1D 25

33.2 60

- buku pedoman pemakaian produk D/L 20

- informasi penanganan sisa produk D/L 20

- label/statement yang menjelaskan bahwa produk dapat didaur ulang D/L 20

33.3D 50

SUB TOTAL 135 0

34 Spesifikasi Produk

34.1 80

- Mengurangi pemakaian bahan baku yang mengandung Vollatile Organic

Compound (Phenol, PCB; Poly Chloro Biphenyl), Substances of Concern (Hg;

Mercury, Cr; Crom, Pb; Timbal) , oksidator (H2So4)D/L 20

- Bahan baku/raw material mengandung recycled material D/L 20

- Tidak mengandung asbes (Permenaker No. 3 Tahun 1985) D/L 20

- Produk dihasilkan dari hasil proses Cleaner Production D/L 20

34.2 80

- Kemasan produk aman dan ramah lingkungan, contoh: returnable pallet, recycled

plastic, recycled paper, dllD/L 20

Perusahaan menyimpan sampel makanan dari penyedia jasa boga untuk jangka waktu

tertentu.

Perusahaan telah menentukan pengertian Green Product yang sesuai dengan jenis

industri, ruang lingkup perusahaan dan pelanggan, dari perusahaan tersebut.

Sebagai bagian dari evaluasi kinerja suplier, perusahaan melakukan

audit/asesmen/inspeksi pengelolaan LK3 di area kerja supplier (Contoh: pabrik, kantor,

warehouse, termasuk pekerjaan yang dilakukan oleh kontraktor di area perusahaan, dll).

Perusahaan menetapkan dan melakukan tindak lanjut hasil evaluasi kinerja supplier.

Perusahaan mensyaratkan di dalam kontrak mengenai tanggung jawab penyedia jasa

boga bertanggung jawab bila terjadi keracunan makanan.

Perusahaan melakukan peninjauan terhadap pemenuhan kontrak untuk memastikan

supplier dapat memenuhi syarat-syarat LK3 (seperti: informasi pencegahan pencemaran,

persyaratan adanya MSDS, cara handling, APD, dll).

Kontrak pemasokan/pembelian barang dan jasa telah memperhatikan faktor LK3 dan hasil

konsultasi pada tenaga kerja yang berpengaruh (contoh: pengangkutan, penyimpanan,

spesifikasi, kelengkapan LK3).

Perusahaan melakukan perencanaan dan pelaksanaan aktivitas pengembangan Green

Product yang bersifat inovatif sesuai dengan Goal/Strategy LK3 (refer to 1.1 & 1.2)

Product Content memperhatikan aspek LK3 (aman dan ramah lingkungan), yaitu:

Kemasan produk (product packaging) memperhatikan aspek LK3.

Program pengembangan Green Product yang dimiliki perusahaan sifatnya berkelanjutan

(dilihat dari rencana pengembangan dan pencapaian program)

Perusahaan menerapkan mekanisme perhitungan Carbon Calculator, contoh:

memperhitungkan pemakaian listrik, bahan bakar, ODS, dll

Perusahaan memiliki green product unggulan, berupa produk jadi yang telah dipasarkan

Terdapat informasi mengenai dampak LK3 pada produk dan cara penanganannya, dalambentuk:

Pembelian alat-alat khusus yang diawasi oleh pemerintah & memerlukan perijinan (seperti :

ketel uap, bejana tekan, alat angkat: lift, dll) dilakukan dengan cara: barang yang dikirim

disertai dengan gambar konstruksi, sertifikat bahan dan konstruksinya, dan dokumen lain

yang dipersyaratkan.

Perusahaan memiliki persyaratan pada pembelian agar bahan-bahan berbahaya harus

diangkut & disimpan sesuai peraturan & standar LK3 .

Perusahaan melakukan dan mendokumentasikan evaluasi kinerja suplier pada akhir

kontrak, dengan mempertimbangkan hasil peninjauan pemenuhan kontrak (refer to 30.6).

Barang & jasa yang diperlukan diidentifikasi dahulu aspek dan dampak LK3 sebelum dibeli

dan digunakan.

Perusahaan melakukan seleksi supplier dengan memperhatikan persyaratan LK3


11/24

F

Metode

Verifikasi SE RSE A


- Terdapat informasi mengenai cara penanganan sisa kemasan, contoh: pernyataan

untuk tidak dibuang sembarangan, kemasan dapat didaur ulang, dll D/L 20

- Pada kemasan produk terdapat informasi ramah lingkungan dan aman dalam

bentuk label atau statement, contoh: pada kemasan diinformasikan recycleable,

refilable , dll.D/L 20

34.3D/L 20

34.540

- Karyawan, dengan sosialisasi spesifikasi green product (product knowledge ),

contoh: media papan informasi, NEOP, dll. D/L 20

- Customer, promosi spesifikasi green product (product knowledge), contoh: iklan

media masa, customer gathering, dll.D/L 20

34.6D/L 25

SUB TOTAL 225 0

TOTAL GREEN PRODUCT 425 0

IV GREEN EMPLOYEE

35 Pelatihan, Kemampuan dan Kesadaran/Kepedulian

35.1D 10

35.2 50

- Karyawan baru (tetap/kontrak) D/L 10

- Karyawan yang mengalami rotasi/mutasi. D/L 10

- Pengunjung. D/L 10

- PKL/Magang. D/L 10

- Supplier/Vendor/Sub-contractor. D/L 10

35.3

D 15

35.4D 10

35.5 D 10

35.6D 10

35.7D/L 10

35.865

- Kebijakan LK3 D 5

- Ergonomi, termasuk penanganan barang dan bahan D 10

- Pemakaian dan perawatan Alat Pelindung Diri (APD) D 10- Sistem Permit untuk pekerjaan berbahaya D 10

- Kesiapsiagaan Tanggap Darurat, contoh: prosedur, tugas dan tanggung jawab,

peta evakuasi, dllD 10

- Aspek dan Dampak penting LK3 serta cara penanganannya D 10

- Pengelolaan LK3 di luar pekerjaan (of f-the job EHS), contoh topik pengelolaan LK3

di keluarga karyawan, masalah LK3 yang terkait dengan keluarga karyawan, cara

mengemudi yang aman dll.D 5

- 10 penyakit terbesar di perusahaan dan tindak lanjut pencegahan dan

penanganannya.D 5

35.9 75

- Aspek dan Dampak penting LK3 serta cara penanganannya, baik yang aktual

maupun potensial (yang terkait secara langsung dengan pekerjaan).L 15

- Aspek ergonomi sesuai dengan lingkup pekerjaannya L 15

- Peran dan tanggung jawab dalam menghadapi kondisi darurat (KTD) L 15

- Sistem pelaporan dampak/bahaya LK3 dan pelaporan jika terjadi insiden LK3.L 15

- Sistem Permit untuk pekerjaan berbahaya L 15

35.10D 10

35.11

D 10

SUB TOTAL 275 0

36 Komunikasi

36.1D 10

36.2

D/L 10

36.3

D/L 10

36.4

D/L 10

36.5

D/L 10

Perusahaan memiliki program sosialisasi secara reguler kepada karyawan

(tetap/kontrak)/visitor/vendor/supplier, mencakup:

Menerapkan sistem komunikasi agar karyawan dapat memahami bahaya dan dampak dari

pekerjaannya, serta dapat mencegah atau mengatasinya, contoh: sistem pelaporan

dampak/bahaya LK3, pelaporan jika terjadi insiden LK3.

Perusahaan memiliki dan menerapkan mekanisme rotasi dan mutasi dengan

mempertimbangkan aspek LK3.

Karyawan memiliki pemahaman dan kepedulian LK3, yang mencakup:

Perusahaan telah menetapkan rencana pelatihan bagi setiap karyawan sesuai dengan

standar kompetensi kerja.

Perusahaan telah melaksanakan rencana pelatihan yang telah ditetapkan.

Perusahaan telah mereview kesesuaian antara standar kompetensi kerja dengan hasil

implementasi rencana pelatihan karyawan, secara periodik.

Pelatihan yang telah dilakukan telah didokumentasikan dan dievaluasi efektifitas pelatihan

dan manfaatnya bagi peserta.

Perusahaan telah mengidentifikasi dan menetapkan standar kompetensi kerja untuk

karyawan yang bekerja di area/proses berdampak penting LK3, yang telah disetujui olehDirector in Charge/pimpinan tertinggi instalasi LK3.

Perusahaan menerapkan media komunikasi langsung terhadap para karyawannya tentang

informasi LK3 di lapangan (contoh pada pertemuan P2K3L, weekly meeting, 5 minutes

talk, dll)

Perusahaan memiliki dan menerapkan mekanisme pemberian reward dan punishment

bagi karyawan atas kontribusinya terhadap upaya peningkatan kinerja pengelolaan LK3.

Perusahaan memiliki dan menerapkan mekanisme komunikasi internal antar berbagai

fungsi dan level dalam organisasi.

Perusahaan telah menetapkan jenis-jenis informasi (termasuk media penyampaiannya)dan secara regular menyampaikan informasi-informasi tersebut kepada seluruh karyawan.

Contoh informasi: papan pengumuman, poster, spanduk, buletin, email, portal, film, dll.

Menyediakan fasilitas konsultasi reguler antara perusahaan dengan tenaga kerja atau

pihak lain terkait seperti saran-saran dari tenaga ahli termasuk forum bipartit/tripartit.

a. Karyawan

b. Non Karyawan

Perusahaan memiliki dan menerapkan prosedur pengembangan SDM sesuai dengan

Goal/Strategy LK3 (refer to 1.1 dan 1.2)

Perusahaan memiliki dan menerapkan program orientasi/induksi LK3 bagi:

Perusahaan mempunyai peran nyata dalam penanganan sisa produk setelah pemakaian

dan atau pembuangan dari konsumen.

Perusahaan memiliki program pengurangan kemasan/bahan produk (reduces packaging)

termasuk penggunaan kembali kemasan

Perusahaan telah melakukan sosialisasi/kampanye/promosi atas keunggulan spesifikasi

Green Product kepada pihak-pihak terkait:


12/24

F

Metode

Verifikasi SE RSE A


36.6

25

- Gemba (atau sejenisnya) D/L 15

- Pertemuan Tahunan (pertemuan tahun baru, pertemuan hari keagamaan, dll)D/L 10

SUB TOTAL 75 0

TOTAL GREEN EMPLOYEE 350 0

Keterangan :

Jika terdapat elemen yang tidak dapat diterapkan pada perusahaan, berikan tanda NA ( Not Applicable ) pada kolom A (Asesor)

D : Dibutuhkan dokumen untuk penjelasannya, Nilai = 0 atau Nilai = nilai tertera SE : Nilai Sub Elemen

L : Perlu dilihat kondisi lapangannya, Nilai = 0 atau Nilai = nilai tertera RSE : Nilai Rincian Sub Elemen

PP: Nilai atas pertimbangan profesional. Nilai maksimum setinggi nilai yang tertera A : Nilai yang diberikan oleh Asesor

Top Management/pimpinan tertinggi instalasi secara reguler berkomunikasi langsung

secara terbuka kepada seluruh karyawan tentang informasi LK3 di lapangan


13/24

Terdapat parameter dari

hasil analisa yang melebihi

baku mutu100% < x 500%

By pass pembuangan limbah dg sengaja

Note / Evidence / Bukti :

Tidak

Kualitas Limbah Cair Industri (X)


Semua hasil analisa di

bawah baku mutu (tidak ada

parameter yang melebihibaku mutu)

Frekuensi pemantauan

100% dari regulasi berlaku

yang memenuhi BMAL

(jumlah frekuensi sesuai

regulasi yang terketat)

Ada sesuai regulasi

Melaporkan seluruh hasil

pemantauan

Form Critical Point Lingkungan

Kriteria Manufaktur

KRITERIA EMAS HIJAU

Terdapat pengelolaan Limbah Cair Industri


Frekuensi Pemantauan Limbah Cair Industri


Fc = frek pemantauan yg memenuhi BMAL x 100%

frek pemantauan yg di wajibkan

= __________%

Limbah Cair Industri dianalisa di lab terakreditasi atau lab yang

dirujuk oleh pemda

BIRU MERAH

LIMBAH

CAIR

Pelaporan 3 bulanan hasil pemantauan Limbah Cair

Industri ke PEMDA atau mengacu pada perda yang lebih

ketat

Frekuensi pemantauan 50

x


14/24


Kriteria Manufaktur

KRITERIA EMAS HIJAU BIRU MERAH

Environment & Social Responsibility Division

EMAS

Efisiensi penggunaan air baku/bersih secara konsisten


20% dari total

penggunaan air baku

< 20%

dari total penggunaan air

baku

30 % dari total Limbah Cair

Industri

20 % x


15/24


Kriteria Manufaktur



50%x


16/24


Kriteria Manufaktur



EMAS

LIMBAH B3

Izin pengelolaan limbah B3 (pemanfaatan, pengolahan,

pengangkutan) jika ada proses pengelolaan LB3 dalam

perusahaan.


Ada

90%

Izin Tempat Penyimpanan Sementara (TPS)


Pemenuhan ketentuan pengelolaan limbah sesuai

peraturan (x)


40%x


17/24


Kriteria Manufaktur



EMAS

Limbah

padat Non

B3

EMAS

AMDAL/ UKL-

UPL

> 30% 20% < x < 30 Tidak Ada

50% x < 100%

Perusahaan memiliki

dokumen AMDAL/UKL-UPL

yang telah disahkan oleh

dinas berwenang

Pe

A

d

100%

(Perusahaan melaksanakan

sesuai dg ketentuan berlaku)

Dokumen AMDAL atau UKL/UPL (x)

Note/Evidence/Bukti:

Program 3R untk limbah B3 yang berpotensi untuk

dilakukan 3R selama periode penilaian berdasarkan

baseline data.


Program 3R untuk limbah padat non B3 yang berpotensi

untuk dilakukan 3R selama periode penilaian berdasarkan

baseline data.


Pelaksanaan AMDAL atau UKL/UPL (x)


x > 30% dari total limbah B3yang berpotensi untuk

dilakukan 3R

20% < x < 30% dari totallimbah B3 yang berpotensi

untuk dilakukan 3R

x < 20% dari total limbah B3yang berpotensi untuk

dilakukan 3R

Tidak Ada

40%x


18/24


Kriteria Manufaktur



EMAS

COMDEV

EMAS

EMAS

100%

(Perusahaan melaporkan

pelaksanaan sesuai dg

ketentuan berlaku)

50% x < 100%

STATUS AKHIR CP-PROPER

Pernah mendapatkan apresiasi dibidang COMDEV(lembaga/institusi kredibel)

Note / Evidence / Bukt i :

Terdapat program income generating activities / donasi

untuk masyarakat


Pelaporan AMDAL atau UKL/UPL (x)


Tidak AdaDonasiIGA

Ada Tidak Ada

Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufactur


19/24

PERIJINAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA:

Sarana dengan

dampak K3 1 Instalasi Penyalur Petir Peraturan Menteri TenagaKerja Republik Indonesia No. PER-02/MEN/1989

Pemeriksaan dan pengujian :

2 tahun sekali oleh instansi yang berwenang (BAB IX

Pasal 50)

2 Instalasi Alarm Kebakaran Automatik Peraturan

Menteri Tenaga Kerja No.PER-02/MEN/1983

Pengujian:

20% per kelompok sampling/tahun (Pasal 60)

selama 5 tahun harus teruji 100%

3 Genset (Motor Diesel) Peraturan Menteri Tenaga

Kerja Republik Indonesia No.PER-04/MEN/1985

Pemeriksaan: satu kali tiap satu tahun

Pengujian: satu kali tiap lima tahun

(BAB IX Pasal 135)

4 Bejana Tekan (termasuk kompresor, bejana tetap)

Peraturan Menteri Tenaga Kerja No.PER-

01/MEN/1982

Pengujian dilakukan oleh produsen (bukan

perusahaan pengguna) satu tiap dua ratus produk

(1/200) - Pasal 16

KRITERIA EMAS

Ijin:Ada

Pemeriksaan dan

pengujian : 2 tahun

sekali

HIJAU

Ijin:Tidak Ada

Pemeliharaan dan

Pengujian berkala: tidak

sesuai aturan

Ijin:Tidak ada

Pemeriksaan dan

pengujian : tidak

dilakukan

Ijin:Ada

Pemeriksaan dan

pengujian : tidak

dilakukan

Ijin:Ada

Pemeliharaan dan


sesuai aturan

Ijin:Tidak Ada

Pemeliharaan dan


dilakukan sesuai

prosedur

Ijin: Tidak Ada

Catatan Pemeliharaan:

Tidak Ada

Ijin:Ada


Ada

BIRU MERAH

Ijin:Ada

Pemeliharaan dan

Pengujian berkala:

sesuai aturan

Ijin:Ada

Pemeliharaan dan

Pengujian berkala: rutin

sesuai prosedur

Ijin:Ada

Pemeliharaan dan


dilakukan sesuai

prosedur

Ijin:Ada


Tidak Ada

Form Critical Point Safety

Kriteria ManufakturEnvironment & Social Responsibility Division



20/24




5 Pesawat Uap Undang - Undang Uap Tahun 1930,

contoh: boiler.

Pemeriksaan Berkala:

6 Alat Angkat dan Angkut (traktor, truk angkutan, truk

derek, buldozer, forklift, lift, dll) Peraturan Menteri

Tenaga Kerja Republik Indonesia No. PER-

05/MEN/1985

Pemeriksaan dan Pengujjan:

(BAB VIII Pasal 138)

1 (satu) tahun sekali

1 Ketersediaan sesuai potensi bahaya dan peraturan

perundangan

note:

x = jumlah sarana KTD tersedia

jumlah sarana KTD applicable

2 Kecukupan tiap item sarana KTD sesuai potensi

bahaya dan peraturan perundangan

note:

x = jumlah yang memenuhi peraturan

jumlah sarana KTD applicable

Sarana Kesiapsiagaan

Tanggap Darurat (KTD)

1. Alat Pengendali Api Ringan

(APAR) Permenaker No.

04/MEN/1980

2. Hydrant

21% x 90%

Pemeriksaan dan

Pengujian berkala:

sesuai aturan

Ijin:76% < ijin < 90%

Pemeliharaan berkala:

sesuai aturan

Ijin:51% ijin < 76%


sesuai aturan

Ijin:Ada


rutin sesuai prosedur

Ijin:Ada


tidak sesuai prosedur

Ada dan LengkapSalah satu tidak

memenuhi

51% x < 76%



21/24




3 Kesiapan tiap item sarana KTD sesuai potensi

bahaya dan peraturan perundangan

x = Jumlah sarana yang siap pakai

Jumlah sarana KTD applicable

Simulasi Tanggap Darurat 1 Terdapat rencana pelaksanaan simulasi,

pelaksanaan simulasi dan evaluasi hasil simulasi

tanggap darurat serta rekomendasi/tindak lanjut hasilevaluasi

Incident Rate

1 LTI - FR (loss time injury - frequency rate)

LTI - FR = C x 1.000.000

(A x B)

LTI - FR =

rentang FR

menyesuaikan dengan

jumlah karyawan

(lihat Page 1)

Dilakukan minimal 1

tahun sekali, dengan

siklus PDCA yang

lengkap

90% < x < 100% 21% x


22/24

Form ESR

KRITERIA EMAS HIJAU HITAMBIRU MERAH



2 SR (Severity Rate)

SR = D x 1.000.000

(A x B)

SR = ..

3 Perusahaan memiliki catatan seluruh

insiden/kecelakaan yang dilengkapi dengan total

jumlah jam kerja yang hilang akibat

insiden/kecelakaan tersebut

EMASSTATUS AKHIR CP-SAFETY

Ada Tidak Ada

= um a ece a aan yang

menyebabkan hari hilang (1 x

24 jam tidak dapat kembali ke

tempat kerja)

Permenaker 03/MEN/1998 &

SK Dirjen 84/BW/1998

= ..............................

D = Jumlah hari hilang akibat

kecelakaan

= .............................. hari

SR < 170 750 x 1749 1750170 < SR < 374 375 x 749



23/24

Form ESR - I04 - 01

Revisi : 02

1 Ya Tidak

2 Ya Tidak

3 Ya Tidak

4 Ya Tidak

5 Ya Tidak

6 Ya Tidak

7 Ya Tidak

8 Ya Tidak

9 Ya Tidak

0

9

Jumlah peraturan yang terpenuhi

jumlah peraturan yang applicable

Jumlah peraturan yang terpenuhi

jumlah peraturan yang applicable

9

9

= 100.00%

= EMAS

Presentase Pemenuhan SC = X 100%

= X 100%

Presentase Pemenuhan = X 100%

Memiliki ijin poliklinik dari Dinas Kesehatan setempat sesuai peraturan

yang ada. (UU Kesehatan 23 / 1992 & UU Praktek Kedokteran 29

/2004)

Persyaratan Hygiene Sanitasi Jasaboga Perusahaan Catering bagi

suplier jasa boga (KEPMENKES No. 715/MENKES/SK/V/2003)

Jumlah Peraturan yangApplicable 9

Jumlah Peraturan Yang Terpenuhi/Dipatuhi Perkebunan

Surat Izin Pengambilan Air Tanah (SIPA)

Kualifikasi dan Syarat Operator Keran Angkat Peraturan Menteri

Tenaga kerja Republik Indonesia No. PER-01/MEN/1989.

JIKA KAPASITAS CRANE 25 Ton

(Kepatuhan minimal 10% pada jumlah operator keran angkat yang

dimiliki, atau 1 bila jumlah operator 10)

Ahli K3 Umum UU No.1 Tahun 1970 (Bila mempekerjakan lebih dari

100 orang tenaga kerja Permenaker No.Per-02/MEN/1992)

Kualifikasi dan Syarat Operator Pesawat Uap Peraturan Menteri Tenaga

Kerja Republik Indonesia No. PER-01/MEN/1988

HGB (Hak Guna Bangunan) / Sertifikat Hak Milik

Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

HO (Hinder Ordonantie)/Undang-Undang Ganngguan (UUG)

FormLegal Compl iance

Kriteria Manufaktur

No. PeraturanKepatuhan

(Ya/Tidak/NA)


Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufactur Hal.:45/24


24/24

Form ESR - I04 - 01

Revisi : 02

No. Bulan Jumlah Karyawan*Jumlah Jam

Kerja

Jumlah kecelakaan

(yang menyebabkan

hari hilang)**

Jumlah hari hilang***

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

TOTAL 0 0 0 0

Jumlah kecelakaan (yang menyebabkan hari hilang) x 1,000,000 #DIV/0!

#DIV/0!

NOTE :

* : Karyawan: semua karyawan yang bekerja di perusahaan, termasuk karyawan tetap, kontrak, magang, subcont, dan lainnya

** : Kecelakaan hari hilang : kecelakaan kerja yang menyebabkan karyawan yang bersangkutan tidak masuk kerja selama satu hari atau lebih*** : Jumlah hari hilang: jumlah hari kerja yang hilang akibat terjadinya Kecelakaan Hari Hilang.

Penentuan jumlah hari hilang disesuaikan dengan Tabel Kerugian Hari Kerja Karena Cacat (Lamp. II SK Dirjen Pembinaan Hub. Industrial &

Pengawasan Ketenagakerjaan No. Kep. 84/BW/1998).

FormFrequency Rate & Severi ty Rate

Kriteria Manufaktur

(Periode waktu : .. s.d. . )

Jumlah total jam kerja karyawan

0

0

0

Jumlah total jam kerja karyawan

0

0

0

0

0.00

0

0

Catatan :

- Status dari perusahaan (FR & SR) dihitung mulai dari satu tahun terakhir dari tanggal dilakukannya asesmen. FR & SR dihitung sejak

mendapatkan penanganan dan rekomendasi resmi dari paramedis.

- Kecelakaan (yang menyebabkan) hari-hilang : Kecelakaan kerja yang menyebabkan karyawan :

1. Tidak kembali bekerja ke tempat asal > 1 hari atau

2. Memerlukan perawatan medis > 1 hari atau

3. Mengalami cacat tetap (= kehilangan atau tidak berfungsinya salah satu atau beberapa organ tubuh) atau

4. Mengalami gangguan jiwa. (PerMen-Naker 03/MEN/1998 & SK Dirjen 84/BW/1998)

- Kecelakaan yang diperhitungkan adalah kecelakaan yang terjadi di tempat kerja, baik untuk karyawan tetap, kontrak, supplier ataupun tamudari perusahaan.

- Kecelakaan yang terjadi pada saat berangkat & pulang kerja tidak diperhitungkan dalam FR & SR. Namun apabila tempat kerjanya di jalan

(contoh: driver, kurir, operator alat berat, dll) dan terjadi kecelakaan pada saat tugas, maka diperhitungkan dalam perhitungan FR & SR.

- Perusahaan akan langsung mendapat status HITAM bila :

1. Secara sengaja tidak melaporkan kecelakaan hari-hilang untuk memanipulasi nilai FR & SR.

2. Operasi tutup/stop yang diakibatkan oleh kebakaran dan atau tuntutan hukum.

- Untuk kasus gangguan jiwa, perhitungan hari hilang dilakukan sejak karyawan yang bersangkutan tidak masuk kerja sampai waktu asesmen

dilakukan. Pernyataan bahwa yang bersangkutan mengalami gangguan jiwa akibat bekerja dibuktikan dengan surat keterangan dokter jiwa.

Contoh : hari Kamis Bpk. A mengalami benturan hebat pada kepalanya, dan Bpk. A tidak masuk kantor sampai pada pelaksanaan asesmen

yang dilaksanakan di 10 hari kerja berikutnya.Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter jiwa, terbukti bahwa hal tersebut merupakan penyakit

akibat kerja (PAK) yang masih mungkin disembuhkan, maka jumlah hari hilang yang disebabkan oleh kecelakaan tersebut adalah sebesar 10

hari.

Hal berbeda terjadi jika dokter menyatakan bahwa Bpk. A tidak dapat disembuhkan, maka jumlah hari hilangnya menjadi 6000 (refer to

kelumpuhan dalam tabel hari hilang)

SR =Jumlah hari hilang x 1,000,000

=Jumlah total jam kerja karyawan

0

00

FR = =


Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufactur Hal.:47/24

Documents

01. Kriteria AGC Manufaktur (Rev01) - Ok