NDICE

Pgina1. Resumen02

2. Abstract03

3. Captulo I: Introduccin04

4. Captulo II: Fundamento Terico08

5. Captulo III: Mtodos21

6. Captulo IV: Resultados27

7. Captulo V: Discusin45

8. Captulo VI: Conclusiones y recomendaciones51

Referencias Bibliogrficas53

Anexos59ResumenFACTORES RELACIONADOSAL RIESGO DEDEPRESION PUERPERAL EN MADRES SIN ALTO RIESGO OBSTTRICO DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA 2014Objetivos: Determinar cules son algunos de los factores asociados a depresin puerperal en madres sin riesgo obsttrico del Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza.Mtodos: Se evalu a 56 madres purperas que acudieron aldel Servicio de Hospitalizacin de Obstetricia Puerperio del Hospital Regional Honorio Delgado en el mes de enero del ao 2014, mediante entrevista directa aplicando una ficha de recoleccin de datos en la cual figuran los datos clnicos y socio-demogrficos ms importantes y adems se aplicla escala de Edimburgo para riesgo de depresin puerperal,,Apgar Familiar de Smilkintein, Escala de Autoestima de Rosenberg y La Escala Modificada de Amat y Leon para nvelsocioeconmico.se utilizo El chi cuadrado para anlisis de da tos com intervalos de confianza del 95%Resultados: Se encontr que de un total de 56 purperas 39.3% presento alto riesgo para depresin puerperal. La edad materna se present una media de 27.31 aos para alto riesgo de presentar depresin puerperal. Se encontr que un 42.8% de las madres tuvieron bebes de sexo masculino, de las cuales un 25% se encontr alto riesgo de depresin puerperal siendo estadsticamente significativo. El resto de las variables no fue estadsticamente significativoConclusiones: En el presente estudio se encontr de 39.3 % de purperas con riesgo de depresin puerperal. Se encontr que la edad materna presenta correlacin dbil para el riesgo de depresin puerperal. El sexo masculino del recin nacido fue estadsticamente significativo para riesgo en depresin puerperal. El peso del recin nacido, el nmero de controles prenatales, la paridad, el tipo de lactancia, grado de instruccin de la madre, la situacin de pareja, embarazo no deseado, la dinmica familiar, la autoestima, la violencia intrafamiliar, el nivel socioeconmico no estn asociados a depresin post parto en madres del Hospital Regional Honorio Delgado Palabra clave: depresin puerperalAbstract" RELATED RISK OF DEPRESSION IN MOTHERS WITHOUT PUERPERAL OBSTETRICAL HIGH RISK OF REGIONAL HOSPITAL 2014 HONORIO DELGADO ESPINOZA FACTORS "Objectives: To determine what are some of the factors associated with postpartum depression in mothers without risk obstetric Regional Hospital Honorio Delgado Espinoza.Methods: 56 postpartum mothers who attended the Service Inpatient Obstetrics Postpartum Regional Hospital Honorio Delgado in January 2014 , by direct interview using a form of data collection which include clinical data were evaluated and most important socio- demographic and also scale to Edinburgh postnatal depression risk was applied , Smilkintein Family Apgar scale and Rosenberg Self-Esteem scale Converted Amat y Leon for Level socioeconmico.se to use the chi square analysis da ta com confidence intervals 95 %.Results: We found that a total of 56 postpartum women 39.3 % presented high risk for postpartum depression. Maternal age an average of 27.31 years for high risk of postnatal depression was presented . It was found that 42.8 % of mothers had male babies , of which 25% higher risk of postnatal depression was found to be statistically significant . The remaining variables were not statistically significantConclusions:In the present study found 39.3 % of postpartum women at risk of postnatal depression . We found that maternal age has weak correlation to the risk of postpartum depression. The male newborn was statistically significant for postnatal depression risk . The birth weight , number of prenatal visits , parity, type of feeding , level of education of the mother, the couple situation , unwanted pregnancy , family dynamics , self-esteem , domestic violence , socioeconomic status are not associated with postpartum depression in mothers Regional Hospital Honorio DelgadoKeyword: postpartum depression

CAPTULO IINTRODUCCION

1. INTRODUCCIN

Los trastornos depresivos representan un problema importante de salud pblica(1).Estos se presentan con mayor frecuencia en la poblacin femenina que en la masculina (2).Adems, la frecuencia de estos trastornos parece ser sustancialmente mayor durante el embarazo y el puerperio que durante otras pocas del ciclo vital(3).La presencia de trastorno depresivo mayor, con frecuencia abreviado o llamado simplemente como depresin, durante el embarazo, incrementa en forma importante la morbilidad y mortalidad tanto para la madre como para el fruto del embarazo, es decir, se asocia a conductas poco saludables como el omitir la atencin prenatal o el uso de sustancias nocivas (tabaco, alcohol, sustancias ilegales). De la misma forma, el trastorno depresivo mayor en gestantes es un factor de riesgo para intentos de suicidios y suicidio consumados (4). Se observa que la tasa de prevalencia de depresin puerperal en Lima metropolitana es 24%. Los factores gineco-obsttricos y el estatus socioeconmico son factores de riesgo moderados para el desarrollo de depresin puerperal. Los factores psiquitricos y psicosociales son los factores ms influyentes en la prediccin de depresin puerperal (5).En un estudio en Venezuela hubo una prevalencia de depresin puerperal confirmada mediante el DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)del 22%. En cuanto a los factores de riesgo los trastornos mdicos durante el embarazo, la enfermedad del neonato, no contar con el apoyo de su pareja, presentar antecedentes de depresin o melancola o tener un nivel educativo primario o inferior, mostraron una asociacin significativa con el desarrollo de depresin puerperal. El nacimiento mediante cesrea y no contar con el apoyo familiar presentaron una asociacin significativa con el riesgo de depresin puerperal; mientras que el parto vaginal o haber alcanzado un nivel educativo superior a la primaria mostraron tener un efecto protector (6).En otro estudio similar se encontr que la percepcin materna del funcionamiento familiar (dinmica familiar) es la nica variable que explica en parte la ocurrencia de sintomatologa depresiva en purperas de bajo riesgo obsttrico, lo que se relaciona con hallazgos de otras investigaciones que sealan que el no contar con el apoyo de la familia constituye un factor significativo en el riesgo para el desarrollo de cuadros depresivos en el puerperio (7).En un estudio en Brasil se encontraron diferencias significativas en grupos con violencia familiar, migracin, historia previa de depresin, presencia de sntomas depresivos durante el embarazo y mayor cantidad de estresores (8).En otro estudio se analizaron la edad, paridad, antecedentes de aborto o embarazo accidental hallndose que no fueron estadsticamente significativos para riesgo de depresin puerperal (medido mediante la escala de Edimburgo)(9).Adems en un Estudio en Colombia, se encontr que factores como la ansiedad, depresin (medida mediante la escala de Goldberg) ,dinmica familiar, apoyo social y autoestima no fueron estadsticamente significativos para que las gestantes padeciesen depresin puerperal.(10).En nuestra ciudad Mlaga encontr una frecuencia del 90.91% de depresin puerperal en madres del hospital Goyeneche en el ao 2006(11). Tintaya a su vez encontr una frecuencia de 17.9% en el hospital Regional Honorio Delgado en el ao 2010(12) y Yana encontr una frecuencia del 31.3% de riesgo de depresin puerperal en ambos hospitales mencionados (13).

Se han realizado varios estudios acerca de depresin puerperal en madres sometidas a factores independientes como enfermedades concomitantes pero son muy pocos los que estudian la depresin puerperal en madre sin alto riesgo obsttrico(todos aquellos factores externos o intrnsecos a la mujer, que pueden propiciar alguna complicacin durante la evolucin del embarazo, el desarrollo del parto, del puerperio o que puedan alterar de alguna forma del desarrollo normal o la supervivencia del producto). El mdico general, debido al aumento que esta patologa ha experimentado en los ltimos aos y a su privilegiada posicin en el mbito de la familia, juega un papel importante para la identificacin de dicho problema que muchas veces es infra diagnosticada.

Por estas razones, es preciso que las y los proveedores de servicios de salud atiendan a los aspectos biomdicos y psicosociales de esta etapa de una manera integral.

1.2.- FORMULACIN DEL PROBLEMA:Cules son los factores relacionados al riesgo de depresin puerperal en madres sin alto riesgo obsttrico del Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza?

1.2.- HIPTESIS:Algunas variables socio demogrficas (edad materna, grado de instruccin, nivel socioeconmico), psicosociales (dinmica familiar, autoestima, situacin de pareja), del recin nacido (sexo, peso al nacer, hospitalizacin) y perinatales (embarazo no deseado, nmero de controles prenatales, tipo de lactancia, paridad) estn relacionados a riesgo de depresin puerperal en madres del Hospital Regional Honorio Delgado.

1.3 OBJETIVOS1.3.1. GeneralDeterminar la frecuencia y cules son los factores relacionados al riesgo de depresin puerperal en madres sin alto riesgo obsttrico del Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza.1.3.2 Especficos1. Identificar la frecuencia del riesgo de depresin puerperal en madres sin alto riesgo obsttrico del Servicio de Gineco-Obstetricia (Hospitalizacin) del Hospital Regional Honorio Delgado.2. Establecer la asociacin entre algunas variables socio demogrficas (edad materna, grado de instruccin, nivel socioeconmico), psicosociales (dinmica familiar, autoestima, situacin de pareja), del recin nacido (sexo, peso al nacer, hospitalizacin) y perinatales (embarazo no deseado, nmero de controles prenatales, tipo de lactancia) el nmero de controles prenatales, la paridad, el tipo de lactancia) con el riesgo de depresin puerperal en madres del Servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital Regional Honorio Delgado

CAPTULO IIFUNDAMENTO TEORICO

2. MARCO TERICO

Los estudios poblacionales indican que las mujeres son ms propensas a afecciones psicolgicas y mayor morbilidad psiquitrica que los hombres, adems de ser ms frecuente los sndromes ansioso-depresivos.Respecto a los trastornos emocionales del puerperio, Lois Marce describe por primera vez en 1858 la psicosis puerperal (14), y progresivamente han aumentado estudios acerca de mltiples desrdenes emocionales asociados al nacimiento de un hijo.2.1. Trastornos Afectivos Perinatales

2.1.1. Psicosis post parto:Este trastorno tiene una frecuencia de 1 a 2 casos por cada 1000 partos. Es una manifestacin extrema de los desrdenes afectivos de esta etapa, aparece generalmente a las seis semanas de post parto y se presenta con agitacin, confusin, alucinaciones y delusiones de contenido mstico respecto al bebe (apego-rechazo), poniendo en riesgo la salud de la madre y su nio (14).2.1.2. Baby blues, Tristeza Postparto o postpartum Blues:Este cuadro consiste en un estado transitorio de reactividad emocional y ocurre en aproximadamente un 50% de las mujeres que han tenido un parto recientemente. Las mujeres con baby blues lloran con ms facilidad, estn ms irritables, y tienen una labilidad emocional mayor que lo habitual para cada una. El pico de tristeza se observa usualmente cerca de los 3 a 5 das luego del parto, en general coincidiendo con el inicio de la lactancia, y dura de varios das a semanas. La propensin a desarrollar baby blues no parece relacionarse con su historia psiquitrica, factores estresantes del medio, contexto cultural, alimentacin o cantidad de hijos. Sin embargo estos factores pueden contribuir al desarrollo de una depresin mayor. Existen dos hiptesis que lideran la explicacin de la aparicin de la tristeza postparto. La primera es que los cambios en el nimo estn ligados a cambios bruscos de los niveles hormonales. Del mismo modo, las concentraciones de un metabolito de la progesterona, la alopregnolona, con efecto ansioltico agonista GABA, estn significativamente reducidas en mujeres con baby blues. Una segunda hiptesis sostiene que se inicia por la activacin de un sistema relacionado con las conductas madre-hijo de los mamferos, y que estara regulado en forma primaria por la oxitocina; bajo condiciones de adecuada contencin y bajo estrs, esos cambios neurofisiolgicos promueven las conductas de acercamiento entre madre e hijo; bajo condiciones de alto estrs y soporte inadecuado, esta reactividad emocional puede incrementar la vulnerabilidad a la depresin, al tornarse la mujer ms susceptible al efecto de estos factores (15).2.1.3. Depresin puerperalDe acuerdo alDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,cuarta edicin (DSM-IV), un episodio de depresin se considera de presentacin posparto si comienza dentro de las 4 semanas posparto,. La prevalencia descrita internacionalmente flucta entre 10% y 20%(16), siendo mayor en niveles socioeconmicos ms bajos y en madres adolescentes (17).Es un trastorno del humor que incluye sntomas como: nimo triste, disforia, apata irritabilidad, angustia, ansiedad, anhedonia, aislamiento social, sentimientos de infelicidad, de no ser apta como madre, trastornos del sueo y del apetito, dificultad para concentrarse, entre otros. Los trastornos del sueo habitualmente se caracterizan por insomnio de conciliacin, incluso cuando alguien est cuidando al beb. Su severidad y pronstico suelen de mayor gravedad que los baby blues (18). La depresin puerperal que no es tratada puede tener consecuencias a largo plazo; para la madre, puede ser un episodio precursor de untrastorno depresivo recurrente; para los hijos, una madre deprimida puede contribuir a problemas a nivel emocional, cognitivo o conductual en el futuro.EtiopatogeniaFactores Bioqumicos: El periodo luego del parto se caracteriza por tres singulares cambios secuenciales en los valores hormonales, cualesquiera de los cuales puede precipitar sntomas entre mujeres susceptibles a desarrollar sntomas afectivos en ese momento en particular.Los primeros cambios ocurren con el parto, stos incluyen una cada aguda del nivel de cortisol plasmtico y hormona liberadora de corticotropina(derivada de la placenta) desde los altos niveles del embarazo (con la subsiguiente supresin prolongada del eje hipotlamo-hipofiso-adrenal debido a la regulacin por la disminucin en la produccin del receptor de hormona liberadora de corticotropina),una disminucin de las hormonas hipofisarias, y un brusco incremento de oxitocina y prolactina. Sin embargo, el cambio hormonal ms intenso es en relacin a los esteroidesgonadales: progesterona y estradiol.En un estudio con 23 mujeres que cumplan criterios de la CIE 10 para depresin puerperal, se encontr que todas las pacientes tenan una baja en la concentracin de estradiol (media de 79.8pmol/l; con un rango de 23-140 pmol/l).En 16 de las 23 pacientes se encontr que la concentracin de estradiol fue menor que el umbral aceptado para falla gonadal. Se les dio tratamiento con 17estradiol, con lo que los sntomas depresivos disminuyeron y los niveles de estradiol srico alcanzo a niveles similares a los de la fase folicular (Media +/-DS=342+/-141 pmol/l)(19).Ross y cols examinaron a 19 mujeres que presentaron alto riesgo de depresin puerperal (puntajes altos con la escala de depresin puerperal de Edimburgo), y a 19 mujeres no deprimidas (control). Todas fueron evaluadas a las 36 y 40 semanas de gestacin ,36 horas de puerperio,6 semanas de post parto y 16 semanas de post parto. Se analizaron los niveles de pregnenolona, progesteron y metabolitos 5 y 5progesterona, y la tasa de conversin de progesterona a 5hidroxiprogesterona, los cuales fueron mayores en las mujeres deprimidas que en el grupo de control, mientras que la tasa de conversin de pregnenolona a progesterona fue menor en las deprimidas comparadas con el grupo de control, stos efectos fueron observados prenatalmente y en gran medida hacia la semana 16 del post parto (20).Mientras la informacin que existe sobre los efectos biolgicos y conductuales de tal supresin violenta de estos esteroides es escasa en humanos, un buen nmero de estudios en animales muestran alteracin en la neurotransmisin, la cual parece ser de importancia al continuar con la supresin de esteroides gonadales. Por ejemplo, en ratas, la supresin de altos niveles de progesterona, la cual tiene propiedades anestsicas y anticonvulsivante a travs de su efecto modulador en el receptor GABA amino butrico, resulta en una insensibilidad del receptor a benzodiacepinas (21).Adems Smith y cols. (24) recientemente ha demostrado que la supresin de progesterona induce a la subunidad 4 del receptor GABA-A, tal vez subyaciendo a la inhibicin reducida gabargica. La supresin de estradiol ha sido reportada como resultante en una supersensibilidad del receptor de dopamina y en un incremento de ARNm para el transportador de dopamina en el cerebro (23).Las alteraciones biolgicas debidas a la supresin de estradiol y progesterona pueden ser reguladas por la duracin de la exposicin de estos esteroides antes de la supresin, o tal vez por la rapidez de la supresin, esto sugerido por los reportes de mayor frecuencia de trastornos del humor en menopausias quirrgicas que aquellos observados en menopausias naturales (24).La segunda caracterstica endocrina de este periodo es el prolongado estado hipo gonadal que persiste despus del parto hasta la reiniciacin de la ovulacin y el ciclo menstrual. Estradiol y progesterona permanecen a niveles foliculares bajos por una medida de 30 das antes de la primera menstruacin. Este periodo se puede prolongas hasta 75 das en mujeres que no dan de lactar y hasta de 190 das en mujeres que amamantan(24).Los sntomas del humor que acompaan el decremento de esteroides gonadales pueden observarse tanto en menopausias naturales como quirrgica y pueden responder al tratamiento con estrgenos. Como se revis, recientemente existen intensas interacciones entre esteroides gonadales (principalmente estradiol) y sistemas serotoninrgicos centrales(25).Tal interaccione se ve reflejada en el dimorfismo sexual en una variedad de mediciones serotoninrgicas a lo largo del ciclo menstrual y por la manipulacin de niveles esteroideos gonadales. Como lo estrgenos regulan a la baja el auto receptor y transportador de serotonina y regulan a la alta triptfano hidroxilasa(en macacos), los bajos niveles de esteroides gonadales tpicos del puerperio pueden disminuir la actividad serotoninrgica central y conferir una incrementada vulnerabilidad al desarrollo de sntomas del humor en mujeres susceptibles.Un tercer evento endocrino durante el periodo del post parto es la renovacin de la funcin ovrica cclica (24). No obstante, es poco probable que la ovulacin y el destete influencien en el inicio de la depresin puerperal, la cual usualmente aparece mas temprano, lo cual no parece ser compartido luego de sus estudios en ratas por Walter y cols.(27).La posible relevancia de la supresin y subsiguiente hipogonadismo de la depresin puerperal es apoyada por el creciente reporte de eficacia del tratamiento hormonal de la depresin puerperal.El embarazo tambin esta asociado en cambios marcados en la funcin adrenocortical los cuales los cuales podran tener relacin con los disturbios del eje hipotlamo hipofiso adrenal, que ha sido reconocido como uno de los hallazgos ms reproducibles en depresin mayor no puerperal. Magiakou y cols (27) examinaron la respuesta de ACTH(adreno corticotropina) a CRH (hormona liberadora de corticotropina ) a los 3,6 y 12 semanas posparto en 17 mujeres. La disminucin de ACTH fue ms severa y de mayor duracin en los tres momentos en la siete mujeres que desarrollaron depresin puerperal o blues del posparto .Este hallazgo y otros mas (28) sugieren una supresin central hipotalmica en el posparto, lo cual explicara la vulnerabilidad para problemas afectivos durante este periodo. Walter y cols (25) en estudios en roedores y sus cras, encontraron que las madres en posparto exhiben respuestas reducidas a cortisol aun ante estresores intensos comparados con madres fuera del posparto o con mujeres que no son madres. Proponen que este cambio hormonal seria necesario para bloquear respuestas al estrs severo que podra darse en ese periodo de vulnerabilidad, por lo tanto la incapacidad para bloquear dichos estresores podra estar asociada en parte con el desarrollo de depresin puerperal y que, la lactancia, con la infinidad de procesos neurobioqumicos que conlleva podra ser un factor protector contra exageradas respuestas a los desafos de el puerperio. Factores Psicolgicos: El postparto precisa la adaptacin de la mujer a una serie de cambios que ocurren no solo en su cuerpo y en su mente si no con su pareja y con el resto de las relaciones interpersonales.El modelo de la madre ideal abnegada, sacrifica y entrega a su hijo, y provoca enfrentamientos intra psquicos en la mujer. Tener un hijo para reivindicar la feminidad, abandonar la familia de origen, unirse a la pareja y evitar el duelo, indican problemas psicolgicos que pueden manifestarse durante el postparto, al igual que tener un hijo no deseado provoca desde el inicio alteraciones de el vinculo madre- hijo que pueden condicionar secuelas (29,31)Factores Sociales: Estos factores juegan un rol preponderante en el desencadenamiento de la depresin postparto, se ha encontrado una relacin inversamente proporcional entre niveles socioeconmicos y prevalencia de depresin posparto (19,29, 31) La percepcin subjetiva de la desatencin que reciben las mujeres, tras el nacimiento sus hijos, ya sea en la realizacin de sus tareas domsticas, en el cuidado del nio o apoyo emocional, ya sea por parte de familiares o de su pareja, supone un incremento en el riesgo de estos trastornos.Existen otros acontecimientos como la perdida el puesto de el trabajo, la no disponibilidad de el periodo de descanso por maternidad, el fallecimiento de un familiar o los conflictos de pareja constituyen factores de riesgo para el desarrollo de este trastorno (19,24,30)Factores Socio demogrficos: La edad temprana o tarda de la madre, el estado civil, en el nivel de estudios, la situacin econmica y la situacin econmica y la situacin laboral de ambos cnyuges, son factores importantes para el desarrollo de la depresin posparto (24, 29,30) Principales Factores de riesgo para la depresin postparto en Sudamrica:Los factores de riesgo de mayor consistencia para la depresin puerperal son: historia personal de enfermedad o desrdenes mentales, depresin posparto en el pasado, historia familiar de depresin (32). La evidencia es ms dbil frente a otros factores de riesgo como la sensibilidad hormonal, el sndrome premenstrual, los sntomas psiquitricos durante el embarazo, el uso de contraceptivos orales.Los blues estn bien establecidos como factores de riesgo para depresin pospartoLos factores de riesgo involucrados en la gnesis de la depresin puerperal segn Prez y cols (33) son: la actitud negativa hacia el embarazo, los antecedentesde patologa en el embarazo, parto por cesrea, ansiedad y depresin prenatal, antecedentes personales o familiares de depresin mayor y el embarazo no deseado, son factores que pueden desencadenar una depresin posparto. De igual forma deben considerarse otros factores que pueden tener influencia sobre la aparicin de depresin puerperal como las edades extremas, antecedentes de tensin premenstrual, tipo de trabajo, nivel socio-cultural, expectativas personales, complicaciones del parto, lactancia materna, grado de apoyo social y emocional por parte de sus allegados, y la mala relacin entre la pareja (34).En cuanto a algunos factores de riesgos biolgicos, slo los trastornos mdicos durante el embarazo o la enfermedad del neonato demostraron estar asociados a un mayor riesgo de depresin. Algunos estudios han sealan una relacin entre la depresin y algunos procesos mrbidos asociados a la gestacin, evidencindose una mayor prevalencia de depresin entre las madres que tuvieron neonatos pre trminos o con bajo peso para su edad gestacional (35); as como en aquellas embarazadas que han presentado pre eclampsia, en las que se observa un mayor grado de hipocondra y altos niveles de depresin desde antes del nacimiento inclusive (36).De igual forma los resultados obtenidos en un estudio peruano han encontrado una moderada asociacin estadstica entre la presencia de complicaciones durante el embarazo o la presencia de enfermedad crnica (39). Asimismo se ha sealado que la intensidad de la sintomatologa en pacientes con depresin postparto est relacionada con la deficiencia de algunos oligoelementos, sobre todo con el dficit de zinc (37).Al evaluar el modo del nacimiento, se encontr que el parto vaginal represent un factor protector para el desarrollo de depresin puerperal, mientras que las mujeres cuyos hijos fueron extrados mediante la operacin cesrea tenan tres veces ms riesgo para presentar depresin; coincidiendo con otro estudio donde se encontr que las mujeres con una intervencin cesrea presentan un riesgo muy superior. Contrariamente, en los resultados obtenidos en otros estudios se evidenci que el tipo de parto, ya sea cesrea o parto vaginal, no resultaba ser estadsticamente diferentes para riesgo de depresin posparto; mientras que otro estudio seala que el uso de anestsicos durante el parto (por cesrea o analgesia epidural), se relacionaba de forma independiente con puntajes mayores de 13 en la escala de depresin puerperal de Edimburgo y con la aparicin de depresin posparto (OR= 3,2) (38).Por otra parte, la lactancia materna no mostr ser un factor protector contra el desarrollo de depresin puerperal, a pesar de que se pudo observar entre las purperas deprimidas que la mayor parte de ellas no amamantaban a su hijo o tenan algn impedimento para ello. Al respecto, Vargas y Garca manifiestan que los niveles de prolactina forman una curva inversa a la de los niveles de estrgenos y progesterona durante el periodo posparto, por lo que razonablemente se ha asumido que las madres que no amamantan a sus bebs y producen un rpido declive en su prolactina, podran tener una mayor incidencia de depresin posparto (36).En cuanto a la edad como factor de riesgo existen discrepancias, se ha sealado que las mujeres adolescentes presentan ms depresin que las mayores, puesto que ciertos factores desmoralizadores en el entorno social y las experiencias pasadas, tornan al adolescente ms vulnerable a hechos vitales como el embarazo , reportndose tasas de prevalencias dentro de este grupo etariode un 14% a un 48% ; sin embargo, en otros trabajos esta diferencia no ha resultado ser estadsticamente significativa .Asimismo, otros autores han expresado que como la prevalencia de depresin mayor aumenta con la edad, en las mujeres adultas pudiese ser mayor la frecuencia de depresin puerperal debido a que se pudiese tratar de recadas de una depresin de base desencadenada por los cambios hormonales productos del parto y los factores socio-culturales relacionados con la llegada de un nuevo hijo (33).En cuanto a los factores de riesgo de tipo psicolgico, se encontr un mayor riesgo en caso de presentar antecedentes de melancola durante el embarazo, antecedentes de depresin y no contar con el apoyo de la familia o la pareja. Al respecto, en Chile se ha demostrado que los factores psico-sociales juegan un rol preponderante en el desencadenamiento de la depresin posparto; adems tendran importancia en las purperas chilenas la ocurrencia de eventos vitales, la relacin con el cnyuge, con la madre y problemas propios del posparto, como dificultades en la lactancia o dar a luz un recin nacido de muy poco peso, as como los antecedentes de depresiones previas (37).En nuestra ciudad Tintaya encontr que el estado civil, el grado de instruccin, la ocupacin materna y la paridad estuvieron relacionados con riesgo de depresin puerperal en madres que acudieron al hospital Regional Honorio Delgado. Yana encontr que los factores asociados a riesgo de depresin puerperal fueron: la no participacin del padre en el cuidado del hijo, la mala calidad de la relacin con la pareja, la multiparidad, y el parto por cesrea (12) (13).Criterios diagnsticos para depresin posparto (DSM IV)Requiere 5 de los siguientes sntomas presentes por 2 semanas o ms, que causan dificultad en la funcionalidad nimo triste o depresivo Anhedonia Baja de energa Disminucin en la concentracin o toma de decisiones Retardo o agitacin psicomotora Ideacin suicidaInvestigaciones recientes sugieren que las madres en riesgo de desarrollar una depresin posparto pueden ser identificadas tempranamente durante el posparto inmediato como un mtodo de prevencin secundaria (40). Se encontraron correlaciones significativas entre el estado de nimo materno a los 5 das del posparto y a las 6 semanas del posparto.(42)(42) Si bien se considera el baby blues como un cuadro de menor severidad y duracin que la depresin posparto, hay autores que plantean que los sntomas de depresin posparto pueden aparecer tan tempranamente como durante las dos primeras semanas del posparto.(43 )Por otra parte, la presencia de sntomas depresivos en el puerperio inmediato constituye un factor de riesgo para el desarrollo de una posterior depresin posparto, es decir, un baby blues severo sera un poderoso predictor de una subsecuente depresin: 40% de las mujeres con cuadros de baby blues severos desarrollaron posteriormente un trastorno depresivo.(44)Tradicionalmente se propone como perodo de comienzo de la depresin posparto a partir de las 4 a 6 semanas posparto, sin embargo investigaciones recientes en deteccin precoz plantean que habra evidencia de que la sintomatologa depresiva podra aumentar dentro de las dos primeras semanas del posparto y que de las mujeres en riesgo, un porcentaje considerable podra desarrollar depresin posparto durante ese perodo.Consecuencias de la depresin postpartoEn las clnicas de perinatologa se public una revisin sobre la relacin de la depresin materna con la prematuridad y el bajo peso al nacer, encontrando relacin entre la ansiedad materna prenatal con niveles elevados de corticotropina, hormona implicada en la fisiopatologa de la depresin en madres de nios prematuros comparados con madres de nios nacidos a trmino.Otros investigadores, hallaron en un estudio de casos y controles, mayor nmero de casos de parto prematuro y ruptura prematura de membranas en mujeres con ansiedad y depresin antenatal en relacin a los controles.Efectos de la depresin posparto en la salud del infanteSalud mentalSe ha reportado problemas relacionados con el temperamento infantil y la severidad o cronicidad de los sntomas de depresin posparto. Se describe problemas de conducta hacia los 5 aos, as como bajo coeficiente intelectual, mayor riesgo de trastornos psiquitricos (ansiedad de separacin y ansiedad social, depresin, dficit de atencin o hiperactividad) en relacin con hijos de madres control(45).Salud fsicaSe observa incremento en el nmero de visitas a urgencias, disminucin en el uso de los servicios preventivos, como la vacunacin. En general son problemas relacionados con la falta de cuidadoTratamientoLa deteccin temprana de sntomas y la pronta iniciacin del tratamiento pueden reducir significativamente las consecuencias de sta condicin. Las opciones de tratamiento incluyen psicoterapia (individual, de pareja o grupo), manejo farmacolgico (inhibidores de la recaptacin de serotonina), e inclusive si es el caso el uso de moduladores del efecto.La psicoterapia interpersonal interactiva ha demostrado ser efectiva en la reduccin del riesgo de desarrollar depresin postparto en mujeres que tuvieron episodios previamente. El tratamiento profilctico con antidepresivos no ha demostrado consistentemente reducir el riesgo de depresin postparto recurrente. Sin embargo, las mujeres que desarrollaron trastornos depresivos mayores durante el embarazo estn en riesgo no slo por la probabilidad de exacerbacin en el puerperio, sino tambin por la mayor probabilidad de tener complicaciones obsttricas, como retardo en el crecimiento intrauterino, parto pretrmino, abruptio placentae y conducta neonatal alterada.2.2. PuerperioEn trminos estrictos el puerperio se define como el periodo de reclusin que transcurre durante el parto e inmediatamente despus, pero por lo general el trmino se utiliza para referirse a las siguientes 6 semanas.El puerperio se divide en: Puerperio inmediato: Que se da en las primeras 24 horas. Puerperio mediato: Comprende desde las 24 horas hasta las 6 semanas del postparto, a su vez se divide en: Puerperio temprano: Hasta los primeros 7 das postparto. Puerperio tardo: desde los 8 hasta lo 42 das posparto.El puerperio es un periodo con gran nmero de particularidades donde pueden quedar enmascaradas serias complicaciones por hechos fisiolgicos, por lo cual se debe distinguir bien entre los lmites del puerperio normal y los signos o sntomas que deben alertar.

Cambios fisiolgicos:

rganos reproductivos:

tero:

Involucin: tras la expulsin de la placenta, el tero, con un peso de1.000 g en este momento, se contrae rpidamente como mecanismo hemosttico para comprimir los vasos miometriales, y se sita a la altura del ombligo. Posteriormente desciende a razn de 0,5-1 cm/da, de tal forma que en la segunda semana posparto el tero, con un peso de 500 g, ya no se palpa al examen abdominal, porque ha involucionado hasta la cavidad plvica, y hacia las 4 semanas, con un peso de100 g, el tero retorna a su tamao previo al embarazo. Por ecografa se ha documentado que en mujeres cuyo parto fue por cesrea o no lactaron, el tamao uterino es ligeramente mayor.

Entuertos: durante los 2-3 primeros das la involucin del tamao uterino se acompaa de contracciones dolorosas denominadas entuertos ,ms frecuentes en multparas y durante la lactancia materna, por el estmulo oxitcico que provoca la succin del recin nacido. Ocasionalmente el dolor es tan fuerte que amerita analgsicos, pero progresivamente va disminuyendo en intensidad hasta desaparecer completamente hacia el tercer da posparto.

Endometrio: hacia los das 2-3 posparto la decidua se diferencia en dos capas, un superficial, que se necrosa y desprende como parte de los loquios, y otra profunda, a partir de la cual se produce la regeneracin del nuevo endometrio, excepto en el sitio de implantacin placentaria cuya regeneracin se completa hacia la tercera semana (46)(49).

Loquios: inicialmente se produce una gran cantidad de secrecin constituida de sangre, decidua y restos epiteliales (loquios rojos) que progresivamente va disminuyendo, en pocos das cambia a color caf claro por su mayor contenido de agua (loquios serosos), durante la segunda semana cambian a un aspecto ms espeso de tipo exudativo, con predominio de leucocitos y clulas deciduales degeneradas, con una apariencia blanco- amarillenta y en mucha menor cantidad (loquios blancos). El volumen total de loquios se calcula entre 200 a 500mL; su duracin es variable, entre 17 a 51 das (promedio de 37 das) y parece no estar influenciada por la lactancia materna. En algunos casos, principalmente en las multparas, la fase de loquios rojos es ms prolongada. En algunas mujeres el sangrado reaparece entre los das 7 y 14 del posparto, relacionado con el desprendimiento de la costra del lecho placentario (49).

Crvix y vagina

Despus del parto vaginal el crvix, aunque puede permanecer 2-3 cm dilatado, recupera su consistencia a los dos o tres das siguientes al parto. El orificio cervical externo queda ms ancho y con unas depresiones laterales que le dan la caracterstica de cuello de multpara. La vagina permanece edematosa, hipervascularizada y friable durante aproximadamente tres semanas despus del parto, su tpica apariencia rugosa reaparece luego de tres semanas y la involucin se completa hacia las seis semanas posparto; restos del himen cicatrizan formando pequeas excreciones fibrosas, denominadas carnculas mirtiformes. La episiotoma cicatriza en una semana (46)(49).

Ovarios:La reaparicin de la ovulacin, y posteriormente de la menstruacin, es muy variable y depende en gran medida de la lactancia. Las madres que no lactan experimentan la ovulacin en un promedio de 45 das y la menstruacin 7 a 9 semanas despus del parto. La amenorrea dela lactancia es a menudo usada como un predictor de la fertilidad, se estima que durante los primeros 6 meses despus del parto las mujeres con lactancia exclusiva (ms o menos 8 veces a da) y que permanecen en amenorrea, tienen un riesgo de embarazo menor al 2%. El control de la fertilidad generado por la lactancia no se ha entendido muy bien, aunque se cree que es por una disfuncin a nivel hipotalmico de la produccin de los pulsos de GnRH mediada por los niveles de prolactina (49).

Cambios sistmicos

Una marcada leucocitosis ocurre durante y despus del parto. El recuento de leucocitos algunas veces alcanza hasta 30.000/uL, con incremento predominantemente de neutrfilos y una relativa linfopenia y eosinopenia; sus valores pregestacionales retornan hacia el da 6 del puerperio. La concentracin de hemoglobina y hematocrito aumenta levemente los primeros das del parto, luego disminuye hacia los das4 5, y hacia el da 9 alcanza los valores del final del embarazo. En la primera semana posparto el volumen sanguneo retorna a su nivel pregestacional, mientras que el gasto cardiaco permanece elevado durante las primeras 48 horas, luego disminuye lentamente, y hacia las dos semanas regresa a su estado pregestacional (46).El embarazo induce un estado de hipercoagulabilidad que persiste por un periodo variable de tiempo durante el puerperio en el cual se suman otros factores que favorecen este estado. Inmediatamente despus del desprendimiento de la placenta disminuye el recuento de plaquetas pero hay una elevacin secundaria en los siguientes das, con la caracterstica de que las nuevas plaquetas tienen una adhesividad aumentada. La concentracin de fibringeno decrece durante el trabajo de parto y llega a su valor ms bajo en el primer da posparto. De ah en adelante aumenta la concentracin de fibringeno hasta los valores previos al parto, hacia los das 3 4 del puerperio. Esta elevacin secundaria en la actividad del fibringeno se mantiene hasta la semana 2del puerperio, despus de la cual retorna lentamente a los valores pregestacional es aproximadamente en la semana 3 del puerperio (46)(47).

La vejiga tiene acrecentada su capacidad y disminuida la sensibilidad al volumen, lo que ocasiona retencin urinaria transitoria, principalmente en las pacientes con infusin aumentada de lquidos y oxitocina durante el parto. La funcin renal disminuye a los niveles pregestacionalesa las 6 semanas, mientras que cambios anatmicos tales como dilatacin ureteral y pielocalicial pueden persistir durante muchos meses.

La glndula tiroides retorna a su tamao normal en un periodo de 12semanas y los niveles elevados de tiroglobulina, tiroxina y triyodotironinaregresan a sus niveles pregestacionales a las 4-6 semanas.La curva de insulina regresa a los niveles pregestacionales dos das despus del parto y la curva de glucosa vuelve a la normalidad 8 a 10semanas despus del parto. Prdida de peso. Adems de la prdida de aproximadamente 5 a 6 kg por la evacuacin uterina, otros 2 a 3 kg se pierden a travs de la diuresis, aumentada en las primeras semanas del puerperio. La mayora de las mujeres retornan muy cerca de su peso habitual 6 meses despus del parto, quedando con un promedio de 1,5 kg de exceso. Los factores que influyen en la prdida de peso son: ganancia menor a 20 kg de peso durante el embarazo, primiparidad, regreso temprano al trabajo y fumar. La lactancia materna, la edad y el estado civil no afectan la prdida de peso (47)(48)(49).

2.2 Riesgo Obsttrico:

Riesgo : Proximidad o contingencia de un posible dao.

Riesgo Reproductivo: La probabilidad que tiene una mujer no gestante de sufrir dao (ella o su producto) durante el proceso de la reproduccin.Comprende: Riesgo Prenatal Riesgo Obsttrico Riesgo Neonatal

Riesgo obsttrico: Todos aquellos factores externos o intrnsecos a la mujer, que pueden propiciar alguna complicacin durante la evolucin del embarazo, el desarrollo del parto, del puerperio o que puedan alterar de alguna forma del desarrollo normal o la supervivencia del producto El control prenatal es el mtodo con el cual debe encontrarse las primeras alteraciones en un embarazo aparentemente normal, esta dirigido a la deteccin y control de los factores de riesgo obsttrico

Factores de riesgo:

Biologicos: Edad: menores de 18 aos, mayores de 35 aos. Peso: menor de 45 kg, obesidad con IMC mayor de 27. Estatura: menor de 150 cm Periodo intergensico: menor de 2 aos y mayor de 5 aos. Cirugas anteriores: cesreas anteriores, ciruga plvica anterior Abortos anteriores, bitos fetales, mortinatos. Embarazo: gestacin mltiple, hemorragia vaginal, gestacin mltiple, altura uterina mayor de 35cm, alteraciones del liquido amnitico, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, hipertensin inducida por el embarazo, parto pre trmino, embarazo prolongado, rotura prematura de membranas Fetales: sufrimiento fetal agudo, malformaciones congnitas, retardo del crecimiento intrauterino, distocias fetales y de cordn Del canal del parto: distocias seas y de partes blandas Infecciones estacionales: TORCH Paridad: grandes multparas Antecedentes familiares: paridad, tipo de parto, gestaciones mltiples, diabetes hipertensin arterial. Enfermedades crnicas: Hipertensin ,cardiopatas ,nefropatas ,hepatopatas ,asma, anemias, Insuficiencia venosa, lupus eritematoso, prpura trombocitopnica idioptica, poliarteritis nodosa, esclerodermia, miastenia gravis, hiper e hipotiroidismo, disfuncin suprarrenal (enfermedad de Addison, sndrome de Cushing, aldosteronismo primario y eocromocitoma), hiper e hipoparatiroidismo, neoplasias, epilepsia, toxoplasmosis, tuberculosis pulmonar, psicosis, debilidad mental y otros trastornos mentales.

Ambientales: Acceso a servicios bsicos Exposicin a reas contaminadas Exposicin a agentes txicos.

Socioculturales

Estado civil Grado de instruccin Controles prenatales Dependencia y adiccin de sustancias

Estilos de vida

Promiscuidad Tabaquismo Alcoholismo Desintegracin familiar Dieta inadecuada Drogadiccin

Econmicos Nivel socioeconmico Ingreso Capacidad de Gasto Otros gastos Prioritarios Acceso a fuentes de trabajo

Servicio De Salud

Acceso a servicios de salud Capacidad de cobertura Capacidad resolutiva Calidad del servicio prestado Nivel de atencin

Alto riesgo obsttrico:

Se define como un embarazo de riesgo aqul que presenta un riesgo estadsticamente elevado de accidente perinatal, por sus condiciones generales, antecedentes o anomalas que aparecen durante el embarazo. Si bien se sabe que cada embarazo implica riesgo para la madre y el neonato, En el presente estudio se excluyeron las madres que presenten alguno de los factores mencionados, que se englob como alto riesgo obsttrico.(46)(50)

CAPTULO IIIMETODOS

3.1 LUGAR Y TIEMPO

El presente estudio se realiz en el hospital Regional Honorio Delgado en el servicio de Obstetricia durante el mes de enero del ao 2014.3.2.- POBLACIN Se trabaj con todas las madres purperas del Hospital Regional Honorio Delgado que acudieron al servicio Obstetricia hospitalizadas en el rea de Puerperio que no presentaron alto riesgo obsttrico.

3.2.1.- CRITERIOS DE INCLUSIN Purperas que acudan al Hospital Regional Honorio Delgado al servicio de hospitalizacin en el mes de enero del ao 2014. Purperas que hayan cursado embarazo sin alto riesgo obsttrico (el cual es evaluado por la ficha ARO)3.2.2.- CRITERIOS DE EXCLUSIN Purperas que tengan antecedentes de trastornos psiquitricos. Purperas que presenten bito fetal, o mortinatos

3.3 CONSENTIMIENTO INFORMADOLas pacientes que participaron aceptaron voluntariamente firmando previamente la hoja de consentimiento informado.3.4 TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS

3.4.1.- TIPO DE ESTUDIOSegn Altman es observacional, prospectivo y transversal.

3.4.2.- OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES VariableValor finalCriteriosProcedimiento

Variable dependiente

Riesgo de Depresin puerperalBajo Alto Puntaje