M E D I C A T I E

ffi€ffituffiffiffi#ffiffiffituffi# tuwffi ffiffituwwffik

VoordracÍrt van prof" dr. Rene Westlrove ns,

reumatoluos fran de Ku Leuven over het correct

gebnuik van corticolden {cortison}

Cortison ls een'oud'Ee neesrmiddel, CIntwiklqeld in 1949. Niettemrin is het een onmisbaar en onver-

vangbaaE prmduct.In de huidige g*meeskunde [so,nmt l'let eelden voan dat een gensesnniddel, dat zestig

jaar oud is, mog xuveel gebrulkt wurdt" [.loewel er steeds nieuwe en betere Eene*smiddelen worden

ontwlkkeld, toch is er f,n al die jnnen geen pnoduct op de mankt gekornen dat eortison kun overtreffen

êrï ver\ramEeÍï.

(ortison wnrdt lm de reunnmtologie l"roofdenkelijk Eehruikt voor het onderdrukken van acute ontste-

kingen eÍï wan eem uit de lrmnd gelopen [mmuunsysteon'r,

De r icht l i jnen voor het vei l lg en correct gebruik vancort ison werden opgesteld door een aantal Europeseprofessoren in de Reumatologie (o.a. prof. Westhovens)en werden nadien geëvalueerd en bi jgestuurd door den: ' ipn tcn r r i ï deze Fr r ronese landen d ie deze med ica t iev u L r r r r L L l

gebruiken (o.a. 24 Belgische pat iënten, waaronderNele Caeyers). Het waren pat iënten met diverseaandoeningen zoals lupus, S. jógren, myosit is, MCTD enreumatolde artr i t ts, die gedurende meer dan acht jaar

lage dosissen cort ison namen.Het is wel de eerste keer dat zoiets gebeurde, maar

zeker niet de laatste: ook in de toekomst zul len voor

andere geneesmidde len d ie gebru lk t worden in dereumatologie (en andere takken van de geneeskunde)

dergel i jke r icht l i jnen geschreven moeten worden metinbreno van oat iën[en.

Open vragen

De algemene ervaring met cort ison is zeerurteenlopend, var iërend tussen 'zeer slecht 'en 'zeer

goed 'en a l le s tad ia daar tussen ln .

Moei l i jk l i jkt het ook om uit te maken of een bepaaldverschi jnsel - neem bi jvoorbeeld'moeheid'- te wi j ten

ls aan de cort ison dan wel, en rn welke mate dan, aan

de ziekte waarvoor cort ison gebruikt wordt. Een lupus-pat iënt die cort ison neemt, kan moei l i jk inschatten

welk deel van zi jn moeheid toe te schri jven is aan hetgebruik van cort ison en welk deel ervan ergen rs aan de

lupusaandoening zelf .

Er waren met cort ison een aantal posi t ieve ervaringenzoa ls de sne l le werk ing van he t midde l en een aanta l

negatreve, zoals de slechte smaak van Medrol '(werkzame stof methylprednisolon). Al le pat iënten

kenden de ervarrng van'slechte smaakl maar slechts een

minderheid van de artsen was hiervan op de hoogte.

Sommige pat iënten nemen de voorgeschreven cort ison

onder al le omstandigheden in, terwt j l andere pat iënten

het a l leen maar innemen a ls he t n ie t anders kan, om

bepaalde ziekteverscht jnselen de baas te kunnen. Veelpat iënten passen ook zel f de dosis aan naargelang

Er werden aan deze patiënten drie soorten

vragen gesteld:. open vragen

: :iliïï'Ji,[]ii ::llïïi.,0,.n".

Bind:,<ef;t! . nr. 50 . juni 201O

van het eigen aanvoelen. Belangri jk ls wel dat z i j datmelden aan hun behandelende arts, omdat deze andersverkeerde conclusies zou trekken.

Heel belangri jk is ook de communicat ie over hetgebruik. De arts moet duidel i jk aan de pat iënt ui t leggenwaarom hij/zi) aan haar/hem op dit ogenblik deze dosiscortison voorschrijft en wat zij/hi: dan kan verwachtenzowel aan gunst ige effecten als aan vervelendenevenwerkingen. Duidel i jke ui t leg vooraf is vanonschatbaar belang.

Ook over het tijdstip van inname van cortison bestaatnogal wat verwarring. Meestal schrijven de artsen voorom de dagdosis 's morgens bi j het ontbi j t in te nemen.Sommige pat iënten volgen deze raad, maar anderennemen het l iever op een ander moment van de dagin, omdat het dan volgens hen beter werkt of beterverdragen wordt. De arts moet de ervaring van dezepatiënt respecteren, want misschien werkt de cortison bijÀo onp n : t iÀn t ho tor n r1 een ander r r r r r dan h i i de andefe .v v , v u , I v , J

Recente studies hebben ui tgemaakt dat 02.00 uurhet beste moment zouzi jn om cort ison in te nemen,maar dat is voorlopig prakt isch moei l i jk haalbaar, al zoumen daardoor de dosis met ongeveer 2070 kunnenverminderen zonder effect te verliezen. Vandaar datmen nu in het bui tenland een cort isontablet heeftontwikkeld met een kapsel eromheen. Daardoor,komt de werkzame stof pas na vier uur vrij en kanmen dus deze medicat ie om 20 u. innemen. Dat biedtnatuurl i jk betere perspect ieven. Hopel i jk is di t nieuwemedicament volgend jaar ook in België verkr i jgbaar.

Als belangri jke nevenverschl jnselen van cort ison wordenonoervonoen:. de gewichtstoename;. de blos op de wangen;. de maaglast, zeker als het samen met andere

ontstekingsrem mers genomen wordt;. psychisch: humeurschommelingen; bi j hoge dosis

zelfs osvchosen,

M E D T C A T T E 7 |

Commentaar bij de 10 EULAR-richtl i jnen

1

De eerste richtlijn betreft het belang van de informatieover de te verwachten effecten en de mogelijkenevenverschi jnselen bi j het gebruik van cort ison.Voorstel was ook om een tort isonkaart ' te geven aan depat iënt waarin duidel i jk de dosis wordt vermeld en dereden waarom cortison is voorgeschreven.In die geest kan ook het reumapatiëntenpaspoortgebruikt worden.

Belangrijkvoor de patiënten is ook datdeze informatie doorstroomt naar deandere zorgverleners zodat ze allemaalop dezelfde lijn zitten en geentegenstrijdige informatie geven die depatiënt in de war zou brengen.

2De startdosis hangt af van de ernst van het ziektebeelden de dosis wordt nadien aangepast aan de evolut ie vande ziekte.Het tudÍip om cortison in te nemen 1ry91i1 [scnrnlzon+ t t - . ^ ^ à / + . ^ ^ ^ ^ + i À ^ +L U ) ) q r I d r L ) c i l P o L r c r r L .

3

Het r is ico voor de ontwikkel ing van andere ziekten doorhet gebruik van cortison wordt besproken. Mogelijker -nmnl i re ï io< z i in '

. ontwikkelen van arteriële hypertensie (hoge bloeddruk);

. ontstaan van diabetes (suikerziekte) of het verergerenvan een vooraf bestaande diabetes;

. het ontwikkelen van osteoporose (botontkalking);

. oogaandoeningen als cataract ( lensvertroebel ing) englaucoom (verhoogde oogdruk) die tot bl indheid kanleiden;

. bevorderen van infecties.

4

Steeds zal de laagst mogel i jke dosis cort ison gebruiktworden.Ook 1 of 2 mg per dag is bi j sommige pat iëntenvoldoende, hoewel sommige deskundigen ons vertel lendat dosissen onder de 4 mg niet werkzaam zouden zi jn.

5

Mogel ij ke neveneffecten moeten d u idel ij k opgevol gdworden. Dit betekent het nauwkeurig opvolgen van:b loedd ru k, su i ker, botdensiteit, ha rtfu nctie, oogd ru k.

Bindweefse I . nr. 50 . Íuni 2010

I 8 | MEDICAT IE I

6

Het gevaar voor osteoporose moet voldoende aandachtkr i jgen.Cortison heeft een tumulatief'effect op het ontwikkelenvan osteoporose, dit wil zeggen dat men alle dosissenmoet optel len die de pat iënt in de loop vanzi in/haarleven krijgt.30 gram Medrol ' is zowat de kr i t ieke dosis. Als men dus4 mg per dag neemt, duurt het meer dan twint ig jaar

eer men deze kritieke hoeveelheid binnenkrijgt.Calcium en vi tamine D moet aan elke pat iënt diecorti son i n neemt, voorgesch reven worden. Toch moetmen opletten voor overbehandel ing: al leen bi j bewezenosteoporose worden bisfosfonaten voorgesch reven.( ln BW nr.47 , blz. '10-1 3 wordt al le medicat ie i .v.m.osteoporose besproken.)

7

Cortison en NSAID's (non-steroldaI anti-inflammatorydrug = ontstekingsremmers die geen cort ison bevatten)zoa ls Brufen' (i bu profen), Volta ren' (d iclofenac), Mobic(meloxicam) e.d. mogen niet samen voorgeschrevenworden omdat di t vaak maaglast geeft . Beter isDafalgan' (paracetamol) bi j te geven of waar nodig dedosis cort ison t i jdel i jk te verhogen.

8

Een operat ie is geen reden om de cort isonbehandel ingte stoppen. Het zal zelfs eerder aangewezen zijn om dedosis t i jdel i jk te verhogen, wat de reval idat ie ten goede

zal komen. Dit k lopt ook met de ervaring van heel watpat iënten.Als sommige chirurgen iemand die cort ison neemt, nietwi l len opereren, moet hen hierop gewezen worden.

9

Ook t i jdens de zwangerschap is een lage dosis cort isonperfect veilig.Bi j lupuspat iënten bv. - di t z i jn meestal jonge vrouwen- is het aanoewezen om de cort ison door te nemen omde lupus onder controle te houden, wat voordel ig iszowel voor de moeder als voor het kind.

10Bij kinderen moet men zeker voorzichtig zijn bij hetvoorschri jven van hogere dosissen cort ison en aandachthebben voor mogel i jke groeiproblemen. De rest van je

leven klein van gestal te bl i jven is niet aangenaam.

Vragen over belangrijke nevenwerkingen

Hier worden de bijzonderste gevaren en neveneffectenbeschreven van een behandel inq met cort ison.

Er is voor de meeste ongemakken die beschrevenworden een grote overeenkomst tussen de lijst van dereumatologen en de pat iënten. Bi jde pat iënten staanosteoporose, moeheid, gewicht, hart- en nierfunctiebovenaan in de score. Bi j de reumatologen vinden wesu i kerontregel i n g, osteoporose, a rteriële hypertensie eni nfectiegevaa r a ls bijzonderste neveneffecten.

Opval lend zi jn ook een paar tref fende verschi l len zoalsgevaar voor nierfalen. Pat iënten menen dat cort isonslecht is voor de kracht van de nieren om het bloed tezuiveren, maar artsen weten dat corticolden absoluutniet schadel i jk z i jn voor de nierfunct ie, in tegenstel l ingtot NSAID's, die wel degel i jk de nierzuiver ingskrachtkunnen aantaSten.Ook de vermoeidheid wordt door veel patiënten

toegeschreven aan de cortison, terwijl de reumatologenvermoeidheid meer toeschri jven aan de aandoening zelfdie met cort ison behandeld wordt.Het is duidel i jk dat artsen en pat iënten veel van elkaarkunnen leren.

Na deze boeiende uiteenzetting van prof. Westhovensvolgde een welverdiend applaus van de talr i jketoeschouwers en er werden nog vele vragenbeantwoord.

Hier volgen er enkele vragen.

ls er een verschil tussen de verschillende soortencorticoiden?

Eigenl i jk niet . Al le cort icolden hebben dezelfde werking

en dezelfde neveneffecten. Er is alleen een verschil inwerkingskracht.Zo komt 4 mg methylprednisolon (klassieke Medrol ' )overeen met 5 mg prednisolon (dat dus 20% minderkrachtig is) en met 0,5 mg dexamethason (dat dus

B maal kracht iger is dan Medrol) ,

ls er een probleem met de combinatie met Cellcept?

Neen, want Cel lcept is een immunitei tsonderdrukkendmiddel en kan perfect worden gecombineerd met

cortison, dat een ontstekingswerend product is.

giÀdrrr r l ro"r . nr 50. iun i 701OJ - - ' " "

Nele en Jorien in februari 2000

Wanneer krijgt men een'volle maansgezicht'en hoelang duurt het eer deze verdwijnt?

l - - l o ï z n n o n : : m d o ' À / l n n n f a r ^ o ' k r i i a t m ê n m ê ê ( t r I n : a a nI r q L 4 v v q r r o o r r r u q Í v r v v r t r u l L Í \ r t J v L I t , L t t t t t L ! ) L c t l t o c g t I

hoge dosls cort ison. Het gewicht kan dan ook enormtoenemen, zel fs plus dert ig ki logramlWanneer men de cort isontoediening stopt of overgaatnaar een lagere dosrs, verdwi jnt di t dik hoofd en hetovergewicht meestal na een tweetal maanden zonder, , ^ ^ l " ^ - + l ^ + - ^ l -v c c t í c ) L t c t ) c t ) .

Kan het nuttig zijn om de cortisolspiegelin het bloedte bepalen?

Neen, want de cort isolspiegel in het bloed schommeltde hele dag en wordt ook belnvloed door stress (diede spiegel doet st i jgen) en door rust (die de spiegel- l ^ ^ r - J - l ^ ^ \ - ^ - l - t ^ ^ ^ + ^ l - - ^ ^ ^ A - l + ^ A ^ ^ - - 1 , . Ju u c L u o r E r / 4 u u o L c c r I L C r o o v g c r r o r L E / I J I J c c r I u c p d d t u

ogenbl ik in het bloed gemeten, zeker geen reden magz i i n n m o o n h o h : n d e l i n n m o r r n r f i c n n A n t ê c_ , ) , , _ , , , - P . - . I a r l e n .

Professor Westhovens gaf een f l inke veeg ul t de panaan sommige artsen die te vaak bloed afnemen enonvoldoende afgaan op kl in ische resultaten.Dat geldt ook bi j de bepal ing van de ANF (ANA):enkel als er k l in ische redenen zi jn, mag men dezelaten bepalen, anders kr i jgt men te veel vals-posrt ieveresultaten, waar geen enkele pat iënt voordeel bi j kanhebben en wat a l leen maar onnod ige ongerus the id enhoge kosten veroorzaakt.

Hoe zit het met het inspuiten von cortison?

Dit heeft niet direct voordeel omdat zel fs rngespotencort ison nadel ig kan inwerken op bi jvoorbeeld de maag.Als je een ontsteking hebt in een of twee gewrichten,kan het wel z invol z i jn di t te gebruiken direct op deplaals waar het moet werken.

M E D T C A T T E e I

Nele in november 2008

Voor de manler van toedienen en de dosis geldt geen: l a o m o n o r o n o l A l l e c f . . - ^ t . f r , : n À a = i a l z t a a n ^ ê a r ^ c ru r y l r r r l r / \ i l L J I l o l l V L O l V o l l U C 4 | C \ L C C l I U C C l I l ) L

ervan. Als cort ison aangewezen is, moet dat gebeurenmet de juiste dosis, eventueel in combinat ie meteen ander medicament om de dosis cort ison zo laaqmogel i jk te houden.

Hoe heet die nieuwe vorm en hoe schakel je over vonhet innemen's morgens naar 22 uur?

Dozp nipr rrnro ni l heet iq het bui tenland LODOTRA(werkzame stof is prednison) en we hopen dat dezevolgend jaar ook in België verkr i jgbaar zal z i jn, maar hierduurt het gewoonl i jk wat langer eer nieuwe medicat ieverkr i jgbaar is.Als je wi l t overschakelen kan dat probleemloos van deene dag op de andere. Vandaag neem je gewoon jed n c i c ' c m n r r j ê n q i n c n ' . r n À a ' À : : ^ . / . . , , ^ ^ À . \ A / ^ l i . l ^ ^ +, , , - , J - ' ) d i l u c t u ó c g ) ) d v \ J t t u ) . v v c t t ) | c l

hp l , rnnr i i k d .a t ie in hc t hen in dezc lFdc dns ic inneemt env g , e , , Y l

dan geleidel l jk vermindert om te zien of je lnderdaad dedagdosis met twint ig procent kunt verminderen.

Hoe kan men het probleem van de slechte smaakvanMedroloplossen?

Men kan eenvoudig aan de apotheker vragen om deMedrolte verpakken in een gelule, waardoor men deslechte smaak niet proeft .I l ^ 1 . , , ^ + ̂ ^ 1 , - - ^ ; ^ - . + .(Je KUnr ooK aan Je arrs vragen om nei alseen magistrale bereiding voor te schri jven:'Methylprednisolon'X mg dt.30 gelulen S/1 's morgensiDan is de anoïheker vernl icht heï in een cansule teverwerken en wordt hij hier ook voor vergoed. Red)

Bindia.;eeflel . nr. 50 . juni 2010

Dr.Theo Qurntens