西遠地区新構想高等学校（仮称）ＰＦＩ事業入札説明書

様式集

平成１５年１２月２４日

静岡県

―　目　次　―

＜入札説明書等の配布及び質問に係る様式＞

（様式１） 入札説明書等配布申込書

（様式２） 入札説明書等に関する質問書

＜資格確認申請時の提出書類に係る様式＞

（様式３） 一般競争入札参加資格確認申請書

（様式４） 一般競争入札参加資格確認申請に係る添付書類一覧表

（様式５） 応募グループの構成員・協力会社表

（様式６） 応募グループの構成員・協力会社の概要

（様式７） 設計業務実績表

（様式８） 主任（監理）技術者の資格・工事経験

（様式９） 委任状（応募グループの構成員・協力会社→代表企業）

（様式１０） 委任状（代表企業用）

（様式１０－２）委任状（支店等応募企業用）

＜入札辞退時の提出書類に係る様式＞

（様式１１） 入札辞退届

＜入札時の提出書類に係る様式＞

（様式１２） 入札書類提出届

（様式１３） 入札書

（様式１４） 入札書類一覧表

（様式１５） 事業実施体制等に関する提案書表紙

（様式１６） 本事業実施体制図

（様式１７） 設計業務、建設業務、解体等業務実施体制計画書

（様式１８） 新設施設の維持管理業務実施体制計画書

（様式１９） 新設施設の運営業務実施体制計画書

（様式２０） 食堂・売店運営業務実績表

（様式２１） 生涯学習講座等運営業務実績表

（様式２２） 設計業務、建設業務及び解体等業務に関する提案書表紙

（様式２３） 設計の概要

（様式２４） 施設面積表

（様式２５） 外部仕上表

（様式２６） 内部仕上表

（様式２７） 設備計画書

（様式２８） 厨房計画書

（様式２９） 什器備品等調達計画書

（様式３０） 屋外体育施設・外構等計画書

（様式３１） 施設配置におけるゾーニング、動線計画についての考え方

（様式３２） 室配置におけるゾーニング、動線計画についての考え方

（様式３３） 高機能かつ多機能な施設の整備に関する提案書

（様式３４） 健康的かつ安全で豊かな環境の整備に関する提案書

（様式３５） 地域に貢献できる施設の整備に関する提案書

（様式３６） ユニバーサルデザインに関する提案書

（様式３７） 耐震、防災、防犯に関する提案書

（様式３８） 木材の活用に関する提案書

（様式３９） 施設のフレキシビリティ確保に関する提案書

（様式４０） 地球環境の保全に関する提案書

（様式４１） 新設施設周辺の環境保全に関する提案書

（様式４２） ライフサイクルコスト低減に関する提案書

（様式４３） 建設業務、解体等業務における周辺環境への悪影響低減に関する提案書

（様式４４） 建設廃材の処理方法に関する提案書

（様式４５） 設計業務及び建設業務に関する工程計画書

（様式４６） 解体等業務に関する工程計画書

（様式４７） 新設施設整備等費見積書

（様式４８） 既存施設解体等費見積書

（様式４９） 維持管理業務に関する提案書表紙

（様式５０） 建築物等維持管理業務計画書

（様式５１） 設備維持管理業務計画書

（様式５２） 屋外体育施設・外構等維持管理業務計画書

（様式５３） 環境衛生管理・清掃業務計画書

（様式５４） 保安警備業務計画書

（様式５５） 大規模修繕業務計画書

（様式５６） 維持管理費見積書（１）

（様式５６－２）維持管理費見積書（２）

（様式５７） 大規模修繕費見積書

（様式５８） 運営業務に関する提案書表紙

（様式５９） 食堂・売店運営業務計画書

（様式６０） 生涯学習講座運営業務計画書

（様式６１） 運営業務計画表

（様式６２） 運営収入、運営費見積書（１）

（様式６２－２）運営収入、運営費見積書（２）

（様式６３） 事業計画全般に関する提案書表紙

（様式６４） リスク管理に関する提案書

（様式６５） 入札金額内訳書

（様式６６） 財政支出見込表

（様式６６－２）サービス購入料１－２及びサービス購入料２計算書

（様式６７） 資金調達計画書（１）

（様式６７－２）資金調達計画書（２）

（様式６８） 事業収支計画書

（様式６９） キャッシュフロー計画書

（様式７０） 事業の安定性に関する計画書

（様式７１） 地域社会経済への配慮に関する提案書

（様式１）

平成　 年 　月 　日

入札説明書等配布申込書

静岡県知事　石川　嘉延　あて

申込者 所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

役 職 　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

代 表 者 名　　　　　　　　　　　　　　　　　

担当者 所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

所　　　　属　　　　　　　　　　　　　　　　　

役 職 　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　氏　　　　名

電　　　　話　　　　　　　　　　　　　　　　　

ｅ－ｍａｉｌ　　　　　　　　　　　　　　　　　

入札番号第８号「西遠地区新構想高等学校（仮称）ＰＦＩ事業」に関する下記資料の配布を申

し込みます。

資料名 配布希望※

入札説明書等

整備対象施設敷地現況図

地質調査報告書

学校給食衛生管理の基準

※配布を希望する資料に○を付けてください。

（様式２）

平成　 年 　月 　日

入札説明書等に関する質問書

入札番号第８号「西遠地区新構想高等学校（仮称）ＰＦＩ事業」に関する入札説明書等

について質問がありますので提出します。

資料名

ページ

項目

内容

質問者

会社名

所在地

所属／担当者名

電話番号

メールアドレス

注 1　質問は、簡潔かつ具体的に記入してください。

注 2　質問事項は、この用紙１枚につき１件とします。

（　　頁／質問総数　　頁）

（様式３）

平成 16 年 　月 　日

一般競争入札参加資格確認申請書

静岡県知事　石川　嘉延　あて

グループ名称

代表企業（応募企業） 所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

役 職 　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者 所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

所　　　　属　　　　　　　　　　　　　　　　　

役 職 　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　印

電　　　　話　　　　　　　　　　　　　　　　　

ｅ－ｍａｉｌ　　　　　　　　　　　　　　　　　

入札番号第８号「西遠地区新構想高等学校（仮称）ＰＦＩ事業」の入札に参加する資格につい

て確認されたく、資料を添えて申請します。添付資料の内容については、事実と相違ないこと

を誓約します。

注　１社での応募の場合、グループ名称の記載は不要です。

（様式５）

平成 16 年 　月 　日

応募グループの構成員・協力会社表

出資予定比率 本事業における役割

■代表企業（応募企業）所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称

役職・代表者名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者　所属・役職名

　　　　氏　名

　　　　電　話

　　　　E-mail

％

■構成員所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称

役職・代表者名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者　所属・役職名

　　　　氏　名

　　　　電　話

　　　　E-mail

％

■構成員所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称

役職・代表者名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者　所属・役職名

　　　　氏　名

　　　　電　話

　　　　E-mail

％

■協力会社所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称

役職名・代表者名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者　所属・役職名

　　　　氏　名

　　　　電　話

　　　　E-mail

注　記入欄が足りない場合は、必要に応じて、適宜欄又は用紙を追加して記入してください。

（様式６）

平成 16 年 　月 　日

応募グループの構成員・協力会社の概要

項　目

代表企業 商号又は名称

（応募企

業）資本金

従業員数

業種・事業の概要

売上高(直近 3 期分) 前期：　　　百万円　２期前：　　　百万円　３期前：　　　百万円

税引後利益(直近 3 期分) 前期：　　　百万円　２期前：　　　百万円　３期前：　　　百万円

その他

構成員 商号又は名称

資本金

従業員数

業種・事業の概要

売上高(直近 3 期分) 前期：　　　百万円　２期前：　　　百万円　３期前：　　　百万円

税引後利益(直近 3 期分) 前期：　　　百万円　２期前：　　　百万円　３期前：　　　百万円

その他

協力会社 商号又は名称

資本金

従業員数

業種・事業の概要

売上高(直近 3 期分) 前期：　　　百万円　２期前：　　　百万円　３期前：　　　百万円

税引後利益(直近 3 期分) 前期：　　　百万円　２期前：　　　百万円　３期前：　　　百万円

その他

注 1　記入欄が足りない場合は、必要に応じて、適宜欄又は用紙を追加して記入してください。

注 2　従業員は、正規の契約に基づき雇用されている従業員とし、パート、臨時の被雇用者は含めませ

ん。

（様式７）

平成 16 年 　月 　日

設計業務実績表

商号又は名称

代表企業（応募企業）・構成員・協

力会社の別

代表企業（応募企業）　・　構成員　・　協力会社

（いずれかを○で囲むこと）

一級建築士事務所登録番号

業務名称

発注者名

建物場所○○県○○市○○町

建物用途

建物の構造・階数

延床面積㎡

業務実施年月○年○月～○年○月まで

注 1　実績は 10年以内に行った学校教育法で定める学校の施設の設計業務（校舎又は体育館の新築、

増築、改築に係る設計業務）に限定します。

注 2　関与した実績を確認することのできる資料（契約書の写し等）を添付してください。

（様式８）

平成 16 年 　月 　日

主任（監理）技術者の資格・工事経験

配置予定技術者の

従事役職・氏名

主任技術者　○○○○　（監理技術者○○○○）

最終学歴

監理技術者資格者証

交付年・交付番号・有効期限

法令に基づく資格・免許

（例）

　 一級建築士（取得年月日、免許番号）

　一級土木施工管理技士（取得年月日、免許番号）

　一級建設機械施工技士（取得年月日、免許番号）

　技術士（取得年月日、免許番号）

工

事

概

要

工事名

発注者名

施工場所

契約金額

工期 年　　月　　日　～　　年　　月　　日

従事役職 　主任技術者　・　監理技術者

工事内容

現在従事して

いる工事名等

注 1　複数の技術者を示す場合は、必要に応じて、適宜欄又は用紙を追加して記入ください。

注 2　法令に基づく免許については、免許を証する書面の写しを添付してください。

（様式９）

平成 16 年 　月 　日

委任状

静岡県知事　石川　嘉延　あて

グループ名称　　　　　　　　　　　　　　　

構成員 　　所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　

　 商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

　 役　 職　 名　　　　　　　　　　　　　　　　　

代 表 者 名　　　　　　　　　　　　　　　　印

構成員 　　所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　

　 商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

　 役　 職　 名　　　　　　　　　　　　　　　　　

代 表 者 名　　　　　　　　　　　　　　　　印

協力会社　　所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　

　 商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

　 役　 職　 名　　　　　　　　　　　　　　　　　

代 表 者 名　　　　　　　　　　　　　　　　印

私は、下記のグループ代表企業代表者を代理人と定め、資格審査書類、入札書類の提出から

ＳＰＣ設立までの期間、入札番号第８号「西遠地区新構想高等学校（仮称）ＰＦＩ事業」に係る

静岡県との契約について、次の権限を委任します。

受任者

代表企業代表者

　　所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　役　 職 　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

代 表 者 名　　　　　　　　　　　　　　　　印

委任事項

１． 下記事業に関する見積り及び入札について

２． 下記事業に関するＳＰＣ設立以前の契約に関することについて

事業名

西遠地区新構想高等学校（仮称）ＰＦＩ事業

受任者使用印鑑

印

注1 上記委任事項は、参考に示したものです。

注2 本様式は、複数のページを留めて割り印をしてください。

様式 10及び様式 10-2の委任状の取扱いについて

様式 10、様式 10-2の委任状の取扱いは以下のとおりです。

１．代表企業について必要な委任状

（１）代表企業が支店等の名前で応募される場合

　　　　　代表企業は様式 10（支店長等から入札書類提出者への委任状）と様式 10-2（代表取締役

から支店長等への委任状）を提出してください。

（２）代表企業が支店等の名前で応募されない場合（例：本社名の場合）

　　　　　代表企業は様式 10（代表取締役から入札書類提出者への委任状）を提出してください。

（様式 10-2の提出は不要です。）

２．構成員又は協力企業に必要な委任状

（１）構成員又は協力企業が支店等の名前で応募される場合

　構成員又は協力企業は様式 10-2（代表取締役から支店長等への委任状）を提出してくだ

さい。（様式 10の提出は不要です。）

（２）構成員又は協力企業が支店等の名前で応募されない場合

　様式 10、様式 10-2の提出は不要です。

（様式 10）

平成 16 年 　月 　日

委任状（代表企業用）

静岡県知事　石川　嘉延　あて

グループ名称　　　　　　　　　　　　

代表企業代表者　 所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　役　 職 　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

代 表 者 名　　　　　　　　　　　　　　　　印

私は、下記の者を代理人と定め、資格審査書類、入札書類の提出からＳＰＣ設立までの期間、

入札番号第８号「西遠地区新構想高等学校（仮称）ＰＦＩ事業」に係る静岡県との契約について、

次の権限を委任します。

受任者 　　所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　所　　　　属　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　役　 職 　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　 氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　印

委任事項１． 下記事業に関する見積り及び入札について

２．下記事業に関するＳＰＣ設立以前の契約に関することについて

事業名西遠地区新構想高等学校（仮称）ＰＦＩ事業

受任者使用印鑑

注 1　上記委任事項は、参考に示したものです。

注 2　１社での応募（応募企業）の場合、グループ名称の記載は不要です。

印

（様式 10-2）

平成 16 年 　月 　日

委任状（支店等応募企業用）

静岡県知事　石川　嘉延　あて

グループ名称　　　　　　　　　　　　

企業代表者　 所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　役　 職 　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

代 表 者 名　　　　　　　　　　　　　　　　印

私は、下記の者を代理人と定め、資格審査書類、入札書類の提出からＳＰＣ設立までの期間、

入札番号第８号「西遠地区新構想高等学校（仮称）ＰＦＩ事業」に係る静岡県との契約について、

次の権限を委任します。

受任者 　　所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　所　　　　属　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　役　 職 　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　 氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　印

委任事項１． 下記事業に関する見積り及び入札について

２．下記事業に関するＳＰＣ設立以前の契約に関することについて

事業名西遠地区新構想高等学校（仮称）ＰＦＩ事業

受任者使用印鑑

注 1　上記委任事項は、参考に示したものです。

印

注 2　１社での応募（応募企業）の場合、グループ名称の記載は不要です。

（様式 11）

平成 16 年 　月 　日

入札辞退届

静岡県知事　石川　嘉延　あて

グループ名称

代表企業（応募企業） 所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

役 職 　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　印

平成 15年 12月 24日付けで公告のあった入札番号第８号「西遠地区新構想高等学校（仮称）

ＰＦＩ事業」について、入札の参加を辞退いたします。

応募グループの構成員・協力会社

■構成員

所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

■協力会社

所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

注 1　１社での応募（応募企業）の場合、グループ名称及び応募グループの構成員・協力会社の記載

は不要です。

注 2　記入欄が足りない場合は、必要に応じて、適宜欄又は用紙を追加して記入してください。

（様式 12）平成 16 年 　月 　日

入札書類提出届

静岡県知事　石川　嘉延　あて

グループ名称

代表企業（応募企業） 所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

役 職 　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者 所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

所　　　　属　　　　　　　　　　　　　　　　　

役 職 　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　印

電　　　　話　　　　　　　　　　　　　　　　　

ｅ－ｍａｉｌ　　　　　　　　　　　　　　　　　

入札番号第８号「西遠地区新構想高等学校（仮称）ＰＦＩ事業」の入札説明書等に基づき、入

札書類一式を提出します。この入札書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

注　１社での応募の場合、グループ名称の記載は不要です。

（様式 13）

入札書入札番号　第８号

件名　　　西遠地区新構想高等学校（仮称）ＰＦＩ事業

入札金額※

金 円

※県の支払うサービス購入料の合計からサービス購入料５－１を除いた金額とする。

　上記金額に、サービス購入料５－１及び、取引に係る消費税及び地方消費税の額を加算した

金額をもって標記件名の事業を実施するため、「西遠地区新構想高等学校（仮称）ＰＦＩ事業

入札説明書等」（入札説明書（本体）、事業契約書（案）、基本協定書（案）、要求水準書、落

札者決定基準、様式集、及び入札公告後に上記資料に関し受け付けられた質問及びこれに対す

る県の回答）の各条項を承諾の上、入札します。

平成 16 年 　月 　日

静岡県知事　石川　嘉延　あて

グループ名称

代表企業（応募企業） 所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

役 職 　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

代 表 者 名　　　　　　　　　　　　　　　　印

億 千万

百万

十万

万 千 百 十 一

, , ,

注 1　入札金額は、課税事業者、免税事業者を問わず消費税及び地方消費税を含まない積算金額を記

入してください。積算金額とは、「入札金額内訳書」（様式 65）の太枠内に記入した額です。

注 2　金額は、アラビア数字で記入し、頭書に￥の記号を付記してください。

注 3　１社での応募（応募企業）の場合、グループ名称の記載は不要です。

（様式 15）

入札番号第８号

西遠地区新構想高等学校（仮称）ＰＦＩ事業

事業実施体制等に関する提案書

（表紙）

グループ名称(又は応募企業名)

（様式 16）

本事業実施体制図・ 応募グループの代表企業（又は応募企業）、構成員、協力会社、設立する特別目的会社、金融

機関及び県等の役割及び関係について、Ａ４版１枚で図示してください。

（様式 17）

設計業務、建設業務、解体等業務実施体制計画書・ 設計業務、新設施設の建設業務及び既存施設の解体等業務を確実かつ効果的に実施するための

業務遂行体制（業務分担、人員配備、直営と委託の別、法的有資格者の配置（資格名称）、業

務全体のマネジメント方法等）及びその特徴等について、Ａ４版２枚以内で記述してくださ

い。

（様式 18）

新設施設の維持管理業務実施体制計画書・ 新設施設の維持管理業務を確実かつ効果的に実施するための業務遂行体制（業務分担、人員配

備、直営と委託の別、法的有資格者の配置（資格名称）、業務全体のマネジメント方法等）及

びその特徴等について、Ａ４版１枚で記述してください。

（様式 19）

新設施設の運営業務実施体制計画書・ 新設施設の運営業務を確実かつ効果的に実施するための業務遂行体制（業務分担、人員配備、

直営と委託の別、法的有資格者の配置（資格名称）、業務全体のマネジメント方法等）及びそ

の特徴等について、Ａ４版２枚以内で記述してください。

（様式 20）

食堂・売店運営業務実績表

商号又は名称

代表企業（応募企業）・構成員・協

力会社の別

代表企業（応募企業）　・　構成員　・　協力会社

（いずれかを○で囲むこと）

業務名称

該当業務 食堂運営　・　売店運営　（該当する方を○で囲むこと）

業務の概要

直営と受託の別 直営　・　受託　（該当する方を○で囲むこと）

発注者名 （受託の場合）

場所 ○○県○○市○○町

業務実施年月 ○年○月～○年○月まで

その他

ＰＲポイント等

業務名称

該当業務 食堂運営　・　売店運営　（該当する方を○で囲むこと）

業務の概要

直営と受託の別 直営　・　受託　（該当する方を○で囲むこと）

発注者名 （受託の場合）

場所 ○○県○○市○○町

業務実施年月 ○年○月～○年○月まで

その他

ＰＲポイント等

注1 複数の実績を示す場合は、５件を限度に、必要に応じて適宜欄又は用紙を追加して記入して

ください。

注2 関与した実績を確認することのできる資料のコピーを添付してください。パンフレット、ホ

ームページ、契約書等、形式は問いません。

（様式 21）

生涯学習講座等運営業務実績表

商号又は名称

代表企業（応募企業）・構成員・協

力会社の別

代表企業（応募企業）　・　構成員　・　協力会社

（いずれかを○で囲むこと）

業務名称

業務の概要

講座内容

講座数

開講時間帯

その他

直営と受託の別 直営　・　受託　（該当する方を○で囲むこと）

発注者名 （受託の場合）

場所 ○○県○○市○○町

業務実施年月 ○年○月～○年○月まで

その他

ＰＲポイント等

業務名称

業務の概要

講座内容

講座数

開講時間帯

その他

直営と受託の別 直営　・　受託　（該当する方を○で囲むこと）

発注者名 （受託の場合）

場所 ○○県○○市○○町

業務実施年月 ○年○月～○年○月まで

その他

ＰＲポイント等

注1 複数の実績を示す場合は、５件を限度に、必要に応じて適宜欄又は用紙を追加して記入して

ください。

注2 関与した実績を確認することのできる資料のコピーを添付してください。パンフレット、ホ

ームページ、契約書等、形式は問いません。

（様式 22）

入札番号第８号

西遠地区新構想高等学校（仮称）ＰＦＩ事業

設計業務、建設業務、解体等業務に関する提案書

（表紙）

提案者番号(県記入欄)

（様式 23）

設計の概要１．建築物（棟ごとに記入してください。）

建築物名称 構造・階数 建築面積 延床面積 基礎形式 建物高さ

㎡ ㎡ 　　　ｍ

㎡ ㎡ ｍ

㎡ ㎡ ｍ

㎡ ㎡ ｍ

㎡ ㎡ ｍ

合計 ㎡ ㎡ ｍ

２．屋外体育施設等

面積 仕様の概要

グラウンド㎡

(競技スペースの規模、舗装方法、夜間照明・散水栓・ネッ

ト等付帯設備の概要等)

テニスコート㎡

(競技スペースの規模、舗装方法、夜間照明・散水栓・ネッ

ト等付帯設備の概要等)プール

㎡(競技スペースの規模、構造、付帯設備の概要等)

そ

の

他

㎡

㎡

㎡

３．外構等　　　

面積 仕様の概要

駐車場㎡台数等

植栽㎡

そ

の

他

㎡

㎡

㎡

４．農業実習地　　　

面積 仕様の概要

農業実習地㎡客土等

５．温室（棟ごとに記入してください。）

構造・階数 建築面積 延床面積 基礎形式 建物高さ

ガラス温室㎡ ㎡ ｍ

㎡ ㎡ ｍ

アクリル温室㎡ ㎡ ｍ

㎡ ㎡ ｍ

合計 ㎡ ㎡ ｍ

注　記入欄が足りない場合は、必要に応じて、適宜欄又は用紙を追加してＡ４版３枚以内で記入して

ください。

（様式 25）

外部仕上表新設施設の外部を設計するに当たっての基本的な考え方、特段考慮したこと等について、Ａ４版

３枚以内で記述してください。（棟ごとに記入してください。）

１．校舎

部位 仕上げ材・仕様等 備考

屋根・笠木

外壁

外部床

建具・金属　等

２．体育館

部位 仕上げ材・仕様等 備考

屋根・笠木

外壁

外部床

建具・金属　等

３．農業実習棟

部位 仕上げ材・仕様等 備考

屋根・笠木

外壁

外部床

建具・金属　等

４．プール附属棟

部位 仕上げ材・仕様等 備考

屋根・笠木

外壁

外部床

建具・金属　等

５．駐輪場

部位 仕上げ材・仕様等 備考

屋根・笠木

外壁

外部床

建具・金属　等

６．部室

部位 仕上げ材・仕様等 備考

屋根・笠木

外壁

外部床

建具・金属　等

７．温室

部位 仕上げ材・仕様等 備考

屋根・笠木

外壁

外部床

建具・金属　等

注　必要に応じて項目を細分化して記入してください。ただし、項目の追加及び既存の項目の削

除・変更はしないでください。

（様式 26）

内部仕上表新設施設の内装を設計するに当たっての基本的な考え方、特段考慮したこと等について、Ａ４版

４枚以内で記述してください。（棟ごとに記入してください。）

１．校舎

室名 床 壁 天井

管理諸室

校長室

副校長室

事務室

応接室

職員室

会議室

印刷室

休養室

職員更衣室

進路指導室

生徒指導室

生徒相談室

教材室

教科研究室

保健室

図書室

放送室

購買室

生徒会室

生徒更衣室

食堂・厨房

普通教室 普通教室

特

別

教

室

理

科

実

験

室

等

物理実験室

化学実験室

生物実験室

地学実験室

薬品庫暗室

家

庭

科

調理室

被服室

作法室

室名 床 壁 天井

実

習

室

等

特

別

教

室

家庭経営室

看

護

福

祉

介護入浴・福祉実習室

芸

術

科

室

等

音楽室

美術室

書道室

工芸室

演技実習室

視

聴

覚

室

等

視聴覚室

パソコン室

共通履修室

農

業

生物工学実習室

食品製造実習室

食品化学実習室

工

業

製図室

工業基礎実習室

繊維染色実習室

情報応用実習室

情報基礎実習室

商

業

総合実践・流通実習室

情報処理室１

情報処理室 2共用部 生徒ホール

機械室

玄関

生徒昇降場

階段

便所

廊下、多目的スペース等

２．体育館

室名 床 壁 天井

アリーナ

ステージ

器具庫

体育準備室

多目的室ホール

器具庫

柔剣道場

更衣室

部室

シャワー室

便所

ホール、階段、廊下

３．その他の建築物

室名 床 壁 天井

農業実習

棟

園芸実習室

栽培環境実習室

農業科学実習室

車庫、農機具室

更衣室

便所

プール付

属棟

更衣室

器具庫

便所

機械室

駐輪場

部　　室

屋外便所

ポンプ小屋

業務小屋

防災倉庫

掃除用具倉庫

ゴミ置場

渡り廊下

（様式 27）

設備計画書設備計画（各設備の仕様の概要、省エネルギー対策及びその他配慮する事項等）について、

Ａ４版２枚以内で記述してください。

仕様の概要、省エネルギー方策、その他配慮事項等

電

気

設

備

照明設備

校内情報通信設備

コンセント設備

幹線設備

電話設備

放送設備

呼出表示設備

テレビ受信設備

機械警備設備

火災報知設備

電気時計

受変電設備

機

械

設

備

空調設備

換気設備

給水設備

排水設備

衛生設備

ガス設備

昇降機設備

消火設備

注1 上記の表にない設備を提案する場合は適宜欄を追加してください。

注2 必要に応じて項目を追加・細分化して記入してください。ただし、既存の項目の削除・変更

はしないでください。

（様式 28）

厨房計画書厨房を設計するに当たっての基本的な考え方、必要諸室の仕様等、消耗品類調達の計画等に

ついて、Ａ４版２枚以内で記述してください。

１．厨房を設計するに当たっての基本的な考え方

２．必要諸室の仕様等

室　名 仕様の概要、設置設備、内部仕上げ、その他配慮する事項等

調理室

洗浄室

配膳室

検収（食材受取）室

下処理室

食品庫

更衣室、休憩室

事務スペース

トイレ

３．器具、食器、篭等の消耗品類の調達計画

（様式 29）

什器備品等調達計画書・ 什器備品の調達に当たっての基本的な考え方、仕様の概要、配慮する事項等について、Ａ４

版２枚以内で記述してください。

（様式 30）

屋外体育施設・外構等計画書・ 屋外体育施設・外構等の設計に当たっての基本的な考え方、配慮する事項等について、Ａ４版

３枚以内で記述してください。

・ 駐車場、植栽、農業実習地等についても記述してください。

・ 斜面地の利用方法についても併せて記述してください。

（様式 31）

施設配置におけるゾーニング、動線計画についての考え方・ 施設配置におけるゾーニング、動線計画についての基本的な考え方、及び具体的な計画をＡ

４版２枚以内で記述してください。

・ 上記の説明を補完する概念図を作成し、本様式の中で図示してください。

（様式 32）

室配置におけるゾーニング、動線計画についての考え方・ 施設内の室配置におけるゾーニング、動線計画についての基本的な考え方、及び具体的な計

画をＡ４版２枚以内で記述してください。

・ 生徒相互の交流空間確保の基本的な考え方についても記述してください。

・ 上記の説明を補完する概念図を作成し、本様式の中で図示してください。

（様式 33）

高機能かつ多機能な施設の整備に関する提案書標記のテーマについて、下記の視点を中心にその考え方及び具体的な提案をＡ４版２枚以内で記

述してください。

・ 新構想高校の特色である総合学科や単位制等の教育活動の展開や施設運用に配慮した施設・設

備の整備について

・ 充実した教育課程の編制や柔軟な学習システムの実現が可能な施設・設備の整備について

注　ここでの提案が、設計にどう具体的に反映されているかが分かるように記述してください。

（様式 34）

健康的かつ安全で豊かな環境の整備に関する提案標記のテーマについて、下記の視点を中心にその考え方及び具体的な提案をＡ４版２枚以内で記

述してください。

・ 日照や通風などが確保された健康的な空間の創出について

・ 校舎内および校舎周辺の安全確保について

・ 植栽、内外装材、デザイン等の配慮によるゆとりとうるおいのある空間づくりについて

・ 開放感にあふれ、変化に富んだ魅力的な空間構成の実現について

注　ここでの提案が、設計にどう具体的に反映されているかが分かるように記述してください。

（様式 35）

地域に貢献できる施設の整備に関する提案書標記のテーマについて、下記の視点を中心にその考え方及び具体的な提案をＡ４版２枚以内で記

述してください。

・ 外観デザインやボリュームの町並み・景観との調和もしくは貢献について

・ 地域住民など外部利用者との交流、ふれあいの場づくりについて

注　ここでの提案が、設計にどう具体的に反映されているかが分かるように記述してください。

（様式 36）

ユニバーサルデザインに関する提案書　ユニバーサルデザイン導入に対する基本的な考え方及び具体的な提案をＡ４版２枚以内で記述し

てください。

注　ここでの提案が、設計にどう具体的に反映されているかが分かるように記述してください。

（様式 37）

耐震、防災、防犯に関する提案書標記のテーマについて、下記の視点を中心にその考え方及び具体的な提案をＡ４版１枚で記述し

てください。

　・地震や火災時に生徒や教職員、地域住民をまもるための構造計画、仕上げ計画、設備計画につい

て

　・防犯対策について

注　ここでの提案が、設計にどう具体的に反映されているかが分かるように記述してください。

（様式 38）

木材の活用に関する提案書構造材、外装材及び内装材への木材の活用について、その考え方及び具体的な提案をＡ４版１枚で

記述してください。

注　ここでの提案が、設計にどう具体的に反映されているかが分かるように記述してください。

（様式 39）

施設のフレキシビリティ確保に関する提案書　標記のテーマについて、下記の視点を中心にその考え方及び具体的な提案をＡ４版１枚で記述し

てください。

　・将来の機能・技術変化、学級数の変化及び教育内容の変化等に柔軟に対応することが可能な施設

計画について

注　ここでの提案が、設計にどう具体的に反映されているかが分かるように記述してください。

（様式 40）

地球環境の保全に関する提案書標記のテーマについて、下記の視点を中心にその考え方及び具体的な提案をＡ４版１枚で記述し

てください。

＜地球全体の環境について＞

　・CO2 発生抑制についての対策

　・自然のエネルギー利用による省エネルギー対策

　・廃棄物の発生抑制、リサイクル材の利用の方策

注　ここでの提案が、設計にどう具体的に反映されているかが分かるように記述してください。

（様式 41）

新設施設周辺の環境保全に関する提案書標記のテーマについて、下記の視点を中心にその考え方及び具体的な提案をＡ４版２枚以内で記

述してください。

＜新設施設周辺の環境について＞

　・砂塵（防風）対策

・騒音対策

・隣接する住宅等への威圧感・閉塞感、夜間照明による光害等の軽減・防止対策

・周辺住民のプライバシーへの配慮

注　ここでの提案が、設計にどう具体的に反映されているかが分かるように記述してください。

（様式 42）

ライフサイクルコスト低減に関する提案書標記のテーマについて、下記の視点を中心にその考え方及び具体的な提案をＡ４版２枚以内で記

述してください。

・ 材料及び機器が品質、性能、耐久性に優れ、長期にわたり修繕コストの低減が図られるため

の配慮事項

・ 維持管理期間中の光熱水費が低減するための設計上の配慮事項

・ 建築物・設備の維持管理がしやすく人的コストの削減を可能とするための配慮事項

・ 日常清掃など、学校側の維持管理の容易性を確保するための配慮事項

注　ここでの提案が、設計にどう具体的に反映されているかが分かるように記述してください。

（様式 43）

建設業務、解体等業務における周辺環境への悪影響低減

に関する提案書標記のテーマについて、下記の視点を中心にその考え方、具体的な提案をＡ４版２枚以内で記述

してください。

＜建設業務＞

・騒音、悪臭、粉塵等の公害発生、交通渋滞その他、建設工事が近隣の生活環境に与える影響

を最小限にするための工夫について

・電波障害対策について

・近隣への工事内容の説明について

＜解体等業務＞

・騒音、悪臭、粉塵等の公害発生、交通渋滞その他、解体工事が近隣の生活環境に与える影響

を最小限にするための工夫について

・近隣への工事内容の説明について

（様式 44）

建設廃材の処理方法に関する提案書建設廃材の処理方法についての基本的な考え方、及び現在考えられる具体的な方法をＡ４版１

枚で記述してください。

（様式 45）

設計業務及び建設業務に関する工程計画書１．設計業務及び建設業務の工程

　（１）建築物に係る工事

設計着手日 平成　　年　　月　　日

着工日 平成　　年　　月　　日

竣工日 平成　　年　　月　　日

引渡し日 平成　　年　　月　　日

　（２）その他の工事

設計着手日 平成　　年　　月　　日

着工日 平成　　年　　月　　日

竣工日 平成　　年　　月　　日

引渡し日 平成　　年　　月　　日

２．工期短縮の工夫や、不測の事態が生じた場合にスケジュールを遵守するための対策等について

記述してください。

注 1　Ａ４版１枚で記述してください。

注 2　ＳＰＣ設立や各種申請の日程等、着工前の手続から施設引渡しまでの具体的なスケジュール及

び作業内容を記した工程表を添付してください。工程表は、Ａ４版１枚で作成してください。

（様式 46）

解体等業務に関する工程計画書

解体等業務の工程について、下記に年月日を記入してください。

　１．農業経営高校

着手日 平成　　年　　月　　日

完了日 平成　　年　　月　　日

　２．浜松城南高校

着手日 平成　　年　　月　　日

完了日 平成　　年　　月　　日

注　解体等業務の工程について、具体的なスケジュール及び作業内容を記した工程表を添付し

てください。工程表は、Ａ４版１枚で作成してください。

（様式 49）

入札番号第８号

西遠地区新構想高等学校（仮称）ＰＦＩ事業

維持管理業務に関する提案書

（表紙）

提案者番号(県記入欄)

（様式 50）

建築物等維持管理業務計画書建築物等維持管理業務に関する基本的な考え方、重視するポイント、及び各業務ごとの具体的な

方法・内容・頻度などをＡ４版２枚以内で記述してください。

項目 内容

基本的な考え方

重視するポイント

日常（巡視）保守点検業務

定期保守点検業務

クレーム対応

一般管理業務

修繕業務

各種提案業務

注　大規模修繕業務については、様式 55に記述してください。

（様式 51）

設備維持管理業務計画書設備維持管理業務に関する基本的な考え方、重視するポイント、及び各業務ごとの具体的な方

法・内容・頻度などをＡ４版２枚以内で記述してください。

項目 内容

基本的な考え方

重視するポイント

日常（巡視）保守点検業務

定期保守点検業務

クレーム対応

一般管理業務

修繕業務

各種提案業務

注　大規模修繕業務については、様式 55に記述してください。

（様式 52）

屋外体育施設・外構等維持管理業務計画書屋外体育施設・外構等維持管理業務に関する基本的な考え方、重視するポイント、及び各業務ごと

の方法・内容・頻度などをＡ４版２枚以内で記述してください。

項目 内容

基本的な考え方

重視するポイント

日常（巡視）保守点検業務

剪定業務

害虫防除

施肥業務

除草業務

クレーム対応

一般管理業務

修繕業務

（様式 53）

環境衛生管理・清掃業務計画書環境衛生管理・清掃業務に関する基本的な考え方及び重視するポイント、及び環境衛生管理の各業

務ごとの管理項目・作業内容・頻度等、及び各清掃ごとの作業方法等をＡ４版２枚以内で記述してく

ださい。

項目 内容

基本的な考え方

重視するポイント

環境衛生管理業務

定期清掃業務

　・床面清掃

　・ガラス清掃

　・特殊設備清掃

　・トイレ清掃

クレーム対応

一般管理業務

（様式 54）

保安警備業務計画書保安警備業務に関する基本的な考え方及び重視するポイント、及び各業務の方法・内容、緊急時の

対応等をＡ４版２枚以内で記述してください。

項目 内容

基本的な考え方

重視するポイント

開校時間内の防犯業務

開校時間外の防犯警備

クレーム対応

一般管理業務

（様式 55）

大規模修繕業務計画書１．大規模修繕業務の内容、実施時期

項目 仕様計画更新

年数

本事業に

よる実施

の有無

実施

時期工事の内容 備考

屋根

外壁

照明

器具

空調

機

配管

類

２．その他

事業終了時の施設状況に対する考え方等について記述してください。

注 1　記入欄が足りない場合は、必要に応じて適宜欄を追加して、Ａ４版１枚で記入してください。

注 2　各年度の大規模修繕費見積額は、様式 57に記入してください。

（様式 56）

維持管理費見積書（１）１．維持管理費見積合計

（単位：千円）

総額（約 20年間合計）※１ 年度平均※２

建築物等維持管理業務費

設備維持管理業務費

屋外体育施設・外構等維持

管理業務費

環境衛生管理・清掃業務費

保安警備業務費

その他

合

計

消費税抜き

消費税込み

※１　単純合計額を記入してください。（現在価値化する必要はありません。）

※２　「年度平均」は、事業が軌道にのってからの年度平均としてください。

注 1　大規模修繕費は本見積書には含めず、様式 57に記入してください。

注 2 他の様式と関連のある項目の数値は、整合をとってください。

注 3　本様式の各費目の「総額（約 20年間合計）」は、事業収支計画書（様式 68）の新設施設の維持管理・運営業務に係る各費目の「事業期間合計」と一致すること。

注 4　維持管理業務の提案内容と整合のとれた金額を記入してください。

注 5　物価変動は考慮せずに記入してください。

注 6　個別の費目については消費税は含めずに記入してください。

注 7　消費税率は５％で計算してください。

（様式 56-2）

維持管理費見積書（２）２．維持管理費の内容及び積算根拠

（単位：千円）

項目 年度平均 積算根拠

建築物等維持管理業務費

設備維持管理業務費

屋外体育施設・外構等維持管理

業務費

環境衛生管理・清掃業務費

保安警備業務費

その他

合 消費税抜き

計 消費税込み

注 1　必要に応じて項目を設けて記入してください。

注 2　大規模修繕費は本見積書には含めず、様式 57に記入してください。

注 3　他の様式と関連のある項目の数値は、整合をとってください。

注 4　維持管理業務の提案内容と整合のとれた金額を記入してください。

注 5　個別の費目については消費税は含めずに記入してください。

注 6　消費税率は５％で計算してください。

（様式 58）

入札番号第８号

西遠地区新構想高等学校（仮称）ＰＦＩ事業

運営業務に関する提案書

（表紙）

提案者番号(県記入欄)

（様式 59）

食堂・売店運営業務計画書・ 食堂・売店運営の基本的な考え方、重視するポイント、計画しているメニュー・料金（食

堂）及び提供する商品（売店）等について、Ａ４版２枚以内で記述してください。

注　上記でご記述いただいたメニュー・料金等は、実際の業務開始時の基準となるものと考えて

ください。

（様式 60）

生涯学習講座運営業務計画書・ 生涯学習講座運営の基本的な考え方、重視するポイント、計画している講座内容・講座数、開

講期間・時間帯、使用施設・設備、及び受講者リストなど個人情報の管理方法・体制等につい

て、Ａ４版２枚以内で記述してください。

・ 10年間にわたって継続的に多くの受講者を確保するための方策についても記述してください。

（様式 62）

運営収入、運営費見積書（１）１．運営収入、運営費見積合計

（１）運営収入見積合計 （単位：千円）

10年間合計※１ 20年間合計※１ 年度平均※２

食堂・売店運営収入

サービス購入料４

食堂収入

売店収入

生涯学習講座運営収入

購入料ｻｰﾋﾞｽ 5-1購入料ｻｰﾋﾞｽ 5-2

その他

合 消費税抜き

計 消費税込み

（２）運営費見積合計 （単位：千円）

10年間合計※１ 20年間合計※１ 年度平均２

食堂・売店運営費

生涯学習講座運営費

合 消費税抜き

計 消費税込み

※１　単純合計額を記入してください。（現在価値化する必要はありません。）

※２　「年度平均」は、事業が軌道にのってからの年度平均としてください。なお、「年度平均」

（食堂収入、売店収入、サービス購入料５－１）は、運営業務計画表（様式 61）の事業期

間平均と一致すること。

注 1　他の様式と関連のある項目の数値は、整合をとってください。

注 2　運営業務の提案内容と整合のとれた金額を記入してください。

注 3　物価変動は考慮せずに記入してください。

注 4　個別の項目については消費税は含めずに記入してください。

注 5　消費税率は５％で計算してください。

（様式 62-2）

運営収入、運営費見積書（２）２．運営収入、運営費の内容及び積算根拠

（１）運営収入の内容及び積算根拠 （単位：千円）

項目 年度平均※ 積算根拠

食堂・売店運営収入

サービス購入料４

食堂収入

売店収入

生涯学習講座運営収入

サービス購入料５－１

サービス購入料５－２

その他

合 消費税抜き

計 消費税込み

（２）運営費の内容及び積算根拠 （単位：千円）

項目 年度平均※ 積算根拠

食堂・売店運営費

人件費

光熱水費

その他諸経費

生涯学習講座運営費

人件費

光熱費

その他諸経費

合 消費税抜き

計 消費税込み

※　　「年度平均」は、事業が軌道にのってからの年度平均としてください。

注1 必要に応じて項目を追加・細分化して記入してください。ただし、既存の項目の削除・

変更はしないでください。

注2 他の様式と関連のある項目の数値は、整合をとってください。

注3 運営業務の提案内容と整合のとれた金額を記入してください。

注4 個別の項目については消費税は含めずに記述してください。

注5 消費税率は５％で計算してください。

（様式 63）

入札番号第８号

西遠地区新構想高等学校（仮称）ＰＦＩ事業

事業計画全般に関する提案書

（表紙）

グループ名称(又は応募企業名)

（様式 64）

リスク管理に関する提案書事業期間中に生じうるリスクの管理方針や対策について、下記の視点を中心にその考え方及

び具体的な提案をＡ４版３枚以内で記述してください。

・ 自己モニタリングが有効に働く体制の構築について

・ 緊急時の対応及びバックアップ体制について

・ 県及び学校との有効な協調連携策について

・ 維持管理・運営開始後、初期段階における円滑な業務実施のための配慮について

・ 運営業務の採算性が悪化した場合の対策について

・ 保険への加入等について

（様式 67）

資金調達計画書（１）１．資金調達に関する考え方

（資金調達方法の特徴及びそれが本事業に与える効果等）

２．資金調達計画

調達総額

ａ＋ｂ＋ｃ千円

内

訳

出資金ａ 千円 出資者名 出資割合

（％）

議決権

うち 千円 あり・なし

うち 千円 あり・なし

うち 千円 あり・なし

うち 千円 あり・なし

外部調達計ｂ 千円 調達先（金融機関名等）

うち 千円

うち 千円

うち 千円

うち 千円

その他調達計ｃ 千円 調達先 調達方法

うち 千円

うち 千円

うち 千円

うち 千円

注 1　劣後ローン等による調達は、その他調達に記述してください。

注 2 記入欄が足りない場合は、必要に応じて、適宜欄又は用紙を追加して記入してください。

注 3 出資金については、議決権のあり・なしのいずれかに○をつけてください。

（様式 67-2）

資金調達計画書（２）３．外部調達およびその他調達

調達先

（金融機関名

等）

調達予定額 調達条件 備考

千円

調達時期

調達期間

調達金利 固 定 ・ 変

動

返済方法

千円

調達時期

調達期間

調達金利 固 定 ・ 変

動

返済方法

千円

調達時期

調達期間

調達金利 固 定 ・ 変

動

返済方法

千円

調達時期

調達期間

調達金利 固 定 ・ 変

動

返済方法

合計 千円 外部調達計ｂ＋その他調達計ｃ

注 1　記入欄が足りない場合は、必要に応じて、適宜欄又は用紙を追加して記入してください。

注 2　調達先については、交渉中の場合でもその旨を明記して記入してください。

注 3　調達金利については、固定・変動いずれかに○をつけた上、基準金利及びスプレッドを明示し

てください。

注 4　金融機関の関心表明書等がある場合は、本様式に添付してください。

注 5 劣後ローン等による調達の場合も、借入条件、劣後条件等がわかるように記入してください。

４．その他

（資金調達計画のうち「その他調達計（ｃ）」の欄に記入した調達についての条件及び条件設

定の考え方等）

（様式 70）

事業の安定性に関する計画書運転資金の不足に対する具体的な対応策について、Ａ４版１枚で記述してください。

（様式 71）

地域社会経済への配慮に関する提案書地域社会経済への配慮に関する提案について、Ａ４版２枚以内で記述してください。

注　ここでの提案が、各業務等にどう具体的に反映されているかが分かるように、関係する様式番

号等も併せて記述してください。