Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
pt i l rTrt Dr l t f t r l rKEIUARAAN KABUPATEN PENCAK
'II'^ATAI{TAR PELAJAR SD, SITIIP & SMA NEGERI ' SWASTA SEDERAJAT
K,A,BU PA- rN B,ANYUWAN G TSekt€briat: Jl. \f,i*rya Kusuma €OR Tanang Alun Banyuwangi Hp. 0852327003081 08781t2188887
E-mai l : Web6ib:
NomorLampiranPerihal
07 / PAN / rPSr / BWr lXt | 20161 BerkasPemberitahuan Kejurkab Pencak SilatAntar Pelaiar SD, SMP dan SMA Tahun 2016
Kepada,Yth. Bapak / Ibu Kepala SD,SMP dan SMA
Negeri / Swa$a SederajatSe - Kab. Banyuwangi
di-BANYUWANGI
Dengan hormat,Dalam rangka upaya menciptakan dan mempertahankan prestasi Atlet Pencak Silat dikalangan pelajar, Pengurus Cabang Ikatan Pencak Silat Indonesia (IPSI ) KabupatenBanyuwangi akan menyelenggarakan * KEIUARAAN KABUPATEI{ PENCAK SILATANTAR PE|-A,'AR TrI{G|GT SD, SMp DAl{ SMA NEGERI/SWASTA SEDERATATTAHUN 2016 SE KABUPATEI{ BANYUWAilGI ".Sehubungan dengan hal dimaksud di atas, bersama ini kamimemberitatahukan bahwa kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :
HariTanggalTempat
Demikian atas perhatian,terima kasih.
: Jum?t s.d Sabtu: 16 s.d 24 Desember 2016: GOR Tawang Alun Banyuwangi
Jln. Wijaya Kusuma - Banyuwangi
dukungan, bantuan dan kerja sama yang baik disampaikan
Banyuwangi, 10 Nopember 2016Panitia Pelaksana
FAHMA FETAH$ET*8ff[JI'8CA8 PEruCEK $IIATI{ABUPATEru BEruYUW&ruSI
l.lengetahui I
T1
4
Bapak BupauKetua Umum KONIKehja PerguruanArsip
P A N I T I A P E L A K S A N A KEJUARAAN KABUPATEN PENCAK SILAT
ANTAR PELAJAR SD, SMP & SMA NEGERI / SWASTA SEDERAJAT
K A B U P A T E N B A N Y U W A N G I
Sekretariat : Jl. Wijaya Kusuma GOR Tawang Alun Banyuwangi Hp. 085232700308 / 087802188887 E – mail : [email protected] Website : http://panitiakejurkabipsibanyuwangi.wordpress.com/
PROPOSAL KEGIATAN KEJUARAAN KABUPATEN PENCAK SILAT
ANTAR PELAJAR TINGKAT SD / SMP / SMA TAHUN 2016 SE – KABUPATEN BANYUWANGI
I. LATAR BELAKANG
Pada masa sekarang ini pencak silat telah mulai berkembang secara pesat, dari sebuah beladiri tradisional menjadi sebuah olahraga prestatif yang popular. Populernya pencak silat dapat
dilihat dari dipertandingkan beladiri ini diberbagai tingkat daerah dan lingkup, mulai dari tingkat kota/kabupaten daerah, nasional hinga internasional dan juga berbagai komunitas mulai dari pelajar hingga dewasa. Dari evan yang sangat bergensi ditingkat pelajar antara lain POR SD,
POPDA, POSPEDA, O2SN (Olympiade Olahraga Siswa Nasional), SMP dan SMA serta tingkat Taruna yaitu PORPROP dan Tingkat Dewasa yaitu KEJURPROV dan Pekan Olah Raga Nasional (PON) serta Sea Games. Berkembangnya pencak silat menjadi sebuah olahraga prestasi
menimbulkan suasana kompetitif yang sehat. Semua pihak berlomba – lomba untuk mencapai prestasi setinggi – tingginya dengan mengoptimalkan semua potensi yang ada. Namun
keberhasilan mencetak prestasi tidak lepas dari kualitas pembinaan latihan pencak silat secara terus menerus.
Ikatan Pencak Silat Indonesia Kabupaten Banyuwangi menyadari bahwa keberhasilan meraih prestasi yang tinggi didukung oleh banyak faktor. Sarana dan prasarana yang menunjang,
system kepelatihan yang baik, serta Pelatih yang berkualitas. Banyaknya pengalaman bertanding merupakan salah satu komponen yang kompleks untuk meningkatkan prestasi atlet. Ikatan Pencak Silat Indonesia Kabupaten Banyuwangi telah banyak menorehkan prestasi yang gemilang
di tingkat Propinsi. Prestasi yang baik akan tercapai jika ada faktor pendukung yang baik pula, factor pendukung tersebut adalah support dari pihak sponsorship.
Berdasarkan pertimbangan di atas, maka kami akan menyelenggarakan “KEJUARAAN
KABUPATEN PENCAK SILAT ANTAR PELAJAR TINGKAT SD , SMP DAN SMA NEGERI /
SWASTA SEDERAJAT TAHUN 2016 SE KABUPATEN BANYUWANGI”. Diharapkan melalui kegiatan ini, dapat menjadi media meraih prestasi.
II. DASAR KEGIATAN
Dasar kegiatan “KEJUARAAN KABUPATEN PENCAK SILAT ANTAR PELAJAR TINGKAT SD, SMP DAN SMA NEGERI / SWASTA SEDERAJAT TAHUN 2016 SE KABUPATEN BANYUWANGI” adalah :
2.1. Program Kerja Ikatan Pencak Silat Indonesia (IPSI) Kabupaten Banyuwangi 2.2. Hasil Musyawarah Pengurus Ikatan Pencak Silat Indonesia (IPSI) Kabupaten Banyuwangi
pada tanggal 04 Oktober 2016 .
III. NAMA KEGIATAN
“ KEJUARAAN KABUPATEN PENCAK SILAT ANTAR PELAJAR TINGKAT SD, SMP DAN SMA NEGERI / SWASTA SEDERAJAT TAHUN 2016 SE KABUPATEN BANYUWANGI”
IV. TEMA KEGIATAN “Pencak Silat adalah Benteng Bangsa dan Negara untuk Mewujudkan Indonesia
Hebat“
V. TUJUAN KEGIATAN Tujuan diadakannya kegiatan ini adalah: 1. Melestarikan dan menumbuhkan kecintaan terhadap pencak silat sebagai budaya asli bangsa
Indonesia 2. Meningkatkan prestasi atlit Pencak silat Kabupaten Banyuwangi 3. Mengeratkan tali Persaudaraan antara Sekolah Dasar ( SD ), Sekolah Menengah Pertama (
SMP ) dan Sekolah Menengah Atas ( SMA ) Negeri / Swasta atau sederajat Se – kabupaten Banyuwangi
VI. WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN
Kegiatan ini akan dilaksanakan pada :
Hari : Jum’at s.d Sabtu Tanggal : 16 s.d 24 Desember 2016
Tempat : GOR Tawang Alun – Banyuwangi Jln. Wijaya Kusuma Banyuwangi
VII. PESERTA Peserta dalam kejuaraan ini adalah peserta didik Aktif SD, SMP dan SMA Negeri/Swasta Sederajat di Kabupaten banyuwangi.
VIII. KATEGORI PERTANDINGAN
A. KATEGORI TANDING a). Kategori Tanding Tingkat Sekolah Dasar ( SD )
a.1). Kelas A : 26 s/d 28 Kg Putra – Putri
a.2). Kelas B : diatas 28 s/d 30 Kg Putra – Putri a.3). Kelas C : diatas 30 s/d 32 Kg Putra – Putri
a.4). Kelas D : diatas 32 s/d 34 Kg Putra – Putri a.5). Kelas E : diatas 34 s/d 36 Kg Putra – Putri a.6). Kelas F : diatas 36 s/d 38 Kg Putra – Putri
a.7). Kelas G : diatas 38 s/d 40 Kg Putra – Putri a.8). Kelas H : diatas 40 s/d 42 Kg Putra a.9). Kelas I : diatas 42 s/d 44 Kg Putra
b). Kategori Tanding Tingkat Sekolah Menengah Tingkat Pertama ( SMP )
b.1). Kelas A : 30 s/d 33 Kg Putra – Putri b.2). Kelas B : diatas 33 s/d 36 Kg Putra – Putri b.3). Kelas C : diatas 36 s/d 39 Kg Putra – Putri
b.4). Kelas D : diatas 39 s/d 42 Kg Putra – Putri b.5). Kelas E : diatas 42 s/d 45 Kg Putra – Putri
b.6). Kelas F : diatas 45 s/d 48 Kg Putra – Putri b.7). Kelas G : diatas 48 s/d 51 Kg Putra – Putri b.8). Kelas H : diatas 51 s/d 54 Kg Putra
b.9). Kelas I : diatas 54 s/d 57 Kg Putra
c). Kategori Tanding Tingkat Sekolah Menengah Tingkat Atas ( SMA ) c.1). Kelas A : 39 s/d 43 Kg Putra – Putri c.2). Kelas B : diatas 43 s/d 47 Kg Putra – Putri
c.3). Kelas C : diatas 47 s/d 51 Kg Putra – Putri c.4). Kelas D : diatas 51 s/d 55 Kg Putra – Putri c.5). Kelas E : diatas 55 s/d 59 Kg Putra – Putri
c.6). Kelas F : diatas 59 s/d 63 Kg Putra – Putri c.7). Kelas G : diatas 63 s/d 67 Kg Putra
c.8). Kelas H : diatas 67 s/d 71 Kg Putra
B. KATEGORI SENI
a). Kategori Seni Tingkat Sekolah Menengah Tingkat Pertama ( SMP ) a.1). Seni Tunggal Putra – Putri
a.2). Seni Ganda Putra – Putri a.3). Seni Regu Putra – Putri
b). Kategori Seni Tingkat Sekolah Menengah Tingkat Pertama ( SMP ) b.1). Seni Tunggal Putra – Putri b.2). Seni Ganda Putra – Putri
b.3). Seni Regu Putra – Putri
c). Kategori Seni Tingkat Sekolah Menengah Tingkat Atas ( SMA )
c.1). Seni Tunggal Putra – Putri c.2). Seni Ganda Putra – Putri
c.3). Seni Regu Putra – Putri
IX. PERATURAN PERTANDINGAN Peraturan pertandingan pada Kejurkab Antar Pelajar Tingkat SD, SMP dan SMA menggunakan
Hasil Munas IPSI XIII Tahun 2012
X. KETENTUAN PERSYARATAN PESERTA
a). Peserta adalah Siswa/I Aktif di Sekolah Dasar ( SD ), Sekolah Menengah Pertama (SMP) dan
Sekolah Menengah Atas (SMA) di Kabupaten Banyuwangi. Dibuktikan dengan : a.1. Foto Copy Kartu Pelajar / Surat Keterangan Aktif dari sekolah yang bersangkutan. a.2. Foto Copy Raport dan Diligalisir dari sekolah yang bersangkutan.
a.3. Foto Copy Akta Kelahiran b). Peserta Sehat Jasmani, Dibuktikan dengan :
b.1. Surat Keterangan Sehat dari Dokter c). Peserta menunjukkan kelengkapan BERKAS ASLI saat Verifikasi Data. d). Peserta menyerahkan pas photo ukuran 2 x 3 sebanyak 2 (Dua) lembar dan 3 x 4 cm
sebanyak 2 (Dua) lembar e). Peserta HANYA BOLEH mengikuti 1 ( satu ) kategori
f). Masing-masing sekolah dapat mengikut sertakan atlet ( Pesilatnya ) maksimal 2 (dua) orang dalam setiap kelas / kategori.
g). Membayar biaya pendaftaran sebesar Rp. 75.000,- ( Tujuh puluh Lima Ribu Rupiah ) per
Orang pada Kelas / Kategori. h). Peserta WAJIB melakukan Pendaftaran ONLINE di Website :
http://panitiakejurkabipsibanyuwangi.wordpress.com/
i). Jika terdapat sekolah yang mendaftarkan LEBIH dari 2 orang per kelas/kategori, maka biaya pendaftaran dan administrasi pendaftaran TIDAK dapat diminta kembali.
j). Berkas untuk SD wajib dimasukkan dalam Map Snal Plastic transparan warna MERAH k). Berkas untuk SMP wajib dimasukkan dalam Map Snal Plastic transparan warna KUNING l). Berkas untuk SMA wajib dimasukkan dalam Map Snal Plastic transparan warna PUTIH
m). Apabila peserta terbukti bukan Siswa / Siswi, Maka Panitia Pelaksana akan memberikan Sanksi berupa DISKUALIFIKASI pada Peserta tersebut dan DISKUALIFIKASI Sekolah tersebut.
XI. KETENTUAN OFFICIAL ATAU PENDAMPING PESILAT
Berdasarkan Munas IPSI XIII Tahun 2012 dalam Buku Pertandingan Pasal 9 Ayat 4; 4.1. Setiap
Pesilat – Khusus kategori tanding – didampingi oleh Pendamping Pesilat sebanyak – banyaknya 2 (Dua) orang dan salah satunya memiiki Sertifikat Pelatih sesuai dengan tingkat kejuaraannya.
a). Salah satu Pendamping Pesilat harus memiliki Sertifikat Pelatih / Licensi Coach yang
diterbitkan Pengcab IPSI Banyuwangi.
b). Jika terdapat kedua official tidak memiliki Sertifikat Pelatih / Licensi Coach maka pertandingan tidak dilanjutkan pada partai tersebut.
XII. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN
a). Pendaftaran dibuka mulai tanggal 21 s.d 30 Nopember 2016 Pendaftaran Online ( Tidak menerima pendaftaran Manual )
b). Verifikasi berkas :
- SD, tanggal 1 Desember 2016 , Pukul : 08.30 s.d 15.00 WIB - SMP, tanggal 2 Desember 2016 , Pukul : 08.30 s.d 15.00 WIB
- SMA, tanggal 3 Desember 2016 , Pukul : 08.30 s.d 15.00 WIB *). Jika tidak melakukan Verifikasi, maka dinyatakan BATAL mengikuti Kejuaraan. *). Tidak Melayani Verifikasi diluar yang sudah ditentukan.
c). Pertemuan Tehnikal Meeting dan Lotting pada tanggal 11 Desember 2016 pukul 08.00 WIB bertempat di Aula Kantor KONI Kabupaten Banyuwangi. (Stadion Diponegoro ke Selatan / SMPN 1 Banyuwangi ke Barat).
d). Untuk menjaga ketertiban dan kedisiplinan, maka Panitia tidak akan memberikan toleransi waktu bagi peserta yang terlambat mendaftar ( setelah batas akhir waktu
pendaftaran pada tanggal 30 NOVEMBER 2016 pukul 18.00 WIB ) e). Hal-hal yang kurang jelas dapat ditanyakan langsung di sekretariat pendaftaran
Contact Person Panitia SMS/TELP/WA :
Drs. HIDAYATURRAHMAN : 082334104281 SUYANTO, S.Pd. : 085232700308
XIII.PENGHARGAAN a). Peserta yang Juara akan mendapatkan penghargaan berupa :
b.1. Juara I : Piagam Penghargaan dan Trophy b.2. Juara II : Piagam Penghargaan dan Trophy b.3. Juara III : Piagam Penghargaan dan Trophy
b). Peserta yang menjadi Pesilat Terbaik akan mendapatkan Penghargaan berupa : c.1. Pesilat Terbaik Putra : Piagam Penghargaan, Trophy dan uang pembinaan Rp.
500.000,- c.2. Pesilat Terbaik Putri : Piagam Penghargaan Trophy dan uang pembinaan Rp. 500.000,-
c). Penentuan Juara umum berdasarkan perolehan Medali Emas, Perak dan Perunggu dan
mendapatkan penghargaan berupa : ( Peserta minimal 3 baru dimasukkan akumulasi Juara Umum )
d.1. Juara Umum I : Piagam Penghargaan dan Trophy Bergilir serta uang pembinaan Rp. 1.000.000,-
d.2. Juara Umum II : Piagam Penghargaan
d). Penentuan supporter terbaik berdasarkan kreatifitas yel yel dalam mendukung team saat bertanding dan mendapatkan penghargaan berupa : Piagam Penghargaan dan Trophy.
XIV. JADWAL KEGIATAN
No. HARI/TANGGAL WAKTU KEGIATAN KETERANGAN
1.
Senin – Rabu
21 s.d 29 Nop 2016
30 Nopember 2016
01.00 – 24.00
(Tutup Jam
18.00)
Pendaftaran Online
Peserta Operator System
2. Kamis
1 Desember 2016 09.00 – 16.00
Verifikasi Berkas SD /
MI Sekretariat
3. Jum’at
2 Desember 2016 09.00 – 16.00
Verifikasi Berkas SMP
/ MTs Sekretariat
4. Sabtu
3 Desember 2016 09.00 – 16.00
Verifikasi Berkas SMA
/ MA Sekretariat
5. Minggu
4 Desember 2016 07.00 – 16.00
Pengumuman Hasil
Verifikasi Operator System
6. Minggu
5-7 Desember 2016 09.00 – 16.00
Perbaikan data dan
perubahan kelas Sekretariat
7. Minggu
11 Desember 2016 09.00 - Selesai
Technical Meeting &
undian
Aula Kantor KONI
Kab. Banyuwangi
8. Jum’at
16 Desember 2016 08.00 – 17.00 Pertandingan
Gelanggang
Pertandingan
9. Jum’at
16 Desember 2016 19.00 – 24.00
Upacara Pembukaan
dan Pertandingan
Gelanggang
Pertandingan
10.
Jum’at – Minggu
16 s.d 24 Desember
2016
08.00 – 24.00 Pertandingan Gelanggang
Pertandingan
11. Minggu
24 Desember 2016 19.00 - Selesai
Penutupan dan
Penyerahan Trophy
Gelanggang
Pertandingan
XV. PANITIA PELAKSANA Pelindung : 1. KEPALA DINAS PENDIDIKAN KAB. BANYUWANGI
2. KEPALA DINAS PEMUDA DAN OLAH RAGA KAB. BANYUWANGI 3. KETUA KONI KAB. BANYUWANGI
Penanggung Jawab : KETUA UMUM IPSI KABUPATEN BANYUWANGI
Penasehat : 1. JANOTO, S.Pd 2. HILMY SUBCHAN
K e t u a : H. MOCH. ADI SUTJIPTO Wakil Ketua : MUKAYIN, S.ST
Sekretaris : 1. Drs. HIDAYATURRAHMAN 2. SUYANTO, S.Pd Bendahara : YUSWAN BACHTIAR, SE
SEKSI – SEKSI :
1. Humas : 1. SUCI HARTONO, ST 2. BIBIB PRAYOGA
2. Acara : RIYADI SAPUTRA, S.Sos
3. Publikasi : ALI NURFATHONI – Radar Sport Banyuwangi
4. Perlengkapan : 1. HAEROMI, S.Pd
2. ARIS SUBIANTORO, S.Pd 3. AGUS PURNOMO
5. Keamanan : I KETUT GERIA
XVI. PENUTUP Demikian Proposal Kegiatan ini kami susun dan dipersiapkan dengan sebaik-baiknya, selanjutnya
kami mengharap bantuannya dalam kegiatan tersebut. Atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih.
P A N I T I A P E L A K S A N A KEJUARAAN KABUPATEN PENCAK SILAT
ANTAR PELAJAR SD, SMP & SMA NEGERI / SWASTA SEDERAJAT
K A B U P A T E N B A N Y U W A N G I
Sekretariat : Jl. Wijaya Kusuma GOR Tawang Alun Banyuwangi Hp. 085232700308 / 087802188887 E – mail : [email protected] Website : http://panitiakejurkabipsibanyuwangi.wordpress.com/
FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini kami : Kepala Sekolah : ____________________________________________
Alamat : ____________________________________________ Mendaftarkan diri untuk mengikuti Kejuaraan Kabupaten Pencak Silat Antar Pelajar SD, SMP dan SMA
Negeri / Swasta Sederajat Tahun 2016 yang diselenggarakan oleh Ikatan Pencak Silat Indonesia ( IPSI ) Kabupaten Banyuwangi dengan nama – nama sebagai berikut :
TINGKAT SEKOLAH :
1. PELATIH a. Nama (Bersertifikat) : ……………………………………………………………….. *Wajib
a. Nama (Tidak Bersertifikat : ………………………………………………………………..
2. ATLET
PUTRA KELAS PUTRI
A
B
C
D
E
F
G
H
I ===
J ===
TUNGGAL
1. GANDA
1.
2. 2.
1.
REGU
1.
2. 2.
3. 3.
Banyuwangi, …………………………….
Kepala ………………………………………………
__________________________
Keterangan :
1. *) Coret yang tidak diperlukan
Formulir diperbanyak sesuai kebutuhan Sekolah
P A N I T I A P E L A K S A N A KEJUARAAN KABUPATEN PENCAK SILAT
ANTAR PELAJAR SD, SMP & SMA NEGERI / SWASTA SEDERAJAT
K A B U P A T E N B A N Y U W A N G I
Sekretariat : Jl. Wijaya Kusuma GOR Tawang Alun Banyuwangi Hp. 085232700308 / 087802188887 E – mail : [email protected] Website : http://panitiakejurkabipsibanyuwangi.wordpress.com/
BIODATA PESILAT
Nama Lengkap : _______________________________________________
Tempat dan Tanggal Lahir : _______________________________________________
Alamat : _______________________________________________
Asal Sekolah : _______________________________________________
Didaftarkan dalam Kejuaraan Kabupaten Pencak Silat Antar Pelajar SD, SMP dan SMA Negeri / Swasta Sederajat Tahun 2016 :
KATEGORI TANDING :
A B C D E F G H I J PUTRA PUTRI
TINGKAT SEKOLAH : SD SMP SMA
Catatan : Lingkari yang di ikuti
Tempel Disini
Pas Foto
2 x 3 cm
Tempel Disini
Pas Foto
2 x 3 cm
Tempel Disini
Pas Foto
3 x 4 cm
Tempel Disini
Pas Foto
3 x 4 cm
Banyuwangi, …………………………….
Kepala ………………………………………………
__________________________
Blangko dapat diperbanyak sesuai kebutuhan masing – masing sekolah
P A N I T I A P E L A K S A N A KEJUARAAN KABUPATEN PENCAK SILAT
ANTAR PELAJAR SD, SMP & SMA NEGERI / SWASTA SEDERAJAT
K A B U P A T E N B A N Y U W A N G I
Sekretariat : Jl. Wijaya Kusuma GOR Tawang Alun Banyuwangi Hp. 085232700308 / 087802188887 E – mail : [email protected] Website : http://panitiakejurkabipsibanyuwangi.wordpress.com/
BIODATA PESILAT
Nama Lengkap : _______________________________________________
Tempat dan Tanggal Lahir : _______________________________________________
Alamat : _______________________________________________
Asal Sekolah : _______________________________________________
Didaftarkan dalam Kejuaraan Kabupaten Pencak Silat Antar Pelajar SD, SMP dan SMA Negeri / Swasta Sederajat Tahun 2016 :
KATEGORI SENI :
TUNGGAL GANDA REGU PUTRA PUTRI
TINGKAT SEKOLAH : SD SMP SMA
Catatan : Lingkari yang di ikuti
Tempel Disini
Pas Foto
2 x 3 cm
Tempel Disini
Pas Foto
2 x 3 cm
Tempel Disini
Pas Foto
3 x 4 cm
Tempel Disini
Pas Foto
3 x 4 cm
Banyuwangi, …………………………….
Kepala ………………………………………………
__________________________
Blangko dapat diperbanyak sesuai kebutuhan masing – masing sekolah
P A N I T I A P E L A K S A N A KEJUARAAN KABUPATEN PENCAK SILAT
ANTAR PELAJAR SD, SMP & SMA NEGERI / SWASTA SEDERAJAT
K A B U P A T E N B A N Y U W A N G I
Sekretariat : Jl. Wijaya Kusuma GOR Tawang Alun Banyuwangi Hp. 085232700308 / 087802188887 E – mail : [email protected] Website : http://panitiakejurkabipsibanyuwangi.wordpress.com/
BIODATA PELATIH
Nama Lengkap : _______________________________________________
Tempat dan Tanggal Lahir : _______________________________________________
Alamat : _______________________________________________
Asal Sekolah : _______________________________________________
Didaftarkan dalam Kejuaraan Kabupaten Pencak Silat Antar Pelajar SD, SMP dan SMA Negeri / Swasta Sederajat Tahun 2016 Sebagai PELATIH. (* Bersertifikat / Tidak Bersertifikat ) *Coret yang tidak perlu.
Tempel Disini
Pas Foto
2 x 3 cm
Tempel Disini
Pas Foto
3 x 4 cm
Banyuwangi, …………………………….
Kepala ………………………………………………
__________________________
Blangko dapat diperbanyak sesuai kebutuhan masing – masing sekolah
NB. SURAT MANDAT WAJIB DIKETIK DI KOMPUTER
(TIDAK BOLEH DITULIS TANGAN)
KOP SEKOLAH
SURAT MANDAT
No. ……………………………………………. Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………….
Jabatan : Kepala SD / SMP / SMA ……………………………………
Unit Kerja : SD / SMP / SMA ………………………………………………
Memberikan Mandat untuk mengikuti Kejuaraan Kabupaten Pencak Silat Antar Pelajar SD, SMP dan SMA Negeri / Swasta Sederajat Tahun 2016 yang diselenggarakan oleh Ikatan Pencak Silat Indonesia ( IPSI ) Kabupaten Banyuwangi dengan nama siswa – siswi sebagai berikut :
No. Nama NIS NISN KELAS
1.
2.
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Demikian Surat Mandat ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banyuwangi, …………………………….
Kepala ………………………………………………
__________________________
NIP