12
ptilrTrt Drltftrlr KEIUARAAN KABUPATEN PENCAK 'II'^AT AI{TARPELAJAR SD,SITIIP & SMA NEGERI ' SWASTA SEDERAJAT K,A,BU PA- rN B,ANYUWAN GT Sekt€briat: Jl. \f,i*rya Kusuma€OR Tanang Alun Banyuwangi Hp. 0852327003081 08781t2188887 E-mail : Web6ib: Nomor Lampiran Perihal 07 / PAN / rPSr / BWr lXt | 2016 1 Berkas Pemberitahuan Kejurkab Pencak Silat Antar Pelaiar SD, SMP dan SMA Tahun2016 Kepada, Yth.Bapak / Ibu Kepala SD,SMP danSMA Negeri / Swa$aSederajat Se- Kab. Banyuwangi di- BANYUWANGI Dengan hormat, Dalam rangkaupaya menciptakan dan mempertahankan prestasi Atlet Pencak Silatdi kalangan pelajar, Pengurus Cabang IkatanPencak SilatIndonesia (IPSI ) Kabupaten Banyuwangi akan menyelenggarakan * KEIUARAANKABUPATEI{ PENCAK SILAT ANTAR PE|-A,'AR TrI{G|GT SD, SMp DAl{ SMA NEGERI/SWASTA SEDERATAT TAHUN2016 SE KABUPATEI{ BANYUWAilGI". Sehubungan dengan hal dimaksud di atas, bersama ini kami memberitatahukan bahwa kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada : Hari Tanggal Tempat Demikian atas perhatian, terima kasih. : Jum?t s.dSabtu : 16s.d24 Desember 2016 : GOR Tawang Alun Banyuwangi Jln. Wijaya Kusuma - Banyuwangi dukungan, bantuan dan kerja sama yang baik disampaikan Banyuwangi, 10 Nopember 2016 PanitiaPelaksana FAHMA FETAH$ET*8 ff[JI'8CA8 PEruCEK $IIAT I{ABUPATEru BEruYUW&ruSI l.lengetahui I T 1 4 Bapak Bupau Ketua Umum KONI Kehja Perguruan Arsip

panitiakejurkabipsibanyuwangi.files.wordpress.com...Created Date: 11/21/2016 5:12:39 PM

  • Upload
    others

  • View
    0

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: panitiakejurkabipsibanyuwangi.files.wordpress.com...Created Date: 11/21/2016 5:12:39 PM

pt i l rTrt Dr l t f t r l rKEIUARAAN KABUPATEN PENCAK

'II'^ATAI{TAR PELAJAR SD, SITIIP & SMA NEGERI ' SWASTA SEDERAJAT

K,A,BU PA- rN B,ANYUWAN G TSekt€briat: Jl. \f,i*rya Kusuma €OR Tanang Alun Banyuwangi Hp. 0852327003081 08781t2188887

E-mai l : Web6ib:

NomorLampiranPerihal

07 / PAN / rPSr / BWr lXt | 20161 BerkasPemberitahuan Kejurkab Pencak SilatAntar Pelaiar SD, SMP dan SMA Tahun 2016

Kepada,Yth. Bapak / Ibu Kepala SD,SMP dan SMA

Negeri / Swa$a SederajatSe - Kab. Banyuwangi

di-BANYUWANGI

Dengan hormat,Dalam rangka upaya menciptakan dan mempertahankan prestasi Atlet Pencak Silat dikalangan pelajar, Pengurus Cabang Ikatan Pencak Silat Indonesia (IPSI ) KabupatenBanyuwangi akan menyelenggarakan * KEIUARAAN KABUPATEI{ PENCAK SILATANTAR PE|-A,'AR TrI{G|GT SD, SMp DAl{ SMA NEGERI/SWASTA SEDERATATTAHUN 2016 SE KABUPATEI{ BANYUWAilGI ".Sehubungan dengan hal dimaksud di atas, bersama ini kamimemberitatahukan bahwa kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :

HariTanggalTempat

Demikian atas perhatian,terima kasih.

: Jum?t s.d Sabtu: 16 s.d 24 Desember 2016: GOR Tawang Alun Banyuwangi

Jln. Wijaya Kusuma - Banyuwangi

dukungan, bantuan dan kerja sama yang baik disampaikan

Banyuwangi, 10 Nopember 2016Panitia Pelaksana

FAHMA FETAH$ET*8ff[JI'8CA8 PEruCEK $IIATI{ABUPATEru BEruYUW&ruSI

l.lengetahui I

T1

4

Bapak BupauKetua Umum KONIKehja PerguruanArsip

Page 2: panitiakejurkabipsibanyuwangi.files.wordpress.com...Created Date: 11/21/2016 5:12:39 PM

P A N I T I A P E L A K S A N A KEJUARAAN KABUPATEN PENCAK SILAT

ANTAR PELAJAR SD, SMP & SMA NEGERI / SWASTA SEDERAJAT

K A B U P A T E N B A N Y U W A N G I

Sekretariat : Jl. Wijaya Kusuma GOR Tawang Alun Banyuwangi Hp. 085232700308 / 087802188887 E – mail : [email protected] Website : http://panitiakejurkabipsibanyuwangi.wordpress.com/

PROPOSAL KEGIATAN KEJUARAAN KABUPATEN PENCAK SILAT

ANTAR PELAJAR TINGKAT SD / SMP / SMA TAHUN 2016 SE – KABUPATEN BANYUWANGI

I. LATAR BELAKANG

Pada masa sekarang ini pencak silat telah mulai berkembang secara pesat, dari sebuah beladiri tradisional menjadi sebuah olahraga prestatif yang popular. Populernya pencak silat dapat

dilihat dari dipertandingkan beladiri ini diberbagai tingkat daerah dan lingkup, mulai dari tingkat kota/kabupaten daerah, nasional hinga internasional dan juga berbagai komunitas mulai dari pelajar hingga dewasa. Dari evan yang sangat bergensi ditingkat pelajar antara lain POR SD,

POPDA, POSPEDA, O2SN (Olympiade Olahraga Siswa Nasional), SMP dan SMA serta tingkat Taruna yaitu PORPROP dan Tingkat Dewasa yaitu KEJURPROV dan Pekan Olah Raga Nasional (PON) serta Sea Games. Berkembangnya pencak silat menjadi sebuah olahraga prestasi

menimbulkan suasana kompetitif yang sehat. Semua pihak berlomba – lomba untuk mencapai prestasi setinggi – tingginya dengan mengoptimalkan semua potensi yang ada. Namun

keberhasilan mencetak prestasi tidak lepas dari kualitas pembinaan latihan pencak silat secara terus menerus.

Ikatan Pencak Silat Indonesia Kabupaten Banyuwangi menyadari bahwa keberhasilan meraih prestasi yang tinggi didukung oleh banyak faktor. Sarana dan prasarana yang menunjang,

system kepelatihan yang baik, serta Pelatih yang berkualitas. Banyaknya pengalaman bertanding merupakan salah satu komponen yang kompleks untuk meningkatkan prestasi atlet. Ikatan Pencak Silat Indonesia Kabupaten Banyuwangi telah banyak menorehkan prestasi yang gemilang

di tingkat Propinsi. Prestasi yang baik akan tercapai jika ada faktor pendukung yang baik pula, factor pendukung tersebut adalah support dari pihak sponsorship.

Berdasarkan pertimbangan di atas, maka kami akan menyelenggarakan “KEJUARAAN

KABUPATEN PENCAK SILAT ANTAR PELAJAR TINGKAT SD , SMP DAN SMA NEGERI /

SWASTA SEDERAJAT TAHUN 2016 SE KABUPATEN BANYUWANGI”. Diharapkan melalui kegiatan ini, dapat menjadi media meraih prestasi.

II. DASAR KEGIATAN

Dasar kegiatan “KEJUARAAN KABUPATEN PENCAK SILAT ANTAR PELAJAR TINGKAT SD, SMP DAN SMA NEGERI / SWASTA SEDERAJAT TAHUN 2016 SE KABUPATEN BANYUWANGI” adalah :

2.1. Program Kerja Ikatan Pencak Silat Indonesia (IPSI) Kabupaten Banyuwangi 2.2. Hasil Musyawarah Pengurus Ikatan Pencak Silat Indonesia (IPSI) Kabupaten Banyuwangi

pada tanggal 04 Oktober 2016 .

III. NAMA KEGIATAN

“ KEJUARAAN KABUPATEN PENCAK SILAT ANTAR PELAJAR TINGKAT SD, SMP DAN SMA NEGERI / SWASTA SEDERAJAT TAHUN 2016 SE KABUPATEN BANYUWANGI”

IV. TEMA KEGIATAN “Pencak Silat adalah Benteng Bangsa dan Negara untuk Mewujudkan Indonesia

Hebat“

Page 3: panitiakejurkabipsibanyuwangi.files.wordpress.com...Created Date: 11/21/2016 5:12:39 PM

V. TUJUAN KEGIATAN Tujuan diadakannya kegiatan ini adalah: 1. Melestarikan dan menumbuhkan kecintaan terhadap pencak silat sebagai budaya asli bangsa

Indonesia 2. Meningkatkan prestasi atlit Pencak silat Kabupaten Banyuwangi 3. Mengeratkan tali Persaudaraan antara Sekolah Dasar ( SD ), Sekolah Menengah Pertama (

SMP ) dan Sekolah Menengah Atas ( SMA ) Negeri / Swasta atau sederajat Se – kabupaten Banyuwangi

VI. WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

Kegiatan ini akan dilaksanakan pada :

Hari : Jum’at s.d Sabtu Tanggal : 16 s.d 24 Desember 2016

Tempat : GOR Tawang Alun – Banyuwangi Jln. Wijaya Kusuma Banyuwangi

VII. PESERTA Peserta dalam kejuaraan ini adalah peserta didik Aktif SD, SMP dan SMA Negeri/Swasta Sederajat di Kabupaten banyuwangi.

VIII. KATEGORI PERTANDINGAN

A. KATEGORI TANDING a). Kategori Tanding Tingkat Sekolah Dasar ( SD )

a.1). Kelas A : 26 s/d 28 Kg Putra – Putri

a.2). Kelas B : diatas 28 s/d 30 Kg Putra – Putri a.3). Kelas C : diatas 30 s/d 32 Kg Putra – Putri

a.4). Kelas D : diatas 32 s/d 34 Kg Putra – Putri a.5). Kelas E : diatas 34 s/d 36 Kg Putra – Putri a.6). Kelas F : diatas 36 s/d 38 Kg Putra – Putri

a.7). Kelas G : diatas 38 s/d 40 Kg Putra – Putri a.8). Kelas H : diatas 40 s/d 42 Kg Putra a.9). Kelas I : diatas 42 s/d 44 Kg Putra

b). Kategori Tanding Tingkat Sekolah Menengah Tingkat Pertama ( SMP )

b.1). Kelas A : 30 s/d 33 Kg Putra – Putri b.2). Kelas B : diatas 33 s/d 36 Kg Putra – Putri b.3). Kelas C : diatas 36 s/d 39 Kg Putra – Putri

b.4). Kelas D : diatas 39 s/d 42 Kg Putra – Putri b.5). Kelas E : diatas 42 s/d 45 Kg Putra – Putri

b.6). Kelas F : diatas 45 s/d 48 Kg Putra – Putri b.7). Kelas G : diatas 48 s/d 51 Kg Putra – Putri b.8). Kelas H : diatas 51 s/d 54 Kg Putra

b.9). Kelas I : diatas 54 s/d 57 Kg Putra

c). Kategori Tanding Tingkat Sekolah Menengah Tingkat Atas ( SMA ) c.1). Kelas A : 39 s/d 43 Kg Putra – Putri c.2). Kelas B : diatas 43 s/d 47 Kg Putra – Putri

c.3). Kelas C : diatas 47 s/d 51 Kg Putra – Putri c.4). Kelas D : diatas 51 s/d 55 Kg Putra – Putri c.5). Kelas E : diatas 55 s/d 59 Kg Putra – Putri

c.6). Kelas F : diatas 59 s/d 63 Kg Putra – Putri c.7). Kelas G : diatas 63 s/d 67 Kg Putra

c.8). Kelas H : diatas 67 s/d 71 Kg Putra

B. KATEGORI SENI

a). Kategori Seni Tingkat Sekolah Menengah Tingkat Pertama ( SMP ) a.1). Seni Tunggal Putra – Putri

a.2). Seni Ganda Putra – Putri a.3). Seni Regu Putra – Putri

Page 4: panitiakejurkabipsibanyuwangi.files.wordpress.com...Created Date: 11/21/2016 5:12:39 PM

b). Kategori Seni Tingkat Sekolah Menengah Tingkat Pertama ( SMP ) b.1). Seni Tunggal Putra – Putri b.2). Seni Ganda Putra – Putri

b.3). Seni Regu Putra – Putri

c). Kategori Seni Tingkat Sekolah Menengah Tingkat Atas ( SMA )

c.1). Seni Tunggal Putra – Putri c.2). Seni Ganda Putra – Putri

c.3). Seni Regu Putra – Putri

IX. PERATURAN PERTANDINGAN Peraturan pertandingan pada Kejurkab Antar Pelajar Tingkat SD, SMP dan SMA menggunakan

Hasil Munas IPSI XIII Tahun 2012

X. KETENTUAN PERSYARATAN PESERTA

a). Peserta adalah Siswa/I Aktif di Sekolah Dasar ( SD ), Sekolah Menengah Pertama (SMP) dan

Sekolah Menengah Atas (SMA) di Kabupaten Banyuwangi. Dibuktikan dengan : a.1. Foto Copy Kartu Pelajar / Surat Keterangan Aktif dari sekolah yang bersangkutan. a.2. Foto Copy Raport dan Diligalisir dari sekolah yang bersangkutan.

a.3. Foto Copy Akta Kelahiran b). Peserta Sehat Jasmani, Dibuktikan dengan :

b.1. Surat Keterangan Sehat dari Dokter c). Peserta menunjukkan kelengkapan BERKAS ASLI saat Verifikasi Data. d). Peserta menyerahkan pas photo ukuran 2 x 3 sebanyak 2 (Dua) lembar dan 3 x 4 cm

sebanyak 2 (Dua) lembar e). Peserta HANYA BOLEH mengikuti 1 ( satu ) kategori

f). Masing-masing sekolah dapat mengikut sertakan atlet ( Pesilatnya ) maksimal 2 (dua) orang dalam setiap kelas / kategori.

g). Membayar biaya pendaftaran sebesar Rp. 75.000,- ( Tujuh puluh Lima Ribu Rupiah ) per

Orang pada Kelas / Kategori. h). Peserta WAJIB melakukan Pendaftaran ONLINE di Website :

http://panitiakejurkabipsibanyuwangi.wordpress.com/

i). Jika terdapat sekolah yang mendaftarkan LEBIH dari 2 orang per kelas/kategori, maka biaya pendaftaran dan administrasi pendaftaran TIDAK dapat diminta kembali.

j). Berkas untuk SD wajib dimasukkan dalam Map Snal Plastic transparan warna MERAH k). Berkas untuk SMP wajib dimasukkan dalam Map Snal Plastic transparan warna KUNING l). Berkas untuk SMA wajib dimasukkan dalam Map Snal Plastic transparan warna PUTIH

m). Apabila peserta terbukti bukan Siswa / Siswi, Maka Panitia Pelaksana akan memberikan Sanksi berupa DISKUALIFIKASI pada Peserta tersebut dan DISKUALIFIKASI Sekolah tersebut.

XI. KETENTUAN OFFICIAL ATAU PENDAMPING PESILAT

Berdasarkan Munas IPSI XIII Tahun 2012 dalam Buku Pertandingan Pasal 9 Ayat 4; 4.1. Setiap

Pesilat – Khusus kategori tanding – didampingi oleh Pendamping Pesilat sebanyak – banyaknya 2 (Dua) orang dan salah satunya memiiki Sertifikat Pelatih sesuai dengan tingkat kejuaraannya.

a). Salah satu Pendamping Pesilat harus memiliki Sertifikat Pelatih / Licensi Coach yang

diterbitkan Pengcab IPSI Banyuwangi.

b). Jika terdapat kedua official tidak memiliki Sertifikat Pelatih / Licensi Coach maka pertandingan tidak dilanjutkan pada partai tersebut.

XII. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN

a). Pendaftaran dibuka mulai tanggal 21 s.d 30 Nopember 2016 Pendaftaran Online ( Tidak menerima pendaftaran Manual )

b). Verifikasi berkas :

- SD, tanggal 1 Desember 2016 , Pukul : 08.30 s.d 15.00 WIB - SMP, tanggal 2 Desember 2016 , Pukul : 08.30 s.d 15.00 WIB

Page 5: panitiakejurkabipsibanyuwangi.files.wordpress.com...Created Date: 11/21/2016 5:12:39 PM

- SMA, tanggal 3 Desember 2016 , Pukul : 08.30 s.d 15.00 WIB *). Jika tidak melakukan Verifikasi, maka dinyatakan BATAL mengikuti Kejuaraan. *). Tidak Melayani Verifikasi diluar yang sudah ditentukan.

c). Pertemuan Tehnikal Meeting dan Lotting pada tanggal 11 Desember 2016 pukul 08.00 WIB bertempat di Aula Kantor KONI Kabupaten Banyuwangi. (Stadion Diponegoro ke Selatan / SMPN 1 Banyuwangi ke Barat).

d). Untuk menjaga ketertiban dan kedisiplinan, maka Panitia tidak akan memberikan toleransi waktu bagi peserta yang terlambat mendaftar ( setelah batas akhir waktu

pendaftaran pada tanggal 30 NOVEMBER 2016 pukul 18.00 WIB ) e). Hal-hal yang kurang jelas dapat ditanyakan langsung di sekretariat pendaftaran

Contact Person Panitia SMS/TELP/WA :

Drs. HIDAYATURRAHMAN : 082334104281 SUYANTO, S.Pd. : 085232700308

XIII.PENGHARGAAN a). Peserta yang Juara akan mendapatkan penghargaan berupa :

b.1. Juara I : Piagam Penghargaan dan Trophy b.2. Juara II : Piagam Penghargaan dan Trophy b.3. Juara III : Piagam Penghargaan dan Trophy

b). Peserta yang menjadi Pesilat Terbaik akan mendapatkan Penghargaan berupa : c.1. Pesilat Terbaik Putra : Piagam Penghargaan, Trophy dan uang pembinaan Rp.

500.000,- c.2. Pesilat Terbaik Putri : Piagam Penghargaan Trophy dan uang pembinaan Rp. 500.000,-

c). Penentuan Juara umum berdasarkan perolehan Medali Emas, Perak dan Perunggu dan

mendapatkan penghargaan berupa : ( Peserta minimal 3 baru dimasukkan akumulasi Juara Umum )

d.1. Juara Umum I : Piagam Penghargaan dan Trophy Bergilir serta uang pembinaan Rp. 1.000.000,-

d.2. Juara Umum II : Piagam Penghargaan

d). Penentuan supporter terbaik berdasarkan kreatifitas yel yel dalam mendukung team saat bertanding dan mendapatkan penghargaan berupa : Piagam Penghargaan dan Trophy.

XIV. JADWAL KEGIATAN

No. HARI/TANGGAL WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

1.

Senin – Rabu

21 s.d 29 Nop 2016

30 Nopember 2016

01.00 – 24.00

(Tutup Jam

18.00)

Pendaftaran Online

Peserta Operator System

2. Kamis

1 Desember 2016 09.00 – 16.00

Verifikasi Berkas SD /

MI Sekretariat

3. Jum’at

2 Desember 2016 09.00 – 16.00

Verifikasi Berkas SMP

/ MTs Sekretariat

4. Sabtu

3 Desember 2016 09.00 – 16.00

Verifikasi Berkas SMA

/ MA Sekretariat

5. Minggu

4 Desember 2016 07.00 – 16.00

Pengumuman Hasil

Verifikasi Operator System

6. Minggu

5-7 Desember 2016 09.00 – 16.00

Perbaikan data dan

perubahan kelas Sekretariat

7. Minggu

11 Desember 2016 09.00 - Selesai

Technical Meeting &

undian

Aula Kantor KONI

Kab. Banyuwangi

Page 6: panitiakejurkabipsibanyuwangi.files.wordpress.com...Created Date: 11/21/2016 5:12:39 PM

8. Jum’at

16 Desember 2016 08.00 – 17.00 Pertandingan

Gelanggang

Pertandingan

9. Jum’at

16 Desember 2016 19.00 – 24.00

Upacara Pembukaan

dan Pertandingan

Gelanggang

Pertandingan

10.

Jum’at – Minggu

16 s.d 24 Desember

2016

08.00 – 24.00 Pertandingan Gelanggang

Pertandingan

11. Minggu

24 Desember 2016 19.00 - Selesai

Penutupan dan

Penyerahan Trophy

Gelanggang

Pertandingan

XV. PANITIA PELAKSANA Pelindung : 1. KEPALA DINAS PENDIDIKAN KAB. BANYUWANGI

2. KEPALA DINAS PEMUDA DAN OLAH RAGA KAB. BANYUWANGI 3. KETUA KONI KAB. BANYUWANGI

Penanggung Jawab : KETUA UMUM IPSI KABUPATEN BANYUWANGI

Penasehat : 1. JANOTO, S.Pd 2. HILMY SUBCHAN

K e t u a : H. MOCH. ADI SUTJIPTO Wakil Ketua : MUKAYIN, S.ST

Sekretaris : 1. Drs. HIDAYATURRAHMAN 2. SUYANTO, S.Pd Bendahara : YUSWAN BACHTIAR, SE

SEKSI – SEKSI :

1. Humas : 1. SUCI HARTONO, ST 2. BIBIB PRAYOGA

2. Acara : RIYADI SAPUTRA, S.Sos

3. Publikasi : ALI NURFATHONI – Radar Sport Banyuwangi

4. Perlengkapan : 1. HAEROMI, S.Pd

2. ARIS SUBIANTORO, S.Pd 3. AGUS PURNOMO

5. Keamanan : I KETUT GERIA

XVI. PENUTUP Demikian Proposal Kegiatan ini kami susun dan dipersiapkan dengan sebaik-baiknya, selanjutnya

kami mengharap bantuannya dalam kegiatan tersebut. Atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih.

Page 7: panitiakejurkabipsibanyuwangi.files.wordpress.com...Created Date: 11/21/2016 5:12:39 PM

P A N I T I A P E L A K S A N A KEJUARAAN KABUPATEN PENCAK SILAT

ANTAR PELAJAR SD, SMP & SMA NEGERI / SWASTA SEDERAJAT

K A B U P A T E N B A N Y U W A N G I

Sekretariat : Jl. Wijaya Kusuma GOR Tawang Alun Banyuwangi Hp. 085232700308 / 087802188887 E – mail : [email protected] Website : http://panitiakejurkabipsibanyuwangi.wordpress.com/

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami : Kepala Sekolah : ____________________________________________

Alamat : ____________________________________________ Mendaftarkan diri untuk mengikuti Kejuaraan Kabupaten Pencak Silat Antar Pelajar SD, SMP dan SMA

Negeri / Swasta Sederajat Tahun 2016 yang diselenggarakan oleh Ikatan Pencak Silat Indonesia ( IPSI ) Kabupaten Banyuwangi dengan nama – nama sebagai berikut :

TINGKAT SEKOLAH :

1. PELATIH a. Nama (Bersertifikat) : ……………………………………………………………….. *Wajib

a. Nama (Tidak Bersertifikat : ………………………………………………………………..

2. ATLET

PUTRA KELAS PUTRI

A

B

C

D

E

F

G

H

I ===

J ===

TUNGGAL

1. GANDA

1.

2. 2.

1.

REGU

1.

2. 2.

3. 3.

Banyuwangi, …………………………….

Kepala ………………………………………………

__________________________

Keterangan :

1. *) Coret yang tidak diperlukan

Formulir diperbanyak sesuai kebutuhan Sekolah

Page 8: panitiakejurkabipsibanyuwangi.files.wordpress.com...Created Date: 11/21/2016 5:12:39 PM

P A N I T I A P E L A K S A N A KEJUARAAN KABUPATEN PENCAK SILAT

ANTAR PELAJAR SD, SMP & SMA NEGERI / SWASTA SEDERAJAT

K A B U P A T E N B A N Y U W A N G I

Sekretariat : Jl. Wijaya Kusuma GOR Tawang Alun Banyuwangi Hp. 085232700308 / 087802188887 E – mail : [email protected] Website : http://panitiakejurkabipsibanyuwangi.wordpress.com/

BIODATA PESILAT

Nama Lengkap : _______________________________________________

Tempat dan Tanggal Lahir : _______________________________________________

Alamat : _______________________________________________

Asal Sekolah : _______________________________________________

Didaftarkan dalam Kejuaraan Kabupaten Pencak Silat Antar Pelajar SD, SMP dan SMA Negeri / Swasta Sederajat Tahun 2016 :

KATEGORI TANDING :

A B C D E F G H I J PUTRA PUTRI

TINGKAT SEKOLAH : SD SMP SMA

Catatan : Lingkari yang di ikuti

Tempel Disini

Pas Foto

2 x 3 cm

Tempel Disini

Pas Foto

2 x 3 cm

Tempel Disini

Pas Foto

3 x 4 cm

Tempel Disini

Pas Foto

3 x 4 cm

Banyuwangi, …………………………….

Kepala ………………………………………………

__________________________

Blangko dapat diperbanyak sesuai kebutuhan masing – masing sekolah

Page 9: panitiakejurkabipsibanyuwangi.files.wordpress.com...Created Date: 11/21/2016 5:12:39 PM

P A N I T I A P E L A K S A N A KEJUARAAN KABUPATEN PENCAK SILAT

ANTAR PELAJAR SD, SMP & SMA NEGERI / SWASTA SEDERAJAT

K A B U P A T E N B A N Y U W A N G I

Sekretariat : Jl. Wijaya Kusuma GOR Tawang Alun Banyuwangi Hp. 085232700308 / 087802188887 E – mail : [email protected] Website : http://panitiakejurkabipsibanyuwangi.wordpress.com/

BIODATA PESILAT

Nama Lengkap : _______________________________________________

Tempat dan Tanggal Lahir : _______________________________________________

Alamat : _______________________________________________

Asal Sekolah : _______________________________________________

Didaftarkan dalam Kejuaraan Kabupaten Pencak Silat Antar Pelajar SD, SMP dan SMA Negeri / Swasta Sederajat Tahun 2016 :

KATEGORI SENI :

TUNGGAL GANDA REGU PUTRA PUTRI

TINGKAT SEKOLAH : SD SMP SMA

Catatan : Lingkari yang di ikuti

Tempel Disini

Pas Foto

2 x 3 cm

Tempel Disini

Pas Foto

2 x 3 cm

Tempel Disini

Pas Foto

3 x 4 cm

Tempel Disini

Pas Foto

3 x 4 cm

Banyuwangi, …………………………….

Kepala ………………………………………………

__________________________

Blangko dapat diperbanyak sesuai kebutuhan masing – masing sekolah

Page 10: panitiakejurkabipsibanyuwangi.files.wordpress.com...Created Date: 11/21/2016 5:12:39 PM

P A N I T I A P E L A K S A N A KEJUARAAN KABUPATEN PENCAK SILAT

ANTAR PELAJAR SD, SMP & SMA NEGERI / SWASTA SEDERAJAT

K A B U P A T E N B A N Y U W A N G I

Sekretariat : Jl. Wijaya Kusuma GOR Tawang Alun Banyuwangi Hp. 085232700308 / 087802188887 E – mail : [email protected] Website : http://panitiakejurkabipsibanyuwangi.wordpress.com/

BIODATA PELATIH

Nama Lengkap : _______________________________________________

Tempat dan Tanggal Lahir : _______________________________________________

Alamat : _______________________________________________

Asal Sekolah : _______________________________________________

Didaftarkan dalam Kejuaraan Kabupaten Pencak Silat Antar Pelajar SD, SMP dan SMA Negeri / Swasta Sederajat Tahun 2016 Sebagai PELATIH. (* Bersertifikat / Tidak Bersertifikat ) *Coret yang tidak perlu.

Tempel Disini

Pas Foto

2 x 3 cm

Tempel Disini

Pas Foto

3 x 4 cm

Banyuwangi, …………………………….

Kepala ………………………………………………

__________________________

Blangko dapat diperbanyak sesuai kebutuhan masing – masing sekolah

Page 11: panitiakejurkabipsibanyuwangi.files.wordpress.com...Created Date: 11/21/2016 5:12:39 PM

NB. SURAT MANDAT WAJIB DIKETIK DI KOMPUTER

(TIDAK BOLEH DITULIS TANGAN)

KOP SEKOLAH

SURAT MANDAT

No. ……………………………………………. Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………..

NIP : …………………………………………………………………….

Jabatan : Kepala SD / SMP / SMA ……………………………………

Unit Kerja : SD / SMP / SMA ………………………………………………

Memberikan Mandat untuk mengikuti Kejuaraan Kabupaten Pencak Silat Antar Pelajar SD, SMP dan SMA Negeri / Swasta Sederajat Tahun 2016 yang diselenggarakan oleh Ikatan Pencak Silat Indonesia ( IPSI ) Kabupaten Banyuwangi dengan nama siswa – siswi sebagai berikut :

No. Nama NIS NISN KELAS

1.

2.

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Demikian Surat Mandat ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, …………………………….

Kepala ………………………………………………

__________________________

NIP

Page 12: panitiakejurkabipsibanyuwangi.files.wordpress.com...Created Date: 11/21/2016 5:12:39 PM