ו"תשע/סיון/'ז

1

בנשימה קשיים-דיספנאה

ולרר אלכסנדר "ד

והוסטל ב"שפ–ביתישרות פליאטיבי : מנהל רפואי

האגודה למלחמה בסרטן

מרפאת כאב אונקולוגי

( 2006-2014"(שיבאחיים "מרכז רפואי

אורחמרצה בכיר

"סאקלר"ש "הפקולטה לרפואה ע

אוניברסיטה תל אביב

מטרת הרצאה

להציג את האפיונים המיוחדים של הטיפול •בדיספנאה הפליאטיבי

בכלל ובתרסיס באופיואידיםחשיבות של טיפול •בפרט

הגדרה

לא וסוביאקטיבית ריגשית,הויה תחושתית •נעימה של קוצר נשימה

ו"תשע/סיון/'ז

2

דיספנאהאפידמיולוגיה של

שבועות אחרונים של 6 -ראובן ומור ב•70% -החיים

50% -חולים מאושפזים•

21% -חולים בבית•

40% -"אמס"ב "שפ-בהוספיס בית•

אפידמיולוגיה של )המשך(דיספנאה

הטוב של דיספנאה אצל חולים המנבא•וקרום ראותשל עורבות מ –נוטעים למות

בממאירות הצדר

של חולי סרטן 30%מוצאים אצל •גרורתית ריאתיתלה מח –באוטופסיה

סיבה המובילה של מוות ה–סרטן ראות •ב"מסרטן בארה

דיספנאהסיבות של

של הגוש ישירההשפעה •

של הגוש עקיפההשפעה •

לטיפולהסיבות הקשורות •

קשורות לסרטןלא הסיבות •

ו"תשע/סיון/'ז

3

ולראלכסנדר ' דר

למלחמה בסרטןהאגודה -ב"שפמנהל רפואי

2006-2014"שיבא"-מרפאה פליאטיבית

"סאקלר"ש "הפקולטה לרפואה ע- מרצה בכיר אורח

ולראלכסנדר ' דר

האגודה למלחמה בסרטן-ביתהוספיס -ב"טפמנהל רפואי

2006-2014 "שיבא"-מרפאה פליאטיבית

"סאקלר"ש "הפקולטה לרפואה ע- מרצה בכיר אורח

ולראלכסנדר ' דר

למלחמה בסרטןהאגודה -בית והוסטלהוספיס -ב"טפמנהל רפואי

2006-2014 "שיבא"-מרפאה פליאטיבית

"סאקלר"ש "הפקולטה לרפואה ע- מרצה בכיר אורח

TWYCROSS-SMIAC-2009

ו"תשע/סיון/'ז

4

אומדן

אנמנזה

בדיקה גופנית

המשך-אומדן

:בחירת הבדיקות לפי•

המחלהשלב –

פרוגנוזה–

הטיפול מטרת–

תועלת/ מטרד-היחס בין סיכון–

אומדן

בדיקות עזר•בדיקות דימות–

צילום חזה•

בדיקות סגוליות לפתולוגיות חשודות•

תפקודים–תפקודי ראות•

ריווי חמצן במאמץ•

בדיקות מעבדה–גזים בדם עורקי•

ספירת דם•

מגנזיום וזרחן בנסיוב, אשלגן•

ו"תשע/סיון/'ז

5

TWYCROSS – SMIAC - 2009

בדיספנאהטיפול

טיפול בסיבות סגוליות•

גוש–

צדרי תפליט–

SVCS-העליון האבובתסמונת של הוריד –

פרי קרדיאלית טמפונדה–

טיפול סימפטומטי בדיספנאה

טיפול לא תרופתי•CHEST 2010-שפתיים כמו שקית למטבעות–

סרעפתיתנשימה –

כיפוף קדימה ולשען עם הגפיים העליונות על השולחן–

חלון פתוח–

מאוורר–

עתירת שומן, דיאטה דלת פחמימות–

מדיטציה–

CHEST 2010-הרפיה–

ביופידבק–

פסיכותרפיה–

-CHEST 2010–בלבד היפוקסמיחמצן בחולה –

–CHEST 2010-NIPPV

ו"תשע/סיון/'ז

6

טיפול סימפטומטי

CHEST 2010-חמצן•

היפוקסיחולה –•PO2-------60mmHg

90%-----ריווי חמצן•

היפוקסיחולה לא –

בדיספנאהטיפול סימפטומטי

אופיואידים

ו"תשע/סיון/'ז

7

אופיואידיםסקירה היסטורית של דיספנאהבטיפול של

19-המאה ה•סינפונותגנחת –

חזה אוויר–

אמפיזמה–

•1950חשש מדיכוי נשמתי ואי ספיקה נשימתית–

•CHEST-2010יכולים להקל ופראנטראלים פומים אופיואידים–

על אף החשש דיספנאהעל

המנגנון של ההשפעה של דיספנאהעל אופיואידים

את הרגישות של ) מפחיתים(מוסטים מחדשהמרכזיים לדו תחמוצת הכמורצפטורים

החמצן

גורמים המשפיעים על פעולת על נשימה אופיואידים

ועליה להיפוונטילציהגורמים אופיואידים•. בלחץ חלקי של דו תחמוצת הפחמן בדם

:ב תלויהדבר

לאופיואידים מוקדמתסיפור של חשיפה –

אופיואידיםשל עליה במינון של הקצב–

מתן צורת–

ו"תשע/סיון/'ז

8

עם בדיספנאהעידוד לטיפול אופיואידים

:המוקדםהשימוש •

לא מקצר טווח החיים–

מפחית סבל גופני ונפשי–

מפחית תשישות–

משפר את האיכות החיים–

מהוה טיפול יעיל–

עם בדיספנאה סימפטומתי טיפילתרסיסב אופיואידים

הבסיס האנטומי•

על קצבות של אופיואידיםקולטנים של –העצבים הסנסורים בדרכי הנשימה

מינון•

:דרך המתן•

או מסכה פומיה–

לפי הצורך' ו/מסביב לשעון או–

עם בדיספנאה סימפטומתי טיפיל)המשך(תרסיסב אופיואידים

15%-5%-ספיגה סיסטמית •

הוריות ויתרונות•

בחמצן" תלות"מ גמילה–

של סיסטמיותתופעות לוואי למנוע–אופיואידים

ו"תשע/סיון/'ז

9

יתרונות טיפול בתרסיס של אופיואידים

אותה השפעה של הטיפול הסיסטמי•

העדר תופעות לוואי לא רצויות•

בשילוב עם חמצן ותרופות בתרסיס אחרות ניתן לטפל במגוון מצבים •:דיספנאהשל

חרחורים

צפצופים

הקשות מוות

ריכוך של הפרשות

יבוש של הפרשות

ולראלכסנדר ' דר•

האגודה למלחמה בסרטן-ביתהוספיס -ב"טפמנהל רפואי •

2006-2014 "שיבא"-מרפאה פליאטיבית•

"סאקלר"ש "הפקולטה לרפואה ע- מרצה בכיר אורח•

של באינהלציותנגד ובעד שימוש בתרסיס בטיפול אופיואידים

בדיספנאה:נימוקים נגד

"AJHPC”-1999 דויסמחקר של קרול –

THORAX” 2002“נינגס'גסקירה סיסטמתית של –

ACCP -,CHEST” "– 2010של CONSENSUS STATEMENT–הצהרת הסכמה –

:נימוקים בעד

בפרט אופיואידיםשל ואינהלציותבכלל דיספנאההעדר מחקר איכותי בנושא של –

-1997קואלש , פקומב,JPSM 2005-–ברוארה:מחקר של –

מחקר שלנו–

על ממוחשב דיווח סיעודי של "שיבא"שנים בהוספיס אונקולוגי 6ניסיון של –.האינהלציותההשפעה הטובה של

שנה 18ניסיון קליני חיובי שלנו ושל אחרים של –סיסטמיים כמשככי באופוןאידיםאצל החולים המטופלים כבר אופיואידיםקושי בטיפול בדיספנאה עם •

כאב

האינהלציותשגיאות מתודולוגיות של המחקרים נגד –

העדר מינון סף אינדיבידואלי•

מינונים נמוכים מידי•

◌ׂ MRI)מחקר מוח בעזרת (נקודות מטרה סופיות שגויות במחקרים •

אופן הטיפול

:ההרכב הבסיסdexacort 2 mg

10mg MO:קשיי נשימה בלי צפצופים וחרחורים

0.9NaCl 4cc:קשיי נשימה עם צפצופים בלי חרחורים

הרכב הבסיסיסלין

Ventolin 0.5cc:קשיי נשימה עם חרחורים בלי צפצופים

הרכב בסיסיFusid 20 mg)אינהלציה לחוד(

ולראלכסנדר ' דר•

למלחמה בסרטןהאגודה --ב"רפואי שפמנהל •

2006-2014"שיבא"-פליאטיביתמרפאה

"סאקלר"ש "הפקולטה לרפואה ע- מרצה בכיר אורח•

ו"תשע/סיון/'ז

10

המשך-אופן הטיפול

:קשיי נשימה עם חרחורים וצפצופים

הרכב בסיסיונטוליןפוסיד

:שעה לפני התחלתן המשוערת-DEATH RALLES-מניעת הקשות המוות

הרכב בסיסיפוסיד

:ריכוך של הפרשותהרכב בסיסי

סליןק"סמ 0.5 סולבקס

:יבוש של הפרשותהרכב בסיסי

פוסיד :תדירות המתן

פעמים ביממה ולפי הצורך 3 ולראלכסנדר ' דר•

למלחמה בסרטןהאגודה --ב"שפמנהל רפואי •

2006-2014"שיבא"-מרפאה פליאטיבית

"סאקלר"ש "הפקולטה לרפואה ע- מרצה בכיר אורח•

בדיספנאהטיפול סימפטומטי

ונוגדי חרדה סדטיבים•

כלורפרומזין–

פרומטזין–

בנזודואזפינים–

טיפול סימפטומטי )המשך(בדיספנאה

מטילקסנטינים•

של נתיבי אוויר הפיכהחסימה –סינפונותגנחת •

כרונית חסימתית ריאתיתמחלה •

הפיכה של נתיבי אוויר בלטיחסימה –סרעפתשל ההתכווצויותיותמשפרים את התכונות •

במדולההמרכז הנשימה גירוי•

ו"תשע/סיון/'ז

11

סימפטומתיטיפול )המשך(בדיספנאה

היא עמידה לטיפול יש דיספנאהאם :לשקול

טיפול הרגעתי פליאטיבי

בעתיד

האופטימליטיפול תרופתי •

האופטימליםהמינונים •

האופטימליתהדרך המתן •

ההשפעה של מתן כרוני•

סכנה של דיכוי נשימתי•

אופיואידיםיותר מחקר איכותי בנושא מתן •.בכלל בדיספנאהבפרט וטיפול בתרסיס

סיכום

:טיפול אידיאלי•

טיפול בסיבה סגולית–

:אם לא מתאפשר•

אופיואידים–

בוטרופנונים–

CHEST-2010-עיקרון של ההשפעה הכפולה•

מקומו של טיפול הרגעתי פליאטיבי•

ו"תשע/סיון/'ז

12

מסקנות

היא שכיחה מאוד דיספנאה•

הטיפול הוא בלתי מספק•

צורך דחוף במחקר •

ולראלכסנדר ' דר

למלחמה בסרטןהאגודה --ב"שפרפואי מנהל

2006-2014"שיבא"-מרפאה פליאטיבית

"סאקלר"ש "הפקולטה לרפואה ע- מרצה בכיר אורח