Περιοδοντολογικά Analecta · occupy the low level power devices which are re-leasing light energy that works at a cellular level with influence on the healing process

Copyright© 2017 Hellenic Society of Periodontology. All Right Reserved.

AnalectaPeriodontologica

ΠεριοδοντολογικάΑνάλεκτα

Επίσημη Έκδοση της Ελληνικής Περιοδοντολογικής ΕταιρείαςOfficial Publication of the Hellenic Society of Periodontology

AbstractThe application and effectiveness of Laser de-

vices for the treatment of periodontal and peri-im-plant disease constitute a point of heated debate in the current literature. Their application is mainly based on the photothermal effect, the ability to ablate tissue without damaging the surrounding tissues and the phenomenon of biophotomodula-tion of host cells. For high-power Laser devices, Nd: YAG and diode Laser show favorable results as adjunctive treatment tools, especially in clinical parameters such as bleeding on probing, and lead to a bacterial load reduction of the periodontal pocket. The erbium Lasers have better prospects based on periodontal and peri-implant disease studies. Part of Laser irradiation in the treatment occupy the low level power devices which are re-leasing light energy that works at a cellular level with influence on the healing process. Anti-micro-bial photodynamic therapy, as a low level Laser therapy, is using photosensitizing agents with wide applications both in the treatment of periodontal and peri-implant disease.Analecta Periodontologica 2017, 26:79-103

Key words: Laser devices, Nd:YAG, diode La-sers, erbium Lasers, photodynamic therapy, peri-odontal disease, peri-implantitis

ΠερίληψηΗ εφαρμογή και αποτελεσματικότητα των συσκευών Laser

στην θεραπεία της περιοδοντικής και περιεμφυτευματικής νόσου αποτελεί θέμα αντιπαράθεσης στην σύγχρονη βιβλιο-γραφία. Η εφαρμογή τους βασίζεται κυρίως στην φωτοθερμική τους δράση, στην ικανότητα να αφαιρούν ιστούς διαστρωματι-κά χωρίς την πρόκληση βλάβης στους γειτονικούς ιστούς κα-θώς και στην επίτευξη του φαινομένου της βιοδιέγερσης των κυττάρων του ξενιστή. Για τα Laser υψηλής ισχύος, οι συσκευ-ές Nd:YAG και διοδικού Laser δείχνουν ευνοϊκά αποτελέσματα ως συμπληρωματικά μέσα στη θεραπεία, κυρίως σε κλινικές παραμέτρους όπως η αιμορραγία στην ανίχνευση και επιφέ-ρουν μείωση του μικροβιακού φορτίου του περιοδοντικού θυλάκου. Τα Laser της οικογένειας του ερβίου παρουσιάζουν καλύτερες προοπτικές με βάση τα ευρήματα των μελετών στην θεραπεία των περιοδοντικών και περιεμφυτευματικών νόσων. Θέση στην θεραπευτική των συσκευών Laser καταλαμβάνουν πλέον και οι συσκευές χαμηλής ισχύος, εκλύοντας φωτεινή ενέργεια που λειτουργεί σε κυτταρικό επίπεδο με επίδραση στην διαδικασία της επούλωσης. Η φωτοδυναμική θεραπεία με χρήση φωτοευαίσθητης ουσίας-ενεργοποιητή έχει δείξει αντι-μικροβιακή δράση με ευρείες εφαρμογές τόσο στην θεραπεία της περιοδοντικής όσο και της περιεμφυτευματικής νόσου.Περιοδοντολογικά Ανάλεκτα 2017, 26:79-103

Λέξεις κλειδιά: συσκευές Laser, Νd:YAG Laser, διοδικά Laser, Laser ερβίου, φωτοδυναμική θεραπεία, περιοδοντική νόσος, περιεμφυτευματίτιδα

Η ακτινοβολία Laser ως συμπληρωματική θεραπευτική προσέγγιση της μη χειρουργικής περιοδοντικής θεραπείας. Δυνατότητες και περιορισμοί

The Laser irradiation as adjunctive therapeutic approach to non-surgical periodontal treatment. Possibilities and limitations

Φώτης Κατσικάνης1, Ιωάννης Βούρος2

1 Μεταπτυχιακός φοιτητής, Εργαστήριο Περιοδοντολογίας και Βιολογίας Εμφυτευμάτων, Οδοντιατρική Σχολη ΑΠΘ

2 Αναπληρωτής Καθηγητής Εργαστη-ρίου Περιοδοντολογίας και Βιολογίας Εμφυτευμάτων, Οδοντιατρική Σχολή ΑΠΘ

Fotis Katsikanis1, Ioannis Vouros2

1 Postgraduate Student, Department of Preventive Dentistry, Periodontology and Implant Biology, Dental School, Aristotle University of Thessaloniki, Greece

2 Associate Professor, Department of Preventive Dentistry, Periodontology and Implant Biology, Dental School, Aristotle University of Thessaloniki, Greece

Περιοδοντολογικά Ανάλεκτα Τόμος 26 (2017)Analecta Periodontologica Volume 26 (2017)

80

IntroductionNowadays there is an intense debate about the

effectiveness of Laser applications for the treat-ment of periodontal and peri-implant disease and their use as adjunctive tools in the maintenance phase of therapy. The procedures can be comfort-able procedures, without any pain, and be effec-tive for disease control. Scaling and root planing is an example of a minimally invasive procedure because it is a conservative, cause-related therapy that attempts to eliminate etiologic factors from the root surface (Cobb 1996). The conventional periodontal therapy contributes to the inhibition of inflammation and includes the control of biofilm, supragingival and subgingival scaling, root planing and adjunctive use of chemical agents. The reduc-tion of the microbial load and bacterial metabolic products reduces the inflammatory response and allows tissue healing. Moreover, treatment out-comes may not always be successful for moderate and deep periodontal pockets (Rabbani et al. 1981) and for complete removal of bacterial endotoxins and calculus deposits from the root surface (Adri-aens et al. 1988). Moreover, access to areas such as furcations, cavities, grooves and molar’s distal regions is limited. On the other hand, the systemic and topical administration of antibiotics to reduce pathogenic microorganisms has occasionally dem-onstrated some effectiveness and poses the risk of developing resistant strains.

Currently, high-power output Lasers are used adjunctively with scaling and root planing or as minimally invasive surgery. Also, very-low-power output Lasers are employed for cellular stimula-tion and activation of antimicrobial agents follow-ing scaling and root planing. The complexity of the tissues of the periodontal pocket results in different optical properties, a fact which is very important for the absorption of each wavelenght’s optical en-ergy. For this reason it is necessary for the clinician to have a profound knowledge of the Laser - target tissue interaction and the appropriate parameters of each Laser device, in order to achieve a targeted action on the treated area without the risk of caus-ing damage to surrounding tissues.

The aim of this review is to discuss the interac-tion of Laser devices with periodontal and peri-implant tissues and to evaluate their effectiveness in the therapy.

ΕισαγωγήΣτην εποχή μας υφίσταται πλέον έντονη συζήτηση σχετικά με

την αποτελεσματικότητα της εφαρμογής συσκευών Laser στην θεραπεία της περιοδοντικής και περιεμφυτευματικής νόσου κα-θώς και στην χρήση τους κατά τη φάση διατήρησης του θερα-πευτικού αποτελέσματος. Οι ασθενείς σήμερα επιζητούν εκτός από ένα ικανοποιητικό θεραπευτικό αποτέλεσμα και μία προβλέ-ψιμη και αποδεκτή θεραπεία ελάχιστης παρέμβασης. Έτσι και η αποτρύγωση και ριζική απόξεση αποτελούν μία συντηρητική, βιβλιογραφικά τεκμηριωμένη, θεραπευτική διαδικασία που έχει ως στόχο την εξάλειψη των αιτιολογικών παραγόντων από την επιφάνεια της ρίζας (Cobb 1996). Η αιτιολογική περιοδοντική θεραπεία οδηγεί στην αναστολή της φλεγμονής και περιλαμβάνει έλεγχο των βιοϋμένων, υπερουλική και υποουλική αποτρύγωση, ριζική απόξεση και συμπληρωματική χρήση χημικών παραγό-ντων. Η μείωση του μικροβιακού φορτίου και των προϊόντων του μεταβολισμού των βακτηρίων ελαττώνει την φλεγμονώδη αντί-δραση και δίνει τη δυνατότητα επούλωσης των ιστών. Παρόλα αυτά, τα αποτελέσματα της θεραπείας δεν είναι πάντα επιτυχή για θυλάκους μέσου και μεγάλου βάθους (Rabbani και συν. 1981) όπου η πλήρης απομάκρυνση των βακτηριακών εναποθέσεων και των ενδοτοξινών από τη ριζική επιφάνεια έχει αποδειχτεί ότι είναι αδύνατη (Αdriaens και συν. 1988). Επιπρόσθετα, πε-ριοχές όπως διχασμοί, αύλακες και κοιλότητες στην επιφάνεια των ριζών περιορίζουν την πρόσβαση στον επεμβαίνοντα. Η αντιμικροβιακή θεραπεία τοπική ή συστηματικά χορηγούμενη έδειξε, σύμφωνα με τις βιβλιογραφικές αναφορές, περιστασιακή και μικρής διάρκειας αποτελεσματικότητα και ενέχει τον κίνδυνο ανάπτυξης ανθεκτικών στελεχών για τον πληθυσμό.

Πρόσφατες ερευνητικές προσπάθειες έδειξαν ότι οι θεραπεί-ες με εφαρμογή συσκευών Laser έχουν τη δυνατότητα βελτίω-σης του θεραπευτικού αποτελέσματος και αποτελούν πολύτιμη εναλλακτική δυνατότητα στην θεραπευτική των περιοδοντικών και περιεμφυτευματικών νόσων λόγω των αντιμικροβιακών τους ιδιοτήτων (Ishikawa και συν. 2009). Συγκεκριμένα, οι συσκευές Laser υψηλής ισχύος εφαρμόζονται συμπληρωματι-κά της αποτρύγωσης και ριζικής απόξεσης και σε χειρουργική ελάχιστης παρέμβασης. Οι συσκευές Laser χαμηλής ισχύος βα-σίζονται στην διέγερση των κυττάρων και στην ενεργοποίηση αντιμικροβιακών παραγόντων μετά την κλασσική αιτιολογική περιοδοντική θεραπεία. Η ποικιλότητα των ιστών του περιο-δοντικού θυλάκου οδηγεί σε διαφορετικές οπτικές ιδιότητες αυτών και σε διαφορετική απορρόφηση της οπτικής ενέργειας κάθε μήκους κύματος. Συνεπώς ο κλινικός οφείλει να γνωρίζει επακριβώς την αλληλεπίδραση Laser-ιστού στόχου καθώς και τις ορθές παραμέτρους της συσκευής με σκοπό την επίτευξη στοχευμένης δράσης στην υπό θεραπεία περιοχή, χωρίς τον κίνδυνο πρόκλησης βλάβης στους γύρω ιστούς.

Στόχος της συγκεκριμένης ανασκόπησης είναι η παρουσία-ση στοιχείων της βιβλιογραφίας που αφορούν στην επίδραση των συσκευών Laser στους περιοδοντικούς και περιεμφυτευ-ματικούς ιστούς καθώς και η τεκμηρίωση της εφαρμογής τους στη θεραπεία των σχετικών νόσων.


Φ. Κατσικάνης: Η ακτινοβολία Laser ως συμπληρωματική θεραπευτική προσέγγιση της μη χειρουργικής περιοδοντικής θεραπείαςF. Katsikanis: The Laser irradiation as adjunctive therapeutic approach to non-surgical periodontal treatment

81

What is a Laser and what are its properties?

The application of Laser devices in dentistry first appears in the 1980s, when Laser CO2 devices were used by maxillofacial surgeons for the treatment of soft tissues (Frame 1985, Pick et al., 1985). The term Laser corresponds to acronyms that correspond to Light Amplification by Stimulated Emission of Ra-diation. Already in 1960, Ted Maiman fabricated the first Laser device, and since the 1980s the first dental Laser devices have appeared in the market.

The application of Laser devices is based on their photothermal effect and their ability to elimi-nate microbial populations at temperatures above 50° C. The irradiation, emitted by the different types of Laser, is absorbed by pathogenic bacteria, especially gram-negative strains, and through their bactericidal activity leads to inflammation reduction and promotes tissue healing (Gutknecht et al. 2002). Accordingly, the effect of the main causative factor of periodontal disease is reduced by the elimination of microbial total counts; thus healing is promoted. According to their action mechanism, the beam penetrates the water molecules and the soft tissue, thus achieving a better hemostasis (van As 2004). The Erbium Lasers (Er: YAG) exhibit antimicrobial properties against pathogenic microflora (Ando and al. 1996) and the application of the Laser devices have been shown to be effective in the treatment of chronic periodontitis, both as a monotherapy and in conjunction with mechanical periodontal treat-ment. The absorption of erbium Lasers in water is 2.5 to 15.000 times higher than that of other Laser types. During the absorption, water molecules are converted into stream, causing thermal explosion under pressure in the extracellular matrix of the hard and soft tissues (van As 2004).

The absorption / transmission of energy to the irradiated tissue plays a dominant role in the interaction between Laser and the targeted area. This means that depending on the wavelength ap-plied, a higher percentage of absorption by tissues is related to a more intense interaction. Other rel-evant parameters play equally important role in the Laser-tissue relationship. The pulse energy (mJ), the power (W) and the energy delivered per unit area (J/cm2) are factors which enable the Laser de-vices to perform stromal excision, to sublimate or to act as hemostatic. These parameters determine the concentration of energy on the surface. On the other hand, frequency (Hz) and pulse duration (microseconds) determine energy concentration in

Ποιος είναι ο ορισμός του Laser και ποιες οι ιδιότητες του;

Η εφαρμογή των συσκευών Laser στην Οδοντιατρική άρχι-σε την δεκαετία του 1980, όταν χρησιμοποιήθηκαν συσκευές Laser CO2 από γναθοχειρουργούς για επεμβάσεις σε μαλακούς ιστούς (Frame 1985, Pick και συν. 1985). Η ονομασία Laser αντιστοιχεί στα ακρωνύμια των όρων «Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation» και αποδίδεται ως η ενί-σχυση φωτός με εξαναγκασμένη εκπομπή ακτινοβολίας. Ήδη από το 1960 ο Ted Maiman κατασκεύασε το πρώτο Laser και τη δεκαετία του 1980 εμφανίσθηκαν στην αγορά τα πρώτα οδοντιατρικά Laser.

Η εφαρμογή των συσκευών Laser βασίζεται στην φωτοθερ-μική τους δράση και στην ιδιότητα να εξαλείφουν τους μικρο-βιακούς πληθυσμούς σε θερμοκρασίες άνω των 50°C. Τα διά-φορα μήκη κύματος ακτινοβολίας που εκπέμπουν οι συσκευές Nd:YAG και τα διοδικά Laser απορροφώνται από τα βακτήρια, κυρίως τα μελανινογόνα που θεωρούνται τα κυρίαρχα περι-οδόντοπαθογόνα αναερόβια, αρνητικά κατά gram βακτήρια (Gutknecht και συν. 2002). H ελάττωση του βακτηριακού φορτίου συντελεί στη μείωση της επίδρασης του κύριου αιτι-ολογικού παράγοντα της περιοδοντικής νόσου και ευνοεί την επούλωση. Σύμφωνα με τον μηχανισμό δράσης τους οι ακτίνες διαπερνούν τα μόρια του νερού και διεισδύουν στο εσωτερι-κό των μαλακών ιστών επιτυγχάνοντας καλύτερη αιμόσταση (van As 2004).Τα Laser του Ερβίου (Er:YAG και Er,Cr:YSGG) επιδεικνύουν και αυτά αντιμικροβιακές ιδιότητες έναντι των περιοδοντoπαθογόνων βακτηρίων (Αndo και συν. 1996) και η χρήση των συσκευών φαίνεται ότι είναι αποτελεσματική για τη θεραπεία της χρόνιας περιοδοντίτιδας, ως συμπληρωμα-τικό μέσο στη χρήση μηχανικών εργαλείων ή υπερήχων. H απορρόφηση των Laser ερβίου στο νερό είναι 2,5 έως 15.000 φορές μεγαλύτερη απο την αντίστοιχη άλλων τύπων Lasers. Οι ακτίνες τους αφού απορροφηθούν μετατρέπουν τα μόρια νερού σε ατμό, προκαλώντας κατόπιν πίεσης, θερμική έκρη-ξη της εξωκυττάριας ουσίας στους σκληρούς αλλά και στους μαλακούς ιστούς που εφαρμόζονται (van As 2004). Επιπλέον μεγάλη συζήτηση γίνεται και για τον όρο της βιοδιέγερσης μέσω φωτός (photobiomodulation) που παρουσιάζεται ως μία ακόμη ιδιότητα των συσκευών Laser υψηλής ισχύος. Τα αποτελέσματα της βιοδιέγερσης οφείλονται σε φωτοχημικές αντιδράσεις στο εσωτερικό των κυττάρων παρά σε θερμικές επιδράσεις και μπορούν να έχουν εφαρμογές στην προαγωγή της επούλωσης, στη μείωση της φλεγμονής καθώς και στην ανακούφιση του πόνου.

Κυρίαρχο ρόλο στην αλληλεπίδραση Laser και περιοχής στόχου είναι η απορρόφηση/μετάδοση της ενέργειας στον ιστό που ακτινοβολείται. Αυτό σημαίνει πως ανάλογα με το μήκος κύματος που χρησιμοποιείται, όσο περισσότερη απορρόφηση υπάρχει στον ιστό τόσο μεγαλύτερη αλληλεπίδραση παρατη-ρείται. Εξίσου σημαντικό ρόλο όμως παίζουν και άλλες παρά-μετροι στην σχέση Laser-ιστού. Η ενέργεια του παλμού (mJ),


82

relation to time. The movement speed of the optical fiber (mm / second) is very important for the accu-mulation of thermal energy into the tissue. Finally, the presence of water is indispensable when using Erbium Laser devices. During the application of the diode and Nd:YAG Lasers, a water spray is use-ful for reducing surface temperature and cleaning the edge of the optical fiber.

Which are high power-output Laser devices properties? (High level Laser therapy)Near infrared spectrum Lasers (Diode and Nd:YAG)

The Laser diodes are semiconductors that use a combination of chemical elements for converting electrical energy into light energy. In the electro-magnetic spectrum, dental diode Lasers are found at wavelengths between 800nm and 1000 nm and normally used in contact with the targeted tissue. The Nd:YAG Lasers are also found in near infrared spectrum (1064nm) and lead to the vaporization and excision of soft tissues by causing a thermal effect. The characteristics of near infrared spectrum Laser are the high absorption in pigments (e.g. melanin) and hemoglobin and the minimal absorption in water and hydroxyapatite. Their transmission via water explains their high absorption in healthy soft tissues. The antimicrobial action of Laser irradia-tion of diode and Nd:YAG Lasers is mainly based on thermal effects and absorption of the incident energy from the stained cell membrane of most periopathogenic bacteria. These Lasers exhibit high permeability and consequently could cause an over-heating effect on pulp tissue or bone. As most sub-gingival calculus is dark in color, to avoid thermal damage, care should be taken to avoid prolonged contact of these types of Laser on the root structure (Aoki 2004). The Laser beam is conducted through an optical fiber which is used ‘in contact’ with the target tissue. However, a non contact mode may be employed when attempting any hemostasis.

Although diode and Nd:YAG Lasers have simi-lar interactions with hard and soft tissues, they dif-fer in their emission mode. All diode Lasers can be used in a continuous-wave mode. Using various techniques, this continuous flow can be interrupted electronically, leading to a chopped not pulsed function. The depth of penetration in tissues is less than that of Nd:YAG Lasers and they ablate soft tissue with production of severe carbonization zone with relatively thin coagulation zone. Furthermore,

η ισχύς (W) και η ενεργειακή πυκνότητα (J/cm2) είναι στοιχεία που δίνουν τη δυνατότητα στις συσκευές Laser να αφαιρούν διαστρωματικά, να εξαχνώνουν ή να προκαλούν αιμόσταση. Οι παραπάνω παράμετροι καθορίζουν τη συγκέντρωση της ενέρ-γειας στην επιφάνεια. Από την άλλη η συχνότητα επανάληψης (Hz) καθώς και η διάρκεια (μsec) του παλμού καθορίζουν τη συγκέντρωση ενέργειας σε σχέση με το χρόνο. Η ταχύτητα της μετακίνησης της οπτικής ίνας (mm/second) είναι πολύ σημα-ντική στη συσσώρευση θερμικής ενέργειας στον ιστό. Τέλος η παρουσία ύδατος είναι απολύτως απαραίτητη κατά τη χρήση συσκευών Laser της οικογένειας του ερβίου, ενώ επηρεάζει ως ένα βαθμό την αλληλεπίδραση των διοδικών ή Nd:YAG Laser, ελαττώνοντας την επιφανειακή θερμοκρασία και διατηρώντας καθαρό το άκρο της οπτικής ίνας.

Ποια είναι τα χαρακτηριστικά των συσκευών Laser υψηλής ισχύος (HLLT);Laser εγγύς υπέρυθρου φάσματος (Διοδικά και Nd:YAG)

Τα διοδικά Laser είναι ημιαγωγοί που χρησιμοποιούν συνδυασμό χημικών στοιχείων για την μετατροπή της ηλε-κτρικής σε ενέργεια φωτός. Τα συναντούμε σε μήκη κύμα-τος μεταξύ 800-1000 nm στο ηλεκτρομαγνητικό φάσμα και συνήθως χρησιμοποιούνται σε επαφή με τον ιστό-στόχο. Τα Laser νεοδυμίου ανήκουν και αυτά στο εγγύς υπέρυθρο φάσμα (1064nm), εξαχνώνουν και αφαιρούν τους μαλακούς ιστούς μέσω θερμότητας. Τα Laser του εγγύς υπέρυθρου φάσματος έχουν υψηλή απορρόφηση στις χρωστικές (βλ. μελανίνη) και στην αιμοσφαιρίνη και μηδενική απορρόφη-ση στο νερό και τον υδροξυαπατίτη. Η μετάδοση τους μέσω του νερού εξηγεί την υψηλή απορρόφηση τους στους υγιείς μαλακούς ιστούς. H αντιμικροβιακή τους δράση βασίζεται κυρίως σε θερμικά φαινόμενα και στην απορρόφηση της προσπίπτουσας ενέργειας από το κεχρωσμένο κυτταρικό τοίχωμα της πλειονότητας των μικροβίων που εμπλέκονται στην περιοδοντική νόσο. Λόγω της υψηλής διαπερατότητας της ακτινοβολίας Laser η θερμική επίδραση σε ιστούς όπως ο πολφός και το οστούν αποτελεί σημαντική παράμετρο που πρέπει να ελεγχθεί κατά τη χρήση τους στο περιβάλλον του περιοδοντικού θυλάκου. Επίσης απαιτείται προσοχή στην υπολειμματική σκουρόχρωμη υποουλική τρυγία του θυλά-κου για να αποφευχθεί θερμική βλάβη από παρατεταμένη επαφή του ρύγχους της συσκευής με τον οδοντικό ιστό (Aoki 2004). Γενικά ενώ τα Laser αυτής της κατηγορίας λειτουρ-γούν με επαφή με τον ιστό στόχο, παρόλα αυτά μπορεί να επιτευχθεί αιμόσταση και με λειτουργία μη επαφής.

Διαφορά αυτών των τύπων Laser αποτελεί ο τρόπος εκ-πομπής της ακτίνας. Τα διοδικά Laser έχουν συνεχή τρόπο λειτουργίας ωστόσο με διάφορες ηλεκτρονικές τεχνικές μπο-ρούν να λειτουργήσουν και σε διακοπτόμενη λειτουργία. Τα διοδικά Laser έχουν μικρότερο βάθος διείσδυσης σε σύγκριση με αυτά του νεοδυμίου και εκτέμνουν τους μαλακούς ιστούς



83

the heat development is higher because of the lack of pulse (Μerigo et al. 2013). The Nd:YAg Lasers are functioning in pulsed mode, producing a very high peak power pulse, in the order of kWs, with a very short pulse duration, in the order of mi-croseconds (Kato et al. 2003). Its use should be avoided on implant surfaces because of the high peak power pulse and in order to avoid bone necro-sis created by transmission of thermal energy onto the osseointegration areas. However in a recent in vitro study, researchers have increased the pulse duration of a Nd:YAG device (about 10 times) and observed the ability of low-energy Nd:YAG Laser irradiation to suppress experimentally induced in-flammation from contaminated implant surfaces without affecting the surface morphology of those implant fixtures (Giannelli et al. 2009).

In the initial periodontal therapy, those Lasers are used for reduction of bacterial load and re-moval of inflamed soft tissue from the periodontal pocket, as well as for achieving hemostasis. These procedures employ low average power, which are below of that used for surgery of soft tissues.

Mid-infrared spectrum LaserHere we meet the family of the erbium Laser.

This is the Er:YAG (2940nm) and Er,Cr:YSGG (2780nm). They are characterized by a high ab-sorption in water and hydroxyapatite. Due to the

προκαλώντας μία παχιά ζώνη ανθρακοποίησης και μία μικρή ζώνη αιμόστασης στην περιοχή που εφαρμόζονται. Επιπλέον αναπτύσσουν μεγαλύτερη θερμότητα λόγω της έλλειψης παλ-μού (Merigo και συν. 2013). Τα Laser του νεοδυμίου αντιθέτως είναι παλμικής λειτουργίας, παράγουν μέγιστη ισχύ παλμού της τάξης των kWs με πολύ μικρή διάρκεια, της τάξης των μsec (Κato και συν. 2003). Επιπρόσθετα είναι ακατάλληλα για εφαρμογή πάνω σε επιφάνειες εμφυτευμάτων για αποφυγή της οστικής νέκρωσης και αλλοίωση της επιφάνειας τιτανίου του εμφυτεύματος, εξαιτίας της υψηλής μέγιστης ισχύoς παλμού και της μετάδοσης της θερμικής ενέργειας στην περιοχή της οστεοενσωμάτωσης. Ωστόσο σε πρόσφατη in vitro μελέτη οι ερευνητές αύξησαν την διάρκεια παλμού μίας συσκευής Nd:YAG (περίπου 10 φορές) και παρατήρησαν την δυνατότητα ακτινοβόλησης εμφυτεύματος σε συνθήκες πειραματικής περι-εμφυτευματίτιδας, χωρίς επίδραση στην εξωτερική επιφάνεια του (Giannelli και συν. 2009).

Στην αιτιολογική περιοδοντική θεραπεία τα μήκη κύματος του εγγύς υπέρυθρου φάσματος χρησιμοποιούνται για μείω-ση του μικροβιακού φορτίου του θυλάκου, απομάκρυνση του φλεγμονώδους ιστού από τον περιοδοντικό θύλακο και επίτευ-ξη αιμόστασης, διαδικασίες που απαιτούν χαμηλή μέση ισχύ σε σύγκριση με την χειρουργική των μαλακών ιστών.

Laser μέσου υπέρυθρου φάσματος Εδώ αναφερόμαστε στα Laser της οικογένειας του ερβίου

δηλ. το Er:YAG (2940nm) και το Er,Cr:YSGG (2780nm). Χα-ρακτηριστικά τους η μεγάλη απορρόφηση στο νερό και στον υδροξυαπατίτη. Λόγω της μεγάλης απορρόφησης στα μόρια

Εικόνα 1. Κλινικές εικόνες εφαρμογής διοδικού Laser συμπληρωματικά της αιτιολογικής περιοδοντικής θεραπείας σε περιστατικό με διάγνωση χρόνιας περιοδοντίτιδας μέτριας βαρύτητας. Παράμετροι συσκευής: Μήκος κύματος: 940nm, Μέση ισχύς: 2W, Λειτουργία: Συνεχής, Διάμετρος οπτικής ίνας: 300nm, Ροή: 28,31 J/mm2.Figure 1. Clinical application of a diode Laser application as an adjunctive approach to cause related periodontal treatment at a site with moderate periodontal disease. Parameters of device: Wavelength: 940nm, Average Power: 2W, Continuous mode, Diameter of the tip: 300nm, Fluence: 28,31 J/mm2.


84

high absorption in water, the penetration depth is considered small and is of the order of 5-30μm. They are usually used with water spray in order to reduce the temperature of the target tissue and absorb the Laser energy. Thus, water molecules vaporize rapidly through micro explosions, which in turn ablate hard and soft tissues. This process causes less heat damage in tissues (Merigo et al. 2013). The erbium Lasers are operating in contact or non-contact mode with the periodontal or peri-implant tissues and are used to reduce the micro-bial load of them. They exhibit properties enabling debridement (Schwarz et al. 2003B), removal of endotoxins from the surface layers of cementum (Schwarz et al. 2003A) and smoothening of the root surface, which favors tissue adhesion (Aoki et al. 2001). Caution is required to remove the surface layer of cementum which contains water molecules and erbium Lasers can be applied directly onto the implant surface without affecting osseointegration. The low degree of hemostasis in soft tissues, caused by the erbium Lasers, is advantageous because it ensures adequate blood supply and a small-sized clot formation in the area being treated, which brings desirable healing without side effects.

What is the role of high-power output Lasers in nonsurgical periodontal therapy?

The first clinical studies reporting on the Lasers effectiveness in non-surgical periodontal therapy appeared in the early 1990s using Nd:YAG Lasers and the majority provided evidence of the Laser’s bactericidal properties (Cobb 1992). The Nd:YAG Laser can decontaminate periodontal pockets and vaporize the pocket-lining epithelium without causing necrosis or carbonization of the underly-ing connective tissue (Yukna et al. 2007). Studies indicating positive clinical effects of this Laser as adjunctive tool in periodontal therapy are few in number. The American Academy of Periodontol-ogy- review in 2006 (Cobb 2006) reported that at that time there was insufficient evidence to suggest that any specific wavelength of Laser is superior to the traditional modalities of therapy. Subsequent studies showed only additional immunological (re-garding specific IL-1β and TNFα cytokines - Gomez et al. 2011) and microbiological benefits (Slot et al. 2011) regarding the combined use of Nd: YAG with hand tools in short periods of monitoring. There is generally heterogeneity among clinical results in the literature. The long-term results of combined

νερού, το βάθος διείσδυσής τους κρίνεται μικρό και είναι της τάξης των 5-30μm. Χρησιμοποιούνται με ταυτόχρονο καται-ονισμό ύδατος το οποίο μειώνει την θερμοκρασία του ιστού-στόχου και απορροφά την ενέργεια της ακτίνας του Laser. Συνεπώς, τα μόρια του νερού εξαχνώνονται ταχύτατα μέσω μικροεκρήξεων και συμπαρασύρουν τα κύτταρα των μαλακών και σκληρών ιστών μέσω διαστρωματικής αφαίρεσης, η οποία δεν προκαλεί θερμική επιβάρυνση στον ιστό που εφαρμόζεται (Merigo και συν. 2013). Τα Laser του ερβίου λειτουργούν σε επαφή ή όχι με τον ιστό και χρησιμοποιούνται για μείωση του μικροβιακού φορτίου των μαλακών περιοδοντικών και περι-εμφυτευματικών ιστών καθώς έχουν και τη δυνατότητα απο-τρύγωσης (Schwarz και συν. 2003B), απομάκρυνσης των ενδο-τοξινών από τα επιφανειακά στρώματα της οστεΐνης (Schwarz και συν. 2003Α) και λείανσης της ριζικής επιφάνειας που ευνοεί την επαναπρόσφυση (Aoki και συν. 2000). Aπαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στην αφαίρεση της επιφανειακής οστεΐνης η οποία εμπεριέχει μόρια νερού, ενώ μπορούν να εφαρμοστούν απευ-θείας πάνω στην επιφάνεια του εμφυτεύματος χωρίς να επη-ρεάζουν την οστεοενσωμάτωση. Η μικρού βαθμού αιμόσταση στους μαλακούς ιστούς που επιφέρουν τα Laser του ερβίου αποτελεί πλεονέκτημα γιατί εξασφαλίζει επαρκή αιμάτωση και σχηματισμό μικρού μεγέθους θρόμβου στην περιοχή που ακτινοβολείται, κάτι που επιφέρει επιθυμητή και χωρίς παρε-νέργειες επούλωση.

Ποιος είναι ο ρόλος των Laser υψηλήςισχύος στη μη χειρουργική περιοδοντικήθεραπεία;

Οι πρώτες κλινικές μελέτες σχετικές με την εφαρμογή συσκευών Laser στη μη χειρουργική περιοδοντική θεραπεία ξεκίνησαν στις αρχές της δεκαετίας του 1990, με εφαρμογή κυρίως του Nd:YAG και τόνιζαν τις βακτηριοκτόνες ιδιότητες του (Cobb και συν. 1992). Το Laser του νεοδυμίου μπορεί να επιτύχει μείωση του μικροβιακού φορτίου του θυλάκου και εξάχνωση του καταδυόμενου επιθηλίου χωρίς να προκαλέσει νέκρωση του υποκείμενου συνδετικού ιστού (Yukna και συν. 2007). Οι μελέτες που έδειξαν ότι η εφαρμογή του Nd:YAG, ως συμπληρωματικού μέσου στην περιοδοντική θεραπεία, μετά από χρήση εργαλείων χειρός και υπερήχων, επέφερε επι-πρόσθετο κλινικό όφελος σε σύγκριση με τις ομάδες ελέγχου, είναι λίγες. Η Αμερικάνικη Ακαδημία Περιοδοντολογίας μέσω ανασκόπησης (Cobb 2006) αναφέρει ότι δεν υπάρχει επαρκής τεκμηρίωση για την αποτελεσματικότητα και την υπεροχή του συγκεκριμένου μήκους κύματος, έναντι των παραδοσιακών θεραπευτικών μεθόδων. Μεταγενέστερες μελέτες έδειξαν μόνο πρόσθετα ανοσολογικά (σε ότι αφορά συγκεκριμένες κυτοκί-νες IL-1β και TNFα – Gomez και συν. 2011) και μικροβιολογικά οφέλη (Slot και συν. 2011) σχετικά με τη συνδυαστική χρήση του Nd:YAG με εργαλεία χειρός σε μικρές περιόδους παρακο-λούθησης. Στις κλινικές παραμέτρους παρουσιάζεται γενικά ετερογένεια μεταξύ των αποτελεσμάτων, στη βιβλιογραφία.



85

periodontal treatment using Nd:YAG Laser in two recent split-mouth randomized prospective studies have shown significantly lower values in pocket depth and clinical attachment level nine months post-treatment (Eltas and Orbak 2012), as well as less radiographic bone loss at 20 months compared to the use of mechanical instruments (Qadri et al. 2011). In a recent clinical study the same group (Qadri et al. 2015) showed statistically significant superiority of the combination treatment with Nd:YAG compared to the control groups regarding pocket depth, plaque index and the gingival index at 3 months post-treatment. However, the study sample can be considered small and the differences not clinically significant. Systematic reviews of the previous decade emphasize that the application of the neodymium Laser alone or as adjunctive tool in the periodontal treatment does not result in ad-ditional clinical benefit (Schwarz et al. 2008, Slot et al. 2009). A recent meta-analysis (Sgolastra et al. 2014) with 204 patients from three randomized controlled trials, reported that Nd:YAG Laser therapy adjunctive to scaling and root planning provides additional benefits, such as significant pocket depth reduction. A point to be aware is that full text assessment excluded 20 articles because of high risk of bias of the study design.

The Laser Assisted New Attachment Procedure (LANAP) is a minimally invasive surgical perio-dontal treatment, which follows a specific protocol aiming to achieve periodontal regeneration. It is designed to remove the inflamed tissues within the periodontal pocket using a Nd:YAG Laser device instead of cutting instruments utilized in the ENAP classical procedure. In a recent histological study on eight patients, new attachment was observed in five out of 10 extracted teeth after nine months (Nevins et al. 2012). A subsequent trial in the same sample supported the improvement of clinical in-dices, particularly in the deep pockets (>5mm), 9 months after LANAP protocol therapy (Nevins et al. 2014). The small sample of patients and the lack of control group are the limitations of these stud-ies. In conclusion, there is still no documented evi-dence for the clinical efficiency of the method, as there is only a small number of prospective trials with short-term results. Clinicians must weigh the available evidence of the LANAP Protocol when considering the options for the treatment of peri-odontal diseases.

A number of studies reporting on the applica-tion of diode Lasers in non-surgical therapy have

Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της συνδυαστικής περιοδο-ντικής θεραπείας με χρήση Νd:YAG Laser σε δύο split-mouth τυχαιοποιημένες προοπτικές μελέτες εμφανίζουν σημαντικά μικρότερες τιμές βάθους θυλάκων και απώλειας πρόσφυσης 9 μήνες μεταθεραπευτικά (Εltas & Orbak 2012) καθώς και ακτι-νολογικά μικρότερη απώλεια οστού στους 20 μήνες (Qadri και συν. 2011) συγκριτικά με την χρήση μηχανικών εργαλείων. Σε πρόσφατη κλινική έρευνα η ίδια ομάδα (Qadri και συν. 2015) έδειξε στατιστικά σημαντική υπεροχή της συνδυαστικής θε-ραπείας με Nd:YAG σε σύγκριση με τις ομάδες ελέγχου με βελτίωση του βάθος θυλάκου, του δείκτη πλάκας και του ουλι-κού δείκτη στους 3 μήνες παρακολούθησης ωστόσο το δείγμα μελέτης μπορεί να κριθεί μικρό και οι διαφορές όχι κλινικά σημαντικές. Συστηματικές ανασκοπήσεις της προηγούμενης δεκαετίας τονίζουν ότι η εφαρμογή του Laser του νεοδυμίου ως μονοθεραπεία ή συμπληρωματικό μέσο στην αιτιολογική περιοδοντική θεραπεία δεν επιφέρει επιπρόσθετο κλινικό όφε-λος (Schwarz και συν. 2008, Slot και συν. 2009). Στην τελευ-ταία μετα-ανάλυση (Sgolastra και συν. 2014) η οποία βασίστη-κε σε 3 τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες με ομάδες ελέγχου και 204 ασθενείς, παρουσιάζεται υπεροχή της συνδυαστικής θεραπείας μόνο σε ότι αφορά το βάθος θυλάκου. Παρά ταύτα προβληματίζει το γεγονός ότι οι συγγραφείς απέκλεισαν από το αρχικό δείγμα 20 κλινικές μελέτες, λόγω υψηλής ετερογέ-νειας και πιθανών λαθών σχεδιασμού.

Η Laser Assisted New Attachment Procedure (LANAP) αποτελεί μία μικρής παρέμβασης περιοδοντική χειρουργική θεραπεία που ακολουθεί συγκεκριμένο πρωτόκολλο με εν-δείξεις περιοδοντικής αναγέννησης. Σχεδιάστηκε για να απο-μακρύνει τούς φλεγμαίνοντες ιστούς από το εσωτερικό του περιοδοντικού θυλάκου με τη χρήση Nd:YAG συσκευής Laser αντί των κοπτικών εργαλείων της κλασσικής ΕΝAP διαδικα-σίας. Σε πρόσφατη ιστολογική μελέτη σε δείγμα 8 ασθενών παρατηρήθηκε δημιουργία νέας πρόσφυσης στα 5 από τα 10 εξαχθέντα δόντια που αποτέλεσαν το υλικό βιοψίας μετά από επούλωση 9 μηνών (Nevins και συν. 2012). Μεταγενέστερη δημοσιευμένη έρευνα στο ίδιο δείγμα ασθενών υποστήριξε την βελτίωση των κλινικών δεικτών ιδιαίτερα στους βαθείς θυλάκους (>5 χιλ.) 9 μήνες μετά τη θεραπεία με το ίδιο πρω-τόκολλο (Nevins και συν. 2014). Περιορισμοί των ερευνών αυ-τών αποτελούν το μικρό δείγμα ασθενών καθώς και η απουσία ομάδων ελέγχου. Συμπερασματικά. δεν υπάρχει ακόμα σαφής τεκμηρίωση για την κλινική αποτελεσματικότητα της μεθόδου αφού απουσιάζουν προοπτικές κλινικές μελέτες με παρουσί-αση μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων που θα συγκρίνουν το πρωτόκολλο LANAP με συμβατικές θεραπείες.

Οι μελέτες που αξιολογούν την εφαρμογή της διόδου συ-σκευής Laser στη μη χειρουργική θεραπεία έχουν εστιάσει στην συνδυαστική θεραπεία με τη χρήση μηχανικών εργα-λείων και στην ιδιότητα του συγκεκριμένης συσκευής να επιφέρει μείωση του μικροβιακού φορτίου του περιοδοντικού θυλάκου. Ομάδα ερευνών έδειξε σημαντική βελτίωση κλινι-


86

focused on the combination therapy of mechanical instruments and Laser devices to achieve a great-er reduction of bacterial load in the periodontal pocket. A group of studies showed significant im-provement of clinical and immunological param-eters compared to scaling and root planing up to 6 months after treatment (Aykol et al. 2011, Kreisler et al. 2005, Qadri et al. 2005, Saglam et al. 2014) while other studies failed to demonstrate that combination therapy could provide an additional clinical (Makhlouf et al. 2012, Lin et al. 2011) and microbiological therapeutic benefit (Cappuyns et al. 2011, de Micheli et al. 2011, Euzebio Alves et al. 2013). In a meta-analysis (Sgolastra et al. 2013), based on 5 randomized controlled trials, 6 month outcomes showed no significant differ-ence in clinical parameters between the use of diode Laser as an adjunctive therapy. Another meta-analysis (Slot et al. 2014) concluded that combined treatment provides an effect compara-ble with the control groups. The authors detect a small statistically significant difference in favor of the diode Laser group only on the bleeding in-dex, the clinical significance of which is contested in the article. In conclusion, the efficacy of diode Laser for use as a complementary tool in the peri-odontal therapy remains controversial.

The erbium Lasers are effective in removing subgingival calculus without significant thermal damage on the root surface. The radius is reacted with the water molecules, which are contained in the internal micropores and in the mass of calcu-lus deposition. The Er:YAG Laser has been used in the literature as a monotherapy and as an ad-ditional tool of mechanical non-surgical phase of periodontal therapy. However, the superiority over the classical causal therapy has not yet proven. The systematic reviews point out that the results of monotherapy with an Er: YAG Laser are similar with that of mechanical causal therapy (Schwarz kai.syn. 2008) and no statistically significant dif-ference was detected regarding clinical parameters (Sgolastra et al. 2012). Recent clinical trials are questioning the additional clinical benefit, which the adjunctive use of Er:YAG Laser can offer com-pared to the conventional treatment over three (Soo et al. 2012), six (Rotundo et al. 2010) and twelve months (Lopes et al. 2008). A recent systematic review and meta-analysis (Sgolastra al. 2013) came to the same conclusion, after evaluation of clinical studies with a total of 85 periodontal patients and 3,564 periodontal sites, highlighting the heteroge-

κών και ανοσολογικών παραμέτρων, συγκριτικά με την απο-τρύγωση και την ριζική απόξεση μόνο μέχρι και 6 μήνες μετά τη θεραπεία (Aykol και συν. 2011, Kreisler και συν. 2005, Qadri και συν.2005, Saglam και συν. 2014), ενώ άλλες μελέτες απέ-τυχαν να δείξουν διαφορά της συνδυαστικής θεραπείας τόσο κλινικά (Makhlouf και συν. 2012, Lin και συν. 2011) όσο και μικροβιολογικά (Cappuyns και συν. 2011, de Micheli και συν. 2011, Euzebio Alves και συν. 2013). Πρόσφατη μετα-ανάλυση (Sgolastra και συν.2013) βασισμένη σε 5 τυχαιοποιημένες κλι-νικές μελέτες με ομάδα ελέγχου, κατέληξε ότι η συνδυαστική εφαρμογή διοδικού Laser δεν προσφέρει επιπλέον όφελος μέ-χρι και 6 μήνες μεταθεραπευτικά. Η μετα-ανάλυση (Slot και συν. 2014) που βασίστηκε σε 9 κλινικές μελέτες, υποστηρίζει ότι η συνδυαστική θεραπεία δεν παρέχει επιπλέον όφελος στο βάθος θυλάκων και απώλειας πρόσφυσης. Οι συγγραφείς ανιχνεύουν μικρή στατιστικά σημαντική διαφορά υπέρ της ομάδας του διοδικού Laser μόνο στον δείκτη αιμορραγίας, η κλινική σημαντικότητα του οποίου αμφισβητείται στο άρθρο. Συμπερασματικά η αποτελεσματικότητα της χρήσης διοδικού Laser ως συμπληρωματικού μέσου στην αιτιολογική θεραπεία, παραμένει αμφιλεγόμενη.

Βιβλιογραφικές αναφορές αποδίδουν στα Laser του ερβί-ου δυνατότητες για απομάκρυνση υποουλικής τρυγίας, χωρίς σημαντική θερμική επιβάρυνση της επιφάνειας της ρίζας. Η ακτίνα αντιδρά με τα μόρια νερού που εμπεριέχονται στους εσωτερικούς μικροπόρους καθώς και σε συστατικά της μάζας της τρυγιακής εναπόθεσης. Η συσκευή Er:YAG έχει χρησιμο-ποιηθεί στη βιβλιογραφία ως μονοθεραπεία και ως συμπληρω-ματικό μέσον των μηχανικών εργαλείων στη μη χειρουργική φάση της περιοδοντικής θεραπείας. Παρόλα αυτά η υπεροχή του έναντι της κλασσικής αιτιολογικής θεραπείας δεν έχει ακόμα αποδειχθεί ερευνητικά. Οι συστηματικές ανασκοπήσεις τονίζουν ότι τα αποτελέσματα της μονοθεραπείας με Er:YAG κυμαίνονται μέσα σε αυτά της κλασσικής αιτιολογικής θερα-πείας (Schwarz και.συν. 2008) και σε ότι αφορά τις κλινικές παραμέτρους δεν ανιχνεύεται καμία στατιστικά σημαντική διαφορά (Sgolastra και συν. 2012).

Σχετικά με την συνδυαστική εφαρμογή των Laser ερβίου στα πλαίσια της αιτιολογικής περιοδοντικής θεραπείας οι κλι-νικές έρευνες των τελευταίων ετών αμφισβητούν το επιπλέον κλινικό όφελος που μπορεί να προσφέρει η ακτινοβόληση με Er:YAG, σε σύγκριση με τα εργαλεία χειρός σε διαστήματα τριών (Soo και συν. 2012), έξι (Rotundo και συν. 2010) και δώδεκα μηνών (Lopes και συν. 2008). Πρόσφατη συστημα-τική μελέτη και μετα-ανάλυση (Sgolastra και συν. 2012) μετά από αξιολόγηση κλινικών μελετών, σε σύνολο 85 ασθενών και 3.564 περιοδοντικές θέσεις. καταλήγει στο συμπέρασμα ότι παρατηρείται ανομοιογένεια μεταξύ των ερευνών, σε ότι αφορά το σχεδιασμό τους, ποικιλία στις παραμέτρους και τις πειραματικές συνθήκες που ορίζουν, τονίζοντας την ανάγκη για διεξαγωγή περισσότερων συγκριτικών μελετών. Σε άλλη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση (Zhao και συν.



87

neity between the existing studies and emphasizing the need for more comparative prospective stud-ies. In another systematic review and meta-analysis (Zhao et al. 2014), based on 12 clinical studies, the authors did not detect superiority of Er:YAG ei-ther as monotherapy or as an adjunctive tool as regards clinical parameters 3 months after treat-ment. A slight predominance of about 0.34mm to pocket depth of combined therapy is discussed if it is clinically important. Regarding the use of the Er,Cr:YSGG Laser device the studies in the litera-ture are few. However, one study (Kebaulskiene et al. 2011) indicates that combined Laser application after causal periodontal therapy shows superiority compared to the control groups.

To summarize, there is a need to design a great-er number of clinical trial studies that can answer questions about the effect of combined application of erbium Lasers in the treatment of periodontal disease.

The efficacy of high power output Laser in periodontal therapy has been studied in numer-ous investigations. According to the American Academy of Periodontology (AAP 2011) there is limited documentation that supports the use of La-ser devices either as monotherapy or as adjuncts to mechanical instruments. Based on the current evidence, Lasers should be used in cases of mod-erate to advanced periodontitis, as well as recur-ring, remaining or persistent periodontal pockets in supportive periodontal therapy (Aoki et al. 2004). The number of the histological studies, however, is very limited and is mainly concerns the Nd:YAG

2014) βασισμένη σε 12 κλινικές έρευνες οι συγγραφείς δεν ανιχνεύουν υπεροχή του Er:YAG είτε ως μονοθεραπεία είτε ως συνδυαστικού μέσου, σε ότι αφορά τις κλινικές παραμέτρους, 3 μήνες μετά τη θεραπεία. Μία μικρή υπεροχή, της τάξης των 0,34χλστ. στο βάθος θυλάκου της συνδυαστικής εφαρμογής του Er:YAG σε σύγκριση με τις ομάδες ελέγχου, σχολιάζε-ται αν είναι και κλινικά σημαντική. Σχετικά με την χρήση της συσκευής Er,Cr:YSGG οι μελέτες στην βιβλιογραφία είναι ελάχιστες με κάποιες (Kelbauskiene και συν. 2011) να αναφέ-ρουν ότι η συνδυαστική εφαρμογή του Laser στην κλασσική αιτιολογική θεραπεία εμφανίζει υπεροχή σε σύγκριση με τις ομάδες ελέγχου.

Ανακεφαλαιώνοντας διαφαίνεται ότι υπάρχει ανάγκη για πραγματοποίηση μεγαλύτερου αριθμού ερευνών άρτιου σχε-διασμού, οι οποίες να απαντήσουν σε ερωτήματα σχετικά με την επίδραση της συνδυαστικής εφαρμογής των Laser ερβίου, στην αντιμετώπιση της περιοδοντικής νόσου.

H αποτελεσματικότητα των Laser υψηλής ισχύος στην περι-οδοντική θεραπεία έχει μελετηθεί εκτενώς. Ωστόσο, σύμφωνα με την Αμερικάνικη Ακαδημία Περιοδοντολογίας (ΑΑP 2011) υπάρχει περιορισμένη τεκμηρίωση που υποστηρίζει τη χρήση των συσκευών Laser, είτε ως μονοθεραπεία είτε συμπληρω-ματικά με τα εργαλεία χειρός. Σύμφωνα με την υπάρχουσα γνώση η χρήση των συσκευών Laser μπορεί να περιοριστεί σε περιπτώσεις μέτριας προς προχωρημένου βαθμού περιο-δοντική νόσο όπως και σε εμμένουσες θέσεις περιοδοντικής προσβολής ή ακόμα και στην υποστηρικτική περιοδοντική θεραπεία (Αoki και συν. 2004). Ο αριθμός των ιστολογικών μελετών ωστόσο είναι πολύ περιορισμένος και αφορά κυρί-ως τη συσκευή του Nd:YAG και κάποιες in vitro και in vivo έρευνες με Laser ερβίου σε πειραματόζωα. Συμπερασματικά, η μη χειρουργική περιοδοντική θεραπεία με συνδυαστική εφαρμογή κάποιας συσκευής Laser υψηλής ισχύος αποτελεί

Εικόνα 2. Κλινικές εικόνες εφαρμογής Er,Cr:YSGG laser συμπληρωματικά της αιτιολογικής περιοδοντικής θεραπείας σε περιστατικό με διάγνωση χρόνιας περιοδοντίτιδας προχωρημένης βαρύτητας. Παράμετροι συσκευής: Μήκος κύματος: 2780nm, Μέση ισχύς: 1,5W.Figure 2. Clinical views of an Er,Cr:YSGG laser application as adjunctive instrument in periodontal treatment in a case with advanced periodontal disease. Parameters of device: Wavelength : 2780nm, Average Power: 1,5W.


88

devices and a series of in vitro and in vivo ani-mal studies with erbium Lasers. In conclusion, the combined application of high power output Laser devices in the non-surgical periodontal therapy is a treatment method that achieves microbial load reduction on the root surface and the inner wall of the periodontal pocket including bony craters. Additionally, the biophotomodulation phenomenon accelerates metabolism of the host cells, increases the rate of cell proliferation and differentiation and promotes healing.

Are Laser devices used in the treatment of peri-implant diseases?

The dental osseointegrated implants are a mod-ern and very broad therapeutic option that contains a percentage of failures. The peri-implant disease is the common cause of loss of osseointegration and late implant failure. The main etiological factor in the development of peri-implant mucositis and peri-implantitis is the microbial colonization (biofilms) on the surface of the implant and the surrounding tissues (Mombelli and Lang 1998). The treatment of peri-implantitis is a controversial issue in the literature and includes debridement, the of chemo-therapeutic agents and surgical approach. However, none mechanical instrument has proven suitable for disinfection of the coarse microstructures on the implant surfaces (Roos-Jansaker et al. 2003).

Recently, several researchers have focused on the application of Lasers, and types of Lasers are expected to play an important role in peri-implant therapy because of their effective ablation and bac-tericidal and photobiomodulation effects. The ap-plication of the Nd:YAG Laser is not recommended because of its high thermal damage on the titanium surface, which is manifested by the formation of cracks and craters as mentioned in the introduc-tion. The diode Laser, while is not influencing the implant surface, contains the risk of high thermal energy transmission in the osseointegration area when used with improper irradiation parameters and techniques. Therefore, the erbium Lasers are those that concern us.

The Er:YAG and Er,Cr:YSGG Laser devices causes no visible changes to the titanium surface under appropriate irradiation parameters (Tan-iguchi et al. 2013). In vitro studies have demon-strated that the use of water spray doesn’t creates temperature elevations of titanium during Laser irradiation (Matsuyama et al. 2003). The Er:YAG Laser is capable of effectively removing calculus

μέθοδο θεραπείας που επιτυγχάνει μείωση του μικροβιακού φορτίου της ριζικής επιφάνειας και του εσωτερικού τοιχώμα-τος του περιοδοντικού θυλάκου συμπεριλαμβανομένων και των οστικών κρατήρων. Συμπληρωματικά, η βιοδιέγερση μέσω φωτός (photobiomodulation) που επιτυγχάνουν επιταχύνει τον μεταβολισμό των κυττάρων του ξενιστή, αυξάνει τον ρυθμό πολλαπλασιασμού και διαφοροποίησης τους, βοηθά στην επούλωση και ίσως και σε πιθανή αναγέννηση των περιοδο-ντικών ιστών.

Χρησιμοποιούνται οι συσκευές Laser στην θεραπεία της περιεμφυτευματίτιδας;

Τα οδοντικά οστεοενσωματούμενα εμφυτεύματα αποτελούν σύγχρονη και πολύ ευρεία θεραπευτική επιλογή που εμπεριέ-χει και ένα ποσοστό αποτυχιών. Η περιεμφυτευματική νόσος είναι η συνήθης αιτία για την απώλεια οστεοενσωμάτωσης και την τελική αποτυχία του εμφυτεύματος. Κύριος αιτιολογικός παράγοντας για την ανάπτυξη της περιεμφυτευματικής βλεν-νογονίτιδας και περιεμφυτευματίτιδας είναι η μικροβιακή αποί-κηση της επιφάνειας των εμφυτευμάτων και των περιεμφυτευ-ματικών ιστών υπό μορφή βιοϋμενίων (biofilms) μικροβιακής πλάκας (Mombelli και Lang 1998). Η θεραπεία της αποτελεί αμφιλεγόμενο θέμα στη βιβλιογραφία και περιλαμβάνει τη μηχανική αποτρύγωση, τη χρήση χημειοθεραπευτικών παρα-γόντων καθώς και την χειρουργική προσπέλαση. Παρόλα αυτά κανένα μηχανικό εργαλείο δεν έχει αποδειχτεί κατάλληλο για την απολύμανση της αδρής με ποικίλες μικροδομές εμφυτευ-ματικής επιφάνειας (Roos-Jansaker και συν. 2003).

Πρόσφατα, ερευνητές εστίασαν στην εφαρμογή των συ-σκευών Laser και στο ρόλο που μπορούν να διαδραματίσουν στην περιεμφυτευματική φλεγμονή μέσω χαρακτηριστικών τους όπως η διαστρωματική αφαίρεση, η μείωση του μικροβι-ακού φορτίου και η βιοδιέγερση μέσω φωτός. Η εφαρμογή των Laser του νεοδυμίου δεν προτείνεται λόγω της υψηλής θερμι-κής επιβάρυνσης που προκαλούν στην επιφάνεια του τιτανίου που εκδηλώνεται με σχηματισμό ρωγμών και κρατήρων όπως προαναφέρθηκε στην εισαγωγή. Τα διοδικά Laser ενώ δεν επη-ρεάζουν την εμφυτευματική επιφάνεια εμπεριέχουν το ρίσκο της μετάδοσης υψηλής θερμικής ενέργειας στην περιοχή της οστεοενσωμάτωσης όταν χρησιμοποιηθούν με λανθασμένες παραμέτρους και τεχνικές. Συνεπώς τα Laser του ερβίου είναι αυτά που θα μας απασχολήσουν.

Οι συσκευές Er:YAG και Er,Cr:YSGG δεν προκαλούν ορατές αλλαγές στην επιφάνεια του εμφυτεύματος, αν χρησιμοποιη-θούν με τις σωστές παραμέτρους ακτινοβόλησης (Taniguchi και συν. 2013). Ιn vitro έρευνες έδειξαν ότι η παρουσία ισχυρού καταιονισμού νερού κατά την εφαρμογή δεν αυξάνει την θερ-μοκρασία στην επιφάνεια του τιτανίου και στην περιοχή της οστεοενσωμάτωσης (Matsuyama και συν. 2003). Τα Laser του ερβίου είναι αποτελεσματικά στην απομάκρυνση της τρυγίας και οδοντικής πλάκας από τα μολυσμένα διαβλεννογόνια στοι-χεία του εμφυτεύματος και του βιοϋμενίου που δημιουργείται



89

and plaque from contaminated abutments and re-moving biofilms grown on high roughness titanium surfaces (Schwarz et al. 2005A). The irradiation with an Er:YAG Laser in vitro was most suitable for the removal of plaque biofilm on a sandblasted and acid-etched surface compared with an ultra-sonic system or plastic curettes plus chlorhexidine rinsing (Schwarz et al. 2005Β). However, all treat-ment methods failed to restore the titanium sur-faces to the level of the noncontaminated control.

στις υψηλής αδρότητας επιφάνειες τιτανίου (Schwarz και συν. 2005Α). Η in vitro ακτινοβόληση με Er:YAG αποδείχθηκε πιο αποτελεσματική στην απομάκρυνση του βιοϋμενίου από ειδι-κά επεξεργασμένες επιφάνειες τιτανίου, σε σύγκριση με τους υπερήχους και τα πλαστικά ξέστρα, σε συνδυασμό με πλύσεις χλωρεξιδίνης (Schwarz και συν. 2005Β) . Παρόλα αυτά καμία τεχνική δεν πέτυχε την πλήρη απολύμανση της μολυσμένης εμφυτευματικής επιφάνειας. Μελέτες σε σκύλους με εφαρμο-γή Εr:YAG Laser στην χειρουργική θεραπεία της περιεμφυτευ-ματίτιδας (σε κρατηροειδείς οστικές βλάβες) έδειξαν βελτίωση

Εικόνα 3. Κλινικές εικόνες πρίν (Α) και 6 εβδομάδες μετά (Β) τη θεραπεία σε περιστατικό με διάγνωση χρόνιας πε-ριοδοντίτιδας μέτριας βαρύτητας. Μετά από τη αιτιολογική περιοδοντική θεραπεία ακολούθησαν δύο συνεδρίες με εφαρμογή διοδικού laser για την μείωση του μικροβιακού φορτίου των θυλάκων και προαγωγή της επούλωσης. Πα-ράμετροι συσκευής: Μήκος κύματος: 940nm, Μέση ισχύς: 2W, Λειτουργία: Συνεχής, Διάμετρος οπτικής ίνας: 300nm, Ροή: 28,31 J/mm2.Figure 3. Clinical views before (A) and 6 weeks after (B) periodontal therapy in a case of moderate periodontal disease. After treatment with mechanical instruments, two sessions of diode laser application were performed for bacteria load reduction and healing promotion. Parameters of device: Wavelength: 940nm, Average Power: 2W, Continuous mode, Diameter of the tip: 300nm, Fluence: 28,31 J/mm2.

Εικόνα 4. Κλινικές εικόνες πρίν (Α) και 3 μήνες μετά (Β) τη θεραπεία σε περιστατικό με διάγνωση χρόνιας περιοδο-ντίτιδας προχωρημένης βαρύτητας. Μετά από τη αιτιολογική περιοδοντική θεραπεία ακολούθησαν δύο συνεδρίες με εφαρμογή διοδικού laser για την μείωση του μικροβιακού φορτίου των θυλάκων και προαγωγή της επούλωσης. Πα-ράμετροι συσκευής: Μήκος κύματος: 940nm, Μέση ισχύς: 2W, Λειτουργία: Συνεχής, Διάμετρος οπτικής ίνας: 300nm, Ροή: 28,31 J/mm2.Figure 4. Clinical views before (A) and 3 months after (B) periodontal therapy in a case of moderate periodontal disease. After treatment with mechanical instruments, two sessions of diode laser application were performed for bacteria load reduction and healing promotion. Parameters of device: Wavelength: 940nm, Average Power: 2W, Continuous mode, Diameter of the tip: 300nm, Fluence: 28,31 J/mm2.

A

A

B

B


90

Συγγ

ραφε

ίς κ

αι

χρον

ολογ

ία έ

κδοσ

ηςΠ

αράμ

ετρο

ι las

er

Σχεδ

ιασμ

ός

μελέ

της

Πει

ραμα

τική

ομ

άδα

Ομά

δαελ

έγχο

υΔι

άρκε

ια

παρα

τήρη

σης

Απο

τελέ

σματ

α

Slot

και

συν

. (2

011)

Nd:

YAG

, 6W

, 50H

z,

puls

e du

ratio

n: 2

50

μs, 4

00m

J

RCT,

sp

lit-m

outh

(1

9 ασ

θενε

ίς)

SRP

+ N

d:YA

GSR

P3

μήνε

ςΚ

αμία

σημ

αντι

κή δ

ιαφο

ρά μ

ετα-

ξύ τω

ν ομ

άδω

ν

Qad

ri κα

ι συν

. (20

11)

Nd:

YAG

, 4W

, 80

mJ/

puls

e, 5

0 H

z, p

ulse

du

ratio

n: 3

50 μ

s

RCT,

sp

lit-m

outh

(3

2 ασ

θενε

ίς)

SRP

+ N

d:YA

GSR

P20

μήν

εςΗ

ομά

δα το

υ La

ser ε

μφαν

ίζει

στ

ατισ

τικά

μικ

ρότε

ρες τ

ιμές

PI,

GI,

PD κ

αι ό

γκου

GC

F

Qad

ri κα

ι συν

. (20

15)

Nd:

YAG

, 4W

, 80

mJ/

puls

e, 5

0 H

z, p

ulse

du

ratio

n: 3

50 μ

s

RCT

(39

ασθε

νείς

)

1) S

RP

+ N

d:YA

G2)

Nd:

YAG

SRP

3 μή

νες

Στατ

ιστι

κά σ

ημαν

τικέ

ς δια

φο-

ρές σ

τις κ

λινι

κές π

αραμ

έτρο

υς

της π

ειρα

ματι

κής ο

μάδα

ς SR

P+N

d:YA

G σ

ε σύ

γκρι

ση μ

ε τι

ς άλλ

ες 2

ομά

δες

Εuze

bio

Alv

es

και σ

υν. (

2013

)D

iode

lase

r 808

nm,

1.5W

RCT,

sp

lit-m

outh

(3

6 ασ

θενε

ίς)

SRP+

Dio

de

Lase

rSR

P6

μήνε

ςK

αμία

σημ

αντι

κή δ

ιαφο

ρά μ

ετα-

ξύ τω

ν ομ

άδω

ν στ

ους 6

μήν

ες

Sagl

am κ

αι σ

υν.

(201

4)D

iode

lase

r 940

nm,

1.5W

RCT

(3

0 ασ

θενε

ίς,

90 θ

έσει

ς)

SRP+

Dio

de

Lase

rSR

P6

μήνε

ς

Η π

ειρα

ματι

κή ο

μάδα

εμφ

άνισ

ε στ

ατισ

τικά

σημ

αντι

κές δ

ιαφο

ρές

στις

κλι

νικέ

ς παρ

αμέτ

ρους

σε

σύγκ

ριση

με

την

ομάδ

α ελ

έγχο

υ

Lope

z κα

ι συν

. (20

10)

Er:Y

AG

100

mJ/

puls

e, 1

0Hz,

12.

9J/

cm2

RCT

split

mou

th

(19

ασθε

νείς

, 76

θέσ

εις)

1) S

RP+

Er:Y

AG

La

ser

2) E

r:YA

G L

aser

3) S

RP

4) κ

αμία

θερ

α-πε

ία12

μήν

εςK

αμία

στα

τιστ

ικά

σημα

ντικ

ή κλ

ινικ

ή δι

αφορ

ά με

ταξύ

των

3 θε

ραπε

υτικ

ών

ομάδ

ων

Soo

και σ

υν. (

2012

)Er

:YA

G 2

940n

m,

160m

J/pul

se, 1

0Hz

RCT

split

-mou

th

(28

ασθε

νείς

)La

ser

SRP

3 μή

νες

Oι π

εριο

χές S

RP

εμφ

ανίζ

ουν

στατ

ιστι

κά σ

ημαν

τικό

τερη

μεί

ω-

ση το

υ βά

θους

θυλ

άκω

ν κα

ι της

απ

ώλει

ας π

ρόσφ

υσης

συγ

κριτ

ικά

με τ

ις π

εριο

χές π

ου δ

έχθη

καν

θερα

πεία

με

Lase

r

Kel

baus

kien

e κα

ι συ

ν. (2

011)

Er,C

r:YSG

G 2

780n

m

RCT

sp

lit-m

outh

(3

0 ασ

θενε

ίς,

278

δόντ

ια)

SRP+

Las

erSR

P12

μήν

ες

Η π

ειρα

ματι

κή ο

μάδα

εμφ

άνισ

ε στ

ατισ

τικά

σημ

αντι

κές δ

ιαφο

ρές

στις

κλι

νικέ

ς παρ

αμέτ

ρους

σε

σύγκ

ριση

με

την

ομάδ

α ελ

έγχο

υPI

: Δεί

κτης

πλά

κας,

GI:Ο

υλικ

ός δ

είκτ

ης, P

D: Β

άθος

θυλ

άκου

, GC

F: Υ

γρό

ουλο

οδον

τική

ς σχι

σμής

, SR

P: Α

ποτρ

ύγω

ση κ

αι ρ

ιζικ

ή απ

όξεσ

η,

RCT:

προ

οπτι

κή μ

ελέτ

η με

ομά

δα ε

λέγχ

ου

Πίν

ακα

ς 1

: Χα

ρα

κτη

ρισ

τικά

πρ

όσφ

ατω

ν σ

υγκ

ριτ

ικώ

ν μ

ελετ

ών

εφα

ρμ

ογή

ς α

κτιν

ών

lase

r σ

τη μ

η χ

ειρ

ουρ

γική

περ

ιοδο

ντικ

ή θ

ερα

πεί

α



91

Aut

hor

an

d ye

arL

aser

par

amet

ers

Stud

y de

sign

Exp

erim

enta

l gr

oup

Con

trol

gro

upO

bser

vatio

n pe

riod

Find

ings

Slot

et a

l. (2

011)

Nd:

YAG

, 6W

, 50H

z,

puls

e du

ratio

n: 2

50

μs, 4

00m

J

RCT,

sp

lit-m

outh

(1

9 pa

tient

s)SR

P +

Nd:

YAG

SRP

3 m

onth

sN

o sig

nific

ant d

iffer

ence

s be

twee

n gr

oups

Qad

ri et

al.

(201

1)N

d:YA

G, 4

W, 8

0 m

J/pu

lse,

50

Hz,

pul

se

dura

tion:

350

μs

RCT,

sp

lit-m

outh

(3

2 pa

tient

s)SR

P +

Nd:

YAG

SRP

20 m

onth

sPI

, GI,

PD a

nd C

GF

volu

me

stat

istic

ally

sign

ifica

ntly

low

er in

th

e La

ser g

roup

Qad

ri et

al.

(201

5)N

d:YA

G, 4

W, 8

0 m

J/pu

lse,

50

Hz,

pul

se

dura

tion:

350

μs

RCT

(39

patie

nts)

1) S

RP

+ N

d:YA

G2)

Nd:

YAG

SRP

3 m

onth

sSR

P+N

d:YA

G g

roup

exh

ibite

d st

atis

tical

ly si

gnifi

cant

clin

ical

di

ffer

ence

aga

inst

2 o

ther

gro

ups

Εuze

bio

Alv

es

et a

l. (2

013)

Dio

de la

ser 8

08nm

, 1.

5W

RCT,

sp

lit-m

outh

(3

6 pa

tient

s)

SRP+

Dio

de

Lase

rSR

P6

mon

ths

No

signi

fican

t diff

eren

ces

betw

een

grou

ps

Sagl

am e

t al.

(201

4)D

iode

lase

r 940

nm,

1.5W

RCT

(3

0 pa

tient

s,

90 si

tes)

SRP+

Dio

de

Lase

rSR

P6

mon

ths

Expe

rimen

tal g

roup

show

ed

stat

istic

ally

sign

ifica

nt c

linic

al

diff

eren

ce a

gain

st c

ontro

l gro

up

Lope

z et

al.

(201

0)Er

:YA

G 1

00m

J/pu

lse,

10H

z, 1

2.9J

/cm

2

RCT

split

mou

th

(19

patie

nts,

76 si

tes)

1) S

RP+

Er:Y

AG

La

ser

2) E

r:YA

G L

aser

3) S

RP

4) κ

αμία

θερ

α-πε

ία12

mon

ths

No

stat

istic

ally

sign

ifica

nt

clin

ical

diff

eren

ce b

etw

een

the

thre

e tre

atm

ent g

roup

s

Soo

et a

l. (2

012)

Er:Y

AG

294

0nm

, 16

0mJ/p

ulse

, 10H

z

RCT

split

-mou

th

(28

patie

nts)

Lase

rSR

P3

mon

ths

The

SRP

grou

p ex

hibi

ted

stat

istic

ally

sign

ifica

ntly

gre

ater

re

duct

ion

of P

D, C

AL

com

pare

d w

ith th

e La

ser g

roup

Kel

baus

kien

e et

al.

(201

1)Er

,Cr:Y

SGG

278

0nm

RCT

sp

lit-m

outh

(3

0 pa

tient

s,

278

teet

h)

SRP+

Las

erSR

P12

mon

ths

Lase

r app

licat

ion,

as a

n ad

junc

t to

SR

P, a

ppea

red

to b

e m

ore

adva

ntag

eous

in c

linic

al

para

met

ers.

PI: Δ

είκτ

ης π

λάκα

ς, G

I:Ουλ

ικός

δεί

κτης

, PD

: Βάθ

ος θ

υλάκ

ου, G

CF:

Υγρ

ό ου

λοοδ

οντι

κής σ

χισμ

ής, S

RP:

Απο

τρύγ

ωση

και

ριζ

ική

απόξ

εση,

RC

T: π

ροοπ

τική

μελ

έτη

με ο

μάδα

ελέ

γχου

Tab

le 1

: Χα

ρα

κτη

ρισ

τικά

πρ

όσφ

ατω

ν σ

υγκ

ριτ

ικώ

ν μ

ελετ

ών

εφα

ρμ

ογή

ς α

κτιν

ών

lase

r σ

τη μ

η χ

ειρ

ουρ

γική

περ

ιοδο

ντικ

ή θ

ερα

πεί

α


92

In another study researchers demonstrated that an Er:YAG Laser tended to produce greater more bone-to-implant contact than did curette treatment in flap surgery for experimental induced peri-im-plantitis (dehiscence defects) in dogs (Takasaki et al. 2007). In vivo studies showed that Er:YAG-lased implant surface seemed biocompatible and induced new bone formation and osseointegration.

The prospective clinical studies on the applica-tion of the Er:YAG Laser devices in the non-surgi-cal treatment of peri-implantitis showed no further improvement in clinical parameters compared with the mechanical instruments (Schwarz et al. 2005B) or air-abrasive devices (Renvert et al. 2011). A sys-tematic review (Muthukuru et al. 2012) suggested that the Er:YAG Laser treatment may reduce clini-cal signs of peri-implant mucosal inflammation to a same extent relative to submucosal debridement using curettes with adjunctive irrigation with chlo-rhexidine. Thus, the surgical approach may be nec-essary for treatment and for achieving the desired healing. The erbium Lasers and specially the new designed tips (see. Radial firing tip) can achieve debridement of narrow bone lesions and disinfec-tion of implant surfaces more effectively than do conventional mechanical instruments. Other pro-spective studies (Schwarz et al. 2012, 2013) includ-ing the application of an Er:YAG Laser compared with plastic curettes and saline rinse before apply-ing guided bone regeneration did not show further improvements in clinical parameters in monitoring period of two and four years. In a recent systematic review and meta-analysis (Kotsakis et al. 2014), in-cluding four prospective studies concerning the use of an Er:YAG Laser to peri-implantitis treatment, the authors did not found any statistically sig-nificant differences in parameters such as pocket depth and clinical attachment level in comparison with the control groups (mechanical instruments). However, we must consider the wide heterogeneity and the small number of included studies. A same year meta-analysis by a different research group displays similar results (Mailoa et al. 2014). Lasers resulted in similar probing depth reduction when compared with control groups. For the surgical therapy the difference is in the range of 0.4mm fa-voring the Er:YAG Laser group and no significance was detected. In a recent meta-analysis (Yan et al. 2015) of four studies, the authors emphasize that the use of erbium Lasers in peri-implant disease is an alternative therapeutic agent with potential superiority (pocket depth) in the first six months

των κλινικών παραμέτρων και δημιουργία μεγαλύτερου ποσο-στού νέας οστεοενσωμάτωσης, σε σύγκριση με τα μηχανικά εργαλεία χειρός και τις συσκευές υπερήχων (Τakasaki και συν. 2007). Γενικότερα οι in vivo έρευνες έδειξαν βιοσυμβατότητα του Er:YAG με την επιφάνεια του τιτανίου καθώς και την δυ-νατότητα σχηματισμού νέου οστού και οστεοενσωμάτωσης.

Οι προοπτικές κλινικές μελέτες, που αφορούν την χρήση συσκευών Er:YAG στη μη χειρουργική θεραπεία της περι-εμφυτευματίτιδας, δεν έδειξαν περαιτέρω βελτίωση στις κλινικές παραμέτρους, σε σύγκριση με τα μηχανικά εργα-λεία (Schwarz και συν. 2005Β) ή τις συσκευές αεραποτρι-βής (Renvert και συν. 2011). Σε συστηματική ανασκόπηση (Muthukuru και συν. 2012) αναφέρεται ότι η εφαρμογή του Er:YAG στη μη χειρουργική θεραπεία μπορεί να ελαττώσει τα κλινικά συμπτώματα της περιεμφυτευματικής βλεννογο-νίτιδας σε παρόμοιο βαθμό με την αποτρύγωση με ξέστρα, σε συνδυασμό με πλύσεις χλωρεξιδίνης. Συνεπώς, η χει-ρουργική προσπέλαση μπορεί να αποδειχθεί απαραίτητη για την θεραπεία και την επίτευξη της επιθυμητής επούλωσης. Τα Laser του ερβίου και ειδικά τα νέα σχεδιασμένα ρύγχη στο άκρο τους (βλ. radial firing tip) μπορούν να επιτύχουν αποτρύγωση των στενών οστικών βλαβών και απολύμανση των επιφανειών του εμφυτεύματος πιο αποτελεσματικά, σε σύγκριση με τα μηχανικά εργαλεία. Σε σειρά προοπτικών με-λετών (Schwarz και συν. 2012, 2013) ωστόσο η εφαρμογή του Er:YAG σε σύγκριση με πλαστικά ξέστρα και έκπλυση ορού πριν την εφαρμογή κατευθυνόμενης οστικής αναγέννησης δεν παρουσιάζει περαιτέρω βελτίωση των κλινικών παραμέ-τρων, σε περίοδο παρακολούθησης δύο και τεσσάρων ετών. Σε πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση (Kotsakis και συν. 2014) τεσσάρων προοπτικών μελετών που αφορούν τη χρήση Er:YAG Laser στη θεραπεία της περιεμφυ-τευματίτιδας, οι συγγραφείς δεν βρίσκουν στατιστικά σημα-ντικές διαφορές σε παραμέτρους όπως το βάθος θυλάκου και το κέρδος πρόσφυσης, σε σύγκριση με τις ομάδες ελέγχου που αποτελούσαν περιπτώσεις που ελέγχθηκαν με μηχανικά εργαλεία. Ωστόσο, σχολιάζεται η υψηλή ετερογένεια καθώς και ο μικρός αριθμός μελετών που συμπεριέλαβαν. Παρό-μοια αποτελέσματα εμφανίζει και μετα-ανάλυση της ίδιας χρονιάς από διαφορετική ερευνητική ομάδα (Mailoa και συν. 2014). Η διαφορά σε ότι αφορά το βάθος θυλάκου, για την μη χειρουργική θεραπεία, είναι μηδενική μεταξύ της ομάδας του Laser και των ομάδων ελέγχου, ενώ για την χειρουργική θεραπεία είναι της τάξης του 0,4χλστ. υπέρ της ομάδας του Er:YAG, γεγονός που δεν εμπεριέχει στατιστική ή κλινική σημαντικότητα. Στην τελευταία μετα-ανάλυση (Yan και συν. 2015) τεσσάρων μελετών, οι συγγραφείς τονίζουν ότι η χρή-ση των Laser ερβίου στην περιεμφυτευματική νόσο αποτελεί εναλλακτικό θεραπευτικό μέσο με πιθανή υπεροχή (βάθος θυλάκου) κλινικά, το πρώτο εξάμηνο παρακολούθησης σε σύγκριση με τα μηχανικά εργαλεία, ενώ δώδεκα μήνες μετά οι διαφορές μεταξύ των ομάδων εξαλείφονται.



93

compared with mechanical instruments. After ob-servation period of twelve months the differences among the groups are eliminated.

In conclusion, Laser application in the treat-ment of peri-implantitis shows positive results in experimental studies. Clinical prospective studies are few in number and does not found any statisti-cally significant differences. According to the lit-erature and clinical experience, the erbium Lasers constitute the most promising systems that exhibit technical advantages as alternative or adjunctive instruments. The need for more comparative clini-cal trials with a sufficient number of patients for the documentation of the Laser efficiency in the treatment of peri-implant disease is emphasized.

Low level Lasertherapy (LLLT)

The biostimulation by light, as it is also called the low-intensity Laser treatment, emits light en-ergy photons to the target tissue and cause non-thermal effects at the cellular level. Low-power-output Lasers effect on the cellular mechanisms of healing and act through activation of cellular mitochondrial chain (Karu 1989) or by opening the calcium channels on the cell membrane (Smith 1991). In several in vitro studies, the low-power- output Laser therapy promotes periodontal heal-ing, increases proliferation of cells (fibroblasts, osteoblasts and mesenchymal cells of the peri-odontal apparatus), synthesis of proteins, release of growth factors and reduction in inflammatory markers (Passanezi et al. 2015). The effectiveness of low-power-output Lasers as complementary in-struments in periodontal therapy is indicated in several prospective studies. Significant reductions of pocket depth and improvement in clinical at-tachment level and bleeding indices have been re-ported with the adjunctive use of a low-level Laser therapy approach when compared with mechanical debridement alone (Aykol et al. 2011, Μakhlouf et al. 2012, Qadri et al. 2005). In addition, the ben-eficial effects of biostimulation are used for root biomodification, reduction of dentinal hypersen-sitivity (Sgolastra et al. 2011) and post-operative pain (Fulop et al. 2010). The different wavelengths of the devices, the different parameters and the frequency of repetitions constitute restrictions of these studies. To support the application of bios-timulation in everyday clinical practice, there is a need for new randomized clinical trials with an adequate number of patients as sample size.

Συμπερασματικά, ενώ η εφαρμογή των Laser στην θερα-πεία της περιεμφυτευματίτιδας δείχνει θετικά αποτελέσματα σε πειραματικές μελέτες, οι κλινικές προοπτικές μελέτες είναι λίγες σε αριθμό και δεν ανιχνεύουν στατιστικά σημαντικές διαφορές υπέρ αυτής. Σύμφωνα με την υπάρχουσα βιβλιογρα-φία και κλινική εμπειρία, τα Laser του ερβίου αποτελούν τα πιο υποσχόμενα συστήματα που εμφανίζουν τεχνικά πλεονε-κτήματα ως εναλλακτικά ή συμπληρωματικά μέσα θεραπείας. Επισημαίνεται η ανάγκη για περισσότερες τυχαιοποιημένες συγκριτικές μελέτες με ικανό αριθμό ασθενών, οι οποίες να τεκμηριώνουν την αποτελεσματικότητα των Laser στην αντι-μετώπιση της περιεμφυτευματικής νόσου.

Χαρακτηριστικά συσκευών Laserχαμηλής ισχύος (LLLT)

Η βιοδιέγερση μέσω φωτός, όπως αλλιώς ονομάζεται η θεραπεία με Laser χαμηλής ισχύος, εκλύει φωτεινή ενέργεια μέσω φωτονίων στον ιστό στόχο και επιφέρει μη θερμικές επιδράσεις σε κυτταρικό επίπεδο. Τα Laser χαμηλής ισχύος έχουν ποικίλη επίδραση στους κυτταρικούς μηχανισμούς της επούλωσης και δρουν μέσω ενεργοποίησης της κυτταρικής μιτοχονδριακής αλυσίδας (Karu 1989) ή την διάνοιξη των αντλιών του ασβεστίου της κυτταρικής μεμβράνης (Smith 1991). Σε in vitro έρευνες η θεραπεία με Laser χαμηλής ισχύος προκαλεί προαγωγή της περιοδοντικής επούλωσης, αύξηση του πολλαπλασιασμού των κυττάρων (ινοβλαστών, οστεοβλαστών και μεσεγχυματικών κυττάρων του περιοδο-ντίου), σύνθεση των πρωτεϊνών, απελευθέρωση αυξητικών παραγόντων καθώς και μείωση των δεικτών της φλεγμονής (Passanezi και συν. 2015). Αρκετές προοπτικές μελέτες επι-σημαίνουν την αποτελεσματικότητα των χαμηλής ισχύος Laser ως συμπληρωματικού μέσου στην περιοδοντική θερα-πεία. Στη βιβλιογραφία έχει αναφερθεί στατιστικά σημαντι-κή μείωση στο βάθος θυλάκου, στην απώλεια πρόσφυσης καθώς και στην αιμορραγία στην ανίχνευση, σε σύγκριση με την συμβατική θεραπεία με εργαλεία χειρός. (Aykol και συν. 2011, Μakhlouf και συν. 2012, Qadri και συν. 2005). Επιπρό-σθετα, τα ευεργετικά αποτελέσματα της βιοδιέγερσης χρησι-μοποιούνται για την επεξεργασία της ριζικής επιφάνειας, την μείωση της οδοντινικής υπερευαισθησίας (Sgolastra και συν. 2011) όπως και για την ελάττωση του μετεγχειρητικού πόνου (Fulop και συν. 2010). Οι μελέτες αυτές ωστόσο εμπεριέχουν περιορισμούς όπως η χρήση συσκευών με διαφορετικά μήκη κύματος, οι διαφορετικές παράμετροι και η συχνότητα των επαναλήψεων. Για να υποστηριχθεί η εφαρμογή της βιοδιέ-γερσης στην καθημερινή κλινική πράξη, υπάρχει ανάγκη για νέες προοπτικές έρευνες με ικανό αριθμό ασθενών.

Η αντιμικροβιακή φωτοδυναμική θεραπεία στην περι-οδοντική θεραπεία

Η φωτοδυναμική θεραπεία αποτελεί μέθοδο που βασί-ζεται στην ενεργοποίηση μίας φωτοευαίσθητης ουσίας-


94

The role of antimicrobial photodynamic therapy in periodontal therapy

Photodynamic therapy is a treatment modality based on the activation of exogenous photosensitiz-ing agents by a light source. Photosensitizers are dyes composed of molecules capable of absorbing light energy and using it to promote chemical reac-tions in cells and and surrounding tissues. The sub-stance is applied inside the periodontal pocket and is activated by a light source outside the pocket or with a fiber inside the pocket. In order to have the desired effect, the color of the dye must be compatible with the wavelength of the light and it must have minimal toxicity. A photosensitizer bonded to bacteria can be activated by light of the appropriate wavelength in the presence of oxygen to generate singlet oxygen and free radicals that are cytotoxic to microorgan-isms, mainly as a result of damage to the cytoplas-mic membrane and DNA. So this process is referred as antimicrobial photodynamic therapy. Once a pho-tosensitizer is exposed to appropriate wavelength it becomes activated to a short-lived singlet state. By losing energy this unstable molecule either returns to the stable state or may form a longer-lived triplet state. At this stage, the molecule can undergo redox reactions with surrounding molecules (reaction type I), or can produce reactive oxygen species such as peroxides, superoxide ions, hydroxyl radicals and singlet oxygen. The reactive oxygen species react with cellular components, such as proteins, or-ganelles, nucleic acids and lipids, causing irrevers-ible damage as a result of modification to the respi-ratory chain increased membrane permeability and cell death (Takasaki et al. 2009). Frequently pho-tosensitive agents combined with low-power-output Laser devices is toluidine blue, methylene blue and green indocyanine. The first two are activated by visible spectrum light sources, while the latter by near infrared spectrum wavelengths.

Photodynamic therapy has demonstrated signifi-cant antimicrobial activity at periodontal pathogenic bacteria in combination with conventional periodon-tal treatment. Application of photodynamic therapy in experimental periodontal disease conditions showed promising results (Almeida et al. 2007). The results in prospective clinical studies are presented controversial. Several studies on the effects of photo-dynamic therapy, as adjunct to scaling and root plan-ning have reported short-term clinical benefits com-pared to control groups (Braun et al.2008, Αndersen et al. 2007, Ge et al. 2011). On the other hand, one study (Theodoro et al. 2012) reported that the ad-

ενεργοποιητή από μία πηγή φωτός ορατού φάσματος, χαμηλής ισχύος. Οι φωτοευαισθητοποιητές είναι χρωστικές που συντί-θενται από μόρια ικανά να απορροφήσουν την ενέργεια του φωτός και να εκκινήσουν χημικές αντιδράσεις στα κύτταρα του περιβάλλοντος τους. Η ουσία εφαρμόζεται στο εσωτερι-κό του περιοδοντικού θυλάκου και ενεργοποιείται είτε από φωτεινή πηγή εξωτερικά του θυλάκου είτε με οπτική ίνα στο εσωτερικό του. Για το επιθυμητό αποτέλεσμα, το χρώμα της ουσίας πρέπει να είναι συμβατό με το μήκος κύματος της συ-σκευής φωτός και να μην εμφανίζει τοξικότητα στους ιστούς. Η φωτοευαίσθητη χρωστική συνδέεται στα βακτήρια και αφού ενεργοποιηθεί από το κατάλληλο μήκος κύματος της φωτεινής πηγής, παρουσία οξυγόνου, παράγει ενεργείς ενώσεις οξυγό-νου και ελεύθερες ρίζες. Τα παράγωγα της αντίδρασης αυ-τής καταστρέφουν την κυτταρική μεμβράνη και το DNA των μικροοργανισμών ασκώντας αντιμικροβιακή δράση. Με την ενεργοποίηση από την συσκευή Laser η ουσία ενεργοποιητής μεταπίπτει σε μία σύντομη ενεργή κατάσταση (singlet state). Στη συνέχεια χάνοντας αυτή την ενέργεια τα ασταθή μόρια είτε επιστρέφουν στην αρχική σταθερή κατάσταση είτε μετα-πίπτουν σε μία μακροπρόθεσμη πιο ενεργή κατάσταση (triplet state). Έτσι τα μόρια της ουσίας αντιδρούν οξειδωτικά με τα γειτονικά μόρια (αντίδραση τύπου 1) ή σχηματίζουν ενεργείς ενώσεις οξυγόνου όπως υπεροξείδια, ιόντα υπεροξειδίου και ελεύθερες ρίζες (αντίδραση τύπου 2). Οι ενεργείς ενώσεις οξυγόνου αντιδρούν με κυτταρικά στοιχεία όπως πρωτεΐνες, οργανίδια, νουκλεϊκά οξέα και λιπίδια προκαλώντας μετα-βολές στην αναπνευστική αλυσίδα των μικροοργανισμών, διάτρηση της κυτταρικής τους μεμβράνης και τελικώς θάνατο (Takasaki και συν. 2009). Συνήθεις φωτοευαίσθητες ουσίες που συνδυάζονται με συσκευές Laser χαμηλής ισχύος είναι το μπλε της τολουιδίνης, το κυανό του μεθυλενίου και το πράσι-νο της ινδοκυανίνης. Οι δύο πρώτες ενεργοποιούνται με πηγές φωτός ορατού φάσματος, ενώ η τελευταία από μήκη κύματος του εγγύς υπερύθρου φάσματος.

H φωτοδυναμική θεραπεία έχει δείξει σημαντική αντιμικρο-βιακή δράση στους περιοδοντοπαθογόνους μικροοργανισμούς, σε συνδυασμό με τη συμβατική περιοδοντική θεραπεία. Εφαρ-μογή της σε συνθήκες πειραματικής περιοδοντιτίδας έδειξαν αισιόδοξα αποτελέσματα (Almeida και συν. 2007), ενώ τα απο-τελέσματα από προοπτικές κλινικές μελέτες παρουσιάζονται αμφιλεγόμενα. Κάποιες από αυτές τις μελέτες έδειξαν υπερο-χή της συνδυαστικής θεραπείας στις κλινικές παραμέτρους, σε σύγκριση με τις ομάδες ελέγχου, σε μικρές ωστόσο περιόδους παρακολούθησης (Braun και συν. 2008, Αndersen και συν. 2007, Ge και συν. 2011). Σε άλλη κλινική έρευνα (Theodoro και συν. 2012) τονίζεται μόνο η σημαντική μείωση κάποιων εκ των εξεταζόμενων περιοδοντοπαθογόνων μετά τη συνδυαστική θε-ραπεία, που δεν συνοδεύεται από διαφορές στις κλινικές μετα-βλητές. Επιπρόσθετα, η φωτοδυναμική θεραπεία εφαρμόστηκε συνδυαστικά σε θυλάκους που εμμένουν μετά τη θεραπεία και έδειξε περαιτέρω κλινική βελτίωση (μικρότερο βάθος θυλά-



95

junctive use of antimicrobial photodynamic therapy could significantly reduce the quantities of some of the key periodontal pathogens, but could not provide statistically significant benefits in clinical outcomes. Furthermore, photodynamic therapy plus scaling and root planing was applied in residual pockets after treatment and showed further clinical improvement (greater decrease in pocket depth and clinical attach-ment level) up to six months after therapy (Lulic et al. 2009, Campos et al. 2013) and a significant decrease in bleeding index compared with hand instruments in 6 months (Chondros et al. 2009).

Application of photodynamic therapy in the maintenance phase of the periodontal therapy pre-vents excess removal of dental substance during re-peated root planing and hypersensitivity of the root surface, while the local anesthesia is considered no longer necessary and the treatment time is displayed reduced. In a systematic review and meta-analysis (Sgolastra et al. 2013) the combined application of photodynamic therapy in the treatment of chronic periodontal disease shows further improvement in clinical parameters compared with hand instruments only at three months after treatment (differences PD = 0.23mm and CAL= 0.27mm) which is eliminated in six months period. Systematic reviews have been also published about the application of photodynam-ic therapy in aggressive periodontitis but include a small number of studies (Chatzopoulos et al. 2016, Vohra et al. 2016). The authors conclude that an-timicrobial photodynamic therapy is an alternative mean of treating these patients, being at high risk of disease progression. It can be also effective par-ticularly in protocols with repeated applications as replacements for systemic antibiotics.

κου και μικρότερη απώλεια πρόσφυσης) μέχρι και έξι μήνες μετά (Lulic και συν. 2009, Campos και συν. 2013) καθώς και σημαντική μείωση του δείκτη αιμορραγίας σε σύγκριση με τα εργαλεία χειρός στους 6 μήνες (Chondros και συν. 2009).

Η εφαρμογή της φωτοδυναμικής θεραπείας στην φάση δια-τήρησης του θεραπευτικού αποτελέσματος αναιρεί την αφαί-ρεση οδοντικής ουσίας κατά τις επαναλαμβανόμενες ριζικές αποξέσεις και την δημιουργία υπερευαισθησίας, η αναισθησία δεν κρίνεται πλέον απαραίτητη και ο χρόνος θεραπείας εμ-φανίζεται μειωμένος. Σε συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση (Sgolastra και συν. 2013), η συνδυαστική εφαρμογή της φωτοδυναμικής θεραπείας, στην θεραπεία της χρόνιας πε-ριοδοντικής νόσου, εμφανίζει περαιτέρω βελτίωση στις κλινι-κές παραμέτρους, μόνο στους τρεις μήνες μετά τη θεραπεία, σε σύγκριση με τα εργαλεία χειρός ( διαφορές στο ΒΘ=0,23 χλστ και στην ΑΠ=0,27 χλστ), βελτίωση που εξαλείφεται σε περι-όδους παρακολούθησης έξι μηνών. Για την εφαρμογή της φω-τοδυναμικής θεραπείας στην επιθετική περιοδοντίτιδα, έχουν δημοσιευτεί συστηματικές ανασκοπήσεις, περιλαμβάνουν ωστόσο μικρό αριθμό μελετών (Chatzopoulos και συν. 2016, Vohra και συν. 2016). Οι συγγραφείς τους συμπεραίνουν ότι η αντιμικροβιακή θεραπεία αποτελεί εναλλακτικό μέσο θερα-πείας αυτών των ασθενών που βρίσκονται σε ομάδες υψηλού κινδύνου εξέλιξης της νόσου και φαίνεται υποσχόμενη ειδικό-τερα σε πρωτόκολλα επαναλαμβανόμενων εφαρμογών και ως υποικατάστατα της συστηματικής χορήγησης αντιβιοτικών.

Εικόνα 5. Κλινικές εικόνες εφαρμογής αντιμικροβιακής φωτοδυναμικής θεραπείας συμπληρωματικά της αιτιολογι-κής περιοδοντικής θεραπείας σε περιστατικό με διάγνωση χρόνιας περιοδοντίτιδας μέτριας βαρύτητας. Παράμετροι συσκευής: Μήκος κύματος: 670nm , Ισχύς: 350mW, Χρόνος εφαρμογής: 60 sec παρειακά/60 sec υπερώια, ουσία ενερ-γοποιητής: Μπλε του μεθυλενίου.Figure 5. Clinical application of antimicrobial photodynamic therapy as an adjunctive approach to non surgical periodontal treatment in a case of moderate periodontal disease. Parameters of device: Wavelength: 670nm, Power: 350mW, Application time: 60 sec buccally/ 60 sec palatally, photosensitizing agent: Methlylene Blue.


96

Συγγ

ραφε

ίς κ

αι

χρον

ολογ

ία έ

κδοσ

ηςΠ

αράμ

ετρο

ι las

er /

ουσί

α εν

εργο

ποιη

τήΣχ

εδια

σμός

με

λέτη

ςΠ

ειρα

ματι

κή

ομάδ

αΟ

μάδα

ελέγ

χου

Διάρ

κεια

πα

ρατή

ρηση

ςΑ

ποτε

λέσμ

ατα

Βrau

n κα

ι συν

. 200

866

0nm

/ ph

enot

hiaz

ine

chlo

ride

RCT

split

mou

th

(20

ασθε

νείς

)

SRP+

Φω

τοδυ

-να

μική

θερ

α-πε

ίαSR

P3

μήνε

ς

Η σ

υνδυ

αστι

κή θ

εραπ

εία

έδει

ξε σ

τατι

στικ

ά ση

μαντ

ική

μείω

ση τω

ν κλ

ινικ

ών δ

εικτ

ών σ

ε σύ

γκρι

ση μ

ε την

ομά

δα ελ

έγχο

υ (δ

είκτ

η αι

μορ-

ραγί

ας, β

άθος

θυλ

άκου

, απώ

λεια

πρό

σφυσ

ης)

Cho

ndro

s και

συν

. 20

09

670n

m /

phen

othi

azin

e ch

lorid

e

RCT,

split

m

outh

(24

ασθε

-νε

ίς/ 2

40 θ

έσει

ς με

ΒΘ

≥4 m

m)

SRP

+ Φ

ωτο

δυ-

ναμι

κή θ

ερα-

πεία

(1

εφα

ρμογ

ή)

SRP

3 κα

ι 6 μ

ήνες

H σ

υνδυ

αστι

κή θ

εραπ

εία

έδει

ξε σ

τατι

στικ

ά ση

μαντ

ική

μείω

ση το

υ δε

ίκτη

αιμ

ορρα

γίας

στ

ους 3

και

6 μ

ήνες

σε

σύγκ

ριση

με

την

ομάδ

α ελ

έγχο

υ

Cam

pos κ

αι σ

υν.

2013

660

nm /

μπλε

του

μεθυ

λενί

ου

RCT

split

mou

th

(13

ασθε

νείς

, το

υλάχ

ιστο

ν 2

μονό

ριζα

δόν

τια

με Β

Θ≥5

mm

)

SRP

+ Φ

ωτο

δυ-

ναμι

κή θ

ερα-

πεία

(1

εφα

ρμογ

ή)

SRP

3 μή

νες

H σ

υνδυ

αστι

κή θ

εραπ

εία

παρο

υσία

σε μ

εγα-

λύτε

ρη μ

είω

ση το

υ βά

θους

θυλ

άκου

και

της

απ

ώλει

α πρ

όσφυ

σης σ

τους

υπο

λειμ

ματι

κούς

θυ

λάκο

υς ≥

5m

m σ

υγκρ

ιτικ

ά με

την

ομά

δα

ελέγ

χου

Ge

και σ

υν. 2

011

670

nm /

μπλε

του

μεθυ

λενί

ου

RCT

(58

ασθε

-νε

ίς) θ

εσει

ς με

ΒΘ≥5

mm

1) S

RP+

Φωτ

οδυ-

να

μική

θερ

απεί

α (1

εφαρ

μογή

)2)

SR

P+Φ

ωτοδ

υ-

ναμι

κή θ

εραπ

εία

(2 εφ

αρμο

γές)

SRP

3 μή

νες

Οι π

ειρα

ματι

κές ο

μάδε

ς έδε

ιξαν

στα

τιστ

ικά

σημα

ντικ

ή με

ίωση

μόν

ο το

υ δε

ίκτη

αιμ

ορ-

ραγί

ας σ

τους

3 μ

ήνες

σε

σύγκ

ριση

με

την

ομάδ

α ελ

έγχο

υ

Lulic

και

συν

. 200

967

0nm

/ ph

enot

hiaz

ine

chlo

ride

RCT

(10

ασθε

-νε

ίς σ

ε υπ

οστη

-ρι

κτικ

ή θε

ρα-

πεία

) 70

θεσε

ις

με Β

Θ≥5

mm

Φω

τοδυ

ναμι

κή

θερα

πεία

(5

εφαρ

μογέ

ς)

Ανε

νεργ

ό La

ser

12 μ

ήνες

Η εφ

αρμο

γή τ

ης φ

ωτο

δυνα

μική

ς θερ

απεί

ας

έδει

ξε β

ελτί

ωση

του

βάθο

υς θ

υλάκ

ου, τ

ης

απώλ

ειας

πρό

σφυσ

ης κ

αι το

υ δε

ίκτη

αιμ

ορρα

-γί

ας σ

ε σύγ

κρισ

η με

την

ομά

δα ε

λέγχ

ου ε

ιδικ

ά με

τά το

υς 6

μήν

ες

Scha

r και

συν

. 201

367

0nm

/ ph

enot

hiaz

ine

chlo

ride

RCT

40 α

σθε-

νείς

με

περι

εμ-

φυτε

υματ

ιτιδ

α40

εμφ

υτεύ

ματα

Απο

τρύγ

ωση

+

αερα

ποτρ

ιβή

με γ

λυκί

νη+

Φω

τοδυ

ναμι

κή

θερα

πεία

Απο

τρύγ

ωση

+ αε

ραπο

τριβ

ή με

γλυ

κίνη

+τ

οπικ

ά αν

τι-

μικρ

οβια

κά

6 μή

νες

Η φ

ωτο

δυνα

μική

θερ

απεί

α απ

οδεί

χτηκ

ε το

ίδιο

απ

οτελ

εσμα

τική

με τ

η χρ

ήση

τοπι

κών

αντι

βι-

οτικ

ών σ

τις κ

λινι

κές π

αραμ

έτρο

υς κ

ατά

τη μ

η χε

ιρου

ργικ

ή θε

ραπε

ία τ

ης π

εριε

μφυτ

ευμα

τική

ς νό

σου

Βas

setti

και

συν

. 20

14

670n

m /

phen

othi

azin

e ch

lorid

e

RCT

40 α

σθε-

νείς

με

περι

εμ-

φυτε

υματ

ιτιδ

α40

εμφ

υτεύ

ματα

Απο

τρύγ

ωση

+

αερα

ποτρ

ιβή

με γ

λυκί

νη+

Φω

τοδυ

ναμι

κή

θερα

πεία

Απο

τρύγ

ωση

+ αε

ραπο

τριβ

ή με

γλυ

κίνη

+τ

οπικ

ά αν

τι-

μικρ

οβια

κα

12 μ

ήνες

Η φ

ωτοδ

υναμ

ική

θερα

πεία

παρ

ουσι

άζετ

αι εξ

ίσου

απ

οτελ

εσμα

τική

με τη

χρή

ση το

πικώ

ν αντ

ιβι-

οτικ

ών σ

τη θ

εραπ

εία

της π

εριεμ

φυτε

υματ

ικής

βλ

εννο

γονί

τιδα

ς χωρ

ίς δι

αφορ

ές σ

τις κ

λινι

κές,

μικρ

οβιο

λογι

κές κ

αι α

νοσο

λογι

κές π

αραμ

έτρο

υςΒΘ

: Βάθ

ος θ

υλάκ

ου, S

RP:

απο

τρύγ

ωση

και

ριζ

ική

απόξ

εση

Πίν

ακα

ς 2

: Xα

ρα

κτη

ρισ

τικά

πρ

όσφ

ατω

ν σ

υγκ

ριτ

ικώ

ν μ

ελετ

ών

εφα

ρμ

ογή

ς α

ντιμ

ικρ

οβια

κής

φω

τοδυ

ναμ

ική

ς θε

ρα

πεί

ας

στη

μη

χει

ρου

ργι

κή θ

ερα

πεί

α τ

ης

περ

ιοδο

ντικ

ής

και π

εριε

μφυ

τευ

μα

τικη

ς νό

σου



97

Συγγ

ραφε

ίς κ

αι

χρον

ολογ

ία έ

κδοσ

ηςΠ

αράμ

ετρο

ι las

er /

ουσί

α εν

εργο

ποιη

τήΣχ

εδια

σμός

με

λέτη

ςΠ

ειρα

ματι

κή

ομάδ

αΟ

μάδα

ελέγ

χου

Διάρ

κεια

πα

ρατή

ρηση

ςΑ

ποτε

λέσμ

ατα

Βrau

n κα

ι συν

. 200

866

0nm

/ ph

enot

hiaz

ine

chlo

ride

RCT

split

mou

th

(20

ασθε

νείς

)

SRP+

Φω

τοδυ

-να

μική

θερ

α-πε

ίαSR

P3

μήνε

ς

Η σ

υνδυ

αστι

κή θ

εραπ

εία

έδει

ξε σ

τατι

στικ

ά ση

μαντ

ική

μείω

ση τω

ν κλ

ινικ

ών δ

εικτ

ών σ

ε σύ

γκρι

ση μ

ε την

ομά

δα ελ

έγχο

υ (δ

είκτ

η αι

μορ-

ραγί

ας, β

άθος

θυλ

άκου

, απώ

λεια

πρό

σφυσ

ης)

Cho

ndro

s και

συν

. 20

09

670n

m /

phen

othi

azin

e ch

lorid

e

RCT,

split

m

outh

(24

ασθε

-νε

ίς/ 2

40 θ

έσει

ς με

ΒΘ

≥4 m

m)

SRP

+ Φ

ωτο

δυ-

ναμι

κή θ

ερα-

πεία

(1

εφα

ρμογ

ή)

SRP

3 κα

ι 6 μ

ήνες

H σ

υνδυ

αστι

κή θ

εραπ

εία

έδει

ξε σ

τατι

στικ

ά ση

μαντ

ική

μείω

ση το

υ δε

ίκτη

αιμ

ορρα

γίας

στ

ους 3

και

6 μ

ήνες

σε

σύγκ

ριση

με

την

ομάδ

α ελ

έγχο

υ

Cam

pos κ

αι σ

υν.

2013

660

nm /

μπλε

του

μεθυ

λενί

ου

RCT

split

mou

th

(13

ασθε

νείς

, το

υλάχ

ιστο

ν 2

μονό

ριζα

δόν

τια

με Β

Θ≥5

mm

)

SRP

+ Φ

ωτο

δυ-

ναμι

κή θ

ερα-

πεία

(1

εφα

ρμογ

ή)

SRP

3 μή

νες

H σ

υνδυ

αστι

κή θ

εραπ

εία

παρο

υσία

σε μ

εγα-

λύτε

ρη μ

είω

ση το

υ βά

θους

θυλ

άκου

και

της

απ

ώλει

α πρ

όσφυ

σης σ

τους

υπο

λειμ

ματι

κούς

θυ

λάκο

υς ≥

5m

m σ

υγκρ

ιτικ

ά με

την

ομά

δα

ελέγ

χου

Ge

και σ

υν. 2

011

670

nm /

μπλε

του

μεθυ

λενί

ου

RCT

(58

ασθε

-νε

ίς) θ

εσει

ς με

ΒΘ≥5

mm

1) S

RP+

Φωτ

οδυ-

να

μική

θερ

απεί

α (1

εφαρ

μογή

)2)

SR

P+Φ

ωτοδ

υ-

ναμι

κή θ

εραπ

εία

(2 εφ

αρμο

γές)

SRP

3 μή

νες

Οι π

ειρα

ματι

κές ο

μάδε

ς έδε

ιξαν

στα

τιστ

ικά

σημα

ντικ

ή με

ίωση

μόν

ο το

υ δε

ίκτη

αιμ

ορ-

ραγί

ας σ

τους

3 μ

ήνες

σε

σύγκ

ριση

με

την

ομάδ

α ελ

έγχο

υ

Lulic

και

συν

. 200

967

0nm

/ ph

enot

hiaz

ine

chlo

ride

RCT

(10

ασθε

-νε

ίς σ

ε υπ

οστη

-ρι

κτικ

ή θε

ρα-

πεία

) 70

θεσε

ις

με Β

Θ≥5

mm

Φω

τοδυ

ναμι

κή

θερα

πεία

(5

εφαρ

μογέ

ς)

Ανε

νεργ

ό La

ser

12 μ

ήνες

Η εφ

αρμο

γή τ

ης φ

ωτο

δυνα

μική

ς θερ

απεί

ας

έδει

ξε β

ελτί

ωση

του

βάθο

υς θ

υλάκ

ου, τ

ης

απώλ

ειας

πρό

σφυσ

ης κ

αι το

υ δε

ίκτη

αιμ

ορρα

-γί

ας σ

ε σύγ

κρισ

η με

την

ομά

δα ε

λέγχ

ου ε

ιδικ

ά με

τά το

υς 6

μήν

ες

Scha

r και

συν

. 201

367

0nm

/ ph

enot

hiaz

ine

chlo

ride

RCT

40 α

σθε-

νείς

με

περι

εμ-

φυτε

υματ

ιτιδ

α40

εμφ

υτεύ

ματα

Απο

τρύγ

ωση

+

αερα

ποτρ

ιβή

με γ

λυκί

νη+

Φω

τοδυ

ναμι

κή

θερα

πεία

Απο

τρύγ

ωση

+ αε

ραπο

τριβ

ή με

γλυ

κίνη

+τ

οπικ

ά αν

τι-

μικρ

οβια

κά

6 μή

νες

Η φ

ωτο

δυνα

μική

θερ

απεί

α απ

οδεί

χτηκ

ε το

ίδιο

απ

οτελ

εσμα

τική

με τ

η χρ

ήση

τοπι

κών

αντι

βι-

οτικ

ών σ

τις κ

λινι

κές π

αραμ

έτρο

υς κ

ατά

τη μ

η χε

ιρου

ργικ

ή θε

ραπε

ία τ

ης π

εριε

μφυτ

ευμα

τική

ς νό

σου

Βas

setti

και

συν

. 20

14

670n

m /

phen

othi

azin

e ch

lorid

e

RCT

40 α

σθε-

νείς

με

περι

εμ-

φυτε

υματ

ιτιδ

α40

εμφ

υτεύ

ματα

Απο

τρύγ

ωση

+

αερα

ποτρ

ιβή

με γ

λυκί

νη+

Φω

τοδυ

ναμι

κή

θερα

πεία

Απο

τρύγ

ωση

+ αε

ραπο

τριβ

ή με

γλυ

κίνη

+τ

οπικ

ά αν

τι-

μικρ

οβια

κα

12 μ

ήνες

Η φ

ωτοδ

υναμ

ική

θερα

πεία

παρ

ουσι

άζετ

αι εξ

ίσου

απ

οτελ

εσμα

τική

με τη

χρή

ση το

πικώ

ν αντ

ιβι-

οτικ

ών σ

τη θ

εραπ

εία

της π

εριεμ

φυτε

υματ

ικής

βλ

εννο

γονί

τιδα

ς χωρ

ίς δι

αφορ

ές σ

τις κ

λινι

κές,

μικρ

οβιο

λογι

κές κ

αι α

νοσο

λογι

κές π

αραμ

έτρο

υςΒΘ

: Βάθ

ος θ

υλάκ

ου, S

RP:

απο

τρύγ

ωση

και

ριζ

ική

απόξ

εση

Πίν

ακα

ς 2

: Xα

ρα

κτη

ρισ

τικά

πρ

όσφ

ατω

ν σ

υγκ

ριτ

ικώ

ν μ

ελετ

ών

εφα

ρμ

ογή

ς α

ντιμ

ικρ

οβια

κής

φω

τοδυ

ναμ

ική

ς θε

ρα

πεί

ας

στη

μη

χει

ρου

ργι

κή θ

ερα

πεί

α τ

ης

περ

ιοδο

ντικ

ής

και π

εριε

μφυ

τευ

μα

τικη

ς νό

σου

Aut

hor

and

year

Lase

r pa

ram

eter

s an

d ph

otos

ensit

izer

sSt

udy

desig

nE

xper

imen

tal

grou

pC

ontr

ol

grou

pO

bser

vatio

n pe

riod

Find

ings

Βrau

n et

al.

2008

660n

m/

phen

othi

azin

e ch

lorid

e

RCT

split

mou

th

(20

patie

nts)

SRP+

Ph

otod

ynam

ic

ther

apy

SRP

3 m

onth

s

Phot

odyn

amic

ther

apy+

SR

P im

prov

ed

prob

ing

dept

h re

duct

ion,

clin

ical

atta

chm

ent

leve

l gai

n an

d bl

eedi

ng o

n pr

obin

g re

duct

ion

com

pare

d w

ith c

ontro

l gro

up

Cho

ndro

s et a

l.

2009

670n

m /

phen

othi

azin

e ch

lorid

e

RCT,

split

mou

th (2

4 pa

-tie

nts/

240

sites

με

ΒΘ

≥4 m

m)

SRP

+ Ph

otod

ynam

ic

ther

apy

(1

app

licat

ion)

SRP

3 an

d 6

mon

ths

Expe

rimen

tal g

roup

pro

duce

d sig

nific

ant

redu

ctio

n of

ble

edin

g on

pro

bing

com

pare

d w

ith sc

alin

g an

d ro

ot p

lani

ng a

lone

Cam

pos e

t al.

2013

660

nm /

met

hyle

ne

blue

RCT

split

mou

th

(13

patie

nts,

at

leas

t 2 si

ngle

-ro

oted

teet

h w

ith P

D≥5

mm

)

SRP

+ Ph

otod

ynam

ic

ther

apy

(1

app

licat

ion)

SRP

3 m

onth

s

Sing

le a

pplic

atio

n of

pho

tody

nam

ic th

erap

y w

ith sc

alin

g an

d ro

ot p

lani

ng p

rodu

ced

impr

oved

pro

bing

dep

th re

duct

ion

and

clin

ical

at

tach

men

t lev

el g

ain

in re

sidua

l poc

kets

≥ 5

m

m

Ge

et a

l. 20

1167

0 nm

/ m

ethy

lene

bl

ue

RCT

(58

patie

nts)

sit

es w

ith

PD≥5

mm

1) S

RP+

Phot

ody-

na

mic

ther

apy

(1

app

licat

ion)

2) S

RP+

Phot

ody-

na

mic

ther

apy

(2

app

licat

ions

)

SRP

3 m

onth

s

Ant

imic

robi

al p

hoto

dyna

mic

ther

apy

with

sc

alin

g an

d ro

ot p

lani

ng sh

owed

ble

edin

g on

pro

bing

redu

ctio

n co

mpa

red

with

con

trol

grou

p

Lulic

et a

l. 20

0967

0nm

/ ph

enot

hiaz

ine

chlo

ride

RCT

(10

patie

nts

in m

aint

enan

ce

prog

ram

) 70

sites

w

ith P

D≥5

mm

Phot

odyn

amic

th

erap

y

(5 a

pplic

atio

ns)

Non

-act

ivat

ed

Lase

r12

mon

ths

App

licat

ion

of p

hoto

dyna

mic

ther

apy

five

times

impr

oved

pro

bing

dep

th re

duct

ion,

cl

inic

al a

ttach

men

t lev

el g

ain

and

blee

ding

on

prob

ing

redu

ctio

n, e

spec

ially

afte

r 6 m

onth

s

Scha

r et a

l. 20

1367

0nm

/ ph

enot

hiaz

ine

chlo

ride

RCT

40

patie

nts w

ith

perii

mpl

antit

is40

impl

ants

Deb

ridem

ent

+ gl

ycin

e ba

sed

pow

der

airp

olis

hing

+

phot

odyn

amic

th

erap

y

Deb

ridem

ent

+ gl

ycin

e ba

sed

pow

der

airp

olis

hing

+

loca

l an

tibio

tics

6 m

onth

s

Mec

hani

cal d

ebrid

emen

t with

adj

unct

ive

use

of p

hoto

dyna

mic

ther

apy

was

as e

ffec

tive

as

cont

rol g

roup

in n

on su

rgic

al m

anag

emen

t of

perii

mpl

antit

is

Βas

setti

et a

l. 20

1467

0nm

/ ph

enot

hiaz

ine

chlo

ride

RCT

40

patie

nts w

ith

perii

mpl

antit

is40

impl

ants

Deb

ridem

ent

+gly

cine

bas

edpo

wde

r air

poli-

shin

g+ph

otod

y-na

mic

ther

apy

Deb

ridem

ent

+gly

cine

bas

edpo

wde

r airp

oli-

shin

g +

loca

l an

tibio

tics

12 m

onth

s

Phot

odyn

amic

ther

apy

was

show

n as

effe

ctiv

e as

the

use

of to

pica

l ant

ibio

tics i

n th

e tre

atm

ent

of p

eriim

plan

t muc

ositi

s, no

diff

eren

ces

wer

e sh

own

in cl

inic

al, m

icro

biol

ogic

al a

nd

imm

unol

ogic

al p

aram

eter

sΒΘ

: Βάθ

ος θ

υλάκ

ου, S

RP:

απο

τρύγ

ωση

και

ριζ

ική

απόξ

εση

Tab

le 2

: Xα

ρα

κτη

ρισ

τικά

πρ

όσφ

ατω

ν σ

υγκ

ριτ

ικώ

ν μ

ελετ

ών

εφα

ρμ

ογή

ς α

ντιμ

ικρ

οβια

κής

φω

τοδυ

ναμ

ική

ς θε

ρα

πεί

ας

στη

μη

χει

ρου

ργι

κή θ

ερα

πεί

α τ

ης

περ

ιοδο

ντικ

ής

και π

εριε

μφυ

τευ

μα

τικη

ς νό

σου


98

The role of antimicrobial photodynamic therapy in peri-implantitis therapy

The decontamination of infected implant surfaces is a primary objective for treating peri-implantitis and it is necessary before any indicated surgical regenerative technique. The antimicrobial photody-namic therapy has been also suggested as an alter-native method of achieving better disinfection. In recent studies, the authors compared the effective-ness of antimicrobial photodynamic therapy and lo-cally delivered antibiotics as adjuncts to nonsurgical mechanical debridement. Both methods reported to be equally effective (Schar et al. 2013, Bassetti et al. 2014). Although a surgical approach could be one of the treatment modalities, antimicrobial photody-namic therapy may be considered as a more mini-mally invasive approach for managing these cases. In a recent in vivo study, the combined application of photodynamic therapy before the guided bone re-generation showed greater bone fill as compared to the control groups in dogs with experimental peri-implantitis (Shibli et al. 2006). It is worth noting that the presence of blood in the region may affect the efficacy of treatment because it absorbs more of the energy of the Laser device which cannot penetrate into the deeper regions of peri-implant lesion.

ConclusionsThe adjunctive application of Laser devices

to non-surgical periodontal therapy shows some favorable results but without sufficient scientific evidence The use of Laser equipment is a simple process that can offer new alternatives, reduce the need for surgical access in cases of advanced peri-odontal or peri-implant diseases and be applied as during the maintenance phase of the therapy.

For high-power output Laser devices, Nd:YAG and diode Lasers show favorable results as com-plementary instruments in the treatment especially in clinical parameters such as bleeding on probing and reduction of bacterial counts. The family of erbium Lasers seems to have a better prospective based on the findings of the studies in the treatment of periodontal and peri-implant diseases. Further-more, these Laser devices have been proven safe and effective in bone surgery, always in combina-tion with water irrigation.

Our proposal for the non-surgical treatment of periodontal disease involves the combined applica-tion of an erbium Laser with a near infrared spec-trum Laser. The erbium Laser application may fol-low scaling and root planning at the same session to

H αντιμικροβιακή φωτοδυναμική θεραπεία στην θερα-πεία της περιεμφυτευματίτιδας

Η μείωση του μικροβιακού φορτίου της εμφυτευματικής επιφάνειας αποτελεί πρωταρχικό στόχο της θεραπείας της περιεμφυτευματίτιδας και είναι απαραίτητη πριν από κάθε πι-θανή αναγεννητική τεχνική. Η αντιμικροβιακή φωτοδυναμική θεραπεία έχει προταθεί ως εναλλακτική μέθοδος θεραπείας. Σε προοπτικές κλινικές μελέτες η φωτοδυναμική θεραπεία απο-δείχτηκε το ίδιο αποτελεσματική με τη χρήση τοπικών αντι-βιοτικών κατά τη μη χειρουργική θεραπεία της περιεμφυτευ-ματικής νόσου (Schrar και συν. 2013, Bassetti και συν. 2014). Επιπρόσθετα σχετικά με τη χειρουργική θεραπεία μπορεί να θεωρηθεί ως μία ασφαλής ελάχιστης παρέμβασης προσέγγιση για αντιμικροβιακή δράση. Σε in vivo έρευνα σε σκύλους με πειραματική περιεμφυτευματίτιδα η συνδυαστική εφαρμογή της φωτοδυναμικής θεραπείας πριν την κατευθυνόμενη οστική ανάπλαση έδειξε μεγαλύτερη οστική πλήρωση, σε σύγκριση με τις ομάδες ελέγχου (Shibli και συν. 2006) . Αξίζει να σημει-ωθεί ότι η παρουσία αίματος στην περιοχή μπορεί να επηρε-άσει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας γιατί απορροφά την μεγαλύτερη ενέργεια της συσκευής του Laser, η οποία δεν μπορεί να εισχωρήσει σε βαθύτερες περιοχές της περιεμφυτευ-ματικής βλάβης.

ΣυμπεράσματαΗ συμπληρωματική εφαρμογή των συσκευών Laser στη

μη χειρουργική περιοδοντική θεραπεία δείχνει ευνοϊκά απο-τελέσματα χωρίς όμως επαρκή επιστημονική τεκμηρίωση. Οι εφαρμογές Laser ωστόσο εμφανίζονται ως εναλλακτικές προσεγγίσεις, όταν δεν υπάρχει δυνατότητα για χειρουργική προσπέλαση σε περιστατικά προχωρημένης περιοδοντικής ή περιεμφυτευματικής νόσου καθώς και συμπληρωματικά κατά τη φάση διατήρησης του θεραπευτικού αποτελέσματος.

Για τα Laser υψηλής ισχύος, οι συσκεύες Nd:YAG και δι-οδικού Laser δείχνουν ευνοϊκά αποτελέσματα ως συμπληρω-ματικά μέσα στη θεραπεία, κυρίως σε κλινικές παραμέτρους όπως η αιμορραγία στην ανίχνευση και η μείωση των μι-κροβιακών πληθυσμών. Τα Laser της οικογένειας του ερβίου, με βάση τα ευρήματα των μελετών στην θεραπεία των πε-ριοδοντικών και περιεμφυτευματικών νόσων, παρουσιάζουν καλύτερες προοπτικές. Επιπλέον, μέχρι τώρα τα Laser της συγκεκριμένης ομάδας έχουν αποδειχθεί ασφαλή και αποτε-λεσματικά και στην χειρουργική του οστού πάντα σε συνδυ-ασμό με καταιονισμό νερού.

Η πρόταση μας για την μη χειρουργική θεραπεία της περιο-δοντικής νόσου περιλαμβάνει την συνδυαστική εφαρμογή ενός Laser ερβίου με κάποιο Laser του εγγύς υπέρυθρου φάσματος. Η εφαρμογή του Laser ερβίου μπορεί να ακολουθήσει την μη-χανική αποτρύγωση στην ίδια συνεδρία για απομάκρυνση της



99

remove residual calculus, debride the root surface and excise the inner part of pocket epithelium and part of the connective tissue. The bleeding in the area and the attraction of mesenchymal cells will increase due to removal of diseased, contaminated tissue. A diode or a Nd:YAG Laser can then be ap-plied in 2-3 subsequent sessions (at intervals of at least three days) to reduce the microbial load of the pocket and promote healing by biostimulation.

Antimicrobial Photodynamic therapy also rep-resents a very promising method for the treatment of periodontal peri-implant disease. However, the large number of different parameters in the lit-erature makes comparison between studies diffi-cult. An application protocol which will achieve agreement between the clinical and laboratory investigations is necessary. The combined applica-tion of photodynamic therapy may prove valuable in patients where conventional therapy with hand instruments is not effective as medically compro-mised individuals (AIDS, uncontrolled diabetes), people with disabilities and children.

As each new therapeutic approach the applica-tion of Laser devices in Periodontics is the subject of intense debate and controversy in the literature. It becomes necessary to design new prospective comparative studies documenting their effective-ness and their safe use. The appropriate training in the safety use and appropriate settings of the Laser devices is highly recommended in order Lasers can be an alternative and effective weapon in the treat-ment of periodontal diseases.

υπολειπόμενης τρυγίας, αποτρύγωση της ριζικής επιφάνειας καθώς και εκτομή τμήματος του καταδυόμενου επιθηλίου του θυλάκου και μέρους του συνδετικού ιστού. Η αφαίρεση του μολυσμένου, από διηθημένα μικρόβια, τοιχώματος του θυλά-κου θα αυξήσει την αιμορραγία στην περιοχή και την προ-σέλκυση μεσεγχυματικών κυττάρων. Στη συνέχεια μπορεί να εφαρμοστεί ένα διοδικό ή Nd:YAG Laser σε 2 με 3 επόμενες συνεδρίες με μεσοδιαστήματα τριών τουλάχιστον ημερών για μείωση του μικροβιακού φορτίου του θυλάκου και προαγωγή της επούλωσης μέσω της βιοδιέγερσης.

Η αντιμικροβιακή φωτοδυναμική θεραπεία αποτελεί και αυτή μία πολλά υποσχόμενη μέθοδο στην θεραπεία της περι-οδοντικής και περιεμφυτευματικής νόσου. Ωστόσο, ο μεγάλος αριθμός διαφορετικών παραμέτρων στην βιβλιογραφία κάνει την σύγκριση μεταξύ μελετών δύσκολη και υποδεικνύει ως απαραίτητο τον σχεδιασμό ενός πρωτοκόλλου εφαρμογής, που θα επιτύχει συμφωνία μεταξύ των κλινικών και εργαστηρια-κών ερευνών. Η συνδυαστική εφαρμογή της φωτοδυναμικής θεραπείας μπορεί να αποδειχθεί πολύτιμη σε ασθενείς όπου η κλασσική αιτιολογική μη χειρουργική θεραπεία καθίσταται δύσκολη όπως σε άτομα με βαρύ ιατρικό ιστορικό (AIDS, μη ελεγχόμενο διαβήτη), άτομα με αναπηρία καθώς και παιδιά.

Όπως κάθε νέα θεραπευτική προσέγγιση έτσι και η εφαρμογή των συσκευών Laser στην Περιοδοντολογία αποτελεί αντικεί-μενο έντονης αντιπαράθεσης και αμφισβήτησης στην βιβλιο-γραφία. Συνεπώς, καθίσταται αναγκαίος ο σχεδιασμός νέων προοπτικών συγκριτικών μελετών που θα τεκμηριώνουν την αποτελεσματικότητα και την ασφαλή χρήση τους. Απαραίτητη κρίνεται επιπλέον η κατάλληλη εκπαίδευση των κλινικών στην ασφάλεια και τις ενδεδειγμένες ρυθμίσεις των συσκευών Laser ώστε στο μέλλον να αποτελέσουν ένα εναλλακτικό και αποτελε-σματικό όπλο στην θεραπευτική των νόσων του περιοδοντίου.


100

Βιβλιογραφία - ReferencesAdriaens, P.A., Edwards, C.A., De Boever, J.A. & Loesche,

W.J. (1988) Ultrastructural observations on bacterial in-vasion in cementum and radicular dentin of periodon-tally diseased human teeth. Journal of Periodontology 59, 493–503

Almeida JM, Theodoro LH, Bosco AF, Nagata MJ, Oshiiwa M, Garcia VG. (2007) Influence of photodynamic thera-py on the development of ligature-induced periodontitis in rats. Journal of Periodontology 78: 566–575

American Academy of Periodontology Workgroup. (2011)American Academy of Periodontology statement on the efficacy of lasers in the non-surgical treatment of inflammatory periodontal disease. Journal of Period-ontology 82: 513–514

Andersen R, Loebel N, Hammond D, Wilson M. (2007) Treatment of periodontal disease by photodisinfection compared to scaling and root planing. Journal of Clini-cal Dentistry 18: 34–38

Ando,Y., Aoki, A.,Watanabe, H. & Ishikawa, I. (1996) Bac-tericidal effect of erbium YAG laser on periodontopathic bacteria. Lasers in Surgery and Medicine 19, 190-200

Aoki, A., Miura, M., Akiyama, F., Nakagawa, N., Tanaka, J., Oda, S., Watanabe, H. & Ishikawa. I. (2000) In vitro evaluation of Er:YAG laser scaling of subgingival cal-culus in comparison with ultrasonic scaling. Journal of Periodontal Research 35, 266-77

Aoki, A., Sasaki, K.M., Watanabe, H. & Ishikawa I. (2004) Lasers in nonsurgical periodontal therapy. Periodontol-ogy 2000 36, 59-97

Aykol G, Baser U, Maden I, Kazak Z, Onan U, Tanrikulu- Kucuk S, Ademoglu E, Issever H, Yalcin F. (2011) The effect of low-level laser therapy as an adjunct to non-surgical periodontal treatment. Journal of Periodontol-ogy 82: 481–488

Aykol, G., Baser, U., Maden, I., Kazak, Z., Onan, U. & Tanrikulu-Kucuk, S. (2011) The effect of low-level laser therapy as an adjunct to non-surgical periodontal treat-ment. Journal of Periodontology 82, 481-488

Bassetti M, Schar D, Wicki B, Eick S, Ramseier CA, Ar-weiler NB, Sculean A, Salvi GE. (2014) Anti-infective therapy of periimplantitis with adjunctive local drug delivery or photodynamic therapy: 12-month outcomes of a randomized controlled clinical trial. Clinical Oral Implants Research 25: 279–287

Braun A, Dehn C,Krause F, Jepsen S (2008) Short term clinical effects of adjunctive antimicrobial photodynamic therapy in periodontal treatment: a randomized clinical trial, Journal of Clinical Periodontology 35:877-884

Campos GN, Pimentel SP, Ribeiro FV, Casarin RC, Cirano FR, Saraceni CH, Casati MZ. (2013) The adjunctive ef-fect of photodynamic therapy for residual pockets in single-rooted teeth: a randomized controlled clinical trial. Lasers in Medical Science 28: 317–324

Cappuyns. I., Cionca, N., Wick, P., Giannopoulou, C. & Mombelli, A. (2012) Treatment of residual pockets with photodynamic therapy, diode laser, or deep scaling. A randomized, split-mouth controlled clinical trial. Lasers in Medical Science 27, 979-986

Chatzopoulos GS, Doufexi AE (2016) Photodynamic therapy in the treatment of aggressive periodontitis: A systematic review. Medicina Oral, Patologia Oral Y Cirugia Bucal 21:192-200

Chondros P, Nikolidakis D, Christodoulides N, Rossler R, Gutknecht N, Sculean A. (2009) Photodynamic ther-apy as adjunct to non-surgical periodontal treatment in patients on periodontal maintenance: a randomized controlled clinical trial. Lasers in Medical Science 24: 681–688

Cobb CM. Non-surgical pocket therapy: mechanical. (1996) Ann Periodontol 1: 443–490

Cobb, C.M., McCawley, T.K. & Killoy, W.J. (1992) A pre-liminary study on the effects of the Nd:YAG laser on root surfaces and subgingival microflora in vivo. Jour-nal of Periodontology 63, 701–707

Cobb, C.M. (2006) Lasers in periodontics: a review of the literature. Journal of Periodontology 77, 545-564

de Micheli, G., de Andrade, A.K., Alves, V.T., Seto, M., Pannuti, C.M. & Cai, S. (2011) Efficacy of high intensity diode laser as an adjunct to non-surgical periodontal treatment: a randomized controlled trial. Lasers in Medical Science 26, 43–48

Eltas, A. & Orbak, R. (2012) Effect of 1,064-nm Nd:YAG laser therapy on GCFIL-1beta and MMP-8 levels in patients with chronic periodontitis. Lasers in Medical Science 27, 543-550

Euzebio Alves, V.T., de Andrade, A.K., Toaliar, J.M., Conde, M.C., Zezell, D.M., Cai, S., Pannuti, C.M. & De Micheli, G. (2013) Clinical and microbiological evaluation of high intensity diode laser adjutant to non-surgical periodontal treatment: a 6-month clinical trial. Clinical Oral Investigations 17, 87-95

Frame, J.W. (1985) Carbon dioxide laser surgery for benign oral lesions. British Dental Journal 158, 125-128

Fulop AM, Dhimmer S, Deluca JR, Johanson DD, Lenz RV, Patel KB, Douris PC, Enwemeka CS. (2009) A meta-analysis of the efficacy of phototherapy in tissue repair. Photomedicine and Laser Surgery 27: 695–702

Ge L, Shu R, Li Y, Li C, Luo L, Song Z, Xie Y, Liu D. (2011)Adjunctive effect of photodynamic therapy to scal-ing and root planing in the treatment of chronic peri-odontitis. Photomedicine and Laser Surgery 29: 33–37

Giannelli M, Bani D, Tani A, Pini A, Margheri M, Zec-chi- Orlandini S, Tonelli P, Formigli L. (2009) In vitro evaluation of the effects of low-intensity Nd:YAG laser irradiation on the inflammatory reaction elicited by bacterial lipopolysaccharide adherent to titanium dental implants. J Periodontol 80: 977–984



101

Gomez, C., Dominguez, A., Garcia-Kass, A.I. & Garcia-Nunez, J.A. (2011) AdjunctiveNd:YAG laser application in chronic periodontitis: clinical, immunological,and microbiological aspects. Lasers in Medical Science 26, 453-463

Gutknecht, N., Radufi, P., Franzen, R. & Lampert, F. (2002) Reduction of specific microorganisms in peri-odontal pockets with the aid of an Nd:YAG laser– an in vivo study. The Journal of Oral Laser Applications 2, 175-180.

Ishikawa I, Aoki A, Takasaki AA, Mizutani K, Sasaki KM, Izumi Y. (2009) Application of lasers in periodontics: true innovation or myth? Periodontol 2000 50: 90–126

Karu T.(1989) Photobiology of low power laser effects. Health Physics 56: 691–704

Kato J, Awazu K, Shinoki T, Moriya K. A to Z guide to dental laser treatment. 2003 Tokyo: Ishiyaku Pulishers, 175

Kelbauskiene S, Baseviciene N, Goharkhay K, Moritz A, Machiulskiene V.(2011) One-year clinical results of Er, Cr:YSGG laser application in addition to scaling and root planing in patients with early to moderate peri-odontitis. Lasers in Medical Science 26: 445–452

Kotsakis GA, Konstantinidis I, Karoussis IK, Ma X, Chu H. (2014) A systematic review and meta-analysis of the ef-fect of various laser wavelengths in the treatment of peri-implantitis. Journal of Periodontology 85: 1203–1213

Kreisler, M., Al Haj, H. & D’Hoedt, B. (2005) Clinical ef-ficacy of semiconductor laser application as an adjunct to conventional scaling and root planning. Lasers in Surgery and Medicine 37, 350–355

Lin, J., Bi, L., Wang, L., Song, Y., Ma, W., Jensen, S. & Sao, D. (2011) Gingival curettage study comparing a laser treatment to hand instruments. Lasers in Medical Science 26, 7-11

Lopes, B.M., Marcantonio, R.A., Thompson, G.M., Neves, L.H. & Theodoro, L.H. (2008) Short-term clinical and immunologic effects of scaling and root planing with Er:YAG laser in chronic periodontitis. Journal of Periodontology 79, 1158-1167

Lopes, B.M., Theodoro, L.H., Melo, R.F., Thompson, G.M. & Marcantonio, R.A (2010) .Clinical and microbiologic follow-up evaluations after non-surgical periodontal treatment with erbium:YAG laser and scaling and root planing. Journal of Periodontology 81, 682-691

Lulic M, Leiggener Gorog I, Salvi GE, Ramseier CA, Mat-theos N, Lang NP.(2009) One-year outcomes of repeated adjunctive photodynamic therapy during periodontal maintenance: a proof-of-principle randomized-control-led clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 36: 661–666

Mailoa J, Lin GH, Chan HL, Maceachern M, Wang HL (2014) Clinical outcomes of using lasers for peri-implan-titis surface detoxification: a systematic review and me-

ta-analysis. Journal of Periodontology 85: 1194–1202Makhlouf M, Dahaba MM, Tuner J, Eissa SA, Harhash

TA. (2012) Effect of adjunctive low level laser therapy (LLLT) on nonsurgical treatment of chronic periodonti-tis. Photomedicine and Laser Surgery 30: 160–166

Makhlouf, M., Dahaba, M.M., Tunér, J., Eissa, S.A. & Harhash, T.A. (2012) Effect of adjunctive low level la-ser therapy (LLLT) on nonsurgical treatment of chronic periodontitis. Photomedicine and Laser Surgery 30, 160–166

Matsuyama T, Aoki A, Oda S, Yoneyama T, Ishikawa I. (2003) Effects of the Er:YAG laser irradiation on titanium implant materials and contaminated implant abutment surfaces. Journal of Clinical Laser Medical Surgery 21: 7–17

Merigo, E., Clini, F. & Fornaini, C., Oppici, A., Paties, C., Zangrandi, A., Fontana, M., Rocca, J.P., Meleti, M., Manfredi, M., Cella, L. & Vescovi, P. (2013) Laser-assisted surgery with different wavelengths: a prelimi-nary ex vivo study on thermal increase and histological evaluation. Lasers in Medical Science 28, 497-504

Mombelli A, Lang NP. (1998) The diagnosis and treatment of peri-implantitis. Periodontology 2000 17: 63–76

Muthukuru M, Zainvi A, Esplugues EO, Flemmig TF. (2012) Nonsurgical therapy for the management of peri-implantitis: a systematic review. Clinical Oral Implants Research 23:77–83

Nevins, M., Kim, S.W. ,Camelo, M., Martin, I.S., Kim, D. & Nevins, M. (2014) A prospective 9-month human clinical evaluation of Laser-Assisted New Attachment Procedure (LANAP) therapy. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 34, 21-27

Nevins, M.L., Camelo, M., Schupbach, P., Kim ,S.W., Kim, D.M. & Nevins, M. (2012) Human clinical and histologic evaluation of laser-assisted new attachment procedure. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 32, 497-507

Passanezi E, Damante CA, de Rezende ML, Greghi SL.(2015) Lasers in periodontal therapy. Periodontol 2000. 67:268-91

Pick, R.M., Pecaro, B.C. & Silberman, C.J. (1985) The laser gingivectomy. The use of the CO2 laser for the removal of phenytoin hyperplasia. Journal of Period-ontology 56, 492-496

Qadri T, Poddani P, Javed F, Tuner J, Gustafsson A. (2010) A short-term evaluation of Nd:YAG laser as an adjunct to scaling and root planing in the treatment of peri-odontal inflammation. Journal of Periodontology 81: 1161–1166

Qadri T, Tunér J, Gustafsson A. (2015) Significance of scaling and root planing with and without adjunctive use of a water-cooled pulsed Nd:YAG laser for the treat-ment of periodontal inflammation. Lasers in Medical Science. 30, 797-800


102

Qadri, T., Javed, F., Poddani, P., Tuner, J. & Gustafsson, A. (2011) Long-term effects of asingle application of a water-cooled pulsed Nd:YAG laser in supplementto scaling and root planing in patients with periodontal inflammation. Lasers in Medical Science 26, 763-766

Qadri, T., Miranda, L., Tunér, J. & Gustafsson, A. (2005) The short-term effects of low-level lasers as adjunct therapy in the treatment of periodontal inflammation. Journal of Clinical Periodontology 32, 714–719

Rabbani GM, Ash MM Jr, Caffesse RG. (1981) The effec-tiveness of subgingival scaling and root planing in cal-culus removal. Journal of Periodontology 52: 119–123

Renvert S, Lindahl C, Roos Jansaker AM, Persson GR. (2011) Treatment of peri-implantitis using an Er:YAG laser or an air-abrasive device: a randomized clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 38: 65–73

Roos-Jansaker AM, Renvert S, Egelberg J.(2003) Treat-ment of peri-implant infections: a literature review. Journal of Clinical Periodontology 30: 467–485

Rotundo, R., Nieri, M., Cairo, F., Franceschi, D., Mervelt, J., Bonaccini, D., Esposito, M. & Pini-Prato, G. (2010) Lack of adjunctive benefit of Er:YAG laser in non-sur-gical periodontal treatment: a randomized split-mouth clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 37, 526-533

Saglam M, Kantarci A, Dundar N, Hakki SS. (2014) Clini-cal and biochemical effects of diode laser as an adjunct to nonsurgical treatment of chronic periodontitis: a randomized, controlled clinical trial. Lasers in Medical Science 29: 37–46

Schar D, Ramseier CA, Eick S, Arweiler NB, Sculean A, Salvi GE. (2013) Anti-infective therapy of peri-implanti-tis with adjunctive local drug delivery or photodynamic therapy: sixmonth outcomes of a prospective rand-omized clinical trial. Clinical Oral Implants Research 24: 104–110

Schwarz F, Hegewald A, John G, Sahm N, Becker J. (2013) Four year follow-up of combined surgical therapy of advanced peri-implantitis evaluating two methods of surface decontamination Journal of Clinical Periodon-tology 40: 962–967

Schwarz F, John G, Mainusch S, Sahm N, J€urgen B.(2012) Combined surgical therapy of peri-implantitis evaluat-ing two methods of surface debridement and decontam-ination. A two-year clinical follow up report. Journal of Clinical Periodontology 39: 789–797

Schwarz F, Sculean A, Romanos G, Herten M, Horn N, Scherbaum W, Becker J. (2005) Influence of different treatment approaches on the removal of early plaque biofilms and the viability of SAOS2 osteoblasts grown on titanium implants. Clinical Oral Investigations 9: 111–117 (Α)

Schwarz F, Sculean A, Rothamel D, Schwenzer K, Georg T, Becker J. (2005) Clinical evaluation of an Er:YAG la-

ser for nonsurgical treatment of peri-implantitis: a pilot study. Clinical Oral Implants Research 16: 44–52 (Β)

Schwarz, F., Aoki, A., Becker, J. & Sculean, A. (2008) Laser application in non-surgical periodontal therapy: a systematic review. Journal of Clinical Periodontology 35 (Suppl. 8), 29-44.

Schwarz, F., Sculean, A., Berakdar, M., Georg, T., Reich, E. & Becker, J (2003). Clinical evaluation of an Er:YAG laser combined with scaling and root planing for1non-surgical periodontal treatment. A controlled, prospec-tive clinical study. Journal of Clinical Periodontology 30, 26-34 (A)

Schwarz, F., Sculean, A., Berakdar, M., Szathmari, L., Georg, T. & Becker, J. (2003) In vivo and in vitro ef-fects of an Er:YAG laser, a GaAlAs diode laser and scalingand root planing on periodontally diseased root surfaces. A comparative histologic study. Lasers in Sur-gery and Medicine 32, 359-66 (Β)

Sgolastra F, Petrucci A, Severino M, Graziani F, Gatto R, Monaco A. (2013) Adjunctive photodynamic therapy to non-surgical treatment of chronic periodontitis: a sys-tematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Periodontology 40: 514–526

Sgolastra F, Severino M, Gatto R, Monaco A (2013). Effectiveness of diode laser as adjunctive therapy to scaling root planning in the treatment of chronic peri-odontitis: a metaanalysis. Lasers in Medical Science 28: 1393–1402

Sgolastra F, Severino M, Petrucci A, Gatto R, Monaco A.(2014) Nd:YAG laser as an adjunctive treatment to nonsurgical periodontal therapy: a meta-analysis. La-sers in Medical Science 29: 887–895

Sgolastra FP, Petrucci A, Gatto R, Monaco A.(2011) Ef-fectiveness of laser in dentinal hypersensitivity treat-ment: a systematic review. Journal of Endodontics 37: 297–303

Sgolastra, F., Petrucci, A., Gatto, R. & Monaco, A. (2012) Efficacy of Er:YAG laser in the treatment of chronic periodontitis: systematic review and meta-analysis. La-sers in Medical Science 27, 661-673

Shibli JA, Martins MC, Ribeiro FS, Garcia VG, Nociti FH Jr, Marcantonio E Jr. (2006) Lethal photosensitization and guided bone regeneration in treatment of periim-plantitis: an experimental study in dogs. Clinical Oral Implants Research 17: 273–281

Slot DE, Jorritsma KH, Cobb CM, van der Weijden FA. (2014) The effect of the thermal diode laser (wavelength 808–980 nm) in non-surgical periodontal therapy: a sys-tematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Periodontology 41: 681–692

Slot, D.E., Kranendonk, A.A., Van der Reijden, W.A., Van Winkelhoff, A.J., Rosema, N.A., Schulein, W.H., Van der Velden, U. & Van der Weijden, F.A. (2011) Ad-junctive effect of a water-cooled Nd:YAG laser in the



103

treatment of chronic periodontitis Journal of Clinical Periodontology 38, 470-478

Slot, D. E., Kranendonk, A. A., Paraskevas S. & van der Weijden F. (2009) The effect of a pulsed Nd:YAG laser in non-surgical periodontal therapy. Journal of Period-ontology 80, 1041-1056.

Smith K. (1991) The photobiological basis of low-level la-ser radiation therapy. Laser Therapy 3: 19–24

Soo, L., Leichter, J.W., Windle, J., Monteith, B., Williams, S.M., Seymour, G.J. & Cullinan, M.P. (2012) A com-parison of Er:YAG laser and mechanical debridement for the non-surgical treatment of chronic periodontitis: a randomized, prospective clinical study. Journal of Clinical Periodontology 39, 537-544

Takasaki AA, Aoki A, Mizutani K, Kikuchi S, Oda S, Ishikawa I. (2007) Er:YAG laser therapy for peri-implant Periodontal and peri-implant wound healing following laser therapy infection: a histological study. Lasers in Medical Science 22: 143–157

Takasaki AA, Aoki A, Mizutani K, Schwarz F, Sculean A, Wang CY, Koshy G, Romanos G, Ishikawa I, Izumi Y. (2009) Application of antimicrobial photodynamic therapy in periodontal and peri-implant diseases. Peri-odontology 2000 51: 109–1403

Taniguchi Y, Aoki A, Mizutani K, Takeuchi Y, Ichinose S, Takasaki AA, Schwarz F, Izumi Y. (2013) Optimal Er:YAG laser irradiation parameters for debridement of microstructured fixture surfaces of titanium dental implants. Lasers in Medical Science 28: 1057–1068

Theodoro LH, Silva SP, Pires JR, Soares GH, Pontes AE, Zuza EP, Spolidorio DM, de Toledo BE, Garcia VG. (2012) Clinical and microbiological effects of photody-

namic therapy associated with nonsurgical periodontal treatment. A 6-month follow-up. Lasers in Medical Sci-ence 27: 687–693

van As, G. (2004) Erbium lasers in dentistry. Dental Clin-ics of North America 48, 1017-59

Vohra F, Akram Z, Safii SH, Vaithilingam RD, Ghanem A, Sergis K, Javed F.(2016) Role of antimicrobial pho-todynamic therapy in the treatment of aggressive peri-odontitis: A systematic review. Photodiagnosis and Photodynamic Therapy. 13:139-47

Yan M, Liu M, Wang M, Yin F, Xia H. (2015) The ef-fects of Er:YAG on the treatment of peri-implantitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Lasers in Medical Science 30:1843–1853

Yukna RA, Carr RL, Evans GH.(2007) Histologic evalua-tion of an Nd:YAG laser-assisted new attachment proce-dure in humans. International Jouornal of Periodontics and Restorative Dentistry 27: 577–587.

Zhao Y, Yin Y, Tao L, Nie P, Tang Y, Zhu M. (2014) Er:YAG laser versus scaling and root planing as alter-native or adjuvant for chronic periodontitis treatment: a systematic review. Journal of Clinical Periodontology 41: 1069–1079

Επικοινωνία: Kατσικάνης Φώτιος, Κονίτσης 28 Σταυ-ρούπολη Θεσσαλονίκη, TK 56431, τηλ.: 6945109338, email: [email protected]

Correspondence: Fotis Katsikanis, 28 Konitsis Str, Stavroupoli 56431, Thessaloniki, Greece, tel. +30 6945109338, email: [email protected]

Documents

Περιοδοντολογικά Analecta · occupy the low level power devices which are re-leasing light energy that works at a cellular level with influence on the healing process