乳房再建について

大阪大学大学院医学系研究科 乳腺内分泌外科

三宅 智博

大阪大学大学院医学系研究科 形成外科

冨田 興一

第14回日本乳癌学会近畿地方会 教育セミナー

症例１

50代女性

右乳房C領域を中心に比較的広範囲に及

ぶ乳癌cTisN0Mx

MMG

MLO CC

MRI（MIP）

MRI（MIP）

MRI（MIP）

MRI（MIP）

MRI（MIP）

MRI（MIP）

MRI（MIP）

MRI（MIP）

MRI（MIP）

MRI（MIP）

MRI（MIP）

MRI（MIP）

MRI（MIP）

MRI（MIP）

MRI（MIP）

MRI（MIP）

MRI（MIP）

MRI（MIP）

MRI（MIP）

MRI（MIP）

術前写真

手術は何を勧める？

1. Bt+SN

2. Bt+SN＋乳房再建

3. Bp+SN

4. Bp+SN＋乳房再建

5.その他

Bt: NSMやSSMも含む

Btを選択した場合、乳房再建は何を勧める？

1.自家組織を用いた一次一期乳房再建

2.人工乳房を用いた一次二期乳房再建

3.その他

仮にこの患者が30代で挙児希望があれば、どの再建方法を勧める？

1.自家組織を用いた一次一期乳房再建

2.人工乳房を用いた一次二期乳房再建

3.その他

日本乳癌学会乳癌診療ガイドライン

Clinical Question 推奨グレード

乳房切除術を受ける患者に乳房再建は

勧められるか

B

早期乳癌に対する乳房切除術後の一次再建は、乳癌患者のQOLを改善

するという質の高いエビデンスが不足しているものの、根治性・安全

性・整容性ともに優れた有用な選択肢である。

乳房再建方法の決定に関わる因子

因子 検討項目

体型 健側乳房の大きさ・下垂の程度、皮下脂肪量

仕事や趣味 介護職やスポーツなど筋力の必要性

将来設計 妊娠希望の有無

既往歴 腹部手術の既往

乳癌の治療 術後放射線照射の有無

乳癌の予後 局所再発のリスク

参考：当院での治療

Bt(SSM)+SN+一次一期乳房再建（遊離腹部皮弁）

皮弁のデザイン

術後1年半の状態（乳頭乳輪再建を施行）

症例２

30代女性

右乳房内に多発する乳癌cT2N0M0

針生検：IDC(sci), HG3, ER+, PR+,

HER2-, Ki67 50%

NAC(wPTX*12->FEC75*4)後cPR

一次乳房再建の希望あり

MMG

MLO CC

MRI（NAC前）

MRI（NAC前）

MRI

NAC開始前 NAC中 NAC終了後

MRI

NAC開始前 NAC中 NAC終了後

術前写真

手術は何を勧める？

1. Bt+SN

2. Bt+SN＋乳房再建

3. Bp+SN

4. Bp+SN＋乳房再建

5.その他

Bt: NSMやSSMも含む

術前化学療法施行後の乳癌患者に対

する乳房再建

日本乳癌学会乳癌診療ガイドライン

Clinical Question 推奨グレード

術前薬物療法後の乳房再建は勧め

られるか

C1

術前薬物療法後の乳房再建に関しては安全性・根治性ともに問

題ない可能性が高いものの、質の高いエビデンスが十分ではな

く、合併症の頻度についての見解も一致していない。

右Bt(SSM)+SN+TEの方針に決定。

術中、センチネルリンパ節３個中２個に転

移を認めたため、腋窩リンパ節郭清を追加

した。

乳房再建はどうする？

1.予定通り再建（TE）を施行する

2.一次再建（TE）は中止する

3.その他

日本乳癌学会乳癌診療ガイドライン

Clinical Question 推奨グレード

腋窩リンパ節転移４個以上陽性の患者では乳房切除

術後放射線療法が勧められるか

A

腋窩リンパ節転移１～３個陽性の患者では乳房切除

術後放射線療法が勧められるか

B

pN0 (n = 700) pN1-3 (n = 1314) pN4+ (n = 1772)

0 05 510 1015 1520 20

Years Years

PMRT予定乳癌患者に対する乳房再建

日本乳癌学会乳癌診療ガイドライン

Clinical Question 推奨グレード

胸壁照射歴のある患者に対する乳房再建は勧められるか

C2

放射線照射後の二次乳房再建に関しては質の高いエビデンスに

乏しく、再建後の合併症の危険性が危惧される。

→見解は一致していない。

PMRT予定乳癌患者に対する人工乳房

を用いた乳房再建

日本乳癌学会乳癌診療ガイドライン

Clinical Question 推奨グレード

インプラントによる再建乳房に対す

る放射線療法は勧められるか

C1

安全性については十分な情報がないが、 新の注意のもと行う

ことを考慮してもよい。

日本乳癌学会乳癌診療ガイドライン

Clinical Question 推奨グレード

エキスパンダー挿入中の再建乳房に

対する放射線療法は勧められるか

C2

エキスパンダー挿入中の放射線療法においては、インプラント

への置換後と比較して有害事象が増えるとの報告があり、基本

的には勧められない。

→見解は一致していない。

PMRT予定患者に対する人工乳房を用いた再建

乳房再建のタイミングに関わらず(Ann Surg Oncol. 2014; 21:118)、

PMRTを施行すると被膜拘縮やインプラントの逸脱などの

有害事象が増える(Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001; 49:713)。

一次再建における長期成績は、有害事象・整容性ともに

許容できるものであった(Plast Reconstr Surg. 2014; 134:588)。

二次再建の場合は、広背筋皮弁等の自家組織と併用して

再建すると有害事象が減る(Plast Reconstr Surg. 2008; 122:356)。

The Impact of Postmastectomy Radiotherapy on Two-Stage Implant Breast

Reconstruction: An Analysis of Long-Term Surgical Outcomes, Aesthetic

Results, and Satisfaction over 13 Years

Plast. Reconstr. Surg. 134: 588, 2014

Cordeiro PG1, Albornoz CR, McCormick B, Hu Q, Van Zee K.

Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC)

Effects of an Autologous Flap Combined with an Implant for Breast

Reconstruction: An Evaluation of 1000 Consecutive Reconstructions

of Previously Irradiated Breasts

David W. Chang,Yoav Barnea, Geoffrey L. Robb

Plast Reconstr Surg. 2008; 122:356

M. D. Anderson Cancer Center

仮にこの患者が腹部皮弁を用いた再建を予定し、同じ状況であれば乳房再建はどうする？

1.予定通り再建（腹部皮弁）を施行する

2.一次再建（腹部皮弁）は中止する

3.一次再建（腹部皮弁）は中止しTEを挿入する

4.その他

PMRT予定乳癌患者に対する自家組織

を用いた乳房再建

日本乳癌学会乳癌診療ガイドライン

Clinical Question 推奨グレード

自家組織による再建乳房に対する放

射線療法は勧められるか

C1

PMRT予定患者に対する自家組織を用いた乳房再建

腹部皮弁による一次再建後にPMRTを施行すると、脂肪

壊死・容積減少や変形などの合併症が増える(Plast

Reconstr Surg. 2001; 108:78)

遊離腹部皮弁による一次再建後にPMRTを行っても合併

症率は有意に上昇しなかった(J Plast Reconstr Aesthetic

Surg.2015;68:1379)

従来、自家組織は二次再建が良い適応とされてきたが、

近年、一次再建でも良好な成績が報告されてきている。

Comparison of Immediate and Delayed Free TRAM Flap Breast

Reconstruction in Patients Receiving Postmastectomy Radiation Therapy

Nho V. Tran, David W. Chang, Abhay Gupta, Stephen S. Kroll, and Geoffrey L. Robb

Plast Reconstr Surg. 2001; 108:78

M. D. Anderson Cancer Center

Does post-mastectomy radiotherapy affect the outcome and prevalence

of complications in immediate DIEP breast reconstruction? A

prospective cohort study

R. Taghizadeh, M. Moustaki, S. Harris, P. Roblin, J. Farhadi

Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust

n = 61 n = 95

J Plast Reconstr Aesthetic Surg.2015;68:1379

PMRT予定患者に対する乳房再建

乳房切除＋PMRTが予測される患者

自家組織

一次再建

注意が必要

二次再建

腹部皮弁

人工乳房

一次再建

MSKCCプロトコルなど

二次再建

広背筋皮弁併用

C. Urban and M. Rietjens, Oncoplastic and Reconstructive Breast Surgery, Springer-Verlag Italia 2013 一部改変

参考：当院での治療

Bt(SSM)+Ax+TE（人工乳房を用いた一次二期乳房再建）を選択した。

TE挿入中に50GyのPMRTを施行人工乳房へ入れ替え前の状態 人工乳房へ入れ替え後1年の状態