? I “pointers” Mauro Martini Direttore delServizio di Medicina Legale, Azienda USL di Ferrara Direttore del Servizio di Medicina Legale, Azienda USL di

?? I “pointers”I “pointers”

Mauro MartiniMauro MartiniDirettore delDirettore del Servizio di Medicina Legale, Azienda USL di FerraraServizio di Medicina Legale, Azienda USL di Ferrara

< We are all interested< We are all interested in performance >in performance >

Kazandjian & LiedKazandjian & Lied

Perché serve misurare ? E, soprattutto in Sanità Pubblica, Perché serve misurare ? E, soprattutto in Sanità Pubblica, perché misurare gli perché misurare gli outputoutput (le prestazioni erogate) e gli (le prestazioni erogate) e gli outcomeoutcome (gli effetti degli output) ? Nina Waters afferma (gli effetti degli output) ? Nina Waters afferma che si misura per due motivi essenziali:che si misura per due motivi essenziali:

[ [ Nina Waters: Measuring Program Outcomes: A Nina Waters: Measuring Program Outcomes: A Practical Approach, 1996 – United Way of America ]Practical Approach, 1996 – United Way of America ]

a) per rilevare se i programmi incidono concretamente sulla vita a) per rilevare se i programmi incidono concretamente sulla vita delle persone;delle persone;

b) per favorire la programmazione di azioni di miglioramento dei b) per favorire la programmazione di azioni di miglioramento dei servizi.servizi.

E’ necessario identificare una grandezza sintetica E’ necessario identificare una grandezza sintetica che rappresenti un fenomeno e che si presti a che rappresenti un fenomeno e che si presti a dare giudizi (ovvero che sia in grado di dare giudizi (ovvero che sia in grado di comprendere al suo interno i fattori che hanno comprendere al suo interno i fattori che hanno determinato il fenomeno così come si è determinato il fenomeno così come si è osservato).osservato).

Ciò introduce il concetto di “indicatore”. Ciò introduce il concetto di “indicatore”.

[ Casati ][ Casati ]

Misurazione della performance in SanitàMisurazione della performance in Sanità

< what is done and how well it is done ! >< what is done and how well it is done ! >

all’interno dell’Azienda contribuisce ai processi di all’interno dell’Azienda contribuisce ai processi di miglioramento della qualitàmiglioramento della qualità

all’esterno dell’Azienda promuove l’attendibilità agli all’esterno dell’Azienda promuove l’attendibilità agli utenti ed agli stakeholders interessatiutenti ed agli stakeholders interessati

assicura all’Azienda metodi di convalidazione assicura all’Azienda metodi di convalidazione statistica e di gestione dei datistatistica e di gestione dei dati

consente una migliore comprensione dell’andamento consente una migliore comprensione dell’andamento dell’Azienda e della qualità delle prestazioni erogatedell’Azienda e della qualità delle prestazioni erogate

consente di programmare azioni di correzione di consente di programmare azioni di correzione di eventuali criticità, ma anche di identificare aree di eventuali criticità, ma anche di identificare aree di eccellenzaeccellenza

consente un benchmarking con altre Aziende, nel consente un benchmarking con altre Aziende, nel rispetto della confrontabilità dei datirispetto della confrontabilità dei dati

fornisce uno strumento per il decision – making della fornisce uno strumento per il decision – making della Direzione strategica, ma anche per decisioni politico Direzione strategica, ma anche per decisioni politico – sanitarie in genere– sanitarie in genere

utilizzo nella ricerca scientifica (segnatamente negli utilizzo nella ricerca scientifica (segnatamente negli studi randomizzati e controllati)studi randomizzati e controllati)

Indicatore:Indicatore: rappresentazione numerica di una mera rappresentazione numerica di una mera grandezza (grandezza (es. il numero complessivo di prestazionies. il numero complessivo di prestazioni); è ); è una “fotografia”, in sé priva di finalità valutative.una “fotografia”, in sé priva di finalità valutative.

Indice:Indice: rapporto tra una grandezza e una determinata rapporto tra una grandezza e una determinata entità di riferimento (entità di riferimento (es. numero di prestazioni erogate es. numero di prestazioni erogate nell’unità di tempo eccnell’unità di tempo ecc.)..).

Nel linguaggio corrente, spesso i due termini vengono usati, Nel linguaggio corrente, spesso i due termini vengono usati, ancorché impropriamente, in modo indifferenziato.ancorché impropriamente, in modo indifferenziato.

Indicatori: definizioneIndicatori: definizione

Raccolta sistematicaRaccolta sistematica e analisi di e analisi di informazioni, utilizzate per la valutazione informazioni, utilizzate per la valutazione dell’efficacia di una determinata prestazione.dell’efficacia di una determinata prestazione.

In Sanità, a meno che non siano controllabili In Sanità, a meno che non siano controllabili tutte le variabili, non possiamo essere certi tutte le variabili, non possiamo essere certi delle veridicità degli indicatori.delle veridicità degli indicatori.

[ Clark ][ Clark ]

Indicatori: definizioneIndicatori: definizione

Gli indicatori sono una descrizione precisa, Gli indicatori sono una descrizione precisa, misurabile ed oggettivamente verificabile misurabile ed oggettivamente verificabile dell’andamento di un’attività.dell’andamento di un’attività.

L’indicatore ha sempre un intento “fotografico” L’indicatore ha sempre un intento “fotografico” e non giudicatorio, mentre l’indice è il rapporto e non giudicatorio, mentre l’indice è il rapporto fra un indicatore ed una quantità paragone, per fra un indicatore ed una quantità paragone, per cui esso fornisce un giudizio di valore.cui esso fornisce un giudizio di valore.

[ Masoni ][ Masoni ]

Perché valutare outcome e processiPerché valutare outcome e processi

L’outcome da solo non è una misurazione della L’outcome da solo non è una misurazione della qualità sufficientemente affidabile.qualità sufficientemente affidabile.

La sola conoscenza dell’outcome raramente La sola conoscenza dell’outcome raramente permette al provider di sapere cosa cambiare e permette al provider di sapere cosa cambiare e cosa mantenere inalterato per migliorare la qualità.cosa mantenere inalterato per migliorare la qualità.

La qualità è strettamente correlata al processo.La qualità è strettamente correlata al processo.

[ [ ØØvretveit ]vretveit ]

Questioni epistemologicheQuestioni epistemologiche1.1. Gli indicatori devono “indicare”: difficoltà di identificazione di reali Gli indicatori devono “indicare”: difficoltà di identificazione di reali

indicatori di performance in Sanità.indicatori di performance in Sanità.

2.2. Gli indicatori di performance frequentemente non misurano la Gli indicatori di performance frequentemente non misurano la performance, bensì i suoi epifenomeni.performance, bensì i suoi epifenomeni.

3.3. Mentre la misurazione ha un valore “globale”, la valutazione è Mentre la misurazione ha un valore “globale”, la valutazione è assoggettata ad una filosofia e ad aspettative “locali”.assoggettata ad una filosofia e ad aspettative “locali”.

4.4. La performance può essere descritta come un paradigma per fasi: La performance può essere descritta come un paradigma per fasi: definizione delle misure, monitoraggio, valutazione; definizione delle misure, monitoraggio, valutazione; se non cambia la “vision”, se non cambia la “vision”, la misurazione della performance resta un mero esercizio la misurazione della performance resta un mero esercizio accademico.accademico.

5.5. La misurazione della performance non deve restare un patrimonio La misurazione della performance non deve restare un patrimonio istituzionale; deve invece estendersi e riflettersi sullo stato di salute istituzionale; deve invece estendersi e riflettersi sullo stato di salute del paziente assoggettato alle prestazioni sanitarie.del paziente assoggettato alle prestazioni sanitarie.

Incertezza [ ? ]Incertezza [ ? ](Heisenberg)(Heisenberg)

RelativitàRelatività(Einstein)(Einstein)

< = >< = >

ObiettivitàObiettivitàA = BA = BB = CB = CA = CA = C

MisurabilitàMisurabilità0, 1, 2 … n0, 1, 2 … n

PredittivitàPredittivitày = ax + by = ax + b

Questioni metodologicheQuestioni metodologicheLa valutazione dei processi e degli outcome ha La valutazione dei processi e degli outcome ha conseguenze insignificanti se non è associata ad una conseguenze insignificanti se non è associata ad una corretta corretta analisi e interpretazione dei datianalisi e interpretazione dei dati..

Valutare Valutare cosa è misurabilecosa è misurabile vs. vs. cosa è importantecosa è importante..

Soppesare gli outcome iniziali, intermedi e finali.Soppesare gli outcome iniziali, intermedi e finali.

It’s not the data …It’s not the data …

It’s what you do with it !It’s what you do with it !

[ The Association of Maryland Hospitals & Health Systems ][ The Association of Maryland Hospitals & Health Systems ]

Questioni metodologicheQuestioni metodologiche

performanceperformance

soddisfazionesoddisfazione

valutazione economicavalutazione economica

combinazione di sistemi combinazione di sistemi di misurazione ?di misurazione ?

Tipologia di processi e outcome misurabiliTipologia di processi e outcome misurabili

JCHAOJCHAO (Joint Commission on Accreditation (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations):of Healthcare Organizations):

performance clinicaperformance clinica

stato di salutestato di salute

soddisfazionesoddisfazione

aspetti economico – finanziariaspetti economico – finanziari

HEDISHEDIS (Health Employer Data Information Set (Health Employer Data Information Set – – National Committee for Quality AssuranceNational Committee for Quality Assurance):):

qualità delle prestazioniqualità delle prestazioni soddisfazionesoddisfazione accesso ai serviziaccesso ai servizi utilizzo dei serviziutilizzo dei servizi pianificazione managerialepianificazione manageriale aspetti economico – finanziariaspetti economico – finanziari


CONQUESTCONQUEST (Computerized Needs – Oriented (Computerized Needs – Oriented Quality Measurement Evaluation System – Quality Measurement Evaluation System – Federal Government’s Agency for Health Care Federal Government’s Agency for Health Care Policy and ResearchPolicy and Research):):

1200 indicatori di outcome1200 indicatori di outcome


Dal 1995: la JCHAO ha esaminato negli U.S.Dal 1995: la JCHAO ha esaminato negli U.S.

oltre 300 sistemi di misurazione della performance,oltre 300 sistemi di misurazione della performance,

oltre 15000 indicatori di processo e outcome.oltre 15000 indicatori di processo e outcome.

sono stati approvati circa 200 sistemi e 8000 indicatori, sono stati approvati circa 200 sistemi e 8000 indicatori, assimilati nel progetto ORYX, operativo dal marzo 1999assimilati nel progetto ORYX, operativo dal marzo 1999

[ dal gennaio 1999: la JCHAO adotta gli “ORYX®[ dal gennaio 1999: la JCHAO adotta gli “ORYX®(*)(*) Pre- Pre-Survey Reports” ]Survey Reports” ]

(*) (*)

[[ Outcome Recording to Yield Excellence ]Outcome Recording to Yield Excellence ]

21 novembre 2001: la Joint Commission emana quale 21 novembre 2001: la Joint Commission emana quale sistema di misurazione della performance.sistema di misurazione della performance.

““Specifications Manual for National Specifications Manual for National Implementation of Hospital Core Measures”Implementation of Hospital Core Measures”

specificazioni tecniche, algoritmi ed i requisiti specificazioni tecniche, algoritmi ed i requisiti per la trasmissione dei dati alla JCHAO.per la trasmissione dei dati alla JCHAO.

linee – guida

““Specifications Manual for National Implementation Specifications Manual for National Implementation of Hospital Core Measures”of Hospital Core Measures”

continua

““Specifications Manual for National Implementation Specifications Manual for National Implementation of Hospital Core Measures”of Hospital Core Measures”

Analisi Analisi computerizzata computerizzata degli indicatori:degli indicatori:

National Pain National Pain Assessment Assessment

Project (U.S.) Project (U.S.)

Analisi Analisi computerizzata computerizzata degli indicatori:degli indicatori:

National Pain National Pain Assessment Assessment

Project (U.S.) Project (U.S.)

Preliminary Measure Set, National Healthcare Quality ReportPreliminary Measure Set, National Healthcare Quality Report Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

AHRQ – Effectiveness of CareAHRQ – Effectiveness of Care

Cancer:

Screening for breast cancer

Process: % of women (age 40 and over, 50-69) who report they had a mammogram within the past 2 years Outcome: % of breast cancers diagnosed at late stage

Cancer:

Screening for cervical cancer

Process: % of women (18 and over) who report that they had a Pap smear within the past 3 years Outcome: % of cervical cancers diagnosed at late stage

Cancer:

Screening for colorectal cancer

Process: % of men and women (50 and older) who report they ever had a flexible sigmoidoscopy/colonoscopy Process: % of men and women (50 and over) who report they had a fecal occult blood test (FOBT) within the past 2 years Outcome: % of colorectal cancers diagnosed at late stage

Cancer:

Palliative care

Process: % of people who died of cancer who received hospice care Process: % of cancer patients receiving hospice care in the home who were transferred to inpatient care (ability to maintain pt. at home)


Cancer:

Cancer treatment

Outcome: Cancer deaths per 100,000 persons per year for all cancers Outcome: Cancer deaths per 100,000 persons per year for most common cancers, prostate cancer Outcome: Cancer deaths per 100,000 persons per year for most common cancers, breast cancer Outcome: Cancer deaths per 100,000 persons per year for most common cancers, lung cancer Outcome: Cancer deaths per 100,000 persons per year for most common cancers, colorectal cancer


http://www.ahrq.gov/qual/nhrq02/premeasures.htm

AustraliaAustralia

(First National Report (First National Report on Health Sector on Health Sector Performance Indicators Performance Indicators – Public Hospitals – – Public Hospitals – The State of Play) The State of Play)

[ Fonte:[ Fonte:National Health National Health Ministers’ Ministers’ Benchmarking Benchmarking Working Group – Working Group – Australia; gennaio Australia; gennaio 2002]2002]

United KingdomUnited Kingdom

Health Authority LevelHealth Authority Level

[ Fonte: Department of Health [ Fonte: Department of Health – UK, gennaio 2002 ]– UK, gennaio 2002 ]

United KingdomUnited Kingdom

Health Authority LevelHealth Authority Level

[ Fonte: Department of Health [ Fonte: Department of Health – UK, gennaio 2002 ]– UK, gennaio 2002 ]

Direzione Azienda ?Direzione Azienda ?

Direttori di Distretto ?Direttori di Distretto ?

1. Committente 1. Committente Direttori di Presidio ?Direttori di Presidio ?

Direttori di Dipartimento ?Direttori di Dipartimento ?

Stakeholders istituzionali ?Stakeholders istituzionali ?

analisi delle criticità ?analisi delle criticità ?

2. Motivazioni2. Motivazioni quality improvement ? quality improvement ?

… … … … … … … … … … … … … … ??

Utilizzo degli indicatori nel Management aziendaleUtilizzo degli indicatori nel Management aziendale

3. Indicatori3. Indicatori SelezioneSelezione

BrainstormingBrainstorming

4. Analisi e interpretazione4. Analisi e interpretazione

BenchmarkingBenchmarking quale riferimento ?quale riferimento ?

best in class ?best in class ?

5. Valutazione5. Valutazione

6. Decision making6. Decision making

Aspetto gestionaleAspetto gestionale(monitoring)(monitoring)

Aspetto contrattualeAspetto contrattuale(risultato)(risultato)

Interpretazione delInterpretazione delvalore numericovalore numerico

Applicazione delApplicazione delvalore numericovalore numerico

appropriatezzaappropriatezza capacità discriminantecapacità discriminante completezzacompletezza comprensibilitàcomprensibilità credibilitàcredibilità economicitàeconomicità essenzialitàessenzialità facilità di rilevazionefacilità di rilevazione

misurabilitàmisurabilità multidimensionalitàmultidimensionalità obiettivitàobiettività pertinenzapertinenza riproducibilitàriproducibilità significativitàsignificatività tempestivitàtempestività

espressivi dell’andamento delle attivitàespressivi dell’andamento delle attivitàsemplicisemplicifacilmente misurabilifacilmente misurabiliriproducibiliriproducibilicredibilicredibili

E’ comunque conveniente scegliere indicatori :E’ comunque conveniente scegliere indicatori :

Gli indicatori dovrebbero rappresentare 4 esigenze Gli indicatori dovrebbero rappresentare 4 esigenze gestionali:gestionali:

• l’efficienza (rappresentano il numero di l’efficienza (rappresentano il numero di outputoutput prodotti, utilizzando prodotti, utilizzando determinate risorse in una determinata unità di tempo);determinate risorse in una determinata unità di tempo);

• l’efficacia (evidenziano la qualità delle prestazioni: disponibilità, l’efficacia (evidenziano la qualità delle prestazioni: disponibilità, accessibilità, comfort, risultati ottenuti ecc.);accessibilità, comfort, risultati ottenuti ecc.);

• l’economicità (indicatori di regola utili per le verifiche di budget);l’economicità (indicatori di regola utili per le verifiche di budget);

• la cronologicità (esprimono soprattutto e semplicemente i tempi di la cronologicità (esprimono soprattutto e semplicemente i tempi di attesa per ottenere le prestazioni).attesa per ottenere le prestazioni).

Il Sistema degli indicatoriIl Sistema degli indicatoridell’Azienda USL di dell’Azienda USL di

FerraraFerrara

I.I. Indicatori aziendaliIndicatori aziendaliII.II. Indicatori di risultatoIndicatori di risultatoIII.III. Indicatori di performanceIndicatori di performance

I: Indicatori aziendali I: Indicatori aziendali

IndicatoreIndicatore SpecificazioniSpecificazioni

Tasso di ospedalizzazioneTasso di ospedalizzazione a)a) ricoveri per 1.000 abitantiricoveri per 1.000 abitantib)b) popolazione residentepopolazione residente

Tasso di ospedalizzazione per Tasso di ospedalizzazione per tipologia di ricoverotipologia di ricovero

a)a) ricoveri per 1.000 abitantiricoveri per 1.000 abitantib)b) popolazione residentepopolazione residente

Tasso di ospedalizzazione Tasso di ospedalizzazione per classi di etàper classi di età

classi quinquennaliclassi quinquennali

Indice di attrazioneIndice di attrazionerapporto tra numero di pazienti non residenti rapporto tra numero di pazienti non residenti dimessi e numero totale dei pazienti dimessidimessi e numero totale dei pazienti dimessi

Giornate di degenza pro Giornate di degenza pro capite (acuti) capite (acuti)

rapporto tra numero di giornate erogate per rapporto tra numero di giornate erogate per l'assistenza sanitaria ordinaria e la popolazione l'assistenza sanitaria ordinaria e la popolazione residenteresidentea)a) in degenza ordinariain degenza ordinariab)b) in DHin DH

Indicatore Specificazioni

Parti CesareiParti CesareiRapporto DRG 370Rapporto DRG 370 DRG 370 – 5DRG 370 – 5

Dimissioni con 2 – 3 Dimissioni con 2 – 3 giorni di degenza giorni di degenza

n° totale e percentualen° totale e percentuale

DRG anomali e incoerentiDRG anomali e incoerenti n° totale e percentualen° totale e percentuale

Dimissioni erogate Dimissioni erogate distinte per DRGdistinte per DRG

a)a) nell’Aziendanell’Aziendab)b) fuori Aziendafuori Azienda

Casemix per specialità Casemix per specialità di dimissione di dimissione

a) suddiviso per regime di ricovero a) suddiviso per regime di ricovero - ordinario- ordinario - DH- DHb) per anno di dimissioneb) per anno di dimissione

I: Indicatori aziendali I: Indicatori aziendali

II: Indicatori di risultato II: Indicatori di risultato

CLASSICLASSI

• Obiettivi di pianificazione / programmazioneObiettivi di pianificazione / programmazione

• Obiettivi organizzativi / gestionaliObiettivi organizzativi / gestionali

• Obiettivi di qualitàObiettivi di qualità

• Obiettivi economiciObiettivi economici

• Obiettivi di implementazione di attività e prestazioniObiettivi di implementazione di attività e prestazioni

• Obiettivi di formazioneObiettivi di formazione

• Altri obiettiviAltri obiettivi

ObiettiviObiettiviIndicatoriIndicatori

ClasseClasse CategoriaCategoria

Pianificazione / Pianificazione / programmazioneprogrammazione

Atti provvedimentaliAtti provvedimentali

adozione dell’atto / degli attiadozione dell’atto / degli atti

elaborazione finale dell’atto / degli attielaborazione finale dell’atto / degli atti

elaborazione del progettoelaborazione del progetto

InformatizzazioneInformatizzazione

adozione dell’atto / degli attiadozione dell’atto / degli atti

elaborazione finale dell’atto / degli attielaborazione finale dell’atto / degli atti

elaborazione del progettoelaborazione del progetto

Programmi di Programmi di prevenzione / prevenzione / riabilitazioneriabilitazione

numero utentinumero utenti

numero stakeholdernumero stakeholder

numero incontri informativinumero incontri informativi

percentuale targetpercentuale target

percentuale stakeholderpercentuale stakeholder

casi migliorati / casi trattati (solo per i casi migliorati / casi trattati (solo per i programmi di riabilitazione)programmi di riabilitazione)



Organizzativi / Organizzativi / gestionaligestionali

Atti interni di riordino Atti interni di riordino delle responsabilitàdelle responsabilità

produzione dell’attoproduzione dell’atto

Applicazione di Applicazione di normativenormative

atto di definizione del protocollo atto di definizione del protocollo operativooperativo

numero di incontri informativinumero di incontri informativi

numero di ordinatori della spesanumero di ordinatori della spesa

Contenimento tempi di Contenimento tempi di attesa delle prestazioniattesa delle prestazioni

unità di tempo (giorni)unità di tempo (giorni)

percentuale di abbattimentopercentuale di abbattimento

Riduzione tempi di attesa Riduzione tempi di attesa delle rispostedelle risposte

unità di tempo (giorni)unità di tempo (giorni)

percentuale di abbattimentopercentuale di abbattimento

Aumento disponibilità Aumento disponibilità oraria per utentioraria per utenti

ore istituzionali dedicate al progettoore istituzionali dedicate al progetto

percentuale di incrementopercentuale di incremento

Recupero ferieRecupero ferie numero massimo di giorni residuinumero massimo di giorni residui



QualitàQualità

AccreditamentoAccreditamento

produzione documenti qualità approvati (manuale produzione documenti qualità approvati (manuale qualità, procedure, istruzioni operative)qualità, procedure, istruzioni operative)

verbale pre-audit esternoverbale pre-audit esterno

certificazionecertificazione

Gruppi di Gruppi di miglioramentomiglioramento

chiusura della scheda di cui all’allegato 2 della chiusura della scheda di cui all’allegato 2 della procedura generale n. 02 / Ufficio Qualitàprocedura generale n. 02 / Ufficio Qualità

AppropriatezzaAppropriatezza

n° linee – guida implementaten° linee – guida implementate

percentuale campionaria cartelle esaminate mediante percentuale campionaria cartelle esaminate mediante auditaudit

riduzione % numero ricoveri inappropriatiriduzione % numero ricoveri inappropriati



EconomiciEconomici

Riduzione / contenimento dei costiRiduzione / contenimento dei costi

valore monetariovalore monetario

percentualepercentuale

Erogazione direttaErogazione diretta

valore monetariovalore monetario

percentualepercentuale

volumi distribuitivolumi distribuiti

Riduzione del personaleRiduzione del personale

numero di unitànumero di unità

valore economicovalore economico

Vendita di prestazioniVendita di prestazioni valore monetariovalore monetario



Implementazione Implementazione attività / prestazioniattività / prestazioni

Nuove metodiche diagnosticheNuove metodiche diagnostiche numero di accertamenti numero di accertamenti

nell’unità di temponell’unità di tempo

Prestazioni integrative e/o di Prestazioni integrative e/o di supportosupporto

numero di prestazioni numero di prestazioni nell’unità di temponell’unità di tempo

Prestazioni aggiuntivePrestazioni aggiuntive percentuale incremento percentuale incremento

dell’offertadell’offerta



FormazioneFormazione SensibilizzazioneSensibilizzazione

percentuale targetpercentuale target

numero orenumero ore

allestimento protocolli, linee guida allestimento protocolli, linee guida ecc.ecc.

III: Indicatori di performance III: Indicatori di performance Misurazione della performance in SanitàMisurazione della performance in Sanità

< what is done and how well it is done ! >< what is done and how well it is done ! >

all’interno dell’Azienda contribuisce ai processi di all’interno dell’Azienda contribuisce ai processi di miglioramento della qualitàmiglioramento della qualità

all’esterno dell’Azienda promuove l’attendibilità agli all’esterno dell’Azienda promuove l’attendibilità agli utenti ed agli stakeholders interessatiutenti ed agli stakeholders interessati

assicura all’Azienda metodi di convalidazione stati-assicura all’Azienda metodi di convalidazione stati-stica e di gestione dei datistica e di gestione dei dati

consente una migliore comprensione dell’andamento consente una migliore comprensione dell’andamento dell’Azienda e della qualità delle prestazioni erogatedell’Azienda e della qualità delle prestazioni erogate

consente di programmare azioni di correzione di consente di programmare azioni di correzione di eventuali criticità, ma anche di identificare aree di eventuali criticità, ma anche di identificare aree di eccellenzaeccellenza

consente un benchmarking con altre Aziende, nel consente un benchmarking con altre Aziende, nel rispetto della confrontabilità dei datirispetto della confrontabilità dei dati

fornisce uno strumento per il decision – making della fornisce uno strumento per il decision – making della Direzione strategica, ma anche per decisioni politico Direzione strategica, ma anche per decisioni politico – sanitarie in genere– sanitarie in genere

utilizzo nella ricerca scientifica (segnatamente negli utilizzo nella ricerca scientifica (segnatamente negli studi randomizzati e controllati)studi randomizzati e controllati)

Vantaggi Facili da interpretare Campioni più piccoli Non intrusivi Più facilmente accettabili Dati già disponibili o più

facilmente accessibili Più facile identificare

azioni migliorative Tempi minori di raccolta

dati e analisi

Svantaggi Meno rilevanti per i pazienti Necessari continui aggiornamenti

in linea con conoscenze Legame con gli esiti non sempre

facile da stabilire Dubbi su rilevanza e specificità L’aderenza a processi di cura

appropriati non garantisce un miglioramento degli esiti

La semplice aderenza non è esauriente per una misura della qualità effettiva

Vantaggi e svantaggi delle misure di processoVantaggi e svantaggi delle misure di processo

Vantaggi Obbligano a valutare se il

sistema raggiunge i suoi obiettivi principali

Stanno più a cuore ai vari stakeholders, in particolare ai pazienti

I metodi di misurazione sono molto migliorati

Permettono di stimolare una partecipazione più creativa dei clinici

Alcuni possono essere confrontati tra condizioni e processi diversi

Svantaggi Non sensibili al cambiamento in

condizioni di cronicità non modificabile

Possono incoraggiare la selezione dei pazienti “favorevoli”

Il legame con i processi assistenziali può spesso essere solo ipotizzato

I cambiamenti possono essere al di là di ciò che i clinici possono fare

Possono richiedere lunghi tempi di osservazione

Gli outcome più rari possono richiedere database grandi e complessi

Vantaggi e svantaggi delle misure di outcomeVantaggi e svantaggi delle misure di outcome

• l’accreditamentol’accreditamento• i processi di auditing i processi di auditing • l’outcome research l’outcome research • il managed care (report card, profiling ecc.)il managed care (report card, profiling ecc.)• la guidelines dissemination and implementationla guidelines dissemination and implementation

La valutazione della performance non è da La valutazione della performance non è da consi-derarsi altro che una dei numerosi consi-derarsi altro che una dei numerosi strumenti di Quality Improvement oggi utilizzati strumenti di Quality Improvement oggi utilizzati quali: quali:

III: Indicatori di performance III: Indicatori di performance


Comparazione della degenza Comparazione della degenza media specifica per D.R.G.media specifica per D.R.G.

NB: i pazienti raggruppati in uno stesso D.R.G. sono tra loro NB: i pazienti raggruppati in uno stesso D.R.G. sono tra loro confrontabili relativamente alla tipologia ed alla intensità confrontabili relativamente alla tipologia ed alla intensità delle risorse impiegate nel corso del ricovero ospedaliero e, delle risorse impiegate nel corso del ricovero ospedaliero e, quindi, sono confrontabili relativamente alla durata media quindi, sono confrontabili relativamente alla durata media della degenza, che rappresenta un affidabile descrittore delle della degenza, che rappresenta un affidabile descrittore delle risorse consumate nel corso del ricovero ospedalierorisorse consumate nel corso del ricovero ospedaliero

Proporzione di dimissioni e Proporzione di dimissioni e di giornate di degenza per di giornate di degenza per Categoria Diagnostica Categoria Diagnostica MaggioreMaggiore

M.D.C.: malattie dell'apparato cardiocircolatorio, malattie M.D.C.: malattie dell'apparato cardiocircolatorio, malattie del sistema muscolo-scheletrico, malattie del tessuto del sistema muscolo-scheletrico, malattie del tessuto connettivo, malattie dell'apparato digerente, gravidanza, connettivo, malattie dell'apparato digerente, gravidanza, parto e puerperio, malattie del sistema nervosoparto e puerperio, malattie del sistema nervoso

A) Indicatori quantitativiA) Indicatori quantitativi



Distribuzione della Distribuzione della casistica per D.R.G.casistica per D.R.G.

per ciascun D.R.G. si riporta la numerosità dei casi trattati e delle per ciascun D.R.G. si riporta la numerosità dei casi trattati e delle giornate di degenza, la degenza media e la degenza media "entro il giornate di degenza, la degenza media e la degenza media "entro il valore soglia" (ovvero la degenza media calcolata esclusivamente valore soglia" (ovvero la degenza media calcolata esclusivamente sui casi la cui durata di degenza non sia superiore al valore soglia), sui casi la cui durata di degenza non sia superiore al valore soglia), il valore soglia (ovvero il valore al di sopra del quale i casi sono il valore soglia (ovvero il valore al di sopra del quale i casi sono considerati "anomali" per durata della degenza)considerati "anomali" per durata della degenza)

Numerosità dei casi Numerosità dei casi trattatitrattati

§§ primi 30 D.R.G. per numerosità delle dimissioni primi 30 D.R.G. per numerosità delle dimissioni

§§ primi 30 D.R.G. chirurgici per numerosità delle dimissioni primi 30 D.R.G. chirurgici per numerosità delle dimissioni

§§ primi 30 D.R.G. medici per numerosità delle dimissioni primi 30 D.R.G. medici per numerosità delle dimissioni

§§ primi 100 interventi chirurgici (classificazione ICD-9-CM) primi 100 interventi chirurgici (classificazione ICD-9-CM)

§§ prime 100 diagnosi principali (classificazione ICD-9-CM) prime 100 diagnosi principali (classificazione ICD-9-CM)




Distribuzione dei casi per Distribuzione dei casi per durata della degenzadurata della degenza

classi:classi:

• inferiore a 48 oreinferiore a 48 ore

• compresa fra 48 ore e 3 giornicompresa fra 48 ore e 3 giorni

• compresa fra 4 giorni e il valore sogliacompresa fra 4 giorni e il valore soglia

• oltre il valore sogliaoltre il valore soglia

Indice comparativo di Indice comparativo di performanceperformance

esprime l'efficienza operativa, valutata attraverso la degenza esprime l'efficienza operativa, valutata attraverso la degenza media, previa standardizzazione della casisticamedia, previa standardizzazione della casistica

• superiore a 1 = efficienza operativa peggiore rispetto al superiore a 1 = efficienza operativa peggiore rispetto al riferimentoriferimento

• inferiore a 1 = efficienza operativa migliore rispetto al inferiore a 1 = efficienza operativa migliore rispetto al riferimentoriferimento


B) Indicatori qualitativiB) Indicatori qualitativi

Allegato 1Allegato 1[ Verifica delle cartelle cliniche e delle S.DO. ][ Verifica delle cartelle cliniche e delle S.DO. ]

Score

n° ItemItem 1 2 3 4 5

1 LeggibilitàLeggibilità

2 ChiarezzaChiarezza

3 Abbreviazioni improprieAbbreviazioni improprie

4 Completezza dei datiCompletezza dei dati

5 Dati anamnestico / obiettiviDati anamnestico / obiettivi

Allegato 1Allegato 1[ Verifica delle cartelle cliniche e delle S.DO. ][ Verifica delle cartelle cliniche e delle S.DO. ]

ScoreScore

n°n° ItemItem 11 22 33 44 55

66 Annotazioni improprieAnnotazioni improprie

77 Correzioni improprieCorrezioni improprie

88 Sequenza cronologicaSequenza cronologica

99 Time – gapTime – gap

1010 Scheda di informazione e consensoScheda di informazione e consenso

LEGENDALEGENDA

LeggibilitàLeggibilità: intelligibilità della grafia.: intelligibilità della grafia.

ChiarezzaChiarezza: utilizzo di un linguaggio che consenta di distinguere tra elemento obiettivo : utilizzo di un linguaggio che consenta di distinguere tra elemento obiettivo e interpretazione.e interpretazione.

Abbreviazioni improprieAbbreviazioni improprie: eccessivo utilizzo di sigle e acronimi, fatta eccezione per : eccessivo utilizzo di sigle e acronimi, fatta eccezione per quelli noti a tutta la Comunità Scientifica.quelli noti a tutta la Comunità Scientifica.

Completezza dei datiCompletezza dei dati: completezza della registrazione delle procedure (accertamenti : completezza della registrazione delle procedure (accertamenti diagnostici, terapia, consulenze ecc.) nel diario clinico, sia in positivo, sia in negativo.diagnostici, terapia, consulenze ecc.) nel diario clinico, sia in positivo, sia in negativo.

Dati anamnestico / obiettiviDati anamnestico / obiettivi: inerente la completezza, ma separato per la rilevanza : inerente la completezza, ma separato per la rilevanza dalle registrazioni sul diario clinico.dalle registrazioni sul diario clinico.

Annotazioni improprieAnnotazioni improprie: generalizzazioni, opinioni personali, insinuazioni inopportune.: generalizzazioni, opinioni personali, insinuazioni inopportune.

Correzioni proprieCorrezioni proprie: correzioni visibili, ben individuabili, tali da consentire la : correzioni visibili, ben individuabili, tali da consentire la leggibilità del termine errato; correzioni postume: annotazione che dia esplicitamente leggibilità del termine errato; correzioni postume: annotazione che dia esplicitamente atto del pregresso errore di trascrizione.atto del pregresso errore di trascrizione.

Sequenza cronologicaSequenza cronologica: corretta sequenza nella trascrizione degli avvenimenti.: corretta sequenza nella trascrizione degli avvenimenti.

Time – gapTime – gap: intervalli di “vuoto” documentale.: intervalli di “vuoto” documentale.

Scheda di informazione e consensoScheda di informazione e consenso: presenza e specificità dell’informazione.: presenza e specificità dell’informazione.

AttribuzioneAttribuzione RiferimentoRiferimento

11 insufficienteinsufficiente fino a 50 %fino a 50 %

22 mediocremediocre > 50 % fino a 65 %> 50 % fino a 65 %

33 sufficientesufficiente > 65 % fino a 80 %> 65 % fino a 80 %

44 buonobuono > 80 % fino a 90 %> 80 % fino a 90 %

55 ottimoottimo > 90 %> 90 %

Attribuzioni qualitative (score)Attribuzioni qualitative (score)

Allegato 2Allegato 2[ Verifica degli outcome – esempio: RAM ][ Verifica degli outcome – esempio: RAM ]

Esemplificazione Esemplificazione osservazione di evento avversoosservazione di evento avverso(mortalità per interventi di(mortalità per interventi di by-pass aorto-coronarico)by-pass aorto-coronarico)

IndicatoreIndicatore Risk Adjusted MortalityRisk Adjusted Mortality

RiferimentoRiferimento V. KazandjanV. Kazandjan

ApplicabilitàApplicabilità strutture complessestrutture complessee/o singoli dirigentie/o singoli dirigenti

Casi osservati oggetto di Casi osservati oggetto di valutazionevalutazione

TotaleTotale 10201020

Eventi avversiEventi avversi 3737

FrequenzaFrequenza 0.0360.036

Casi attesi (da letteratura – Casi attesi (da letteratura – casistiche sottoposte a casistiche sottoposte a metanalisi)metanalisi)

Eventi su n° di casi Eventi su n° di casi osservatiosservati

24.1924.19

Casi osservati (campione di Casi osservati (campione di riferimento; es.: gli Ospedali riferimento; es.: gli Ospedali della Regione)della Regione)

TotaleTotale 4700047000

Eventi avversiEventi avversi 12901290

FrequenzaFrequenza 0.0270.027

A 37

x C = x 0.027 = 0.040

B 24.19

A = eventi avversi osservati oggetto di valutazioneA = eventi avversi osservati oggetto di valutazione

B = eventi avversi attesiB = eventi avversi attesi

C = eventi avversi osservati nel campione di riferimentoC = eventi avversi osservati nel campione di riferimento

RAM (Risk Adjusted Mortality)RAM (Risk Adjusted Mortality)

RAM = 0.040 >>> 0.027 RAM = 0.040 >>> 0.027 criticità medio – elevata criticità medio – elevata

Indici e indicatoriIndici e indicatoriAttività di Medicina LegaleAttività di Medicina Legale

LegendaLegenda

M = rilevazione mensileM = rilevazione mensile

T = rilevazione trimestraleT = rilevazione trimestrale

S = rilevazione semestraleS = rilevazione semestrale

A = rilevazione annualeA = rilevazione annuale

Invalidità civile

Indicatore Riferimento Frequenza

Indicatori generali

n° visite complessive tutte le visite M T S A

n° visite / popolazione residente (valore percentuale)

tutte le visite A

n° visite per seduta tutte le visite A

Tempo medio per seduta A

Inviti scaglionati (n° inviti ogni “x” minuti) A

Tempo di attesa fra domanda e visita T A

Tempo di tutto il procedimento T A

[ n° visite domiciliari / n° visite totali ] x 100 tutte le visite A


Indicatori di efficacia

[ n° soggetti non invalidi / n° visite ] x 100 pratiche definite A

[ n° valutazioni > 45 % / n° visite ] x 100 pratiche definite A

[ n° valutazioni 74 % / n° visite ] x 100 pratiche definite A

[ n° IDA / n° visite tot. ] x 100 pratiche definite A

[ n° IDA / n° visite tot. / n° visite ultra65enni ] x 100

pratiche definite A

[ n° visite con % ridotta da CMPG / n° visite ] x 100

pratiche definite A

Invalidità civile


Indicatori di efficienza

Deflusso: n. visite / n. domande pervenute stessa unità di tempo

M

Giacenza: n. domande giacenti / n. domande pervenute

stessa unità di tempo

M

Carico: n. domande / personale non medico tutte le pratiche A

Carico: n. visite / personale medico tutte le visite A

Invalidità civile



n° visite / popolazione residente (valore percentuale) tutte le visite A

[ n° dichiarazioni handicap grave / n° visite ] x 100 pratiche definite

A



n° visite / popolazione residente (valore percentuale) tutte le visite A

[ n° invalidi > 45 % / n° visite ] x 100 pratiche definite

A

Legge 69/1999

Legge 104/1992

Cecità




tutte le visite A

[ n° dichiarazioni cecità assoluta / n° visite ] x 100 pratiche definite A

[ n° dichiarazioni cecità parziale / n° visite ] x 100 pratiche definite A




tutte le visite A

[ n° dichiarazioni sordomutismo / n° visite] x 100 pratiche definite A

Sordomutismo



[ n° idoneità / n° visite] x 100 pratiche definite A

[ n° idoneità condizionate / n° visite] x 100 pratiche definite A

[ n° inabilità totali / n° visite] x 100 pratiche definite A

Tempo di attesa fra domanda e visita tutte le visite T A



Collegiali di idoneità



[ n° non idoneità / n° visite] x 100 pratiche definite A

n° visite per seduta tutte le visite A

Tempo medio per seduta tutte le visite A

Tempo di attesa fra domanda e visita tutte le visite T A Inviti

Inviti intervallati (n° inviti ogni “x” minuti) tutte le visite A



Patenti speciali

Certificati monocratici


n° visite patenti normali tutte le visite M T S A

n° visite altri certificati monocratici tutte le visite M T S A

Carico: n. visite (patenti + altri) / personale non medico

tutte le visite A

Carico: n. visite (patenti + altri) / personale medico tutte le visite A

n° visite fiscali (ambulatoriali + domiciliari) tutte le visite M T S A

[ n° prognosi ridotte / n° visite fiscali ] x 100 tutte le visite A

Carico: n. visite / personale non medico tutte le visite A


n° accertamenti necroscopici tutte le visite M T S A

[ n° segnalazioni A.G. / n° accertamenti ] x 100 tutte le visite A

Carico: n. visite / personale non medico tutte le visite A



Riscontri diagnostici e autopsie giudiziarie Tutti i riscontri M T S A

Collegi medici per espianto di organi Tutti i collegi M T S A

Pareri medico – legali per responsabilità professionale

Tutte le prestazioni M T S A

Altri pareri medico -legali Tutte le prestazioni M T S A

Istruttoria pratiche legge n.210 Tutte le istruttorie M T S A

Comitato etico Tutte le sedute M T S A

? ? ?

? ? ?

Altre attività


Barriere architettoniche (sì / no) A

Informazioni, indicazioni e cartellonistica adeguate (sì / no) A

Regolamentazione legge n.241 (sì / no) A

Regolamentazione legge n.675 (sì / no) A

Aggiornamento periodico della modulistica (sì / no) A

Informatizzazione degli archivi e delle procedure (sì / no / parziale) A

Adeguatezza della strumentazione sanitaria (sì / no / parziale) A

Adeguatezza della strumentazione d’ufficio (sì / no / parziale) A

Altri indicatori


Ore di apertura al pubblico per visite monocratiche orario settimanale

A

Ore di attività per visite collegiali (1) orario settimanale

A

Ore di ricevimento al pubblico uffici amministrativi (2)

orario settimanale

A

Ore di ricevimento al pubblico medici (3) orario settimanale

A

1) ore complessive di attività: invalidità, l.n.104, cecità, sordomutismo, patenti speciali, idoneità al lavoro

2) per informazioni in genere3) per eventuali chiarimenti tecnici, reclami ecc.

Altri indicatori


n° dirigenti medici 2° livello medici - legali Numerico A

n° dirigenti medici 1° livello medici - legali Numerico A

n° medici specialisti medici - legali convenzionati Numerico A

n° medici fiscali non dipendenti Numerico A

n° medici Dipartimento non specialisti medici – legali adibiti ad attività medico - legali

Numerico A

n° unità operative del comparto assegnate alla U.O. di Medicina Legale

Numerico A

n° unità operative del comparto non in carico alla U.O. e adibite ad attività medico – legali

Numerico A

Personale

AttivitàAttività % svolta da % svolta da medici U.O. di medici U.O. di Medicina LegaleMedicina Legale

% svolta da % svolta da altri medici del altri medici del DipartimentoDipartimento

% svolta da % svolta da medici non medici non dipendentidipendenti

Certificati necroscopiciCertificati necroscopici

Certificati monocraticiCertificati monocratici

Visite fiscaliVisite fiscali

Presidenza commissioni invalidi, Presidenza commissioni invalidi, sordomuti, ciechi, l.n.104sordomuti, ciechi, l.n.104

Presidenza collegi idoneità al Presidenza collegi idoneità al lavorolavoro

Presidenza patenti specialiPresidenza patenti speciali

Istruttoria legge n.210Istruttoria legge n.210

Personale

Documents

? I “pointers” Mauro Martini Direttore delServizio di Medicina Legale, Azienda USL di Ferrara Direttore del Servizio di Medicina Legale, Azienda USL di