Клинико-Клинико-электрофизиологические электрофизиологические и генетические варианты и генетические варианты

фебрильных судорог у фебрильных судорог у детей. Лечение и прогноздетей. Лечение и прогноз

Профессор Гузева Валентина Ивановна

Фебрильные судорогиФебрильные судороги Термин фебрильные судороги (ФС) впервые Термин фебрильные судороги (ФС) впервые

применил B.Hochsinge (1904) для обозначения применил B.Hochsinge (1904) для обозначения судорожных состояний, развивающихся в детстве на судорожных состояний, развивающихся в детстве на фоне лихорадки. фоне лихорадки.

К ним относят судороги, возникающие у К ним относят судороги, возникающие у детей в возрасте от шести месяцев до детей в возрасте от шести месяцев до пяти лет при повышении температуры до пяти лет при повышении температуры до фебрильных цифр в период фебрильных цифр в период инфекционного заболевания, за инфекционного заболевания, за исключением нейроинфекций исключением нейроинфекций

ЧастотаЧастота составляет 29 : 1000 детского населения (2,2-3,5%). составляет 29 : 1000 детского населения (2,2-3,5%). Среди детей 1-го года жизни с судорожным синдромом Среди детей 1-го года жизни с судорожным синдромом

фебрильные судороги составляют 18,7%. фебрильные судороги составляют 18,7%. Наблюдаются они в возрасте от 1 мес до 5—7 лет. Средний Наблюдаются они в возрасте от 1 мес до 5—7 лет. Средний

возраст возникновения фебрильных судорог 1г6мес—2г7 возраст возникновения фебрильных судорог 1г6мес—2г7 мес. мес.

2-5% всех европейских и северо-американских детей (6-9% 2-5% всех европейских и северо-американских детей (6-9% в Японии, 14% в Исландии) переносят по меньшей мере в Японии, 14% в Исландии) переносят по меньшей мере один приступ фебрильных судорог, большинство в течение один приступ фебрильных судорог, большинство в течение первых 18 месяце жизни, и только 6-15% в возрасте старше первых 18 месяце жизни, и только 6-15% в возрасте старше 4 лет.4 лет.

Обычно не отмечается связь между выраженностью Обычно не отмечается связь между выраженностью лихорадки и частотой возникновения лихорадки и частотой возникновения

фебрильных судорог. фебрильных судорог. У большинства детей фебрильные У большинства детей фебрильные судороги развиваются на фоне ОРВИ. судороги развиваются на фоне ОРВИ.

Классификация Классификация фебрильных судорогфебрильных судорог

ТИПИЧНЫЕ (ПРОСТЫЕ)ТИПИЧНЫЕ (ПРОСТЫЕ)

ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ АТИПИЧНЫЕ (СЛОЖНЫЕ)АТИПИЧНЫЕ (СЛОЖНЫЕ)

ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ

Типичные фебрильные Типичные фебрильные судорогисудороги

Неотягощенная наследственность по Неотягощенная наследственность по эпилепсииэпилепсии

Продолжительность приступа 5-10 минПродолжительность приступа 5-10 мин Отсутствие очаговых симптомовОтсутствие очаговых симптомов Наличие гипертермииНаличие гипертермии Генерализованные приступыГенерализованные приступы Нормальная ЭЭГНормальная ЭЭГ

Атипичные фебрильные судорогиАтипичные фебрильные судороги

Возраст к моменту первого пароксизма менее года или Возраст к моменту первого пароксизма менее года или более 5 летболее 5 лет

Субфебрильная температураСубфебрильная температура Наличие очаговых неврологических симптомов, Наличие очаговых неврологических симптомов,

отклонений в развитииотклонений в развитии Отягощенная наследственностьОтягощенная наследственность Длительность (более 5-10 минут) Длительность (более 5-10 минут) Очаговый характер припадкаОчаговый характер припадка Повторные приступы в течение суток, судороги во снеПовторные приступы в течение суток, судороги во сне отсутствие вегетативных сосудистых реакцийотсутствие вегетативных сосудистых реакций Патологическая ЭЭГ.Патологическая ЭЭГ.

Фебрильные судорогиФебрильные судороги

Основные факторы ФСОсновные факторы ФС Генетическая Генетическая

предрасположенность 25-45%предрасположенность 25-45% Перинатальное поражение нервной Перинатальное поражение нервной

системысистемы ГипертермияГипертермия

Генерализованная эпилепсия с Генерализованная эпилепсия с фебрильными судорогами плюсфебрильными судорогами плюс

Фебрильные судороги с последующим Фебрильные судороги с последующим присоединением афебрильных присоединением афебрильных

Генерализованные тонико-Генерализованные тонико-клоническиеклонические

АбсансыАбсансы Миоклонические приступыМиоклонические приступы Атонически-астатическиеАтонически-астатические

Склонность к фебрильным судорогам связывают Склонность к фебрильным судорогам связывают с несколькими локусами (8q13-21, 19p, 2q23-24, с несколькими локусами (8q13-21, 19p, 2q23-24, 5q14-15), характер наследственности — 5q14-15), характер наследственности — аутосомно-доминантный.аутосомно-доминантный.

У большинства детей с фебрильными судорогами У большинства детей с фебрильными судорогами имеется наследственная отягощенность или имеется наследственная отягощенность или перинатальная отягощенность (перинатальные перинатальная отягощенность (перинатальные энцефалопатии различного генеза, в том числе, энцефалопатии различного генеза, в том числе, родовая травма, асфиксия, внутриутробные родовая травма, асфиксия, внутриутробные инфекции и др.). инфекции и др.).

Обращают внимание на то, что у детей с Обращают внимание на то, что у детей с фебрильными судорогами на первом году жизни фебрильными судорогами на первом году жизни чаще диагностируются рахит, гипотрофии, чаще диагностируются рахит, гипотрофии, диатезы и другие. диатезы и другие.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Фебрильные судороги 1Фебрильные судороги 1 88qq13-13-q21q21 D8S553 D8S553 и и D8S279D8S279

Фебрильные судороги 2Фебрильные судороги 2 19q1319q13

Фебрильные судороги 3Фебрильные судороги 3 2q23-q242q23-q24

Фебрильные судороги 4Фебрильные судороги 4 55qq14-14-q15q15

Фебрильные судороги +1Фебрильные судороги +1 19q13.119q13.1 Мутация в натриевых Мутация в натриевых каналах бетта 1каналах бетта 1

Фебрильные судороги +2Фебрильные судороги +2 2q24-332q24-33 SCN1ASCN1A

Фебрильные судорогиФебрильные судороги

Патогенез дисфункция терморегуляционных дисфункция терморегуляционных

центров вследствие центров вследствие неполноценности структур неполноценности структур лимбикоретикулярного комплекса лимбикоретикулярного комплекса (нарушения сна и вегето-(нарушения сна и вегето-висцеральные расстройства)висцеральные расстройства)

Собственные данныеСобственные данные

На кафедре нервных болезней На кафедре нервных болезней СПбГПМА обследовано 75детей в СПбГПМА обследовано 75детей в возрасте от 6мес до 8лет с возрасте от 6мес до 8лет с фебрильными и афебрильными фебрильными и афебрильными судорогами. судорогами.

На основании клинико-На основании клинико-анамнестических данных выделено 3 анамнестических данных выделено 3 группы детей.группы детей.

0

5

10

15

20

25

30

35

Дети с простыми фебрильными судорогами, неосложненным

неврологическим преморбидным фоном и единичными

генерализованными приступами длительностью не более 10мин

Дети с осложненными фебрильными судорогами, с

признаками резидуально-органического поражения

головного мозга

Дети с афебрильными судорогами,

развившимися после фебрильных приступов

Собственные данныеСобственные данные

Типичный возраст дебюта и развития фебрильных Типичный возраст дебюта и развития фебрильных приступов у обследованных детей составил 12-48мес (64%)приступов у обследованных детей составил 12-48мес (64%)

Начало заболевания на 1-ом году жизни отмечено только у Начало заболевания на 1-ом году жизни отмечено только у больных с осложненными фебрильными судорогами (28%) больных с осложненными фебрильными судорогами (28%) и с трансформированными в афебрильные судороги (26,7%)и с трансформированными в афебрильные судороги (26,7%)

Трансформация фебрильных судорог в афебрильные у Трансформация фебрильных судорог в афебрильные у 86,7% пациентов отмечена после 4-го года жизни.86,7% пациентов отмечена после 4-го года жизни.

В среднем, у 30.6% обследованных детей обнаружены В среднем, у 30.6% обследованных детей обнаружены родственники с фебрильными судорогами. родственники с фебрильными судорогами.

Отмечено преобладание пароксизмов в состоянии сна у Отмечено преобладание пароксизмов в состоянии сна у пациентов с осложненными фебрильными приступамипациентов с осложненными фебрильными приступами

Обнаружена 100% корреляция между фебрильными Обнаружена 100% корреляция между фебрильными судорогами в состоянии сна и различными симптомами судорогами в состоянии сна и различными симптомами нарушения снанарушения сна

Фебрильные судороги при Фебрильные судороги при герпетической инфекциигерпетической инфекции

Первые пять патогенных герпес-вирусов человека Первые пять патогенных герпес-вирусов человека выделены относительно давно: вирус простого герпеса – в выделены относительно давно: вирус простого герпеса – в 1952 году, цитомегаловирус– в 1956, вирус Эпштейна-Барр 1952 году, цитомегаловирус– в 1956, вирус Эпштейна-Барр – в 1964. Новые - значительно позже. К бета-герпес – в 1964. Новые - значительно позже. К бета-герпес вирусам отнесены вирусы герпеса человека 6-го (ВГЧ-6 вирусам отнесены вирусы герпеса человека 6-го (ВГЧ-6 или HHV-6) и 7-го типа (ВГЧ-7 или HHV-7), а к гамма-или HHV-6) и 7-го типа (ВГЧ-7 или HHV-7), а к гамма-герпес вирусам – ВГЧ-8 (HHV-8). ВГЧ-6 открыт в 1986 герпес вирусам – ВГЧ-8 (HHV-8). ВГЧ-6 открыт в 1986 году, ВГЧ-7 – в 1990, ВГЧ-8 – в 1994.году, ВГЧ-7 – в 1990, ВГЧ-8 – в 1994.

ВГЧ-6 и ВГЧ-7 имеют большое сходство с ВГЧ-6 и ВГЧ-7 имеют большое сходство с цитомегаловирусом (степень гомологии их геномов цитомегаловирусом (степень гомологии их геномов составляет около 58% и 36% соответственно). составляет около 58% и 36% соответственно).

Следует обратить внимание на Следует обратить внимание на высокую высокую вероятность развития у детей фебрильных вероятность развития у детей фебрильных судорогсудорог. Вирусы ВГЧ-7 и ВГЧ-6, по некоторым . Вирусы ВГЧ-7 и ВГЧ-6, по некоторым данным, являются причиной более 50% всех данным, являются причиной более 50% всех случаев развития фебрильных судорог. случаев развития фебрильных судорог. Возможно, они являются своеобразным Возможно, они являются своеобразным проявлением специфического благоприятно проявлением специфического благоприятно протекающего энцефалита, вызываемого этими протекающего энцефалита, вызываемого этими вирусами. вирусами.

Сделано предположение, что в какой-то момент в Сделано предположение, что в какой-то момент в период острого заболевания может происходить период острого заболевания может происходить внедрение вируса в мозг, который реактивируется внедрение вируса в мозг, который реактивируется лихорадкой во время последующих заболеваний.лихорадкой во время последующих заболеваний.

ВГЧ-8 открыт последним из герпес-вирусов ВГЧ-8 открыт последним из герпес-вирусов человека, и пока про него известно меньше, чем человека, и пока про него известно меньше, чем про остальные вирусы этого семейства. про остальные вирусы этого семейства.

Чётко показано, что сероконверсия в отношении Чётко показано, что сероконверсия в отношении этого вируса происходит в основном в периоде этого вируса происходит в основном в периоде полового созревания (в препубертатный период полового созревания (в препубертатный период только у 5% детей). только у 5% детей).

Следует сказать, что представленные выше Следует сказать, что представленные выше данные – это то, что известно к настоящему данные – это то, что известно к настоящему времени о новых герпес-вирусах и их роли в времени о новых герпес-вирусах и их роли в патологии человека. Изучение этих вирусов идёт патологии человека. Изучение этих вирусов идёт очень активно во всём мире, сведения о ВГЧ-очень активно во всём мире, сведения о ВГЧ-инфекциях дополняются каждый год, поэтому инфекциях дополняются каждый год, поэтому пока рано говорить о достаточно полном пока рано говорить о достаточно полном представлении об этих инфекциях.представлении об этих инфекциях.

Поствакцинальные фебрильные Поствакцинальные фебрильные судорогисудороги

Отношение к противопоказаниям к вакцинации постоянно меняется – Отношение к противопоказаниям к вакцинации постоянно меняется – поводов для "отводов" становится все меньше, перечень заболеваний, поводов для "отводов" становится все меньше, перечень заболеваний, освобождающих от прививок становится все короче. И то, что раньше освобождающих от прививок становится все короче. И то, что раньше было противопоказанием, например хронические заболевания, теперь было противопоказанием, например хронические заболевания, теперь наоборот является показанием к вакцинации.наоборот является показанием к вакцинации.

Почему перечень противопоказаний постоянно Почему перечень противопоказаний постоянно уменьшается?уменьшается?У детей и взрослых с хроническими заболеваниями У детей и взрослых с хроническими заболеваниями инфекции, от которых защищают вакцины, инфекции, от которых защищают вакцины, протекают значительно тяжелее и приводят к протекают значительно тяжелее и приводят к большему числу осложнений. большему числу осложнений. Современная вакцинология не стоит на месте – Современная вакцинология не стоит на месте – совершенствуется технология производства, совершенствуется технология производства, очистки вакцин, уменьшается концентрация очистки вакцин, уменьшается концентрация балластных веществ в пользу необходимых балластных веществ в пользу необходимых компонентов. компонентов.

Перечень медицинских противопоказаний к Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививокпроведению профилактических прививок

1. Выраженная реакция или поствакцинальное осложнение на предыдущее 1. Выраженная реакция или поствакцинальное осложнение на предыдущее введениевведение

2. Все живые вакцины, в т.ч. оральная живая полиомиелитная вакцина (ОПВ) 2. Все живые вакцины, в т.ч. оральная живая полиомиелитная вакцина (ОПВ) - Иммунодефицитное состояние- Иммунодефицитное состояние- Иммуносупрессия, злокачественные новообразования- Иммуносупрессия, злокачественные новообразования- Беременность - Беременность

3. БЦЖ Вес ребенка при рождении менее 2000 г3. БЦЖ Вес ребенка при рождении менее 2000 г- Келоидный рубец, в т.ч. после предыдущей дозы - Келоидный рубец, в т.ч. после предыдущей дозы

4. АКДС 4. АКДС - Прогрессирующие заболевания нервной системы, - Прогрессирующие заболевания нервной системы,

афебрильные судороги в анамнезе афебрильные судороги в анамнезе 5. Живая коревая вакцина (ЖКВ), Живая паротитная вакцина (ЖПВ), краснушная, 5. Живая коревая вакцина (ЖКВ), Живая паротитная вакцина (ЖПВ), краснушная,

а также комбинированные ди- и тривакцины (корь+паротит, а также комбинированные ди- и тривакцины (корь+паротит, корь+краснуха+паротит) корь+краснуха+паротит) - Тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды- Тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды- Анафилактические реакции на яичный белок (кроме краснушной вакцины) - Анафилактические реакции на яичный белок (кроме краснушной вакцины)

6. Вакцина против вирусного гепатита В 6. Вакцина против вирусного гепатита В - Аллергическая реакция на пекарские дрожжи - Аллергическая реакция на пекарские дрожжи

7. Вакцины АДС, АДС-М, АД-М 7. Вакцины АДС, АДС-М, АД-М - Постоянных противопоказаний не имеют, кроме упомянутых в п.п. 1 и 2 - Постоянных противопоказаний не имеют, кроме упомянутых в п.п. 1 и 2

Фебрильные судороги могут появиться после Фебрильные судороги могут появиться после применения любых вакцин. применения любых вакцин.

Чаще всего это происходит при введении АКДС Чаще всего это происходит при введении АКДС (Тетракока); на втором месте - коревая вакцина, (Тетракока); на втором месте - коревая вакцина, вводимая отдельно или в составе комбинированного вводимая отдельно или в составе комбинированного препарата.препарата.

Судороги могут наиболее часто возникать после Судороги могут наиболее часто возникать после иммунизации против коклюша или АКДС, иммунизации против коклюша или АКДС, поскольку компонент коклюша обычно провоцирует поскольку компонент коклюша обычно провоцирует лихорадку. лихорадку.

Период наибольшего риска рецидивов фебрильных Период наибольшего риска рецидивов фебрильных судорог продолжается до 48 часов после судорог продолжается до 48 часов после иммунизации АКДС вакциной и 7-10 дней после иммунизации АКДС вакциной и 7-10 дней после иммунизации против кори. иммунизации против кори.

При использовании неживых вакцин судороги могут При использовании неживых вакцин судороги могут развиться на первый, реже - на 2-3-й третий день развиться на первый, реже - на 2-3-й третий день после после прививкипрививки, а при введении живых вакцин - на , а при введении живых вакцин - на 5-12-й день. 5-12-й день.

В настоящее время большинство специалистов В настоящее время большинство специалистов нене рассматривают фебрильные судороги как поствакцинальное рассматривают фебрильные судороги как поствакцинальное осложнение, поскольку у детей первых 3 лет жизни осложнение, поскольку у детей первых 3 лет жизни существует предрасположенность к появлению судорог на существует предрасположенность к появлению судорог на фоне высокой температуры, вызванной различными фоне высокой температуры, вызванной различными причинами (например, острым инфекционным заболеванием), причинами (например, острым инфекционным заболеванием), а не только прививкой. а не только прививкой.

Афебрильные судороги наблюдают преимущественно после Афебрильные судороги наблюдают преимущественно после введения коклюшной вакцины (АКДС, Тетракок) и крайне введения коклюшной вакцины (АКДС, Тетракок) и крайне редко - после коревой вакцинации. редко - после коревой вакцинации.

В отличие от фебрильных, они могут появляться в более В отличие от фебрильных, они могут появляться в более отдаленный от проведенной отдаленный от проведенной прививкипрививки срок - через 1-2 срок - через 1-2 недели. недели.

Развитие афебрильных судорог Развитие афебрильных судорог свидетельствует о наличии у ребенка свидетельствует о наличии у ребенка патологии нервной системы, которая не патологии нервной системы, которая не выявлена своевременно до выявлена своевременно до прививкипрививки. .

Вакцинация в данном случае послужила Вакцинация в данном случае послужила только провоцирующим фактором. только провоцирующим фактором.

Синдром РейяСиндром Рейя(острая печеночная энцефалопатия)(острая печеночная энцефалопатия)

редкое, но опасное, часто угрожающее жизни острое редкое, но опасное, часто угрожающее жизни острое состояние, возникающее у детей и подростков (чаще в состояние, возникающее у детей и подростков (чаще в возрасте 4-12 лет) на фоне лечения лихорадки вирусного возрасте 4-12 лет) на фоне лечения лихорадки вирусного происхождения (происхождения (гриппгрипп, , корькорь, , ветряная оспаветряная оспа) ) препаратами, содержащими препаратами, содержащими ацетилсалициловую кислотуацетилсалициловую кислоту, , и характеризующееся быстро прогрессирующей и характеризующееся быстро прогрессирующей энцефалопатиейэнцефалопатией и развитием жировой инфильтрации и развитием жировой инфильтрации печени. Синдром Рея сопровождается печени. Синдром Рея сопровождается гипераммониемией, повышением уровня гипераммониемией, повышением уровня АСТАСТ, , АЛТАЛТ в в сыворотке крови (более чем в 3 раза) при нормальном сыворотке крови (более чем в 3 раза) при нормальном уровне уровне билирубинабилирубина..

Синдром впервые описан австралийским патологом Синдром впервые описан австралийским патологом Дугласом Рейе, Дугласом Рейе, англ.англ. Ralph Douglas Kenneth ReyeRalph Douglas Kenneth Reye в 1963 в 1963 году.году.

Клинические проявления и прогнозКлинические проявления и прогноз У детей до 3-х лет основными признаками болезни могут быть У детей до 3-х лет основными признаками болезни могут быть

нарушение дыхания, сонливость и судороги.нарушение дыхания, сонливость и судороги. Характерно стремительное ухудшение состояния больного: развитие Характерно стремительное ухудшение состояния больного: развитие

комыкомы, децеребрации, , децеребрации, судорогсудорог, остановки дыхания., остановки дыхания. Летальность у детей при синдроме Рея составляет 20-30 %, но она Летальность у детей при синдроме Рея составляет 20-30 %, но она

меньше 2 % у детей с лёгким течением заболевания и больше 80 % — меньше 2 % у детей с лёгким течением заболевания и больше 80 % — при коме. при коме.

Дети, которые преодолевают острую фазу болезни, обычно Дети, которые преодолевают острую фазу болезни, обычно выздоравливают полностью. Если возникали судороги, позже могут выздоравливают полностью. Если возникали судороги, позже могут появляться некоторые признаки повреждения мозга, например, задержка появляться некоторые признаки повреждения мозга, например, задержка умственного развития, судороги и другие. Синдром Рея в редких умственного развития, судороги и другие. Синдром Рея в редких случаях возникает у одного ребёнка дважды.случаях возникает у одного ребёнка дважды.

Никакое лечение не может остановить развитие синдрома Рея. Ранняя Никакое лечение не может остановить развитие синдрома Рея. Ранняя диагностика и интенсивная терапия, направленная на поддержание диагностика и интенсивная терапия, направленная на поддержание жизненных функций, в том числе кровообращения и дыхания, жизненно жизненных функций, в том числе кровообращения и дыхания, жизненно важны.важны.

Профилактика - соблюдать осторожность при назначении Профилактика - соблюдать осторожность при назначении ацетилсалициловой кислоты при высокой температуре у детей до 12 лет.ацетилсалициловой кислоты при высокой температуре у детей до 12 лет.

Фебрильно-индуцированная рефрактерная эпилептическая Фебрильно-индуцированная рефрактерная эпилептическая энцефалопатия у детей школьного возраста энцефалопатия у детей школьного возраста

((FIRESFIRES-синдром, -синдром, febrile infection responsive encephalopathy of febrile infection responsive encephalopathy of schoolschool--age childrenage children))

Описанная недавно резистентная фокальная эпилепсия с Описанная недавно резистентная фокальная эпилепсия с тяжелыми когнитивными нарушениями, возникающая у тяжелыми когнитивными нарушениями, возникающая у детей школьного возраста после длительного детей школьного возраста после длительного эпилептического статуса на фоне гипертермии эпилептического статуса на фоне гипертермии неясного генеза . неясного генеза .

Этиология в настоящее время не установлена. Этиология в настоящее время не установлена. Предполагают двустороннее поражение гиппокампов Предполагают двустороннее поражение гиппокампов или/и перисильвиарных отделов коры головного мозга.или/и перисильвиарных отделов коры головного мозга.

В настоящее время данных за наличие аутоиммунных В настоящее время данных за наличие аутоиммунных механизмов развития механизмов развития FIRESFIRES-синдрома не выявлено.-синдрома не выявлено.

FIRESFIRES-синдром-синдром К настоящему времени в англоязычной К настоящему времени в англоязычной

литературе описано около 80 случаев. В литературе описано около 80 случаев. В отечественной литературе представлены отечественной литературе представлены единичные описания.единичные описания.

Заболевание дебютирует у детей раннего Заболевание дебютирует у детей раннего школьного возраста, от 3 до 15 лет, в школьного возраста, от 3 до 15 лет, в среднем в 7.5 лет. Семейный анамнез не среднем в 7.5 лет. Семейный анамнез не отягощен по эпилепсии, фебрильным отягощен по эпилепсии, фебрильным судорогам. Дети имеют нормальное судорогам. Дети имеют нормальное психомоторное развитие до начала психомоторное развитие до начала эпилептического статуса.эпилептического статуса.

FIRESFIRES-синдром-синдром Заболевание начинается внезапно с эпилептического статуса на фоне лихорадки. Характерна его Заболевание начинается внезапно с эпилептического статуса на фоне лихорадки. Характерна его

большая продолжительность от 4 до 90 дней. большая продолжительность от 4 до 90 дней. У 2\3 пациентов, перенесших эпилептиечсикй статус , возникают повторные, не провоцируемые У 2\3 пациентов, перенесших эпилептиечсикй статус , возникают повторные, не провоцируемые

парциальные эпилептические приступы с вторичной генерализацией. парциальные эпилептические приступы с вторичной генерализацией. После эпилептического статуса часто развивается глубокая деменция. В более легких случаях После эпилептического статуса часто развивается глубокая деменция. В более легких случаях

возникают когнитивные и поведенческие нарушения, которые могут частично компенсироваться возникают когнитивные и поведенческие нарушения, которые могут частично компенсироваться с течением времени. У многих детей формируются двигательные и речевые нарушения. В с течением времени. У многих детей формируются двигательные и речевые нарушения. В единичных случаях когнитивные нарушения отсутствуют и дети посещают школу.единичных случаях когнитивные нарушения отсутствуют и дети посещают школу.

Результаты анализов крови и ликвора неспецифичны, у 1\3 больных в остром периоде выявляется Результаты анализов крови и ликвора неспецифичны, у 1\3 больных в остром периоде выявляется умеренное повышение уровня белка и незначительный лимфоцитарный цитоз.умеренное повышение уровня белка и незначительный лимфоцитарный цитоз.

В период эпилептического статуса на ЭЭГ регистрируется медленно-волновая активность в В период эпилептического статуса на ЭЭГ регистрируется медленно-волновая активность в височных или лобных отведениях, которая сохраняется и после его окончания. височных или лобных отведениях, которая сохраняется и после его окончания.

На МРТ в острый период в половине случаев изменений не выявляют. В дальнейшем характерно На МРТ в острый период в половине случаев изменений не выявляют. В дальнейшем характерно появление диффузной церебральной атрофии и селективной атрофии гиппокампальной области, в появление диффузной церебральной атрофии и селективной атрофии гиппокампальной области, в единичных случаях атрофические изменения преобладают в полушариях мозжечка. единичных случаях атрофические изменения преобладают в полушариях мозжечка.

Применение барбитуратового наркоза – единственный метод купирования статуса у больных с Применение барбитуратового наркоза – единственный метод купирования статуса у больных с FIRESFIRES-синдромом. Развивающаяся в последующем симптоматическая фокальная эпилепсия, также -синдромом. Развивающаяся в последующем симптоматическая фокальная эпилепсия, также является фармакорезистентной. Препаратами выбора считается группа карбамазепина в высоких является фармакорезистентной. Препаратами выбора считается группа карбамазепина в высоких дозах. В монотерапии и комбинациях применяются топирамат, вальпроаты, леветирацетам дозах. В монотерапии и комбинациях применяются топирамат, вальпроаты, леветирацетам (кеппра).(кеппра).

FIRESFIRES-синдром-синдром Дифференциальный диагноз в остром периоде Дифференциальный диагноз в остром периоде

необходимо проводить в первую очередь с острыми необходимо проводить в первую очередь с острыми нейроинфекциями: менингитами, нейроинфекциями: менингитами, менингоэнцефалитами и энцефалитами, менингоэнцефалитами и энцефалитами, необходимо исключение герпетического необходимо исключение герпетического энцефалита. энцефалита.

Для Для FIRESFIRES-синдрома характерно, как правило, -синдрома характерно, как правило, отсутствие менингеальных синдромов, редко отсутствие менингеальных синдромов, редко развиваются парезы и параличи, в тоже время развиваются парезы и параличи, в тоже время доминируют резистентные эпилептические доминируют резистентные эпилептические приступы и интеллектуально-мнестические приступы и интеллектуально-мнестические нарушения. нарушения.

Тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества (синдром Драве)

впервые описана как нозологически самостоятельный синдром Ch.Dravet и соавт. в 1982 г. и введена в Международную классификацию эпилепсии в 1989 г.

ЧАСТОТАсоставляет 6,1 % среди всех форм эпилепсии с дебютом до 3-летнего

возраста, встречается по меньшей мере у 1 из

40 000 детей до 7 лет.

Тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества (синдром Драве)

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАКЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА семейные случаи эпилепсии или фебрильных судорог;семейные случаи эпилепсии или фебрильных судорог; нормальное развитие до начала заболевания;нормальное развитие до начала заболевания; наличие фебрильных судорог на 1 году жизни, с наличие фебрильных судорог на 1 году жизни, с появлением в дальнейшем миоклоний, атипичных абсансов появлением в дальнейшем миоклоний, атипичных абсансов и парциальных приступов;и парциальных приступов; остановка психомотороного развития со 2года жизниостановка психомотороного развития со 2года жизни на ЭЭГ: сочетание генерализованной и очаговой на ЭЭГ: сочетание генерализованной и очаговой активностиактивности недавно обнаруженынедавно обнаружены de novode novo мутации гена натриевых мутации гена натриевых каналов каналов SCNSCN1 1 Лечение: стирипентол и фелбаматЛечение: стирипентол и фелбаматПрогноз неблагоприятный, стойкий психический и Прогноз неблагоприятный, стойкий психический и неврологический дефицит, часто- летальность неврологический дефицит, часто- летальность

Синдром РасмуссенаСиндром Расмуссена““Это заболевание названо нами энцефалитом на Это заболевание названо нами энцефалитом на

основании гистологических признаков, хотя его основании гистологических признаков, хотя его этиология неизвестна. Локализация и характер этиология неизвестна. Локализация и характер повреждении мозговой ткани в наибольшей повреждении мозговой ткани в наибольшей степени соответствуют таковым при вирусном степени соответствуют таковым при вирусном энцефалите... Хроническое течение и энцефалите... Хроническое течение и ограниченная локализация процесса отличают ограниченная локализация процесса отличают данную форму от других форм энцефалитов... данную форму от других форм энцефалитов... Если у обследованных нами 3 больных Если у обследованных нами 3 больных действительно имеется энцефалит, становится действительно имеется энцефалит, становится понятной длительность заболевания, наличие понятной длительность заболевания, наличие частых эпилептических приступов и развитие частых эпилептических приступов и развитие прогрессирующего гемипареза...”прогрессирующего гемипареза...”

(Rasmussen et al,(Rasmussen et al, 1958) 1958)

Синдром РасмуссенаСиндром РасмуссенаКРИТЕРИИ ДИАГНОЗАКРИТЕРИИ ДИАГНОЗА:: дебют до 10 лет, чаще после ОРВИ;дебют до 10 лет, чаще после ОРВИ; простые парциальные моторные и простые парциальные моторные и

соматосенсорные приступы;соматосенсорные приступы; диффузные миоклонии;диффузные миоклонии; прогрессирующие очаговые прогрессирующие очаговые

неврологические нарушения (гемипарез);неврологические нарушения (гемипарез); прогрессирующее течение;прогрессирующее течение; резистентность к антиконвульсантной резистентность к антиконвульсантной

терапии.терапии.

Синдром РасмуссенаСиндром РасмуссенаЛЕЧЕНИЕЛЕЧЕНИЕ::

гормональная терапия;гормональная терапия; высокие дозы иммуноглобулина.высокие дозы иммуноглобулина.

Диагноз “синдром Расмуссена” является Диагноз “синдром Расмуссена” является показанием для нейрохирургического показанием для нейрохирургического

вмешательства:вмешательства:

субтотальная функциональная субтотальная функциональная гемисферэктомия.гемисферэктомия.

Диагностика фебрильных Диагностика фебрильных судорогсудорог

Тщательный сбор анамнеза, Тщательный сбор анамнеза, Оценка клинической картины судорогОценка клинической картины судорог Следует исключить нейроинфекцииСледует исключить нейроинфекции При оценке типа фебрильных судорог При оценке типа фебрильных судорог

(типичные, атипичные) необходимо (типичные, атипичные) необходимо учитывать данные ЭЭГ-исследования. учитывать данные ЭЭГ-исследования.

Примерно у половины детей, перенесших Примерно у половины детей, перенесших гипертермические судороги, через 2-5 лет на гипертермические судороги, через 2-5 лет на ЭЭГ регистрируются патологические ЭЭГ регистрируются патологические эпилептиформные изменения.эпилептиформные изменения.

ЛечениеЛечение Типичные ФС – Типичные ФС –

профилактика гипертермиипрофилактика гипертермии Атипичные ФСАтипичные ФС- Реланиум 0,5-0,7 мг на кг массыРеланиум 0,5-0,7 мг на кг массы- При наличии трех и более факторов При наличии трех и более факторов

риска (клинических, ЭЭГ, МРТ) – риска (клинических, ЭЭГ, МРТ) – постоянная антиконвульсивная постоянная антиконвульсивная терапия терапия

Выбор жаропонижающих средствВыбор жаропонижающих средств Средством первого выбора является парацетамол Средством первого выбора является парацетамол

(ацетаминофен, тайленол, панадол, проходол, калпол и др.) в (ацетаминофен, тайленол, панадол, проходол, калпол и др.) в разовой дозе 10–15 мг/кг (до 60 мг/кг/сут), обладает разовой дозе 10–15 мг/кг (до 60 мг/кг/сут), обладает центральным жаропонижающим и умеренным центральным жаропонижающим и умеренным обезболивающим действием, не вызывает нежелательных обезболивающим действием, не вызывает нежелательных реакций со стороны желудка. реакций со стороны желудка.

Ибупрофен —используют в дозе 6 — 10 мг/кг (суточная доза Ибупрофен —используют в дозе 6 — 10 мг/кг (суточная доза по разным данным — 20–40 мг/кг), которая сопоставима по по разным данным — 20–40 мг/кг), которая сопоставима по действию с указанными выше дозами парацетамола. Однако, действию с указанными выше дозами парацетамола. Однако, ибупрофен дает больше побочных явлений (диспептические, ибупрофен дает больше побочных явлений (диспептические, желудочные кровотечения, снижение почечного кровотока и желудочные кровотечения, снижение почечного кровотока и др.), чем парацетамол — 20% против 6% в больших сериях др.), чем парацетамол — 20% против 6% в больших сериях наблюдений. наблюдений.

У детей первых 3 мес жизни оба препарата У детей первых 3 мес жизни оба препарата используют в меньших дозах и с меньшей используют в меньших дозах и с меньшей кратностью введения. кратностью введения.

Обтирание водой комнатной температурыОбтирание водой комнатной температуры

Средства, которые не рекомендуется использовать у Средства, которые не рекомендуется использовать у детей в качестве жаропонижающихдетей в качестве жаропонижающих

Ацетилсалициловая кислота у детей с гриппом, ОРВИ и ветряной Ацетилсалициловая кислота у детей с гриппом, ОРВИ и ветряной оспой способна вызывать синдром Рея — тяжелейшую оспой способна вызывать синдром Рея — тяжелейшую энцефалопатию с печеночной недостаточностью и летальностью энцефалопатию с печеночной недостаточностью и летальностью выше 50%. выше 50%.

Это послужило основанием для запрета применения Это послужило основанием для запрета применения ацетилсалициловой кислоты у детей до 15 лет с острыми ацетилсалициловой кислоты у детей до 15 лет с острыми заболеваниями в большинстве стран мира (этот запрет действует заболеваниями в большинстве стран мира (этот запрет действует с начала 80-х годов), а также для обязательной соответствующей с начала 80-х годов), а также для обязательной соответствующей маркировки содержащих ацетилсалициловую кислоту маркировки содержащих ацетилсалициловую кислоту препаратов. препаратов.

Метамизол (анальгин) способен вызывать анафилактический Метамизол (анальгин) способен вызывать анафилактический шок, вызывает агранулоцитоз (с частотой 1:500 000) со шок, вызывает агранулоцитоз (с частотой 1:500 000) со смертельным исходом и длительное коллаптоидное состояние с смертельным исходом и длительное коллаптоидное состояние с гипотермией (34,5–35,0°). гипотермией (34,5–35,0°).

Все это послужило причиной его запрета или строгого Все это послужило причиной его запрета или строгого ограничения применения во многих странах мира, не ограничения применения во многих странах мира, не рекомендован ВОЗ в специальном письме от 18.10.1991 г. рекомендован ВОЗ в специальном письме от 18.10.1991 г.

При наличии простых фебрильных судорог рекомендуется При наличии простых фебрильных судорог рекомендуется проводить тщательную профилактику гипертермии с проводить тщательную профилактику гипертермии с использованием жаропонижающих препаратов, а также использованием жаропонижающих препаратов, а также лечение основного заболевания. лечение основного заболевания.

В течение первого года после эпизода фебрильных судорог в В течение первого года после эпизода фебрильных судорог в период гипертермии (температура 38°С и более), не период гипертермии (температура 38°С и более), не купирующейся жаропонижающими препаратами, с купирующейся жаропонижающими препаратами, с профилактической целью обосновано введение реланиума (в профилактической целью обосновано введение реланиума (в суточной дозе 0,5-0,7 мг/кг) в таблетированной форме или в суточной дозе 0,5-0,7 мг/кг) в таблетированной форме или в свечах для ректального введения, или в растворе с свечах для ректального введения, или в растворе с использованием микроклизмы.использованием микроклизмы.

При наличии ночных судорог рекомендуется применение При наличии ночных судорог рекомендуется применение диазепама или нитразепама на ночь на период диазепама или нитразепама на ночь на период лихорадочного заболевания.лихорадочного заболевания.

Профилактика фебрильных судорогПрофилактика фебрильных судорог

При сложных фебрильных судорогах и наличии трех и более факторов При сложных фебрильных судорогах и наличии трех и более факторов риска оправдано назначение постоянной антиконвульсантной терапии риска оправдано назначение постоянной антиконвульсантной терапии сроком не менее 2 лет. Препаратами выбора являются производные сроком не менее 2 лет. Препаратами выбора являются производные вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс, конвульсофин) или вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс, конвульсофин) или фенобарбитал. фенобарбитал. Решение вопроса о назначении данных препаратов для Решение вопроса о назначении данных препаратов для предупреждения рецидива ФС должен осуществлять врач.предупреждения рецидива ФС должен осуществлять врач.

Вероятность трансформации фебрильных судорог в эпилепсию, по Вероятность трансформации фебрильных судорог в эпилепсию, по данным российских исследователей, 4-5%. данным российских исследователей, 4-5%.

Зарубежные авторы подчеркивают, что если у ребенка и в его семье нет Зарубежные авторы подчеркивают, что если у ребенка и в его семье нет факторов риска, то вероятность трансформации в эпилепсию - 1%, когда факторов риска, то вероятность трансформации в эпилепсию - 1%, когда их несколько — 9%; причем вероятность повторных фебрильных судорог их несколько — 9%; причем вероятность повторных фебрильных судорог у любого ребенка — 50%. у любого ребенка — 50%.

Профилактическая противосудорожная терапия (диазепамом, Профилактическая противосудорожная терапия (диазепамом, фенобарбиталом или вальпроевой кислотой) хотя и уменьшает риск фенобарбиталом или вальпроевой кислотой) хотя и уменьшает риск повторных фебрильных судорог, но из-за побочных действий этих повторных фебрильных судорог, но из-за побочных действий этих препаратов не оправдана и не рекомендуется. препаратов не оправдана и не рекомендуется.

Диспансерное наблюдение после Диспансерное наблюдение после фебрильных судорог рекомендуется в фебрильных судорог рекомендуется в течение 2 лет. течение 2 лет.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!