Отдел Томографии института клинической ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/cardiotorakal/...С. К. Терновой, И. С. Федотенков,

С. К. Терновой, И. С. Федотенков, Т. Э. Имаев

Отдел Томографии

института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова

РК НПК

Объёмная и мультиспиральная компьютерная томография в

планировании транскатетерного протезирования аортального

клапана

• Прогресс современной сердечно-сосудистой хирургии требует

детальной визуализации анатомических структур в процессе

планирования как хирургических так и гибридных вмешательств.

• Современные компьютерные томографы с числом детекторов от 64 и

более позволяют быстро, неинвазивно и исключительно точно

получать информацию как о состоянии сосудистого русла (аорта,

артерии нижних конечностей, экстракраниальные артерии, коронарные

артерии) так и о сопутствующей патологии со стороны

паренхиматозных органов и мягких тканей в зоне исследования.

• На современном этапе большинство хирургических и гибридных

вмешательств на артериальном русле требуют обязательного

включения в алгоритм обследования пациентов метода

мультиспиральной компьютерной томографии.

• Оценка результатов хирургического и гибридного лечения

артериального русла также является областью активного

использования мультиспиральной компьютерной томографии

Роль мультиспиральной компьютерной томографии

в современной сердечно-сосудистой хирургии

Роль мультиспиральной компьютерной томографии

в современной сердечно-сосудистой хирургии

Основные области применения МСКТ:

•Транскатетерное протезирование аортального клапана сердца

– планирование

•Протезирование и реконструкция аорты и ее ветвей –

планирование, контроль

•Хирургическое лечение атеросклероза артерий нижних

конечностей

•Хирургическая коррекция врожденных пороков сердца –


•Различные виды коронарного шунтирования – контроль, реже

планирование.

•Хирургическое лечение объёмных образований сердца –


•Выявление угрожающих жизни состояний после хирургического

и эндоваскулярного лечения

• Bailey С., 1952-53 – трансапикальная и трансаортальная комиссуротомиия

• Hufnagel Ch., 1952 – трансаортальная имплантация шарикового

механического протеза в грудную аорту (по поводу тяжелой аортальной

недостаточности)

• Harken D., 1960 – первая успешная операция протезирования АК

шариковым протезом в условиях искусственного кровообращения

• Колесников С.А., 1964; Соловьев Г. М., 1964; Цукерман Г.И., 1964 –

первые в СССР операции протезирования АК механическими протезами

• Cribier А.G., 2002 – первая транскатетерная имплантация биопротеза в

аортальную позицию

История хирургического лечения аортальных пороков

Транскатетерная имплантация биопротеза аортального клапана

Этапы развития гибридной хирургии в отделе сердечно-сосудистой

хирургии РКНПК

• 2009 год – первая в России гибридная операция радикальной хирургической коррекции у

больной с расслоением аорты I типа

• 2010 год – первая в России гибридная операция полного протезирования дуги аорты

• 2011 год – первое в России эндоваскулярное протезирование брюшного отдела аорты с

применением методики «печная труба»

• 2011 год – первое в России эндоваскулярное протезирование брюшной аорты

фенестрированным эндопротезом

• 2012 год – первое в России эндоваскулярное протезирование дуги аорты с применением

методики «печная труба»

• 2012 год – первая в России трансаортальная имплантация транскатетерного

биологического протеза аортального клапана

• 2012 год – первая в России имплантация транскатетерного биологического протеза

аортального клапана через артерии дуги аорты

• 2012 год - первое в России эндоваскулярное протезирование брюшного отдела аорты и

подвздошных артерий с применением методики «сэндвич»

• 2013 год – первая в России гибридная операция протезирования брюшного отдела аорты с

применением методики «осьминог»

• 2013 год - первая в России имплантация бесшовного биологического протеза аортального

клапана

• 2014 год - первая в России имплантация транскатетерного биологического протеза

аортального клапана по методике «клапан-в-клапан»


Количество транскатетерных

имплантаций биопротезов АК в мире

TAVI , Master Reimbursement Dossier, 2010

0

2

4

6

8

10

12

14

18-44 45-54 55-64 65-74 75+

Возрастные группы

%

Пороки МК

Пороки АК

Все пороки

Распространенность клапанных

поражений в популяции

Nkomo VT et al. Lancet 2006, 368, 1005-1011


CoreValve (Medtronic)

SAPIEN XT (Edwards)


23 мм (кольцо АК 18-22мм)



Buellesfeld L , Windecker S Eur Heart J 2011;32:133-137

Принципиальная схема операции TAVI c использованием 2 типов

биопротезов


Биоротезы аортального клапана для транскатетерной имплантации


Трансапикальная имплантация биопротеза АК Edwards Sapien


Гибридная малоинвазивная хирургия аортального клапана

• пациенты промежуточного хирургического риска (EuroScore < 20%)

• более молодой возраст пациентов

• относительные противопоказания к длительному искусственному

кровообращению

• выраженные нарушения функции внешнего дыхания

• отсутствие адекватного сосудистого доступа для транскатетерного

протезирования

• особенности анатомии корня аорты, не позволяющие безопасно

выполнить транскатетерную имплантацию

Трансаортальная имплантация биопротеза аортального клапана

Последнее направление гибридной хирургии – министернотомия с установкой бесшовного протеза Persival (Sorin) и Enable (Medtronic).

Трансаортальная имплантация биопротеза аортального клапана

Верхняя срединная министернотомия


Позиционирование биопротеза на системе доставки



Критерии отбора больных для транскатетерного

протезирования АК по данным МСКТ

1. Кальцинированный аортальный стеноз

2. Площадь устья аорты ≤ 0.8 кв.см

3. Расстояние от уровня кольца аортального клапана до устьев

коронарных артерий не менее 10 мм

4. Диаметр кольца АК менее 16 мм и более 28 мм (как дополнение

метода трансторакальной ЭхоКГ)

5. Для трансфеморального доступа – диаметр ОПА не менее 6,5 мм,

диаметр НПА не менее 6,5 мм, диаметр ОБА не менее 6,5 мм

NB! Поскольку трансфеморальный доступ является приоритетным,

проведение МСКТ как грудной, так и брюшной аорты является

необходимым для всех пациентов. В случае несоблюдения критерия 5

выбирается трансапикальный доступ.


• Размеры фиброзного кольца (Edwards, Medtronic)

• Расстояние от устьев коронарных

артерий до фиброзного кольца

(Edwards, Medtronic) • Диаметр ВТЛЖ (Medtronic) • Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы (Medtronic) • Диаметр аорты на уровне синотубулярного сочленения (Medtronic) • Диаметр ВАО (Medtronic) • Высота синусов Вальсальвы (Medtronic) • Угол аорты (Medtronic)


Размеры фиброзного кольца аортального клапана

Необходимо установить подклапанное

расположение оси для правильного измерения

фиброзного кольца. Уровень фиброзного

кольца является «базовой линией» для других

измерений.


Размеры фиброзного кольца макcимальный, минимальный диаметр,

площадь и периметр.

NB! Критерий правильного измерения

фиброзного кольца – симметричные

основания комиссур на 2-3 мм выше

уровня фиброзного кольца

NB! Измерение размеров

фиброзного кольца производится

в систолу – 30-40% интервала R-R


Расстояние от устьев коронарных артерий до фиброзного кольца

NB! Измерение производится от

«базовой линии» - фиолетовая ось

(уровень фиброзного кольца) до устья

коронарной артерии.

Устье ПКА

Устье ЛКА


Диаметр ВТЛЖ

NB! Измерение выносящего

тракта ЛЖ производится на 6

мм ниже «базовой линии»


Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы

NB! Измерение диаметров производится от

комиссуры к свободному краю


Диаметр аорты на уровне синотубулярного сочленения

NB! Несовпадение диаметра клапана на этом уровне приводит

к послеоперационным осложнениям


Диаметр восходящего отдела аорты

NB! Измерение производится на 45 мм выше «базовой линии».


Угол аорты

NB! при измерении угла аорты

нижняя линия устанавливается

параллельно горизонтальной оси

изображения, верхняя линия

параллельно «базовой линии».


Оценка кальциноза аортального клапана

NB! Оценка выраженности и

симметричности кальциноза

створок аортального клапана.

В случае выраженной

асимметричности кальциноза

установка клапана затруднена


Измерение размеров подвздошных и бедренных артерий

Требования для трансфеморального доступа – диаметр ОПА не менее 6,5 мм, диаметр

НПА не менее 6,5 мм, диаметр ОБА не менее 6,5 мм, отсутствие патологической

извитости.


Оценка атеротромботических изменений подвзодшных артерий и ОБА


Критерии исключения для THV по данным МСКТ

1. Неклапанный аортальный стеноз

2. Врожденный аортальный стеноз, двустворчатый аортальный клапан

3. Некальцинированный аортальный стеноз (для некоторых типов

клапанов)

4. Расстояние от кольца аортального клапана до устий коронарных

артерий менее 1,0 см (для некоторых типов клапанов)

5. Кальцинат больших размеров в основании левой или правой

коронарной створки (угроза смещения кальцината со сдавлением

устья коронарной артерии при раздувании баллона)

6. Наличие внутрисердечных новообразований, тромбов или вегетаций

7. Гипертрофическая кардиомиопатия

8. Биопротез в митральной позиции

9. Выраженная деформация грудной клетки

10. Выраженные атеромы подвздошных и бедренных артерий

(нестабильные бляшки), кинкинг – выбор другого доступа



Устье ЛКА

Устье ПКА

Критерий исключения- расстояние от

кольца аортального клапана до устий

коронарных артерий менее 1,0 см,

асимметричный кальциноз створок

аортального клапана


Критерий исключения- двустворчатый

аортальный клапан


Критерий исключения- значительное

увеличение размеров фиброзного

кольца аортального клапана до 3,5 х 4.3

см


Критерий исключения- выраженный кинкинг ОПА

- 16 см покрытие

детектора за 1 оборот

- 320 рядов х 0,5 мм

- 640 срезов х 0,5 мм

- 275 мс время вращения рентгеновской трубки

- Специально разработан для исследований в кардиологии

Объёмная томография в планировании

транскатетерного протезирования аортального клапана



Определение границ фиброзного кольца аортального клапана



Измерение размеров фиброзного кольца аортального клапана



Определение площади фиброзного кольца аортального клапана



Определение размеров аорты на уровне синотубулярного сочленения



Определение площади аорты на уровне синотубулярного сочленения



Определение размеров аорты на уровне синусов Вальсальвы



Определение высоты синусов Вальсальвы



Определение расстояния от фиброзного кольца до устья ЛКА



Определение расстояния от фиброзного кольца до устья ПКА



Определение максимальных размеров просвета восходящей аорты



Определение минимальных размеров просвета брюшной аорты



Определение максимальны размеров просвета нисходящей аорты



Определение размеров просвета правой ОПА



Определение размеров просвета правой НПА



Определение размеров просвета правой ОБА



Определение размеров просвета левой ОПА



Определение размеров просвета левой НПА



Определение размеров просвета левой ОБА



Стандартизованный протокол заключения

Лучевая диагностика

осложнений транскатерного протезирования аортального клапана

Дислокация протеза аортального клапана

в восходящую аорту

Забрюшинная гематома - осложнение пункции бедренной

артерии выше паховой связки.


осложнений эндоваскулярных процедур

Забрюшинная гематома


осложнений транскатерного протезирования аортального клапана

Мультиспиральная компьютерная томография прочно вошла в

диагностический арсенал кардиологии и кардиохирургии:

• Скрининг коронарного кальциноза. • Неинвазивная коронаро- и шунтография. • Уточняющая диагностика.

• Планирование гибридных операций. • Метод выбора в экстренной диагностике угрожающих

состояний.

Мультиспиральная компьютерная томография –

метод выбора в планировании транскатетерной

имплантации биопротеза аортального клапана.

По данным МСКТ определяется вид клапана,

его размер и место оперативного доступа.

Метод МСКТ позволяет хирургу быстро и

однозначно выбрать оптимальную тактику

оперативного вмешательства.

Documents

Отдел Томографии института клинической ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/cardiotorakal/...С. К. Терновой, И. С. Федотенков,