Оновлені рекомендації ERASanaesthesiaconference.kiev.ua/materials_2019/143_F.P. Zagoruyko.pdf · • Дані свідчать про те що, необхідно

ОновленірекомендаціїERASвколоректальнійхірургії

ЗагоруйкоФедірНаціональнийінститутраку

Відділанестезіологіїтаінтенсивноїтерапії

Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019

CONFLICTOFINTEREST

None


• ~310млнвеликихоперативнихвтручаньвиконуєтьсящорічно

всвіті

• Урозвиненихкраїнахрівеньускладненьпісляоперативних

втручань(ClaviengradeI-V)сягає22%

СВІТОВАСТАТИСТИКАУСКЛАДНЕНЬ

Weiser/Lancet2015WHOGuidelinesforSafeSurgery2009


ERAS-ENHANCEDRECOVERYAFTERSURGERYПРИСКОРЕНЕВІДНОВЛЕННЯПІСЛЯОПЕРАЦІЙ

erassociety.org

Зменшеннятермінуперебуванняустаціонаріна30%

Зменшеннярівняускладненьна50%

Ljungqvist/JAMASurgery2017

ERAS-цезміназвичноїмоделіпериопераційноїдопомоги,наслідкомвпровадженняякоїєсуттєвепокращеннярезультатівлікуваннятаекономіякоштів


http://erassociety.org


Fearon/ClinicalNutrition2005Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019

• ERAS-цемультимодальний,мультидисциплінарнийдоказовийпідхіддохірургічногопацієнта

• Застосуванняпротоколузнижуєстресовувідповідьорганізмунаопераціютакатаболізм Ljungqvist/JAMASurgery2017

Gustafsson/WorldJSurg2018Feldman/TheSAGES/ERASSocietyManual…2015



УспіхERAS:↓ Ускладнення↓ Перебування в стаціонарі↓ Вартість

ERASкоманда ERASпротокол

АудитВиконанняпротоколу

ERASCONCEPT


Мультимодальнийпідхід• Жоденелементсампособінепокращитьрезультатлікування• Важливийсинергічнийефектелементівпротоколу• Мультидисциплінарність-залученняхірургів,анестезіологів,медичнихсестер,адміністраторів

ERASGUIDELINES,ERASTEAM

Evidence-BasedGuidelines• Процедур-спецефічнірекомендації

Ljungqvist/JAMASurgery2017GotlibConnL/ImplementSci.2015


Мультимодальнийпідхід• Жоденелементсампособінепокращитьрезультатлікування• Важливийсинергічнийефектелементівпротоколу• Мультидисциплінарність-залученняхірургів,анестезіологів,медичнихсестер,адміністраторів

ERASGUIDELINES,ERASTEAM

Evidence-BasedGuidelines• Процедур-спецефічнірекомендації

КомандаERASLjungqvist/JAMASurgery2017GotlibConnL/ImplementSci.2015


• Данісвідчатьпротещо,необхідноблизько15років,першніжнаявнічіткідоказивплинутьназмінупрактики

• Найбільшскладнимзавданнямвпокращенніякостіхірургічноїдопомогиєневідкриття,авпровадженняіснуючихзнаньвпрактику

• Існуєнеобхідністьпідтримкимедичноїспільнотившвидкійтаякіснійімплементаціїновихпідходів(TheERASSociety)

ІМПЛЕМЕНТАЦІЯERAS

Ljungqvist/JAMASurgery2017Lassen/BMJ2005

Ubrach,Baxter/BMJ2005



Ljungqvist/JAMASurgery2017Pearsall/AnnSurg.2015

Головнібар’єриімплементації• Ментальнібар’єри• Небажаннязмінюватизвичнупрактику(інертність)• Дефіцитчасу• Дефіцитперсоналу• Дефіцитресурсів• Відсутністькомандногопідходу(поганакомунікація,колаборація)



Ljungqvist/JAMASurgery2017Pearsall/AnnSurg.2015

Імплементаціяпотребуєсистемногопідходу

Головнібар’єриімплементації• Ментальнібар’єри• Небажаннязмінюватизвичнупрактику(інертність)• Дефіцитчасу• Дефіцитперсоналу• Дефіцитресурсів• Відсутністькомандногопідходу(поганакомунікація,колаборація)


АУДИТ


• Лікарівціломутахірурги,зокрема,схильнівіритивте,щорезультатилікуванняїхпацієнтівєкращиминіжєнасправді(ускладнення)

• Виконанняпротоколумінімумна70-80%єважливимдляпокращеннярезультатулікування



АУДИТ

Постійнеоновленняпротоколів(розвитоклапароскопії)

• Лікарівціломутахірурги,зокрема,схильнівіритивте,щорезультатилікуванняїхпацієнтівєкращиминіжєнасправді(ускладнення)

• Виконанняпротоколумінімумна70-80%єважливимдляпокращеннярезультатулікування


ERAS-COLORECTALSURGERY-2018

erassociety.org


http://erassociety.org

ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙЕТАП(АМБУЛАТОРНИЙ)

Gustafsson/WorldJSurg2018

1.Передопераційнеінформуваннятаконсультуванняпацієнта

• Пацієнтповиненотриматидетальнуінформаціюпровесьпериопераційнийперіод

Психологічнапідтримка• Зниженнярівнятривоги• Підвищеннярівнязадоволення• ЗниженняLOS

2. -3Передопераційнаоптимізація• Оцінкаризику• Відмовавідпаління• Відмовавідвживанняалкоголю• Структурованіаеробніфізичнінавантаження


ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙЕТАП(АМБУЛАТОРНИЙ)


4.Передопераційнанутрітивнапідтримка• Оцінканутрітивногостатусу(NRS,PG-SGA,MUST)• Корекціянутрітивноїнедостатностіпротягомнеменше7-10днів

5. Корекціяанемії• Скрінінгтакорекціяанеміїдооперативноговтручання(пероральніабоінтравенозніпрепаратизаліза)

• Рестриктивніпідходидогемотрансфузії


ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙЕТАП

Gustafsson/WorldJSurg2018Apfel/Anesthesiology1999

6.Профілактиканудотитаблювання(PONV)≥2факторівризику⇒2-3антиеметика(ондасетрон,дексаметазон,

дроперидол)




7.Премедикація• Відмовавідрутинноговикористанняседативнихзасобів(Ефективнакомунікація-найкращапремедикація)

• Опіоїд-зберігаючапремедикація(парацетамол,НПЗП,габапентиноїди)

8. Антимікробнапрофілактика• В/ва/бпрофілактиказа60хвдорозрізушкіриоднократно

9.Підготовкакишківника• Механічнапідготовкакишківниканеповиннавикористовуватисьрутинно(тількихірургіяпрямоїкишки)




11.Передопераційнеголодуваннятавуглеводненавантаження

• Відмовавідтривалогоголодування(прийомїжіможливийза6годиндопочаткуанестезії)

• Прозорірідиниабовуглеводнийнапійза2годинидопочаткуанестезії


ІНТРАОПЕРАЦІЙНИЙЕТАП


12.Стандартнийанестезіологічнийпротокол• Використанняанестетиківкороткоїдії• Інгаляційнаанестезія=ТІВА• BIS-моніторинг(↓ризиккогнітивнихдисфункціїупацієнтівпохилоговіку)• Нейром’язовиймоніторинг(TOF)




13.Інтраопераційнаінфузійнатерапія• 1–4ml/kg/hдлябільшостіпацієнтів(вмежахERASшляху)• Гіпотензіяунормоволемічногопацієнта-вазопресори• Низькийризик(пацієнт,втручання)-нульовийбаланс• Високийризик(пацієнт,втручання)-GDFT(розширениймоніторинггемодинаміки)




13.Інтраопераційнаінфузійнатерапія• 1–4ml/kg/hдлябільшостіпацієнтів(вмежахERASшляху)• Гіпотензіяунормоволемічногопацієнта-вазопресори• Низькийризик(пацієнт,втручання)-нульовийбаланс• Високийризик(пацієнт,втручання)-GDFT(розширениймоніторинггемодинаміки)

14.Запобіганнягіпотермії• Надійниймоніторингтемпературитіла• Зігріваннямаєбутирозпочатодопочаткуанестезії(prewarming)




15.ХірургічнийдоступМінімальноінвазивнийдоступмаєчіткітазначніпереваги• ↓зниженнязагальногорівняускладнень• ↓раньовихускладнень• ↓крововтрата• ↓інфузії• ↓опіатів• ↓LOS• Кращавіддаленавиживаність


ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙЕТАП


17.Назогастральнізонди• Незастосовуватирутинно• Якщовстановленоінтраопераційно-забратипередвиходомізанестезії




18.Післяопераційнааналгезія• Уникатипризначенняопіоїдів• Мультимодальнааналгезія(парацетамол,НПЗП)вкомбінаціїзTAP-блокомабоЕА

• В/вінфузіялідокаїну-знижуєпотребувнаркотиках• ЕА-золотийстандартпривідкритихоперативнихвтручаннях,протерекомендованоневикористовуватиприлапараскопії

• TAP-блокрекомендованозастосовуватиприлапароскопії(Recommendation

grade:Strong)


• AretrospectivecomparisonofconsecutivepatientsundergoingLRPfrom2016to2019

• Demographics,perioperative,follow-updata,narcoticusageandlengthofstay(LOS)wereassessed

• Intotal,97patientswereincluded• Therewerenosignificantdifferencesinage,BMI,ASA,operativetime,

bleedingvolumebetweencomparedgroups• Allsurgerieswereperformedbythesamesurgeonwithmorethan10years

experienceinLPRФ.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019

TAP Epidural Control

n 34 31 32postoperativemorphine,mg

5.3 11.3 19.3

Intraoperativefentanyl,mcg

470 813 1144

Conclusion:TAPblockadeaspartofanERASmulti-modalpainplanisassociatedwithlowintra-andpostoperativenarcoticusagecomparedtotraditionalapproach.Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019



19.Тромбопрофілактика• 30%ТГВмаютьбезсимптомнийперебігВеликіколоректальнівтручання:I. Механічнатромбопрофілактика(компресійніпанчохи,переміжнапневматичнакомпресія)

II.Фармакологічнатромбопрофілактикапротягом28дібп/о

20.П/оінфузійнатерапія• В/вінфузіюможнавідмінитипротягомперших24годбільшостіпацієнтів

• Олігоурія(≤0.5mL/kg/hr)єнормальноювідповіддюнаопераційнутравму.Самапособінеєпоказомдопризначеннядодатковоїінфузіїабодіуретиків




22.Попередженняп/опарезукишківникаI. ОбмеженнявикористаннянаркотичнихпрепаратівII.ЕАIII.ЛапароскопічнийдоступIV.ВідмовавідназогастральнихзондівV.Уникненнянадлишковоїінфузії

23.П/оконтрольглікеміїЗниженняінсулінорезистентністішляхом:• Вуглеводнийнапій,відмовавідтривалогоголодування• ЕА• Лапароскопічнийдоступ• Раннямобілізація




24.П/охарчування• Більшістьпацієнтівможутьіповиннівідновлюватипероральнехарчуваннячерез4годинипіслявтручанняабовмежах1п/одоби

25.Раннямобілізація• Іммобілізаціяєшкідливою(тромботичніталегеневіускладнення,зниженнясилискелетнихм’язів,інсулінорезистентність)

• РМєоднимізключовихпунктівERAS• РМєбезпечнимзаходом• РМєпредикторомшвидкоговідновлення• ВиконаннявсіхпунктівERASполегшуєРМ• НеобхідніподальшідослідженнядлявиявленняоптимальноїстратегіїРМдлякожноїгрупипацієнтів


ВІДДАЛЕНІПЕРЕВАГИERASLONG-TERMBENEFITSOFERAS

• 911пацієнтів• ВиконанняпротоколуERASбільшеніжна70%ассоційованезкращою5-річноювиживаністю

• 2пунктибулинезалежнимипредикторами:запобіганнянадлишковоїінфузіїтавідновленняентеральногохарчуваннявденьоперації

WorldJSurg2016


ВИСНОВКИ

• ERASпредставляєзмінузвичноїмоделіпериопераційноїдопомоги(новімоделікомандноїроботи,аудит)

• ERASзначнопідвищуєшансипацієнтанашвидкетаякісневідновлення,зкращимибезпосереднімитавіддаленимирезультатами

• Маємодостатньоякіснихданихщобзмінюватизвичнупрактикувжесьогодні


ДЯКУЮЗАУВАГУ[email protected]


Documents

Оновлені рекомендації ERASanaesthesiaconference.kiev.ua/materials_2019/143_F.P. Zagoruyko.pdf · • Дані свідчать про те що, необхідно