זיהומים במערכת עיכול

Elez Vainer, MD

Gastroenteritis

שלשול / הקאה + סימפטומים נוספים•מחלה לא דלקתית של המעי הדק•מחלה דלקתית של המעי הגס•שכיח מאוד בעולם•גורם תמותה מוביל בעולם המתפתח•התפרצויות•

Gastroenteritis - Epidemiology

• Who you are• Where you are• When you are there

ילד, מבוגר•עולם מערבי, עולם מתפתח•קיץ, חורף•

Gastroenteritis - Epidemiology

העברה מאדם לאדם•העברה במזון•העברה במים•העברה מחיות•

Gastroenteritis – common infectious etiology

NEJM 2004

Gastroenteritis – Pathogenesis

Gastroenteritis – Toxins

Vibrio Choleraשלשול פרפוזי שגורם לדהידרציה קשה, ואף •

שעות3-4למוות תוך

הגורם העיקריO1שלשול "טוקסיגני". כולרה •

ו – Adenylate cylaseטוקסין גורם להפרשת •cAMP ברירית המעי הדק

אין חדירה לרירית•

בעיקר בארצות מתפתחות – הודו•

טיפול – נוזלים ואלקטרוליטים, •טטרציקלין/ציפרוקסין

E. Coli

מרכיב מרכזי בפלורה תקינה•

ישנם זנים וירולנטים •

ייצור טוקסין, היצמדות לתאי אפיתל, •פולשנות

Entero-pathogenic E. coli

הצמדות לרירית המעי הגס והדק, • attachment– השטחת מיקרו-וילי, effacement lesions הפרשת נוזלים—

למעי

•EPEC adherence factorבפלסמיד

פתוגן שכיח בארצות מתפתחות•

אין אינדיקציה לטיפול אנטיביוטי•

Entero toxigenic E. coli

V. Choleraטוקסין דומה ל – •קולוניזציה של מעי דק ללא חדירה• סוגי טוקסינים –2•

– LT מפעיל – adenylate cyclase הפרשה – נוזל למעי

–ST מפעיל – guanylate cyclase - עלייה ב - cGMPהפרשה מרובה –

traveller’sהגורם השכיח ביותר ל – •diarhea

בדרך כלל מחלה קלה, נפגעים בעיקר •ילדים וקשישים

בדרך כלל אין צורך באנטיביוטיקה•

Entero invasive E. coli

קוליטיס המורגית קשורה בעיקר ל – •O157:H7.

, שלשול לא דמי, 95%שלשול דמי ב – •HUS/TTP.

הפתוגן השכיח בשלשול דמי בארה"ב – •אכילת המבורגר

, STX 1,2– shiga like toxinטוקסין – •ופקטור הצמדות

כאבי בטן, שלשול דמי, חום•

לויקוציטוזיס, לויקוציטים בצואה•

קוליטיס•

טיפול אנטיביוטי לא יעיל•

Entero adherent E. coli

הצמדות בצורת אגרגציה לתאי הרירית•

לא ברור האם החיידק פתוגני•

Shigella

ממקרי גסטרואנטריטיס 10-20%גורמת ל – •בעולם

הדבקה מאדם לאדם• , ריר ודם, חוםPMNדיזנטריה – צואה עם •מחלה במעי הגס•חדירה לרירית המעי באמצעות פקטורים •

וירולנטים – קוליטיס•Shiga toxin ציטוטוקסין – הרס תא –

ונוירוטוקסיות

טיפול בנוזלים ואנטיביוטיקה - •ציפרופלוקסצין

Bacterial Food poisoning

לא דלקתיאנמנזה ובדיקת צואה •(Common source outbreak)עדות למקור משותף •

חשד לרעלן שנוצר מחוץ לגוף•עיתוי הסימפטומים לאחר ; סוג מזון

האוכל

Bacterial Food poisoningS. aureus

זיהום מאדם )פצע של טבח(–

התרבות החיידק ויצירת רעלן–השארת מזון בטמפ' החדר זמן ממושך•לאחר פיקניק – סלט מיונז•

הקאה, שלשול, כאבי בטן, ללא חום–

Bacterial Food poisoningB. cereus

שתי צורות: הקאה / שלשול + כאבי בטן–

החיידק שכיח באורז–

ספורות שעמידות להרתחה–

אם האורז לא מקורר, הספורות נובטות + –רעלן

הרעלן עמיד לחימום–

Bacterial Food poisoningIncubation period

HARRISON’S 2008

Gastroenteritis – Clinical features

NEJM 2004

Gastroenteritis – Diagnosis

גיל•

חומרה•

משך•

קליניקה•

התפרצות?•

אנמנזה

Gastroenteritis – Treatment

:אמפירי•נוזלים–השגחה, רוצים לראות שאוכלים ושותים–חקירה?–

:אנטיביוטיקה•לא נותנים– מטיילים, מהלך לא רגיל ;, שלשול תכוףלפעמים ניתן - אם חום–

)ממצאים קליניים נוספים(דיכוי חיסוני – שיקול לתת–הריון – שיקול לתת–

:ספציפי•–C. jejuni: macrolidequinoloneסלמונלה, שיגלה: ––C. difficile: ,הפסקת אנטיביוטיקהmetronidazole–E. coli O157:H7 טיפול : HUS

HUS: hemolytic uremic syndrome

מניעה

CDT

Confusing terminology

• Antibiotic-associated diarrhea– C. difficile is one of many causes)approx 20-30%(

• Clostridium difficile-associated diarrhea– diarrhea + positive stool test

• Clostridium difficile colitis– underlying pathologic process

• Pseudomembranous colitis– endoscopic demonstration of exudative lesions

• Toxic megacolon– radiologic and surgical diagnosis

Historical Background

• C dif first described 1935 gram-positive anaerobic bacillus

• “difficult clostridium”-difficult to grow in culture• Found in stool specimens from healthy neonates

leading to misclassification as a commensal organism

• 1970s: “clindamycin colitis” pseudomembranous colitis in hospitalized pts

• 1978: C dif recognized as causative organism

Disruption of protectivecolonic flora (abx/chemo)

Colonization with toxigenic C. difficileby fecal-oral transmission

Toxin A and B production

A/B: Cytoskeletal damage, loss of tight junctions.A: Mucosal injury, inflammation, fluid secretion.

Colitis and Diarrhea

Epidemiology & RFs

• Leading cause nosocomial enteric infection

• Approx 3 million cases/yr• RISK FACTORS:

– Elderly– debilitated – GI surgery– infected roommate – enteral feeding– prolonged course of abx/multi-agent tx

Subject populationC. difficile positive

Pseudomembranous colitis95-100%

Antibiotic-associated diarrhea

20-30%

Hospital in-patients20%

Healthy adults0-3%

Healthy neonates and infants

25-80%

Adapted from Kelly CP & LaMont JT )1998(. Clostridium difficile infection. Annual Review of Medicine 49, 375-390 .

Cdif incidence by population

Clinical Manifestations

• Carrier State: “fecal excretors” asymptomatic-->majority of patients

• Diarrhea without colitis: mild, 3-4 loose BM/d +/- cramps

• Colitis : more severe systemic, profuse diarrhea, fever, leukocytosis, abd pain

Clinical Manifestations

• Fulminant colitis:– 2-3% of patients, esp elderly, more and more today

)a new strain of Clostridium difficile called NAP1, which produces 20 times more toxins than other strains(

– Serious: ileus, perforation, megacolon, death– High fever, chills, marked leukocytosis )>40K(– May not have diarrhea if ileus or megacolon– Risk of perforation w/ sigmoid/colonoscopy– Tx surgical– The number of deaths from C. difficile infection in the U.S.

increased from 2195 in 2002 to 7251 in 2009 — a 230% increase

Antibiotics associated with C Dif diarrhea and colitis

FrequentOccasionalRare/Never

AmpicillinOther PCN Aminoglycoside

AmoxicillinSulfaTetracycline

CephalosporinsErythromycinFlagyl

ClindamycinVancomycin

Quinolones

Radiographic Findings

Endoscopic findings

Pathologic findings

DIAGNOSIS

• Endoscopy )pseudomembranous colitis(

• Culture

• Cell culture cytotoxin test

• ELISA toxin test

• PCR toxin gene detection

ELISA toxin tests

• Can detect toxin A, toxin B, or both

• Rapid, cheap, and specific

• Less sensitive, depends on rapid processing by lab

• Toxin A tests will miss rare C. difficile isolates that produce toxin B only

TREATMENT

1. Discontinue offending agent or modify to less offensive agent )successful in 20% to 25%(.

2. Replace fluids and electrolytes.

3. Avoid antiperistaltic agents: may worsen diarrhea or precipitate toxic megacolon.

Severe Disease

• One point each was given for age >60 years.

• Temperature >38.3ºC

• Serum albumin <2.5 mg/dL )25 g/L(

• Peripheral white blood cell count >15,000 cells/microL.

• Endoscopic evidence of pseudomembranous colitis

• Treatment in the intensive care unit.

Severe Disease

• Oral Vancomycin )125 mg four times daily( should be initiated promptly for severely ill patients.

• Severely ill patients with ileus may have markedly delayed passage of oral antibiotics from the stomach to the colon. These individuals may benefit from the addition of intravenous Metronidazole at a dose of 500 mg every eight hours

Severe Disease

• Vancomycin Enema

• Cholestyramine

Prevention

• Restrict the use of antibiotics to the treatment of diseases in which they are essential.

• Alcohol-based hand disinfection does not eliminate C. diff spores, so hand washing is absolutely essential.

• People who are hospitalized with C. difficile have a private room or share a room with someone who has the same illness.

• Hospital staff and visitors wear disposable gloves and gowns while in the room.

48

!תודה