« Docteur, j’ai mal aux reins ! »

Dr. Luc Radermacher

Plan• Introduction• Physiopathologie• Présentation clinique• Diagnostics• Traitements• Préventions• Conclusions

Introduction• Cas clinique (Consultation néphrologie):

– ♂ 54 ans, 75 Kg, 170 cm. Maçon d’origine tchéchène.

– Motif :  « Douleur rénale » chronique paralombaire gauche 4/10, depuis > 6 mois, non irradiée. Pas de dysurie.Non référé. Non vu en MG.

– AP : Lithiase rénale à 20 ans. Appendicectomie à 35 ans.

– AF : plusieurs lithiasiques.

– Traitement de fond : Paracétamol SN.

– Ex. clinique : Masses musculaires para-lombaires sensibles. Abdomen STI. PA 14/10.

Introduction• Douleur lombaire = Douleur rénale ?

• Etiologies possibles :– Origines pariétales :

Lumbago 40 - 70%• Attitudes vicieuses et anomalie structurelles :

listhésis, scoliose, lordose, … (20%)• Sciatique, hernie discale (5-10 %)• Post-traumatique.• Rhumato (SA, RAA, ostéoporose, spondylodiscite, Paget, …). • Néoplasiques (Myélome, Hodgkin, sarcome, métastases, …)• Neuro (Zona, méningite, SP, neurinome, moelle étroit, …)• Psychogène (Stress, Burnout, …)

– Origines viscérales : • Rénales : 15%• Pathologies OED : 5 - 10 % • Pancréatite aiguë.• Fissuration d’anévrysme de l’aorte (5 - 10 % ♂ > 65).• Occlusion grêle, Appendicite rétrocaecale,

fécalome, pneumonie, …• Rétropéritonéale (hématomes, urinome, …)

Physiopathologie de la douleur « rénale »

• Innervation rénale :– Sympathique :

Le parenchyme

– Sensitive : La capsule

→ Le stimulus douloureux du rein vient de sa capsule :Soit par étirement (dilatation, inflammation aiguë)Soit par traumatisme.

Présentation clinique d’une douleur « rénale »

• Douleur aiguë (> 99%) :– Intensité 5 - 10/10 au début, parfois intermittente, qui fini

toujours par s’estomper et disparaître.– Localisation au PCM sensible à la palpation.– Nausées et vomissements réflexes.

– Irradiation fréquente FI et organes génitaux.– Manifestations dysuriques (irritation vésicale)– Fièvre (> 39°) avec frisson solennel (origine septique)

• Douleur chronique ?– Récurrente, jamais continue.– Idem que douleur aiguë en moins violent, parfois modulée par

l’hydratation ou par la miction.

Diagnostic paraclinique• Laboratoire :

– Sang : Hémogramme, CRP, urée/créat, Ions.(Hémoculture.)

– Urines : RUSUCU

• Echographie rénale

• Uro-scanner (C-)

• CT-Scanner C+

• Néphrogramme isotopique

• …etc..

La colique néphrétique lithiasique 2♂ / 1♀

• Migration calculeuse :– 1-6 mm Ø : çà passe– 6-10 mm Ø : dur dur– > 10 mm Ø : çà ne passe plus

• Clinique :– Douleur PCM on/off 10/10, +/-

irradiée. – Nausées / Vomissement.– Pas de fièvre.– Pollakyurie, Hématurie macro.

• Paraclinique :– Hématurie – Echo ou Uro-Scan.

La pyélonéphrite aiguë3♀ / 1♂

• PNA ascendante simple :– Précédé d’une Dysurie / Cystite +/-– Douleur PCM ( 5-7/10 ) continue.– AEG, Σ grippal, nausées.– Fièvre > 38°, décharges septiques

(frisson).– CRP ↑. Procalcitonine +– Leucocyturie, pyurie. Bactériurie G-.

Hémoculture et Urinocultures +

• PNA compliquée : dilatation des cavités pyéliques, abcès rénaux et périrénaux.→ Risque élevé de septicémie G- → Choc septique

Glomérulonéphrite hyperaiguë

• Clinique :– Précédé angine +/-– Douleur PCM ( 5/10 ) continue.– AEG, Σ grippal , nausées.– Pas ou peu de fièvre.– Œdèmes (Σ néphrotique) +/-– Hématurie macroscopique +/-– Oligo-anurie +/-

• Paraclinique :– Labo : CRP ↑. Procalcitonine - .

Protéinurie +++, hématurie. IRA. Bilan immuno +.

– Uro-Scan C+– PBR

Infarctus et infarcissement• Infarctus rénal (thrombose /

embolie artérielle) :– Atcd vasculaire, troubles de

coagulation, vascularite, cocaïne

• Infarcissement hémorragique (thrombose veineuse rénale aiguë):– Posttauma, déshydratation– Complication du syndrome

néphrotique

Hématomes loge rénale• Traumatique.

• Spontanés :– Angiomyolipomes– Tumeurs rénales– Anticoagulants– Vascularites

Complications de kyste•

• Hémorragie intrakystique• Surinfection• Rupture de kyste

Sténose urétérale• Présentation clinique :

– Douleur PCM récurrente stt à l’hyperhydratation, ou après diurétiques.

• Cause :– Congénitale.– Lithiase subocclusive.– Cicatricielle (lithiase, post-

radique, …)– Néoplasique.

• Paracliniques: – Labo : Hématurie.– Uro-Scan C+, Uro-IV– Néphrogramme DTPA + Lasix

Reflux vésico-urétéral complet (Stade 3)

• Présentation clinique :– Douleur PCM récurrente à

miction.

• Cause :– Congénitale.

• Paracliniques: – Labo : Hématurie.– Cystographie rétrograde.– Néphrogramme DTPA +

Cystogramme permictionnel

Traitements symptomatiques

– Antalgiques :1. Paracétamol : 1 g SN, max 4g/24h)2. Tramadol (+ antiémétique) : 100 mg SN, max 600 mg/24h3. Morphinique puissant (+ antiémétique) :

Morphine SC 2 - 10 mg SN max 60 mg/24h.

– Antiémétique : Alizapride (Litican°) SN.50 - 100 mg, max 3x/24h.

– Anticholinergique (si instabilité vésicale) : Butylhyoscine (Buscopan°) 20 mg SN max 6x/24h.

Traitement causal– Lithiases :

• Restriction hydrique à la phase hyperalgique.• Antispasmodiques : Buscopan 20 mg S.N. max

6x/24h.• AINS (+IPP): Ibuprofène 800 mg S.N. max

4x/24h, mais C.I. si IR (anurie calculeuse) et fièvre.

• Alpha-bloquant : Tamsulosine 0,4 mg• Alcalinisation des calculs Rx-transparent (acide

urique) sous surveillance pH urinaire (6,5 -7,0) : Bicarbonate 6-8g/24h, Citrate (Uralyt°, Dacitrin°) 3-10g/24h.

• Décompression chirurgicale (JJ), lithotritie, lithotomie…

– PNA :• Hydratation. • Antibiotiques (Quinolones, Pénicillines, …)• Chirurgie drainage (Hydronéphrose, abcès).

Néphrectomie.– GNA : Corticoïdes, Immunosuppresseurs.

Traitement causal– Thrombo-embolies :

• Antiagrégants plaquettaires (Aspirine, Clopidogrel)• Anticoagulants (Héparine, HBPM)• Angioplastie / Stenting. Fibrinolyse locorégionale

– Hématomes :• Stop Anticoagulants et antiagrégants.• Procoagulants (Acide tranexamique,

Desmopressine, PFC, antidotes d’anticoagulant, …)

• Embolisations• Chirurgie d’hémostase. Néphrectomie.

Prévention lithiases

– Hydratation / diurèse 24h > 2L.– Correction des FR :

• Hypercalciurie• hyperoxalurie • hyperuricosurie • hypocitraturie • hypomagnésurie • Hyperparathyroïdie• Troubles acide/base • Cystinurie • Infections urinaires à répétition• …etc…

Prévention infections urinaires

– Hydratation abondante.

– Activité sexuelle « raisonnable ». Miction post-coïtale.

– Eviter rétention urinaire.

– Extraits de canneberge.

– Extraire calculs résiduels

Prévention maladie thrombo-embolique

– Correction FR :• « Hygiène de vie »• IMC 18 - 24• Statine : LDL-C < 70-100

mg/dl.• Anti-HTA.• Anti-diabétiques.• Vit B6-9-12: TriBvit

– Antiagrégants : Aspirine 80mg/24h.

– Anticoagulants si AC/FA ou tout autre facteur pro-thrombotique : AVK selon INR ou NACO

Conclusions• Lombalgie = pariétale (> 75%).

• Douleur « rénale » = douleur aiguë.

• Diagnostic clinique et paraclinique.

• Traitement surtout causal.