rssN 0-853-1773

Publikasi llmiah Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

JKK Th.42 No.3 .Iuli 2010 ISSN 0-853-1773

Penerbit :

Fakultas Kedokteran Universitas Srim'ijayaJl. Dr. Moehammad Ali Kompleks RSMF{ Palembang 3A126,IndonesiaTelp. 0711-352342, Fax. 07ll-373438, email : fkunsri@yahoo.com

F

s&,

Fi;'

:'

NEKROLISIS EPIDERMAL

PendahuluanNelaolisis epidermal to*sik (NET) dan sindrom

Stevens-Johnson (SSJ) ialah reaksi kulit dan mukosa

akut dan berat ditandai nekosis dan pengelupasan

epidermis luas. Karena NET dan SSJ mempunyai

kesamaan dalam gambaran klinilg histotopatologik' obat

penyebab dan patogenesis, dan hanya beibeda dalam

iuas permukaan kulit yang terken4 keduanya dinamai

nekolisis epidermal (NE). (F tzpaffik).

kxiden keselunrtran SSJ diperkirakan 1 sampai 6

kasuVmillion person-years dan 0.4 sampai l '2 kasus/

million person-years untuk NET. Nekolisis epider-mal

dapat tujadi pada semua usia" dan risiko mening!<at

setilah dekade 40, lebih sering mengenai wanit4 dengan

sex ratio 0.6. Pasien terinfeksi HIV, penyakit kolagen

vascular, dan kanker menunjukkan peningkatan risiko

JKK, Th. 42, No. 3 Juli 2010

' ''\'' , M.AthufThahat Bagian Ilmu Kesehatim Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas sriwijaya/RSuP MH Palembang

Abstract

Toxic epidermal neuofusis (rEN) and staryts-Johnson syndrory (sIS) are aane lfe-

threalening rutcoanle\eoils reactions charactsized by uterrive necrosis and daachment of the

$iao*itl nu*te of the similrities in clinical md histopdhologic findW, drug etiologt, md

pino*",,oit, tha dijfers ofly in the percentage of body nrface iwolved, these two cortditiow te'better""named

as epiderrnol ieuolysis @N). Drugs ue the,most important etiologicfqctors, md a

;;; t;ll;;rr;tdb16r:^o &te to bfecrions, imnundation, trmsplantaio4 and radiothuryy'

nL )ryia irosrotin $tfn ton^ and more than gne kiu,coas yembrane irwolvemeu shouldraise

ln" ir"irirtty of EN iiagnosis. A scoring systenfor tuic qidennal neeolysk SCORTE1I) is a-

uaioU" tmiyoi pred;aiig patient outcome Optimat mwtagement fuwolvestearl! recognilion otd

withdrawol oiofe,tans frtigl and supportive care in an qpropriate Inspital setting This trticle

ra,fews etioiatogenais, anicalfrndings, diagnctsis, and mmaganatt of EN.

Keywords: eprdermal, necrolYsis

AbstrakNekrolisis epiderrnal toksik (NET) dan sindrorn Stevens-Johnson (SSJ) ialatr realcsi larlit dan

mukosa akut dan berat ditandai nekosis luas dan pengehpasan epiderrnis luas. Karena NET dan SSJ

,.*p*V"i t"**"* dalam gambaran klinib histotopatologilq ob* penyebab dan patogenesis, dan

ild #t t dahm luas p"itnutu* kulit yang terken4 keduanya dinamai nekolisis epidennal

OIE). fukt- penyebab utama NE adalah obat, hanya sebagian kecil akibat infeksi, imunisasi,

nansplantasi aun't""+i sinar. Diagrrosis berdasar{<an anamnesis penggunaan obat dan adanya

kelainan kulit disertai teUin aari satu kelainan mukosa Prognosis dinilai Masatka! scoring sitHn

ior toxic epidermal necrolysis (SCORTEI|. Penaalalsarraan utama adalah menghentikan obd

temangt<a aan p"r*uan .upo*if dahm rumah sakit. Artikel ini membahas etiopatogaresis'

garnbaran klinis, diagnosiq dan penatalaksanaan NE'

Kata kunci: Epidermal, Nekrolosis

mendapat NE. Mortalias ke-seluruhan NE 2$lo sampai

2lVo,bevfriar;i antara 5% sampai 12% unhrk SS;l dan

lebih dari 30% untuk NET. Pertambahan usi4 adanya

komolbiditas dan luas kulit yang terkena berkorelasi

dengan prognosis jelek.

Skor prognosis (SCORTEN) telah dikonsfuk-sikan

pada NE, dan manfaatrya telah dikonfirmasi oleh

beberapa kelompok peneliti. Performa SCORTEN

adalah terbaik bila diukur pada hari ke-3 rawat inap

(Tabel l).Secara historis, SSj pertama kali digambarkan pada

tzht;rn l922oleh 2 dokter Amerika" Stevensdan Johnson.

Mereka menggambarkan sindrom mukokutan akut

pada 2 orang pemuda dengan konjungtivitis pwulen,

stomatitis, dan lesi kulit mirip eritema multiforme'

2973

Sindrom ini kemudian dikenal sebagai sindrom Stevens-

Iohnson TEN atau sindrom Lyell pertama kalidigamba*.an oleh dokter kulit Skotlandi4 Alan Lyellpada htrun 1956. Lyell mengambil istilah necrolpissebagai gabungan dai gambaran klinis, tgpidermolysis'

dan gambaran histo-patologik khas 'necrbsi3:" Walaupun

asal kata 'toxin' saat itu beluin jelas;.sekirang telah

diketahui batrwa obat adalah penyebab utama TEN(French).

Penatalalcsanaan utama adalah menghentikan obat

tenangka dan perawann srportif dalam rumah sakirBeb€rapa ageir imunospuresif dar/atzu terapi anti-

inflamasi telah dicoba untuk mengtrentikan progresi

penyakit walaprm sernuanya belum jelas terbukti

efektifitasnla." Dengan menge,tatrui gambafan klinis, diharapkan

dapat meningftarkan tceqrigaatiibfiqdA NE, sehingga

diagnosis dapat segera ditegakkarfiddh penatalalsanaan

dilakulen ururk murgfrentikan progresi penyakit dan

menglrindari komplikasi berat.

Tabel 1. SCORTEN: Sistem suiring prognostik untukpasien neloolisis epidermal (NE)

Faktorprognostik

Hubungan antara NE dan penyakit graft-versus-hostsukar dinilai karena baik lesi kulit maupun gambaranhistologi hampir tidak dapat dibedakan. Beberapakasus, etiologinya tidak diketahui.r

Tabel 2. Jenis obd dan risfto NE.r

Risiko tinggi Risiko lebih Rbikorendah meragukan

Risikotidak

terbulifiAlopurinolSulfametoksazolSulfadiazineSulfapiridinSulfadoksinSulfmlazinKa6amazepinLamotiginFenobarbi6lFenitoin;Fenilbutazon

NevirapinNSAIDokikamTiasetazon

NSAID(diklofenak)AminopenisilinSefilosporin

QuinolonQclinsmat<rrolid

Praseamol Aspfuin

Pir:azolo{r SulfonylureaKortikosteroid TiazidNSAIDlain Furosemidserfialin Aldaldon

Calcium

" dnrmelblocker

. BblockersAngiohsin-convertingcn4{neinhibitonSralin

Hcrnonvinmin

Uria>4OhhunHeartrale > 120 x/menitKanker atau keganamn

hematologkBody sufrce area @SA) yang

terkena(> l0lo)Level rrea serum > l0 mM (N:2.9-8.9 mI4/L or 8 -25 ng/dl)kvel glukosa s€rum > 14 rnM (N:3.8 -6.1 mML or 7Gl l0 mg/dl)Level bicabon*serum <20 mM(normal:22-2&nMlL\

SCORTEN

NSAID = nonsteroidal anti-irflownaory &ugs.

2. PatogenesisPola imunologik lesi aunal nenunjuldcar adanla

rrak'si cell-medided cytotuicily png diperantarai sel Tsito-toksik CD8+ png mengekryresikm c-p T+ellreceptors (presentasi obat melalui MHC class-Irestric'ted menyebablon elcryansi kloml sel T CD8+).Sel T CD8+ mampu membunuh kercinosit melaluiperforin dan granzyme B (tehpi ti&k qplalui Fas atau

Trail) dan menyebablcan apoptosis.riTemuan barq sel NK yang mcmpuryai rcs@ttr

fungsional aktif CD9INKG2C, didaelai dalan cairan

lepuh dan dalam sirlarlasi pasien NE. Sel brsebutberperan mernicu set T sitotolsft pada stadiun aktr NE.t

Interleukin6 (tL6), TNFt,IFN+ ILl& dan Fas

ligand (FasL) ditemukan dalam ksi kulit pasie,n NE.|J.Apoptosis keratinosit t€rjadi lcr€na sel tersebu selain

mengekspresikan Fas pada pennukaarqa meng-

ekspresikanpula FasL. Interal$i Fasdengan FasL pada

permukaan sel keratinosit akm menginduksi multi-merisasi Fas dan mengirim sinpl cepat kematian

keratinosit melalui apoptosis.'Didapati pula protein sitolitih granulysin (di-hasilkan

oleh sel T CD8+ dan sel NK) yang akan memperparah

apoptosis keratinosit.a Kadar gnanulpin dalam cairan

lepuh lebih banyak 24 x kada. perforin, gmrrryme

Bdan FasL, dan berkorelasi dengan keparahanNE.a'8

Asetilasi lambat dijumpai pada pasien TEN akibat

induksi sulfonamid, dan hal tersebut memberi kesan

adanya peningkatan metabolit reaktif. Walaupundemikian, respon imunologik ditujukan langsung kepadgparent drug daripada terhadap meabolit reaktifirya,'sehingga hipotesis mengenai peran langsung meabolitreaktif dipertanyakan.8

I1

I

I

I

I

I

Mortalityrate(w3.2t2.t35.8

58.3

90

0-t23

4>5

Sumber: Bastuji{arin S et al: SCORTEN: Aseverity-

of-illness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest

Dermatol 2000; I I 5: 149 (Bastuji-Garin)

l. EtiologiPatofisiologi NE masih belum jelas; tetapi telah

terbukti bahwa obat merupakan faktor penyebab

terpenting. Beberapa obat risiko tinggi dianggap kr-tanggung jawab terhadap separuh kasus NE di Eropa

(Tabel 2). Risiko kejadian penyaki terutama pada 8

minggu pertama pengobatan.

Sejumlah kecil kasus, dilaporkan berkaitan dengan

infeksi (Mycoplasma pneumoni4 virus), imunisasi,

radio-therapy, dan tansplantasi sumsum tulang.

2974 JKK, Th. 42, No. 3 Juli 2010

e:

KF,i.:,1.i

6t.'t

{l-i:

,*,.

"*:

F*:

ri

Kerentanan genetik ikut berperan pada patogenesisNE ras .tertentu. Asosiasi kuat didapati pada HanChinese antara HLA-81502 dan SSJ yang diinduksikarbamazepin, das antara HLA-B5g0l dan"SSi aHUatalopurinol. Asosiasi NE akibat kbaqrazepin dan HLA-81502 ini tidak dijumpai pada orang'Eropa yang tidakmempunyai tunmalr Asia."'

3.Gambaran KlinisAnamnesis

NE secara klinis timbul dalam g minggu (4-30 hari)setelah pajanan obat, kecuali pada pasien yang pernahmenderita NE kelairlan klinis dapat tirUul

^duta*

beberapa jam. Keluhan nonspesidk (demam, sefalgi4rhinitis, dan rnialgia) timbul l-3 hari sebelum elesimukokutan. Selanjutrya secara p.rogresif, timbul keluhansakit menelan dan rasa terbakfdrp6da mat4 mengawaliterkenanya mukosa, Kisaran ldrkasus dimulai j*g*gejala non-spesifik, l/3 dengan gbjah mukos 4 dan ll3dengan eksantema.

Lesi kfrlitAwalnyr, erupsi terdistribusi simetris pada wajah,

tubuh bagian atas, dan ekstremitas bagian proksimal.Erupsi selaqjutrrya dalam beberapajam sampai beberapahari nrenyebar kebagian tubuh lain. Lesi kulit awalditandai makula dwlE red,purpurik, ireguler, dan secaraprogresif akan berk-onfluen. Lesi target atipik denganbagian sental gelap sering dljumpai. peng-gabungan lesinekotik menimbulkan eritem difus dan luas. TandaNikolsky positif pada zona eritematosa. pada stadiumini, lesi berkembang mer$adi lepuh flaksid, yangmenyebar bila ditekan dan mucidh pecah. Epidermiiyang nekrotik mudah terlepas pada tempat yangmendapat tekanan atau tauma gesekan, menampakkanarea dermis luas yang terbuka merah, icadangmembasah.

Pasien diklasifikasi dalam 1 dari 3 kelompokberdasarkan total area epidermis yang terkelupas(Nikol-skypositif): SSJ bila BSA yang terkena <10%;SSJIfEN overlap bila BSA antara tOlOrl"; dan TENbila>30%.

Gambar 1. Erupsi awal. Macula dusky red (lesitargetatipik) sedam progresif berkonfluen dan menampakkan

pengelupasan epidermis,

JKK, Th, 42, No. 3 Juli 2010

Gambar 2- Erupsi laqjut, Lepuh dan.pengelupasan

11 epidermi5 menyebabkal erosiluas. l

Gambar 3. Nekrosis epidermal full-blown ditandai areaerofiluasakibatpengelupasa.

r$

Gaqnbar 4. Fase eksantematosa awal dengan tandaNikolslcy

4. LesiMukosaKeterlibatan mukosa (minimal 2 lokasi) ditemui pada

9070 krasus dan dapat mendahului atau mengilarti erupsikulit. Lesi dimulai dengan eritema dilariiutkan denganerosi yang nyeri pada mukosa mulut, mat4 dan geniAlyang menyebabkan gang-guan makan, fotofobia sinekiakonjungtiv4 dan nyeri buang air kecil. Rongga mulut

2975

Nekrolisis Epidermal

dan vermillion border bibir hampir selalu terkena

(hampir 100%d dan menampak-kan kelainan berupa

erosi yang nyeri dan hemoragik dan dilapisi

pseudomembrdn putih keabuan dan kusta pada bibir,Kisaran 85% pasien didapati lesi '"konjungtiva,ditandai hiperemi, erosi, chdmosis, fdtofebia, dan

lakimasi. Bulu mata dapat terlephs. Pada keadaan lebih

berat dapat terjadi ulkus komeq uveitis anterior, dan

konjungtiviti! pumlen Sinekia antma kelopak mata dan

konjungtiva sering terj adi.

mukosamulut

Gambar 6. Erosi maspif tertutup krusta pada bibir.Tampak pula kerontokan bulu mata.

5. Gejala Elstra-kutan I

NE disertai oleh demam tinggi, nyefi dan kelemahan.

Komplikasi paru awal'didapati pada 25% pasien,

ditandai sesak nafas, hipersekesi bronchial, hipoksemia,

hemoptfsis dan ekspektorasi bronchial mucosal casts.

Keteriibatan bronchial padaNE tidak berkorelasi dengan

luas iesi kulit atau obat penyebab. Gagal pemafasan akutyang timbul cepat setelah timbul kelalnan kulit, biasanya

prognosisnya jelek Pada kasus durgan abnormalitas

pemafasan, brorrkoskopi /b eroptic merupakan prosedur

sederhana untuk membedakan pelepasan epitel spesifik

dalam b,ronkus dari pneumotritis infeksi, yang prog-

nosisnya lebih baik.Keterlibatan saluran pencemaan lebih jarang, berupa

nekosis epitel espfagus, usus halus, atau kolon yang

bermanifesasi berupa diare, malabsorp$i, melena, dan

bahkan perforasi kolon.Keterlibatan giqjal pemah dilaporkan. Proteinurip,

mikroalbuminuria" hematuria, dan azotemia tidak jarang

ditemui.

29',76

6. Tes LaboratoriumNilai Laboratorium

Evaluasi respiratory rate dan olsigenasi darah(oksimeti) adalah beberapa di antara pemeriksaan

pertama yang perlu dilakukan dalam ruang emergensi.

Level bikarbonat serum < 20 mM mengindikasikanprognosis jelek Hal tprsebut tujadi akibat alkalosispemafasan yang berhubungan dengatr terkenanya

bronkus secara spesifik.Kehilangan cairan transdermal masif bertang-

gung jawab terhadap ketidakseimbangan elekftoliqhipoalbuminemia (rtormal 3.5-5.5 ddl) danhipoproteinemia (total A-l.8 gdl), dan insufisiensirenal. Meningkatrya level blood urea nitrogm (Btll.Dmerupeikan mrka keparahan dengan nilai I(SCORTBN); Neutropenia sering dianggap sebagai

faktor prognostik yang tidak menyenangkan tetapisangat jaiang memprmyai dampak signlfikart pada

SCORTEN. Status hiperkatabolik bertanggung jawabterhadap inhibisi sekesi insulin atau insalin resistance,yang berakibat pada hipoglikemia dan kadang diabetes

nyata. Level glukosa darah > 14 mM adalah markakeparahan yang lain.

7. HistopatologiBiopsi kulit rmtuk pemoiksaan histologi rutin dan

imunofluoresen harus dilakukan pada setiap kasus NE,

- walaupun diagnosis segara klinis zud4h jelas, untuk

" k p"niing* fiwre legal action dankarena pemerilsaantersebut adalah satu-satmya cara untuk mengelsklusisebagian besar diagnosis banding.

Pada stadium awal, {idapati apoptosis keratinoSityang jarang dalam lapisa4suprabasal, kemudian cepat

mengalami IIE full-thicluess dan pelepasan sub-

epidermal. Didapati infilt"t sel mononuklear Qimfositdan makrqfag) dengan kepadaan sedang pada papildermis. Ditemui pula limfosit CD8+ dengan gambaran

fenotip sel sitotoksilg yang memberi kesan suatu reaksiimunologik cell-mediated. Hasil imunofluorcsenlangsung umumnya negatif,

Gambar 7. Nekrosis eosinofilik epidermis pada

stadium puncak, dengan sedikit respon radang dalam

dermis. Tampak pemisahan dalam jrurction zone.

,.*

{

;ll:

:i

i

'l

i

t4ri.t!

.1:!ri1

,j

JKK, Th, 42, No, 3 Juli 2010

Fffil

ffiffiffiF'r:iafn:

i::,

lil..q.

I!,:,ii:,::1..:

Nekrclisis Epidermal

Gambar 8. nelffosis lengkap, telah terpisahOaf aeyrs danterlipat seperti lembaran.

6.DiagnosisBanding Cl',:efaUita tiAat ada-mukosa ydfu ierkena atau hanya I

lokasi mukosa yang terken4 harus dipertimbangkandiagnosis alternatif: stapltylococcal scalded skinsyndrorye (SSSS) pada bayi; purpura fulminans padaanak dan dewasa muda; sc7rte generalizeduanthematous pustulosis (AGEP), thermal burrw,fototoksisitas, atau pressure blisters pada dewasa.

Pujalanan penyakit Linear IgA bullous disease danpemfigus paraneoplastik biasanya tidak begitu akut, dan

imunofluoresen langsung positifDiagnosis banding lain ialah generalized builow

fxed drug eruption (GBFDE). Prognosis GBFDE lebihbailq mungkin karena mukosayangterkena lebih ringandan tidak menge,nai organ dalam. Selain itu, awitannyacepat dan lepuh yang timbul lebih besar dan berbatasjelas.

DiagnosisDiagrosis NE berdasarkan:

l. Riwayat penggunaan obat dan gambaran klinis,2. Ganrbaranhistopatologis, dan3. Pemeriksaan imrurofluoresen langsung.a

Diagnosis obat penyebab NE.Belum adi tes laboratorik (baku emas) yang dapat

konfirmasl obat spesifl< penyebab NE. Obat yang di-konsumsi selama 4 minggu perAma (1-3 minggu),menrpakan agen penyebab potensial untuk terjadinya}{E. Pada prinsipny4 tss re-challenge oral dan tesinbadennal terhadap obat t€rsangka tidak bolehdilakukan karena dapat mengindulsi ulang tlg,a danterapi desensitisasi obaf tersangka tidak boleh di-lakukan. Beberapa pemeriksaan in vitro dapatmenolong tnengkonfifmasi penyebab pada kasusindividual, tehpi sensitiviAs dan spesifisitas yang pastibelum diketahui (lymphocyte toxicity dan lympholttetr aruform al i on as s ays).

7. KomplikasiSelama fase akut, komplikasi tersering NE ialah

sepsis. Kegagalan organ multisystem dan komplikasiparu didapati pada > 30% dffi 15% kasus. Komplikasi

i

JKK, Ttt. 42, No. 3 Juli 2010

laqjut mata diternui pada 2gl5yo pasien NE, meng-akibatkan radang konis, fibrosis, entopio4 tikiasis, dirsimble-feron. Iritasi jangka lama dan defisienpi stem celldalam limbus mengakibafkan rnetaplasia epitel komeadengan ulserasi yang nyeri dan pengJihatan tergarrggu

Hipopigmetasi dan/atau hiperpigmentasi seringditemui, tetapi jarang disertai dengan skar hiper-

. trofr/atrofi. Perubahan kukq termasuk perubahanpigmentasi nail bed, distrofi kuku dan anonikia per-manen terjadi pada> 50% kasus.

Dispareunia tidak jarang dijumpai dan berkait andengan kekeringan vagina" gatal, nyeri, danperdarahan. Perlekatan genital memerlukan pe,ng-

obatan bedah. Jarang terjadi stikhna esophagus,intestinal, bronchial, uretral, dan anal.

Karena komplikasi dan sekuele di ahs timbul secaraperlahart, mngat disarankan semua pasien yang berhasilmelewati masa kritis, di follow-up beberapa minggusetelah kelum rumah saki! termasuk peme-riksaar otehoftaknologis. t

Gejala yang memberi kesan adanya gangguan stesspaska sakit tidak jarang dijumpai, sehingga memerlukankonsultasi ke psikiati.

Prognosis an Perjalanan PerryakitPengelupasan epidermis berlaqjut selama 5-? hari

kemudian pasien masuk far;e plateau, yang ber-hubungan dengan reepitelialisasir Proses reepitelialisasitersebut berlangsung beberapa hari sampai beberapaminggu, terganhmg pada keparahan penyakit dankondisi, umum awal pasien. Selama puiode ini,komplikasi berat seperti sepsis atau gagal organ sisternikdapat tujadi. Angka kentatian adalah 5-12% u$uk S$Jdxr> 30o/o untuk TEN. hogrrosis tidak dipen$ruld tipeatau dosis obat penyebab atau adanya inftl$i HIV (LihatTabel l).

8. PengobitanNE adalah penyakit berat yang membua{ikan

penanganan optimal. Diagnosis tepat menghentikanobat tersangka, dan segera memulai penatalaksmaansuportif di rumah sakit, masih merupakan penata-Iakanaan utamal Pada kasus yang meragukan, semuaobat yang nrasih dimakan harus dihentikan, tenrtamaobat yang diberikan dalam 8 minggu sebelumnya-

P engobat an s imptomafiAsuportifPasien dengan keterlibatan kulit terbaas dan dengan

skor SCORTEN 0 atau I dapat diobati di bangsal IKKK.Yang lain, harus ditansfer ke interuive care ffiil afurtburn centers, untuk menurunkan risiko infelai, lamarawat, dan angka kematian,tJ bila unit dermatologr yangsangat special tidak tersedia

Pelayanan suportif terdiri atas memelihara ke,seirnbangan hemodinamik dan m{ncegah kom-plikasiyang dapat menyebabkan kematian. NE disertai dengankehilangan cairan nyata akibat erosi, yang dapatmengakibatkan hipovolernia dan electrolyte imbatwtce.Suhu ruangan sebaiknya antara 280C dan 320C untuk

2977

nenguftulgi kehilangan oTiran lnelalui ktlit.r3 Tirah

raring dengan retrofleksi leher l5u-20'. Pemakaian ar-luidized bed menambah kenyamanan pasien.

Penggantian cairan (makomolekul atau larutan salin

fisiologis Ringer lactate dan dekstose.-5flo dalam per-

bandingan 1:l:1) trarus dimulai seSegefb nungkin dan

iumlatr cairan yang dibutuhkat disesrtaikan tiap hari.

Volume infirs biasanya lebih sedikit daripada kasus luka

bakar dengan luas lesi yahg sama Ql3 -% kebunrhan

kasus luka bakar),3 karena pada NE tidak ada edema

intentitial. Jumlah cairan (diawali 20-30 tetes/menit),

selanjutrya disesuaikan untuk memeJihm4 oulput unne

O.S-imtrke/jam atau minimal 50-80 m{am/ atau:O-SO

ml/jam.6Infus hentikan bila dapat m6nehn dan tidak ada

gangguan keseimlangan cairan dan eleldolit.-Laboratoriuni (darah diperoleJr waktu pemasang-an

inqs). FIb, lekosit, hitung jeli{e*ll,Io, gu4 ntnt,heatinin, bikarbonat, ftrngsi hat!'tierhatokit, golongan

daqh, Na,Il Cl, Ca; Sombosit, fibrinogen, waktu pro-

ftombin (disseminated intravascular coagulationlDlCah|. Biak4n bakteri dari spesimen kulit darah dan

urine.Transfusi diberikan bila Ht < 30oh (normal: 3: 39'

49%, Q: 3545yA, llb S 9 /dl, dn/atau fibrindegradation product (FDP) J (normal: < l0 pg/ml.) dan

DIC' negatif, Pertimbangan lain pemberian transfusi

adalah bila infirs gagal dan didapati purpura luas. Hari

perama 300 ml, setelatr habis, dlberikan l0 cc kalsium

ghrkonat 10% Qewat infus lain); hari kedua: 300 ml.Pemberian nutrisi awal (hari ke-2 rawat inap)

melalui . nasogastric tuDe dimaksudkan untuk mem-

percepat penyembuhan lesi kulit dan menurunkan risikoLarsiotcati bakteri dari sahnan pencemaan,r'3 selain

menurunkan risiko srtess ulcer dan memungkinkanpenghentian awal..nutisi nlelalfi. jalur vena.3' Jumlah

kalori yang dibutuhkan adalah 1500 kalori dalam 1500

ml, pada 24 lam pertama, dinaikkan 500 kalori/lnrisampui mencapa! 35b04000 kalori/ hari.8

Unhrk menghindari stress ulcer, sebaiknya tidak

diberilmn antacid (dapat meningkatkan risiko infeksi

bakteri lambung), tetapi diberikan sucralfate oral 6 xlg/hari atau ranitidin i.v. 3 x 50 mg/hari,5 atu 2 x I

ampul24jam, i.v.Apabila terdapat keluhan batuk dan sesak nafas

modera! dan pada pemeriksaan olsimetri didapatkan

PZ 56% (normal: 75-105 mg Hg; 02 saturasi: 95-

9flo), dilakukan terapi oksigen via nasal canuladengan kecepatan aliran 8 Umenit Apabila tujadiper$aikan kondisi pemafasan, pemberian oksigen

dittuunkan menjadi 4 Umenit.6

Untuk mengurangi risiko infeksi, diperlukanpenanganan aseptik. Spepimen kulil darah, dan urine

haus dikultur dalam interval tertentu.

Antibiotik profilaksis tidak dianjurkan. Pasien hanya

diberi antibiotik bila ditemui leukopenia persisten,o atau,

ditemui gejala dan tanda awal sepsis (peningkatan

iumlah bakteri berdasarkan kultur kulit, penurunan

temperatur mendadak atau detham, memburuknyakondisi pasien atau adanya perubnhan status mental

2978

pasien, oliguria, dan paralysis iteum).3tf karena terjadigangguan farmakokinetik, diperlukan dosis tinggi ag61

mencapai level terapetik: Antibiotik yang diberilon

Oukan penyebab NE) di antaranya ceftazidime 3 x Ig/hari, i,v,6 qefotaksim i.v. 2-3 x I g4L gentamisin

i.v./i.m..2 x 60-80 mg/h (anak J x 2040 mgh),netilmisin i.v. 4-6 mg/kg/hari, klindamisin i.v. 2 x600 mgftrari. Antibiotik dihentikan bila tanda infeksihilang atau dosis deksarrretason sudah 5 mg/hari.

Antikoagulan profilalsis (hepann s.c 20.000

unit/trari) disediakan selama rawat inap, untuk rnencegatr

tornboembolism.rr Heparin diberikan pula bila tujadipeningkatan mendadak nilai FDP e 18.5 pglml).u

Insulin i.v. diberikan apabila terdapat gan-gpan

glynre gulation(riperglikemia sampai glikosuria)lJPasien dengan keluhan nyeri, bila perlu dapat

diobati ddngan opiat (morfin 5 mg i.v:), dan kecemasan

dengan fliazepam.3

Debridemen luas dan agresif terhadap epidermisyang ne[rotik tidak disrahkan pada NE karenanekosis superfisial bukan merupakan hambatan

untuk reepi-telialisasi, malalran dapat meningkatkan

proliferasi s/ern cell aV,tbatsitokin inflamasi.L3/Tidak ada kebijakan baku penatalaksanaan luka

dan pemakaian antiseptik. Hal ini berkaitan dengan

pengalaman tiap pusat perawatan. Antiseptik tqil€lyang dapat dipakai ialah lamtan silver nitrat 0.5o/o atalu

klorheksidin 0.059/o.3'5, mandi larutan kaliumpermanganate l/10000. Hindari pemakaian silveriulfadiazine karena sulfadiazin merupakan salah satu

obat penyebab NE.5Uutrttu*r diperiksa tiap hari oleh optalmologis. Air

mata artifisial, tetes mata antibiotik 4au atrtiseptik,

dan vit A digunakan tiap 2 jam pada fase akut, dan

diindikasikan pelepasan mekanik terhadap sinekiaawal.r'3 Iftusta mulut dibuang dan harus dicucibeberapa kali/hari {engan lanrhn antiseptik (betadin),

gentian violet l%, kenalog in orabase atau antijamur.L3

Pengobatan spesifkKortikosteroid sistemik (KS). Pemakaian KS

sistemik masih kontroversi, Pemberian KS akan

memperlambat penyembuhan lesi kulit, meningftatkan

risiko infeksi, menutupi tanda awal infel$i, menyebab-

kan perdarahan gasfointerstinal, dan meningkatkankematian, sehingga sebagian besar peneliti menyimpul-kan KS tidak terbukti menguntungkart pada awalpenyakit dan jelas memperparah bila diberikan pada

stadium lanjut NE.''' Peneliti lain mendapatkan

bahwa KS dapat mencegah perluasan penyakit biladiberikan pada stadium awal (sebelum timbul lesi

deskuamatif) dengan dosis tinggi i.v., short-term (4-

7 hari).5'6 Prosedur pemberian steroid sistemik diDept. tI(Kf Palembang, sebagai berikut deksameason

i.v.24 x 5 mglhari sampai tidak timbul lesi baru dan

lesi lama resolusi ftisaran 5-hari); dosis selanjutnyaditurunkan cepat, 5 mglhari; setelah dosis perhari

mencapai 5 *9, dilaqjutkan dengan pemberian

deksarnetason oruI 4 x 0.5 mg atau prednison 4 x 5

fKK, Th, 42, No, 3 luli 2010

Nekrolisis Epidermhl

w:&.ffiffi&$,m.

#tr-

*+Pll'

#:E;:

ffi,F;T:g:tl

ii

:

:

sed.iaan sucrose-depleted [VIG) dan anafilaksis padapasient dengan defisiensi IsA finfeksi re.lorren

5, Diet tinggi protein dan/atauanabolik (rrandrolon im.25-50 mgl2-3 minggu urrtuk dewasa, dan anak (> 30kg: 15 mg; 10-20 kg: 2.5 ni$ < 10 kg: 5 mg) trap2-3ninggu. Oral bila dapat menelan.

9. Pencegahan ,,

- Isu terpenting adalah menggvaluasi kausalitasobat. Kadang uji in vitro atau uji Urnpd tednde datberguna dalarn hal eksplorasi alergi-obaf walaup,msensitivitas uji tersebut pada pasiqr NE sangat renaanPenelusu{an yang teliti terhadap' ,.*ou olut dala.beberapa minggu sebelum awitan realai, .membantu

identifikasi obat te$angka pada TAyo kasus. Ikiteriaklinik yang palirrg bergunjadalah durasi pengobatansebelum awitan (4-30 hari), tidak ada asupan obatsebelumnya, dan penggunaan obat yang diketahuisebagaithigh risk.

.. P*! diketahui pula mqngenai obat yang bercalcisilap. D1$q obat yang dicurigai Oan moiekul denganstruktur bioklmia yang sema harus diberikan kepadapasien dalam bentuk personal , allergt card, Szttualergi).r Berdasarkan adanya kerei-tanan genetikuntuk terjadinya NE, sehingga peresepan obat yangsama kepada anggota keluarga harus dihindari

-.- Follow-up oftalmologis jangka panjang harus

dilakukan terhadap pasien dengan gdjutu mat.-Pengobatan yang sangat me4janjikan

- telah di-

kembangkan untuk sekuele mata pasien NE, termamklensa sklera spesial dan cangkok stern cell yang berasaldari limbus kontralateral atau mukosa mulut. Sinekia .

mulut dan genitalia kadang memerlukan tindakangprryt;' Terhadap kelainan pigmentasi, pasiendianjurkan membatasi pajartan matahari L

Kesimpulan1. NE ialah penyakit yang jarang t€tapi b€rat,

disebabkan terutama akibat obat2. Apoptosis keratinosit terjadi akibat reaksi cefl-

mediated cytotoxicity; dan diperparah olehmolekul FasL dan granulysin.

3. Makula konfluen eritematosa.dan purpurik yangselanjutnya berkembang menjadi lepuh naksiadan pengelupasan epidermis, dominant padabadan, disertai dengan lebih dari I keterlibatamukosa (mulu! mat4 dan genital).

+. f.eluitsalm histopatologik didapati nekosis fdt_, .thichtess daninfilfatmononuklearringan5. Identifikasi dan pengherttian dini obat tersangkq

penting bagi outcome pasien.6. Pengobatan terutama suportif simptomatik,7. Kortikosteroid sistemik masih dipakat pada @t

IKKK Fak. Kedokteran LINSRI, teruami Uita enrpsibaru berlangsung kurang dari 5 had.

8. pada 1 kasus NE dengan kehamilan, diberikanNAC oral sebagai pengganti kortikosteroid sistemik

Daftar Pustakal. Roujeau J-C, Valeyrie-Allanore L. Epidermal

necrolysis (Stevens-Johnson Syndrome and

(infeksi rekuren'1?pmberian terbaik

Dosis yang

Keadaan umum dan kesadaranIntal(E-output catnnoksimeniKomplikasi (sepsis, paru, gi4ial, mata)Hipokalemia (< 3.5 mEq/L): KCl3 x 500 mg/hari,hipemafemia (> 145 mEq/L): diet rendah gamm "

mg, I hari; tiap hari diturunkan 3 x 5 mg, 2 x 5 mg,sampai akhirnya dicapai dosis I x 5 mg; setanjutn/adihentikan.

Imunoglobulin intravena (IVIG). pemakaianimmunoglobulin dosis tinggi didasarkan bahwa ke_matian sel via Fas-medigted duiiat diatasi olehaldivitas antifas yang terdapqt dalam sediian komersialimmunoglobulin manusia normal. Beircrapa penelitiandan laporan kasus menunjukJ<an keuntungan pirnbaian

lg:-linl tetapi disanggah oleh penelitian Lin, sehinggaIVIG belum dapat dianggap sebagai pengobatinshndar, tetapi bila masih digunakan, peringatan *inimatadalahmenghindali sediaan yang secara potensial dapatmenyebabkan nefrotoksisitas (rdrtuk hindari, paicai

direkomendasikan adalah 0.? ta O:75 gkghan selama Ihari benurut-turut 3

atau 3 g/kglhari sefmi : hari.Siklosporin. Adalah agen imunosupresif kuat

disertai efek biologik yang secarri teoritis dapat bergunadalam pengobatan NE (re-epitelialisasi lebih cepat,gagal rrultiorgan darr kematian lebih sedikit); aktivasisitokin sel TM, inhibisi mekanisme sitotolais sel CDg+,Oalefef.pgianoptotik metalui inhibisi FasL, NFkB,TNFqr'r'4 dan granulysin.8 Dosis yang diberikan adalah3 mgkgharl selama l0 hari, oral kemudian diturunkandalam I bulan.a Pengobatan 3 pasien TEN diawalidengau dosit tinggidelaa-metason i.v. diikuti kemudiandengan siklosponq menunjulkan terhentinya progresipenyakit dilAm 72jam.a. Beberapa laporan-kasus dancase series menw$ukkan efektivitas sikiosporin A, tetapimasih diperlukan penelitian prospektif untuk konfirmaiikeuntungan dan kerugian pemakaian pada NE.

- N-acetylcystein (NAC): Meningkatkan pem_bersihan beberapa obat dan metabolitnya. NAC iidakSaja meng inaktivasi obat penyebab tetapi obat lainyang berguna bagi pasien. Peneliti tidak menemukanbukti efektivitas klinis NAC pada TEN.3 penelitiIain, berpendapat bahwa NAC dosis tinggi efektifpada TEN.' Aktivitas NAC di-perkirakan berkaitandengan dukungan terhadap kemampuan antioksidansel, dengan cara me-ningkatkan level sistein intraselyang dibutuhkan untuk produksi glutation, in vitromenghambat produksi TNF-c agd IL- I (dosis ringgi: 2gr tiap 6 jam), dan radikal bebas.6, Oosis NAC pdalah 3x 200 mg/h, oral, sampai 4 x Z glhari, i.v.6 Contohobal Fluimucil (sachet: 200 mg; kapsul: 200 mg;tablet efervesen: 600 mg).

Follow-upl.2.

J.4.

5.

JKK, Th, 42, No, 3 tlali 20102979

Toxic Epidermal Necrolysis). In: Wolff K,Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS,David J.' Leffell DJ, editors. Fitzpatrick'sDbrmatologl in General Medicine,.VII ed. NewYork McGraw-Hill; 2008 ;349-5 5.

Z. Bastuji-Carin S et al: SCORTEN:illness score for toxic epidermalInvest Dermatol 2000; I I 5:49.

3. Ghislain P-D, Roujeau J{. Treatment of severe

drug reactions: Stevens-Johnson syndrome, Toxic

Eidernal necrolysis and hypersensitivitysyndrome. Dermatol Online J 2002;8(1):5

4. Haar T ard French LE. Toxic epi{ermal necrolysis

and Stevens-Johnson syn&ome. R6view. OrphanetJ Rare Dis.2010;5:39.

8. Mockenhaupt M. The current understartding of,stevens-johnson syndromp and toxic epidermallnecrolysis. expert rev clin immunol. 20ll; 1(6):..

803-15. ,

Nekrolisis

Foster CS, l,etko E. Stevens-Johnson

ernedioine 2007; l-l ICabral L, Riobom R Diogo C, Teles L, Cruze-iroToxio epidermal neoolysis-lyell's syndrome.

Burns and FireDisasters 2004; 1(2)7. French LE. Toxic epidermal necrolysis

stevens johnson syndrome: ourunderstanding. allergol int, 2006;55:9-16

5.

6.

Aleyprity-of-necrolysis. J

',iL, I . r-|{

t

2980 JKK, Th. 42, No. 3 Juli 2010