۱

۲

در لحظات انسان نجات جان یک •بحرانی مرگ و زندگی تنها وابسته به

دانش و آگاهی افراد حاضر بر بالین اعمالی که باید . میباشد CPRوي از

در ثانیه هایی که هرگز تکرار را نمی .شناسد انجام شود

۳

تکنیک هایی اندکی از احیاي قلب و 50تاقبل از دهه • 60مدرن از دهه CPR. ریه مدرن شناخته شده بودند

شروع و تحقیقات براي احیاي مغزي بعد از ایست قلبی را به احیاي CPRآغاز گشت این اعمال 70از دهه

اعمال ویژه . بدل نمود CPCRمغزي یا –ریوي -قلبیدرمانی و احیاء براي مدت طوالنی که بویژه براي بهبود

نتایج بعد از احیاي اورژانس الزم میباشد ابتدا در آغاز شد و سپس در 50اسکاندیناوي و بالتیمور در دهه

چندین گروه در سراسر جهان این پروتکل را 60دهه .پذیرفته و اجرا کردند

٤

ریوي -احیاي قلبی •Cardio puLmonary Resuscitation

(CPR)

٥

اقداماتی است که به منظور برقراري گردش •خون و تهویه ریوي در هنگام ایست قلبی

ریوي انجام می شوداز اهداف احیاء قلب وریه که مهمترین CPRمهم

آن احیاء مغز یا زنده نگه داشتن بافت CPRمغز میباشد بنا براین به

CPCRیا CPBR گفته می شود.

(CPR)تعریف احیاء قلبی ریوي

٦

:دو علت عمده ومهم در توجیه مرگ ناگهانی عبارتنداز

ایست قلبی وتنفسی که در مورد اولی •انفارکتوس میوکاردو عوارض حاصل از آن

ودرمورد دومی انسداد مجاري هوایی به علت آسپیراسیون جسم “ عمدتا( تنفسی

.شایع ترین علل هستند ) خارجی

۷

CPRمشخصه اصلی در

باید به این نکته توجه داشت . صحبت از ثانیه ها میباشد •دقیقه اول براي ایست قلبی انجام 4در CPRکه اگر

. افزایش می یابد % 30شود امکان زنده ماندن بیمار تابه تأخیر بیفتد هر چند که توسط CPRبرعکس اگر

بهترین سیستم سرویس دهی هم صورت گیرد نمی تواند . بیمار را نجات دهد

۸

CPRمشخصه دیگر که صد .تقدم وتأخر اقدامات انجام شده میباشد •

براي انجام Golden timeالبته این موضوع به هر عمل حیاتی جهت بیمار بدون گردش خون یا

تنفس بر می گردد امروزه به سه مبحث عمده prolongedو Advanced وBasic تقسیم

. میشود که باید به ترتیب وبه موقع انجام پذیرد

۹

CPRمشخصه سوم تشخیص زمان درست انجام وقطع هر عمل وشروع اقدامات •

این مشخصه به سه اصل ویژه در علم پزشکی اشاره . دیگر است

اورژانسی ترین موقعیت CPR می نماید که البته در .پزشکی خود را بوضوح نشان میدهد

آگاهی کامل -1• مهارت کامل -2• آرامش کامل -3•

۱۰

نـکــتــــــه

دقیقه از شروع ارست 15پس از گذشت •لذا . ریوي میدریاز اتفاق می افتد –قلبی

میدریاز ارزشی براي شروع ندارد اما براي ارزیابی ادامه آن مسمومیت با گاز

.ارگانوفسفرها مهم است

۱۱

ریوي قلبی عال یم ایستثانیه بعد از ایست 6-12: از بین رفتن هوشیاري -1•

.قلبی وبطورناگهانی ایجاد میشودمهمترین وقابل اعتمادترین عالمت عدم : بی نبضی -2•

.وجود نبض کاروتید است عدم وجود صداهاي قلبی -3•ثانیه بعد از وقفه 45: گشادشدن مردمک چشم -4•

قلبی بعلت نرسیدن خون کافی به مغز وتحریک سیستم ). مردمک ها گشاد میشوند(سمپاتیک

۱۲

رنگ پریده وسیا نوتیک “ معموال:رنگ پوست -6• .است

ثانیه بعد از ارست 30الی 5: قطع تنفس -5•قلبی ایجاد میشود گاهی تشنج بعلت آنوکسی

.مغزي ایجاد میشوددر صورت بستري بودن در مانیتورینگ -7•

بصورت فیبریالسیون بطنی یا ECGتغییرات . آسیستول است

۱۳

) :دائمی ( مرگ بالینی ومرگ بیولوژیک

مرگ بالینی به فاصله زمانی بین شروع •ایست قلبی ریوي تا ایجاد ضایعات دائمی

وغیر قابل برگشت در سلولهاي مغزي اشاره بی : میشود و عالمت اصلی مرگ بالینی

.میباشد نبضی وبی تنفسی

۱٤

بعد از تشخیص مرگ بالینی عملیات •CPR باید بالدرنگ ، با دقت وسرعت

شروع گردد تا ضایعاتی که بعلت نرسیدن خون واکسیژن در سلولهاي

حساس مغز شروع شده ولی قابل برگشت است به مرحله برگشت ناپذیري

. نرسد) دائمی ( یا مرگ بیولوژیک

۱٥

CPCR طبقه بنديTHE INITIAL RESPONESE

BASIC CARDIAC LIFE SUPPORT(B.C.L.S): AIR WAY CONTROL

BREATHING SUPPORT CIRCULATION SUPPORT

DEFIBRILLATOR ADVANCE CARDIAC LIFE SUPPORT (A.C.L.S):

DRUG &FLUID ELECTROCARDIOGRAPHY

FIBRILLATION PROLONGED CARDIAC LIFE SUPPORT(P.C.L.S)

GAUGING HUMAN MENTATION

INTENSIVE CARE

۱٦

cpr part1.mpg

۱۷

The initial Response شاید خواب ، (شامل بررسی هوشیاري با صدا وحرکت فرد -•

)مسمومیت ، با مواد مخدر یا کما باشدتشخیص ایست قلبی با عدم .معاینه نبض کاروتید وفمورال -•

ثانیه است فشار 10تا5لمس نبض کاروتید ویا فمورال به مدت نبض 80mmHgخون سیستولیک الزم براي لمس نبض رادیال

براکیال در (60mm Hgونبض کاروتید 70mmHgفمورال )شیرخواران

تقاضاي کمک -• قرار دادن بیمار روي سطح سفت -• تمیز کردن دهان وحلق -•

۱۸

۱۹

–دندان مصنوعی –در صورتیکه شی ء خارجی -1• .در دهان باشد آنرا خارج کنیم ... آدامس و

در صورتیکه ترشحات در دهان زیاد باشد یا فرد -2•استفراغ کرده پارچه اي به دور انگشت پیچیده ودهان

.را تمیز می کنیم .در صورت امکان از ساکشن استفاده می کنیم -3•در صورتی که بیمار استفراغ می کند سر وي را به -4•

.پهلو می چرخانیم

۲۰

۲۱

در صورتی که جسم خارجی در دهان قرار گرفته -5•باشد می توانیم دست راست خود را به شکل قالب در

آورده و درحالیکه با دست چپ خود دهان بیمار را باز نگه داشته ایم انگشت قالب شده خود را از کنار جسم خارجی عبور داده و آنرا خارج میکنیم اگر فکر می

کنیم با انجام اینکار باعث پایین تر رفتن جسم خارجی می شویم از روشهاي دیگر براي خارج کردن جسم

خارجی استفاده می کنیم

۲۲

HeimLICh Maneuver: براي رفع انسداد راه هوایی بوسیله جسم خارجی •

میتوان از مانور هیملیچ استفاده کرده در این روش فرد کمک کننده باید در پشت فرد مصدوم •

قرار بگیرد وسپس دست خود را در هم گره نموده و به زیر دیافراگم بیمار فشار آورده تا با ایجاد یک فشار

.ناگهانی به خروج جسم خارجی کمک شود در افراد چاق وحامله فشار باید روي قفسه سینه وارد ( •

)شود نه بر روي شکم

۲۳

Head TiLt در محازات شانه وگردن مددجو قرار گرفته •

یک دست خود را روي پیشانی مددجو قرار و با .داده وسر رابطرف عقب فشار می دهیم دست دیگر که در زیر گردن قرار گرفته

.گردن بیماررا باال می کشیم

•)(NecK Lift

۲٤

Jaw Trust Maneuver این روش امن ترین روش براي بازکردن راه •

هوایی در مصدومین مشکوك به صدمه .نخاعی است

می توانیم چانه را بوسیله قرار دادن یک یا •دو انگشت در پشت زاویه فکی بطرف جلو

.حرکت دهیم

۲٥

Air way می توانیم براي باز نگه داشتن راه هوایی وبهتر شدن •

.استفاده می کنیم Air wayوضعیت تنفس از

۲٦

Airway :راه هوایی دهانی حلقی

لوله رابصورت برعکس ویا از کنار دهان •وارد نموده سپس در جهت پوزیشن

اصلی اش چرخانیده روي زبان وبین .دندانه ثابت نمائید

۲۷

Ambo bag: بگ که بهتر است –دریچه –استفاده از سیستم ماسک •

.توسط یک لوله رابط به سیلندر اکسیژن وصل کنید

۲۸

Trumpet tube :راه هوایی نازو فارنژیال

در بیماران هوشیار استفاده می کنیم •

۲۹

B : تنفس مصنوعیBreathing پس از تأمین مجراي هوایی بالفاصله با تنفس •

دهان به دهان یا دهان به بینی دو تنفس براي تنفس ( ثانیه بدمید 1متوالی به فاصله

ابتدا یک نفس متوسط کشیده و یک سوم ابتدایی آن رایعنی حدود یک لیتر هوا به ) بیمار بدمید وبقیه را به بیرون خارج کنید

۳۰

براي انجام تنفس مصنوعی می توانیم دهان در کودکان •خود را بطور همزمان روي دهان وبینی وي قرار داده و تنفس

.انجام می دهیم ) با هم ( را از طریق دهان به دهان و بینی

اگر بیمار نبض . ثانیه انجام میشود 5نبض کاروتید در طی -•نبوده وفقط CPRدارد و و تنفس وي نیز باز گشته نیاز به ادامه

وضعیت بیمار را از نظر باز بودن مجاري تنفسی وادامه تنفس خود بخودي و عالئم حیاتی کنترل شود اگر بیمار نبض داردولی تنفس ندارد در این صورت تنفس مصنوعی را ادامه می دهیم در

صورتیکه بیمار فاقد نبض وتنفس باشد باید عالوه بر تنفس .مصنوعی ماساژ خارج قلبی را نیز شروع نمود

۳۱

۳۲

حجم هوایی که براي تنفس بداخل ریه هاي بیمار • )در بالغین ml 800(دمیده میشود کافی باشد

5تعداد تنفس طوري تنظیم میشود که در بالغین هر -•ثانیه یکبار تنفس مصنوعی 3ثانیه یکبار و در اطفال هر

.داده میشود

۳۳

تأمین وجریان گردش خون

circulation

۳٤

پس از تأمین مجراي هوایی و برقرار نمودن تنفس •مصنوعی بایستی با دست اقدام به ماساژخارجی قلب

.نمودمیلیمتر 100یک ماساژ مناسب وصحیح فشار خونی معادل•

جیوه ایجاد می کند وبا قطع آن فشار خون به صفر می بطور کلی با ماساژ قلبی فشار خون متوسط ( رسد

میلیمتر جیوه ایجاد می شود واین فشار براي 40شریانی )پرفیوژن نسوج حیاتی کافی است

۳٥

.بیمار روي سطح سفت ومحکمی قرار گرفته است ۱) زائده گزیفوئید را مشخص کنید کف یک دست را۲)سانتیمتر با التر از زائده گزیفوئیدبیمار قرارداده 5/2- 5 ۳)

ودست دیگر را روي آن گذاشته وبا انگشتان دست تحتانی را قفل کرده وبراي ممانعت از فشار دنده ها انگشتان را بطرف با

.ال کشیدبدون آنکه آرنج هایتان خم شود با باال وپایین بردن تنه خود ۴)

نیروي وزن خود را سریع روي استرنوم وارد کرد باید به حدي پایین رفته ودر شریان فمورال cm 5-8/3باشد که استرنوم

.و کاروتید نبض ایجاد شود

۳٦

تعداد ماساژ قلبی موءثر و خوب•

بار در دقیقه100

۳۷

CPR تنفس 2 ماساژ 30دو نفره

CPR تنفس 2ماساژ 30یک نفره

۳۸

می باشد این میزان همچنین 30:2نسبت ماساژ قلبی به تهویه مصنوعی در تمام قربانیان بزرگسال وقتی که احیاء توسط یک نفر و یا توسط احیاء ) به غیر از نوزاد تازه متولد شده ( براي اطفال ونوزادان

.در نظر گرفته می شود . گران غیر حرفه اي صورت می گیرد

.در احیاء بزرگساالن زمان دادن تهویه مصنوعی بجاي دو ثانیه به یک ثانیه تغییر کرده استاحیاگران غیر حرفه اي نباید ضربان نبض کاروتید را بررسی کنند، بلکه باید بالاصله بعد از اینکه بیمار

.را شروع کنند CPRغیر پاسخگو بود و تنفس نداشت

احیاء گران غیر حرفه اي براي بازکردن راه هوایی در تمام قربانبان فقط مجاز به انجام مانور Chin lift- Head TiLt هستند.

jAWاحیاگران حرفه اي در صورت عدم موفقیت در باز کردن راه هوایی در بیماران ترومایی با مانورthrust به علت اهمیت باز راه هوایی می توانند از مانورChin lift- Head TiLt استفاده کنند.

بار 10-12میزان تهویه مصنوعی به وسیله تنفس دهان به دهان و یا استفاده از ماسک جیبی و آمبوبگ .در دقیقه می شود

۳۹

در طی احیا دو نفره وقتی لوله تراشه و یا سایر وسال پیشرفته اداره راه هوایتی گذاشته شد، دیگر نیازي به بار 100بلکه ماساژ دهنده باید به طور یکنواخت با سرعت . انجام سیکل هاي هماهنگ ماساژ و تهویه نیست

بدون قطع ماساژ به بیمار ) تنفس در دقیقه 8-10(ثانیه 6-8در دقیقه ماساژ داده و تهویه کننده نیز هر .بدهد

) به علت کاهش برون ده قلبی و خونرسانی به بافت مغز ( CPRاز هیپرونتیله کردن بیمار در حین

.خودداري کنید

دیگر توصیه نمی شود ، ولی شواهدي دال BLSدر Precardial Thumpزدن .وجود ندارد ACLSبر ممنوعیت

٤۰

ثانیه متوقف 5/1تا 1بار به مدت 4بار یا 5پس از هر • .وسپس ادامه یابد

بار تنفس در دقیقه 15تا 12اگربیمار اینتوبه باشد دادن • .بدون متوقف کردن ماساژقلبی کافی است

اگر نبض بیمار باز گشته باشد به کار ماساژ خاتمه دهید •ادامه CPRولی در صورتیکه نبض وجود نداشت به

.دهید در اطفال زیر دوسال باید از دو انگشت براي ماساژ •

.استفاده شود بار در دقیقه 100ماساژ قلبی به میزان •بوسیله آمبوبگ حین ماساژ % 90بهتر است اکسیژن •

. قلبی به بیمار داده شود

٤۱

ضربه پریکارد

•Precardial Thump

٤۲

بدون نبض VTدر صورتی که بیمار زیر مانیتورینگ دچار •در ابتدا یک CPRشودمی توانیم قبل از شروع VFیا

روي cm 30-20ضربه مستقیم با مشت بسته از فاصله سطح جلو قلبی به ناحیه تحتانی جناق سینه وارد می

.آوریم ضربه به پریکاردمی توانددرقلب هیپوکسیک زمانی که •

شودبه همین علت توصیه شده است که VFبهVTسبباینکارباید بیمارزیرمانیتورینگ قرارداردانجام

شوداگرریتم سینوسی نشد فیبریله ودارو درمانی شروع .می شود

٤۳

تشویق بیمار به سرفه

اگر مددجو قادر باشد که با قدرت سرفه کند بیمار را •با سرفه می تواند CPRتشویق به سرفه نموده زیرا

.هوشیاري را طوالنی کند سرفه شدید فشار داخل قفسه سینه را باال برده جریان •

خون داخل مغز را تأمین می کند ومی تواند به صورت CPR خود القایی مطرح باشد.

٤٤

عوارض شایع ناشی از اقدامات اولیه حفظ حیات

اتساع معده۱.

صدمات استخوانی ۲.

پنوموتوراکس۳.

شکستگی استرنوم۴.

شکستگی متحرك دنده ها۵.

هموتوراکس۶.

له شدگی۷.

)بایا بدون تامپوناد( کوفتگی شریان کرونر یا عضله میوکارد ۸.

پارگی کبد۹. کوفتگی ریه۰۱. آمبولی چربی۱۱.

٤٥

موارد منع ماساژ خارج قلبی

ماساژ خارج قلب در مواردي نظیر له شدگی قفسه سینه •آمبولی وسیع هوا –صدمات داخلی قفسه سینه –

پنوموتوراکس فشارنده –آمبولی شدید ریوي –درریه –دفورمیتی هاي شدید قفسه سینه –یا یکطرفه

شکستگی متحرك دنده ها ویا وجود دریچه مصنوعی که گاهی منجر به باز شدن قفسه . قلب بی تأثیر باشد

ماساژ .( سینه وقلب توسط دست ماساژ داده شود )داخلی

٤٦

٤۷

در موقعیت هاي زیر نباید عملیات احیاء صورت گیرد

دقیقه از ایست قلبی گذشته 6تا 5وقتی بیشتر از -1• .باشد

.وقتی بیمار در وضعیت ترمینال باشد -2•

٤۸

اشکاالت شایع در اقدامات اولیه حفظ حیات

پوزیشن غلط مصدوم -1• روشهاي نامناسب ارزیابی بیمار -2•

بهترین روش جهت ارزیابی عملیات • احیاء لمس نبض کاروتید است

ناکافی بودن ماساژ قلبی -3• خستگی وتأخیر دراحیاء -4•

٤۹

ACLS) ( حیاتاقدامات پیشرفته حفظ

•Advanced Cardiac Life Support

برقراري راه هوایی مناسب•

٥۰

Intubation Endo tracheal: لوله گذاري داخل تراشه

لوله گذاري داخل تراشه روش انتخابی در • .شرایط فوریتی محسوب میگردد

لوله از بین طنابهاي صوتی عبور می کند وانتهاي •محل دو شاخه ( آن درست کمی باالتر از کارینا

.) از آنها فاصله دارد cm 27- 25شدن تراشه .قرار می گیرد

٥۱

:موارد استفاده لوله گذاري داخل تراشه

رفع انسداد راه هوایی -1• برقراري وداشتن راه هوایی باز -2• پیشگیري از آسپیراسیون -3• تسهیل ساکشن تراشه -4• تسهیل در جهت وصل کردن بیمار به ونتیالتور -5•

٥۲

وسایل مورد نیازودر آقایان 7-5/7لوله تراشه در خانمها ( لوله تراشه با سایز مناسب •

5/8-8 ( الرنگوسکوپ• چسب یا باند• 10ccسرنگ • آمبو• الرنگوسکوپ داراي دو قسمت است که•تیغه که دراندازه هاي مختلف بوده ، بصورت صاف یا راست که باي -1•

.بچه استفاده میشود وتیغه نوع خمیده بهتر است .دسته الرنگوسکوپ که محفظه باتري است -2•

٥۳

Intubation: مراحل وارد کردن لوله تراشه

.الرنگوسکوپ را از نظر نور کافی چک کنید ۱.

لوله تراشه را جهت اطمینان از سالم بودن بالن آن پرکرده دوباره ۲. .خالی کنید

.باالي سر بیمار قرار بگیرید وگردن را بطرف عقب خم کنید ۳.

الرنگوسکوپ را از پهلو وارد کرده انحناي آن را بطرف زبان بچرخانید ۴.

در قاعده زبان valeculaانتهاي الرنگوسکوپ را به ناحیه والکوال ۵.کشانده بطرف باال وعقب فشار دهید تا اپیگلوت از جلو تراشه کنار برود

در حین انجام این عمل مچ دست را سفت . وطنابهاي صوتی آشکار بشود .نگه دارید فک پایین را بطرف باال بکشید

.هرگز از دندانها بعنوان پایه براي نگهداري الرنگوسکوپ استفاده نکنید۶.

اگر علیرغم این فشار حنجره دیده نشد فرد دیگري بایدروي غضروف ۷. . با اینکار حنجره نمایان می گردد. تیروئید فشار آورد

٥٤

در حالیکه الرنگوسکوپ را با این وضعیت در -8•دست چپ نگه داشته اید با دست راست لوله تراشه را

وقتی لوله در . وارد دهان کرده در تراشه فرو کنید .جاي خود قرار گرفت الرنگوسکوپ را خارج کنید

: کاف لوله را پرکنید جهت -9• فیکس نمودن لوله تراشه در محل خود ۱) پیشگیري از آسپراسیون ۲) جلوگیري از نشت هوا هنگام انتقال بیمار به ونتیالتور۳)

٥٥

دقت . توسط آمبوبگ چند تنفس به بیمار بدهید -10• کنید آیا قفسه سینه بیمار باال می رود یا خیر

در صورت بی حرکت بودن قفسه سینه احتمال -11•جاگیري نادرست لوله در مري ویا تا شدن آن در دهان

در صورتیکه لوله درون مري است لوله را . وجود دارد خارج نکنید بالفاصله لوله دیگري هم اندازه آن را

به علت . با همان طریق قبل وارد تراشه نمائید “ مجدداانسدادبودن راه مري لوله تنها شانس عبور از یک

.مجراي دیگر را دارد و آن نیز تراشه است •

٥٦

اغلب لوله هاي تراشه درانتهاي خودداري کاف :کنترل کاف لوله تراشه •هستند ،این کاف توسط لوله نازکتري به مخزنی وصل می شودکه انتهاي

فوائد کاف لوله .محل واردکردن هوامی باشد )بیرون ازدهان قراردارد(مخزن پیشگیري )2(فیکس نمودن لوله تراشه درمحل خود ،)1(تراشه شامل

جلوگیري ازنشت هوا ،هنگام اتصال بیماربه )3(ازآسپیراسیون ،و .ونتیالتور،می باشد

عوارض لوله داخل تراشه •مانند هروسیله خارجی که درمحیط تمیزبدن قرارگیرد ،زمینه :عفونت -1•

دراثرساکشن مکرروعدم رعایت تکنیک .رابراي عفونت فراهم می کند .استریل حین ساکشن ،عفونت می تواندمنتقل شود

البته درصورت خالی بودن کاف می تواندحرف :اشکال درتکلم وارتباط-2• .بزند

دراثرفشارزیاد ازجانب کاف به دیواره تراشه :زخم ،تنگی،ونکروز جدارناي -3•یکی ازعوارض خطرناك می )زیرگلوت (تنگی سوب گلوت .ایجاد می شود

باشدکه دراثرلوله گذاري طوالنی وفشاري زیادازجانب کاف ایجادمی درصورت عدم (دقیقه کاف تخلیه شود10ساعت ،2براي پیشگیري هر.شود

).کنترل فشارکافبراي .بعلت عدم عبورهواازمجاورمخاط بینی است:خشکی مجاري هوایی-4•

.مرطوب داده میشود O2پیشگیري

٥۷

وجودلوله تراشه مانع بسته شدن :تضعیف رفلکس سرفه -5•اپی گلوت روي گلوت میشود وبه این دلیل سرفه ایجاد نمی )ویاقرارگرفتن(

.ترشحات جمع شده وزمینه براي بروزعفونت فراهم می شود.شودمعموالً (درصورت ورودزیادلوله تراشه ،به یک سمت برونش :آتلکتازي-6•

هدایت شده ،درنتیجه به ریه مخالف هوانرسیده وکالپس می )راست واردنمی cm23براي پیشگیري ،لوله تراشه بیشتراز.شود

.شود،وبعدازقرارگرفتن باگوشی صداي هردوریه راگوش می کنیم .دراثرتاخوردن وترشحات ایجاد می شود:بسته شدن لوله تراشه -7•باعث :جداشدن یاترکیدن کاف وواردشدن آن به راه هوایی تحتانی-8•

. کالپس ریه وخفگی می شودشامل آسیب به طنابهاي صوتی ،فیستول تراشه به مري :عوارض دیگر -9•

.،پارگی تراشه ،وآمفیزم زیرجلدي می باشد قبل ازدرآوردن لوله تراشه ): Extubation(درآوردن لوله داخل تراشه •

تعداد ضربان قلب ،صداهاي تنفسی (عملکرد تنفسی مددجو کنترل می شود ),ABG،انبساط ریه ،

٥۸

همینطور حجم جاري ،ظرفیت حیات ،سطح هوشیاري ،وتنفس خودبخودي • .بررسی شده وبعد تصمیم به خارج نمودن لوله تراشه می گیرند

خارج می )یاتیم درمانی(لوله تراشه بادستورپزشک وتوسط پرستارماهر•اسپاسم حنجره وادم .شود،زیراممکن است مجدداً نیازبه لوله گذاري باشد

ناي بعدازخارج نمودن لوله ممکن است بروزنمایدوباعث انسدادراه هوایی اگرمددجو به تهویه مکانیکی وصل .شود،که نیاز به لوله گذاري مجددباشد

اگر بعدازمدتی . است ،قبل ازخارج نمودن لوله تراشه ،ازدستگاه جدامی شود .بدون دستگاه دچار مشکل نشود،لوله تراشه برداشته می شود

ابتدا ساکشن تراشه انجام می شود ،کاف ازهواخالی می گردد،وسپس لوله • O2تراشه خارج می شود،بالفاصله پس ازخارج کردن لوله ،به مددجو

همچنین ،مددجو ازنظرعالیم مشکل تنفسی .مرطوب داده می شود ) Stridorاستریدور(درصورت خرخر.وهیپوکسمی بررسی می شود

،سیانوز،کاهش هوشیاري گزارش داده می شود زیرانیاز به لوله گذاري مجدد . می باشد

مراقبت پرستاري ازبیماران بالوله تراشه •

٥۹

بطورمکرربه صداهاي :بررسی تقارن واتساع قفسه سینه -1•وهمچنین ،حرکات قفسه )دقیقه 30درابتداهر(تنفسی گوش داده

سینه ازاین جهت مشاهده می شود تاببینیم هردوریه .بطوریکسان ازهواپروخالی می شوند

ساکشن براساس نیازبیمار،درشرایط کامالً استریل انجام -2•براي ساکشن دهان وبینی تمیزي کافی است ولی براي .شود

.ساکشن لوله تراشه تکنیک استریل الزامی است بااستفاده (مرطوب O2براي جلوگیري ازخشکی مخاط ،-3•

.تجویز می شود )که روي لوله تراشه قرارمی گیرد Tازقطعه ساعت دهانشویه 4هر.بهداشت دهان وبینی کامالً رعایت شود-4•

. درصورت نیازساکشن دهان وحلق انجام شود .انجام شود Airway دهانی عوض شود .

براي جلوگیري ازگازگرفتن لوله تراشه وبسته شدن آن ، حتماً -5•Airway استفاده شود .

٦۰

براي جلوگیري ازتاشدن ،چنانچه قسمت .لوله تراشه فیکس شود -6• .باشدقسمت اضافه بریده می شود cm5/7بیرونی لوله بیشتراز

) sigh(تنفس عمیق یا آه 6-8ساعت ازبیمارمی خواهیم که 1هر-7• .دربیماران بیهوش باآمبوبگ انجام می شود.داشته باشد

ساعت لوله 12درپایان قابل ذکر است ،درصورتی که نیازباشدبیش از• 72ضمناًلوله تراشه حدود. تراشه بماند،بهتراست ازراه بینی واردشویم

درمحل باقی می ماند ،درصورت نیاز به راه )هفته 1وحداکثرتا(ساعت هوایی مصنوعی بیشترازاین مدت ،بیمارتراکئوستومی شده وازلوله

. تراکئوستومی استفاده می شود

٦۱

ساکشن لوله تراشه و یالوله تراکئوستومی•درصورت وجودلوله تراشه یاتراکئوستومی بایدترشحات ریه راباساکشن خارج نمود •

ساکشن تراشه باتوجه به .زیرادراین موارد مکانیسم سرفه بیمار چندان موثر نمی باشد انجام )ساعت 1-2معموالًهر(نیاز بیمار،وبراساس سمع ریه ومشاهده ترشحات

ساکشن غیرضروري باعث اسپاسم دربرونشها شده وبه مخاط برونشها صدمه می .میشود . نحوه ساکشن تراشه بصورت زیرمی باشد .زند

این .ابتداوسایل الزم جهت ساکشن لوله تراشه یاتراکئوستومی رافراهم می کنیم -1•قطرداخلی لوله تراشه یا 2/1قطرآن (دستگاه ساکشن ،کاتترساکشن :وسایل شامل

، دستکش استریل ،ظرف کوچکی محتوي نرمال سالین براي )تراکئوستومی باشدنرمال سالین ،آمبوبگ ml 15-10شستشو وکاتتر بین ساکشن کردن سرنگ حاوي

که یک سرآن به لوله خروجی دستگاه ساکشن وسردیگر آن به کاتتر (شکل Yرابط )ساکشن متصل می شود

براي شروع کار ،ابتدا دستها راشسته وروش کار رابراي بیمار توضیح می دهیم -2• .وضعیت نیمه نشسته باشد .

راازمحلول نرمال )گلی پات ( ظرف.بسته حاوي کاتتر استریل ساکشن رابازمی کنیم -3• .سالین پرمی کنیم

دستکش استریل راپوشیده وبادستکش استریل کاتتر ساکشن رابرداشته وبه سررابط -4•Y شکل وصل میکنیم.

mmHg 120فشار دستگاه از(دستگاه ساکشن را روشن می کنیم -5• ).بیشترنباشد،زیراسبب آسیب مخاطی می شود

سپس این کاتتر .ابتدا دهان وقسمت اوروفارنکس که باال کف واقع شده است ،ساکشن می شود -۶ .دورانداخته می شود وبراي ساکشن تراشه ازیک کاتتر استریل استفاده می شود

۷

٦۲

درفرد بالغ درداخل cm 50-45کاتتر ساکشن راحدود .درحالی که دستگاه ساکشن خاموش است -7• .،کاتتر ساکشن وارد می شود cm30-20درلوله تراکئوستومی حدود .لوله تراشه وارد می کنیم

.درجه می چرخانیم ،خارج می کنیم 360ساکشن راروشن نموده ودرحالی که کاتتر رابصورت -8•محلول نرمال سالین cc10-5اگرترشحات غلیظ وچسبیده باشند،وساکشن آنها مشکل باشد ،-9•

.راجهت رقیق شدن ترشحات می توانیم درداخل لوله تراشه یا لوله تراکئوستومی واردکنیم بوسیله % 100براي جلوگیري ازهیپوکسمی ،قبل ازشروع ساکشن وبین دفعات آن ،به بیماراکسیژن -10•

% 100بارتنفس بااکسیژن 6-10دستگاه ونتیالتور داده می شود، ویا آمبوبگ متصل به مخزن اکسیژن ، .داده می شود

ثانیه طول بکشد ،درغیراینصورت بیماردچارهیپوکسمی 10-15هربارساکشن نباید بیش از -11•دقیقه فاصله 3بین دفعات ساکشن . وآریتمی می شود که ممکن است باعث ایست قلبی گردد

.به بیمارداده می شود% 100باشدودراین فاصله اکسیژن ثانیه درهرباري ساکشن 15-30الزم به ذکراست که به کرات مشاهده شده بیمارانی که بیش از•

ازطرفی تحریک عصب واگر متعاقب ساکشن کردن ،سبب .شدند،مبتالبه آریتمی وایست قلبی شده اندچنانچه درطول ساکشن تغییراتی درنبض بیمارایجاد .کاهش ضربان قلب وانقباض ناي می شود

.شود،ساکشن متوقف می شوددرصورت .افرادي که تراکئوستومی دارند،معموالً انجام ساکشن منجربه تحریک سرفه می گردد-12•

بروز سرفه ،ساکشن متوقف وکاتتر سریعاً خارج می شود ،زیرا وجود آن سبب اسپاسم تراشه می گردد .درهنگام سرفه ،بیمار بایستی دستمالی دردست داشته تاازبیرون افتادن خلط جلوگیري شود .

٦۳

بین دفعات ساکشن ،تجویز .دفعات ساکشن آنقدرتکرارمی شودتا ازراه هوایی کامالً تمیزشود -13•درصورت لزوم بین دفعات ساکشن ،کاتتر رادرظرف حاوي نرمال . ضروري می باشد% 100اکسیژن

.سالین می شوئیم

بایدتوجه داشت که براي ساکشن برونش چپ ،سروشانه بیماربه سمت راست چرخانده می -14• .براي ساکشن برونش راست،عکس این عمل انجام می شود .شود

شکل قرار ندارد،ساکشن باوجود روشن Yباید توجه شود موقعی که انگشت روي انتهاي باز رابط -75•شکل قرار می گیرد ،ساکشن Yموقعی که انگشت روي انتها بازرابط . بودن دستگاه انجام نمی شود

.انجام می شود کاتتر ،دستکش ،ومحلول نمکی دور .درپایان لوله ساکشن خوب شسته شده وآب کشیده می شود -16•

.انداخته می شود ) 5(آتلکتازي ، ) 4(اسپاسم برونشها ،) 3(آریتمی ،) 2(هیپوکسمی ،) 1: (عوارض ساکشن تراشه •

بنابراین باتوجه به عوارض فوق ،ساکشن .وخونریزي ) مخاط ناي(صدمه به راه هوایی ) 6(عفونت ،سعی کنیم باتشویق بیمار به سرفه .تراشه نباید اولین قدم درمانی جهت خارج کردن ترشحات باشد

درصورت عدم توانایی بیماردرسرفه وخروج خلط ازساکشن .باعث خروج خلط وترشحات شویم . استفاده شود

٦٤

:مانیتورینگ

MI مانیتورینگ بیماران بخصوص افرادیکه بدنبال• دچار وقفه قلبی ریوي شده اند اهمیت دارد باید

هستند ACLSکلیه افرادیکه عهده دار انجام آریتمی ها را بشناسند تا بتوانند در موقع بروز به

.درمان آن بپردازند

٦٥

Defibrillatorدستگاه شوك دستگاههاي شوك جریان سیستم برق راازقلب عبورمی دهند ویادپوالریزه کردن همزمان سلولهاي میوکاردضمن سرکوب نقاط نابجا باعث تقویت

شوك دادن VFپیس میکرهاي داخلی قلب می شوندو درمان انتخابی قطبی گاهی سلولهاي میوکاردبه فیبریالسیون عکس العمل نشان می . می باشد

دهند که یا دونیمهکاهش اکسیژن ،کاهش درجه حرارت،اسیدوز،عدم توازن الکتریکی مقاومت

.ایجادمی شودکه بایدهیپوکسی واسیدوز راتصحیح کردوسپس شوك دادسیستم کل دستگاههاي شوك باهم فرقی ندارد وهمگی شامل این

.مواردهستند ON-OFFدگمه .1

.کابلی که دستگاه رابه برق وصل می کند.2که براي عبورجریان الکتریکی ازقلب )دسته هاي دستگاه (دوصفحه فلزي .3

.روي پوست قرارمی دهند

٦٦

عوامل موثردرمیزان موفقیت درشوك ،13cmاستفاده ازپدال هاي سلولزي مناسب بزرگساالن .1

5cmالی 4، نوزادان 8cmکودکان انتخاب محل صحیح جایگیري پدالهاي قفسه سینه کف پدال درقسمت .2

قاعده قلب ودردومین فضاي بین دنده ها روي استرنوم دیگري در فضاي )APEX(بین دنده اي چپ

10kg-12تماس کافی پدال ها،قفسه سینه .3 .استفاده ازژل به اندازه کافی درتمام سطح پدال باژله پوشانده شود.4

انتخاب مقادیرصحیح انرژي.5 دفعات فاصله زمانی بین شوك ها.6

٦۷

:درزمان شوك دادن باید به نکات ذیل توجه نمودپدال ها باژله آغشته گرددویادرصورت نبودن “ حتما.1

.استفاده شود)خیس نباشد(ازگازي که نمناك است درزمان شوك دادن هرگز بابیماروتخت تماس . 2

.نداشته باشداکسیژن بایدقطع شود زیرا می تواندباعث . 3

.انفجارگردد

٦۸

:انواع شوك 1.DCSHOCK Defibrailatation continiuose یا

Asynchronizer فیبریالسیون (نداردوتنها قلب می لرزدTوQRSوPگاهی بیماردرریتم خودموج

دراین حالت ازشوك نوع اول )بطنیدراین نوع ،دگمه مربوط به میزان . استفاده می شودContinuos shockیعنی

سپس دگمه شارژ رامی . ژول میگذاریم 200“ انرژي ،روي میزان انرژي الزم مثالسپس پدالهاي . آنگاه قسمت مربوط به اعالم آمادگی دستگاه روشن می شود. زنیم

داراي ژل راروي دونقطه تعیین شده ازسینه بیمارقرارمی دهیم وسپس همزمان دگمه فشارمی )پس ازاعالم آمادگی به سایرین ورعایت سایرنکات(هاي تخلیه پدالها را

.کیلوگرم فشارروي قفسه سینه واردمی کنیم10دهیم وحدود

٦۹

SYNCHRONIZE SHOCK)کاردیوورژن یاشوك هماهنگ( PATاگربیماراختالل ریتم داشت وعالئم

راداردنیازبه دریافت P,QRS,Tخودامواج ECGرانشان دادودرحالیکه رپالریزاسیون بطن (Tزیرااگردستگاه انرژي خودراروي موج.شوك رانداریم

انرژي باید “ تخلیه کندبیمارفیبریالسیون بطنی کرده ومی میردوحتما)ها .شوك مکث درزمان تخلیه وجود داردDCتخلیه شودبرخالف QRS,روي

پس ازتعیین انرژي ودستوربه .استفاده می شودsynchدراین حال دگمه دراین حالت الزم است .رافشارمی دهیمsynchشارژ دستگاه دگمه

بیمارتوسط سیمهاي مخصوص دریافت ریتم قلبی به دستگاه وصل شده دستگاه از . چشم الکترونیک دستگاه ریتم بیمارراتحت کنترل دارد.باشد

لید سینه اي بیمارریتم بیماررابرصفحه 3سیم از 3طریق دریافت مانیتورآورده وپس ازقراردادن پدالها روي سینه وتخلیه آنها دستگاه دقیقا

.تخلیه می کندQRSشوك راروي موج

۷۰

عدم تنفس

مشاهده بیمار احتمال ایست قلبی ارزیابی پاسخ دهی

عدم پاسخ شروع عملیات مقدماتی احیاء

BLSآغازالگورتیم اعالم کد،درخواست کمک

آوردن دستگاه شوك بازکردن راه هوایی ؛نگاه کردن،گوش کردن،حس کردن(ارزیابی تنفس

.دوتنفس آهسته بدهید نبض راارزیابی کنیداگرنبض نداشت به مرحله بعدبروید

ماساژ قلبی راشروع کنید .بیماررامانیتورکنید

۷۱

CPRراادامه دهید. .ریتم راارزیابی کنید

VF/VTریتم غیراز )PEAیا آسیستول(

شوك بدهید )بارشوك 3بودتاVF/VTاگرریتم ( عملیات احیاء ثانویه

Air Wayراه هوایی قراردادن تنفس ،اطمینان ازبازبودن راه هوایی وتهویه واکسیژناسیون مناسب

گردش خون ،بازکردن راه وریدي،تزریق داروهاي آنتی آدرنرژیک ، آنتی آریتمی ها، بافرهاوبا استفاده ازپیس میکر

ریتم غیرازVF/VT،اپی نفرین MGدقیقه 5تا 3وریدي وتکرارآن هر- درصورتVT/VFواحدوریدي ،تک دوز،فقط یکبار 40وازپرسین

دقیقه 5تا3وریدي وتکرارآن هر1MGاپی نفرین میلی گرم اپی نفرین استفاده کنید 1اگربعدازیک دوزوازپرسین پاسخ ندادممکن است دوباره ازتزریق وریدي سریع (

میلی گرم 1اگربعدازیک دوزوازپرسین پاسخ ندادممکن است دوباره تزریق وریدي سریع (دقیقه 5تا3وهر .دقیقه تکرارکنید 5تا3اپی نفرین استفاده کنید وهر

.تشخیص افتراقی،جستجو،تشخیص علل اصلی وقابل برگشت

کنیدCPRدقیقه 1تا کنیدCPRدقیقه 3تا

۷۲

درفردي که دچارایست قلبی synchاستفاده ازدگمه : توجه .می باشد رافراموش کنید

وآسیستول توجه VF-VTبه جداول درارتباط با اقدامات ( .)فرمائید

۷۳

) :1( نکات مهم درجداول ۱. .تاکی کاردي بطنی بدون نبض باید با فیبریالسیون بطنی درمان شود.1پس ازیک “ مجدداVFاگر.نبض وریتم راپس ازهرشوك چک کنید.2

.مفید بوداستفاده کنید“ تغییرزودگذربرگشت کردازهرسطح انرژي که قبالشوك پی درپی 3درصورتیکه درریتم فیبریالسیون بطنی پس ازانجام

.دقیقه باید استفاده شود 5بودازاپی نفرین هرVFبیمارهمچنان انیتوباسیون پرارزش است اگربتواند مقارن با سایرتکنیکها استفاده . 4

.شودبهتراست اگرچه اپی نفرین ودفیبریالسیون بصورت آغازي موثرند .درهنگام انجام کاردیوورژن باید به نکات زیرتوجه شود

.باشد NPOبیمار.1 ساعت اولیه صبح“ ترجیحا.2 IVLineبرقراري .3 کنترل سطح سرمی ودیگوکسین والکترولیتها.4 .ه تغییرات فشارخون ثبت گردد5 درطی عمل ویک ساعت بعدECGگنترل .6 تجویزداروي آرام بخش قبل ازکاردیوورژن.7

۷٤

اجراي روشهاي دارودرمانیوریدژوگولر داخلی یاورید سابکالوین مرکزي درصورت امکان باید جهت دادن •

اگردسترسی مستقیم مقدورنبود ازورید آنتی کوبیتال استفاده . داروبکارگرفته شوداگردرگرفتن ورید . مختل نشود)BLS(بطوریکه اقدامات اولیه حیاتی نیز. می کنیم

تاخیري ایجاد شود وآتروپین واپی نفرین ونالوکسان وایزوپرترنول وبرتیلیوم .تزریق می شودETTرقیق شده درنرمال سالین به داخل 10MLدرغلظت

:کاتکوالمین ها•ازجمله آنها آدرنالین است عملکرد آن به این صورت است که پرفیوژن عروق •

کرونري ومغزرا افزایش داده وباعث تحریک انقباضات خودبخودي درآسیستول می خشن تبدیل می کند واثردیگرآن اینکه VFنرم رابه VFشودوهمچنین

CONTRACTILITY قلب راافزایش می دهدو طرزمصرف آنIV) 1باغلظت .است وبه شرط رقیق شدن درداخل تراشه هم استفاده می شود) 10،000در

۷٥

یک داروي و انتی کولینرژیک قوي است که درافزایش

سرعت هدایت بطنی افزایش ریت قلبی وافزایش فشارخون موثراست ودربرادي کاردي هاي شدید

دوزآن . وبلوکهاي سمپاتوماتیک قلب استفاده می شود .هردوزمیباشدCPR 1mgدرهسته عصب 0/5gr دوزکمتراز)40m/Kgحداکثرتا(

واگ دربصل النخاع راتحریک وباعث برادیکاردي می .شود

:آتروپین

۷٦

توصیه نمی شود ونباید CPRاستفاده روتین بیکربنات سدیم درطول درصورت استفاده مریض به .دقیقه اول احیااستفاده شود15درطولCPR1دوزمورداستفاده آن . جواب نمی دهد mg/Kg15است وهر-

بهترین کاراین است که . دقیقه نصف دوز اولیه آن قابل تکراراست10 .تعیین شود ABGدوزآن براساس

.

بیکربنات سدیم

۷۷

ازداروهاي ضدآریتمی است دردرمان فیبریالسیون دوز آن . وتاکیکاردي بطنی مقاوم به درمان استفاده می شود

Mg/Kg0 1- 5 دقیقه قابل تکراراست ماکزیمم 15است وهر .استmg/kg 30آن

استفاده نمی شودCPRامروزه در: برتیلیوم

۷۸

قدرت انقباض وخاصیت تحریک پذیري میوکاردراافزایش می دهدسیستول راطوالنی می کندوباعث ایجادانقباض درقلب می

می باشد که کل آمپول رامی 1gr شودو بصورت آمپولهاي .توان مصرف کرد

مصرف بیکربنات سدیم همراه با کاتکوالمین ها : توجه وباید جداگانه .وگلوکونات کلسیم ازیک ست ممنوع می باشد

ست سرم شسته شود چراکه کلسیم وبیکربنات .مصرف شود .باهم رسوب می دهند

.

کاربردي دراحیاندارد“ امروزه تقریبا: گلوکونات کلسیم

۷۹

یک داروي محرك قوي بتا است ودربریکاردیهاي

همودینامیکی که نسبت به آتروپین مقاوم می عارضه اصلی آن افزایش مصرف اکسیژن . باشندکاربرددارد

،مصرف اکسیژن میوکارداست ودیگرانتقال جریان خون 2-20دوز آن . ازعروق مغزي به عروق وریدي است

Mg/Min بصورتIVاست.

امروزه توصیه نمی شود: ایزوپرترنل

۸۰

بروزبرخی ازآریتمی هاي خطرناك راکاهش یون منیزیم رادرپیشگیري ازبروز چنین “ ازآنجایی که اخیرادربیماران مستعد بخصوص دربیماران بعد ازانفارکتوس میوکاردچنانچه . دیس ریتمی هایی موثرمی دانند

بیمارازنظرازپروتکل سولفات منیزیم بخصوص )تادچاراحتباس منیزیم دربدن نشود(دفع کلیوي مشکلی نداشته باشد

:به صورت زیراستفاده می شودPVCدردرمان گرم 22بطورکلی منظورتجویز(حل می شود2/3 1/3درنیم لیترسرم % 50میلی لیترسولفات منیزیم 24-

.)سولفات منیزیم دراین مرحله می باشد .قطره میکروست دردقیقه تنظیم می شود48ساعت اول 3براي - .قطره میکروست دردقیقه تنظیم می شود 12ساعت بعد 21براي -

.قطره میکروست دردقیقه تنظیم می شود7ساعت بعدي 24براي .ساعت کافیست 48بطورکلی یک سرم نیم لیتري براي مدت

سولفات منیزیم به عنوان .موجودمی باشد%50،% 20و%10محلولهاي تزریقی سولفات منیزیم بصورت .داروي ضدتشنج وهمچنین سهل مورداستفاده قرارمی گیرد

عالئم افزایش سطح غلظت منیزیم درخون بصورت احساس گرما،تشنگی،تعریق وهیپوتانسیون وکوالپس .وکاهش رفلکس هابروزمی کند

.برطرف کرد%10سی سی کلسیم گلوکونات 20تا10عوارض ناشی ازافزایش منیزیم رامی توان باتزریق

:سولفات منیزیم

۸۱

میکروگرم دردقیقه به 2الی/. 5اثرات این دارو وابسته به دوزآن است دوزکم آن

ازاي هرکیلوگرم وزن بدن یک اثردوپامینرژیکی دارد که رگهاي خونی مزانتریک دوزباالترآن هم اثردوپامنرژیکی داردکه رگهاي خونی . ورنال راگشادمی کند

.مزانتریک ورنال راگشاد می کندمیلیگرم 10الی 2(دوزباالترآن هم اثردوپامنرژیکی دارد وهم اثرآدرنرژیکی

)برکیلوگرم در دقیقهمیلیگرم برکیلوگرم در دقیقه گیرنده هاي آلفا یک آدرنژیک 10دوزهاي بیشتراز

.راتحریک می کندوباعث افزایش فشارمی شود.

.استفاده اي نداردCPRدوپامین درحین

۸۲

یک داروي آنتی آریتمی قوي می باشدکه درپیشگیري ازاکتوپی ها وانقباضات زودرس بظنی وهم چنین پیشگیري تاکیکاردي بطنی

می باشدکه به صورت یک MG/KG 1 دوزلیدوکائین . موثراست تجاوز پیدا MG/KG 3 مقداردارونباید از. دوزحمله اي داده می شود

.دقیقه نصف دوزآن قابل تکراراست 5-10هر. کندبلوکهاي قلبی .براي درمان برادي کاردي . داروي بتاآدرنرژیک است

ویا آسیستول وتارساندن مریض براي گذاشتن پیس میکراستفاده می .می باشدMG/MIN 5-0/5 دوز آن . شود

:لیدوکائین

۸۳

جزء داروهاي گشادکننده قوي عروقی می باشدآمیودارون موجب میلی گرم 10-5بامقادیر.برادیکاردي شده واثرمضاعف برروي قلب دارد

براي هرکیلوگرم به طورداخل وریدي اثرمضاعفی برروي قدرت .انقباضی داردولی مقاومت عروق کاهش پیدا می کند

موارد استفاده درتاکی آریتمی هاي بطنی وفوق بطنی واکستراسیستول ها ودرآریتمی هاي مقاوم به درمان توام با آنوریسم ارزشمنداست همچنین

آمیودارون اثرخوبی دربرگرداندن فلوتریا فیبریالسیون دهلیزي درنارسایی قلبی نیزمورداستفاده .وجلوگیري ازبرگشت مجددآن دارد

50میلی گرم ومتعاقب آن شکل انفوزیون 50-300دوز ابتدایی .دارد .میلی گرم هر دقیقه استفاده می شود

آمیودارون

۸٤

VF/VTبدون نبض

عملیات مقدماتی احیاء مهمترین کارCPRمقدماتی وشوك

چک کردن پاسخ بیمار اعالم کدیا درخواست کمک

آوردن دستگاه شوك بازکردن راه هوایی: راه هوایی

.تهویه بافشارمثبت رابرقرارکنید:تنفس مصنوعی دادن ماساژ قلبی:گردش خون

)ژول360-300تا200-ژول200(سه بارشوك VFبدون نبض وVTبراي :دفیبریلیش درصورت نیازمعادل بیفازیک این مقدار

ریتم بعدازسه بارشوك بررسی واحدبه صورت 40IVگشادکننده عروق ،

بصورت1mgیک دوزویکباراپی نفرین ،IVPUSHدقیقه5تا3تکرارهر

VFیاVTمقاوم یا برگشت پذیر

عملیات احیاقلبی تنفسی ثانویه مهمترین کار،ارزیابی ودرمانهاي پیشرفته

Airwayراه هوایی،قراردادن هر چه سریعترB برقراریتهویه واکسیژناسیون مناسب:تنفس C زدن آنژیوکت وبرقراري یک رگ:گردش خون

مانیتورکردن ونشخص کردن ریتم بیمار:گردش خون بکاربردن داروهاي مناسب جهت آن موقعیت وریتم خاص: گردش خون

Dتشخیص لفتراقی

دوباره شوك ثانیه60تا30یامعادل بیفازیک آن هر 360

دادن داروهاي آنتی ریتمی بدون نبض vtمقاوم یا راجعه وvfآمیودارن براي

mgمنیزیوم ،درصورت پایین افتادن بدون vtمقاوم یاvfپروکائین آمید،بادوزنامحدودباري

بدون نبض vtراجعه وvfنبض براي دوباره شوك

۸٥

2نکات مهم درموردجدول .اگربیماردرهرزمانی ناپایداراست مطابق ستون ناپایدارجدول عمل کنید

)90<سیستولیک (دردقفسه سینه ودیس پنه ،هیپوتانسیون :وضعیت تاپایدارشامل عالئم CHF یا انفارکتوس است.ایسکمی.

شامل کسانی که وضعیت .سدایتوها باید براي همه بیماران درنظرگرفته شود هیپوتانسیون : ناپایداردارندبجزکسانی که وضعیت همودینامیکی ناپایداردارندمانند

.وادم ریوي ویا بیماران بیهوشیاگرهیپوتانسیون وادم ریوي ویا بیهوشی یک ضربه جلوقلبی ممکن است قبل

.ازکاردیوورژن ضروري باشدداروهاي آنتی آریتمیک که به IVبه محض تغییرشکل تاکیکاردي بطنی انفوزیون

آغازمی شوداگرهایپوتانسیون وادم ریوي یا بیماربیهوش .می باشدVTمنظور تغییردادن استفاده می .) اگرکاردیوورژن به تنهایی موثرنباشد(وجود داشته باشد ازلیدوکائین

درتمام بیماران دیگردستوردرمانی و . شودواین درمان توسط بریتیلیوم دنبال می شود .لیدوکائین و پروکائین آمیدوسپس بریتیلیوم می باشد

۸٦

آسیستول

شوك .مقدماتی CPRمهمترین کار چک کردن پاسخ بیمار

اعالم کد ودرخواست کمک آوردن دسگاه شوك

بازکردن راه هوایی:راه هوایی .تهویه با فشارمثبت رابرقرارکنید: تنفس

دادن ماساژ قلبی:گردش خون جهت ادامه ندادن عملیات NO CODE)عالئم مرگ یا دستور(ارزیابی سریع موقعیت ،آیا مدرکی مثل :تاییدفقدان نبض

)احیاوجود دارد؟

عملیات احیاء ثانویه مهمترین کارارزیابی ،درمان بسیارپیشرفته

Air wayراه هوایی قراردادن هرچه سریعتر Air wayاطمینان ازجایگزینی صحیح : تنفس اطمینان ازتهویه واکسیژناسیون مناسب:تنفس

اطمینان ازریتم آسیستول :گردش خون زدن آنژیوکت وبرقراري یک رگ: گردش خون

تشخیص ریتم با مانیتورکردن : گردش خون دادن داروي مناسب با موقعیت: گردش خون

جستجو ودرمان علل اصلی: تشخیص افتراقی

درصورت نیازباالفاصله Pace تزریق وریدي1mgاپی نفرین 1mgآتروپین

۸۷

درمان آسیستول اگرآسیستول وجودداشته باشد

.انجام می دهیمIV اقدامات IVبه صورت 1الی mg 5/0به میزان1:10000اپی نفرین

اینتوباسیون درصورت امکان ./5mg آتروپین IV)دقیقه تکرارشود5هر(.

بی کربنات درنظرگرفته شود پیس رادرنظربگیرید

۸۸

3نکات مهم درجدول .لیدتاییدشود 2آسیستول باید در .دقیقه تکرارشود 5اپی نفرین باید درهر

اینتوباسیون ارجح است اگرهمزمان با سایرتکنیک هاانجام شودبهتراست اگرچه CPRبدون اینتوباسیون مفید . واپی نفرین درصورتیکه بیمارتنفس داشته باشد

.)اپی نفرین اندوتراکیال می تواند استفاده شود.(ومهم استویا یک )AICD(بیمارانی که دستگاه فیبریالتوراتوماتیک وپیشرفته کاردیوورژن

PACEژول براي 200انرژي بیش از. دارند می توانندازبیرون دفیبریله شوند .دفیبریالسیون مورد استفاده قرارمی گیرد

۸۹

B ارزیابی راه هوایی ودرمان با اکسیژن:

اکسیژن صددرصد باید بکارگرفته شودوهمچنین لوله گذاري درداخل تراشه توسط

بعدازجایگزینی بایدفورا ETT(ENDO TRACHEAL TUBE). افرادتیم احیا انجام می شود .بررسی گردد

صداهاي تنفسی هردوطرف باید درحین تهویه بصورت یکسان شنیده .شودتااطمینان حاصل شودکه برونشهاي اصلی مسدودنشده اند

.ثانیه جهت انیتوباسیون نباید متوقف گردد 30بیش ازBLSاقدامات

۹۰

عملیات مقدماتی احیاء مقدماتی وشوك CPR: تمرکزبر

پاسخ دهی بیمار را کنترل کنید• .اعالم کد کرده درخواست کمک کنید• دستگاه شوك را فراهم نمائید••A راه هوایی را بازکنید: راه هوایی •B تهویه با فشار مثبت برقرار کنید: تنفس مصنوعی •C ماساژ قلبی را شروع کنید: گردش خون •D در صورت وجود : شوكVF یاVT بدون نبض شوك دهید

فعالیت الکتریکی بدون نبضPEA) : وجود ریتم بر روي مانیتور بدون وجود نبض(

۹۱

)یا عملیات ثانویه احیا(عملیات احیاثانویه .A قراردادن هرچه سریعتر:راه هواییAirway .B اطمینان ازجاگذاري صحیح : تنفسAirway B با استفاده ازوسایل کمکی مثل لوله تراشه راه هوایی رابازنگه دارید:تنفس. B اطمینان ازبرقراري تهویه واکسیژناسیون مناسب: تنفس C بازکردن راه وریدي:گردش خون C شناسایی ریتم مانیتورکنید:گردش خون C استفاده ازداروهاي مناسب براي ریتم ووضعیت کنونی: گردش خون C بررسی خونریزي مخفی : گردش خونEMD کاذب )EMD :گسیختگی الکترومکانیکی( D جستجو براي درمان وشناسایی عوامل برگشت پذیر: تشخیص افتراقی

۹۲

مروروبررسی عوامل زمینه اي هیپوولمی هیپوکسی اسیدوز

هیپوکالمی/هیپر هیپوترمی

)مصرف تصادفی داروها-دوزباالي داروها(داروها تامپونادقلبی

ترومبوز عروق کرونر آمبولی ریه

میلی گرم 1تزریق وریدي وسریع دقیقه 5تا3اپی نفرین وتکرارآن هر

میلی گرم 1تزریق وریدي کندPEAاگرضربان (آتروپین

دقیقه 5تا 3وتکرارآن هر)است کیلوگرم/میلی گرم./.4درصورت نیازتادوزکامل

۹۳

•PROLONGED

۹٤

اقدامات درمانی بعد از احیاءبیماربیمار پس از احیاءباید به دقت تحت مانیتورینگ قلب -•

.قرار گیرددرصورتی که هنوز موفق به گرفتن ورید نشده باشید -•

.، باید یک وریدمناسب را براي بیمار اختیار نمائید در صورتی که در طول عملیات احیاء از داروهاي ضد -•

آریتمی استفاده شده باشد دوز نگهدارنده آنها باید تا . ساعت ادامه یابد 24

۹٥

انجام آزمایشات خون ، عکس رادیوگرافی ریه ، -•لید ، وکنترل گازهاي خون 12الکتروکاردیوگرام از .شریانی ضروري است

فشار خون باید در حد طبیعی یادکمی باالتر از حد -• .طبیعی حفظ شود

در صورت افزایش فشار داخل جمجمه ، می توان از -•همچنین ، جهت . دیورتیکهاي اسموتیک استفاده کرد

افزایش درناژ وریدهاي مغزي ، بهتر ات سر بیمار در .درجه با الترقرار گیرد 30حدود

.درجه حرارت بیماردر حد طبیعی حفظ شود -•در صورت بروز تشنج ، باید آنرا توسط فنوباربیتال ، -•

. فنی توئین و یا دیازپام کنترل نمود

۹٦

دقت در ساکشن تراشه ضروري است ، زیرا می تواند موجب • .افزایش فشارداخل جمجمه شود

براساس وضعیت نورولوژیک می توان آن دسته از بیمارانی را • .گروه تقسیم نمود 4که بعد از عملیات احیاء زنده می مانند به

.وبدون هیچ عارضه اي برگشت پیدا می کنند“ فورا – 1گروه •گاهی براي چند ساعت . برگشت پیدا می کنند“ سریعا -2گروه •

این گروه ممکن است . بیهوش هستند وسپس بهوش می آیند تنی خفیف –وضعیتهایی نظیر فراموشی ، عالئم سندرمهاي روان

تاشدید ، همراه با تفکرات هذیانی ، کانفیوژن ، اشکال در تمرکز این نشانه ها . حواس ، واظطراب شدید را از خود نشان می دهد

.می تواند براي ماهها ویا بیشتر باقی بماند

۹۷

این بیماران . داراي برگشت با تأخیر هستند -3گروه •براي ساعتها یا روزها بیهوش می مانندو عالئم انقباض

عضالنی ، آفازي ، کاهش بینایی ، همی پلژي ، عدم . هماهنگی وسایر عالئم مغزي را از خود نشان می دهد

. پیش آگهی آنها چندان خوب نیستاین بیماران بدون . وضعیت دسربره دارند-4گروه•

به . پاسخ ومنقبض هستند و مردمکهاي اتنها دیالته است .ندرت براي چند روز یا چند هفته زنده می مانند

در صورتی که عملیات احیاء موفق بوده اما بیمار بیهوش • . باشد ، درمانهاي ذیل الزم است

۹۸

بین pco2جهت هاپیرونتیله کردن بیمار ونگهداري -1•میلیمتر 100در حدود po2میلیمتر جیوه و 30تا 25

.جیوه ، حفظ لوله تراشه ضروري است در صورت افزایش فشار داخل جمجمه ، فشار -2•

پرفوزیون مغزي باید توسط حفظ فشار متوسط شریانی میلیمتر 100تا 80وکاهش فشار داخل جمجمه ، بین

فشار پرفیوژن مغزي برابر با فشار .( جیوه نگهداري شود ) متوسط شریانی منهاي فشار داخل جمجمه است

این کار توسط هایپرونتیله کردن بیمار وتجویز • . دیورتیکهاي اسموتیک صورت می گیرد

۹۹

اسمواللیتی سرم باید در حد طبیعی -3•• mosm/kgH2 O295-280 حفظ شود. .درجه حرارت بدن باید در حد طبیعی باقی بمتند -4•درصورت تشنج ، باید آن را توسط فنی توئین ، -5•

.فنوباربیتال ، یا والیوم کنترل نمود ادم مغزي بعد از ایست قلبی را می توان توسط -6•

میلیگرم ، ویا 100الی 60متیل پرد نیزولون با دوز ساعت 6میلیگرم هر 20الی 12دگزامتازون با دوز .وریدي کنترل کرد

۱۰۰

Glasgowدرجه بندي کوما به روش دراین حالت ) : Delirium(هیجان وبرقراري جنونی

تفکروصحبت کردن بیماربشدت مختل بوده وهمراه ، اختالل ) Hallucination(ا بیقراري حرکتی ،توهمات گذرا درچنین .است ) Delusion(دردرك موقعیت وگاهی هذیان

اختاللی فعالیت قشرمغزشدیداًبه هم خورده وعمدتاً اسکوپوالمین ،آتروپین ،آمفتامین (دراثرمسمومیت هاي دارویی

قطع مصرف الکل ،باربیتوراتها وسایرداروهاي آرام بخش ...) و،مرحله بهبودي کوماي حاصل ازتروما به مغز ،بیماریهاي عفونی

تیفوئید ،سپتی سمی ،مننژیت چرکی وسلی ،انسفالیت (،خونریزي تحت عنکبوتیه اي وبیماریهاي عروقی یا )ویروسی

دراین حالت رفلکس ها . نئوپالستیک قشر مغزبوجود می آید .معموالً طبیعی می باشند

۱۰۱

بیماردرحالت بیهوشی به سرمی برد اما : خواب آلودگی شدید ازخودحرکات خودبخودي نشان داده ومی توان با تحریکات

اورابیدارنموده وبه ...) تکان دادن و(لفظی وفیزیکی نسبتاًشدید دستورات وسئواالت پاسخ مناسبی می دهد امابا قطع تحریک

دراین حالت . بالفاصله به خواب وحالت بیهوشی می رود . رفلکس هامعموالً طبیعی هستند

دراین حالت باتحریکات فیزیکی : Stupor)(گیجی ومنگی شدیدومکرر،بیمارفقط چشم هاي خودرا بازمی کند وبه شخص

معاینه کننده براي چندلحظه نگاه می کند وحرکات دیگري ازخودنشان نداده ونسبت به سئواالت ودرخواستها واکنشی

دراین حالت رفلکس ها ممکن است .ازخود نشان نمی دهد .طبیعی ویا غیرطبیعی باشند

۱۰۲

دراین حالت بیمارکامالً بیهوش بوده وحتی ): Coma(اغماءباتحریکات دردناك نیزنمی توان اورابیدارکردوبرحسب

شدت کوما رفلکس هاي اولیه دستخوش تغییرمی شوند یکی ازروشهاي درجه بندي شدت کوما استفاده .

دراین روش میزان پاسخ . است Glasgowازقاعده چشمها ،اندام ووضعیت گفتاري دربرابرمحرکها بررسی

ازآنجائی که دراکثرموارد . وموردارزیابی قرار می گیرد کوما ،چشمها واکنش نداشته ونیزبیمارقادربه صحبت

کردن نیست ،لذا دقیق ترین معیاردراین روش بررسی براساس این . وضعیت حرکتی نسبت به محرکها است

بوده 15روش بیشترین نمره اي که بیمار می گیرد .باشد،کوما تلقی می شود 8واگرکمتراز

۱۰۳

نمره پاسخ معیار

خودبخودبازمی شوند بازکردن چشمها باصحبت کردن وصدازدن بازمی شوند

باتحریکات دردناك بازمی شوند به هیچ وجه دراثرمحرك بازنمی شوند

4 3 2 1

بهترین واکنش حرکتی

دستورات رااجرامی کند پاسخ موضعی وجود دارد

پس می کشد )Decorticate(واکنش فلکسور )Decerebrate(واکنش اکستنسور

بدون هیچ پاسخی

6 5 4 3 2 1

بهترین واکنش لفظی )Response

(Verbal

پاسخ ومکالمه مناسب مکالمات مخدوش وشکسته

سخنان وکلمات بی ربط کلمات غیرقابل فهم

)نظیرفریادکشیدن یاناله کردن ( بدون هیچ صحبت وصدایی

5 4 3 2 1

۱۰٤

America n Heart Association -

WWW.Nurse-Beat Atrial Fibrillation - -www.AmericanHeart.com

Nursing of Cardio Vascular Diseases -1991 -WWW Merck Manual WWW Ehya.net .Org - WWW CPR today .Com/Secare/adaltns.Php -

:منابع

۱۰٥

)دکتر علویان (اورژانسهاي طب داخلی ICU-CCUمراقبتهاي پرستاري ویژه دربخش هاي

ودیالیز تالیف وگردآورنده محمدرضا عسگري پرستاري بحران

CPR دربحران CPCR مرکز قلب تهران CPCR مرکزقلب علوم پزشکی ایران

CPR esay

:تھیھ و تنظیم

دفتر پرستاری بیمارستان فوق تخصصی میالد

۱۳۸۷

۱۰٦

۱۰۷

پاینده باشید