Рентгенсемиотика контрастной маммографии

Меских Елена Валерьевна,

д.м.н., профессор, заведующая лабораторией рентгенорадиологических, ультразвуковых и рентгенохирургических

технологий в маммологии

Оксанчук Елена Александровна м.н.с лаборатории рентгенорадиологических, ультразвуковых и рентгенохирургических

технологий в маммологии

ФГБУ «РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИИ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Изменения видны только в одной проекции Рентгенонегативные образования Незначительное количество микрокальцинатов Образование небольших размеров Микрокальцинаты выглядят как кальцинированные стенки

кровеносных сосудов Образование не определяется из-за повышенной плотности

тканей Образование располагается в крае железистой ткани Образование в крае изображения Образование в подмышечной области выглядит, как лимфоузел Образование имеет признаки доброкачественности Образование в большой молочной железе Тень образования накладывается на кровеносный сосуд

Причины «пропущенного» рака на маммограммах

5

Контрастная маммография:

• Дигитальная субтракционная контрастная маммография

• Двуэнергетическая спектральная контрастная маммография (CESM)

Субтракционная контрастная маммография Недостатки :

• Необходимость выполнения повторных снимков после введения контраста

• Увеличение лучевой нагрузки

• Двигательные артефакты ( невозможность укладки молочной железы для

повторного снимка точно также как в первый раз)

10

Thibault F., et al. 2011г. Оценка эффективности CESM и МРТ 54 пациента 82 злокачественных образования (33 – одноузловой процесс, 21 – мультицентрический процесс. 74 инвазивных рака 8 раков in situ Чувствительность CESM немного уступает МРТ: 94% и 100% Специфичность CESM немного выше МРТ: 1 ложноположительное заключение CESM и 5 ложноположительных МРТ

2014г, Jochelson M.

1) CESM увеличивает чувствительность цифровой маммографии

2) CESM менее чуствителена, но более специфична, чем МРТ

3) CESM значительно дешевле, чем МРТ и потенциально может использоваться в диагностике вместо МРТ.

11

12

Diagnostic performance of dual-energy contrast-enhanced subtracted mammography in dense breasts compared

to mammography alone: interobserver blind-reading analysis

Материал: проведено CESM 100 больным (28 доброкачественных и 72 злокачественных новообразований) Результаты исследования: -Использование CESM повышает эффективность диагностики рака на 21,2% -Чувствительность метода (92,7%), -Специфичность метода (87,9%) -Точность метода (85,8%) Вероятность правильного прогноза повышается с 80% до 90%

Yun-Chung Cheung, Yu-Ching Lin,Yung-Liang Wan. Eur Radiol (2014)

14

Двуэнергетическая контрастная маммография (CESM)

Преимущества: -позволяет оценить строение молочной железы -есть /нет ассиметрия -есть / нет перестройки структуры тканей -наличие/отсутствие микрокальцинатов -оценить кровоток -определить истинный размер опухолевого узла

Методика CESM

Йодсодержащий контраст 1-1,5мл/кг 1-3 мл/сек

Анализ крови на креатинин и мочевину

Согласие пациента на процедуру

Противопоказания

• Беременные и кормящие женщины

• Пациентки с аллергией на йодсодержащие препараты (контрастные вещества)

• Пациентки с почечной недостаточностью

• Пациентки с имплантами молочных желез

Методика CESM 2 минута – прямая проекция незаинтересованной стороны

• исследование выполняется в стандартных проекциях (CC, MLO)

• в двух энергетических режимах

3-5 минута – снимки заинтересованной стороны

Методика CESM

6я минута – латеромедиальная проекция незаинтересованной стороны

Исследование не превышает 6-7 минут

Методика CESM

Двуэнергетическая контрастная маммография (CESM)

• Программное обеспечение автоматически выполняет сразу два: низко и высокоэнергетических снимка во время одной короткой компрессии молочной железы, длящийся не более 15 секунд

• Автоматическая обработка • Передача на рабочую станцию рентгенолога

22

Двуэнергетическая контрастная маммография (CESM)

• Низкоэнергетический снимок = стандартной цифровой рентгеновской маммографии

• Лучевая нагрузка при высокоэнергетическом снимке составляет 20% от дозы стандартной маммографии

Не превышает 1,2 дозы получаемой при ММГ

Классификация по системе ACR BI-RADS, 2013г:

Категория 0. Незаконченное обследование

Невозможно прийти к однозначному выводу по результатам визуализации, необходимо дообследование. Эта категория правомерна при скрининговых обследованиях.

Категория 1. Норма

Нормальные результаты маммографии, нет образований, нарушений архитектоники или подозрительных кальцинатов.

Категория 2. Доброкачественные изменения

Интервал наблюдения как при норме.

Категория 3. Наиболее вероятно доброкачественное образование

До 98% вероятности того, что процесс доброкачественный, контрольная визуализации через 3 месяца для образования, 6 месяцев для микрокальцинатов

Категория 4. Образование подозрительное на злокачественное

– 4а пальпируемое солидное образование частично округой формы с сонографическими признаками фиброаденомы, пальпируемой кисты или абсцесса молочной железы. Вероятность озлокачествления низкая (до 10%) и после выполнения биопсии возможно наблюдение.

– 4б образование и скопление микрокальцинатов с промежуточной вероятностью злокачественности. Рекомендовано выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии или core-биопсии. Для определения дальнейшей тактики оценивается сочетание клинических характеристик образования и заключений патогистологии. Округлой формы образование с нечеткими контурами может наблюдаться в случае фиброаденомы или должно быть хирургически удалено в случае папиллярного образования. Вероятность озлокачествления 11-50%.

– 4с включает образования солидного характера с нечеткими контурами и/или наличием сгруппированных плеоморфных кальцинатов. Вероятность озлокачествления 51-95%.

Категория 5. Высоко подозрительный на злокачественный процесс.

Все выявленные признаки указывают на наличие рака молочной железы, необходимо проведение биопсии или операции.

Категория 6. Гистологически верифицированный злокачественный процесс в молочной железы

Интерпретация результатов

высоко-контрастное

средне-контрастное

низко-контрастное

не-контрастное

BI-RADS 5 BI-RADS 4 BI-RADS 3-2 BI-RADS 2

Классификация плотности молочных желез по системе ACR BI-RADS, 2013г:

Категория А. преобладает жировая ткань, чувствительность метода (маммографии) высокая; Категория В. определяются рассеянные участки фиброзно-железистой ткани высокой плотности. Термин «плотность» характеризует степень ослабления рентгеновского излучения при прохождении через железу; Категория С. железы неоднородной плотности, небольшие объемные образования могут быть замаскированы плотной фиброзной тканью; Категория D. железы очень плотные, чувствительность метода низкая.

Контрастная маммография М-ва И.В. 1979г.р.

Макропрепарат М-ва И.В. 1979г.р.

Гистологическое исследование – слизистый рак

Пациентка К., 1957г.р. ММГ LCC ММГ LLMO

39

Пациентка К., 1957г.р. CESM LCC CESM LLMO

40 Гист. иссл. 12322/17: Инфильтративный протоковый рак молочной железы, 2 степени злокачественности.

Пациентка Кл., 1949г.р. MMG RLMO MMG LLMO

42

CESM RLMO CESM LLMO

43

Пациентка Кл., 1949г.р.

УЗИ правой молочной железы

УЗИ левой молочной железы

45

Гист. Иссл. 10373-74/17. Инфильтративный дольковый рак молочной железы, 2 степени злокачественности.

Цит. Иссл. 6907-08: В доставленном материале - эритроциты. лимфоидные элементы разной степени зрелости, гистиоциты. Заключение: Элементов злокачественной опухоли не обнаружено.

Пациентка Кл., 1949г.р.

Пациентка Г., 1955г.р.

MMG RCC MMG RLMO MMG LLMO MMD LCC

46

CESM RLMO CESM LLMO

47

Гист. Иссл. 6841-43/17: Инфильтративный протоковый рак, 2 степени злокачественности.

Гист. Иссл. 12997-98/17: интраканаликулярная фиброаденома

Пациентка Г., 1955г.р.

Пациентка Кон., 1976г.р МРТ молочных желез

48

Пациентка Кон., 1976г.р. MMG LCC MMG LCC

49

CESM LLMO УЗИ левой аксиллярной области

50

Гист. Иссл 9581-82/17: Инфильтративный протоковый рак молочной железы, 3 степени злокачественности. Цит. Иссл. 5780-81: В доставленном материале - Цитограмма рака, неспецифического типа.

Пациентка Кон., 1976г.р.

MMG LCC CESM LLMO

51 Гист. Иссл. 11218-19/17. : Инфильтративный протоковый рак молочной железы. 2 степени злокачественности.

Пациентка К., 1985г.р.

Пациентка К., 1985г.р. MMG LLMO CESM LLMO

Пациентка А.,1980 г.р. МРТ молочных желез

61

Гист. Иссл. 11220-21/17: Фиброзно-кистозная болезнь молочной железы: перидуктальный фиброз, эктазия протоков

Цифровая рентгеновская маммография, 2016 год

К-ва Е.М.,1973г в анамнеза рак яичников, BRCA отр. (2012год)

Контрастная маммография К-ва Е.М.,1973г

Гистологическое исследование 4769/16. Фиброзно-кистозная болезнь молочной железы: перидуктальный фиброз, эктазия

протоков.

Д.-ва.,1962 г.р. Выраженная фиброзно-кистозная мастопатия.

Множественные скопления микрокальцинатов .

Возможности CESM • Высокая чувствительность и специфичность методики

CESM при выявлении ранних форм рака молочной железы на плотном фоне (ACR С-D);

• Высокая эффективность в дифференциальной диагностике микрокальцинатов, подозрительных в отношении злокачественности (BI-RАDS 4);

• Высокая чувствительность методики CESM в выявлении метастатических лимфоузлов;

• Методика точна при оценке размеров образования (близких к гистологическому);

• Методика эффективна в оценке мультицентричности и мультифокальности опухолевого процесса.

74

Благодарю за внимание !