Опыт применения Опыт применения артроскопических технологий артроскопических технологий

MITEK RIGID FIXMITEK RIGID FIX в в реконструктивных операциях на реконструктивных операциях на

коленном суставеколенном суставеФГУ Северо-Западный Окружной ФГУ Северо-Западный Окружной

Медицинский Центр РосЗдраваМедицинский Центр РосЗдрава

Доколин С.Ю.Доколин С.Ю.

Санкт-Петербург 2007 г.Санкт-Петербург 2007 г.

Повреждения ПКС занимают 2 место по частоте (около 35%) среди всех травм коленного сустава и чаще происходят у молодых людей активно занимающихся спортом

Успех хирургического лечения таких повреждений определяют:•Выбор трансплантата адекватной прочности и жесткости•Правильное расположение трансплантата, препятствующее перерастяжению и трению его о костную ткань туннеля•Способ фиксации трансплантата, обеспечивающий достаточную прочность, необходимую для ранней реабилитации пациента

Особенности анатомии Особенности анатомии передней крестообразной передней крестообразной связки коленного суставасвязки коленного сустава

Двухпучковое строение ПКСДвухпучковое строение ПКС

Проприоцептивные связи ПКС с Проприоцептивные связи ПКС с динамическими стабилизаторами динамическими стабилизаторами колена колена

Изометрия ПКСИзометрия ПКС1.1. Место прикрепления на плато Место прикрепления на плато

большеберцовой кости (7 мм кпереди и большеберцовой кости (7 мм кпереди и центр ЗКС)центр ЗКС)

2.2. Место прикрепления на латеральном Место прикрепления на латеральном мыщелке бедра (задняя стенка на 10–11 мыщелке бедра (задняя стенка на 10–11 часах)часах)

Передне-медиальный

пучок

Задне-латеральный

пучок

Двухпучковое строение ПКС

Место прикрепления ПКС на Место прикрепления ПКС на плато большеберцовой костиплато большеберцовой кости

ПМ

ЗЛ

12

6

39

Классификация положения ПКС на мыщелке бедра в соответствии

с циферблатом часов

12

6

39

30°

Место прикрепления ПКСна латеральном мыщелке бедра

Вид ПКС в саггитальном распиле

мыщелка бедра

Правильное положение Правильное положение трансплантата ПКСтрансплантата ПКС

– 7 мм кпереди от центра ЗКС – 7 мм кпереди от центра ЗКС на латеральном скате на латеральном скате медиального бугорка медиального бугорка

большеберцовой кости - 10 ч большеберцовой кости - 10 ч 30 мин максимально близко к 30 мин максимально близко к задней стенке латерального задней стенке латерального

мыщелка бедрамыщелка бедра

Клиническая диагностика Клиническая диагностика нестабильности коленного нестабильности коленного

суставасустава

Анамнез (скоростные, спортивные Анамнез (скоростные, спортивные травмы, гемартроз)травмы, гемартроз)LachmanLachman тест тестТест «переднего выдвижного ящика»Тест «переднего выдвижного ящика»Jerk Jerk тест (тест (pivot shift pivot shift тест) тест) – – тест тест ротационной стабильности коленного ротационной стабильности коленного суставасуставаМРТ коленного суставаМРТ коленного сустава

Jerk Jerk тест (тест (pivot shift pivot shift тест) тест) – – тест оценки тест оценки ротационной стабильности ротационной стабильности

коленного суставаколенного сустава

• ТрансплантатТрансплантатАуто (Ауто (BTBBTB; ; STST))Алло (Алло (BTBBTB; ; STST) )

• Способы Способы фиксациификсацииИнтерферрентный Интерферрентный винтвинтСистема эндобаттон Система эндобаттон Система поперечной Система поперечной фиксации винтом фиксации винтом или пинамиили пинами

42 mm42 mm

42 mm42 mm

Трансплантаты передней крестообразной связки и способы их

фиксации

Биомеханические характеристики Биомеханические характеристики трансплантатовтрансплантатов (Harner, Noyes, Haut et al, (Harner, Noyes, Haut et al,

4545thth ORS) ORS)ТрансплантатТрансплантат Прочность на Прочность на

разрывразрыв (N) (N)Максимально Максимально возможная возможная нагрузканагрузка (N/mm) (N/mm)

Площадь Площадь поперечного поперечного сечениясечения (mm (mm22))

Semi-TSemi-T 2326 2326 ++ 1085 1085 339 339 ++ 105 105 26 26 ++ 8 8

GracilisGracilis 1379 1379 ++ 571 571 218 218 ++ 84 84 15 15 ++ 4 4

Quad HamQuad Ham 4090 4090 ++ 295 295 776 776 ++ 204 204 53 53 ++ 5 5

Ant. Tib.Ant. Tib. 4122 4122 ++ 893 893 625 625 ++ 15 15 48 48 ++ 12 12

Post. Tib.Post. Tib. 3594 3594 ++ 1330 1330 511 511 ++ 184 184 43 43 ++ 17 17

BTBBTB 2900 2900 ++ 260 260 685 685 ++ 86 86

Native ACLNative ACL 1725 1725 ++ 269 269 282 ± 28282 ± 28

Распределение частоты применения Распределение частоты применения различных фиксаторов различных фиксаторов

трансплантата ПКС по даннымтрансплантата ПКС по данным John John Campbell,Campbell, March 3-9March 3-9, 2002, 2002

42% металлические интерферрентные винты14% рассасывающиеся интерферрентные винты15% система эндобаттон29% другие способы фиксации

ФИКСАЦИЯ К МЫЩЕЛКУ ФИКСАЦИЯ К МЫЩЕЛКУ БЕДРАБЕДРА

ФИКСАЦИЯ ВНЕ КОСТНОГО КАНАЛА

(шовная фиксация - система эндобаттон)

ФИКСАЦИЯ В ФИКСАЦИЯ В КОСТНОМ КАНАЛЕКОСТНОМ КАНАЛЕ ((интерферрентным интерферрентным или кортикальным или кортикальным винтомвинтом))

Задачи фиксации

Обеспечить эффект Обеспечить эффект пресс-фитпресс-фит (плотный (плотный контакт трансплантата со стенками контакт трансплантата со стенками костного канала на максимально большей костного канала на максимально большей площади и прочную фиксацию площади и прочную фиксацию трансплантата в канале)трансплантата в канале)

Исключить вероятность развития Исключить вероятность развития эффекта «дворника»эффекта «дворника» (Bungee (Bungee эффекта)эффекта)

Недостатки феморальной Недостатки феморальной фиксации вне костного каналафиксации вне костного канала

Расширение костного туннеля (эффект «работащего дворника»)

Затеки синовиальной Затеки синовиальной жидкости между тканью жидкости между тканью трансплантата и стенками трансплантата и стенками костного канала с костного канала с последующим последующим разрастанием синовии в разрастанием синовии в этом пространстве и как этом пространстве и как следствие отсутствие следствие отсутствие сращения с костью в этой сращения с костью в этой зонезоне

Фиксация трансплантата Фиксация трансплантата внутри костного канала внутри костного канала

Интерферентные винты (металические, рассасывающиеся) Системы поперечной фиксации (винтом, пинами Rigid-FixRigid-Fix)

Недостатки и положительные свойства Недостатки и положительные свойства интерферрентной фиксации интерферрентной фиксации

металлическим винтомметаллическим винтом Возможность миграции импланта в сустав при Возможность миграции импланта в сустав при установкеустановкеХроническая травматизация трансплантата в Хроническая травматизация трансплантата в зоне контакта с винтомзоне контакта с винтомСокращение площади контакта трансплантата Сокращение площади контакта трансплантата с костным туннелемс костным туннелемИскажения МРТ сигналаИскажения МРТ сигнала (винт в костном (винт в костном туннеле)туннеле)Явления «металлоза»Дополнительные трудности при ревизионных Дополнительные трудности при ревизионных операциях связанные с необходимостью операциях связанные с необходимостью удаления металлоконструции удаления металлоконструции Адекватная прочность фиксацииАдекватная прочность фиксацииОбеспечение эффекта пресс-фит практически Обеспечение эффекта пресс-фит практически во всех случаях не зависимо от размеров во всех случаях не зависимо от размеров трансплантата за счет диаметра винтатрансплантата за счет диаметра винта

Mitek RIGIDfixMitek RIGIDfixсистема поперечной фиксации ПКС пинамисистема поперечной фиксации ПКС пинами

внутри костного канала – новая ступень внутри костного канала – новая ступень развития фиксаторов после развития фиксаторов после

интерферрентных винтовинтерферрентных винтов

42 mm42 mm

42 mm42 mm

3.3

3.3

mm

mm

2.7

2.7

mm

mm

“Cross Pin”

Трансплантат Трансплантат связки связки надколенника надколенника ((BTBBTB))

Мягкотканный Мягкотканный трансплантат (трансплантат (STST))

СоставСостав: : L-L-PLA, PLA, полимолочная полимолочная кислотакислотаПериод полураспадаПериод полураспада: 2-4 : 2-4 годагода

Преимущества системы Преимущества системы фиксации фиксации

MMitek RIGIDfixitek RIGIDfix

Состав биорассасывающихся пиновСостав биорассасывающихся пинов – –

L-L-полимолочная кислотаполимолочная кислота

Отсутствие реакции тканей вокруг Отсутствие реакции тканей вокруг фиксаторафиксатора

Зона контакта костного туннеля с Зона контакта костного туннеля с трансплантатом - трансплантатом - 360360°°

Достаточная прочная фиксация Достаточная прочная фиксация трансплантата внутри костного туннелятрансплантата внутри костного туннеля

Отсутствие трудностей при ревизионных Отсутствие трудностей при ревизионных операцияхоперациях

Результаты исследования Результаты исследования системы фиксаторов системы фиксаторов Mitek Mitek

RigidFix RigidFix в эксперименте в эксперименте In vitro In vitro

Нет статистических различий в Нет статистических различий в прочности фиксации и стабильности прочности фиксации и стабильности сустава с неповрежденной ПКС и сустава с неповрежденной ПКС и сустава после реконструкции ПКС с сустава после реконструкции ПКС с применением системы применением системы Rigid-FixRigid-Fix

Нет уменьшения прочности Нет уменьшения прочности фиксации трансплантата по фиксации трансплантата по Rigid-FixRigid-Fix в течение 8 недель после в течение 8 недель после имплантацииимплантации Steven Arnoczky et alSteven Arnoczky et al

Сравнительные результаты исследования изменений Сравнительные результаты исследования изменений костной структуры латерального мыщелка бедракостной структуры латерального мыщелка бедра у у

животных после использования биорассасывающихся животных после использования биорассасывающихся интерферентных винтов иинтерферентных винтов и системы системы Rigid-FixRigid-Fix

360 360 °° зоны контакта зоны контакта со трансплантата со со трансплантата со стенками костного стенками костного туннеля и туннеля и практически полное практически полное его заполнение его заполнение костной тканью через костной тканью через 12 недель12 недель

Преимущества техники транстибиальной Преимущества техники транстибиальной артроскопической реконструкции ПКС с артроскопической реконструкции ПКС с

использованием систем фиксациииспользованием систем фиксации RigidFix RigidFix и и BiointrafixBiointrafix

Простая (воспроизводимая) Простая (воспроизводимая) техника установки фиксаторов техника установки фиксаторов (использование универсальной (использование универсальной рамки направителя – всегда рамки направителя – всегда правильная фиксация)правильная фиксация)

Возможность применения Возможность применения системы для тибиальной и для системы для тибиальной и для феморальной фиксации; для феморальной фиксации; для фиксации ВТВ и фиксации ВТВ и ST ST трансплантатовтрансплантатовОбеспечение эффекта Press-fit - большая вероятность сращения в зоне контакта мягко-тканного трансплантата с костным туннелем

Техника забора мягко-тканного трансплантата

1

2

3

Невропатия Невропатия поднадколенниковой ветви поднадколенниковой ветви

n. saphenusn. saphenus одно из одно из возможных осложнений при возможных осложнений при

выполнении забора выполнении забора аутотрансплантатааутотрансплантата

1 2

3 4

5

6

Обработка и прошивание Обработка и прошивание SSТТ (1) (1) ии BTB (2) BTB (2) аутотрансплантатов на препаровочном столеаутотрансплантатов на препаровочном столе

1

2

Формирование канала в латеральном мыщелке Формирование канала в латеральном мыщелке бедренной костибедренной кости

(1 – канюлированное сверло; 2 – направляющая спица; (1 – канюлированное сверло; 2 – направляющая спица; 3 - рамка–направитель 3 - рамка–направитель Rigid-FixRigid-Fix))

1

2

3

12

Стенки костного канала в латеральном мыщелке Стенки костного канала в латеральном мыщелке бедренной кости (1); бедренной кости (1);

задняя стенка феморального канала (2)задняя стенка феморального канала (2)

Установка рамки-направителя Установка рамки-направителя Rigid-Fix Rigid-Fix и засверливание и засверливание направляющего троакара в канал латерального мыщелка направляющего троакара в канал латерального мыщелка

бедреннойбедренной кости кости

Перед засверливанием рекомендуется выполнить Перед засверливанием рекомендуется выполнить инцизию кожи для лучшего заживления раныинцизию кожи для лучшего заживления раны в в

послеоперационном периоде послеоперационном периоде

Засверливание второго Засверливание второго направляющего троакара в канал направляющего троакара в канал

латерального мыщелка бедреннойлатерального мыщелка бедреннойкости кости

Удалена рамка-направитель Удалена рамка-направитель Rigid-FixRigid-FixКонтроль правильности засверливания направляющихКонтроль правильности засверливания направляющихтроакаров по потоку внутрисуставной жидкости из нихтроакаров по потоку внутрисуставной жидкости из них

Контроль поперечного прохождения спиц в костном Контроль поперечного прохождения спиц в костном канале латерального мыщелка бедра артроскопомканале латерального мыщелка бедра артроскопом

Проведение Проведение STST аутотрансплантата с помощью аутотрансплантата с помощью направляющей спицы с «ушком» (1) направляющей спицы с «ушком» (1)

Концы аутотрансплантата прошиты нитями разного цвета Концы аутотрансплантата прошиты нитями разного цвета (2) для правильного ориентирования их в (2) для правильного ориентирования их в

большеберцовом костном каналебольшеберцовом костном канале

1

2

Введение пинов с помощью Введение пинов с помощью толкателя по направляющим толкателя по направляющим

троакарам троакарам

Нет необходимости захватывать имплантируемые Нет необходимости захватывать имплантируемые штифты петлей трансплантата. Исследования штифты петлей трансплантата. Исследования

показали, что при любом положении имплантов показали, что при любом положении имплантов относительно волокон связки, достигается относительно волокон связки, достигается

достаточная прочность фиксациидостаточная прочность фиксации

Удаление троакаров и дистальное натяжение Удаление троакаров и дистальное натяжение трансплантата под контролем артроскопатрансплантата под контролем артроскопа

Система тибиальной Система тибиальной фиксации фиксации BiointrafixBiointrafix

Система Система BioINTRAFIXBioINTRAFIX

В составе комплексное соединение В составе комплексное соединение PLA PLA и трикальций фосфатаи трикальций фосфата

Система выдерживает Система выдерживает 1067N 1067N нагрузки нагрузки ((наиболее прочная из наиболее прочная из ныне существующих тибиальная ныне существующих тибиальная фиксация)фиксация)

Обеспечивает Обеспечивает 360360°° плотного плотного контакта трансплантата со контакта трансплантата со стенками костного туннелястенками костного туннеля

1 2

33 4

5

6

Выбор размера винта в системе Выбор размера винта в системе BiointrafixBiointrafix

ВинтыВинты ТрансплантатТрансплантат Размер туннеляРазмер туннеля

6-86-8мммм x 30 x 30мммм 7 - 7,5 - 8 мм7 - 7,5 - 8 мм 8 мм8 мм

7-97-9мммм x 30 x 30мммм 8,5 - 9 мм8,5 - 9 мм 9 мм9 мм

8-108-10мммм x 30 x 30мммм 9,5 - 10 мм9,5 - 10 мм 10 мм10 мм

ГильзыГильзы

99 мм мм Универсальная гибкая гильзаУниверсальная гибкая гильза

((используется сиспользуется с винтами всех размероввинтами всех размеров))

ИнструментыИнструменты

99 мм Универсальная пробная тибиальная мм Универсальная пробная тибиальная гильзагильза

При избыточной плотности костной ткани пациента При избыточной плотности костной ткани пациента рекомендовано увеличить размер костного туннелярекомендовано увеличить размер костного туннеля

+ 0,5+1 мм+ 0,5+1 мм

ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ОСЛОЖНЕНИЕОСЛОЖНЕНИЕ

Случай повреждения Случай повреждения направляющих направляющих троакаровтроакаров для для установки пинов установки пинов внутри латерального внутри латерального мыщелка бедрамыщелка бедра – – при при преждевременном преждевременном разгибании в разгибании в коленном суставе до коленном суставе до их удаления их удаления экстракторомэкстрактором

20 20 недель после ВТВ недель после ВТВ аутопластики ПКСаутопластики ПКС

Полная Полная остеоинтеграция остеоинтеграция костного блока костного блока

аутотранстплантата аутотранстплантата в костном туннеле на в костном туннеле на

бедребедре

““АктивнаяАктивная”” послеоперационная послеоперационная

реабилитацияреабилитация??

1-2 сутки после операции1-2 сутки после операцииКриотерапияКриотерапия Смещения надколенника и Смещения надколенника и лимфодренажлимфодренажПолная осеваяПолная осевая нагрузка на нагрузка на конечность с подстраховкой конечность с подстраховкой костылями (если не чувствуется костылями (если не чувствуется боли)боли)Изометрические сокращения Изометрические сокращения четырехглавой мышцы бедра четырехглавой мышцы бедра Иммобилизация сустава туторомИммобилизация сустава тутором

2-142-14 сутки после сутки после операцииоперации

Иммобилизация сустава брейсом Иммобилизация сустава брейсом (диапазон движений - сгибание открыто (диапазон движений - сгибание открыто до угла 90°)до угла 90°)Ходьба с полной осевой нагрузкой на Ходьба с полной осевой нагрузкой на конечность при отсутствии боли на 3-7 конечность при отсутствии боли на 3-7 сутки после операциисутки после операцииУпражнения на координациюУпражнения на координациюЭлектромиостимуляция мышц бедра и Электромиостимуляция мышц бедра и голениголениАктивное сгибание в коленном суставе в Активное сгибание в коленном суставе в «замкнутом контуре» до угла «замкнутом контуре» до угла 4545 градусов градусов

33-я неделя после -я неделя после операцииоперации

Должен быть достигнут угол сгибания в Должен быть достигнут угол сгибания в коленном суставе 90 градусов коленном суставе 90 градусов Занятия на велотренажере (с высокой Занятия на велотренажере (с высокой посадкой, минимальным сопротивлением посадкой, минимальным сопротивлением и максимальной скоростью)и максимальной скоростью)Упражнения направленные на Упражнения направленные на разработку движений в суставеразработку движений в суставеУсиление упражнений на координацию Усиление упражнений на координацию (для возобновения проприоцептивных (для возобновения проприоцептивных связей трансплантата ПКС с мышцами связей трансплантата ПКС с мышцами бедра)бедра)

44-я неделя после -я неделя после операцииоперации

Занятия на степпереЗанятия на степпере

Неглубокие приседания на Неглубокие приседания на оперированной конечности оперированной конечности 0-450-45 градусов без груза (вес тела)градусов без груза (вес тела)

Подъем-спуск по ступеням Подъем-спуск по ступеням лестницылестницы

55-я неделя после -я неделя после операцииоперации

Активное разгибание и сгибание в Активное разгибание и сгибание в коленном суставе с сопротивлением коленном суставе с сопротивлением (занятия на блоковых тренажерах (занятия на блоковых тренажерах направленных на укрепления мышц направленных на укрепления мышц бедра)бедра)Отказ от постоянного ношения брейсаОтказ от постоянного ношения брейсаПродолжать выполнение упражнений Продолжать выполнение упражнений на координацию с увеличение на координацию с увеличение нагрузокнагрузок

66-я неделя после -я неделя после операцииоперации

ПлаваниеПлавание – – кролем, плавание на кролем, плавание на спинеспине

Активное сгибание-разгибание в Активное сгибание-разгибание в суставе с сопротивлением (жгут, суставе с сопротивлением (жгут, блоковый тренажер) блоковый тренажер)

Быстрая ходьба, бег по беговой Быстрая ходьба, бег по беговой дорожкедорожке

2 месяца после операции2 месяца после операции

Быстрая ходьба, бег по Быстрая ходьба, бег по однородной (земляной) однородной (земляной) поверхности, бег зигзагом поверхности, бег зигзагом (упражнение «8»)(упражнение «8»)

Неглубокие приседания с грузомНеглубокие приседания с грузом

на оперированной конечностина оперированной конечности

44-6 месяцев после -6 месяцев после операцииоперации

Возврат к активным занятиям спортомВозврат к активным занятиям спортом

(в т.ч. контактными видами спорта)(в т.ч. контактными видами спорта)

Критерии успешной реабилитации:Критерии успешной реабилитации:

Полная амлитуда движений в суставеПолная амлитуда движений в суставе

Стабильность суставаСтабильность сустава

Отсутствие отека (суставного выпота)Отсутствие отека (суставного выпота)

Отсутствие чувствительности и боли в Отсутствие чувствительности и боли в суставе при бегесуставе при беге

БлагодарюБлагодарю за внимание за внимание!!

sdokolinsdokolin@@ramblerrambler..ruru