19
ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย และสานักโรคติดต่อนาโดยแมลง กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู ้ป่ วยมาลาเรียในประเทศไทย พ.ศ.2557 ศาสตราจารย์ นายแพทย์สมิง เก่าเจริญ ศาสตราจารย์ นายแพทย์พลรัตน์ วิไลรัตน์ * ศาสตราจารย์ แพทย์หญิงศรีวิชา ครุฑสูตร ศาสตราจารย์ แพทย์หญิงยุพิน ศุพุทธมงคล ศาสตราจารย์ แพทย์หญิงเพลินจันทร์ เชษฐ์โชติศักดิ พลตรี รองศาสตราจารย์ นายแพทย์วิชัย ประยูรวิวัฒน์ ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.นพดล ตั ้งภักดี นายแพทย์ อภิญญา นิรมิตสันติพงศ์ นางเสาวนิต วิชัยขัทคะ __________________ *Corresponding author: ศาสตราจารย์ นายแพทย์พลรัตน์ วิไลรัตน์ ภาควิชาอายุรศาสตร์เขตร้อน คณะเวชศาสตร์เขตร้อน มหาวิทยาลัยมหิดล 420/6 ถนนราชวิถี ราชเทวี กทม 10400 e-mail: [email protected]

แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยมาลาเรียในประเทศไทย พ.ศ.2557

Embed Size (px)

DESCRIPTION

แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยมาลาเรียในประเทศไทย พ.ศ.2557 โดยราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย และสำนักโรคติดต่อนำโดยแมลง กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข แหล่งข้อมูล: http://www.ninerx.com/smf/index.php/topic,2791.0.html

Citation preview

Page 1: แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยมาลาเรียในประเทศไทย พ.ศ.2557

ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย และส านกโรคตดตอน าโดยแมลง กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข

แนวทางเวชปฏบตในการรกษาผปวยมาลาเรยในประเทศไทย พ.ศ.2557

ศาสตราจารย นายแพทยสมง เกาเจรญ ศาสตราจารย นายแพทยพลรตน วไลรตน* ศาสตราจารย แพทยหญงศรวชา ครฑสตร ศาสตราจารย แพทยหญงยพน ศพทธมงคล ศาสตราจารย แพทยหญงเพลนจนทร เชษฐโชตศกด พลตร รองศาสตราจารย นายแพทยวชย ประยรววฒน ผชวยศาสตราจารย ดร.นพดล ตงภกด นายแพทย อภญญา นรมตสนตพงศ นางเสาวนต วชยขทคะ

__________________ *Corresponding author: ศาสตราจารย นายแพทยพลรตน วไลรตน ภาควชาอายรศาสตรเขตรอน คณะเวชศาสตรเขตรอน มหาวทยาลยมหดล 420/6 ถนนราชวถ ราชเทว กทม 10400 e-mail: [email protected]

Page 2: แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยมาลาเรียในประเทศไทย พ.ศ.2557

ระบาดวทยา ปจจบนโรคมาลาเรยในคน มสาเหตมาจากเชอ protozoa 5 ชนดไดแก Plasmodium falciparum, P.

vivax, P. malariae, P. ovale และ P. knowlesi ซง P. knowlesi ขณะน พบไดมากในประเทศมาเลเซย และ

อนโดนเซย ส าหรบประเทศไทยพบ P. knowlesi ไดบอยขน ในหลายจงหวด เชน จนทบร ประจวบครขนธ

ยะลา และกระบ สถานการณของโรคในประเทศไทยทผานมาพบวาลดลงอยางตอเนอง แตในปงบประมาณ

พ.ศ.2556 กลบพบผปวยมาลาเรยเพมขนจากปทผานมา 5.9 %1 โดยมการระบาดเปนหยอม ๆ ในพนทสวน

ยางพาราทปลกใหมทางภาคตะวนออกเฉยงเหนอและภาคเหนอของประเทศ จากขอมลกรมควบคมโรค

กระทรวงสาธารณสข ณ วนท 12 พ.ย. พ.ศ.2556 พบผปวยทงสน 29,317 ราย ในจ านวนนเปนผปวยคนไทย

55% คนตางชาต 45% เปนเชอชนดฟลซปารม 42.5% ชนดไวแวกซ 56.8% ทเหลอเลกนอยเปนเชอ

ชนดอน ๆ พนทแพรเชอมความสมพนธกบยงพาหะซงเปนยงกนปลองบางชนดทมแหลงเพาะพนธในปา

หรอสภาพใกลเคยงกบปาเทานน ปจจบนพบผปวยมาลาเรยตามชายแดนของประเทศไทยทตดกบประเทศ

พมา ไดแก แมฮองสอนลงมาจนถงจงหวดระนอง ชายแดนไทย-กมพชา บรเวณชายแดนจงหวด

อบลราชธาน ศรสะเกษ สรนทร ลงมาจนถงตราด และเนองจากปญหาความไมสงบในสจงหวดภาคใตท า

ใหเชอกลบมาแพรระบาดเพมขนในจงหวดยะลา นราธวาส และสงขลา กลมเสยงทจะเปนโรคมาลาเรย

ไดแก ประชาชนทประกอบอาชพเกยวกบปา คนงานสวนยางและสวนผลไม ทหาร ต ารวจตระเวนชายแดน

และนกทองเทยวนยมธรรมชาตตามชายแดนทตดกบประเทศเพอนบาน

ถงแมวาสถานการณโรคมาลาเรยจะลดลงมาอยางตอเนองจนพนทสวนใหญในภาคของประเทศ

ปลอดจากการแพรเชอแลว แตโรคกยงคงมความส าคญสงอย เนองจากปญหาเชอมาลาเรยชนดฟลซปารม

ดอตอยาเพมขนท าใหตองใชเวลาในการรกษาเพมขน อตราสวนการพบเชอไวแวกซเพมขนมากกวาฟลซ

ปารมและมแนวโนมวาจะมอาการทางคลนกรนแรงเพมขนจนถงขนเสยชวตกม และประการสดทายทตอง

ระวงคอ กลมนกทองเทยวนยมธรรมชาตทไมมภมตานทานมาลาเรย เมอตดเชอฟลซปารมจะมอาการแทรก

ซอนรนแรงไดเรวและเสยชวตไดงายกวาผอาศยในแหลงแพรเชอ

พยาธก าเนด ผปวยมาลาเรยจะมไข สาเหตของไขในผปวยมาลาเรยเกดจากเชอมาลาเรยไปกระตน inflammatory

cytokines จาก monocytes และ macrophages ในขณะทเปนมาลาเรยมามจะถกกระตนใหมการจบกนเมดเลอดแดงทมและไมมเชอมาลาเรยท าใหผปวยซดลง ในผปวยมาลาเรยฟลซปารม เชอมาลาเรยในเมดเลอดแดงจะสราง knobs ทผวเมดเลอดแดงไปเกาะตดบนหลอดเลอดฝอย เรยกวาเกด cytoadherence เมดเลอดแดงในหลอดเลอดจะเคลอนทล าบาก เกด sequestration และท าใหเกด hypoxia หรอ anoxia ของอวยวะนน ๆ นอกจากน cytokines ท าใหเกดการท างานผดปกตของอวยวะตาง ๆดวย ในผปวยมาลาเรยชนดอน จะไมพบ cytoadherence ดงนนพยาธสภาพตาง ๆ ทเกดนาจะเปนกลไกของ cytokines

Page 3: แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยมาลาเรียในประเทศไทย พ.ศ.2557

ลกษณะทางคลนก หลงจากถกยงกดอาการทพบไดบอยทสดคอ ไข ระยะฟกตว (ระยะเวลาการเกดอาการหลงจากถก

ยงกด) จะแตกตางกน แลวแตชนดของมาลาเรย โดยประมาณ 1-2 สปดาห ยกเวนระยะฟกตวของ P. malariae ท อาจจะนานไดถง 1 เดอน อาการของมาลาเรยจะไมมลกษณะจ าเพาะ เชน ปวดศรษะ ปวดเมอย แนนทอง คลนไส อาเจยน ไอ รสกหนามดเมอเปลยนทา (orthostalic hypotension)2 ซด ตบมามโต ถาผปวยมอาการรนแรงกจะพบความผดปกตตามระบบของอวยวะทส าคญ (vital organ dysfunction) เชน ชก หมดสต (ในมาลาเรยขนสมอง ) หอบ (ในมาลาเรยทมน าทวมปอด หรอมเลอดเปนกรด)3-5 (ตารางท 1)

Page 4: แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยมาลาเรียในประเทศไทย พ.ศ.2557

ตารางท 1. ลกษณะมาลาเรยรนแรง* ลกษณะทางคลนก

สตสมปชญญะลดลงหรอหมดสต ออนเพลยมาก ชก หอบ น าทวมปอด ชอก ไตวาย ดซาน รวมกบอวยวะทส าคญท างานผดปกต เลอดออกผดปกต

การตรวจทางหองปฏบตการทผดปกต น าตาลในเลอดต า เลอดเปนกรด ซดมาก ปสสาวะด า (hemoglobinuria) แลคเตทในเลอดสง ไตวาย เอกซยพบน าทวมปอด

*จากเอกสารอางองท 3-5 ขององคการอนามยโลก

ลกษณะผปวยมาลาเรยรนแรงดงตารางท 1 อาจพบมากกวา 1 อยางกได

อาการของมาลาเรยรนแรงทมกพบในผใหญ ไดแก ดซาน น าทวมปอด ไตวาย6 หมดสตและ เลอด

เปนกรด พบวา เพศหญง อลบมนในเลอดต า BUN-Creatinine ratio >20 เปนปจจยเสยงทท าใหผปวยชอก7 ในประเทศไทยผปวยมโอกาสเปนมาลาเรยรนแรงไดมากเมอ parasitemia > 5%4 แตผปวยหลายรายอาจเปนมาลาเรยรนแรงไดโดยม parasitemia ต ากวาน8 นอกจากนพบวา shizontemia สมพนธกบความหนาแนนของเชอมาลาเรยในเลอด จากการศกษาทโรงพยาบาลเวชศาสตรเขตรอนในผปวยมาลาเรยรนแรง พบ shizontemia 39.6% แตไมพบ shizontemia ในผปวยมาลาเรยไมรนแรง9

ผปวยมาลาเรยสวนใหญตดเชอมาลาเรยชนดเดยว ผปวยอกสวนหนงตดเชอมาลาเรยมากกวา 1 ชนด (mixed infection) เชน P. falciparum รวมกบ P. vivax เปนตน

Page 5: แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยมาลาเรียในประเทศไทย พ.ศ.2557

การตดเชออนๆทพบในมาลาเรยรนแรง ในผปวยมาลาเรยรนแรง เชน ชอก หรออาการทางคลนกเลวลง ไขไมลดถงแมไมพบเชอมาลาเรยในเลอดแลว อาจพบการตดเชออนรวมดวย เชน melioidosis, leptospirosis หรอ scrub typhus มาลาเรยรนแรงจาก non-falciparum malaria มาลาเรยรนแรงสวนใหญเกดจาก P. falciparum มรายงานหลายแหงพบวา P. vivax อาจท าใหเกดปอดบวม นอกจากนอาจเกด หมดสต ไตวาย ชอก ดซาน เลอดออกผดปกต น าตาลในเลอดต าได นอกจาก P. falciparum และ P. vivax แลว P. knowlesi กท าใหเกดมาลาเรยรนแรงได มาลาเรยในหญงตงครรภ

หญงตงครรภมโอกาสสงทจะเปนมาลาเรยรนแรง ซงมอตราตายสงมาก (ประมาณ 50%) พบเมดเลอดแดงทตดเชอสง ซด น าตาลในเลอดต า และน าทวมปอดบอยในหญงตงครรภมากกวาหญงไมตงครรภ หญงตงครรภทเปนมาลาเรยรนแรงมกพบ fetal distress, premature labour และ stillbirth เพมขน

หญงตงครรภทเปน P. vivax พบนอยมาก นอกจากนอตราตายของลกสงถาหญงตงครรภเปนมาลาเรยตอนใกลคลอด โอกาสหญงตงครรภตายขณะคลอดสมพนธกบภาวะซดจากมาลาเรย การวนจฉย

การวนจฉยวาผปวยเปนมาลาเรย ตองยนยนดวยการตรวจทางหองปฏบตการเสมอ การตรวจสไลด thick และ thin blood smear เปนวธมาตรฐานในการวนจฉยมาลาเรย ซงตองใชผช านาญในการดสไลด และการดสไลดสามารถนบการนบปรมาณการตดเชอมาลาเรยในเลอดไดดวย (ภาคผนวกท 1)

ในกรณทไมสามารถวนจฉยโดยสไลดไดอาจใชวธอนทงายกวา และใชเวลาในการวนจฉยยนยนนอยกวา เชน การตรวจโดยใชชดตรวจ (rapid diagnostic test)10 แตชดตรวจ PfHRP2 ส าหรบ P. falciparum จะยงใหผลบวกนานหลายสปดาหหลงตดเชอเฉยบพลน ถงแมจะไมมเชอมาลาเรยทมชวตอยในกระแสเลอดแลว ชดตรวจ PfHRP2 มชนดทตรวจ P. falciparum ไดอยางเดยว และชนดทสามารถตรวจไดทง P. falciparum และ non-P. falciparum

นอกจากชดตรวจ PfHRP2 ทใหผลดเหมอนตรวจดวยกลองจลทรรศนในการวนจฉย P. falciparum แลว ยงมชดตรวจ pLDH ทสามารถตรวจแยก P. falciparum และ non-P. falciparum ได ถงแมความไวของการพบ P. vivax จะลดลงเมอจ านวนเชอ <200/µL กตาม นอกจากนชดตรวจ pLDH จะใหผลลบถาไมมเชอมาลาเรยทมชวตอยในกระแสเลอดแลว

ในการวนจฉยยนยนการตดเชอ P. knowlesi ตองใชวธ polymerase chain reaction (PCR) เนองจาก รปรางของ P. knowlesi คลาย ring form ของ P. falciparum เมอเปนตวออนและ band form ของ P. malariaeเมอเปนตวแก

Page 6: แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยมาลาเรียในประเทศไทย พ.ศ.2557

การรกษาผปวยมาลาเรย (รปท 1)

ผปวยสงสยเปนมาลาเรย

เชน มไข และปจจยเสยง

อาการไมรนแรง

อาการรนแรง

ตรวจเลอดเพอยนยนการวนจฉยวาเปนมาลาเรย และชนดของมาลาเรย

Pf

Non-Pf

ให ACT 3 วน และ primaquine 1 ครง

Pv, Po

Pm, Pk*

ให chloroquine 3 วนและ primaquine 14 วน

ให chloroquine 3 วน

Resuscitate ABC

เจาะเลอดสงตรวจหาเชอมาลาเรย และ lab อน ๆ ไดแก glucostix, CBC, plasma gulocose, BUN, Cr, electrolyte, LFT, CXR

ให 50% dextrose (25g) ละลายใน IV fluid ใหเปน 100 mL แลวฉดเขาหลอดเลอด ใน 3-5 นาท แลวตอดวย IV fluid 5-10% dextrose เปน maintenance

หมดสต

ไมหมดสต

พบเชอมาลาเรยในเลอด

พบ neck rigidity

ท า lumbar puncture และหาสาเหตอนของ encephalopathy ดวย

ไมม neck rigidity

Plasma glucose ปกต

Plasma glucose ต า

หมดสตจาก cerebral malaria

หมดสตจาก น าตาลในเลอดต าจาก มาลาเรยรนแรง**

ให IV artesunate ตรวจดวามภาวะแทรกซอน

อนทใดบาง และรกษาประคบประคองไปตามนน

ACT = artemisinin-combination therapy Pf = P. falciparum, Pv = P. vivax, Pm = P. malariae, Po = P. ovale, Pk = P. knowlesi non-Pf = non-P. falciparum, ABC = airway, breathing, circulation * ยนยนวาเปน P. knowlesi โดย polymerase chain reaction ** อาจม cerebral malaria หรอมาลาเรยรนแรงอน ๆ รวมดวยกได

Page 7: แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยมาลาเรียในประเทศไทย พ.ศ.2557

รปท 1. ขนตอนการวนจฉยและรกษาผปวยมาลาเรย

การรกษาผปวยมาลาเรย มดงน 1. การรกษาผปวยมาลาเรยไมรนแรง (ตารางท 2)

2.1) ถารชนดของมาลาเรยวาเปน P. falciparum: ให artemisin-combination therapy11 เปนยาขนานแรก และ quinine รวมกบ doxycycline หรอ quinine รวมกบ clindamycin เปนยาขนานทสอง (กรณถาไมม artemisinin-combination therapy)

2.2) ถารชนดของมาลาเรยวาเปน non-falciparum (P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi): ใหยา chloroquine เปนยาขนานแรก

2.3) ถาไมรชนดของเชอมาลาเรยให artemisinin-combination therapy ทกราย 2.4) ในผปวยมาลาเรยฟลซปารม ถาผปวยมเชอกลบภายใน 2 เดอนหลงไดรบยา artesunate-

mefloquine แลว ไมควรให mefloquine ซ า แตแนะน าใหใชยารกษาขนานทสองคอ quinineรวมกบ doxycycline /clindamycin หรอ artesunate รวมกบ doxycycline /clindamycin นาน 7 วนแทน

2.5) หลงรกษามาลาเรยจนไดรบยาครบแลว ถาผปวยมไขอกถงแมไมไดเขาปา แนะน าใหผปวยมาพบแพทยเพอตรวจวามเชอมาลาเรยกลบหรอไม

ตารางท 2. การใหยารกษามาลาเรยไมรนแรง (ภาคผนวกท 2) P. falciparum

ยาขนานแรก Artesunate 4 mg/kg/day นาน 3 วน + mefloquine 25 mg /kg แบงใหใน 2-3 วน

Non- P. falciparum

ยาขนานทสอง

Quinine 10 mg /kg + doxycycline 3 mg/kg วนละครง (หรอแบงให bid) หรอ clindamycin 10 mg/kg bid /วน นาน 7 วน หรอ Artesunate 2 mg/kg/day + doxycycline 3 mg/kg วนละครง (หรอแบงให bid) หรอ clindamycin 10 mg/kg bid /วน นาน 7 วน Chloroquine 25 mg/kg แบงใหใน 3 วน

ตวอยาง: ผปวยชายเปนมาลาเรยชนด P. falciparum น าหนก 50 kg ยาขนานแรก

Page 8: แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยมาลาเรียในประเทศไทย พ.ศ.2557

วนท 1 ให artesunate 4 เมด และ mefloquine 3 เมด วนท 2 ให artesunate 4 เมด และ mefloquine 2 เมด วนท 3 ให artesunate 4 เมด และ primaquine (15 mg) 2 เมด (เพอฆา gametocytes)

ยาขนานทสอง วนท 1-7 ให quinine 2 เมด วนละ 3 ครง รวมกบ doxycycline 100 mg วนละ 2

ครง หรอ clindamycin 300 mg วนละ 2 ครง นาน 7 วน วนท 7 ให primaquine (15 mg) 2 เมด (เพอฆา gametocytes)

ผปวยชายเปนมาลาเรยชนด Non-P. falciparum น าหนก 60 kg วนท 1 มอท 1 ให chloroquine 2 เมด

มอท 2 ให chloroquine 2 เมด มอท 3 ให chloroquine 2 เมด วนท 2 ให chloroquine 2 เมด วนท 3 ให chloroquine 2 เมด

และ primaquine (15 mg) 1 เมด/วน นาน 14 วน (เพอฆา hypnozoites ใน กรณ P. vivax หรอ P. ovale) ในกรณทไมสามารถตรวจหาวา G-6-PD พรองหรอไมกอนใหยา primaquine

Artesunate ปลอดภยในหญงตงครรภไตรมาสท 2 -3 หลงจากรกษา P. falciparum แลว อาจให primaquine (0.25 mg /kg) (หรอ15 mg) ครงเดยวหลงให

artemisinin-combination therapy ครบแลวเพอฆา gametocytes (แตในประเทศไทยหลายแหงใช primaquine 30 mg ครงเดยว มานาน โดยไมมปญหา) การใช primaquine ครงเดยวนน ไมจ าเปนตองตรวจหา G-6-PD กอน อยางไรกดหามให primaquine ในหญงตงครรภถงแม จะใหเพยงครงเดยว กตาม

หลงจากรกษา P. vivax แลว อาจให primaquine (0.5 mg /kg) (หรอ 30 mg/วน) วนละครง นาน 14 วน เพอปองกน relapse (ในประเทศไทยหลายแหงให primaquine (0.25 mg/kg) (หรอ 15 mg/วน) วนละครง นาน 14 วน โดยไมตรวจหาวา G-6-PD พรองหรอไมกอน ซงอาจจะเสยงการเกด hemolysis ในผปวยทพรอง G-6-PD ได)

ส าหรบ P. ovale ควรให primaquine (0.25 mg /kg) (หรอ 15 mg/วน) วนละครง นาน 14 วน เพอปองกน relapse

การให primaquine เปนระยะเวลานาน 14 วน ควรตรวจวาผปวยม G-6-PD พรองหรอไม เนองจาก primaquine จะท าใหเกด hemolysis ไดในผปวยทม G-6-PD พรอง ในผปวยทพบวา G-6-PD พรองอยางออน อาจจะให primaquine (0.75 mg /kg) (45 mg) สปดาหละครง นาน 8 สปดาห

Page 9: แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยมาลาเรียในประเทศไทย พ.ศ.2557

หญงตงครรภทเปน P. vivax หรอ P. ovale หามให primaquine แตให suppressive prophylaxis ดวย chloroquine (5 mg /kg/สปดาห) (หรอ 300 mg/สปดาห) จนคลอด หลงจากนนจงให primaquine ได หญงใหนมบตรสามารถรบประทาน primaquine ไดถาบตรม G-6-PD ปกต

การใหยารบประทานในขณะผปวยมไขสง อาจท าใหผปวยอาเจยนยาออกท าใหไดรบยาไมเตมขนาด ควรลดไขใหผปวยกอน เชน รบประทานยาพาราเซตามอล หรอเชดตว

1. การรกษาผปวยมาลาเรยรนแรง (ตารางท 3)

1.1) การกษาจ าเพาะ ใหยาฉด artesunate เขาหลอดเลอดด าเปนยาขนานแรก ตองใหยาฉดอยางนอย 24

ชวโมง และตองใหเปน bolus injection ไมให infusion หรอ continuous drip ยา artesunate ใหใชครงเดยว ยาทเหลอจากการฉดใหทงไป หามเกบไวใชตอ เนองจากยาไมคงตวหลงผสมกบ NaHCO3 แลว

12-13(ภาคผนวกท 3) ถาผปวยอาการดขนและรบประทานไดแลว จงเปลยนเปนยารบประทาน artemisinin-combination therapy 3 วน คอ artesunate-mefloquine

ถาไมม artesunate ใหยาฉด quinine เปนยาขนานทสองฉดเขาหลอดเลอดด าและตองใหยาฉด อยางนอย 24 ชวโมง การให quinine ตองให infusion ใน 4 ชวโมง หามให bolus injection เพราะอาจเกด cardiotoxic effect เชน หวใจหยดเตนได ใหยาจนกวาผปวยรบประทานได จงเปลยนเปนยารบประทาน

ตารางท 2. ขนาดยาทใชรกษาผปวยมาลาเรยรนแรง ยาขนานแรก: Artesunate 2.4 mg/kg เขาหลอดเลอดด า แลวตามดวย 2.4 mg/kg ท 12 และ 24 ชวโมง

ตอจากน นฉดว นละครงจนกวา รบประทานไดแลว จง เปลยนเปนยา artemisinin- combination therapy รบประทาน นาน 3 วน

ยาขนานทสอง: Quinine dihydrochloride 20 mg /kg ฉดใน 4 ชวโมง แลวตามดวย 10 mg /kg ฉดใน 2-4 ชวโมง ทก 8 ชวโมง เมอรบประทานยาไดแลวจงเปลยนเปนยา artemisinin-combination therapy รบประทาน นาน 3 วน หรอ quinine-doxycycline หรอ quinine-clindamycin หรอ artesunate-doxycycline หรอ artesunate-clindamycin รบประทานนาน 7 วน

แนะน าใหเลอกใช artesunate มากกวา quinine เนองจาก artesunate ลดอตราการตายในผปวย

มาลาเรยรนแรงไดมากกวา quinine ในกรณทผปวยมตบท างานผดปกตหรอไตวายหรอหรออาการทวไปทรดลง

Page 10: แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยมาลาเรียในประเทศไทย พ.ศ.2557

ไมตองปรบขนาดยา artesunate ปรบขนาดยา quinine เหลอ 1/2 - 1/3 ในวนท 3 ของการใหยา maintenance dose

หามให doxycycline ในหญงตงครรภ และหญงใหนมบตร การใหยารบประทานในขณะผปวยมไขสง อาจท าใหผปวยอาเจยนยาออกท าใหไดรบยาไมเตม

ขนาด ควรลดไขใหผปวยกอน เชน รบประทานยาพาราเซตามอลหรอเชดตว 1.2) การรกษาประคบประคอง

ใหการรกษาประคบประคองในผปวยทมอวยวะส าคญลมเหลว เชน หมดสต: ดแลทางเดนหายใจ ดสาเหตอนทท าใหผปวยหมดสตดวย เชน

น าตาลในเลอดต า หามใหยา corticosteroid หรอ mannitol ในผ ปวยหมดสต ถาจ า เ ปนอาจตองใสทอชวยหายใจหรอเครองชวยหายใจ

ชก: ดแลทางเดนหายใจ ใหยากนชก เชน diazepam น าตาลในเลอดต า: ตรวจ plasma glucose ทก 6 ชวโมง รกษาภาวะน าตาลในเลอดต า

และให IV fluid ทมน าตาล เชน 5-10% dextrose/ NSS ซด: ให packed red cells ถาผปวยซดม hematocrit < 24%

(hemoglobin <8 g/dl) หรอมอาการจากภาวะซด น าทวมปอด: ใหผปวยนอนหวตง 45°, ใหออกซเจน, ใหยาขบปสสาวะ, ลด

หรอหยด IV fluid อาจตองใช positive end-expiratory pressure / continuous positive airway pressure ในผปวย adult respiratory distress syndrome

ไตวาย: หาสาเหตวา ผปวยทมปสสาวะนอยจากอะไร ถาผปวยขาดน า ให IV fluid; ถาผปวยมไตวายให hemofiltration หรอ hemodialysis14 หรอ peritoneal dialysis

เลอดออกงาย: ดวาสาเหตมเลอดออกงายจาก ขาด blood component ใด แลวให blood component therapy ตามสาเหตนน ๆ เชน ให platelet concentrate หรอ fresh frozen plasma

เลอดเปนกรด: แกไขภาวะพรองน า (hypovolemic) ในผปวยขาดน า hemofiltration หรอ hemodialysis หรอ peritoneal dialysis; ไมให NaHCO3 ยกเวนเลอดเปนกรดรนแรง เชน pHa <7.15

ชอก: หาสาเหตของความดนต า อาจจะเกดจาก ภาวะพรองน า ขาดน าตาล หรอตดเชอแบคทเรยในเลอดรวมดวย หรอจากมาลาเรยเอง ควร เจาะเลอดไปเพาะเชอแบคทเรยและใหยาปฏชวนะฆา

Page 11: แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยมาลาเรียในประเทศไทย พ.ศ.2557

แบคทเรยดวย ถาผปวยชอกหรอมอาการทรดลง ตลอดจนรกษาความดนเลอดใหปกต

ยาปองกนมาลาเรย นกทองเทยวทจะไปในพนททมมาลาเรยชกชม (โดยดจาก Annual Parasite Index หรอ อตราการ

เกดโรคในรอบปตอประชากร 1,000 คน) ถา API > 10 ตอป แสดงวา จะวาพนทนน ๆ มมาลาเรยชกชม) นกทองเทยวจะประโยชนจากยาปองกนปองกนมาลาเรยมากกวาความเสยงจากฤทธขางเคยงของยา แต ในประเทศไทยพบวา API < 1 ตอปในหลายๆพนททมปา ดงนนโดยทวไปจงไมแนะน าใหรบประทานยาปองกนมาลาเรยในประเทศไทย แตจะแนะน าวาถามไขภายใน 1 สปดาห -2 เดอนหลงออกจากปา ตองคดถงมาลาเรยดวยวาอาจเปนสาเหตใหเกดไข ใหผปวยมาโรงพยาบาลและแจงใหแพทยทราบถงประวตการเดนเทางในพนททเสยงจะเปนมาลาเรยดวยเพอจะไดตรวจเลอดวนจฉยตอไป

เอกสารอางอง

1. ส านกโรคตดตอน าโดยแมลง กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. สถานการณโรคมาลาเรย ประจ าสปดาห พ.ศ. 2556.

2. White NJ, Pukrittayakamee S, Hien TT, Faiz MA, Mokulo OA, Dondorp AM. Malaria. Lancet 2013. doi:pii: S0140-6736(13)60024-0. 10.1016/S0140-6736(13)60024-0.

3. World Health Organization. Severe falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000;94(suppl 1): S1/5.

4. World Health Organization. Guidelines for the treatment of malaria. 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2010.

5. World Health Organization. Management of severe malaria: a practical handbook. 3rd ed. Geneva. World Health Organization; 2012.

6. Tangpukdee, Elshiekh SB, Phumratanaprapin W, Krudsood S, Wilairatana P. Factors associated with acute renal failure in falciparum malaria infected patients. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2011;42:1305-12.

7. Arnold BJ, Tangpukdee N, Krudsood S, Wilairatana P. Risk factors of shock in severe falciparum malaria. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2013 ;44:541-50.

8. Tangpukdee N, Krudsood S, Kano S, Wilairatana P. Falciparum malaria parasitemia index for predicting severe malaria. Int J Lab Hematol 2012;34:320-7.

9. Tangpukdee N, Krudsood, Wilairatana P. Schizontemia as an indicator of severe malaria. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2013;44:740-3.

Page 12: แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยมาลาเรียในประเทศไทย พ.ศ.2557

10. Tangpukdee N, Duangdee C, Wilairatana P, Krudsood S. Malaria diagnosis: a brief review. Korean J Parasitol 2009;47:93-102.

11. Looareesuwan S, Viravan C, Vanijanonta S, Wilairatana P, Suntharasamai P, Charoenlarp P, Arnold K, Kyle D, Canfield C, Webster K. Randomised trial of artesunate and mefloquine alone and in sequence for acute uncomplicated falciparum malaria. Lancet 1992;339:821-4

12. Medicines for Malaria Venture. Injectable artesunate for severe malaria. http://www.mmv.org/sites/default/files/uploads/docs/access/Injectable_Artesunate_Tool_Kit/InjectableArtesunatePoster.pdf

13. Wilairatana P, Tangpukdee , Krudsood S. Practical aspects of artesunate administration in severe malaria treatment. Trop Med Surg 2013;1:1000e109.

14. Wilairatana P, Westerlund EK, Aursudkij B, Vannaphan S, Krudsood S, Viriyavejakul P, Chokejindachai W, Treeprasertsuk S, Srisuriya P, Gordeuk VR, Brittenham GM, Neild G, Looareesuwan S. Treatment of malarial acute renal failure by hemodialysis. Am J Trop Med Hyg 1999;60:233-7.

Page 13: แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยมาลาเรียในประเทศไทย พ.ศ.2557

ภาคผนวกท 1: การนบปรมาณการตดเชอมาลาเรยในเลอด (Quantitative parasite count) 1. Number of parasites/µL of blood (thick film) วธนเปนการตรวจหาความหนาแนนของเชอมาลาเรย

เมอนบเมดเลอดขาว (WBC) ครบ 200 ตว นอกจากนยงตองทราบจ านวนเมดเลอดขาวในเลอด 1 µL ดวย ถาไมทราบ hemogram ใหสมมตวาผปวยมเมดเลอดขาว 8,000 ตว

Malarial parasites/µL of blood ตวอยางเชน ผปวยม WBC 5.7 x 109/L และพบ malaria parasites 4 ตว/200 WBC 2. Number of parasites/µL of blood (thin film) วธนตองทราบจ านวนเมดเลอดแดง (RBC) ใน average

microscopic film ทตรวจ โดยทวไปประมาณ 1,000 ตว แตอยางไรกตามอาจคลาดเคลอนไดเนองจากคณภาพการ smear และก าลงขยายของกลองจลทรรศนทใช นอกจากนยงตองทราบจ านวนเมดเลอดแดงทนบดวย ถาไมทราบ hemogram ใหสมมตวาผปวยมเมดเลอดแดง 5,000,000 ตว/µL (ในผชาย) และ 4,500,000 ตว/µL (ในผหญง) ถงแมวาในผปวยมาลาเรยมกม anemia ไดมากกวาปกต ซงอาจท าใหการสมมตไมถกตองนกกตาม

Malarial parasites/µL of blood

ตวอยางเชน ผปวยม RBC 4.06 x 1012/L และพบ malaria parasites 4 ตว/1,000 RBC 3. Proportion of parasitized red blood cell count (thin film) วธนตองทราบจ านวนเมดเลอดแดงใน

average microscopic field ซงมกประมาณ 200 หรอ 1,000 ตว แตอาจคลาดเคลอนไดมากจากการไถ smear และก าลงขยายของกลองจลทรรศนทใช จ านวน parasitized red blood cells (asexual forms) หารดวยจ านวน เมดเลอดแดงใน field เหลานน คณดวย 100 จะไดเปอรเซนตของ parasitized red blood cells

Number of observed asexual parasites/200 WBC x total WBC count/µL 200

=

Malaria parasites/µL = 4 5.7 103 /µL 200

= 114 /µL

Number of observed asexual parasites/1000 RBC x total RBC count/µL 1,0000

=

Malaria parasites/µL = 4 4.06 106 /µL 1,000

= 16,240 /µL

Page 14: แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยมาลาเรียในประเทศไทย พ.ศ.2557

ภาคผนวกท 2: ยารกษามาลาเรย

ยารบประทาน

Artesunate: เมดละ 50 mg

Atovaquone-proguanil: 1 เมด ประกอบดวย atovaquone 250 mg และ proguanil 100 mg

Chloroquine: เมดละ 150 mg

Clindamycin: เมดละ 300 mg

Doxycycline: เมดละ 100 mg

Mefloquine: เมดละ 250 mg

Primaquine: เมดละ 15 mg

Quinine sulphate: เมดละ 300 mg

ยาฉด

Artesunate: vial ละ 60 mg

Quinine dihydrochloride: ampule ละ 600 mg

____________________________________________________________________________

Page 15: แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยมาลาเรียในประเทศไทย พ.ศ.2557

ขนาดยารบประทาน artesunate ใหยาในขนาด 4 mg/kg/day ยา 1 เมด ม artesunate 50 mg

น าหนก (kg) จ านวนเมดยา 21 – 23 1 ¾ 24 – 26 2 27 – 28 2 ¼

29 2 ¼ 30 – 32 2 ½ 33 – 34 2 ¾

35 2 ¾ 36 – 39 3

40 3 ¼ 41 – 42 3 ¼ 43 – 45 3 ½

46 3 ¾ 47 – 48 3 ¾ 49 – 51 4 52 – 53 4 ¼

54 4 ¼ 55 – 57 4 ½ 58 – 59 4 ¾

60 4 ¾ 61 – 64 5

65 5 ¼ 66 – 67 5 ¼ 67 – 70 5 ½

Page 16: แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยมาลาเรียในประเทศไทย พ.ศ.2557

ขนาดยารบประทาน mefloquine ใหยาขนาด 25 mg/kg โดยให 15 mg/kg 1 ครง ในวนแรก และอก 10 mg/kg 1 ครง ในวนท 2 ยา 1 เมด ม mefloquine 250 mg

น าหนก (kg)

จ านวนเมดยา วนแรก

(15 mg/kg)

จ านวนเมดยา วนทสอง

(10 mg/kg) 20 – 21 1 ¼ ¾ 22 – 23 1 ½ ¾ 24 – 26 1 ½ 1 27 – 28 1 ¾ 1 29 – 31 1 ¾ 1 ¼ 32 – 33 2 1 ¼ 34 – 36 2 1 ½ 37 – 38 2 ¼ 1 ½ 39 – 41 2 ½ 1 ½ 42 – 43 2 ½ 1 ¾ 44 – 46 2 ¾ 1 ¾ 47 – 48 2 ¾ 2 49 – 51 3 2 52 – 53 3 ¼ 2 54 – 56 3 ¼ 2 ¼ 57 – 58 3 ½ 1 ¼ 59 – 61 3 ½ 2 ½ 62 – 63 3 ¾ 2 ½ 64 – 66 4 2 ½ 67 – 68 4 2 ¾ 69 – 71 4 3

72 4 ¼ 3 73 - 77 4 ½ 3

78 4 ¾ 3 79 -81 4 ¾ 3 ¼

Page 17: แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยมาลาเรียในประเทศไทย พ.ศ.2557

ขนาดยารบประทาน primaquine ส าหรบฆา hypozoites ในมาลาเรยไวแวกซ

ถา G-6-PD ปกตใหขนาดยา 0.5 mg/kg/day นาน 14 วน

ถาไมทราบวา G-6-PD พรองหรอไม ให primaquine ขนาด 0.25 mg/kg/day นาน 14 วน พรอมกบ

แนะน าคนไข วาถามปสสาวะคล าหรอด า หรอรสกซดลง ใหหยดยา primaquine ทนท แลวมาพบ

แพทย

ยา 1 เมด ม primaquine 15 mg

น าหนก (kg)

จ านวนเมดยา (ขนาด 0.5 mg/kg)

จ านวนเมดยา (ขนาด 0.25 mg/kg)

21 – 26 0.75 0.5 27 – 34 1 0.5 35 – 40 1.25 0.75 41 – 48 1.5 0.75 49 – 56 1.75 1 57 – 65 2 1 66 – 80 2.5 1.25 81 – 100 3 1.5

ใชมดตดเมดยา (tablet cutter) ตดยา

Page 18: แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยมาลาเรียในประเทศไทย พ.ศ.2557

ภาคผนวกท 3: การเตรยมยาฉด artesunate เขาหลอดเลอดเพอรกษามาลาเรยรนแรง12

ชง น าหนกผปวย

ให artesunate ขนาด 2.4 mg/kg/dose

ตรวจจ านวน vials ของยาทตองการ เชน

น าหนก 26-50 kg ใช 2 vials

น าหนก 51-75 kg ใช 3 vials

น าหนก 76-100 kg ใช 4 vials

ผสมยา artesunic acid (60 mg/vial) กบ sodium bicarbonate 1 mL ใน ampoule ทอยในกลองยา

แลวเขยาจนยาเขากนเปน artesunate solution

เจอจางยาดวย sodium saline หรอ 5% dextrose 5 mL จนไดปรมาณยา 6 mL ท าใหยามความเขมขน

10 mg/mL

ค านวณปรมาณ ยาเปน mL ทตองใช

ตวอยาง: ผปวยน าหนก 60 kg ตองใชยา artesunate ความเขมขน 10 mg/mL จ านวน 2.4 x 60/10 = 14.4 mL หรอประมาณ 15 mL

ฉดยาเขาหลอดเลอดแบบ bolus injection

ตารางปรมาณ (mL) ของ artesunate (ความเขมขน 10 mg/mL) ทตองใช

น าหนกผปวย (kg) ขนาดยา artesunate

mg mL 21-25 60 6 26-29 70 7 30-33 80 8 34-37 90 9 38-41 100 10 42-45 110 11 46-50 120 12 51-54 130 13 55-58 140 14 59-62 150 15 63-66 160 16 67-70 170 17

Page 19: แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยมาลาเรียในประเทศไทย พ.ศ.2557

71-75 180 18 76-79 190 19 80-83 200 20 84-87 210 21 88-91 220 22 92-95 230 23

96-100 240 24 _____________________________________________________________________________________