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ASTROCITOMA

Tumores de células gliales.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICOFACULTAD DE MEDICINAHOSPITAL CENTRAL DE CONCENTRACION PEMEX NORTEVILLEDA JUAREZ ELIZABETH

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TIPOS DE ASTROCITOMA

•ASTROCITOMA FIBRILAR

•GLIOBLASTOMA

•ASTROCITOMA PILOCITICO

•XANTOASTROCITOMA PLEOMÓRFICO

•OTROS

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ASTROCITOMAS FIBRILARES(difusos) Y GLIOBLASTOMA80 % de los tumores primarios.

Loc. Hemisferios cerebrales, pero también en el cerebelo, tronco , medula espinal.

Edad. Entre 40 y 60 años.

Signos y síntomas: convulsiones, cefaleas, y déficit neurológicos relacionados con l lugar anatómico

La diferenciación histológica se correlaciona con el curso y el pronostico clínico.

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MorfologíaAspecto macroscópico:

Tumor mal definido, gris e infiltrativo que se extiende y distorsiona el cerebro invadido.

Tamaño: variable.

La superficie al corte puede ser firme o blanda, gelatinosa; puede verse degeneración quística.

En el glioblastoma es característico la variación en el aspecto macroscópico.

Astrocitoma bien diferenciado. Tumor frontal derecho se ha extendido a las circunvoluciones, lo que lleva a un aplanamiento (flecha).

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TC de un gran tumor en el hemisferio cerebral que muestra una aumento de señal de contraste y un marcado edema peritumoral

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Sustancia blanca afectada del hemisferio cerebral izquierdo y engrosamiento del cuerpo calloso y del fórnix

El tumor puede aparecer bien separado del tejido cerebral que lo rodea, pero siempre hay un infiltrado más allá de los márgenes externos.

Algunas regiones son firmes y blandas, otras blandas y amarillas e incluso hay regiones que muestran degeneración quística y hemorrágica.

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En estudios radiológicos se puede apreciar un efecto masa así como cambios adyacentes al tumor, por ejemplo edema.

En astrocitomas de alto grado se encuentran vasos anormales que presentan extravasaciones y por lo tanto puede visualizarse con medio de contraste.

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Al microscopio.

Astrocitomas fibrilares bien diferenciados, se caracterizan por:

•Aumento leve o moderado de los núcleos de células gliales.

•Variable pleomorfismo celular.

•Terminaciones astrociticas GFAP positivas y finas de aspecto de fieltro, que proporciona al fondo un aspecto fibrilar.

•Sin definición de la transición entre tejido neoplásicos y normal.

•Se puede ver células tumorales infiltrado el tejido normal a distancia de la lesión principal.

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ASTROCITOMAS ANAPLÁSICOS.

Tiene regiones con menor densidad celular y mayor pleomorfismo nuclear que los astrocitomas fibrilares bien diferenciados con frecuencia se observan células mitóticamente activas.

ASTROCITOMA GEMISTOCÍTICO

Término para llamar a los astrocitos neoplásicos que muestran un cuerpo celular muy eosinofilico del que salen muchas terminaciones robustas.

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GLIOBLASTOMA (ANTES G. MULTIFORME)

Aspecto histológico parecido al astrocitoma anaplásico + rasgos de necrosis y proliferación vascular o endotelial.

Necrosis frecuentemente con un patrón de serpentina, se produce en zonas de hipercelularidad con células tumorales muy malignas apiñadas a lo largo de los bordes de las regiones necróticas

Patrón seudoempalizado

Glioblastoma multiforme que aparece como una masa necrótica, hemorrágica e infiltrante.

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Proliferación vascular: se caracteriza por acumulación de células vasculares apiladas que protruyen en la luz vascular. Criterio mínimo para este rasgo es la doble capa de células endoteliales.

Cuerpo glomeruloide. Proliferación de células vasculares extrema que forma acumulos.

GLIOMATOSIS CEREBRI

Patología en la cual hay múltiples regiones del cerebro y a veces todo esta infiltrado por astrocitos neoplásicos.

Glioblastoma. Focos de necrosis con seudoempalizada de los núcleos malignos

Según la OMS 12

Clasificación El grado del tumor se expresa en el formato x/IV

Astrocitoma pilocitico I/IV

Astrocitomas bien diferenciados II/IV

Astrocitomas anaplásico III/IV

Glioblastoma IV/IV

Dado que el grado de anaplasia puede ser extremadamente variable de una a otro región una única biopsia pequeña no es representativa del tumor.

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Genética molecular

Grado bajo de inactivación de p53.Sobre expresión de PDGF-A y su receptor

Alteración de RB, del gen p16/CDKNZA y un supresor tumoral putativo en el cromosoma 19q.

De acuerdo a la historia clínica se había encontrado una asociación con un gliooblastoma: una enfermedad corta y rápidamente progresiva sin un tumor previo de bajo grado, típicamente en pacientes mayores- GLIOBLASTOMA PRIMARIO.

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GLIOBLASTOMA PRIMARIO P53 + SOBREEXPRESIÓN DE MDM2+ DELECIÓN DE P16+ MUTACIÓN DE PTEN

GLIOBLASTOMA SECUNDARIO EGFR+ Amplificación de PDGF-A

Enfermedad en pacientes jóvenes diagnosticados con un astrocitoma previo de bajo grado- GLIOBLASTOMA SECUNDARIO.

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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Depende de la localización del tumor y de su velocidad de crecimiento.

En los astrocitomas bien diferenciados los síntomas pueden estar estáticos o progresar solo lentamente durante años, con una media de supervivencia de 5 años. En glioblastoma el pronósticos es malo.

Con el tratamiento actual, la media de supervivencia es de entre 8 y 10 meses.

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Astrocitoma pilocitico en el cerebelo con un nódulo de tumor en un quiste.

ASTROCITOMA PILOCITICO

•Comportamiento benigno.•En niños y en adultos jóvenes.•Loc. Cerebelo frecuentemente.Morfología

Macroscópicamente:

Quístico, con un nódulo mural en la pared del quiste, si es solido puede estar circunscrito y en raras ocasiones infiltrativo.

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Al microscopio

• Células bipolares con terminaciones largas y de aspecto piloso que son GFAP +

• Cuerpos de Rosenthal• Aumento de vasos sanguíneos • Posee un borde infiltrativo que lo separa

del cerebro adyacente.

Tratamiento

Resección. La recidiva sintomática se asocia a un crecimiento quístico mas que con un crecimiento del componente solido.

Rara vez se asocia a mutaciones en p53 u otros cambios encontrados en los A. fibrilares.

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XANTOASTROCITOMA PLEOMÓRFICO

Tumor que se produce en la superficie del lóbulo temporal de niños y adultos jóvenes con antecedentes de convulsiones.

Al microscopio:

Astrocitos neoplásicos abigarrados, que a veces están llenos de liquido. El grado de atipia nuclear puede ser muy marcado, y sugerir un astrocitoma de alto grado, pero la presencia de depósitos de reticulina , estar circunscrito y los infiltrados inflamatorios de células inflamatorias crónicas junto con la ausencia de necrosis y de actividad mitótica redirigen al diagnostico.

Grado II/IV con un supervivencia de 80% a los 5 años.

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GLIOMA DEL TRONCO

Subgrupo de astrocitomas, se producen principalmente en las 2 primeras décadas de la vida Patrones:

•Gliomas intrínsecos del puente.•Tumores exofíticos •Gliomas tectales•Gliomas pontinos (raros en adultos)

Se pueden separar en A. fibrilares de bajo grado y glioblastomas.

meningiomas

Definición

Tumores benignos de adultos. Masas redondeadas con base de

duramadre bien definida encapsulada por tejido fibroso y delgado, “polipoide”.

Procede de la aracnoides: (céls. Meningoteliales) Superficie externa del cerebro Sistema ventricular: céls. Estromales de la

aracnoides del plexo coroideo.

Epidemiología Infrecuentes en niños 3:2 en mujeres 10:1 mujeres en meningiomas

espinales Se puede asociar a

neurofibromatosis tipo 2.

Crecimiento

En placa: Diseminación en

lámina a lo largo de la superficie de la duramadre

Se asocia a cambios reactivos del hueso que esta por encima

Varía de firme y fibrosa a finamente arenosas, o presentar calcificaciones con cpos. de psamoma.

Clínica.

Lesiones de crecimiento lento acompañados de síntomas vagos y no localizados, o bien signos focales debido a la compresión del cerebro subyacente

Lugares frecuentes de afectación: Cara parasagital de la convexidad del cerebro. Duramadre sobre la convexidad del cerebro. Duramadre sobre la convexidad lateral. Ala del esfenoides. Bulbo olfatorio. Silla turca. Agujero magno.

Clasificación OMSGRADO I/IV

Riesgo bajo de recurrencia o crecimiento agresivo. Tipos:

Sincitial: acumulos de céls. Formadoras de gpos. ligados s/membranas visibles.

Fibroblástico: céls. Alargadas y abundante colágeno entre ellas.

Transicional: comparte característica de ambos. Psamomatoso: cpos. Psamoma, que formas

calcificaciones de nidos sincitiales de céls. Meningoteliales.

Secretor: gotas intracitoplasmáticas PAS-(+) y luces intracelulares por microscopía electrónica.

Microquístico: aspecto laxo y esponjoso.

Brain, meningioma – Gross, coronal section The tumor illustrated here was attached to the falx cerebri and presented as a circumscribed,

parasagittal mass. Because of their slow growth, many meningiomas reach a very large size before coming to clinical attention.    

GRADO II/IVMENINGIOMA ATÍPICO

Mayor grado de recidivas Crecimiento local más agresivo

(extirpación) Dx:

índice mitótico >4 Más mitosis x 10c de gran aumento 3 o > rasgos atípicos: celularidad,

nucleolos prominentes, crecimiento sin patrón, necrosis.

Determinantes histológicos agresivos: cél. Clara y corcoide

GRADO III/IVMENINGIOMA ANAPLÁSICO(MALIGNO)

Macroscópicamente parece sarcoma de alto grado.

>20 mitosis x 10 campos de gran aumento M. papilar: céls. Pleomórficas dispuestas

alrededor de ejes fibrovasculares. M. rabdoide: láminas de céls. Tumorales

con citoplasma eosinofílico hialino con filamentos intermedios

Brain, meningioma – High power . As noted previously, meningiomas are neoplastic proliferations of meningiothelial cells. In

many cases, accordingly, the cells of meningiomas contain bland, relatively uniform nuclei and prominent nuclear pseudoinclusions reminiscent of those seen in non-neoplastic meningothelial cells. An amazingly wide variety of histological patterns may be encountered in these tumors, however, most of which have no prognostic significance.

Características generales La mayor parte de los meningiomas se

separan con facilidad del cerebro, pero algunos lo infiltran.

Frecuentemente so inmunoreactivos para antigenos epitelial de la membrana.

Frecuentemente expresan receptores de progesterona por lo que tienden a crecer durante el embarazo.

Invasión cerebral – grado de recidiva no cambia grado histológico de la lesión.

Brain, meningioma – Low power This image illustrates the tendency of the usual meningioma to push against, rather than

infiltrate, adjacent normal brain. Many meningiomas contain compact clusters, or whorls, of cells, like those present in this lesion.  

Genética Perdida del cromosoma 22q Deleciones en región 22q12 que

contiene el gen NF2 , más común en los mningiomas fibroblásticos o transicionales.

Tratamiento

TUMORES METASTÁSICOS

Epidemiología 35% con cáncer general presentan metástasis a

SNC. 10 veces más frecuentes que los tumores

primarios.

Distribución 66% afectan al parénquima, menos veces se

extienden a menínges y calota. Distribución paralela al flujo sanguíneo.

Tumores primarios causantes de metástasis en SNC

Melanoma 46%; de éstos 96% enfermedad general.

Cáncer de pulmón Dx 10-20%. Carcinoma microcítico de pulmón (40%); adenocarcinoma de pulmón (28%).

Carcinoma de mama 20%, 2/3 fallecen por causa intracraneal.

Origen desconocido 8%.

Morfología

Macroscópicamente: Masas claramente delimitadas a menudo entre

la sustancia blanca y gris; generalmente rodeadas por una zona de edema.

Microscópicamente: También se delimita frontera el tumor y el

parénquima cerebral (no siempre en melanoma). Nódulos con zonas centrales de necrosis y rodeadas por gliosis reactiva.

Diagnóstico

Clínico: Convulsiones, alteraciones motoras, intelectuales, cefalea, papiledema, ataxia, encefalopatía, demencia.

Imagen: RM lesiones múltiples, en leptomenínges e intraparenquimatosas; TC lesiones solitarias, osteolíticas. Otros dependiendo de la sospecha de su origen.

Diferencial: Abscesos cerebrales, tuberculosis, enfermedades desmielinizantes, necrosis por radiación, ictus.

Fisiopatología

Paget (1889) “Siembra del suelo”. Ej. Tumores por extensión contigua a estructuras óseas.

Erwin (1928) vascularización. Ej. émbolos.

Origen similar; pero se reportan predilecciones.

Tratamiento

Se evalúa control local y supervivencia general. Muerte del 50 % de los pacientes. Menos del 10% sobrevive 2 años.

Corticoesteroides (alivian cefaleas, vómitos) Radioterapia: Metástasis múltiples o lugares de difícil

acceso. Quimioterapia de utilidad limitada. Qx+radioterapia: Sobrevida de 7 años aprox.

Radiosensibles: tumores de céls. germinales, linfomas, cáncer microcítico de pulmón.

Resistentes: melanoma, carcinoma de céls. Renales, colon, tiroides.

Meningitis Carcinomatosa

4-15% de los pacientes con cáncer sufre metástasis a leptomenínges; prin. por tumores sólidos.

Patogenia Por diversas vías: diseminación hematógena,

ósea, espacio perivascular y perineural; por lesiones de la duramadre, vertebrales, paravertebrales, calota.

Infiltrado difuso de las leptomenínges; infiltración medular en cordones posteriores y cola de caballo. Hidrocefalia.

Diagnóstico: Clínico: Síntomas Comunes: Cefalea,

alteraciones de la conciencia, dificultad para caminar, náusea y vómito, convulsiones. Sintomatología de alteraciones en NC.

LCR: PIC y Pt, pleocitosis, Glucosa; células neoplásicas.

Imagen: TC, con realce ependimario y de los surcos, nódulos subaracnoideos, intraventriculares, hidrocefalia.

Mielografía por TC: engrosamiento de raíces nerviosas y defectos de su llenado, taponamiento del flujo de LCR, nódulos subaracnoideos.

Tratamiento

Paliativo, para evitar deterioro neurológico. Supervivencia media de 6 meses, 60% fellece por progresión, 10% por complicaciones.

Radioterapia a nódulos, metástasis intraparenquimatosas y zonas de obstrucción del LCR; nunca craneoespinal (mielosupresión).

Quimioterapia no se administra sistémicamente (poca penetrancia).

Metástasis Vertebrales

Columna vertebral representa el asiento más común de metástasis óseas. Otros: plexo venoso vertebral y sistema linfático.Se relacionan en un 60% con cáncer de mama, 67% con cáncer de próstata; 40% con cáncer microcítico pulmonar.

70% columna dorsal, 20% columna lumbar, 10% cervical.

Diagnóstico:

Clínico: Asintómaticas generalmente. Producen una compresión epidural. El dolor radicular o local es el primer síntoma en 95%, agravado al acostarse; Otros: alteraciones del SNA, disfunciones sensitivas, debilidad de extremidades.

Imagen: RM, mielografía, Rx.

Tratamiento

Control de la enfermedad maligna de base. Preservación de la función neurológica y el alivio del dolor (AINE’s, corticoesteroides).

Radiación: 2 cuerpos vertebrales por arriba y por debajo de la lesión.

Qx: compresión con tumor primario de origen desconocido, síntomas progresivos y signos atribuibles a un nivel previamente radiado.

Granulomas

Datos de inflamación crónica (sarcoidosis, sífilis, tuberculosis, micosis, parasitosis): caseificación, necrosis rodeada por células inflamatorias mononucleares, colágena.

Tuberculomas intracraneales (1/3 de todas las lesiones en países subdesarrollados).

Absceso tuberculoso. Tuberculosis de la calota, otomastoiditis. Tuberculosis vertebral

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