Colitis actínica ginna 1

Colitis Actínica

Ginna Rodríguez De La VegaGastroenterología R1

República Bolivariana de VenezuelaUniversidad Del Zulia

Hospital Central Dr. UrquinaonaPostgrado de Gastroenterología

DEFINICIÓN• La enteritis actínica o enteritis inducida por radiación es un

trastorno del intestino delgado y grueso que ocurre durante o después de un curso de radioterapia abdominal o pelviana.

JAING G et.al chronic Radiation enteritis.A Ten-year Follow-up J Clin Gastroenterol 2015 35(3) 214-217

GENERALIDADES DE LA RADIACIÓN

En 1887 se publica el primer caso de enteritis inducida por radiación, 2 años después de que Wihelm Roentgen descubriera la radiación ionizante.

Wihelm Freund primero en usar radiación terapéutica.

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GENERALIDADES DE LA RADIACIÓN

La radioterapia abdominal o pelviana es utilizada comúnmente en la actualidad

como tratamiento primario o adyuvante en neoplasias ginecológicas,

genitourinarias y colorrectales.

El intestino delgado o grueso son muy sensibles a las radiaciones ionizantes.

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GENERALIDADES DE LA RADIACIÓN

Casi la totalidad de los pacientes (60-90%) sujetos a radiación del abdomen, la pelvis o el recto presentaran signos de enteritis aguda.

• 70-90% recto y sigmoides.• Intestino delgado• Ciego• Colon transverso

Radioterapia afecta:

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EPIDEMIOLOGÍA

En EEUU en 2013 se diagnosticaron 1.228.600 nuevos casos de cáncer. De estos, 274.000 cánceres de próstata, 95.600 de colon, 36.100 de endometrio, 36.000 de recto, 29.000 de páncreas, 22.600 cánceres del intestino delgado, 13.700 casos de cáncer de cérvix, 5.200 cánceres de vagina, y 3.300 cánceres de ano. En total estas neoplasias constituyen el 53% de todos los canceres en adultos y 1/3 de todas las muertes por cáncer

GALLAND RB, SPENCER J: Natural history and surgical management of radiation enteritis. Br J Surg

FACTORES DETERMINANTES

Implantes intracavitario

de irradiación

Dosis de radiación Las lesiones severas

ocurren con dosis superiores a los 50 Gy.(TD 5/5) (TD 50/5)

ID: 45-65 GyCOLON:45-60 GyRECTO: 55-80 Gy

Tamaño y grado del

tumor

Grandes campos de radiación

Variables individuales de cada paciente

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Clasificación

AGUDA CRONICA

Aparece durante la RX hasta 6meses después

75% de Px síntomas durante Rx

Resuelve en 2-4 semanas finalizada la Rx

Aparece después de 6 meses, hasta 30 años luego de finalizado el

tramiento 5-15% de Px la desarrollan

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FISIOPATOLOGIA Efecto en la

mucosa

Necrosis de la pared de células de la cripta

Denudación del epitelio

Perdida de electrolitos,H20,proteinas

Permeabilidad intestinal a bacterias

Desconjugacion de sales biliares que no fueron

absorbidas

Atrofia vellositaria

Aumento de apoptosis celular

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Efecto directo sobre la motilidad (aumento)

Favorece la diarrea

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FISIOPATOLOGIA

• Lesión a nivel de células con menor actividad mitótica a nivel del endotelio vascular y células del tejido conectivo.

• Daño microvascular:• Distorsión y destrucciónde pequeñas arterias y arteriolas• Fibrosis de la intima• Trombos de fibrina• Telangiectasias

Lesión crónica

FibrosisDistorsión de criptasUlcerasEstenosis

Isquemia de pared intestinal

BARB RR: Radation proctitis: a Review. Am J gastroenterol 2014 91 (7): 1309-11Grados de inflamacion,ed, dep colg

CLINICA

50-75% Diarreas

Dolor abdominal tipo cólico

Tenesmo Proctorragia

AGUDA CRONICA

ProctorragiaEnterorragia

Anemias

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CLINICA

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EXAMEN FISICOPérdida de peso (Secundaria a malabsorción);

Palidez (Anemia);

Distensión y aumento de tensión abdominal;

Signos peritoneales (Perforación);

Masa abdominal palpable (por respuesta inflamatoria);

Aumento de RHA, timpanismo y borborigmos (Obstrucción);

Aumento en la tensión rectal y proctorragia (Compromiso rectal).

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DIAGNOSTICO

Laboratorio

Hemograma completo • Los pacientes pueden presentar anemia por

sangrado o malabsorción.

Estudio de heces • Se puede objetivar la presencia de grasas

(esteatorrea) y descartar diarrea de origen infeccioso.

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DIAGNOSTICO

Radiografía directa de abdomen de

pie y en decúbito.Colon por enema.

TC de abdomen y pelvis.

Colonoscopía - Rectoscopia.

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AGUDOHiperemia . Edema infiltración inflamatoria de la mucosa.Acortamiento de las vellosidades, abscesos crípticos con adelgazamiento de la mucosa y ulceración

CRONICO

Degeneración de las células epiteliales con parches de Fibrina «células grandes en espuma» a nivel de la int. Se observa fibrosis submucocosa, obliteración de pequeños vasos Con isquemia progresiva e irreversible.

HISTOLOGIA

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• - Recidiva de tumor• - Obstrucción intestinal baja• - Hemorroides• - Enfermedad inflamatoria intestinal• - Perforación intestinal• - Malabsorción de otra causa• - Enfermedad ulcerosa péptica• - Proctitis y anusitis• - Otras entidades:

• - Neoplasias gastrointestinales• - Obstrucción intestinal alta.• - Hemorragia divertículo• - Colitis isquémica

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TRATAMIENTO

Inyección rápida, ambulatorio trans-perineal de un espaciador de colágeno

Noyes WR, Hosford CC, Schultz SE. Human collagen injections to reduce rectal dose during radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 82: 1918-1922 [PMID: 21514738]

Terapia de radiación de intensidad modulada (IMRT), la radioterapia guiada por imagen (IGRT) y la terapia de arco volumétrica modulada (VMAT). Estas técnicas utilizan una combinación de planificación inversa con múltiples rayos de intensidad variable, en tiempo real la gestión y / o tratamiento movimiento del órgano con un pórtico rotativo

TRATAMIENTO MEDICO

Dieta libre de lactosa

Antidiarreicos (loperamida, etc.)

Agentes quelantes de sales biliares (colestiramina).

Antieméticos.5-ASA en forma de enemas.(no muy

eficaces)

Sucralfato (mas eficaces)

Enemas con corticoides y sucralfato.

Hierro-terapia.

Instilación rectal con formalina al

4%.

AGCC (butirato) reducen episodios

de sangrado

CUAD

RO A

GUDO

Y

SIN

TOM

ÁTIC

O

BAUM CA,BIDDLE WL,MINER PB: Failure of 5 amino-salicylic acid enemas to improve chronic radiation proctitis DigDis Sci 2014 34(5 )

Kochhar R, Patel F, Dhar A, Sharma SC, Ayyagari S, AggarwalR, Goenka MK, Gupta BD, Mehta SK. Radiation inducedproctosigmoiditis. Prospective, randomized, double-blind controlled trial of oral sulfasalazine plus rectal steroids versus rectal sucralfate.

ENDOSCOPICO

BAUM CA,BIDDLE WL,MINER PB: Failure of 5 amino-salicylic acid enemas to improve chronic radiation proctitis DigDis Sci 2014 34(5 )

OXIGENO HIPERBARICO

TRATAMIENTO QUIRURGICO• Indicaciones

• Se han reportado menor mortalidad operatoria (21% versus 10%) e incidencia de dehiscencia anatómica (36% versus 6%) con el uso de derivaciones que con resecciones.

COMPLICACIONESACTINITIS CRONICA

GRACIAS