Tetralogi of fallot in CPB
Preview:
DESCRIPTION
Citation preview
- 1. PENATALAKSANAAN CARDIOPULMONARY BYPASS (CPB) PADA AN. D
DENGAN TETRALOGI OF FALLOT DI RUANG BEDAH ANAK PJNHK Perfusionist
NS. Ida Simanjuntak S.KepPusat Jantung Nasional Harapan Kita
Jakarta
- 2. CARDIOPULMONARY BYPASSPENGERTIANCardiopulmonary Bypass
adalahprosedur pengambil alihanfungsi jantung dan paru olehmesin
yang sifatnya sementara
- 3. Tujuan Cardiopulmonary Bypass Mempertahankan sirkulasi dan
respirasi yang adekuat dengan menyalurkan darah ke suatu sirkuit
ekstracorporeal yang berfungsi sebagai jantung dan paru Menciptakan
lapangan operasi yang bersih (dari darah) dan menghentikan jantung
sehingga dokter bedah dapat melakukan koreksi pembedahan dengan
bebas
- 4. Komponen MesinCardiopulmonary Bypass Pump Reservoar
Oksigenator Heat Exchanger Arterial Filter Cannula Tubing
- 5. Prinsip Cardiopulmonary Bypass Sirklulasi Normal
- 6. Sirkulasi selama Cardiopulmonary Bypass
- 7. Conduct of PerfusionConduct of perfusionbegins hours before
thestart of actual CPBprocedure
- 8. Pre-BypassBegins with the posting of the operating schedule
Perfusionist must assemble specific information about the scheduled
procedure Specific information about the scheduled procedure :
Surgeon, patients data, diagnoses, procedure, time of
operation
- 9. Cont .2.Review of the patients hospital chart Information is
recorded on the perfusion record3.Selection of the disposable
equipment and perfusion circuit using existing protocols4.Assembly
of the cardiopulmonary bypass circuit5. Calculation of BSA, BV,
cardiac indeks, blood and blood flow6. Size of cannulae7. Drug dose
and laboratories8. Predicted hemoglobin and hematocrits
- 10. Cont .9. Setting up the HLM & oxygenator10. Priming the
oxygenator11. Initiating CPB12. Saffety device on13. Siapkan es
batu
- 11. Pre-Bypass checklist Patien Sterility Pump Electrical Gas
supply Lines/pump tubing Cardioplegia Safety mechanisms Monitoring
Temperature controle Supplies Anticoagulation Backup
- 12. Initiating CPB Lines down connects between table lines
& pump lines (in a sterile manner) Debubble Surgeon : Heparin
in Anesthesiologist give heparin ACT check. Speed up (speedy) fast
circulating the priming solutions, make sure no bubble exist. Stop
debubbling stopped, venous lines clamped. Surgeons prepare to do
cannulation ACT > 300 sec Pump suckers on
- 13. Cont .. Insert drugs and manitol Resirculated of the
priming solution Oksigen on Before cannulation of the aortic
cannula, surgeon will ask the perfusionist to roll forward, to fill
in the tubing with priming solution and to make sure no bubble
exist. Reply : Forward.. After the aortic cannula is unclamp,
surgeon : Open to you. Reply : Open/Ok, check the pressure
fluctuation on the pressure module of the pump. Inform surgeon.
Feel for pulsation the arterial line tubing ACT > 480 ready to
on bypass
- 14. Cont .. Clamp the venous tubing by occluder Venous
saturation monitoring on On bypass Timer on Increase flow by open
the venous tubing slowly until full flow Surgion setting the canul
of cardioplegia (antegrade - retrograde) Coolling Surgion : plegic
breffing - ok stop Surgion : solution breffing - ok stop Surgion :
plegic breffing - ok stop Surgion : solution breffing - ok
stop
- 15. Cont ... Surgion : ready to cross clamp ? Reply : ready
Surgion : low flow, vent high clamp on Plegic on/ timer plegic on,
back up slowly Cek blood gas, elektrolit and blood sugar after
plegic pass in 5 min (temp 28-30) Plegic give every pass in
10/15/20 min Surgion : low flow, vent high clamp off weaning -
weaning of bypass
- 16. Continous Monitoring During CPB Reservoir level Blood flow
at proper rate/flow rate Pressure line/arterial line pressure Blood
pressure/patients arterial pressure Oxigen saturation Temperature
appropriate ECG Venous oksigen saturation 65%- 75%
- 17. Intermittent Monitoring During CPB Urine output minimal
0,5-1 ml/kgBB/jam blood gas electrolit ACT > 480 sec
- 18. Causes of aortic cannula high line pressure1. Kink in
arterial cannula or line2. Cannula improperly positioned3. Clamp
too near cannula4. Cannula to small5. Arterial systemic blood
pressure very high6. Aortic disection7. Blockage in arterial
filter
- 19. Causes of poor venous return1. Kink in the venous line or
cannula2. Airlock in the venous line or canunla3. Oxygenator or
venous reservoir is not positioned low enough4. Non cardiac suction
being used instead of pump suckers5. Fluid rapidly moving to
interstitial area, due to decreased intravascular 6. Venous cannula
placed too far dawn or up, and vena cava not draining7. Vent or
cardioplegia line inadvertently open and draining blood on field8.
Bleeding due to accidental laceration or puncture in back of
heart9. Bleeding due to other causes such as a bleeding ulcer
- 20. Causes of no urine production1. Kinked or disconected foley
catheter or tubing2. Catheter with tip obstructed by gel3.
Decreased blood pressure4. Low pump flows5. Fluid moving to
interstitial space
- 21. Corrective Action1. Straighten or connect tubing2. Push on
bladder3. Give vasopressors4. Increase flows5. Use mannitol or
lasix
- 22. TemperatureTemperature Cardiac indeks FIO2 Gas/blood flow
ratio 37 C 2.4 L 80 1:1 34 C 2.2 L 70 8:1 30 C 2.0 L 65 7:1 28 C
1.8 L 60 6:1 22 C 1.6 L 50 5:1
- 23. Weaning From CPB Hemodinamik dalam batas normal
Termperature normal No artimia in ECG Blood gas and electrolit
normal Ventilator on
- 24. Initiating of bypass1. Mean Arterial Pressure at least
90-1002. PA 30/15 mmHg3. CVP 5-15
- 25. P n y a k it j a n t u n g y a n g d ib a w a d a r i la h
ir e kelainan pada struktur jantung atau fungsi sirkulasi jantung
yang dibawa dari lahir akibat gangguan atau kegagalan perkembangan
struktur jantung pada fase awal perkembangan janin 2 KELO M P K : O
1. Penyakit Jantung Bawaan Non Sianotik 2. Penyakit Jantung Bawaan
Sianotik
- 26. s
- 27. TOF Tetralogy of Fallot (ToF)occurs in 5-10% of all
Congenital Heart Disease (CHD) ToF occurs in 3-6 / 10,000 births,
the most common cause of cyanotic CHD.
- 28. Definition Pulmonal Stenosis A large VSD Overriding of the
aorta. RV hypertrophy
- 29. Clinical manifestations: Most patients are symptomatic with
cyanosis, clubbing, dyspnea on exertion, squatting or hypoxic
spells.Acyanotic TOF may be asyimptomatic. Systolic ejection murmur
is audible the pulmonary area.
- 30. DiagnosticsChest X-ray"Boot-shaped" heart is most common in
older infants and childrenECG Right ventricular hypertrophy and
right axis deviationEchocardiography VSD and RVOTO easily
visualized Can also delineate coronary artery anatomy, AV valve
morphology, and
- 31. TINJAUAN KASUS PENGAKAJIAN Identitas pasien Nama : An. D
No. MR : 2008-26-36-96 Umur : 10 bulan BB : 7.3 kg TB : 71 cm
Alamat : Geger kalong No. 551 RT 06/03 Geger kalong Bandung
Diagnosa : TOF, Absent Pulmonary Valve Prosedur : Total koreksi,
Repair LPA dan RPA dan pemasangan katup pulmonal (contegra atau
monocups) Surgeon : dr. Dicky Fahri SPBTKV Anesthesist : dr.
Herdono P Sp.An Cardiolog : dr. Popy S Roebiono Sp.JP Perfusionis :
Ns. Emi Sara, Ns. Dwi Sigit Shiamtafa, Ns. M. endrawanto, Ns. Cahya
Rudiana
- 32. Persiapan operasi Surat ijin tindakan (SIT) (+), Slip (+),
Hasil Echo (+), Hasil cath (+), ECG (+), Foto thorak (+), Klisma
dan mandi bethadin. Persiapan darah WB : 500 ml, PC : 250 ml, FFP :
3, TC : 3. Vital sign 110/55 mmHf, HR 145x/mnt, RR 35x/mnt, Suhu
364 C. Antibiotik sharox
- 33. Pemeriksaan penunjang Hasil Echo tgl 20-05-2009 : SS, AV-VA
concordance, All PV to LA, RV dilatasi-hipertropi, LV
dimensi-fungsi baik, VSD pm besar, Ao Overriding 50 %, PS valvar
sev grade 57 mmHg, anulus 5 mm, Pi mild, katup lain baik, PA
dilatasi MPA 10-11 mm, RPA=LPA=8m, arc Ao dikiri, coartasio arc
(-).
- 34. .Hasil Cath tgl 18-05-2009 : TOF absent PV syndrome,
diameter RPA 15 mm dan LPA 18 mm. .Hasil Rontgen tgl 18-05-2009 :
CTR : 60%, segmen aorta dilatasi, segmen pulmonal cekung, pinggang
jantung (+), apex up ward oligemi
- 35. Riwayat data dasar medis : Pasien diketahui memiliki
penyakit jantung tidak lama setelah lahir, ketika diperiksa oleh
Sp.A pasien kemudian diperiksa kembali di RS balik papan dan
dikatakan ada kelainan jantung. Pasien kemudian dirujuk ke PJNHK.
Terlihat biru (-), pasien sering menarik napas panjang ketika
makan, napas terengah-engah ketika makan (-), RRTI (-), pasien baru
dapat duduk pada usia 9 bulan. Os merupakan anak pertama (1 dari
1), usia ibu 26 tahun, ayah 28 tahun, kontrol ANC teratur dengan
SpOG, ketika hamil 7 bulan pasien dikatakan punya penyakit tiroid,
konsumsi PTV, jamu (-), persalinan dengan SC aterm, langsung
menangis, biru (-), sesak (-), BBL 3100 gr. Riwayat alergi (-),
kejang (-), asma (-), cyanosis (-).
- 36. Hasil Laboratotium tgl 31-06- 2009 : Hemoglobin 14,4 g/dl,
Hematokrit 45, leukosit 14200 ui (duplo), gol drh O/+, Tromosit
441, albumin 4.9, PT 10.8, APTT 37,2
- 37. PERSIAPAN CARDIOPULMONARY BYPASS Pengolahan data pasien BB
: 7.3 kg TB : 71 cm BSA : 0.40 BV : 620 ml Gol. Drh : O/+ Diluen :
Hb P 9 x BV + jml donor darah = ml Hb P 4 13 9 x 620 + 250 = 253 ml
13 4
- 38. Prediksi Hb : Hb P x BV = BV+VP 13 x 620 = 9.23 620+253
Kanul : Aorta : 14 Vena : 14/18 Half size : 6.5 Full size : 10.7
Oxygenator : Baby Rx Custom pack : Neonate II Tubing : Arteri :
Vena : Pump Boot :
- 39. Cardiac indeks (CI) Flow (L/mnt) 3 1.2 2.8 1.12 2.4 0.96 2
0.8 1.8 0.72 1.5 0.6
- 40. Persiapan alat non disposible .Mesin jantung paru .Mesin
ACT .Heater cooler .Handle oxigenator .Handle arterial filter
.Blender oksigen .Level detector .Bubble detector .Monitor suhu
.Monitor saturasi vena (data master) .Timer .Tempat es .Tubing
clamp .Hammer .Bak spuit .Bisturi .Mounting pat Alkohol 70%
- 41. Persiapan alat disposible .Oxigenator Baby Rx .Arterial
filter .Customs Pack Neonate II .Data master .Konektor lurus .Kanul
Aorta no 14, Kanul Vena 14 dan 18 .Kanul Plegia antegrade .Set
cardioplegia (Lovell Pediatrik) .Hemofiltrasi .Cairan : RL, RS .
Darah : WB 1, FFP 2 dan TC 2 .Heparin 25.000 iu .Cardioplegia
Solution St Thomas .Medixon 125 mg 2 buah .Tranexid 2 buah .KCL 2
buah .Bicnat 25 meq 5 buah .Lasix 20 mg .Xylocard 100 mg .Cacl 1
amp .Cealb 20% 50 ml .Dextrose 5 % 150 ml Spuit 1 cc, 2.5 cc, 5 cc,
10 cc, 20 cc, dan needle no 18
- 42. cont. Mensetting Mesin dan Oxigenator Memflush CO2
Menyiapan cairan dan obat- obatan Priming Debubbling
- 43. (INITIATING CPB) Lines down connects between table lines
& pump lines (in a sterile manner) Debubble Surgeon : Heparin
in Anesthesiologist give heparin ACT check. Speed up (speedy) fast
circulating the priming solutions, make sure no bubble exist. Stop
debubbling stopped, venous lines clamped. Surgeons prepare to do
cannulation ACT > 300 sec Pump suckers on
- 44. Insert drugs and manitol Resirculated of the priming
solution Oksigen on Before cannulation of the aortic cannula,
surgeon will ask the perfusionist to roll forward, to fill in the
tubing with priming solution and to make sure no bubble exist.
Reply : Forward.. After the aortic cannula is unclamp, surgeon :
Open to you. Reply : Open/Ok, check the pressure fluctuation on the
pressure module of the pump. Inform surgeon. Feel for pulsation the
arterial line tubing ACT > 480 ready to on bypass
- 45. Pre CPB Jam 09.33Tubing aorta dari mesin sudah terhubung
dengankanul aorta pada pasien. Ketika Nilai ACT 300detik, suction
biru dijalankan dengan kecepatan45 RPM, obat-obatan dimasukan di
port obatyaitu bicnat 20 meq, medixon 250 mg, tranexid 1gr, Cacl
2.5 ml. Reservoar mulai terisi darah darisuction kemudian
dilanjutkan dengan mengklamaorta dan memutar main pump secara
perlahan-lahan untuk meresirkulasi obat-obatan sambilmenunggu dr
bedah memasang kanulcardioplegia, setelah obat-obatan
tercampurdengan daraah kemudian resirkulasi dihentikandengan cara
menghentikan main pump danmengklem resirkulasi post arterial
filter. ReadyTo On CPB.
- 46. Cont ... MAP : 106/51 (71), suhu : 36.5 Hasil lab : PH :
7.43, PCO2 : 24.7, PO2 : 74, HCO3 : 16.4, Sat : 96%, BE : -6, Hb :
12.9, Ht : 38, Na : 137, K+ : 3.9, Ca : 1..35, Gds : 75, ACT pre
heparin : 118, ACT post heparin : 510
- 47. On CPB Jam 10.19Nyalakan timer, nyalakan monitor saturasi
venadan kemudian dipasang pada data master,oksigen dijalankan
dengan flow 0.7 dengansaturasi 75%, main pump dijalankan
danoccluder vena dibuka pelan-pelan, flow dinaikanpelan-pelan
sambing melihat cairan padareservoar sampai full flow dengan
membukaoccluder sampai setengah, kemudiandiberitahukan kepada dr
anesthesi bahwa sudahfull flow agar ventilator dimatikan,
kemudiandilanjutkan dua kanul sampai total bypass.Setelah total
bypass occluder dibuka denganfull. Start level 60 ml, pre cuf 400
ml dan urinepre in line.
- 48. Cont ... Flow : 1.02, O2 : 0.7, : FiO2 : 75, MAP : 57, ALP
: 130, Naso : 36.1, Art : 34, Vena : 33, SVO2 : 69%
- 49. Cooling dan Aox On jam 10.36 Nyalakan timer, menurunkan
flow setengah dari optimum flow. AOX CLAM ON plegic jalan dengan
flow 0.07 (sebelumnya resirkulasi plegic di klem) diberikan selama
2 menit, dilanjutkan dengan back up slowly sampai normal flow.
Nyalakan heater cooler sampai suhu 28 C. ECG : Asystole Flow: 0.92,
O2 : 0.7, FiO2 : 75, MAP : 47, ALP : 125, Naso : 35.2, Art : 28.4,
Vena : 32.6, SVO2 : 65.6%
- 50. Agd/Elkt/Act Jam 10.45 Mengambil sampel darah dalam spuit
2.5 cc sebanyak 1 cc dan memasukannya kedalam tabung ACT + 0.5 cc
dan sisanya dimasukan kedalam I-Stat dan memberikan lasix 3.5 mg
karena urine tidak keluar ECG : Asystole Flow: 0.97, O2 : 0.63,
FiO2 : 50, MAP : 51, ALP : 141, Naso : 31.2, Art : 29.1, Vena :
29.6, SVO2 : 68.7%. Hasil lab : PH : 7.35, PCO2 : 36.6, PO2 : 252,
HCO3 : 20.3, Sat : 100%, BE : -5, Hb : 9.2, Ht : 27, Na : 138, K+ :
4.2, Ca : 1.59, Gds : 256, ACT : 498 detik ditambahkan heparin 1500
iu
- 51. CPS 2 Jam 11.15 Pada iskemik time 36 CPS II diberikan
(sebelumnya pada meit ke 20 sudah diberitahuan namun karena belum
selesai maka diteruskan sampai menit ke 36) dengan flow 0.007
selama 1 menit ketika dr bedah selesai ECG : Asystole Flow: 1.01,
O2 : 0.5, FiO2 : 40, MAP : 44, ALP : 133, Naso : 30.4, Art : 29.7,
Vena : 30.1, SVO2 : 64.3%. Iskemik time : 36 menit
- 52. Rewarm Jam 11.31 Menaikan suhu pada heater cooler pada suhu
34 C secara perlahan-lahan sampai suhu nasal 32 C, kemudian mulai
menaikan flow rate dan flow meter serta FiO2 secara perlahan-
lahan. Cealb diberikan sebanyak 50 ml selama rewarm sampai dengan
Aox Off ECG : Asystole Flow: 1.08, O2 : 0.5, FiO2 : 40, MAP : 46,
ALP : 129, Naso : 30.4, Art : 31.2, Vena : 30.3, SVO2 : 57.3%.
- 53. Aox Off Jam 11.35 Matikan timer, menurunkan flow setengah
dari optimum flow. AOX CLAMP OFF, dilanjutkan dengan back up slowly
sampai optimum flow. Kemudian flow oksigen dan suhu dinaikan secara
bertahap ECG : SR Flow: 1.26, O2 : 0.68, FiO2 : 60, MAP : 36, ALP :
134, Naso : 32.0, Art : 36.5, Vena : 33.4, SVO2 : 54.3%.
- 54. Agd/Elkt/Act jam 11.40 Mengambil sampel darah dalam spuit
2.5 cc sebanyak 1 cc dan memasukannya kedalam tabung ACT + 0.5 cc
dan sisanya dimasukan kedalam I-Stat ECG : SR Flow: 1.28, O2 :
0.82, FiO2 : 70, MAP : 46, ALP : 144, Naso : 35.1, Art : 36.0, Vena
: 35.5, SVO2 : 52.7.7%. Hasil lab : PH : 7.37, PCO2 : 31.1, PO2 :
226, HCO3 : 18.1, Sat : 100%, BE : -6, Hb : 8.5, Ht : 25, Na : 138,
K+ : 4.3, Ca : 1.44, Gds : 254, ACT : 496 detik ditambahkan heparin
1500 iu
- 55. Agd/Elkt/Act Jam 12.17 Mengambil sampel darah dalam spuit
2.5 cc sebanyak 1 cc dan memasukannya kedalam tabung ACT + 0.5 cc
dan sisanya dimasukan kedalam I- Stat ketika dr bedah melakukan
pemasangan contegra. Pada pukul 11.50 WB dibeikan sebanyak 100 ml
untuk koreksi Hb 8,5. Pada pukul 11.53 bicnat diberikan 7 meq untuk
koreksi ECG : SR Flow: 1.15, O2 : 0.5, FiO2 : 70, MAP : 56, ALP :
155, Naso : 36.2, Art : 35.4, Vena : 36.6, SVO2 : 70%. Hasil lab :
PH : 7.30, PCO2 : 44.4, PO2 : 217, HCO3 : 22.2, Sat : 100%, BE :
-4, Hb : 11.6, Ht : 34, Na : 140, K+ : 4.2, Ca : 1.38, Gds : 256,
ACT : 524 detik
- 56. Agd/Elkt/Act Jam 13.00 Mengambil sampel darah dalam spuit
2.5 cc sebanyak 1 cc dan memasukannya kedalam tabung ACT + 0.5 cc
dan sisanya dimasukan kedalam I-Stat ECG : SR Flow: 1.21, O2 : 0.6,
FiO2 : 75, MAP : 48, ALP : 157, Naso : 36.2, Art : 35.6, Vena :
35.5, SVO2 : 67.%. Hasil lab : PH : 7.30, PCO2 : 40.4, PO2 : 265,
HCO3 : 20.0, Sat : 100%, BE : -6, Hb : 9.5, Ht : 28, Na : 140, K+ :
4.4, Ca : 1.41, Gds : 206
- 57. Weaning CPB Jam 13.10 Mengencangkan occluder secara
perlahan dengan menurunkan flow secara perlahan sampai cardiac
indeks 1.5 kemudian memberitahukan kepada sugion, surgion menjawab
klem inferior. Kemudian beberapa menit kemudian surgion mengatakan
weaning dilanjutkan secara perlahan sambil memperhatikan cairan di
reservoar, MAP, CVP, PAP dalam batas normal sampai CPB OFF
- 58. CPB Off Muf On Jam 13.14 Mengencangkan occluder dan
menurunkan flow secara perlahan sampai CPB OFF. Beritahukan kepada
dr Dicky dan dr Didon bahwa akan OFF BYPASS. Klem vena, CPB timer
dimatikan, flow darah dimatikan, flow oksigen diturunkan, MUF ON
serta timernya dijalankan. Kemudian memperhatikan hemodinamik
pasien sambil mengisi sedikit-sedikit sampai CVP adekuat serta
sampai akhirnya MUF OFF dan dekanulasi aorta. MAP : 88/58 (72), CVP
: 13, Naso : 36.4
- 59. Muf Off Jam 13.24 Mematikan flow MUF serta mengukur berapa
ml cairan yang didapat. Kemudian dilanjutkan dengan dr Dicky
memerintahkan pemberian protamin. Ketika pemberian protamin
setengah dilanjutkan dengan melakukan last suction kemudian sucker
biru dan kuning dimatikan sampai kemudian protamin selesai dan
dilanjutkan dengan mematikan main pump. Kemudian melakukan
penghitungan intake dan output dan balance cairan selama ON CPB MAP
: 98/72 (84), CVP : 9, Naso : 35.5
- 60. Balance Pre CUF : 400 ml Start level : 60 ml Drugs : .Lasix
: 3.5 mg .Hep : 1500 iu .Hep : 1500 iu Intake : .RL : 1650 ml .WB :
100 ml .Cealb : 50 ml .CPS : 100 ml .VR : 60 ml .Bicnat : 7 meq
Output : .Urine : 205 ml .CUF : 1900 ml .MUF : 330 ml Balance : -
78 ml
- 61. Catatan Urine sempat tidak keluar mulai dari on CPB sampai
dengan pemberian CPS II (10.19 s/d 11.15) kemudian ditelusuri
selang kateternya, ternyata tergencet oleh residen bedah