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SINDROME DEL TUNNEL CARPALE (STC): neuropatia compressiva focale cronica del nervo mediano
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A. Mantovani Resp.U.O.S.di Pat. della Mano e Arto Superiore Ospedale di Legnago (VR)
U.O.C. di Ortopedia e Traumatologia
Direttore M. Cassini
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE (STC): neuropatia compressiva focale cronica del nervo mediano da
P
Retinacolo dei flessori
Leg.
trasverso
Fascia antibrachiale
aponeurosi
(3 segmenti)
FCR
FCR
Trapezium
Scaphoid aaa
Pisiform
Hamate
FCU
FCU FCR aaa
H FCR
P
Leg.trasverso
Leg.trasverso
H
T
S
la RETINACOLOTOMIA, open o mini-invasiva, è la soluzione chirurgica essenziale per la STC (sinoviectomia e neurolisi sono inutili o dannose),
…perciò, il del n. mediano
essendo la STC una mal. multifattoriale
ma…quando si pensa di conoscere un problema, è il momento di guardarlo da altri punti di vista
(spessore)
(lunghezza)
CAUSE DI STC: errore anatomico evolutivo? (mancano studi di anatomia comparata)
9 tendini resistenti e molto mobili sono avvolti da una guaina sinoviale 1 nervo delicato e poco mobile deve adattarsi in questo ambiente
Solo nel tunnel carpale e tarsale il nervo decorre assieme ai tendini in un canale osteofibroso deputato specificamente allo scorrimento tendineo.
Il nervo ulnare (U) decorre fuori tunnel!
prima puleggia dei tendini flessori
CAUSE DI STC
“Quando non si risconta alcuna causa, la STC viene definita idiopatica. Queste forme sono quelle ad incidenza più frequente. Se si esegue,
tuttavia, un’accurata anamnesi, una buona parte di queste può essere spostata nelle forme da causa nota o nelle forme che si associano ad
altre patologie.” Carpal Tunnel Syndrome © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007, ETIOPATHOGENESIS Chap. 4, pag. 21
in: Toubiana R. Traitè de Chirurgie de la main 1991 Vol. 4 pag. 489 Masson ed
(Lozano-Calderón S, Anthony S, Ring D. The quality and strength of evidence for etiology: example of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 2008;33:525-538)
strutturali anatomici e mal. occupanti spazio genetici famigliarità = stenosi costituzionale biologici mal. generali: diabete, ipotiroidismo ecc. mal. locali: artrosi, tenosinoviti reattive (da cristalli) proliferative (A.R.) iatrogene (da farmaci)
CAUSE DI STC: fattori di rischio
Fattori +
associati con STC
Condrocalcinosi e artrosi
deformità post-traumatica
ARTROSI POLSO: radiocarpica e intercarpica Indipendentemente dalla eziologia
esame indispensabile e sufficiente per inquadramento sia della eziologia che dello stadio evolutivo
3 stadi evolutivi (Watson 1984) + panartrosi (Trumble 2000)
ARTROSI DI POLSO AVANZATA = Collasso Carpale Avanzato
eziopatogenesi: tutto inizia e procede attorno allo scafoide
DIAGNOSI SPESSO TARDIVA l’attività lavorativa o un nuovo trauma,
possono evidenziare l’artrosi prima ignorata, con STC secondaria
come sintomo prevalente
ARTROSI DI POLSO AVANZA = Collasso Carpale Avanzato tumefazione dolorosa diffusa del polso, prevalentemente dorsale ± tenosinovite dei flessori e STC secondaria associata
(i paz. lamentano + dolore nevralgico e difetto di chiusura a pugno piuttosto che artralgia)
TRATTAMENTO: medico + tutore + chirurgico secondo lo stadio evolutivo L’infiltrazione cortisonica del tunnel carpale è spesso il primo trattamento
temporaneo in attesa dell’intervento chirurgico definitivo dell’artrosi: scafoidectomia ± tenodesi mediocarpica, artrodesi intercarpica, resezione
1° filiera ossa carpali ± protesi osso capitato, protesi polso, ecc.
ARTROSI TRAPEZIO METACARPALE (TM) o rizoartrosi E ARTROSI SCAFO-TRAPEZIO-TRAPEZOIDE (STT)
l’artrosi STT è presente nel 50%
dei casi di artrosi TM (Swanson)
T M
tumefazione dolorosa alla
base del pollice ± STC secondaria associata e/o
prevalente
ARTROSI TM e STT L’artrosi STT isolata è patognomonica di condrocalcinosi
e, nel 14% dei casi, esordisce con STC secondaria unilaterale (Saffar P. Chondrocalcinosis of the Wrist; J Hand Surg [Br] 2004 29: 486)
in presenza
di artrosi
TM e STT
se prevale artrosi STT se c’è artrosi STT isolata se è globale (TM + STT)
condrocalcinosi
se prevale l’artrosi TM artrosi
Saffar P. 1° Convegno sulle patologie del polso: la rizoartrosi Università di Modena e Reggio Emilia, Modena 24/10/2008
Le patologie osteoarticolari delle pareti del tunnel carpale (tendini, legamenti, capsule) specialmente sul versante radiale,
sono implicate nella patogenesi della STC
tunnel carpale
tunnel carpale
1°M
T Tz Tz
Sc
T
Sc
ARTROSI TM E STT: patogenesi comune della STC secondaria
la tenosinovite reattiva del FCR e dei flessori
nel canale carpale provoca la STC acuta
stadio 1 stadio 2
scomparsa spazio articolare
riduzione spazio articolare
la tenosinovite del FCR è il dato clinico costante in tutti gli stadi, con possibile rottura patologica del tendine (anche da infiltrazione)
stadio 0 RX normali +instabilità STT
angolo TT ≧ 70°
Moritomo et al. JHS 2000
la STC secondaria e unilaterale è spesso associata alla tenosinovite
stadio 3
erosione + sclerosi articolare
ARTROSI STT ISOLATA: classificazione clinico radiografica (Crosby JHS 1978;3(3):223-34., Mantovani et al. 2005 Riv. Chir. Mano 42(3): 152-61)
l’infiltrazione cortisonica paratendinea è il trattamento iniziale
falsa cisti mucosa
ARTROSI STT e “SCAC Wrist”: 4 stadi evolutivi (Romano 2003) lo scafoide è la chiave di volta del polso e, quando cede,
tutto il polso collassa gradualmente (Scaphoid Chondrocalcinosis Advanced Collaps)
Condrocalcinosi del polso: sintomi diversi secondo lo stadio evolutivo,
per molti anni silente o poco sintomatica (es. STT isolata ± tenosinovite FCR ± STC)
conflitto radio- scafoide
conflitto radio scafo capitato
panartrosi
diastasi o rotazione scafoide
la presentazione classica di “SCAC Wrist” è l’artrite acuta di polso (pseudogotta perché assomiglia all’attacco acuto di gotta)
ed è la causa più comune di monoartrite nell’anziano > 70 a. con tenosinovite reattiva di 1 o + tendini flessori e STC secondaria acuta
STC SECONDARIA: TRATTAMENTO in artrosi TM e STT (lo scafoide “tiene”)
secondo i sintomi prevalenti (nevralgia o artralgia) e il tipo di paz. (età, lavoro, ecc) lo stadio di artrosi la gravità di compressione nervosa
± resezione scafoide distale (open o artroscopica)
± tenodesi FCR ± artroplastica TM
± trapeziectomia
± interposizione capsulare o protesica
☞ CONSERVATIVO: medico ± inf. cortisonica ± tutore
☞ CHIRURGICO:
STC SECONDARIA: TRATTAMENTO in polso SCAC (come polso SNAC e SLAC: lo scafoide “cede”)
secondo i sintomi prevalenti (nevralgia o artralgia) e il tipo di paz. (età, lavoro, ecc) lo stadio di artrosi la gravità di compressione nervosa
scafoidectomia ± tenodesi mediocarpica
scafoidectomia ± artrodesi intercarpica
resezione 1° filiera ossa carpali ± protesi capitato protesi polso
☞ CHIRURGICO:
☞ CONSERVATIVO: medico ± inf. cortisonica ± tutore
Ogni intervento su condrocalcinosi, compreso la decompressione isolata del nervo mediano,
può causare tumefazione e crisi dolorosa acuta post-chirurgica erroneamente interpretata come infezione o algodistrofia:
“attacco di pseudo gotta” (Colchicina pre e post-operatoria?)
ATTENZIONE
C’è una luce in fondo al tunnel?!?!
CONCLUSIONI 1
La STC non è una malattia idiopatica, se l’anamnesi è accurata!
famigliarità artrosi (polso, STT e TM) tenosinoviti
Nelle STC unilaterali va ricercata una causa locale specifica (con RX ± RM ± ECOGRAFIA ± EMG)
prima dell’indicazione chirurgica
sono le più frequenti Le STC secondarie a
CONCLUSIONI 2
localizzazione dell’artrosi (radiocarpica, STT, TM)
stadio evolutivo artrosico
sintomi prevalenti (neuropatici o artrosici)
tipo di paziente (età, lavoro, lateralità, ecc.)
Il trattamento della STC secondaria ad artrosi dipende da:
www.albertomantovani.it
CAUSE DI STC: malattia multifattoriale Lo studio epidemiologico di 100 casi consecutivi operati, …tot.♀…tot.♂, tutti con EMG positiva, valutati con protocollo specifico, ha evidenziato: PREOPERATIVE CTS LEGNAGO PROTOCOL COMPILATION DATE SEX
PATIENT NAME BIRTH DATE ADDRESS PHONE
Dominant Hand CTS affected side CTS operated
side
Date of Previous OperaDon
CTS recurrence Time of
Recurrence CTS (month)
Side of current intervenDon
Lundborg Clinical Stage ClassificaDon
Padua EMG Stage
ClassificaDon
Early,Intermediate, Advanced
Light,Medium, Severe,Extreme
Pain Numerical Scale
CTS Familiarity WHO ?
Manual Work Related
Symptoms
Type of Manual Work
Work DescripDon
AcDvity Related Symptoms Type of AcDvity DuraDon of CTS Symptoms
Grandparents,Father,Mother,Sister, Brother,Cousin
Heavy,Mild, Light,Repeat
Related Cervical Radiculopathy
Related Trigger Finger or Flexor SynoviDs
What Finger? Related De Quervain
Other TenosynoviDs
Which TenosynoviDs
? Kienbock Wrist Fracture
or Trauma Hand Fracture or Trauma
Month from Fracture or Trauma
Thumb Rhizarthrosis Wrist Arthrosis Pregnancy
Start of CTS symptoms
from Pregnancy (month)
Menopause
Start of CTS Related
symptoms from Menopause
Hormone therapy
Start of CTS symptoms from
Hormone therapy
Drugs Name Tumor Disease Chemotherapy Drugs Name
AnD-‐cholesterol-‐ therapy
Drug Name DuraDon of Therapy (month)
Others Drugs Diabetes
Y / N Y / N Y / N Number month Y / N
Dysthyroidism RheumopaDes
Type of RheumopaDes
Concomitant Ulnar nerve compression
Guyon or Elbow Others Diseases and ObservaDons
PolymRheum.,ConnecHviHs,RA,Cristals Relates Diseases
RISULTATI FATTORI DI RISCHIO % Famigliarità
Sesso F
Menopausa
Artrosi Polso e Pollice
Tenosinoviti Polso e Dita
Lavoro
Trauma
Diabete
Reumopatia
Idiopatica
Neoformazioni
Altri
• Anamnesi: non famigliarità per STC, non attività manuali, non traumi a polsi e mani
già operato da 5 a. di protesi ginocchio SX (ancora dolore)
già operato da 3 anni per ipertrofia prostatica benigna (ok)
Caso Clinico • ♂ di 76 a. pensionato, già dipendente ULSS 21
(centralinista)
• STC prevalente a SX (lato NON dominante) da ∼ 1 anno forma grave all’EMG, già trattato con 2 inf. Cortisoniche
bilat. e beneficio transitorio
Cosa fare?
• Accertamenti
• Altre infiltrazioni
• Intervento (soluzione adottata per insistenza del paziente)
INTERVENTO (01/04/2011)
• Decompressione isolata nervo mediano tecnica mini-invasiva (Paine-MDC), NO antibiotici
• Dopo 2 gg. Paz. in P.S.: tumefazione dolorosa diffusa ingravescente della mano operata ➪ter. antibiotica per verosimile infezione (medico operatore in ferie)
• Dopo 2 sett. migliorato: ferita ok, stop antibiotici, ma, persiste dolore, formicolio, tumefazione diffusa, anche se attenuata, della mano operata, esami laboratorio regolari ➪ algodistrofia
post chirurgica
Quali accertamenti fare? Diagnosi: condrocalcinosi
SCAC Wrist, stadio 1
No algodistrofia
RX polso DX e SX
Altri accertamenti?
RX in altre
sedi dolorose
• Esami di laboratorio
• Visita reumatologica
Trattamento sintomi persistenti
• Colchicina (reumatologo) • Terapia del dolore (anestesista) • Infiltrazioni cortisoniche
benefici solo transitori
peggioramento EMG dopo 8 mesi
revisione chirurgica dopo 11 mesi
CASO CLINICO Revisione chirurgica del tunnel carpale
per recidiva STC da condrocalcinosi (3 casi) (colchicina pre e post operatoria)
accesso chirurgico sul versante ulnare del tunnel asportazione nodulo calcifico nel tunnel + es. istologico
copertura nervo mediano con lembo sinoviale di Wulle
CASO CLINICO* Revisione chirurgica del tunnel carpale
per recidiva STC da condrocalcinosi (3 casi) (colchicina pre e post operatoria)
allargamento a “Z” del retinacolo dei flessori sec. Jakab
decorso post-op. regolare
controllo EMG a 1 a. ok: netto miglioramento
clinicamente ancora dolore e formicolio alle mani con giudizio soggettivo di miglioramento solo del
20%!
persiste dolore poliarticolare terapia reumatologica?
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