View
767
Download
3
Category
Tags:
Preview:
Citation preview
Rode Kruis
ziekenhuis
Interpretatie DXA meting
van uitslag naar behandeladvies
Dr NK Valk, internist-endocrinoloog
december 2007
Rode Kruis
ziekenhuis
Programma
• Interpretatie DXA meting
• Nieuwe WHO definities- fractuur risico
Rode Kruis
ziekenhuis
ISCD
• The International Society for Clinical Densitometry
Rode Kruis
ziekenhuis
ISCD
• Expert panel
– John Bilezekian
– Harry Genant
– John Kanis
– Michael McClung
– L. Joseph Melton
– Stuart Silverman (ASBMR)
Rode Kruis
ziekenhuis
Waarom BMD meten?
• Diagnostiek
• Voorspellen fractuurrisico
• Vervolgen van behandeling
Rode Kruis
ziekenhuis
Botdensitometrie
• Niet-invasieve BMD meting
• Belangrijkste technieken
– Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA)
– Quantitative ultrasound (QUS)
– Quantitative Computerized Tomography (QCT)
• Veel fabrikanten
• Veel apparaten
• Verschillende meetplaatsen
Rode Kruis
ziekenhuis
DXA
• “Gouden standaard” voor BMD meting
• Centraal (LWK en heup)
• Perifeer (onderarm)
• Total body
• Veel epidemiologische data
• Correlatie met botsterkte in vitro
• Gevalideerd in veel klinische trials
• Breed beschikbaar
Rode Kruis
ziekenhuis
Diagnose van osteoporoseDXA onderzoek
• Meet de absorptie van
röntgenstralen
• Botmineraaldichtheid
(BMD) voorspelt de
kans om iets te breken
Bouxsein et al. 1999
Rode Kruis
ziekenhuis
Wat meet DXA
• “areal”BMD in g/cm2
• “T-score” BMD van patient vergeleken met mean
jong volwassene BMD; verschil als standaard
deviatie
Rode Kruis
ziekenhuis
DXA Technologie
X-ray bron
(produceert 2 photon energies met verschillende absorptie profielen)
Photons Collimator (pinhole for pencil beam, slit for fan beam)
Patiënt
Detector (detecteert bot en weke delen)
Lage stralenbelasting patiënt
Weinig strooistraling laborant
Rode Kruis
ziekenhuis
T-score
Voorbeeld:
T-score = 0.7 g/cm2 - 1.0 g/cm2
0.1 g/cm2= - 3.0
Patiënt BMD – Jong-volwassene Mean BMD
1 SD van Jong-volwassene Mean BMD
Rode Kruis
ziekenhuis
Z-score
Lage Z-score (minder dan -2.0) kan aanwezigheid van secundaire osteoporose suggereren maar dit is niet aangetoond in klinische trials
Patiënt BMD – Age-Matched Mean BMD
1 SD van Age-Matched Mean BMD in g/cm2
Rode Kruis
ziekenhuis
Welke plaatsen meten
Altijd
• Wervelkolom
– L1-L4
• Heup
– Proximale femur
– Femurhals
– Trochanter
Soms
• Onderarm (33% radius)
– Heup of LWK niet te
meten
– Hyperparathyreoïdie
– Obesitas
Gebruik de laagste T-scores van deze plaatsen
Rode Kruis
ziekenhuis
Waarom niet Ward’s area
• Te hoge prevalentie (vals-positief)
• Slechte precisie en reproduceerbaarheid
• Niet in WHO definities
Rode Kruis
ziekenhuis
Diagnostische valkuilen
• T-score -2.5 of minder betekent niet altijd osteoporose– osteomalacie
• Klinische diagnose osteoporose kan worden gesteld bij T-score groter dan -2.5– atraumatische wervel fractuur met T-score -1.9
• Lage T-score identificeert de oorzaak niet– aanvullend onderzoek overwegen– coeliakie met malabsorptie
Rode Kruis
ziekenhuis
Waarom T-score en niet Z-score?
• T-score is gerelateerd aan botsterkte
• T-score is gerelateerd aan fractuurrisico
• Het gebruik van Z-scores resulteert in veel “normale”
patiënten die wel een “fragility fracture” hebben en
suggereert dat osteoporose niet toeneemt met de
leeftijd
Rode Kruis
ziekenhuis
T-score discordantie
• Verschillende skelet localisaties hebben verschillende
piekbotmassa op verschillende leeftijden en verliezen bot
met verschillende snelheid
• Verschillende apparaten
• Verschillende ROIs
• Verschillend reference databases hebben verschillend
means en SD (heup enige plaats met
gestandaardiseerde reference database die door alle
fabrikanten wordt gebruikt – National Health and
Nutrition Examination Survey III)
Rode Kruis
ziekenhuis
Fractuur risico verdubbelt met elke SD
0
5
10
15
20
25
30
35
-5,0 -4,0 -3,0 -2,0 -1,0 0,0 1,0
BMD T-score)
Relatief fractuur risico
Rode Kruis
ziekenhuis
Wanneer controle DXA?
• Als de verwachte verandering in BMD gelijk is of groter
dan de “Least Significant Change” (LSC)
• Intervallen tussen BMD meting aanpassen aan patiënt
– een jaar na starten of veranderen van therapie
– Langere intervallen als therapeutisch effect is
vastgesteld
– Kortere intervallen al snel botverlies wordt verwacht
Rode Kruis
ziekenhuis
Least Significant Change
• Typisch
– L1-L4: 3-4%
– Total femur: 4-5%
• At one center
– L1-L4: 2.58% (.022 g/cm2)
– Total proximal femur: 4.63% (.036 g/cm2)
Rode Kruis
ziekenhuis
Precisie analyse
• Meet 15 patiënten 3 keer, of 30 patiënten 2 keer, met
repositionering van de patiënt na elke scan
• Bereken de wortel uit het kwadraat van de
gemiddelde SD voor de groep (RMS-SD)
• Bereken de LSC voor de groep op het 95%
betrouwbaarheids interval
Rode Kruis
ziekenhuis
Precisie analyse
• Minimaal acceptabel voor individuele laborant:
– LWK: 1.9% (LSC = 5.3%)
– Totale Heup: 1.8% (LSC = 5%)
– Femur hals: 2.5% (LSC = 6.9%)– Retraining is required if a technologist’s precision is worse
than these values
Rode Kruis
ziekenhuis
Vergelijk altijd BMD
En niet T-scores
Rode Kruis
ziekenhuis
BMD waarden van verschillende fabrikanten niet vergelijkbaar
• verschillende dual energy methoden
• verschillende calibratie
• verschillende detectoren
• verschillende “edge detection software”
• verschillende regions of interest
Rode Kruis
ziekenhuis
Indicaties voor BMD meting
• Vrouwen boven 65
• Postmenopauzale vrouwen onder 65 met risicofactoren
• Mannen boven 70
• Volwassenen met fragility fractuur*
• Volwassenen met aandoening geassocieerd met lage BMD
• Volwassenen met medicatie geassocieerd met lage BMD
• Iedereen waarbij farmacotherapie wordt overwogen
• Monitoring van behandeling
Rode Kruis
ziekenhuis
Fragility fractures
• Fragility-type fractures were defined as any fracture
of the distal radius, proximal femur, vertebral body or
proximal humerus that had occurred with minimal
trauma (no greater than the trauma that would be
experienced with a fall on a level surface while
walking or standing).
Rode Kruis
ziekenhuis
Indicaties voor DXA meting CBO (1)
• Botdichtheidsmeting bij vrouwen van 50 jaar en
ouder bij een doorgemaakte fractuur na 50ste jaar
• Botdichtsheidsmeting bij vrouwen van 60 jaar en
ouder bij drie van de volgende risicofactoren en bij
vrouwen van 70 jaar en ouder bij 2 van de
volgende risicofactoren: positieve
familieanamnese, laag lichaamsgewicht en
ernstige immobiliteit
• Botdichtheidsmeting bij vrouwen met een
wervelfractuur, ongeacht leeftijd.
Rode Kruis
ziekenhuis
Indicaties voor DXA meting CBO (2)
• Vrouwen onder de 50 jaar met osteoporotische
wervelfractuur of heupfractuur, mannen onder de
65, dienen voor nadere evaluatie van de
onderliggende oorzaak naar de tweede lijn te
worden verwezen
• Op basis van meerdere aanwezige risicofactoren
cq. doorgemaakte fracturen kan besloten worden
tot behandeling. Geen DXA meer nodig
Rode Kruis
ziekenhuis
Definities/ afspraken bij DXA meting
• Gebruik uniforme Kaukasische vrouwen database
voor alle ethniciteiten
• Gebruik uniforme Kaukasische mannen database
voor alle ethniciteiten
• Gebruik NHANES III database voor T-score bepaling
aan de heup
Rode Kruis
ziekenhuis
Definities/ afspraken bij DXA meting
• diagnose osteoporose bij centrale DXA-meting en:
postmenopauzale vrouwen en mannen ouder dan 50 bij
T-score LWK, totale heup of femur hals ≤ -2,5
Rode Kruis
ziekenhuis
Definities/ afspraken bij DXA meting
• Waarom de heeft WHO T= -2.5 gekozen?
– “Such a cutoff value identifies approximately 30%
of postmenopausal women as having osteoporosis
using measurements made at the spine, hip or
forearm.
– This is approximately equivalent to the lifetime risk
of fracture at these sites.”
Kanis et al. J Bone Miner Res 1994; 9: 1137
Rode Kruis
ziekenhuis
Definities/ afspraken bij DXA meting
• meet BMD aan LWK en heup bij alle patiënten
• onderarm BMD:
– als heup en/ of LWK niet te meten of interpreteren
zijn
– hyperparathyreoïdie
– zeer obese patiënten
Rode Kruis
ziekenhuis
Definities/ afspraken bij DXA meting
• gebruik L1-L4
• alle wervels bij analyse betrekken; eventueel drie;
eventueel twee
• nooit diagnostische kwalificatie op één wervel
• abnormale wervel te excluderen als
– duidelijk afwijkend
– meer dan één T-score verschil tussen deze wervel
en naast liggende wervel
– geen laterale LWK
Rode Kruis
ziekenhuis
Definities/ afspraken bij DXA meting
• Gebruik laagste van femur hals of totale heup
• BMD mag aan beide heupen worden gemeten
• Geen data of gemiddelde van twee heupen beter is
• bij onderarm meting 33% van niet-dominante arm
Rode Kruis
ziekenhuis
Fractuur risico bepaling
• maak onderscheid tussen diagnose stellen en
fractuur risico bepaling
Rode Kruis
ziekenhuis
Osteopenie
• term osteopenie blijft maar “lage botmassa”of “lage
botdichtheid” heeft de voorkeur
• lage botmassa betekent niet altijd verhoogd fractuur
risico
Rode Kruis
ziekenhuis
BMD verslag (1)
• T-score
• WHO definities
• Niet toe te passen bij gezonde premenopauzale
vrouwen of gezonde mannen onder 50
Rode Kruis
ziekenhuis
BMD verslag (2)
• dan Z-score
• verslag Z-score -2.0 of lager: onder voor leeftijd
verwachte waarde
• verslag Z-score hoger dan -2.0 : binnen de voor
leeftijd verwachte waarde
• de term osteoporose mag worden gebruikt als er een
lage BMD is met secundaire oorzaak bv.
glucocorticoïdgebruik, hypogonadisme, hyperpara,
etc. dus niet op BMD alleen
Rode Kruis
ziekenhuis
Kinderen (m/v < 20)
• Z-score
• T-score moet ook niet verslag komen
• Geen diagnose osteoporose op BMD alleen
• Terminologie: lage BMD voor chronologische leeftijd
bij Z-score <-2.0
• zo mogelijk pediatrische database gebruiken
• LWK en total body
• BMD waarden en fractuurrisico niet bekend
Rode Kruis
ziekenhuis
Vervolgmetingen
• bij onbehandelde patiënten
• therapie respons
• non-responders
• pas doen als verwachte verandering least significant
change te boven gaat
• minimaal één jaar interval; daarna langer
• bij glucocorticoïden eerder
Rode Kruis
ziekenhuis
Vergelijken
• kan alleen na cross-calibratie
Rode Kruis
ziekenhuis
DXA verslag (1)
• demografie
• aanvrager
• indicatie
• gebruikt apparaat
• eventueel commentaar waarom een bepaalde plek
niet is gemeten
• BMD in g/cm2 voor elke plek
Rode Kruis
ziekenhuis
DXA verslag (2)
• T- en Z-score
• WHO-criteria voor osteoporose
• risicofactoren zoals eerdere fragility fracture
• een opmerking over fractuurrisico (absoluut risico
WHO?)
• een opmerking over noodzakelijk aanvullend
onderzoek
• een opmerking over noodzaak en datum
vervolgstudie
Rode Kruis
ziekenhuis
DXA verslag bij herhaal DXA
• wat is vergeleken
• zijn veranderingen significant
• rapporteren in g/cm2 en %
• eventueel bij ander apparaat beperkingen melden
• wanneer herhaal DXA
Rode Kruis
ziekenhuis
DXA verslag optioneel
• aanbevolen aanvullend onderzoek (X, MRI, CT)
• aanbevelingen voor (non)farmacologische
interventies
• specifieke aanbevelingen ter evaluatie secundaire
osteoporose
Rode Kruis
ziekenhuis
DXA verslag wat moet er niet in
• Melden dat er botverlies is zonder eerdere meting
• Termen als milde, matige of ernstige osteopenie/
porose
• aparte diagnosen voor aparte ROI
• opmerkingen als ze heeft de botten van een 80-jarige
• resultaten van technisch slechte metingen
• veranderingen in BMD binnen precisiefout
Rode Kruis
ziekenhuis
DXA nomenclatuur
• DXA: niet DEXA
• T-score: niet T score, t-score of t score
• Z idem
• BMD: 3 decimalen bv. 0.927 g/cm2
• T en Z-score: 1 -2.3
• BMC: 2 31.76 gram
• Area: 2 43.25 cm2
• % referentie: 0 82%
Rode Kruis
ziekenhuis
Programma deel 2
• Interpretatie DXA meting
• Nieuwe WHO definities- fractuurrisico bepaling
Rode Kruis
ziekenhuis
Wat is er mis met de de T-score
• Voordelen
– eenheidsloos
– basis voor meeste
richtlijnen
– simpel
• Nadelen
– meetplek afhankelijk
– technologie afhankelijk
– referentie database
– alleen BMD en geen
risicofactoren
– de helft van de fracturen
treedt op bij BMD > -2.5
Faulkner et al. Osteoporos Int. 2005;16(4):347-52
Rode Kruis
ziekenhuis
BMD overlapt bij patiënten met en zonder fractuur
Rode Kruis
ziekenhuis
Fractuurpoli
Groningen, 100 fractuurpatiënten, > 50 jaar, laag energetisch trauma
0
20
40
60
80
alle patiënten
osteoporose
osteopenie
normale BMD
Hegeman NTvG 2005
Rode Kruis
ziekenhuis
Wat is er mis met de T-score
• BMD zeer specifiek maar weinig sensitief
• Veel vrouwen met toekomstige fractuur worden met
BMD meting niet geïdentificeerd
• Bij behandeladvies op basis van alleen WHO-
definities voor osteoporose wordt de helft van de
vrouwen met verhoogd risico niet behandeld
Rode Kruis
ziekenhuis
Rode Kruis
ziekenhuis
9.9
2.9
1.1 1
0
2
4
6
8
10
I II III IV
BMD en heup fractuur
Rel
atie
f ris
ico
BMD (quartiles)
2.72
1.4 1
0
2
4
6
8
10
I II III IV
Cholesterol en cardiovasculaire ziekte
Rel
atie
f ris
ico
Cholesterol (quartiles)
KANIS JA: Osteoporoses, Blackwell Science (1994)
BMD & cholesterol als voorspellers van klinische gebeurtenissen
Rode Kruis
ziekenhuis
BMD voorspelt fracturen
• BMD gemeten met
DXA gecorreleerd met
biomechanische
botsterkte
• Bij afwezigheid van
fractuur is een lage
BMD de beste
voorspeller van
fracturen in
prospectieve studies
Hui et al. J Clin Invest 1988; 81:1804-9
Rode Kruis
ziekenhuis
Hart- vaatziekten en fracturen• Hart- vaatziekten
• Leeftijd• Verhoogd cholesterol• Verhoogde bloeddruk• Diabetes• Roken• Familieanamnese• Eerder MI / CVA
• Osteoporotische fracturen
• Leeftijd
• Lage BMD
• Secundaire oorzaken van lage BMD
• Familieanamnese
• Valrisico
• Eerdere fractuur
Rode Kruis
ziekenhuis
Fractuurrisico bepaling
• Centrale DXA voorspelt fractuur risico
• Klinische risicofactoren voor fractuur
• Fractuur risico bepaling door combinatie BMD met
andere risicofactoren
Rode Kruis
ziekenhuis
Rationale
• Fractuur risico is multifactorieel
• Combineren BMD met RF verhoogt sensitiviteit met
behoud van specificiteit
• Betere berekening van “Gradient of Risk” (GD) per SD
• Daarmee verhogen kosten effectiviteit van behandeling
JA Kanis et al Osteoporos Int (2007) 18:1033-1046
Rode Kruis
ziekenhuis
Voorgestelde verandering
• huidige richtlijnen adviseren interventie op basis van
WHO categorie
• Nieuw:
– Individueel 10- jaars absoluut fractuurrisico (en
niet alleen BMD) wordt gebruikt voor fractuurrisico
categorisatie waarbij risicofactoren worden
geïntegreerd
Rode Kruis
ziekenhuis
Categorisatie gebaseerd op 10-jaars fractuurrisico
• Absoluut fractuurrisico per 10 jaar
– laag: < 10%
– matig 10-20%
– hoog >20%
Rode Kruis
ziekenhuis
10 jaars fractuur risico bij vrouwen
Leeftijd T-score
= -1.0
T-score
= -2.5
50 6 % 11 %11 %
60 8 % 16 %
70 12 % 23 %
80 13 %13 % 26 %
Rode Kruis
ziekenhuis
Definities/ afspraken bij DXA meting
• Waarom heeft de WHO T= -2.5 gekozen?
– “Such a cutoff value identifies approximately 30%
of postmenopausal women as having osteoporosis
using measurements made at the spine, hip or
forearm.
– This is approximately equivalent to the lifetime risk
of fracture at these sites.”
Kanis et al. J Bone Miner Res 1994; 9: 1137
Rode Kruis
ziekenhuis
Fractuurrisico is een gradiënt geen drempel
Marshall et al. BMJ. 1996; 312:1254
Rode Kruis
ziekenhuis
Absoluut risico heupfractuur• Rotterdam studie: validatie 5305 personen (m/v: 2227/3078)
• Follow up mean 3.8 jaar
• aantal fracturen: mannen 23; vrouwen 87
Rode Kruis
ziekenhuis
Plaatsspecifiek fractuurrisico
• Risico op wervelfractuur gebaseerd op ergens
gemeten BMD (wervel, heup, etc)
• Risico op heupfractuur gebaseerd op ergens
gemeten BMD (wervel, heup, etc)
wervel heup
Rode Kruis
ziekenhuis
Huidig fractuurrisico
• Meestal gebaseerd op studies bij blanke
postmenopauzale vrouwen ouder dan 65
• Kan worden uitgedrukt als AR (bv. 1-jaar, 10 jaar)
• Is niet van toepassing bij premenopauzale vrouwen,
kinderen of jonge mannen
Rode Kruis
ziekenhuis
Lifetime risico
• Hangt van leeftijd en levensverwachting af
• Voorspellingen gebaseerd op epidemiologische en
niet prospectieve data
Rode Kruis
ziekenhuis
Voorbeeld
• 65-jarige vrouw met T-score -2.5
– Huidig fractuurrisico• 1 jaar heupfractuurrisico (Rotterdam) = 0.5%
– Lifetime fractuurrisico• heupfractuurrisico (Cummings, SOF) = 33%
Rode Kruis
ziekenhuis
Maar….
• 50- jarige heeft een lager huidig fractuurrisico maar
hoger lifetime risico dan 80-jarige
– Voor een 50-jarige:• 10-jaar fractuurrisico is 8.1%
– Voor een 80-jarige• 10-jaar fractuurrisico is 25,6%
Kanis et al. Osteoporos Int. 2001;12:989
Rode Kruis
ziekenhuis
Klinische risicofactoren
• Vermogen om BMD te voorspellen: slecht
• Vermogen om fractuur te voorspellen: redelijk
Rode Kruis
ziekenhuis
Risicofactoren onafhankelijk van BMD
• Leeftijd (verdubbeling per 10 jaar)
• laag gewicht
• gewichtsverlies
• inactiviteit
• glucocorticoïden
• anticonvulsiva
• PHP
• DM 1
• anorexia nervosa
• gastrectomie
• pernicieuze anemie
• eerdere fractuur
• geslacht (vrouw)
• roken (actief)
• weinig zonlicht
• pos familieanamnese
• chirurgische menopauze
• korte fertiele periode (<30)
• geen borstvoeding
• lage calcium intake
• hyperthyreoïdie
• DM 2
• rheumatoïde arthritis
matighoog
Rode Kruis
ziekenhuis
Fractuurisico neemt toe met leeftijd
Cummings et al. JAMA.2002;288:1889
Rode Kruis
ziekenhuis
Eerdere fractuur sterke voorspeller van nieuwe fracturen
Eerdere
fractuur
toekomstige fracturen
pols wervel heup
pols 3.3 1.7 1.9
wervel 1.4 4.4 2.3
heup NA 2.5 2.3
Klotzbücher et al. J Bone Miner Res2000;15:721
Rode Kruis
ziekenhuis
WHO methodologie
• meta-analyse
• mega-analyse
• validatie
• land specifieke incidentie
• ontwikkelen van landspecifieke interventie “drempels”
Rode Kruis
ziekenhuis
WHO methodologie
• bestudeerde cohorten
– EVOS/EPOS, Hiroshima, CaMoS, Rochester,
Sheffield, Rotterdam, Kuopio…….
– N=59 232
– persoonjaren 249898
– %vrouw 74
– totaal fracturen 5444 osteoporotisch 3495 heup 957
Rode Kruis
ziekenhuis
WHO methodologie
• keuze van risicofactoren
– gevalideerd in meerdere populaties
– aan te passen voor leeftijd, geslacht en type fractuur
– gemakkelijk toegankelijk
– invoelbaar
Rode Kruis
ziekenhuis
WHO model risicofactoren• leeftijd
• geslacht
• eerdere fractuur na 50e (heup, wervel, pols, proximale
humerus, bekken, ribben, proximale tibia bij vrouwen)
• BMD (femurhals)
• BMI*
• ooit glucocorticoïden
• secundaire osteoporose (bv. rheumatoïde arthritis)
• familieanamnese (heupfractuur)
• roken (huidig)
• alcohol (>2 per dag)
Rode Kruis
ziekenhuis
Combinatie van risicofactoren
Rode Kruis
ziekenhuis
Gradient of risk per SD score
Rode Kruis
ziekenhuis
Rode Kruis
ziekenhuis
Fracture risk calculator
http://courses.washington.edu/bonephys/FxRiskCalculator.html
Dank voor uw aandacht
Rode Kruis
ziekenhuis
Rode Kruis
ziekenhuis
Rode Kruis
ziekenhuis
Rode Kruis
ziekenhuis
Rode Kruis
ziekenhuis
Recommended