Resuscitative thoracotomy

Resuscita)ve  Thoracotomy  

Michael  Meyer,  M.D.,  FACS  COL,  MC  

Madigan  Army  Medical  Center  

Introduc)on  

•  History  •  Studies  •  Review  of  CPG  

Requisite  Quotes  

1883  Theodore  Bilroth  “The  surgeon  who  should  aMempt  to  suture  a  wound  of  the  heart  would  lose  the  respect  of  his  collegues.”    

Requisite  Quotes  

 1896  James  Paget  “Surgery  of  the  heart  has  probably  reached  the  limits  set  by  nature  to  all  surgery:  no  new  method  and  no  new  discovery  can  overcome  the  natural  difficul)es  that  aMend  a  wound  of  the  heart.”  

History  

•  1649  Riolanus:  First  described  pericardiocentesis  

•  1829  Larrey:  First  successful  pericardiocentesis  for  trauma  

•  1896  Rehn:  First  successful  human  cardiac  repair  aXer  a  knife  wound  to  the  RV  

•  1901  Igelsrund:  First  open  cardiac  massage  for  cardiac  arrest  

•  1902  Hill:  First  cardiorrhaphy  in  the  US    

History  

•  1649  Riolanus:  First  described  pericardiocentesis  

•  1829  Larrey:  First  successful  pericardiocentesis  for  trauma  

•  1896  Rehn:  First  successful  human  cardiac  repair  aXer  a  knife  wound  to  the  RV  

•  1901  Igelsrund:  First  open  cardiac  massage  for  cardiac  arrest  

•  1902  Hill:  First  cardiorrhaphy  in  the  US    

History  

•  1649  Riolanus:  First  described  pericardiocentesis  

•  1829  Larrey:  First  successful  pericardiocentesis  for  trauma  

•  1896  Rehn:  First  successful  human  cardiac  repair  aXer  a  knife  wound  to  the  RV  

•  1901  Igelsrund:  First  open  cardiac  massage  for  cardiac  arrest  

•  1902  Hill:  First  cardiorrhaphy  in  the  US    

History  

•  1649  Riolanus:  First  described  pericardiocentesis  

•  1829  Larrey:  First  successful  pericardiocentesis  for  trauma  

•  1896  Rehn:  First  successful  human  cardiac  repair  aXer  a  knife  wound  to  the  RV  

•  1901  Igelsrund:  First  open  cardiac  massage  for  cardiac  arrest  

•  1902  Hill:  First  cardiorrhaphy  in  the  US    

Tromsø  Amtsykehus  

History  

•  1649  Riolanus:  First  described  pericardiocentesis  

•  1829  Larrey:  First  successful  pericardiocentesis  for  trauma  

•  1896  Rehn:  First  successful  human  cardiac  repair  aXer  a  knife  wound  to  the  RV  

•  1901  Igelsrund:  First  open  cardiac  massage  for  cardiac  arrest  

•  1902  Hill:  First  cardiorrhaphy  in  the  US    

History  

•  1927  Djanelidze:  published  detailed  review  of  535  cases  of  cardiac  injuries  

•  1939  Bigger:  pericardiocentesis  should  be  used  both  diagnos)cally  and  therapeu)cally;  opera)on  reserved  as  treatment  for  the  unstable  pa)ent  

•  1946  Harken:  Removal  of  missiles  from  the  heart  during  WWII  

•  1967  Barnard:  First  heart  transplant  

Trea)se  on  cardiac  injuries,  1927  

History  

•  1927  Djanelidze:  published  detailed  review  of  535  cases  of  cardiac  injuries  

•  1939  Bigger:  pericardiocentesis  should  be  used  both  diagnos)cally  and  therapeu)cally;  opera)on  reserved  as  treatment  for  the  unstable  pa)ent  

•  1946  Harken:  Removal  of  missiles  from  the  heart  during  WWII  

•  1967  Barnard:  First  heart  transplant  

History  

•  1927  Djanelidze:  published  detailed  review  of  535  cases  of  cardiac  injuries  

•  1939  Bigger:  pericardiocentesis  should  be  used  both  diagnos)cally  and  therapeu)cally;  opera)on  reserved  as  treatment  for  the  unstable  pa)ent  

•  1946  Harken:  Removal  of  missiles  from  the  heart  during  WWII  

•  1967  Barnard:  First  heart  transplant  

History  

•  1927  Djanelidze:  published  detailed  review  of  535  cases  of  cardiac  injuries  

•  1939  Bigger:  pericardiocentesis  should  be  used  both  diagnos)cally  and  therapeu)cally;  opera)on  reserved  as  treatment  for  the  unstable  pa)ent  

•  1946  Harken:  Removal  of  missiles  from  the  heart  during  WWII  

•  1967  Barnard:  First  heart  transplant  

Lots  of  Papers  •  Beall  AC,  Oschner  JL,  Morris  GC  Jr,  et  al.  Penetra)ng  wounds  of  the  heart.  

J  Trauma  1961;1:195–207.    •  Beall  AC,  Crosthait  RW,  Crawford  ES,  DeBakey  ME.  Gunshot  wounds  of  the  

chest:  a  plea  for  individualiza)on.  J  Trauma  1964;  4:382–389.    •  Beall  AC,  Diethrich  EB,  Crawford  HW,  et  al.  Surgical  management  of  

penetra)ng  cardiac  injuries.  Am  Surg  1966;112:686–  692.    •  Boyd  TF,  Strieder  JW.  Immediate  surgery  for  trauma)c  heart  disease.  J  

Thorac  Cardiovasc  Surg  1965;50:305–315.    •  Sugg  WL,  Rea  WJ,  Ecker  RR,  et  al.  Penetra)ng  wounds  of  the  heart:  an  

analysis  of  459  cases.  J  Thorac  Cardiovasc  Surg  1968;  56:531–545.    •  MaMox  KL,  Feliciano  DV.  Role  of  external  cardiac  compression  in  truncal  

trauma.  J  Trauma  1982;22:934–936.    •  Millikan  JS,  Moore  EE.  Outcome  of  resuscita)ve  thoracotomy  and  

descending  aor)c  occlusion  performed  in  the  opera)ng  room.  J  Trauma  1984;24:387–392.    

The  Current  Genera)on  

•  Most  data  is  from  civilian  studies  •  Most  data  is  retrospec)ve  •  There  is  one  major  study  looking  at  RT  in  the  combat  zone  

•  Prospec)ve  •  Analyzed  mul)ple  parameters  as  predictors  of  mortality  – measured  in  the  field,  during  transport,  and  upon  arrival    

•  Interven)ons  included  thoracotomy,  sternotomy,  or  both,  for  resuscita)on  and  defini)ve  repair  of  cardiac  injury  –  ED  thoracotomy  performed  on  all  pa)ents  arriving  in  cardiopulmonary  arrest  

•  Retrospec)ve  review  of  950  EDTs  performed  at  a  single  regional  Level  I  trauma  center  over  23  years    

•  Evaluate  the  outcome  based  on  the  presence  or  absence  of  vital  signs    – At  first  contact  by  the  paramedics  and  upon  arrival  at  the  emergency  department    

•  Overall  survival  4.4%    

•  Determine  the  main  factors  that  most  influence  survival  aXer  EDT    

•  24  studies,  4,620  cases,  blunt  and  penetra)ng  trauma    

•  Primary  outcome  analyzed:  in-­‐hospital  survival  rate    

•  Overall  survival  rate  of  7.4%  – Normal  neurologic  outcomes  in  92.4%    

•  Survival  rates:  8.8%  for  penetra)ng  and  1.4%  for  blunt    –  16.8%  for  stab  wounds  –  4.3%  for  gunshot  wounds  –  19.4%  if  the  heart  was  injured  

•  SOL  present  on  arrival:    survival  11.5%  •  SOL  not  present  on  arrival:  survival  2.6%  

•  Prospec)ve  and  retrospec)ve  observa)onal  study    

•  Evaluate  performance  of  EDT  in  order  to  improve  treatment  guidelines    

•  Determine  the  outcomes  of  any  survivors    

•  All  pa)ents  undergoing  EDT  at  a  CSH  in  Iraq  from  November  2003  to  December  2007  

•  RT  performed  as  a  primary  interven)on  before  the  pa)ent  leX  the  ER  

•   101  pa)ents  – 0.01%  of  total  trauma  admissions    – 53  US  military  or  civilian  – 48  host  na)onal  pa)ents    

CPG  Review  

Algorithms  

•  Characterize  the  physiologic  impact  of  aor)c  balloon  occlusion  in  a  model  of  torso  hemorrhage  and  shock    

•  Compare  the  effec)veness  of  this  technique  to  thoracotomy  with  aor)c  clamping    

References  •  Rhee  PM,  Acosta  J,  Bridgeman  A,  et  al.  Survival  aXer  emergency  department  

thoracotomy.  J  Am  Coll  Surg.  2000;190(3):  288-­‐98  •  Edens  JW,  Beekley  AC,  Chung  KK,  Cox  ED,  Eastridge  BJ,  Holcomb  JB,  Blackbourne  

LH.  Longterm  outcomes  aXer  combat  casualty  emergency  department  thoracotomy.  J  Am  Coll  Surg.  2009;209:188-­‐197    

•  Moore  EE,  Knudson  MM,  Burlew  CC,  et  al.  Defining  the  limits  of  resuscita)ve  emergency  department  thoracotomy:  a  contemporary  Western  Trauma  Associa)on  perspec)ve.  J  Trauma.  2011;70(2):334-­‐9    

•  Asensio  JA,  Berne  JD,  Demetriades  D,  et  al.  One  hundred  five  penetra)ng  cardiac  injuries:  a  2-­‐year  prospec)ve  evalua)on.  J  Trauma  1998;44:1073–1082    

•  Branney  SW,  Moore  EE,  Feldhaus  KM  et  al.  '  Cri)cal  analysis  of  two  decades  of  experience  with  pos)njury  emergency  department  thoracotomy  in  a  regional  trauma  center'.  J  Trauma  1998;45:87-­‐95  

•  White,  JM,    Cannon,  JW,  Stannard,  A,    Markov,  NP,    Spencer,  JR,  Rasmussen,  TE.  Endovascular  balloon  occlusion  of  the  aorta  is  superior  to  resuscita)ve  thoracotomy  with  aor)c  clamping  in  a  porcine  model  of  hemorrhagic  shock.  Surgery  2011;  150(3):400-­‐409