Procedimientos no Farmacológicos: Aspectos Psicosociales del Dolor

Capítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP)

““Procedimientos no Farmacológicos: Procedimientos no Farmacológicos: Aspectos Psicosociales del Dolor”Aspectos Psicosociales del Dolor”

Lic. Ma. Guadalupe RosalesLic. Ma. Guadalupe Rosales

guadaluperosales@psi.uba.arguadaluperosales@psi.uba.ar

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CURSO DE PREGRADO EN DOLOR DE LA UBA

Capítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP)Capítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP)

• Factores Psicológicos del Dolor Crónico

• Evaluación Psicológica del Paciente con Dolor: Diagnóstico y Conceptualización del Caso.

• Comorbilidad

• Tratamientos Psicológicos con apoyo empírico para Dolor Crónico:

• La Terapia Cognitiva Conductual para Dolor Crónico• ¿Qué recomiendan las Guías Clínicas a nivel global?

• El valor de la Interdisciplina en el campo del Dolor Crónico

• Combinación de tratamientos psicológico y farmacológico.

• Trastornos Somatomorfos y Dolor Crónico

Ejes Temáticos

Dolor• “Una experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a un

daño tisular, real o potencial o descrita como la ocasionada por dicha lesión”(International Asociation for the Study of Pain [IASP], 1979).

• El dolor es una experiencia compleja y multidimensional, en la que interactúan múltiples factores: fisiológico, genéticos, cognitivos, emocionales, conductuales, culturales, sociales y familiares; y ninguno de ellos explica por sí solo las causas o desencadenantes del dolor crónico (Miró, 2003).• Por esta razón la IMMPACT (Initiative on Methods, Measurement and Assessment in Clinical Trial) (Dworkin, R. et al., 2008; 2010) ha determinado mediante consenso, que con todo paciente que padece dolor se deben evaluar tres niveles:

Factores Psicológicos del Dolor Crónico

“TEORÍA DE LA COMPUERTA”Ronald Melzack y Patrick Wall (1965)

•Cuando uno se lesiona, una señal se desplaza desde el sitio de la lesión a través de las fibras nerviosas a la médula espinal, y luego hasta el cerebro. El cerebro interpreta la señal sobre el daño tisular y se percibe el dolor.

•La teoría de control sugiere que existe una “puerta” en la médula que según su apertura o cierre, puede modificar la cantidad de información que se envía al cerebro.

•Los pensamientos negativos abren la puerta, permitiendo mayor percepción del dolor, mientras que los pensamientos positivos cierran la puerta y restringen el mensaje de dolor.

Factores Psicológicos en Dolor Crónico

• El resultado es que las señales de dolor puede intensificarse o reducirse en su camino hacia el cerebro, según la modulación de los pensamientos. Allí el valor de trabajar terapéuticamente con el paciente en el cambio de la percepción negativa y en el cambio de estrategias de afrontamiento de pasivas a activas.

(Otis, 2007)

La Evaluación Psicosocial del Paciente con Dolor

(Miró, 2003)

Objetivos de la Evaluación Psicosocial

1. Evaluar el estado mental actual del paciente que consulta. ¿Existió un Trastorno Mental o de Personalidad previo, comórbido o consecuente del cuadro doloroso?

2. Establecer un tratamiento adecuado al perfil del pacienteReducción sintomática, prevención de efectos adversos, profesionales a incorporar en el equipo de trabajo.

3. Lograr eficiencia en el Sistema de Salud. Reducir tiempos de consultas, reducir sufrimiento, costos en

profesionales intervinientes, evitar fracasos terapéuticos.

¿Qué aspectos evaluamos en el paciente con Dolor?

• La evaluación deberá incluir la historia del padecimiento del paciente, el impacto que el mismo ha tenido en su funcionamiento psicosocial, sus esfuerzos presentes y pasados para afrontar el dolor y las contingencias ambientales que pudieron haber afectado su experiencia de dolor.

• La historia del padecimiento: – Inicio gradual vs. abrupto– Focalizado vs. generalizado– Constante vs. esporádico– Patrones temporales (al despertar, diurno, nocturno)– Patrones Estacionales (épocas de calor, de frío, húmedas, secas, etc.)

• La descripción del dolor:– Palabras que usualmente utiliza: “puntadas”, “electricidad”, “hormigueo”,

etc.

¿Cómo realizamos la evaluación?• Entrevista Clínica Semi-Estructurada

Nombre: G. H. R.

Edad: 45

Sexo: Femenino

Derivación: Médico clínico y Reumatólogo

Ocupación: Arquitecta

Historia Familiar y Social: Casada hace 15 años, esposo Abogado, tres hijos (14, 11 y 6 años),

vive en Zona Norte del Gran Buenos Aires. Ejerce su profesión en un Estudio de su firma. Nivel

socio-económico bueno. Familia de origen: Madre fallecida por Cáncer; Padre vivo, buena salud.

Vínculo distante de toda la vida.

Antecedentes psiquiátricos: Trastorno Alimentario en la juventud (18 a 25 años). Bulimia

Nerviosa. Dice estar recuperada. No hubo recaídas de atracones/purgas ni sintomatología similar.

Antecedentes clínicos: Padece úlcera gástrica desde la juventud. Operación de vesícula (hace 5

años).

Diagnóstico de Dolor otorgado: Fibromialgia (establecido por médico clínico y reumatólogo).

Profesionales consultados: Médico clínico, Reumatólogo, Kinesiólogo, Psicólogo (sólo esta vez).

Historia del Dolor:

a.Localización del Dolor: Generalizado.

b.Detalles del Inicio

Fecha de inicio: Hace un año, con mayor intensidad.

Eventos significativos relacionados al inicio: Recuerda que el cuerpo siempre le dolió de

manera generalizada, pero se intensificó en los últimos 12 meses. Eventos durante ese ciclo:

mudanza, fallecimiento de su madre.

Modalidad: Inicio progresivo.

c. Detalles de la evolución:

Disparadores del Dolor: Calor, humedad, dormir más de ocho horas de manera continua.

Reductores del Dolor: Baños templados, actividades recreativas (cine, paseos), medicación

Patrones temporales: Mayor intensidad por la mañana.

Intermitente: Constante: X

d. Estado actual del Dolor (descriptores):

•Estrategias de Afrontamiento (¿Qué hace?): Quedarse en la cama, bajar las luces, medicación, no

hablar con nadie, llorar, distraerse con películas.

•Perfil Cognitivo (¿Qué piensa de su dolor?): “es insoportable”, “me ha arruinado la vida”, “me ha

transformado en una madre aburrida”, “es lo único que me supera”, “si dejara de sentir dolor,

haría de todo”.

•Emociones más frecuentes (¿Qué siente?): Impotencia, angustia, dolor, bronca, tristeza,

irritabilidad.

Resultados Escalas de Evaluación: BDI II: 28 + CAD: Prioriza la “distracción” y la “búsqueda de

información como estrategias de afrontamiento”.

Tratamientos utilizados:

a.Psicoterapia: Es la primera vez que consulta a un terapeuta.

b.Kinesiología: Realizó muchas veces. Algunas veces ayudó, otras no.

c.Médico Clínico: Si. Médico de Cabecera. Le brindó diagnóstico de Fibromialgia. Le explicó de qué

se trataba y realizó derivación a Reumatólogo. Le brinda buen seguimiento.

d.Reumatólogo: Si. Explicó también diagnóstico de Fibromialgia. Indicó medicación (Pregabalina).

Tiene controles una vez por mes.

e.Cirugía: Nunca

f.Psiquiatría: No consultó por Dolor. Si en la juventud por Bulimia.

g.Anestesia: Nunca

h.Medicación (incluye psicofármacos): Antiinflamatorios, Relajantes Musculares, Ansiolíticos.

Actualmente: Pregabalina (“me ayuda pero no del todo, es muy reciente el consumo”).

i.Terapias Alternativas: Yoga (dos veces por semana) “me hace bien, me tranquiliza y siento que

baja el dolor”.

j.Otros: No.

Uso de sustancias: No consume ni ha consumido drogas – Toma alcohol de forma esporádica,

socialmente.

Estado anímico actual (mediante criterios de DSM 5): Síntomas de Depresión (irritabilidad, hipersomnia, pérdida de capacidad de disfrute, pérdida de energía, apatía).

¿Cómo realizamos la evaluación?• Cuestionarios / Escalas de Evaluación

(CAD) (Soriano & Molsalve, 2002)

(BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996),

(CSQ) (Rosentiel & Keefe, versión española de Soriano y Monsalve, 1999)

(MPQ) (Melzack, 1975)

• Registros del Dolor

¿Cómo realizamos la evaluación?(Caudill, 2011)

Comorbilidad• Una de las principales características de los pacientes con dolor crónico,

es la presencia de enfermedades psiquiátricas comórbidas a la patología dolorosa.

• Ello da cuenta de la importancia que asumen los factores psicológicos en el desarrollo del dolor crónico y a su vez, del alto nivel de vulnerabilidad emocional, cognitivo y conductual de este tipo de pacientes.

Comorbilidad

ABUSO DE SUSTANCI

AS

TRASTORNOS DEL SUEÑO

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

DEPRESIÓN

Tratamientos Psicológicos Basados en la Evidencia

Los tratamientos psicosociales para el dolor crónico persiguen, en general, los siguientes objetivos:

Facilitar el manejo de la activación fisiológica y/o el nivel de tensión relacionado con el dolor.

Modificar la forma en que el sujeto valora la situación, facilitando una reconceptualización de su vivencia de forma más adaptativa.

Reorientar las conductas disfuncionales en una dirección constructiva, para lograr que el paciente desarrolle habilidades funcionales en el afrontamiento de su dolor.

Atender las dificultades de la familia y asesorarla respecto al cuidado e interacción con el paciente.

Psicología Basada en la Evidencia American Psychological Association, APA

Grupo de Tarea de la División 12 (Chambless et al 1998).

¿Qué requisitos deben reunir las investigaciones sobre eficacia de los tratamientos?

¿Qué recomiendan las GC ? Las principales Organizaciones de creación de Guías Clínicas a nivel global, han difundido ciertas Guías sobre Dolor Crónico.

Tratamiento Psicológico con Apoyo Empírico

a nivel global• Los estudios de revisión sistemática y las Guías Clínicas de alcance

global han coincidido en recomendar a la Terapia Cognitivo Conductual como la intervención más eficaz para las personas que padecen Dolor Crónico (IASP, 2010; NICE, 2009; APA, 2006; NIMH, 2010).

• Se ha determinado como Tratamiento Bien Establecido y como tratamiento de primera elección para pacientes con Dolor Crónico.

• Se establece a su vez, como el tratamiento más completo por la enseñanza de estrategias de afrontamiento activas y por la reestructuración cognitiva que habilita a los pacientes a mejorar su percepción respecto de la experiencia del dolor (Burckhardt et al., 2002; Bosch et al., 2002), mejorando así la sintomatología ansiosa y/o depresiva concomitante.

Terapia Cognitivo Conductual para el Dolor Crónico

Las principales ventajas de este enfoque:

•Reducción significativa del dolor•Menor tiempo de recuperación •Reducción de utilización de medicamentos y de visitas al médico•Disminución en las manifestaciones de Dolor •Reducción de la intensidad del Dolor percibido•Aumento de auto-eficacia en el manejo del dolor•Aumento de capacidad física general.•Disminución de síntomas depresivos y ansiosos

(Linton & Nordin, 2006; Turk, 2004)

La tesis central del Tratamiento Cognitivo Conductual para el Manejo del Dolor Crónico asume que la interpretación, evaluación y creencias sobre la condición de salud, así como los repertorios de afrontamiento que el individuo posee para manejar tanto el dolor como la incapacidad, afectan el grado de deterioro físico y emocional asociado a la condición dolorosa (Sullivan, Feuerstein, Gatchel, Linton y Pransky, 2005).

Terapia Cognitivo Conductual para el Dolor Crónico

Dennis Turk

Herta Flor

Aaron Beck

Margaret Caudill

Jenny Moix

• Tras la evaluación psicosocial completa, se realiza la Socialización del Modelo.

• Se hace principal foco en que el paciente pueda comprender por qué sus procesos cognitivos asumen un rol tan importante en su experiencia de dolor.

Terapia Cognitivo Conductual para el Dolor Crónico

ConductaConductass

Emociones / Emociones / SensacionesSensaciones

PensamientosPensamientos

Psicoeducación• Se busca psicoeducar al paciente sobre el Diagnóstico de

Dolor, sobre los posibles trastornos psicológicos (sus manifestaciones, su injerencia en el trastorno doloroso, pronóstico) y sobre los tratamientos disponibles para establecer un consentimiento informado con el paciente previo al inicio del tratamiento.

(Flor & Turk, 2011; Moix & Kovacs, 2009; Otis, 2007)

Técnicas Cognitivas

(Flor & Turk, 2011; Moix & Kovacs, 2009; Otis, 2007)

Técnicas Conductuales

• Se

Técnicas Conductuales

• Se

Técnicas Fisiológicas• Se vuelve fundamental enseñarle al paciente una serie

de técnicas que le permitirán desarrollar una respuesta fisiológica incompatible con la ansiedad y el stress.

• Se busca interrumpir el círculo de DOLOR – TENSIÓN – DOLOR.

Innovaciones en TCC

El valor de la Interdisciplina en el Dolor Crónico

Tratamiento Multi-Componente

(Flor & Turk, 2011; Caudill, 2009; Keefe y cols., 2004; Turk & Okifuji, 2002)

Tratamiento Recomendación Grado de la Recomendació

n

Psicofarmacología(Pregabalina, Duloxetina, Amitriptilina, Cicliobenzaprina).

Reducción del dolor, mejora el sueño, la fatiga.

A

Terapia Cognitivo Conductual (TCC)

Mejoría significativa en el control del dolor, malestar físico, y el estado de ánimo.

A

Terapia Conductual Operante

Reducción en el nivel de consultas al médico, en las estrategias de afrontamiento hacia el dolor.

A

Tratamiento Multicomponente

Combinación de ejercicio físico, TCC, farmacología y rehabilitación: eficaz en el manejo del dolor, calidad de vida y capacidad física.

A

Métodos de Relajación De manera aislada, sólo para control del dolor.

B

Combinación de tratamientos psicológico y farmacológico.

Trastornos Somatomorfos y Dolor Crónico

DSM IV

F45.0

Trastorno de somatización (300.81)

F45.1

Trastorno somatomorfo indiferenciado (300.81)

F44 Trastorno de conversión (300.11)

F45.4

Trastorno por dolor

F45.2

Hipocondría (300.7)

F45.2

Trastorno dismórfico corporal (300.7)

F45.9

Trastorno somatomorfo no especificado (300.82)

DSM 5

Trastornos Obsesivos Compulsivos y Trast.

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Trastornos de Síntomas Somáticos

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¡Muchas gracias!

Lic. Ma. Guadalupe RosalesLic. Ma. Guadalupe Rosales

Comisión Directiva Asociación Argentina del Estudio del Dolor (AAED)

Universidad de Buenos Aires (UBACyT)

e-mail: guadaluperosales@psi.uba.ar