Pie diabetico

PIE DIABETICOPIE DIABETICO

DR. RICARDO DIAZ DR. RICARDO DIAZ ARMENTAARMENTA

MAYO 2004MAYO 2004

ES UNA COMPLICACION TARDIA ES UNA COMPLICACION TARDIA DE LA DIABETES MELLITUSDE LA DIABETES MELLITUS

PRIMORDIALMENTE ES UN PRIMORDIALMENTE ES UN PROBLEMA VASCULAR y DE PROBLEMA VASCULAR y DE NEUROPATIA.NEUROPATIA.

SECUNDARIAMENTE SE COMBINA SECUNDARIAMENTE SE COMBINA CON CON INFECCIONINFECCION DE GRADO DE GRADO VARIABLE.VARIABLE.

ES LA CAUSA DEL ES LA CAUSA DEL 50%50% DE LAS DE LAS AMPUTACIONES NO TRAUMATICASAMPUTACIONES NO TRAUMATICAS

EL EL 20%20% DE LOS DIABETICOS QUE DE LOS DIABETICOS QUE INGRESAN A UN HOSPITAL SON POR INGRESAN A UN HOSPITAL SON POR PROBLEMAS DEL PIE.PROBLEMAS DEL PIE.

COMO COMPLICACION DE LA COMO COMPLICACION DE LA DIABETES EL PIE DIABETICO ES DIABETES EL PIE DIABETICO ES MAS FRECUENTEMAS FRECUENTE QUE LA ENF. QUE LA ENF. CORONARIA, EL INFARTO CORONARIA, EL INFARTO CEREBRAL, LA CEGUERA Y LA IRC.CEREBRAL, LA CEGUERA Y LA IRC.

A).- P.D. Con enfermedad A).- P.D. Con enfermedad macrovascular hemodinamicamente macrovascular hemodinamicamente significativa.significativa.

a1).- Con neuropatía leve o moderada.a1).- Con neuropatía leve o moderada. a2).- Con neuropatía severa.a2).- Con neuropatía severa. B).- P.D. Con enfermedad B).- P.D. Con enfermedad

macrovascular que no es macrovascular que no es hemodinamicamente significativa.hemodinamicamente significativa.

b1).- Con neuropatía leve o moderadab1).- Con neuropatía leve o moderada b2).- Con neuropatía severab2).- Con neuropatía severa

1.- Ulcera superficial1.- Ulcera superficial 2.- Ulcera mas profunda-Mal 2.- Ulcera mas profunda-Mal

perforanteperforante 3.- Ulcera mas Celulitis dorso del 3.- Ulcera mas Celulitis dorso del

piepie 4.- Gangrena4.- Gangrena 5.- Abceso plantar5.- Abceso plantar

PIE DIABETICO CON PIE DIABETICO CON ALTERACION DE LA ALTERACION DE LA

CIRCULACIONCIRCULACIONZONA 1 NECROSIS O ZONA 1 NECROSIS O

ULCERACIONULCERACION

ZONA 2 TRANSICION O ZONA 2 TRANSICION O ISQUEMICAISQUEMICA

ZONA 3 NORMAL O CICATRIZABLEZONA 3 NORMAL O CICATRIZABLE

EL PIE ES UNA MARAVILLA EL PIE ES UNA MARAVILLA BIOMECANICABIOMECANICA

ESTA COMPUESTO POR 26 HUESOS, ESTA COMPUESTO POR 26 HUESOS, 28 ARTICULACIONES, 42 MUSCULOS28 ARTICULACIONES, 42 MUSCULOS

IRRIGADO POR 3 ARTERIAS CON IRRIGADO POR 3 ARTERIAS CON AMPLIA RED COLATERAL.AMPLIA RED COLATERAL.

ES PROBABLEMENTE LA PARTE MAS ES PROBABLEMENTE LA PARTE MAS SENSIBLE DEL CUERPO HUMANOSENSIBLE DEL CUERPO HUMANO

SI EXISTE Y SE REFIERE A SI EXISTE Y SE REFIERE A ENGROSAMIENTO DE LA MEMBRANA ENGROSAMIENTO DE LA MEMBRANA BASAL CAPILAR.BASAL CAPILAR.

NO INTERFIERE NO INTERFIERE CONSIDERABLEMENTE CON LA CONSIDERABLEMENTE CON LA DIFUSION DE NUTRIENTES Y OXIGENO DIFUSION DE NUTRIENTES Y OXIGENO A LOS TEJIDOS (SE REQUIERE MAYOR A LOS TEJIDOS (SE REQUIERE MAYOR PRESION CAPILAR)PRESION CAPILAR)

POR LO TANTO NO ES UN FACTOR POR LO TANTO NO ES UN FACTOR PRIMORDIAL EN LA PRODUCCION DE PRIMORDIAL EN LA PRODUCCION DE GANGRENAGANGRENA

Es la perdida de habilidades fisiologicas y anatomicas del pie para protegerse.

*La Piel se vuelve frágil y quebradiza, sin humectación adecuada.*Los huesos se hacen fragiles , se fracturan o se reabsorben y se aplastan creando puntos de alta presion.*Las articulaciones se luxan creando puntos de alta presion.*La biomecanica del pie se altera completamente por las deformaciones y la atrofia muscular creando puntos de alta presion.*La falta de sensibilidad impide que el pie disminuya los puntos de alta presion mediante variacion en la posicion.*La falta de sensibilidad impide la proteccion al trauma.

CONSIDERAR EL PIE DIABETICO SOLO CONSIDERAR EL PIE DIABETICO SOLO COMO UN PROBLEMA INFECCIOSO.COMO UN PROBLEMA INFECCIOSO.

CONSIDERAR EL PIE DIABETICO SOLO CONSIDERAR EL PIE DIABETICO SOLO COMO ALTERACION DE LA COMO ALTERACION DE LA MICROCIRCULACION.MICROCIRCULACION.

CONSIDERAR SOLO LA CONSIDERAR SOLO LA ARTERIOGRAFIA INICIAL COMO ARTERIOGRAFIA INICIAL COMO DEFINITIVA.DEFINITIVA.

SE PRESENTA MAS TEMPRANO.SE PRESENTA MAS TEMPRANO. SU EVOLUCION ES MAS RAPIDA.SU EVOLUCION ES MAS RAPIDA. AFECTA CON MAYOR FRECUENCIA AFECTA CON MAYOR FRECUENCIA

ARTERIAS DISTALES.ARTERIAS DISTALES. AFECCION SIMETRICA DE LAS AFECCION SIMETRICA DE LAS

EXTREMIDADES.EXTREMIDADES. AFECTA LA CAPACIDAD DE AFECTA LA CAPACIDAD DE

COLATERALIZACION (ARTERIAS COLATERALIZACION (ARTERIAS TERMINALES DE ALTA RESISTENCIA)TERMINALES DE ALTA RESISTENCIA)

ATEROESCLEROSIS Y/OATEROESCLEROSIS Y/OARTERIOESCLEROSISARTERIOESCLEROSIS

*ES TAN ANTIGUA COMO LA HUMANIDAD MISMA

*SE HAN IDENTIFICADO LESIONES ATEROESCLEROTICAS EN LAS MOMIAS DE EGIPTO

*FACTOR GENETICO

DAÑO ENDOTELIALDAÑO ENDOTELIAL• EL DAÑO ENDOTELIAL ES EL FACTOR

PRIMORDIAL EN EL DESARROLLO DE LAS PLACAS ATEROESCLEROTICAS.

• VIRCHOW-DUGUID-1984 DAÑO ENDOTELIAL + ADHESION PLAQUETARIA.

• JHON FRENCH-ROSS-ELEMENTO CLAVE- INTEGRIDAD ESTRUCTURAL DE LA CAPA ENDOTELIAL

• HIPERCOLESTEROLEMIA CRONICA>>>AUMENTO DE FRICCION

• HIPERTENSION ARTERIAL>>>AUMENTO DE FRICCION

• TOXINAS DIRECTAS>>>METABOLITOS TABACO

• GLICOSILACION>>>HIPERGLICEMIA• HIPERINSULINEMIA RELATIVA• LIPASA DEPENDIENTE DE INSULINA

FISIOPATOLOGIA1.-ENDOTELIO FUNCIONA COMO UNA BARRERA SELECTIVA ENTRE LA SANGRE Y TEJIDO CONECTIVO2.-IMPIDE LA INTERACCION DIRECTA3.-PERDIDA DE SUPERFICIE TROMBORRESISTENTE4.-LIBERACION DE SUBSTANCIAS PLAQUETARIAS COMO EL FACTOR DE CRECIMIENTO PLAQUETARFIO

FISIOPATOLOGIA5.-MIGRACION Y CRECIMIENTO DE CELULAS MUSCULARES LISAS6.-TRANSFORMACION DE MACROFAGOS7.-DEPOSITO DE LIPIDOS EXTRACELULARES

Obstrucción arterial

RELACION DE HIPERGLICEMIA Y LA ATEROESCLEROSIS

• LA HIPOINSULINEMIA LIPOPROTEIN LIPASA DEPENDIENTE DE INSULINA DISMINUCION DE LA ACTIVIDAD DE LOS RECEPTORES LDL EN EL HIGADO

• RESISTENCIA A LA INSULINA CON HIPERINSULINEMIA REACTIVA

• LA HIPERGLICEMIA GLICOSILACION Y OXIDACION DE PROTEINAS COMO LAS LDH Y LDL-GLICOSILACION DE LAS MEMBRANAS BASALES

GRADO O ASINTOMATICO GRADO O ASINTOMATICO SUBCLINICOSUBCLINICO

GRADO I CLAUDIC. + DE 100 Ms. GRADO I CLAUDIC. + DE 100 Ms. SUBCLINICOSUBCLINICO

GRADO II CLAUDIC. -- DE 100 Ms. GRADO II CLAUDIC. -- DE 100 Ms. OCASIONALOCASIONAL

GRADO III DOLOR DE REPOSO GRADO III DOLOR DE REPOSO OCASIONAL OCASIONAL

GRADO IV ULCERA O NECROSIS MAYORIAGRADO IV ULCERA O NECROSIS MAYORIA

DOLOR DE REPOSO QUE NO SE LOGRA DOLOR DE REPOSO QUE NO SE LOGRA CONTROLAR CON ANALGESICOS POR CONTROLAR CON ANALGESICOS POR MAS DE DOS SEMANAS ( GRADO III )MAS DE DOS SEMANAS ( GRADO III )

ULCERACION O NECROSIS (GRADO IV)ULCERACION O NECROSIS (GRADO IV) PRESION SISTOLICA DE TOBILLO IGUAL PRESION SISTOLICA DE TOBILLO IGUAL

O MENOR A 50 M MHGO MENOR A 50 M MHG PRESION DIGITAL IGUAL O MENOR A 30 PRESION DIGITAL IGUAL O MENOR A 30

MMHGMMHG

EVALUACION CLINICAEVALUACION CLINICA LABORATORIO VASCULARLABORATORIO VASCULAR ARTERIOGRAFIA (VARIANTES)ARTERIOGRAFIA (VARIANTES) ANGIOTACANGIOTAC ANGIORESONANCIA MAGNETICAANGIORESONANCIA MAGNETICA

PULSOSPULSOS LLENADO CAPILARLLENADO CAPILAR TEMPERATURATEMPERATURA GRADO DE ATROFIAGRADO DE ATROFIA DEFORMIDADESDEFORMIDADES GRADO DE NEUROPATIAGRADO DE NEUROPATIA PALIDEZ DE ELEVACION-RUBOR DEP.PALIDEZ DE ELEVACION-RUBOR DEP. GRADO DE INFECCIONGRADO DE INFECCION PRESENCIA DE ABCESO-CELULITIS-PRESENCIA DE ABCESO-CELULITIS-

ULCERA-NECROSISULCERA-NECROSIS

INDICE TOBILLO BRAZO.INDICE TOBILLO BRAZO. PRESIONES SEGMENTARIAS.PRESIONES SEGMENTARIAS. CURVAS DE VELOCIDAD DOPPLER.CURVAS DE VELOCIDAD DOPPLER. C. DE VOLUMEN DE PULSO (PVR).C. DE VOLUMEN DE PULSO (PVR). PRESIONES DIGITALES.PRESIONES DIGITALES. PRUEBA DE ESFUERZO VASCULAR O PRUEBA DE ESFUERZO VASCULAR O

HIPEREMIA REACTIVA.HIPEREMIA REACTIVA. ULTRASONIDO DOPPLER DUPLEX.ULTRASONIDO DOPPLER DUPLEX.

NORMAL 0.96 A 1.0NORMAL 0.96 A 1.0

O. LIGERA 0.71 A 0.96O. LIGERA 0.71 A 0.96

O. MODERADA 0.31 A 0.70O. MODERADA 0.31 A 0.70

O. SEVERA 0 A 0.30O. SEVERA 0 A 0.30

PRESIONES SEGMENTARIASPRESIONES SEGMENTARIAS

CURVAS DE VELOCIDAD DOPPLER CURVAS DE VELOCIDAD DOPPLER (ESPECTRALES U ONDA (ESPECTRALES U ONDA CONTINUA)CONTINUA)

PVR (REGISTRO DE VOLUMEN DE PVR (REGISTRO DE VOLUMEN DE PULSO)PULSO)

USG DOPPLER DUPLEXUSG DOPPLER DUPLEX

P. SIST. DE TOBILLO DE P. SIST. DE TOBILLO DE 250 MMHG.250 MMHG. O O MAS SUGIERE MAS SUGIERE CALCIFICACION DE LAS CALCIFICACION DE LAS ARTERIASARTERIAS..

EL EL 30%30% DE LOS PIES DIABETICOS LA P. DE LOS PIES DIABETICOS LA P. EN EL TOBILLO ES SUP. A 250 MMHG.EN EL TOBILLO ES SUP. A 250 MMHG.

EXISTE OTRO EXISTE OTRO 15 A 20%15 A 20% QUE NOS DAN QUE NOS DAN PRESIONES FALSAMENTE ELEVADASPRESIONES FALSAMENTE ELEVADAS..

INDICE TOBILLO-BRAZO UTIL EN 50% INDICE TOBILLO-BRAZO UTIL EN 50% DE LOS CASOS.DE LOS CASOS.

LAS ART. DIGITALES SE CALCIFICAN LAS ART. DIGITALES SE CALCIFICAN EN UN EN UN MENORMENOR PORCENTAJE. PORCENTAJE.

IDEA ANATOMICA.IDEA ANATOMICA.

EFECTIVO PARA VALORAR EL EFECTIVO PARA VALORAR EL INFLOW , EL OUTFLOW Y EL INFLOW , EL OUTFLOW Y EL CONDUCTO (VENA SAFENA) PARA CONDUCTO (VENA SAFENA) PARA UN BY-PASS.UN BY-PASS.

EN CASOS DE DAÑO RENAL EN CASOS DE DAÑO RENAL SEVERO PUEDE SER EL UNICO SEVERO PUEDE SER EL UNICO METODO.METODO.

ARTERIOGRAFIA ESTANDARARTERIOGRAFIA ESTANDAR

ARTERIOGRAFIA CON SUST. ARTERIOGRAFIA CON SUST. DIGITALDIGITAL

ARTERIOGRAFIA CON PAPAVERINA.ARTERIOGRAFIA CON PAPAVERINA.

ARTERIOGRAF. TRANSOPERATORIAARTERIOGRAF. TRANSOPERATORIA

ARTERIOGRAFIA CON P. DE RETIROARTERIOGRAFIA CON P. DE RETIRO

PUNTOS FINOS DEL TRATAMIENTO PUNTOS FINOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABETICODEL PIE DIABETICO

1.1. Se requieren mas de 20 Se requieren mas de 20 mmhg. para abrir el esfinter mmhg. para abrir el esfinter precapilar.precapilar.

2.2. Se requiere en el diabético Se requiere en el diabético un poco mas de presión a un poco mas de presión a nivel capilar por el nivel capilar por el engrosamiento de la engrosamiento de la membrana basal para la membrana basal para la difusión de oxígeno.difusión de oxígeno.

3.3. La circulacion colateral es La circulacion colateral es muy limitada en proporcionar muy limitada en proporcionar presión sobre todo en el presión sobre todo en el diabético.diabético.

PUNTOS FINOS EN EL PUNTOS FINOS EN EL TRATAMIENTO DEL PIE TRATAMIENTO DEL PIE

DIABETICODIABETICO1.1. La simpatectomia solo abre La simpatectomia solo abre

el esfinter precapilar, no el esfinter precapilar, no aumenta el flujo, ni la aumenta el flujo, ni la presion.presion.

2.2. La cámara hiperbárica La cámara hiperbárica produce una sangre produce una sangre superoxigenada, pero no superoxigenada, pero no aumenta el flujo ni la aumenta el flujo ni la presion.presion.

3.3. El by pass incrementa el El by pass incrementa el FLUJO Y LA PRESION a FLUJO Y LA PRESION a niveles normales.niveles normales.

LA SIMPATECTOMIA LUMBAR NO LA SIMPATECTOMIA LUMBAR NO ES UNA OPCION EN EL ES UNA OPCION EN EL DIABETICO.DIABETICO.

MUCHOS CASOS DEL GRUPO B SE MUCHOS CASOS DEL GRUPO B SE PUEDEN CORREGIR CON PUEDEN CORREGIR CON PROCEDIMIENTOS MENORESPROCEDIMIENTOS MENORES

AMPUT. DE ORTEJOS O TM, AMPUT. DE ORTEJOS O TM, DEBRID. QX. DRENAJE DE ABCESODEBRID. QX. DRENAJE DE ABCESO

ANESTESIA TRONCULAR EN EL ANESTESIA TRONCULAR EN EL TOBILLOTOBILLO

CAMARA CAMARA HIPERBARICAHIPERBARICA

SIMPATECTOMIASIMPATECTOMIA

LA LA REVASCLARIZACION DISTALREVASCLARIZACION DISTAL HA SIDO EL MAYOR AVANCE EN HA SIDO EL MAYOR AVANCE EN EL TTO. DEL PIE DIABETICO.EL TTO. DEL PIE DIABETICO.

EL SALVAMENTO DE EL SALVAMENTO DE EXTREMIDADES SE HA EXTREMIDADES SE HA INCREMENTADO CON ESTE INCREMENTADO CON ESTE PROCEDIMIENTO.PROCEDIMIENTO.

SE REQUIERE COMO INJERTO UNA SE REQUIERE COMO INJERTO UNA VENA SAFENA INTERNA UTIL.VENA SAFENA INTERNA UTIL.

EL BY PASS DISTAL ES POR EL BY PASS DISTAL ES POR DEFINICION UN PROCEDIMIENTO DEFINICION UN PROCEDIMIENTO REALIZADO EN REALIZADO EN LECHOS CON LECHOS CON MALAS SALIDAS (OUTFLOW) Y MALAS SALIDAS (OUTFLOW) Y ALTA RESISTENCIAALTA RESISTENCIA..

POR LO TANTO SOLO DEBE SER POR LO TANTO SOLO DEBE SER REALIZADO CON VENA SAFENA REALIZADO CON VENA SAFENA AUTOLOGAAUTOLOGA

VENA UTIL—VENA QUE UNA VEZ VENA UTIL—VENA QUE UNA VEZ DILATADA ALCANCE CUANDO DILATADA ALCANCE CUANDO MENOS 4 MMS.MENOS 4 MMS.

QUE NO ESTE VARICOSA.QUE NO ESTE VARICOSA. EL INJERTO SINTETICO PTFE EL INJERTO SINTETICO PTFE

SOLO ESTA JUSTIFICADO A NIVEL SOLO ESTA JUSTIFICADO A NIVEL FEM-POP FEM-POP EN EL DIABETICO EN EL DIABETICO CUANDO NO EXISTE UNA VENA CUANDO NO EXISTE UNA VENA SAFENA UTIL.SAFENA UTIL.

ANGIOPLASTIA + STENTANGIOPLASTIA + STENT

ATERECTOMIAATERECTOMIA

SIMPATECTOMIA LUMBARSIMPATECTOMIA LUMBAR

CAMARA HIPERBARICACAMARA HIPERBARICA

METODOS ALTERNOS Y PTFEMETODOS ALTERNOS Y PTFE MALOS LECHOS DE SALIDA (ALTA MALOS LECHOS DE SALIDA (ALTA

RESISTENCIA).RESISTENCIA). LESIONES ATEROMATOSAS DEL LESIONES ATEROMATOSAS DEL

DIABETICO ABARCA SEGMENTOS DIABETICO ABARCA SEGMENTOS LARGOS.LARGOS.

EL DIABETICO TIENE LESIONES EL DIABETICO TIENE LESIONES OBSTRUCTIVAS EN MULTIPLES OBSTRUCTIVAS EN MULTIPLES SEGMENTOS SEGMENTOS (MULTISEGMENTARIA).(MULTISEGMENTARIA).

CALIDAD DEL OUTFLOW.CALIDAD DEL OUTFLOW.

DIAMETRO DEL INJERTO.DIAMETRO DEL INJERTO.

LONGITUD DEL SEGMENTO LONGITUD DEL SEGMENTO PUENTE.PUENTE.

DEL FLUJO DE ENTRADA DEL FLUJO DE ENTRADA (INFLOW).(INFLOW).

ANGIOPLASTIAANGIOPLASTIA

1.1. SEGMENTOS CORTOS< 4 SEGMENTOS CORTOS< 4 CMS.CMS.

2.2. SEGMENTOS CONTIGUOS SEGMENTOS CONTIGUOS LIBRE DE ENFERMEDADLIBRE DE ENFERMEDAD

3.3. LESIONES ALEJADAS DEL LESIONES ALEJADAS DEL OSTIUM CUANDO MENOS OSTIUM CUANDO MENOS 1 CMS.1 CMS.

4.4. LESIONES NO LESIONES NO OBSTRUCTIVASOBSTRUCTIVAS

5.5. LESIONES NO LESIONES NO CONCENTRICASCONCENTRICAS

Procedimientos Procedimientos endovascularesendovasculares

Angioplastia (ATP)--------------Angioplastia (ATP)--------------CryoplastiaCryoplastia

Stent ( palmaz)--Stent (Nitinol)----Stent ( palmaz)--Stent (Nitinol)----EndoprotesisEndoprotesis

Aterectomia

Angioplastia Angioplastia (ATP)(ATP)

Daño controladoImpacta y exprime la

placaDiseca y estira la

adventicia y muscularDejan una superficie

trrombogenicaEmboilizacion distalDuración--Corta

AterectomiaAterectomiaExcimer laser

Rotablator ( rotacional)

Silverhawk ( excisional)

Diamonblack ( orbital)

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