Neuropatias periféricas

NEUROPATIAS PERIFÉRICAS

IGOR THÉ BRAGA

MEDICAL CANDIDATE, CLASS OF 2015.2

UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ, FORTALEZA, BRAZIL

INTERNO – HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA

ROTEIRO

Abordagem ao Paciente com Neuropatia Periférica

Diagnóstico Etiológico das Neuropatias Periféricas baseado em Casos Clínicos

CONCEITOS INICIAIS

SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO (SNP)

– nervos cranianos (com exceção dos nervos olfatório e óptico)

– raízes nervosas

– gânglios da raiz dorsal

– troncos nervosos periféricos e suas ramificações terminais

– sistema nervoso autônomo periférico

CONCEITOS INICIAIS

SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO (SNP)

CONCEITOS INICIAIS

NEUROPATIA PERIFÉRICA (NP)

– Desordens próprias do SNP

– Comuns

– Relacionadas a inúmeras desordens sistêmicas

– Podem associar-se a desordens do SNC

– O SNP pode ser envolvido em qualquer das partes que o compõe

desde a raiz nervosa até as porções mais distais dos ramos terminais dos axônios

CONCEITOS INICIAIS

EPIDEMIOLOGIA

– Pode acometer todas as faixas etárias

– Maior nas idades mais avançadas

– Prevalência de 2,4% até 8%-10% na população geral

– Diagnóstico etiológico das NPs:

indefinido em cerca de 20% a 30% dos casos, mesmo após completa e adequada investigação diagnóstica (centros mais avançados)

Brasil: cerca de 50%!

ABORDAGEM AO PACIENTE COM NEUROPATIA PERIFÉRICA

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

Não existe rotina específica

Abordagem é individual

Maneira mais correta:

– padrão de acometimento clínico = SINAIS E SINTOMAS

– padrão de acometimento anatômico = TOPOGRAFIA

– direcionamento da INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA ANAMNESE COMPLETA

EXAME FÍSICO CLÍNICO

EXAME NEUROLÓGICO

PROPEDÊUTICA COMPLEMENTAR

PASSOS SEQUENCIAIS na caracterização da doença e investigação laboratorial

• PRINCIPAIS FERRAMENTAS DIAGNÓSSTICAS

• NA MAIORIA DOS PACIENTES SEM DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

• SEM PROPEDÊUTICA COMPLEMENTAR COMPLEXA

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

Na abordagem de uma queixa qualquer...

– Q = QUALIDADE

– I = INTENSIDADE

– L = LOCALIZAÇÃO/IRRADIAÇÃO

– T = TEMPO (decorrido, evolução, durante o dia)

– F2 = FATORES DE MELHORA E/OU DE PIORA

– A = condições ASSOCIADAS

– D = DIMENSÃO

– C = CONTEXTO “DIVIDIR CADA DIFICULDADE EM TANTAS PARCELAS QUANTO POSSÍVEIS E QUANTAS

NECESSÁRIAS FOREM PARA MELHOR RESOLVÊ-LAS”

PROPOSTA DE ABORDAGEM DIAGNÓSOTICA PARA AS NPS

Aspectos fundamentais na avaliação das neuropatias

1. Tipos de fibras nervosas envolvidas: motora, sensitiva, autonômica.

2. Distribuição do acometimento: aspectos anatômicos.

3. Tempo de evolução: forma de início.

4. Forma de evolução.

5. Avaliação neurofisiológica: eletroneuromiografia, etc.

6. História Familiar.

7. Sintomas associados.

8. Patologias associadas.

9. Exposição às substâncias tóxicas e medicações.

10. Tratamentos realizados e suas respostas.

11. Investigação complementar.

PASSO 1: Tipo de Envolvimento (Fibras Nervosas)

Fibras MIELÍNICAS

Fibras AMIELÍNICAS

ESPESSURA da fibra

VELOCIDADE DE CONDUÇÃO do impulso nervoso

– Aα e Aβ: fibras mielinizadas grossas e velocidades de condução altas

– Aδ: fibras mielinizadas finas e velocidades de condução intermediárias

– C: fibras amielínicas com velocidades de condução baixas

Comprometimento de fibras MOTORAS

Comprometimento de fibras SENSITIVAS

Comprometimento de fibras AUTONÔMICAS

De maneira COMBINADA

De maneira ISOLADA

PASSO 1: Tipo de Envolvimento (Fibras Nervosas)

Acometimento MOTOR

Sintomas Positivos

– Fasciculações

– Cãibras

Sintomas Negativos

– Fraqueza

– Atrofia

Quadros inflamatórios auto-imunes

• POLIRRADICULITES AGUDA OU CRÔNICA

• NEUROPATIA MOTORA MULTIFOCAL (NMM)

• NEUROPATIA SENSITIVO-MOTORA MULTIFOCAL DESMIELINIZANTE ADQUIRIDA (MADSAM)

• NEUROPATIA DESMIELINIZANTE DISTAL SIMÉTRICA E ADQUIRIDA (DADS)

• NEUROPATIA MOTORA AXONAL AXUDA (AMSAN)

• etc.

PASSO 1: Tipo de Envolvimento (Fibras Nervosas)

Acometimento SENSITIVO

Sintomas Negativos– Perda de Sensibilidade

1. Fibras grossas

a. Tato

b. Propriocepção

c. Vibratória

2. Fibras Finas

a. Dor

b. Temperatura

c. Tato Afetivo

Sintomas Positivos– Parestesias– Dor neuropática

• frequentemente os PRIMEIROS sintomas observados pelos pacientes

• progressão da doença: sintomas MOTORES aparecem

• DISTÚRBIOS METABÓLICOS

• DISTÚRBIOS HEREDITÁRIOS

• PARANEOPLASIAS

• MEDICAÇÕES

• DOENÇAS INFLAMATÓRIAS

• etc.

PASSO 1: Tipo de Envolvimento (Fibras Nervosas)

Acometimento AUTONÔMICO

– Hipotensão Postural

– Gastroparesia

– Disfunção erétil

– Disfunções intestinais e urnárias

– Alterações da sudorese

– Etc.

OUTROS

– Reflexos Profundos, Ataxia (Sensitiva), Tremor, Alterações Tróficas, Deformidades, etc.

PASSO 1: Tipo de Envolvimento (Fibras Nervosas)

CAUSAS DE MANIFESTAÇÕES AUTONÔMICAS

– VIncristina

– Sjögren

– Amiloidose

– Diabetes

– AIDP

PASSO 1: Tipo de Envolvimento (Fibras Nervosas)

NEURONOPATIAS

Comprometimento do corpo celular

– do neurônio motor = neuronopatias motoras

– do neurônio sensitivo = ganglionopatias sensitivas

PASSO 2: Padrão anatômico de acometimento

RADICULOPATIAS

Acometimento das raízes sensitivas e/ou motoras

– de forma isolada

– de forma múltiplas = multirradiculopatia

compressão radicular por hérnia discal

radiculites inflamatórias infecciosas (CMV, etc.)

etc.

PASSO 2: Padrão anatômico de acometimento

PLEXOPATIAS

Acometimento de um ou mais segmentos de um plexo

– braquial

– lombossacral

plexites inflamatórias/infecciosas

lesões traumáticas

etc.

PASSO 2: Padrão anatômico de acometimento

MONONEUROPATIAS

– Acometimento isolado (lesão focal) de um único nervo em todas as suas funções

neuropatia do nervo radial

neuropatia do nervo ulnar no cotovelo

neuropatia do nervo mediano no punho

neuropatia do nervo fibular na cabeça da fíbula

etc.

PASSO 2: Padrão anatômico de acometimento

MONONEUROPATIAS MÚLTIPLAS

progressivo comprometimento de nervos de forma isolada que se somam no tempo (lesão multifocal)

progressão: poderá haver envolvimento simétrico de todos os nervos periféricos

mesmo nesses casos: o exame evidencia vários graus de comprometimento que correspondem ao território dos nervos individuais

vasculites

etc.

PASSO 2: Padrão anatômico de acometimento

POLINEUROPATIAS

acometimento, normalmente, simétrico dos nervos

inicialmente de predomínio distal

com progressão ascendente e em gradiente (distal – proximal)

PASSO 2: Padrão anatômico de acometimento

POLIRRADICULOPATIAS

acometimento inicial proximal e distal

dos nervos periféricos e suas raízes

PASSO 2: Padrão anatômico de acometimento

Tipos clássicos de apresentação sindrômica de acordo com o padrão anatômico

Maioria das neuropatias, Polineuropatias Polirradiculoneuropatias Diversos padrões

• Predomínio distal • Comprometimento proximal e distal inicial • Acometimento assimétrico

• Ascendente (D P) • Principalmente motor Vasculites

• Simétrico PDIC Neuropatias infecciosas

(Hanseníase, etc.)

Metabólicas (DM, IRC, etc.), Tóxicas (alcoólica, etc.), Carenciais (vit. complexo B, ác. fólico, etc.), maioria das neuropatias hereditárias (neuropatia hereditária sensitivo-motora tipo 1A – Charcot-Marie-Tooth 1A, etc.)

PDIA (SGB) Neuropatia Hereditária Sensível à

Pressão (HNPP, “hereditary neuropathy pressure palsy”)

PASSO 2: Padrão anatômico de acometimento

INÍCIO dos sintomas

– forma aguda < 1 semana

– forma subaguda ≥ 1 semana e < 1 mês

– forma crônica ≥ 1 mês

EVOLUÇÃO dos sintomas

– forma monofásica (SGB e variantes – NMAA, NASMA, SMF, PA, SGBs, etc.)

– forma recorrente

– forma progressiva (início insidioso – metabólicas, hereditárias, etc.)

PASSOS 3 e 4: Início e Forma de Evolução

Diagnósticos Diferenciais: Porfiria Aguda Intermitente (neuropatia

axonal) Quadros carenciais (neuropatia aguda

por defic. B1, etc.) Neuropatias de início agudo e

cronificação (PDIC, etc.)

Eletroneuromiografia (ENMG)

– Determinação do aspecto fisiopatológico

– Direcionamento na investigação da neuropatia

– Descarte de outros possíveis diagnósticos diferenciais (doenças do neurônio motor, doenças da junção neuromuscular, miopatias etc.)

– Definição do padrão anatômico de acometimento

– Determinação de quais fibras nervosas estão acometidas (sensitiva, motora ou ambas)

PASSO 5: Aspectos Eletrofisiológicos e Anatomopatológicos

Eletroneuromiografia (ENMG)

– Definição se o padrão da neuropatia é

AXONAL

DESMIELINIZANTE

MISTO

PASSO 5: Aspectos Eletrofisiológicos e Anatomopatológicos

Eletroneuromiografia (ENMG)

– Neuropatias AXONAIS (degeneração axonal)

amplitudes dos potenciais sensitivos ou motores diminuídos

pouca ou nenhuma alteração das latências distais e velocidades de condução

PASSO 5: Aspectos Eletrofisiológicos e Anatomopatológicos

Eletroneuromiografia (ENMG)

– Neuropatias DESMIELINIZANTES (desmielinização segmentar)

diminuições importantes das velocidades de condução

prolongamento das latências distais

bloqueios de condução motora

dispersão temporal do potencial motor

prolongamento das latências das ondas F ou sua persistência diminuída

PASSO 5: Aspectos Eletrofisiológicos e Anatomopatológicos

Eletroneuromiografia (ENMG)

– Não é um método adequado para avaliação das fibras nervosas sensitivas finas

– Pode apresentar-se normal quando há um comprometimento exclusivo das mesmas

PASSO 5: Aspectos Eletrofisiológicos e Anatomopatológicos

História ClínicaExame Físico Geral e Neurológico

Eletroneuromiografia

MononeuropatiaMononeuropatia Múltipla

Polineuropatia AssimétricaPolineuropatia

Compressiva AxonalDesmielinizante

Bloqueio de Condução

VasculitesHanseníase

DM

PIDCHNPP

MADSAMNMM

Desmielinizante Axonal

Aguda Crônica

SGBDifteria

CMT1 (uniforme)PIDC (não uniforme)

ParaproteinemiasD. de Refsum

LeucodistrofiasTóxicas

PAISGB Axonal

TóxicasNeuropatia

Paciente Crítico

CarenciaisParaneo-

plásicaTóxicas

DMAlcoólica

IRCCarenciais

Hereditárias (outras)Tóxicas

Aguda CrônicaSubaguda

Organograma referente às etiologias mais freqüentes de acordo com seu padrão eletrofisiológico, tempo de instalação e padrão anatômico de comprometimento

Estudo Anatomopatológico

– vários processos distintos– podem estar presentes em combinações

variadas em um mesmo paciente

degeneração walleriana desmielinização segmentar degeneração axonal

– mielina:

elemento da fibra nervosa mais suscetível pode ser afetada primária ou secundariamente,

consequentemente a uma doença axonal

PASSO 5: Aspectos Eletrofisiológicos e Anatomopatológicos

Estudo Anatomopatológico

– desmielinização segmentar:

degeneração focal da bainha de mielina com preservação do axônio

a recuperação da função pode ser rápida, pois o axônio está intacto, necessitando somente de sua remielinização

PASSO 5: Aspectos Eletrofisiológicos e Anatomopatológicos

Estudo Anatomopatológico

– degeneração walleriana:

ocorre devido à interrupção focal do axônio

– degeneração axonal (centrípeta):

resulta da lesão metabólica do neurônio

PASSO 5: Aspectos Eletrofisiológicos e Anatomopatológicos

Degeneração secundária da mielina

Recuperação mais lenta (meses ou anos), porque o axônio deve primeiro regenerar e reconectar-se ao músculo antes de a função voltar

PASSO 6: História Familiar

Descrição da doença de Charcot-Marie-Tooth (CMT), 1889: primeira causa hereditária descrita

Acredita-se que muitos dos pacientes com neuropatias com diagnóstico etiológico indefinido, na verdade, possuam causa hereditária

Grande grupo de enfermidades com padrões fenotípicos e herança genética diversas

Prevalência aproximada de 40/100.000

Tipo mais comum:

– forma CMT1A

– padrão de herança autossômica dominante

– 70% das neuropatias hereditárias sensitivo-motora (NHSM)

A história familiar é primordial na avaliação dos pacientes com neuropatia

Questioná-los sobre familiares acometidos, consanguinidade, e na definição do padrão de herança genética:

– autossômica dominante, recessiva ou ligada ao cromossomo X

PASSO 6: História Familiar

Causas tóxico-metabólicas:

– dentre as principais etiologias das neuropatias

– diabetes melito, a insuficiência renal crônica, o alcoolismo (por efeito tóxico ou levando a um quadro carencial) e a hanseníase

– Muitas outras doenças sistêmicas também podem cursar com um comprometimento do SNP

– medicações (p.ex., nitrofurantoína, amiodarona, isoniazida, quimioterápicos, etc)

– exposição a substâncias tóxicas como arsênico, chumbo, entre outras

ANAMNESE COMPLETA!! (medicações,

hábitos de vida)

PASSOS 7 e 8: Sintomas e Patologias Associadas – Uso de Medicações e Exposição às Substâncias Tóxicas

Muitos pacientes chegam à consulta ambulatorial

– já tendo passado por muitos outros serviços

– tratados com diversos tipos de medicações

Estágio de evolução da doença extremamente avançado

– dificuldade, por exemplo, para se determinar através do exame eletrofisiológico se a neuropatia é primariamente axonal ou desmielinizante

PASSO 9: Tratamentos realizados e respostas a eles

Doses inadequadas Efeitos colaterais Tempo de uso

inadequado Resposta ao

tratamento

Correta determinação do padrão clínico e anatômico

Associação aos achados eletrofisiológicos Realização das hipóteses diagnósticas

– sindrômica

– topográfica

– etiológica

Início da investigação complementar – solicitação de exames que devem ser adequados para cada caso, ou seja, individualizados, para a

determinação do diagnóstico definitivo

PASSO 10: Investigação Complementar

Exames laboratoriais GERAIS e ESPECÍFICOS

GERAIS

– investigações sobre doenças sistêmicas que por ventura possam levar a um comprometimento neuropático

hemograma VHS glicemia de jejum e teste de tolerância à glicose (TTG) hormônios tireoidianos (TSH e T4 livre) dosagem de vitamina B12 e ácido fólico

PASSO 10: Investigação Complementar

GERAIS

marcadores de doenças reumatológicas sorologias (HIV, hepatites B e C, etc) marcadores tumorais e exames de imagem para

investigação de síndromes paraneoplásicas funções hepática e renal marcadores de doenças hematológicas (p.ex.

dosagem de imunoglobulinas IgG, IgA, IgM, imunoeletroforese de proteínas, proteinúria de Bence Jones, etc)

PASSO 10: Investigação Complementar

ESPECÍFICOS

– diretamente ligados a enfermidades do sistema nervoso

LCR

biópsias de nervo e de pele

Ressonância Magnética de nervos ou plexo

marcadores imunológicos específicos para neuropatias (anti-GM1 – Neuropatia Motora Multifocal, anti-MAG – polirradiculoneurite inflamatória crônica, anti-Hu – síndromes paraneoplásicas, anti-Gd1b – síndrome de Miller-Fisher, etc)

PASSO 10: Investigação Complementar

ESPECÍFICOS

análise de DNA para neuropatias hereditárias (CMT 1A, Neuropatia Hereditária Sensível à Pressão – HNPP, amiloidose familiar progressiva, etc)

dosagens de atividades enzimáticas (deficiência de alfa-galactosidase A – Doença de Fabry, dosagem de ácido fitânico – Doença de Refsum, dosagem de porfobilinogênio urinário – Porfiria Aguda Intermitente, etc)

PASSO 10: Investigação Complementar

Biópsia de nervo: indicada para casos muito específicos de neuropatia com etiologia indefinida

Alguns estudos mostram resultados entre 40% a 50% na definição da etiologia

Suspeita de vasculite: biópsia conjunta de nervo e músculo

É importante salientar que o nervo escolhido deve estar comprometido clinicamente e na ENMG

PASSO 10: Investigação Complementar

Principais utilidades diagnósticas da biópsia:

1. neuropatias crônicas idiopáticas progressiva

2. mononeuropatias múltiplas e polineuropatias assimétricas (vasculites, p.ex.)

3. suspeita de neuropatia infecciosa (hanseníase, p.ex.)

4. suspeita de neoplasias

5. diagnóstico diferencial das PIDC sem definição por outros meios

6. algumas neuropatias de depósito (amiloidose, leucodistrofias – sem diagnóstico genético definido)

PASSO 10: Investigação Complementar

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DAS NEUROPATIAS

PERIFÉRICAS

CASOS CLÍNICOS

JMVC, feminino, 23 anos, relata que há cerca de 14 anos vem tendo perda da destreza em mãos; há 1 ano iniciou dificuldade na execução da marcha . Ao exame neurológico: marcha escarvante, atrofia de musculatura tenar , hipotenar e interóssea, pé cavum, escoliose, reflexos vivos em MMII, sensibilidade normal. Sem outras comorbidades.

CASO CLÍNICO 01

1. Relacionadas a defeitos metabólicos específicos:

– Leucodistrofia metacromática

– Doença de Krabbe

– Doença de Refsum

– Doença de Fabry

– Doença de Tangier

– Neuropatia Amiloidótica Hereditária

– Porfiria Hepática Hereditária

– etc.

CAUSAS HEREDITÁRIAS

2. De patologia ainda indefinida: Neuropatias Hereditárias Sensitivo-Motoras (HMNS), incluindo as doenças do espectro de Charcot-Marie-Tooth (CMT)

– HMNS tipo I (CMT1: CMT1A, CMT1B, CMTX, CMT1C)

– HMSN tipo II (CMT2)

– HMNS tipo III (doença de Dejerine-Sottas)

– etc.

CAUSAS HEREDITÁRIAS

PAS, 28 anos, feminina, com diagnóstico de diabetes há 3 anos, com cetoacidose diabética em tratamento regular. Queixa-se há três meses de dormências nos pés que vem progressivamente piorando. No exame físico observa-se prejuízo na propriocepção dos membros inferiores. Trouxe exames com Hb 10 VCM 110 Leuco 4500 Plaq 153000 LDH 1200 BI 1,5 BD 0,8 Coombs negativo Hb Gc 6,0%.

CASO CLÍNICO 02

Deficiência de vitamina B12

Diabetes Hipotireoidismo Uremia Deficiência de Tiamina Porfiria Doença Crítica etc.

CAUSAS METABÓLICAS

AMC, 54 anos, masculino, alcoolista diário há 30 anos, evoluindo há 2 meses com sensação de dormência em mãos e pés. Procurou atendimento médico após o surgimento de lesões de pele.

CASO CLÍNICO 03

Hanseníase (MH) HIV Doença de Lyme Varicela-Zóster etc.

CAUSAS INFECCIOSAS

Paciente, 35 anos, evoluindo há sete dias com parestesias de mmii com fraqueza progressiva. Deu entrada no setor de emergência com insuficiência respiratória. Apresentou quadro de infecção de vias aéreas 2 semanas antes. Realizado PL com prot 95 e Cels 5.

CASO CLÍNICO 04

SGB AMAN AMSAN Miller-Fisher PDIC etc.

CAUSAS INFLAMATÓRIAS

CAUSAS DE SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ

Medicações

Imunizações

Eestresse (cirúrgico, etc.)

Linfomas

INfecções

Autoimunidade

Sarcoidose

FRT, masculino, 55 anos, com queixa de sensação de queimação nos pés e formigamento, além de dores abdominais associado com episódios de vômitos e dor de cabeça. Trabalha como pintor desde os 20 anos.

CASO CLÍNICO 05

Medicações– QT antineoplásica

– Amiodarona

– ATBs

– Derivados do quinino

– Etc.

Metais pesados– Chumbo, Tálio, Etc.

CAUSAS TÓXICAS

KLDP, feminino, 26 anos, com quadro de dispneia e tosse seca. Procurou atendimento médico na emergência algumas vezes por quadro respiratório com melhora após uso de nebulização. Há 1 mês vem queixando de fraqueza em pé direito e mão direita.

CASO CLÍNICO 06

Churg-Strauss Poliarterite Nodosa (PAN) Poliangeíte Microscópica (PAM) Wegener AR Sjögren LES etc.

CAUSAS VASCULÍTICAS

PSV, feminino, 47 anos, queixa-se de dormências e dores nas mãos com dificuldade de movimentação. Refere após quadro respiratório surgimento de lesões na face. Traz exames com SU Prot +++.

CASO CLÍNICO 07

MGUS Mieloma Multiplo POEMS Amiloidose Crioglobulinemias etc.

CAUSAS PARAPROTEINÊMICAS

HGS, masculino, 62 anos, relata sensação de dormência em mãos e pés que surgiram há 1 mês. Nega qualquer patologia previa. Etilismo social e tabagista 40 cigarros/ dia.

CASO CLÍNICO 08

CA Mama CA Pulmão CA Cólon CA Estômago CA Ovário CA Testículo etc.

CAUSAS PARANEOPLÁSICAS

MetabólicasInfecciosasInflamatóriasTóxicasVasculitesParaproteinemiasParaneoplasias

REGRA MNEMÔNICA MASTER PARA DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DAS NPs

CAUSAS ADQUIRIDAS

ALGORITMO PARA INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA DAS NPs

CONCLUSÕES

Das principais queixas tanto para o neurologista quanto para médicos de quaisquer outras especialidades

Verdadeiros desafios diagnósticos quanto às suas etiologias

Avaliar o paciente de forma organizada

Adequada padronização do comprometimento da neuropatia periférica

Evitar investigações desnecessárias, dispendiosas em recursos e tempo

Atingindo-se, então, um diagnóstico etiológico que permita o tratamento e orientações adequadas, o mais precocemente possível

BIBLIOGRAFIA

Diretriz para abordagem diagnóstica das neuropatias em serviço de referência em doenças neuromusculares, Rev Neurocienc 2010;18(1):74-80

The Evaluation of Polyneuropathies, Neurology: Clinical Practice 76 (Suppl 2) February 15, 2011

Adams and Victor’s Principles of Neurology, Ninth Edition

Merritt’s Neurology, 12th Edition (2009)

OBRIGADO !!!