Inotropicos En Pediatriariii2008

INOTROPICOS EN PEDIATRIAINOTROPICOS EN PEDIATRIA

Luis Felipe Carmona SernaLuis Felipe Carmona SernaMEDICO RESIDENTE III ANO DE ANESTESIOLOGIAMEDICO RESIDENTE III ANO DE ANESTESIOLOGIA

Rotacion de Anestesia Pediatrica – Fundacion HOMIRotacion de Anestesia Pediatrica – Fundacion HOMI

ORDEN TEMATICOORDEN TEMATICO

• 1. Consideraciones pediatricas en fisiologia 1. Consideraciones pediatricas en fisiologia cardiovascular.cardiovascular.

• 2. Disfuncion miocardica en pediatria2. Disfuncion miocardica en pediatria• 3. Indicaciones globales de uso de 3. Indicaciones globales de uso de

inotropicosinotropicos• 4. Digitalicos: Aspectos farmacologicos4. Digitalicos: Aspectos farmacologicos• 5. Dopamina: Aspectos Farmacologicos5. Dopamina: Aspectos Farmacologicos• 6. Dobutamina: Aspectos farmacologicos6. Dobutamina: Aspectos farmacologicos

ORDEN TEMATICOORDEN TEMATICO

• 7. Milrinone: Aspectos Farmacologicos7. Milrinone: Aspectos Farmacologicos• 8. Levosimendan: Aspectos Farmacologicos8. Levosimendan: Aspectos Farmacologicos• 9. Nesiritide: Aspectos Farmacologicos.9. Nesiritide: Aspectos Farmacologicos.

1. CONSIDERACIONES PEDIATRICAS EN 1. CONSIDERACIONES PEDIATRICAS EN FISIOLOGIA CARDIOVASCULARFISIOLOGIA CARDIOVASCULAR

• Circulacion fetal: Circulacion en paralelo con Circulacion fetal: Circulacion en paralelo con distribucion de flujo preferencial, grandes distribucion de flujo preferencial, grandes cortocircuitos y resistencia vascular sistemica cortocircuitos y resistencia vascular sistemica baja.baja.

• Circulacion neonatal: Circulacion en serie, Circulacion neonatal: Circulacion en serie, con cierre de cortocircuitos, aumento de con cierre de cortocircuitos, aumento de resistencia vascular sistemicaresistencia vascular sistemica

• Caracteristicas evolutivas del corazon Caracteristicas evolutivas del corazon neonatal.neonatal.

1. CONSIDERACIONES PEDIATRICAS EN 1. CONSIDERACIONES PEDIATRICAS EN FISIOLOGIA CARDIOVASCULARFISIOLOGIA CARDIOVASCULAR

1. CONSIDERACIONES PEDIATRICAS EN 1. CONSIDERACIONES PEDIATRICAS EN FISIOLOGIA CARDIOVASCULARFISIOLOGIA CARDIOVASCULAR

1. CONSIDERACIONES PEDIATRICAS EN 1. CONSIDERACIONES PEDIATRICAS EN FISIOLOGIA CARDIOVASCULARFISIOLOGIA CARDIOVASCULAR

• InmadurezInmadurez• Distensibilidad disminuidaDistensibilidad disminuida• 30% de elementos contráctiles30% de elementos contráctiles• Inervación simpática incompletaInervación simpática incompleta• Buena respuesta a catecolaminasBuena respuesta a catecolaminas• Pobre respuesta a reflejos simpáticos localesPobre respuesta a reflejos simpáticos locales• Inervación colinérgica adecuadaInervación colinérgica adecuada• Aumento de la postcarga pobremente Aumento de la postcarga pobremente

tolerada.tolerada.

1. CONSIDERACIONES PEDIATRICAS EN 1. CONSIDERACIONES PEDIATRICAS EN FISIOLOGIA CARDIOVASCULARFISIOLOGIA CARDIOVASCULAR

1. CONSIDERACIONES PEDIATRICAS EN 1. CONSIDERACIONES PEDIATRICAS EN FISIOLOGIA CARDIOVASCULARFISIOLOGIA CARDIOVASCULAR

• PARAMETROS FISIOLOGICOS A BUSCAR:PARAMETROS FISIOLOGICOS A BUSCAR:• Evitar vasoconstricción excesivaEvitar vasoconstricción excesiva• Mantenimiento de la frecuencia cardiacaMantenimiento de la frecuencia cardiaca• Evitar administración rápida y excesiva de Evitar administración rápida y excesiva de

líquidoslíquidos• Mantener la perfusion coronariaMantener la perfusion coronaria• Mantener el aporte de oxigeno en rangos Mantener el aporte de oxigeno en rangos

fisiologicos ( Hb minima 10g/dl pediatricos fisiologicos ( Hb minima 10g/dl pediatricos mayores de 2 meses, neonatos 12g/dl).mayores de 2 meses, neonatos 12g/dl).

Cassalet et al. CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO Y NEONATAL 2a ED. Editorial Cassalet et al. CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO Y NEONATAL 2a ED. Editorial Distribuna 2007.Distribuna 2007.

2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA

• Definicion: Toda disminucion de la Definicion: Toda disminucion de la contractilidad cardiaca con afeccion de la contractilidad cardiaca con afeccion de la funcion bomba del corazon.funcion bomba del corazon.

• Causas: - Disminucion de la funcion contractilCausas: - Disminucion de la funcion contractil• Sobrecarga de VolumenSobrecarga de Volumen• Sobrecarga de PresionSobrecarga de Presion• Disfuncion diastolica.Disfuncion diastolica.• Cambios en el sistema vascular perifericoCambios en el sistema vascular periferico

Cassalet et al. CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO Y NEONATAL 2a ED. EDITORIAL DISTRIBUNA Cassalet et al. CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO Y NEONATAL 2a ED. EDITORIAL DISTRIBUNA 20072007

2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA

• Etiologia en Primeras 24horas( generalmente Etiologia en Primeras 24horas( generalmente por sobrecarga de presion/volumen VD):por sobrecarga de presion/volumen VD):

• - Regurgitacion tricuspidea ( anomalia - Regurgitacion tricuspidea ( anomalia ebstein)ebstein)

• Insuficiencia Pulmonar severaInsuficiencia Pulmonar severa• Transfusion de gemelo a gemeloTransfusion de gemelo a gemelo• Asfixia Perinatal no resuelto.Asfixia Perinatal no resuelto.

Cassalet et al. CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO Y NEONATAL 2a ED. EDITORIAL DISTRIBUNA Cassalet et al. CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO Y NEONATAL 2a ED. EDITORIAL DISTRIBUNA 20072007

2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA

• RECIEN NACIDOS PRIMERA SEMANA RECIEN NACIDOS PRIMERA SEMANA ( Obstrucciones flujo salida VI ):( Obstrucciones flujo salida VI ):

• Coartacion de la aortaCoartacion de la aorta• Sindrome de Ventriculo izquierdo HipoplasicoSindrome de Ventriculo izquierdo Hipoplasico• Estenosis Aortica Estenosis Aortica SeverSever• Estenosis Mitral severaEstenosis Mitral severa• Obstruccion al tracto de salida VDObstruccion al tracto de salida VD• Estenosis pulmonar severa.Estenosis pulmonar severa.• Fibroelastosis endocardica, enf depositoFibroelastosis endocardica, enf deposito

Cassalet et al. CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO Y NEONATAL 2a ED. EDITORIAL DISTRIBUNA Cassalet et al. CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO Y NEONATAL 2a ED. EDITORIAL DISTRIBUNA 20072007

2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA

• RECIEN NACIDOS DESPUES DE PRIMERA RECIEN NACIDOS DESPUES DE PRIMERA SEMANA ( Por caida de RVP ) : Hace SEMANA ( Por caida de RVP ) : Hace sintomaticos los cortocircuitos izquierda-sintomaticos los cortocircuitos izquierda-derecha.derecha.

• CIVCIV• Truncus ArteriosoTruncus Arterioso• Transposicion de Grandes Vasos mas CIVTransposicion de Grandes Vasos mas CIV• CardiomiopatiasCardiomiopatias• Bloqueo AV congenito completoBloqueo AV congenito completo• Taquicardia SupraventricularTaquicardia Supraventricular

Cassalet et al. CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO Y NEONATAL 2a ED. EDITORIAL DISTRIBUNA Cassalet et al. CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO Y NEONATAL 2a ED. EDITORIAL DISTRIBUNA 20072007

2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA

• LACTANTES:LACTANTES:• CIV ampliaCIV amplia• Drenaje venoso anomalo no obstructivoDrenaje venoso anomalo no obstructivo• Canal AV completo.Canal AV completo.• Coronaria izquierda anomalaCoronaria izquierda anomala

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2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA

• ESCOLARES Y ADOLESCENTES:ESCOLARES Y ADOLESCENTES:• Valvulopatias adquiridas mitral y aorticaValvulopatias adquiridas mitral y aortica• Cardiopatias adquiridas: Cardiopatias adquiridas: • Miocarditis Miocarditis • ArritmiasArritmias• Enfermedad de KawasakiEnfermedad de Kawasaki• Endocarditis.Endocarditis.

Cassalet et al. CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO Y NEONATAL 2a ED. EDITORIAL DISTRIBUNA Cassalet et al. CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO Y NEONATAL 2a ED. EDITORIAL DISTRIBUNA 20072007

2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA

2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA

2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA

PERFIL HEMODINÁMICO SHOCK PERFIL HEMODINÁMICO SHOCK HIPOVOLÉMICO:HIPOVOLÉMICO:

LLENADO VENTRICULAR: LLENADO VENTRICULAR:

VACIADO VENTRICULAR: VACIADO VENTRICULAR: RESISTENCIA VASC SIST: RESISTENCIA VASC SIST:

2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA

PATRÓN HEMODINÁMICO DEL CHOQUE PATRÓN HEMODINÁMICO DEL CHOQUE CARDIOGÉNICO:CARDIOGÉNICO:

LLENADO ( PVC, PCP): LLENADO ( PVC, PCP): VACIADO ( IS, IC ) : VACIADO ( IS, IC ) : RESISTENCIA VASC: RESISTENCIA VASC:

2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA2. DISFUNCION MIOCARDICA EN PEDIATRIA

CHOQUE DISTRIBUTIVO:CHOQUE DISTRIBUTIVO:PATRÓN HEMODINÁMICO:PATRÓN HEMODINÁMICO:LLENADO ( PVC, PCP ): LLENADO ( PVC, PCP ): VACIADO ( IS, IC ): VACIADO ( IS, IC ):

RESISTENCIA VASC SISTRESISTENCIA VASC SIST

3. INDICACIONES GLOBALES DEL USO DE 3. INDICACIONES GLOBALES DEL USO DE INOTROPICOSINOTROPICOS

Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early Goal-Directed TherapyRivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early Goal-Directed TherapyCollaborative G. Early goal-directed therapy in the treatmentCollaborative G. Early goal-directed therapy in the treatmentof severe sepsis and septic shock. of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 345:1368, 2001N Engl J Med 345:1368, 2001

3. INDICACIONES GLOBALES DEL USO DE 3. INDICACIONES GLOBALES DEL USO DE INOTROPICOSINOTROPICOS

• CLASIFICACION DE ACUERDO A CLASIFICACION DE ACUERDO A MECANISMOS DE ACCION:MECANISMOS DE ACCION:

• Derivados de catecolaminas: Epinefrina, Derivados de catecolaminas: Epinefrina, dopamina, dobutamina, dopexamina, dopamina, dobutamina, dopexamina, isoproterenolisoproterenol

• Glicosidos Cardiacos: DigitalGlicosidos Cardiacos: Digital• Inhibidores Fosfodiesterasa III: Milrinone, Inhibidores Fosfodiesterasa III: Milrinone,

enoximone, amrinone.enoximone, amrinone.

3. INDICACIONES GLOBALES DE USO DE 3. INDICACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOSINOTROPICOS

• Sensibilizantes de los canales del calcio: Levosimendan –Sensibilizantes de los canales del calcio: Levosimendan –Pimobendan.Pimobendan.

• Caracteristicas inotropico ideal:Caracteristicas inotropico ideal:• No productor de taquicardia ni arritmias.No productor de taquicardia ni arritmias.• Estabilizador tension arterialEstabilizador tension arterial• Estimulante contractilidad cardiacaEstimulante contractilidad cardiaca• Efecto rapido y vida media corta.Efecto rapido y vida media corta.• Libre de taquifilaxisLibre de taquifilaxis• Libre de toxicidad cardiacaLibre de toxicidad cardiaca• Efecto lusitropico positivoEfecto lusitropico positivo• No incremente consumo miocardico de oxigeno.No incremente consumo miocardico de oxigeno.

Cassalet et al. CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO Y NEONATAL 2a ED. Cassalet et al. CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO Y NEONATAL 2a ED. EDITORIAL DISTRIBUNA 2007EDITORIAL DISTRIBUNA 2007

3. INDICACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOS

• SHOCK SEPTICO:SHOCK SEPTICO:• La falla cardiaca es causa determinante de La falla cardiaca es causa determinante de

muerte en pacientes pediatricosmuerte en pacientes pediatricos• La disfuncion vascular es causa determinante La disfuncion vascular es causa determinante

de muerte en los adultos.de muerte en los adultos.• Indice Cardiaco meta Pediatricos: 3,3 – Indice Cardiaco meta Pediatricos: 3,3 –

6.0L/min/M2 SC6.0L/min/M2 SC• Consumo de oxigeno meta: 200ml/min/M2Consumo de oxigeno meta: 200ml/min/M2

Carcillo Joseph et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002. Vol 30, No. 6

3. INDICACIONES GLOBALES DE USO DE 3. INDICACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOSINOTROPICOS

Carcillo Joseph et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002. Vol 30, No. 6

3. INDICACIONES GLOBALES DE USO DE 3. INDICACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOSINOTROPICOS

• SHOCK SEPTICO:SHOCK SEPTICO:• Reanimacion fluidos hasta 60ml/kg 1 horaReanimacion fluidos hasta 60ml/kg 1 hora• Hidrocortisona en shock refractario si cortisol serico < Hidrocortisona en shock refractario si cortisol serico <

18mg/dl.18mg/dl.• Corregir hipocalcemia e hipotiroidismo.Corregir hipocalcemia e hipotiroidismo.• Metas Hb: 10g/dl pediatrico – 12g/dl neonatoMetas Hb: 10g/dl pediatrico – 12g/dl neonato• SatVO2: 70% en adelante.SatVO2: 70% en adelante.• Monitoria hemodinamica invasiva en shock refractario Monitoria hemodinamica invasiva en shock refractario

a fluidos.a fluidos.Carcillo Joseph et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002. Vol 30, No. 6

3. INDICACIONES GLOBALES DE USO DE 3. INDICACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOSINOTROPICOS

• En lactantes < 6 meses el shock suele ser En lactantes < 6 meses el shock suele ser refractario a dopamina, se sugiere iniciar con refractario a dopamina, se sugiere iniciar con epinefrina o norepinefrina a dosis bajas.epinefrina o norepinefrina a dosis bajas.

• Shock normotensivo con altas resistencias: Shock normotensivo con altas resistencias: Milrinone ( si disfuncion hepatica) Milrinone ( si disfuncion hepatica)

• Amrinone ( si disfuncion renal )Amrinone ( si disfuncion renal )• Vasodilatadores: Nitroprusiato y Vasodilatadores: Nitroprusiato y

nitroglicerina si altas resistenciasnitroglicerina si altas resistenciasCarcillo Joseph et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002. Vol 30, No. 6

3. INDICACIONES GLOBALES DE USO DE 3. INDICACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOSINOTROPICOS

Carcillo Joseph et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002. Vol 30, No. 6

3. INDICACIONES GLOBALES DE USO DE 3. INDICACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOS – Lactantes /Pediatricos >INOTROPICOS – Lactantes /Pediatricos >

Carcillo Joseph et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002. Vol 30, No. 6

3. INDICACIONES GLOBALES DE USO DE 3. INDICACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOS - Neonatos.INOTROPICOS - Neonatos.

Carcillo Joseph et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002. Vol 30, No. 6

3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO 3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOSDE INOTROPICOS

• SHOCK HIPOVOLEMICO:SHOCK HIPOVOLEMICO:• Metas hemoglobinaMetas hemoglobina• En cirugia programada la hipotension y taquicardia En cirugia programada la hipotension y taquicardia

persistente a pesar de adecuada reposicion hidrica persistente a pesar de adecuada reposicion hidrica y manejo anestesico son los signos tempranos.y manejo anestesico son los signos tempranos.

• Iniciar hemoderivados previo al inicio de Iniciar hemoderivados previo al inicio de vasopresores, pues la anemia es causa de isquemia vasopresores, pues la anemia es causa de isquemia miocardica en los pacientes pediatricos.miocardica en los pacientes pediatricos.

Cassalet et al. CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO Y NEONATAL 2a ED. Cassalet et al. CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO Y NEONATAL 2a ED. EDITORIAL DISTRIBUNA 2007EDITORIAL DISTRIBUNA 2007

3. CONSIDERACIONES GLOBALES DEL USO 3. CONSIDERACIONES GLOBALES DEL USO DE INOTROPICOSDE INOTROPICOS

• Shock vasoplejico:Shock vasoplejico:• Es mas comun en los neonatos preterminoEs mas comun en los neonatos pretermino• La principal complicacion de este evento es La principal complicacion de este evento es

lesion cerebral por hipoperfusion.lesion cerebral por hipoperfusion.• La sensibilidad de los neonatos a la La sensibilidad de los neonatos a la

dopamina es menor por requerir dopamina es menor por requerir metabolismo para sintesis principio activo, metabolismo para sintesis principio activo, aconsejada epinefrina.aconsejada epinefrina.

Nimish Subhedar et al. Treatment of Hypotension in Newborns. Seminars in Nimish Subhedar et al. Treatment of Hypotension in Newborns. Seminars in Neonatology ( 2003 ), 8, 413 - 423Neonatology ( 2003 ), 8, 413 - 423

3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO 3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOSDE INOTROPICOS

3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO 3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOSDE INOTROPICOS

3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO 3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOSDE INOTROPICOS

• SHOCK CARDIOGENICO:SHOCK CARDIOGENICO:• La principal causa en los pacientes pediatricos es la La principal causa en los pacientes pediatricos es la

lesion por isquemia/reperfusion post Circulacion lesion por isquemia/reperfusion post Circulacion Extracorporea.Extracorporea.

• Miocardio Aturdido: Posterior a restablecimiento Miocardio Aturdido: Posterior a restablecimiento flujo persiste disfuncion postisquemicaflujo persiste disfuncion postisquemica

• Miocardio hibernante: Recupera funcion al Miocardio hibernante: Recupera funcion al restablecer flujo.restablecer flujo.

Schwartz Steven M. Cellular and Molecular aspects of Myocardial Dysfunction. Schwartz Steven M. Cellular and Molecular aspects of Myocardial Dysfunction. Crit Care Med 2001 Vol 29, No. 10 ( Suppl.)Crit Care Med 2001 Vol 29, No. 10 ( Suppl.)

3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO 3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOS – Shock CardiogenicoDE INOTROPICOS – Shock Cardiogenico

3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO 3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOS – Shock CardiogenicoDE INOTROPICOS – Shock Cardiogenico

David L. Wessel. Managing Low Cardiac Output Syndrome after congenital heart David L. Wessel. Managing Low Cardiac Output Syndrome after congenital heart surgery. Crit Care Med. 2001 Vol 29, No. 10 ( surgery. Crit Care Med. 2001 Vol 29, No. 10 ( Suppl. )Suppl. )

3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO 3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOS - Shock CardiogenicoDE INOTROPICOS - Shock Cardiogenico

David L. Wessel. Managing Low Cardiac Output Syndrome after congenital heart David L. Wessel. Managing Low Cardiac Output Syndrome after congenital heart surgery. Crit Care Med. 2001 Vol 29, No. 10 ( surgery. Crit Care Med. 2001 Vol 29, No. 10 ( Suppl. )Suppl. )

3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO 3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOS – Shock CardiogenicoDE INOTROPICOS – Shock Cardiogenico

David L. Wessel. Managing Low Cardiac Output Syndrome after congenital heart David L. Wessel. Managing Low Cardiac Output Syndrome after congenital heart surgery. Crit Care Med. 2001 Vol 29, No. 10 ( surgery. Crit Care Med. 2001 Vol 29, No. 10 ( Suppl. )Suppl. )

3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO 3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOS – Shock CardiogenicoDE INOTROPICOS – Shock Cardiogenico

David L. Wessel. Managing Low Cardiac Output Syndrome after congenital heart David L. Wessel. Managing Low Cardiac Output Syndrome after congenital heart surgery. Crit Care Med. 2001 Vol 29, No. 10 ( surgery. Crit Care Med. 2001 Vol 29, No. 10 ( Suppl. )Suppl. )

3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO 3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOS – Shock CardiogenicoDE INOTROPICOS – Shock Cardiogenico

David L. Wessel. Managing Low Cardiac Output Syndrome after congenital heart David L. Wessel. Managing Low Cardiac Output Syndrome after congenital heart surgery. Crit Care Med. 2001 Vol 29, No. 10 ( surgery. Crit Care Med. 2001 Vol 29, No. 10 ( Suppl. )Suppl. )

3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO 3. CONSIDERACIONES GLOBALES DE USO DE INOTROPICOS – Shock CardiogenicoDE INOTROPICOS – Shock Cardiogenico

David L. Wessel. Managing Low Cardiac Output Syndrome after congenital heart David L. Wessel. Managing Low Cardiac Output Syndrome after congenital heart surgery. Crit Care Med. 2001 Vol 29, No. 10 ( surgery. Crit Care Med. 2001 Vol 29, No. 10 ( Suppl. )Suppl. )

4. DIGITALICOS ASPECTOS 4. DIGITALICOS ASPECTOS FARMACOLOGICOSFARMACOLOGICOS

4. DIGITALICOS ASPECTOS FARMACOLOGICOS

• Tipologia quimica: Nucleo esteroidal con allino de lactona en C17

• Mecanismo de accion: Bloquea la bomba NaKAtpasa en forma reversible, posterior a este bloqueo se activa las bombas sodio calcio sacando sodio y entrando calcio potenciando efecto inotropico.

• Electricos: A dosis bajas incrementa potencial de reposo, a dosis altas predispone a taquiarritmias.

• Efecto diuretico discreto• Vida media de eliminacion: 36 – 48 horas.

GOODMAN & GILMAN’S THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS GOODMAN & GILMAN’S THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS 1111THTH ED ( 2006 ) ED ( 2006 )

4. DIGITALICOS ASPECTOS 4. DIGITALICOS ASPECTOS FARMACOLOGICOSFARMACOLOGICOS

• Toxicidad: Se alcanza cuando niveles sericos alcanzan valores > 1ng/ml

• Antidoto: Anticuerpos Fab antidigoxina• Uso en Pediatria: Para manejo cronico de insuficiencia

cardiaca congestiva en cardiopatas.• Dosis:Impregnacion oral: 0,02mg/kg/dosis Pretermino .• 0,03mg/kg/dosis neonatos a termino• 0,05mg/kg/dosis lactantes – 1mg/kg/dosis ninos• Dosis IV 1/3 dosis oral ½ inicio, ¼ 8h, 16h ¼ dosis.

Galeano Miranda et al. INSUFICIENCIA CARDIACA EN PEDIATRIA. PLAN DE ACTUACION PRIMARIA. Protocolos diagnosticos y terapeuticos en cardiologia pediatrica Capitulo 34. 2007 Sociedad Espanola de Cardiologia Pediatrica

5. DOPAMINA ASPECTOS 5. DOPAMINA ASPECTOS FARMACOLOGICOSFARMACOLOGICOS

• Tipologia Quimica: Catecolamina natural precursora de epinefrina y norepinefrina

• Mecanismo de accion: Actua en receptores D1 y B2 adrenergicos a traves de proteina G y aumento de AMP ciclico.

• A dosis de 2 – 5mcg/kg/min actua en receptores Beta Cardiacos

• A dosis de 5 – 15mcg/kg/min actua como vasoconstrictor en lechos arteriales y venosos.

5. DOPAMINA ASPECTOS 5. DOPAMINA ASPECTOS FARMACOLOGICOSFARMACOLOGICOS

Uso en Pediatria: En neonatos y lactantes el volumen de distribucion y las vias metabolicas son inmaduras motivo por el cual deben usarse dosis iniciales mas altas.

20 – 25% de la dopamina se transforma en norepinefrina.

Es el vasopresor de eleccion de manejo inicial en disfuncion miocardica por amplia experiencia.

Cassalet et al. CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO Y NEONATAL 2a ED. Cassalet et al. CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO Y NEONATAL 2a ED. EDITORIAL DISTRIBUNA 2007EDITORIAL DISTRIBUNA 2007

6. DOBUTAMINA ASPECTOS 6. DOBUTAMINA ASPECTOS FARMACOLOGICOS FARMACOLOGICOS

• Tipologia quimica: Catecolamina sintetica mezcla racemica de 2 enantiomeros ( + ) y ( - ).

• Mecanismo de accion: Agonista selectivo de los receptores B1 adrenergicos, tiene efecto vasodilatador del lecho pulmonar y discreto efecto vasodilatador del lecho sistemico

• Dosis 2,5 – 5mcg/kg/min.• Uso en Pediatria: Como inotropico en pacientes con

disfuncion de bomba con optimizacion de volumen y lechos. Como efecto adverso se encuentra tolerancia.

Cassalet et al. CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO Y NEONATAL 2a ED. Cassalet et al. CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO Y NEONATAL 2a ED. EDITORIAL DISTRIBUNA 2007EDITORIAL DISTRIBUNA 2007

7. MILRINONE ASPECTOS 7. MILRINONE ASPECTOS FARMACOLOGICOSFARMACOLOGICOS

• Tipologia quimica: • Mecanismo de accion: Inhiben la accion de la

fosfodiesterasa3 de AMPc incrementando sus niveles y los de calcio citosolico, generan relajacion miocardica, aumento de fuerza de contraccion y no aumentan consumo O2.

• Dosis: 50mcg/kg impregancion en 20 min• Infusion: 0,35 – 1mcg/kg/min• Vida media de eliminacion: 2 – 3 horas, aumenta en Falla

cardiaca• Uso en Pediatria: Principal postoperatorio de cirugia

cardiovascular. Vigilar trombocitopenia.

Cassalet et al. CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO Y NEONATAL 2a ED. Cassalet et al. CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO Y NEONATAL 2a ED. EDITORIAL DISTRIBUNA 2007EDITORIAL DISTRIBUNA 2007

8. LEVOSIMENDAN ASPECTOS 8. LEVOSIMENDAN ASPECTOS FARMACOLOGICOS.FARMACOLOGICOS.

8. LEVOSIMENDAN ASPECTOS 8. LEVOSIMENDAN ASPECTOS FARMACOLOGICOS. FARMACOLOGICOS.

• Tipologia quimica: Piridazinone dinitrilo derivado.

• Mecanismos de accion: Sensibilizador del calcio miocardico a proteinas contractiles

• Inhibidor de la fosfodiesterasa• Inhibidor de los canales de Potasio

dependientes de Atp ( media efectos vasodilatadores )

IOANNOU NICHOLAS ET AL. Management of Heart Failure and the Role of the IOANNOU NICHOLAS ET AL. Management of Heart Failure and the Role of the New Inotrope Levosimendan. Br J Cardiol 11 ( 2 ): AIC 24 – AIC30 2004.New Inotrope Levosimendan. Br J Cardiol 11 ( 2 ): AIC 24 – AIC30 2004.

8. LEVOSIMENDAN ASPECTOS 8. LEVOSIMENDAN ASPECTOS FARMACOLOGICOSFARMACOLOGICOS

• Vida media Farmacologica: 1 hora, duracion de metabolito activo: 70 – 80 Horas. Farmacocinetica semejante a la de los adultos.

• Dosis de carga de 6 – 12mcg/kg/dosis en 10 minutos seguido de infusion continua a 24 horas de 0,05 – 0,2 mcg/kg/min

• Uso en pediatria: Como soporte vasopresor en pacientes con cardiopatias congenitas en el postoperatorio de cirugia cardiovascular

• Inotropico inicial en falla cardiaca aguda

8. LEVOSIMENDAN ASPECTOS 8. LEVOSIMENDAN ASPECTOS FARMACOLOGICOSFARMACOLOGICOS

9. NESIRITIDE ASPECTOS FARMACOLOGICOS9. NESIRITIDE ASPECTOS FARMACOLOGICOS

9. NESIRITIDE ASPECTOS FARMACOLOGICOS9. NESIRITIDE ASPECTOS FARMACOLOGICOS

• Tipologia Quimica: Formula recombinante del Peptido Natriuretico de origen cerebral ( BNP)

• Mecanismo de accion farmacologico: Se une a receptores de peptido natriuretico ( NPR-a) estimula acumulacion de GMPc provocando vasodilatacion y natriuresis y diuresis a nivel renal.

• Eliminacion bifasica: 1 vida media de 2 minutos• 2 vida. media de 18 minutos con prolongacion efecto.• Inicio de efecto a los 15 minutos, efecto pico a las 1 – 3 horas.• Dosis 2mcg/kg/bolo seguido de 0,01mcg/kg/min• Uso en pediatria: Reporte de 5 casos con elevacion PaP

9. NESIRITIDE ASPECTOS 9. NESIRITIDE ASPECTOS FARMACOLOGICOSFARMACOLOGICOS

GRACIAS….!!!!!!GRACIAS….!!!!!!