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FALHAS NA RAQUIANESTESIA:PORQUE E COMO TRATAR?
Antonio Roberto Carraretto, MSc,PhD,TSA-‐SBAResponsável CET Integrado HUCAM-‐HAFPES
Professor AnestesiologiaUFESMembro CNT-‐SBA
2015
LABAT G. REGIONAL ANESTHESIA: ITS TECHNIC AND CLINICAL APPLICATION.PHILADELPHIA, PA: WB SAUNDERS COMPANY, 1922
Two conditions are, therefore, absolutely necessary to produce spinal anesthesia:
puncture of the dura mater and subarachnoid injection of an anesthetic agent.
Gaston Labat, 1922
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Ano Autor Tipo Incidência (%)
1968 Moore Retrospectivo 0,46
1980 Moore Prospectivo 14-‐16
1982 Moore Prospectivo 10,6
1982 Bridenbaugh Prospectivo 5
1985 Levy Retrospectivo 17
1986 Smith Retrospectivo 5 -‐ com ADR / 35 sem ADR
1987 Manchikanti Retrospectivo 3
1988 Munhall Prospectivo 4
1991 Tarkkila Prospectivo 3,1
1995 Imbelloni Prospectivo 8,3
2000 Fortis Prospectivo 1,3
2009 Sng Prospectivo 0,5-‐4
RAQUIANESTESIA FALHA?
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FASES DA RAQUIANESTESIA
Escolha do fármaco (+ adjuvantes?) Punção lombarInjeção da solução anestésicaDispersão do anestésico local no LCRAção do fármaco nas raízes nervosas espinhaisControle do paciente
FÁRMACO CORRETODOSE CORRETA -‐ LOCAL CORRETO
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CAUSAS DAS FALHAS
FATORES RELACIONADOS COM a (o):
TécnicaPacienteAnestésicoLocal
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Fatores relacionados com aTÉCNICA
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ERROS TÉCNICOS
Sedação adequada / ComunicaçãoPosicionamento do pacienteInfiltração adequadaÂngulo de inserçãoFalso diagnóstico de punção liquóricaUso excessivo de AL na infiltraçãoAgulha obstruída (semmandril)
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ERROS TÉCNICOSERRO NA INJEÇÃO DA SOLUÇÃO ANESTÉSICA
Dose inadequada de ALPerda de AL na injeçãoDeslocamento da agulha
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Fatores relacionados com oPACIENTE
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FATORES RELACIONADOS COM OPACIENTE
Alterações anatômicas
Resistência ao anestésico local
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ALTERAÇÕES ANATÔMICAS
DISPERSÃO INADEQUADAObesidadeCirurgias préviasCifose, escoliose, calcificaçõesCistos extradurais: v Sinovial, Gangliônico, Aracnóide, Dermóide, Cisto de Tarlov, Neuroma Cístico
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ALTERAÇÕESANATÔMICAS
DISPERSÃO INADEQUADATrabéculas no espaço subaracnóideoEctasia duralCanal espinhal lombar muito longoCistos subcutâneosVolume do LCR lombar acima do habitual
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DISPERSÃO INADEQUADA
Densidade da solução / Gravidade
Anesthesiology 10 1991, Vol.75, 684-‐692.13
RESISTÊNCIA AO ANESTÉSICO LOCAL
A series of truly failed spinal anesthetics.Schmidt SI et al. J Clin Anesth. 1990; 2(5):336-‐8.
• Relative Resistance to Intrathecal Local Anesthetics.Bevacqua BK and Cleary WF. Anesth Analg1994;78:1024-‐6.
• Effect of previous scorpion bite(s) on the action of intrathecal bupivacaine: A case control study.Panditrao MM et al. Indian J Anaesth. 2013; 57: 236–40.
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Fatores relacionados com oANESTÉSICO LOCAL
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AÇÃO INADEQUADA DO AL
Injeção do fármaco erradoIncompatibilidade química entre diferentes fármacosPerda da atividade do ALResistência ao AL – anormalidadegenética dos canais de sódio
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ALTERAÇÕES DOS FÁRMACOS
Alterações do ALMisturasAdjuvantes
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“A estabilidade química dos AL tipo amida e os padrões modernos da indústria farmacêutica tornam a inatividade do fármaco uma causa pouco provável de falha da raquianestesia, mas é uma possibilidade que não deve ser afastada”
Fettes et al. Failed spinal anaesthesia: mechanisms, management, and prevention. Br J Anaesth 2009;; 102:739-48
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TESTE DO BLOQUEIO
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TESTEDO BLOQUEIO
Não chame a atenção do pacienteNão teste o bloqueio precocementeTeste o bloqueio sensorial com toque, frio ou picada de agulha, iniciando pelos segmentos mais baixosTeste o bloqueio motor pedindo ao paciente que levante os MMIIApós testes iniciais: Teste com pinça de dissecção pelo cirurgião, antes da cirurgia
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FALHAS: PARCIAL X TOTAL
Extensão
Qualidade Duração
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CARACTERÍSTICA DA FALHA
Ausência de bloqueioNível insuficienteBloqueio unilateralBloqueio com nível -‐ com intensidade(motora ou sensitiva) insuficiente para o procedimento cirúrgico
MOMENTO DO DIAGNÓSTICOv Antes do início da cirurgiav Após o inícioda cirurgia
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CONDUTAS NA FALHA PARCIAL
MANOBRAS PARA MELHORAR A QUALIDADE
Flexione os quadris e os joelhos do pacienteAltere a posição da mesaSe foi utilizado AL isobárico (levementehipobárico), sente a paciente com os devidoscuidados
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Cirurgia não iniciada:v Repetir a raquianestesia(menor dose dos fármacos)
v Raqui-‐peridural combinadas ouv Anestesia geralCirurgia já iniciada: v Sedação e/ou analgesia (cuidadosas)v Anestesia geral
CONDUTAS NA FALHA PARCIAL
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CONDUTAS NA FALHA TOTAL
Repetir o bloqueio
Mudar a técnicav raqui-‐peridural combinadas ou
v anestesia geral
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PREVENÇÃO DAS FALHAS
Avaliação Pré-‐Anestésica
Não introduza a agulha sem mandril posicionado
Conexão Agulha-‐Seringa
Deslocamento anterior ou posterior da agulha
(aspire LCR para confirmar o posicionamento)
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PREVENÇÃO DAS FALHAS
Adjuvantes melhoram a qualidade e duração
História de falha em bloqueios anteriores deve ser conduzido por anestesiologista experiente
Dúvida da localização da agulha = NÃO injete
Fixe adequadamente o cateter
Teste o bloqueio antes do início da cirurgia
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Anesthesiology, V 115 • No 1 94 July 2011
What This Article Tells Us That Is New.In 120 patients with obesity, moderate to severe lumbar scoliosis, or previous lumbar spinal surgery, ultrasound imaging before needle insertion added 6 min to the procedure time but reduced the number of passes for spinal needle insertion.
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Neurologic Symptom Associated with a Repeated Injection after Failed Spinal Anesthesia.
Yoshihiro Hirabayashi, Ruriko Konishi, Reiju Shimizu, Anesthesiology 11 1998, Vol.89, 1294-‐1295.
REPETIR O BLOQUEIO? NÃO
Repeat Injection after a “Failed Spinal”: At Times, a Potentially Unsafe Practice.
Drasner K, Rigler ML. Anesthesiology 10 1991, Vol.75, 713.
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REPETIÇÃODO BLOQUEIO
Dependendo da causa, o bloqueio pode falhar novamentePresença de barreiras no espaço subaracnóideo podem também existir no espaço epidural e vice-‐versaA segunda injeção pode resultar em alta concentração de AL em determinada área, podendo ocorrer lesões neurológicas
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REPETIÇÃODO BLOQUEIO
Principalmente após um bloqueio insuficiente, pode haver dispersão excessiva do ALO saco dural é comprimido por injeção epiduralpréviaO tecido adjacente ao nervo pode estar sob efeito do AL previamente injetado, aumentando o risco de trauma direto
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REPETIR O BLOQUEIO? SIM
How to Proceed Following a “Failed Spinal”v EZZAT ABOULEISH. Anesthesiology 76, 476, 1992.
• Esperar o tempo para a instalação.• Não adicionar ADR ou opióide.• Utilizar dose menor de AL.
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BLOQUEIO COMBINADO: RAQUI+PERI
Espaço diferente da raquianestesia inicialMenor dose no subaracnóideoAnestesia peridural, se nova falha ocorrerCuidado com o nível do bloqueio
(Hoppe & Popham. Int J Obstet Anesth. 2007;; 16: 250-255)
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DURAÇÃO INSUFICIENTE
Suplementação com sedação e/ouanalgesia sistêmica
Infiltração com AL pelo cirurgião
Converter para anestesia geral
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CONDUTA APÓS A FALHA
Documentação da ocorrênciaOrientação do pacienteSeguimento clínico quando indicado
Investigar a eficácia do anestésico local
Fettes e col. Failed spinal anaesthesia: mechanisms, management, and prevention. Br J Anaesth 2009;; 102:739-48
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MUITO OBRIGADO
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